REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD "HUGO CHÁVEZ FRÍAS"

PLANILLA DE MATRÍCULA AÑO ACADÉMICO 2018

DATOS PERSONALES
PRIMER SEGUNDO NOMBRES: GÉNERO: EDAD: FECHA DE ESTADO CIVIL:
APELLIDO: APELLIDO: EMILIBETH 32 NACIMIENTO:
BRICENO ESCALONA MARGOTH 24-05-1986
NACIONALIDAD: V N. DE CÉDULA:18115063 PAÍS DE ORIGEN:
DIRECCIÓN: SECTOR REY DORMIDO CALLE 9 ENTRE CARRERAS 8 Y 9
ESTADO: Lara MUNICIPIO: CRESPO PARROQUIA: FREITEZ
TELÉFONO:4145500869 CORREO:EMILIBETHMARGOTH@HOTMAIL.COM TWITTER:
UBICACIÓN DOCENTE
ESTADO: MUNICIPIO: ASIC:
PARROQUIA: NÚCLEO DOCENTE: PNF:
RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA EN EL AÑO: 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___
CONDICIÓN DE RATIFICACIÓN
ESTUDIANTE NUEVO INGRESO: ______ REGULAR (CONTINUANTE):________ CONTINUANTE CON ARRASTRE ______ REINGRESO
______ REPITENTE ________
MOTIVO DE MATRÍCULA POR REINGESO
Solicitud Personal Licencia Académica Por Enfermedad
Aplicación de Medida Maternidad
Disciplinaria
Insuficiencia Académica Problemas Personales
Deserción Otro

_________________________________ _________________________________
Firma y Sello Estudiante
Dirección de Control de Estudios
Secretaría General

NOTA: EL ESTUDIANTE DEBE IMPRIMIR DOS (02) EJEMPLARES DE ESTA PLANILLA. UNA DEBE SER ENTREGADA A LA
SECRETARIA DOCENTE PARA SER ARCHIVADA EN SU EXPEDIENTE Y LA OTRA LA GUARDARÁ COMO CONSTANCIA DE LA
FORMALIZACION DE LA MATRICULA.

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