Professional Documents
Culture Documents
ASUHAN KEBIDANAN
3.1.1 Trimester I
Data Subjektif
1. Identitas
2. Status Perkawinan
3. Alasan Kunjungan
4. Riwayat Kebidanan
a. Haid
Baunya : Amis
HPHT : 28-06-2014
TP : 04-04-2015
compleks 3x1.
Trimester 2 :-
Trimester 3 :-
Imunisasi : TT –
diabetes (menurun).
diabetes (menurun).
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
b. Pola Eliminasi
c. Pola aktifitas
memasak.
dalam 2 kali/hari.
dalam 2 kali/hari.
e. Pola Istirahat
jam.
jam.
8. Data Psikososial
bulan.
Data Objektif
Kesadaran : Composmentis
N : 80 kali/menit
S : 36,60C
Pernafasan : 20 kali/menit
BB (sebelum hamil): 49 kg
TB : 159 cm
Lila : 23,5 cm
a. Inspeksi
tidak rontok.
putih.
lidah bersih.
dada.
gerak.
b. Palpasi
ballotement +
LII :-
LII :-
LIV : -
TBJ : -
c. Auskultasi
d. Perkusi
Distansia spinarum : 25 cm
Distansia cristarum : 28 cm
Conjugata eksterna : 19 cm
Distansia tuberum : 10 cm
Lingkar panggul : 88 cm
4. Pemeriksaan dalam
Tidak dilakukan
5. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,2 gr/dl
Golongan darah :O
Albumin : (-)
6. KSPR :2
Analisa Data
gravidarum.
Penatalaksanaan
vitamin dan mineral) contohnya nasi, ubi, singkong, gula pasir, kulit
ayam, ikan, telur, susu, tahu, tempe, roti, gandum, sayuran, kacang-
3. Menjelaskan pada ibu untuk tidak langsung berdiri saat bangun tidur
melakukannya.
bidan, yaitu vitamin B6 3x1, Fe 1x1, asam folat 1X1, kalk 1x1.
e
/ Ibu bersedia mengkonsumsinya.
ada keluhan
e
/ Ibu bersedia kontrol sesuai jadwal atau jika ada keluhan.
3.1.2 Trimester II
1x1, Asam Folat 1x1, Kalk 1x1, ibu juga telah mendapatkan
pemeriksaan laboratorium.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmentis
BB Trimester I : 50 kg
BB saat ini : 51 kg
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,80C,
Pernapasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
gerak.
b. Palpasi
ballottement +
LII : -
LIII : -
LIV : -
TBJ : -
c. Auskultasi
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
4. KSPR : 2
Analisa Data
Penatalaksanaan
keluhan.
e
/ Ibu bersedia kontrol ulang.
Prolog : Pada tanggal 15-11-2014 ibu periksa ke bidan dan tidak ada
terapi Fe 1x1.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmentis
BB Trimester II : 51 kg
BB saat ini : 53 kg
Tanda-Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,70C,
Pernapasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
gerak.
b. Palpasi
melinting (bokong).
digoyangkan.
(konvergen).
c. Auskultasi
d. Perkusi
3. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan.
4. KSPR : 2
Analisa Data
Penatalaksanaan
keluhan.
e
/ Ibu bersedia kontrol ulang.
Prolog : Pada tanggal 05-02-2015 ibu periksa ke bidan dan tidak ada
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmentis
BB kunjungan sebelumnya : 53 kg
BB saat ini : 54 kg
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 36,50C,
Pernapasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
gerak.
b. Palpasi
(bokong).
dan kaki).
(konvergen).
c. Auskultasi
d. Perkusi
3. Pemeriksaan Penunjang
Tx Postovit 1x1.
4. KSPR : 2
Analisa Data
Penatalaksanaan
keluhan.
e
/ Ibu bersedia kontrol ulang 2 minggu lagi atau bila ada keluhan.
dokter SPOG.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmentis
BB kunjungan sebelumnya : 54 kg
BB saat ini : 56 kg
Tanda-Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,50C,
Pernapasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
gerak.
b. Palpasi
melinting (bokong).
dan kaki).
LIII : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, dan
digoyangkan.
c. Auskultasi
d. Perkusi
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb :11,9 gr/dl
Albumin : (-)
Analisa Data
Penatalaksanaan
- Tanda-tanda persalinan,
Data Subjektif
Ibu datang ke bidan pada jam 22.55 WIB, tanggal 29-03-2015 Ibu merasa
sakit perut dan kenceng-kenceng disertai keluar lendir dan darah sejak jam
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : composmentis
TD : 120/70 mmHg
N : 82 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit
S : 36,5˚C
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
tampak pucat.
susu menonjol.
Abdomen : Tidak tampak bekas luka operasi, tampak strie dan tampak
vena jugularis.
c. Auskultasi
d. Perkusi
3. Pemeriksaan Dalam
Jam 23.00 WIB VT Ø 5 cm, eff 75%, ket +, HodgeIII, denominator UUK ,
GI P0000 Ab000 UK 39 minggu 1 hari hidup, tunggal, letak kepala, intra uterin,
jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I
fase aktif .
Penatalaksanaan
1. Kala I
Data Subjektif
Data Objektif
- Kesadaran : Composmentis
N : 82 kali/menit
S : 36,5˚C
Pernafasan : 22 kali/menit
- TFU 3 jari bawah Px (28 cm), Puka, Letkep, sudah masuk PAP
(divergent).
Analisa Data
3. Memberitahu ibu miring ke kiri agar kepala cepat turun dan aliran darah
4. Memberitahu ibu untuk istirahat dan makan agar ibu memiliki tenaga
2. Kala II
Data Subjektif
Ibu merasakan dorongan meneran yang kuat seperti ingin melahirkan dan
Data Objektif
N : 80 kali/menit
S : 36,8 ˚C
Pernafasan : 20 kali/menit
membuka.
Analisa Data
Penatalaksanaan
3. Memakai celemek.
e
/ Petugas telah memakai APD.
11. Memberitahu pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik dan menganjurkan ibu untuk meneran saat ada his sambil
memuji ibu.
e
/ Ibu mengerti dan memahami.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu saat ada his.
e
/ Dibantu dalam posisi setengah duduk dan ibu sudah merasa nyaman.
13. Memimpin ibu meneran saat ada his, dan menganjurkan untuk istirahat,
yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran
dalam 60 menit.
e
/ Ibu mengerti dan mau melakukannya.
19. Saat sub ocsipito tampak dibawah sympisis tangan kanan penolong
23. Setelah kedua bahu lahir pindah tangan bawah untuk menyangga
kepala, leher dan bahu, gunakan tangan kanan untuk menelusuri dan
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah
25. Melakukan penilaian pada bayi, dan meletakkan bayi diatas perut ibu.
e
/ Bayi menangis kuat, pergerakan aktif, kulit kemerahan.
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
handuk basah dengan handuk kering dan membiarkan bayi diatas perut
ibu.
e
/ Bayi tidak mengalami hipotermia.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.
e
/ TFU setinggi pusat.
28. Memberi tahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus
29. Dalam satu menit setelah bayi lahir, menyuntikkan oksitosin 10 unit
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira
3cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah plasenta dan jepit
31. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
32. Melakukan kontak kulit ibu dan bayi dengan menyelimuti dengan kain
hangat.
e
/ Bayi berusaha mencari puting susu ibu.
3. Kala III
Data Subjektif
- Uterus globuler
Analisa Data
Penatalaksanaan
1. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
e
/ Klem telah dipindahkan.
3. Meletakkan tangan kiri diatas perut ibu ditepi atas sympisis, tangan lain
palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba
keras).
e
/ Fundus teraba keras.
4. Kala IV
Data Subjektif
Data Objektif
- Kesadaran : Composmentis
N : 80 kali/menit
S : 36,7 ˚C
Pernafasan : 20 kali/menit
- Perdarahan ±100 cc
- Kontraksi baik
Analisa Data
Penatalaksanaan
perdarahan pervaginam.
e
/ Uterus teraba keras dan tidak terdapat perdarahan.
jam.
e
/ Telah dilakukan IMD.
pervaginam.
e
/ Kontraksi bagus (fundus teraba keras).
menilai kontraksi.
e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau melakukannya.
selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua
pasca persalinan.
e
/ TD : 120/70 mmHg, N : 80 kali/menit, S : 36,87 ̊ C, kandung kemih
dengan baik.
e
/ Keadaan bayi baik.
10. Menempatkan semua peralatan habis pakai dalam larutan klorin 0,5%
didekontaminasi.
e
/ Peralatan sudah di cuci.
sesuai.
e
/ Sampah telah di buang ke tempatnya masing-masing.
12. Membersihkan ibu dengan air DTT, membersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah, membantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
e
/ Ibu terlihat bersih dan rapi.
13. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu
klorin 0,5%.
e
/ Sarung tangan telah dilepas.
Data Subjektif
Perut mules.
Data Objektif
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 36,5 ˚C
Pernafasan : 22 kali/menit
a. Inspeksi
bersih.
Telinga : Tampak simetris, tampak bersih, tidak tampak
serumen.
abnormal.
b. Palpasi
c. Auskultasi
ronchi.
d. Perkusi
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dikaji
Analisa Data
Penatalaksanaan
bangun dari tempat tidur dan belajar kekamar mandi sendiri atau
bulan.
e
/ Ibu bersedia memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan.
dengan air hangat selama 3 menit, air dingin 2 menit dan air
baik.
ASI lancar.
e
/ Ibu bersedia melakukannya.
terganggunya pola tidur karena adanya bayi, jadi ibu bisa ikut
tidur apabila bayi sedang tidur agar stamina dan kesehatan ibu
terjaga.
e
/ Ibu mengerti dan akan melakukannya sesuai yang dianjurkan.
segera mengganti kain bayi yang basah dengan yang kering dan
pusat kotor bersihkan secara hati-hati dengan air DTT dan sabun
tablet Fe 1x1.
e
/ Ibu bersedia minum obat dan mengerti bagaimana cara
mengkonsumsinya.
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 36,7 ˚C
Pernafasan : 20 kali/menit
a. Inspeksi
abnormal.
b. Palpasi
c. Auskultasi
d. Perkusi
Analisa Data
Penatalaksanaan
agar ASI tetap lancar dan istirahat yang cukup agar stamina dan
penyulit.
e
/ Ibu menyusui dengan baik dan tidak ada penyulit.
4. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan sisa obatnya.
e
/ Ibu bersedia meminumnya sesuai aturan.
ada keluhan.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
T : 120/70 mmHg
N : 84 kali/menit
S : 36,6 ˚C
Pernafasan : 20 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
abnormal.
b. Palpasi
c. Auskultasi
d. Perkusi
Penatalaksanaan
menggunakan KB suntik.
ada keluhan.
Data Subjektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 36,6 ˚C
Pernafasan : 20 kali/menit
a. Inspeksi
abnormal.
b. Palpasi
c. Auskultasi
d. Perkusi
Analisa Data
Penatalaksanaan
merawat bayinya.
e
/ Ibu merasa tidak ada kesulitan.
bidan.
e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
Data Subjektif
1. Identitas
Nama Bayi : By Ny I
Usia : 1 jam
Anak ke :1
2. Keluhan Utama
a. Riwayat Prenatal
b. Riwayat Natal
steril.
1) Pola Nutrisi
2) Pola Eliminasi
4) Pola Aktivitas
belajar menyusu.
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,8 0C
HR : 120 kali/menit
Pernafasan : 48 kali/menit
palatoskisis.
tampak kelainan.
kelainan.
3. Pemeriksaan Neurologis
4. Pemeriksaan Antropometri
Panjang Badan : 48 cm
Lingkar Kepala : 33 cm
Lingkar Dada : 32 cm
Lingkar Lengan : 11 cm
5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dikaji.
Analisa Data
Bayi baru lahir usia 1 jam dengan berat bayi lahir normal.
Penatalaksanaan
±15 menit.
e
/ Ibu bersedia melakukannya.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,9 0C
HR : 120 kali/menit
Pernafasan : 46 kali/menit
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
3. Pemeriksaan Neurologis
4. Pemeriksaan Antropometri
Panjang Badan : 48 cm
5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dikaji.
Analisa Data
Penatalaksanaan
cara merawat bayi, cara merawat tali pusat, dan tetap menjaga
kehangatan bayinya.
e
/ Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,5 0C
HR : 120 kali/menit
Pernafasan : 46 kali/menit
3. Pemeriksaan Neurologis
4. Pemeriksaan Antropometri
Panjang Badan : 49 cm
5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dikaji.
Analisa Data
benar.
e
/ Ibu masih ingat apa yang telah diajarkan.
keluhan.
Data Subjektif
-
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,5 0C
HR : 120 kali/menit
Pernafasan : 48 kali/menit
3. Pemeriksaan Neurologis
4. Pemeriksaan Antropometri
Panjang Badan : 50 cm
5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dikaji.
Analisa Data
Penatalaksanaan
bayinya.
e
/ Ibu bersedia melakukannya.
bayinya 1 bulan.
e
/ Ibu bersedia mengimunisasi bayinya tepat waktu.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
HR : 120 kali/menit
S : 36,80C
Pernafasan : 48 kali/menit
BB : 2600 gram
bersih.
Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam
keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
HR : 128 kali/menit
S : 36,70C
Pernafasan : 46 kali/menit
BB : 3400 gram
oedema.
Analisa Data
Neonatus cukup bulan usia 1 bulan dengan imunisasi BCG dan Polio1.
Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam
keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.
Intracutan.
e
/ BCG telah disuntikkan.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
HR : 128 kali/menit
S : 36,50C
Pernafasan : 48 kali/menit
BB : 4300 gram
Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam
keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.
3. Menyuntikkan imunisasi DPT pada 1/3 paha kiri bayi secara IM.
e
/ DPT telah disuntikkan.
Data Subjektif
-
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
HR : 130 kali/menit
S : 36,60C
Pernafasan : 44 kali/menit
BB : 5100 gram
Analisa Data
Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam
keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.
Data Subjektif
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
HR : 120 kali/menit
S : 36,60C
Pernafasan : 42 kali/menit
BB : 5700 gram
Analisa Data
Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini bayi dalam
keadaan baik.
e
/ Ibu senang dengan hasil pemeriksaan.
3. Menyuntikkan imunisasi DPT pada 1/3 paha kiri bayi secara IM.
e
/ DPT telah disuntikkan.
Data Subjektif
Data Objektif
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 36,5 ˚C
Pernafasan : 20 kali/menit
BB : 52 kg
a. Inspeksi
pembesaran abnormal.
b. Palpasi
massa.
c. Auskultasi
d. Perkusi
Analisa Data
Penatalaksanaan
secara IM.
e
/ Obat KB telah disuntikkan.
6. Memberitau jadwal suntik KB 3 bulan pada tanggal 06-08-2015
keluhan.
Data Subjektif
Data Objektif
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 36,7 ˚C
Pernafasan : 20 kali/menit
BB : 53 kg
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
pembesaran abnormal.
b. Palpasi
massa.
c. Auskultasi
d. Perkusi
Analisa Data
Penatalaksanaan
secara IM.
e
/ Obat KB telah disuntikkan.
keluhan.