WARNA INFORMASI PADA

GELANG YANG GELANG

TANGGAL
DIPAKAI IDENTITAS
NO NAMA PASIEN BARU NO.RM SESUAI TERDAPAT
DENGAN MINIMAL 2
PASIEN IDENTITAS
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

1 2 3 4 5 6
1 23/02/2019 An.Kinam A436816 ya ya
2 18/02/2019 Tn.Fiar Afrillah M A436706 ya ya
3 25/02/2019 An.Aldi A317006 ya ya
4 1/2/2019 An.Melati indah A496206 ya ya
5 8/2/2019 Tn.Ishak A666406 ya ya
6 3/2/2019 Ny.Barlian A006306 ya ya
7 8/2/2019 An.Muh.Fakhisyam A576406 ya ya
8 3/2/2019 Nn.Suryani A016306 ya ya
9 6/2/2019 Nn.Merlin A576306 ya ya
10 5/2/2019 Ny.Asrianti A366306 ya ya
11 1/2/2019 Ny.Hasratul wafiah A156702 ya ya
12 6/2/2019 An.Nuriftitah A596306 ya ya
13 28/02/2019 By.Ny.Astuti A187106 ya ya
14 10/2/2019 Ny.Yuyun A116206 ya ya
15 6/2/2019 Tn.Samsul Alam A046806 ya ya
16 21/02/2019 Ny.Suryani A186806 ya ya
17 11/2/2019 An.Maria A326506 ya ya
18 8/2/2019 AnNy.Ana Mardiani A390402 ya ya
19 6/2/2019 An.Putri Radhiyyah A342702 ya ya
20 3/2/2019 Ny.Yanti Trisnawati A403002 ya ya
21 3/2/2019 Ny.Herdawati A883902 ya ya
22 2/2/2019 Nn.Relin Piter A728700 ya ya
23 2/2/2019 An.Trinda Elsada A774201 ya ya
24 1/2/2019 Nn.Betty Patodingan A273701 ya ya
25 2/2/2019 An.Rahadian Aditya A310901 ya ya
26 4/2/2019 Ny.Fitrochul Umah A155301 ya ya
27 6/2/2019 By.Ny.Atina A786306 ya ya
28 4/2/2019 Ny.Atina A296306 ya ya
29 6/2/2019 An.Azka Maulan A891806 ya ya
30 14/02/2019 By.Ny.Nini Fitriani A226606 ya ya
32 4/2/2019 An.Anugrah Asyraful A226306 ya ya
33 21/02/2019 Ny.Aminah A226806 ya ya
34 21/02/2019 Ny.Rina Andriani A224906 ya ya
35 21/02/2019 By.Ny.Eka Julianti A296806 ya ya
36 6/2/2019 Tn.H.Kembang A656306 ya ya
37 5/2/2019 Tn.Edi Irawan A366306 ya ya
38 1/2/2019 An.M.Akbar A736206 ya ya
39 4/2/2019 Nn.Albananing A246306 ya ya
40 16/02/2019 An.Nuraqilah K A666606 ya ya
41 1/2/2019 An.Abdul Ramadhanil A746206 ya ya
42 13/02/2019 An.Rizal Alpatan A736506 ya ya
43 18/02/2019 Nn.Anastasia Gowel A734506 ya ya
44 5/2/2019 An.Nurul Atikah A396306 ya ya
45 3/2/2019 Ny.Dinasari A574706 ya ya
46 4/2/2019 An.Ahmad A256306 ya ya
47 6/2/2019 An.Azril Fiho A716306 ya ya
48 5/2/2019 Tn.Adam A316306 ya ya
49 4/2/2019 An.Irdayanti A166306 ya ya
50 1/2/2019 Tn.Mustafa Jafar A646206 ya ya
51 11/2/2019 By.Ny.Sabrina A176506 ya ya
52 10/2/2019 Ny.Hamidah A026506 ya ya
53 5/2/2019 By.Ny.Dewi Sartika A306396 ya ya
54 18/02/2019 An.M.Ridho A306706 ya ya
55 6/2/2019 Tn.Lunga A796306 ya ya
56 20/02/2019 Ny.Nurhasanah A656106 ya ya
57 22/02/2019 An.Abd.Malik A656806 ya ya
58 26/02/2019 An.Fadil A587006 ya ya
59 16/02/2019 By.Ny.Mardika A656606 ya ya
60 19/02/2019 Tn.Muh.Ismail A656706 ya ya
61 8/2/2019 By. Ny. Cici A656406 ya ya
62 15/2/2019 Tn. Johannes Pulung A665206 ya ya
63 25/2/2019 An. Janiru A297006 ya ya
64 25/2/2019 An. Rindiani Safini A950306 ya ya
65 1/2/2019 Ny. Hj. Tangki A476200 ya ya
66 1/2/2019 An. Lulu Putri, I A485800 ya ya
67 16/2/2019 An. Inayah Putri A169700 ya ya
68 2/2/2019 Ny. Ana Walellu A518700 ya ya
69 1/2/2019 Ny. Tri fena A262700 ya ya
70 18/2/2019 Tn. Rajasuddin A516606 ya ya
71 22/2/2019 Tn. Nihalli A516806 ya ya
72 17/2/2019 Ny. Tiara A736606 ya ya
73 1/2/2019 An. Muh. Rizki Fariski A706206 ya ya
74 1/2/2019 Tn. Jumain A726206 ya ya
75 !/2/2019 An. Janetahsya, A A796206 ya ya
76 1/2/2019 Nn. Desi Anugrah Nisfu A786206 ya ya
77 1/2/2019 Ny. Puang Dede A716206 ya ya
78 26/2/2019 An. M. Risky, M A667006 ya ya
79 19/2/2019 Ny. Nurbaya A586606 ya ya
80 23/2/2109 By. Ny. Anisa A666806 ya ya
81 12/2/2019 Tn. Fadzjrey A436306 ya ya
 82 15/2/2019 Ny. Marcelina Ayu, A A436606 ya ya
83 1/2/2019 An. Muh. Alif Farhan A666206 ya ya
84 21/2/2019 Ny. Eka Julianti A116806 ya ya
85 15/2/2019 An. Cicah Uini A326606 ya ya
86 18/2/2019 Ny. Suarni A326706 ya ya
87 26/2/2019 By. Ny. Agustina A327006 ya ya
88 5/2/2019 Ny. Indo Tuo A326306 ya ya
89 1/2/2019 An. Eko Basi A466206 ya ya
90 3/2/2019 Ny. Siti Jediah A026306 ya ya
91 5/2/2019 Tn. Admin Satria A376306 ya ya
92 7/2/2019 By. Ny. Hasrul A456206 ya ya
93 3/2/2019 By. Ny. Trisnawati A036306 ya ya
94 4/2/2019 Tn. Haddade A216306 ya ya
95 28/2/2019 Ny. Riswati A316806 ya ya
96 22/2/2019 Tn. Karimullah Hasan A026806 ya ya
97 1/2/2019 Ny. Naimah A676206 ya ya
98 21/2/2019 Tn. Andreas A316406 ya ya
99 !/2/2019 Nn. Amalina Arif A656206 ya ya
100 9/2/2019 By. Ny. Nuraini A666306 ya ya
101 21/2/2019 By. Ny. Ida Rohani A127806 ya ya
102 12/2/2019 Tn. Adnan Jamil A276506 ya ya
103 2/2/2019 Tn. Guntur DJ A138403 ya ya
104 4/2/2019 Ny. Asmawati A214303 ya ya
105 3/2/2019 Ny. Marsiana A011203 ya ya
106 1/2/2019 Ny. Rustina Pither A923202 ya ya
107 25/2/2019 Tn. Erwin A176806 ya ya
108 26/2/2019 Tn. Leonardus Mario A406906 ya ya
109 4/2/2019 Tn. Marthen Tonas A046306 ya ya
110 18/2/2019 Tn. Baharuddin A026706 ya ya
111 3/2/2019 An. Gladis A188604 ya ya
112 2/2/2019 An. Mira Astuti A679704 ya ya
113 2/2/2019 Tn. Hasan Basri A258304 ya ya
114 2/2/2019 An. Akhmad Sohail A502903 ya ya
115 2/2/2019 Ny. Faradillah A627702 ya ya
116 22/2/2019 By. Ny. Musdalifah A576806 ya ya
117 1/4/2019 Tn. Mursalim Gazali A236306 ya ya
118 25/2/2019 Ny. Agustina A116906 ya ya
119 2/11/2019 An. Elly Mariedodi A116506 ya ya
120 15/2/2019 An. Khalisa Aulia M A356605 ya ya
121 2/2/2019 Ny. Nuraini A876006 ya ya
122 2/6/2019 Ny. Hj. Mawar A686306 ya ya
123 2/7/2019 Ny. Sarina A135706 ya ya
124 2/7/2019 Ny. Suminten A166406 ya ya
125 2/11/2019 Tn. Rusdi A333000 ya ya
126 2/13/2019 Tn. Lukas Lia A536506 ya ya
 127 2/23/2029 Tn. Andre A963503 ya ya
128 2/25/2019 Tn. Alimuddin A996006 ya ya

Verifikasi :
KET

7
 JUMLAH
JUMLAH
T P INSTRUKSI
JUMLAH INSIDEN
A R VERBAL
A INSTRUKSI KESALAH
N O YANG
R VERBAL AN
NO G F TELAH DI KET
E YANG PEMBERI
G E READ BACK
A TERIDENTIF AN OBAT
A S DENGAN
IKASI SOUND
L I TEPAT DAN
ALIKE
BENAR

1 2 3 4 5 6 7 8
Verifikasi :
 JUMLAH
OBAT
HIGH JUMLAH
NAMA OBAT
TANGGAL ALERT OBAT
HIGH ALERT
YANG HIGH
NO RUANGAN YANG TIDAK KET
DIBERIK ALERT
DIBERIKAN
AN YANG
LABEL (KNC)
LABEL DIPANTAU
SESUAI
STANDAR

1 2 3 4 5 6 7
1 2/4/2019 Depo OK 12 12
2 2/4/2019 Depo IGD 12 12
3 2/4/2019 Depo ICU 21 21
4 2/4/2019 Apotik 30 30
5
6
7

Verifikasi :
 SITE
TANGGAL MARKING
SITE MARKING
TEPAT
NO NAMA PASIEN NO RM TINDAKAN OPERASI
DAN
BENAR
(ya/tidak)
ya tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2/1/2019 Tn. Lusianto A321202 Refair tendon 1
2 2/1/2019 An. Beti A273701 Wide Exisi 1 Ya
3 2/1/2019 Tn. Ahmad A356106 Wide Exisi 1 Ya
4 2/1/2019 Ny. Khoratun A387804 Wide Exisi 1 Ya
5 2/2/2019 Ny. Wardha A633606 Pasang CDL 1
6 2/2/2019 An. M. Syawal A836206 Wide Exisi 1 Ya
7 2/2/2019 Tn. Anwar A386006 Wide Exisi 1 Ya
8 2/2/2019 Ny. Nuraini A876006 Wide Exisi 1 Ya
9 3/3/2019 Tn. Rudi A956206 Wide Exisi 1 Ya
10 3/3/2019 Ny. Mariana A011203 SC 1 Ya
11 2/4/2019 Tn. Muji A936206 Hernioraphy 1 Ya
12 2/4/2019 Tn. A. Arsyad A406505 Hernioraphy 1 Ya
13 2/6/2019 Ny. Irmayanti A869502 Wide Exisi 1 Ya
14 2/6/2019 Ny. Hj. Mawar A686306 OD Exisi PT 1 Ya
15 2/7/2019 Ny. Sarina A135703 Ekstraksi katarak 1 Ya
16 2/7/2019 Ny. Suminteb A166407 Ekstraksi katarak 1 Ya
17 2/7/2019 Tn. Hendra A463306 Amputasi Femur 1 Ya
18 2/7/2019 An. Zaenal A571600 Wide Exisi 1 Ya
19 2/7/2019 An. Dandan G A085605 Remove plate 1 Ya
20 2/8/2019 An. Evelyn A366406 Wide Exisi 1 Ya
21 2/8/2019 An. Rian A448401 Laparascopy 1
22 2/9/2019 Ny. Syaheraini A433003 Wide Exisi 1 Ya
23 2/10/2019 An. M. Rehan A906406 Wide Exisi 1 Ya
24 2/10/2019 An. Remon V A996406 Wide Exisi 1 Ya
25 2/11/2019 Tn. Rusdi A333000 OS Exisi PT 1 Ya
26 2/11/2019 An. Dian M A014902 Wide Exisi 1 Ya
27 2/11/2019 An. M/ Lutfi A396506 Wide Exisi 1 Ya
28 2/12/2019 Tn. M. Imran A139205 Wide Exisi 1 Ya
29 2/12/2019 Tn. Adnan Jamil A276506 Hernioraphy 1 Ya
30 2/12/2019 Nn. Ernawati A283401 Wide Exisi 1 Ya
31 2/12/2019 Ny. Hj. Aisah A646306 Wide Exisi 1 Ya
32 2/12/2019 Ny. Atika A761502 Wide Exisi 1 Ya
33 3/13/2019 Tn. Stevensen A785406 Wide Exisi 1 Ya
34 2/13/2019 Tn. Lukas Lia A536506 Wide Exisi 1 Ya
35 2/13/2019 Tn. Darmasius A806506 Debridement 1
36 2/13/2019 Tn. Yunus A866506 Wide Exisi 1 Ya
37 2/14/2019 An. Iklas A946506 Elektrocauter 1 Ya
38 2/14/2019 Ny. Rita NS A188900 Ganglioektomy 1 Ya
39 2/14/2019 Nn. Nurul A266206 Wide Exisi 1 Ya
40 2/17/2019 An. Nur R A826606 Wide Exisi 1 Ya
41 2/18/2019 Tn. Rajasuddin A516606 Wide Exisi 1 Ya
42 2/18/2019 An. M. Adnan A952003 Close Reduction 1 Ya
43 2/18/2019 Tn. Muhammad A376506 Debridement 1 Ya
44 2/18/2019 Tn. Agus S A768805 Debridement 1
45 2/19/2019 Tn. Teguh A003901 Debridement 1 Ya
46 2/19/2019 Tn. Petrus A496706 Debridement 1 Ya
47 2/20/2019 Tn. Junaidi A653406 Wide Exisi 1 Ya
48 2/20/2019 An. Elia A473603 Laparascopy 1
49 2/20/2019 An. M. Ziyad A480600 Wide Exisi 1 Ya
50 2/20/2019 Tn. Jumain A636706 Wide Exisi 1 Ya
51 2/21/2019 Tn. Bahtiar A406706 Debridement 1 Ya
52 2/21/2019 Ny. Hj. Parma l A792701 Wide Exisi 1 Ya
53 2/21/2019 Tn. Andreas A316406 Wide Exisi 1 Ya
54 2/21/2019 An. Riandra A826706 Wide Exisi 1 Ya
55 2/22/2019 An. Jasmita A341106 Debridement 1 Ya
56 2/22/2019 Tn. Tajuddin A666102 Debridement 1 Ya
57 2/23/2019 Tn. Mustafa A509501 Hernioraphy 1 Ya
58 2/23/2019 Nn. Awita A949300 Wide Exisi 1 Ya
59 2/23/2019 Ny. Kinam A438606 Wide Exisi 1 Ya
60 2/23/2019 Tn. Andre A963503 Wide Exisi 1 Ya
61 2/25/2019 Tn. M. Nasir A076906 Hernioraphy 1 Ya
62 2/25/2019 Tn. Erwin A176806 OS Exisi PT 1 Ya
63 2/27/2019 An. Kartika L A367006 Wide Exisi 1 Ya
64 2/28/2019 Ny. Risdawati A316806 Wide Exisi 1 Ya
58 6
64
90.63
DILAKSANAKAN
OLEH DOKTER
OPERATOR
KET
dengan
wawancara
pasien (ya/tidak)

9 10

Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
 TANGGAL PELAPOR

TANGGAL
NAMA / JAM KLASIFIK AN

MRS
ASI TINDAK
NO PASIEN / NO. RM INSIDEN Insiden KET
PERLUKA LANJUT
UMUR PASIEN KPRS
AAN
JATUH (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Verifikasi :