FORMAT PENGUMPULAN DATA SURVEY MAWAS DIRI

COMMUNITY HEALTH DEVELOPMENT

Kabupaten /
: Ciamis Kampung/ Dusun :
Kota
Kecamatan : Pamarican RW :
Desa/ Kelurahan : Margajaya RT :

No. Nama Kepala Keluarga Umur JK

Agama Status Pendidikan Pekerjaan Jumlah Anggota
perkawinan Keluarga

A. Lingkungan Fisik / Kesehatan Lingkungan / Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
 1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang air besar ?
No. KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Dilakukan
Sebelum makan
Setelah BAB
Tidak melakukan
2. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun ?
Ya
Tidak
3. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari (mandi, mencuci, memasak, minum ) ?
PAM
Sumur
Sungai
PAM & sumur
Lainnya
4. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum ?
Dimasak
Kemasan
Air galon
Dimasak & galon
5. Dimanakah keluarga biasanya buang air besar ?
Toilet
Sungai
Di kolam
Lainnya
6. Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah ?
Tempat
penampungan
khusus
Dibakar
Ditimbun
Diangkut petugas
7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
1 kali seminggu
2 kali seminggu
> 2 kali seminggu
8. Apakah ada anggota kelurga yang merokok ?
Ada
Tidak
B. Ekonomi :
9. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? (ditanya penghasilan /hari)
< 1 juta / bulan
1-2 juta / bulan
> 2 juta / bulan
10. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
< 1 juta / bulan
1-2 juta / bulan
> 2 juta / bulan
11. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
Ya
Tidak
C. Keamanan dan Transportasi
12. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
Ya
Tidak, alasan
13. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Pamarican, alat transportasi apakah yang biasa digunakan ?
Sepeda motor
Mobil
Lainnya
D. Komunikasi dan Rekreasi :
14. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
Telepon
Internet
Surat
Semua
Lainnya
15. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
Televisi
Radio
Koran
Lainnya
E. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial :
16. Bila ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat ?
Tenaga kesehatan
Tradisional (Dukun
atau Alternatif)
Lainnya.............
17. Berapa jarak dari rumah ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Klinik) ?
Kurang dari 1 km
1-5 km
6-10 km
>10 km
18. Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?
Ya
Tidak
19. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis?
Pernah
Tidak pernah
20. Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu sudah memadai ?
Ya
Tidak
21. Apakah di keluarga ada ibu hamil, balita, remaja, PUS, lansia ?
Ya.
Tidak

F. Kesehatan Ibu Hamil :

22. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaaan kehamilan sesuai jadwal ke petugas kesehatan?
Ya
Tidak
23. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai ketentuan ?
Sudah
Belum
24. Dimana rencana melahirkan ibu hamil ?
Rumah Sakit
Bidan
Dukun Beranak
Rumah Sendiri
25. Siapakah rencana penolongan persalinannya?
Dokter
Bidan
Dukun Beranak
Lainnya.
26. Pada kehamilan terakhir, berapa kali ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?
Tidak Pernah
1-3
>3
27. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Ya
Tidak
28. Siapa yang menolong persalinan anak terakhir ibu ?
Dokter
Bidan
Dukun Beranak
Lainnya.
29. Apakah pernah terlahir BBLR ?
Ya
Tidak
G. Kesehatan Bayi, Batita dan Balita :
30. Apakah bayi diberikan ASI eksklusif ( pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan)?
Ya
Tidak
31. Apakah bayi, batita dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur?
Ya
Tidak
32. Apakah bayi, batita dan balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan ?
Ya
Tidak
33. Mulai umur berapa diberikan MP-ASI ?
1-6 Bulan
7-12 Bulan
H. Kesehatan Remaja :
34. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
Pernah, topiknya...
Tidak
35. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
Bicara dgn orang tua
Bicara ke teman
Diam saja
Mengalihkan ke
prilaku negative
(mabuk, rokok dll)
I. Kesehatan Pasangan Usia Subur (PUS) :
36. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS ?
Pil KB
Suntik KB
Susuk (inplant)
IUD (spiral)
Kontrasepsi mantap
(steril)
37. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan?
Ya, sebutkan.........
Tidak
J. Kesehatan Lansia :
38. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
Ya
Tidak
39. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
Rematik
Hipertensi
DM (kencing manis)
Kolestrol
Asam Urat
Lainnya
K. Gizi :
40. Apakah keluarga terbiasa untuk sarapan pagi?
Ya
Tidak
41. Apakah keluarga mengkonsumsi garam ber iodium?
Ya
Tidak
42. Apakah keluarga selalu mengkonsumsi aneka ragam raga makanan/menu seimbang?
Ya
Tidak
43. Bagaimana keluarga menyiapkan makanan di meja makan?
Ditutup
Tidak ditutup
L. Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular :
44. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal : demam berdarah, pnemonia, TB Paru, diare, campak, thipoid, hepatitis dll ) dalam 6 bulan terakhir?
DBD
Pnemonia
TBC
Diare
Campak
Typoid
Hepatitis
dll
45. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal : hipertensi, DM, asma, epilepsi, jantung, gangguan jiwa dll )?
Hipertensi
DM
Asma
Epilepsi
Jantung
Gg. Jiwa
Kanker
Dll
46. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir?
Ya, Penyebab
Tidak
M. Politik dan Pemerintahan :
47. Apakah jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga ?
Askes
Jamkesmas
KIS
Jamsostek
BPJS
Tidak Ada
Lainnya........
N. LEMBAR OBSERVASI UNTUK KELUARGA
48. Ventilasi rumah memadai
Ada jendela ada lubang
angin/ventilasi
Adajendela tidak ada
lubang angin/ventilasi
Tidak ada jendela Tidak
ada lubang angin/ventilasi
49. Ventilasi kamar memadai
Ada jendela ada lubang
angin/ventilasi
Adajendela tidak ada
lubang angin/ventilasi
Tidak ada jendela Tidak
ada lubang angin/ventilasi
50. Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
Ya
Tidak
51. Lantai rumah minimal diplester dengan semen
Ya
Tidak
52. Kondisi di dalam rumah secara umum bersih
Ya
Tidak
53. Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih
Ya
Tidak
54. Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)
Ya
Tidak
55. Kondisi SPAL bersih dan lancer
Ya
Tidak
56. Adanya tanaman obat keluarga (TOGA) memadai dan Terawat baik
Ya
Tidak
57.
58.
59. Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi Perkembangan jentik nyamuk
Ya
Tidak
60. Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
Ya
Tidak
61. Terdapat kandang ternak
Menempel
Di pekarangan
Tidak memiliki
62. Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
Ya
Tidak
63. Ada jamban / WC keluarga
Ya
Tidak
64. WC bersih dan berfungsi baik
Ya
Tidak
65. Adanya sarana P3K (Pertolongan pertama pada kecelakaan
Ya
Tidak
66. Ada KMS bumil (keluarga dengan bumil) dan anak
Ya
Tidak
67. Ada KMS lansia (keluarga dengan lansia)
Ya
Tidak
68. Jarak sumur dengan sepitenk ≥ 10 meter
Ya
Tidak
69. Rumah permanen
Ya
Tidak