UNIVERSIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ

Historia clínica

l. DATOS PERSONALES
NO. HISTORIA: FECHA: 19/03/19 NOMBRE Y APELLIDOS: A.S.L EDAD: _65 AÑOS_
SEXO: FEMENINO ESTADO CIVIL: DIVORCIADA NACIONALIDAD: ARGENTINA
RECIDENCIA: BOLIVIA DESDE EL 2000
DIRECCIÓN ACTUAL: AV. ARCE
CIUDAD: LA PAZ OCUPACION: CUIDABA A PERSONAS DE LA TERCERA EDAD
RELIGION: CRISTIANA
FECHA DE INTERNACION 18/03/19 SALA 401 CAMA A
I. MOTIVO DE CONSULTA:
INDISPOSICIÓN. MAREOS. FALTA DE AIRE. MOLESTIA AL CAMINAR.
II. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ambos padres fallecidos
4 hermanos aparentemente sanos
5 hijos aparentemente sanos
paciente refiere sin ningún antecedente hereditario o congénito de
predisposición familiar, infectó contagioso.
 ENFERMEDAD HEREDITARIA
#Posible caso de aneurisma
 ENFERMEDADES FAMILIARES
paciente refiere que su madre falleció por un aneurisma cerebral y el padre
por una enfermedad del corazón.
 ALIMENTACIÓN
COME 3 VECES AL DÍA EN SU CASA MAS QUE TODO VEJETALES Y
ALIMETOS COCIDOS NADA DE ACEITES NI CONDIMENTOS NI
GASEOSAS.
 VIVIENDA
HABITA EN UNA ZONA URBANA CASA CON TODOS LOS INSUMOS
BÁSICOS.
 HÁBITOS DE HIGIENE: REFIERE QUE TIENE BUENA HIGIENE
 HÁBITOS COTIDIANOS:
 EJERCIÓ: YOGA
 HÁBITOS DE SUEÑO: DUERME ALREDEDOR DE 7 HORAS SU HORARIO
DE SUEÑO ES DE 11:30 PM A 6:30 -7:00AM
 DIURESIS: NORMAL
 CATARSIS: NORMAL
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 HÁBITOS TÓXICOS:
ALCOHOL: NO
DROGAS: NO
TABACO: NO
INFUCIONES: MATES Y TE.

IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS (MÉDICOS, QUIRÚRGICOS,

TRAUMATISMOS)
 MEDICOS:
ACCIDENTE CREBROVASCULAR TRANSITORIO hace 12 años
atas nos relató que trabajaba mucho cuidando personas mayores
pero que no le daban desayuno ni almuerzo y lo único que ingería era
su té con galletas de agua y que por ello llego a tener anemia (posible
caso de anemia drepanocitosis). refiere que esta complicación de
dejo secuelas que a veces no recuerda bien algunas cosas.
 QUIRÚRGICOS:
APENDICECTOMIA A LOS 7 AÑOS PROCEDIMENTO REALIZADO
EN BRASIL.
COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL ABIERTA NO RECUERDA
EDAD.
COLECTOMÍA PARCIAL A LOS AÑOS
 TRAUMATISMOS: ESGUINCE DE TOBILLO A LOS 14 Y
FRACTURA DE BRAZO NO REFIERE LA EDAD
 TRANSFUSIONALES:

 ALERGIAS: desconoce padecer alguna alergia

V. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS O GINECO OBSTÉTRICOS
 CONDUCTA SEXUAL: HETEROSEXUAL
 (MENARQUIA). A LOS 13 AÑOS
NO REFIERE REGULARIDAD
 (MENOPAUSIA). A LOS 45 AÑOS
 5 embarazos
 5 partos naturales
 sin abortos
 sin cesáreas
  uso de anticonceptivos no refiere
VI. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de malestar general, cinetosis, disnea, dolor en
miembros inferiores dolor abdominal, tipo cólicos con 4 días de evolución en una
escala de EVA de 8 La paciente refiere que le pasa todo esto desde hace meses
pero que empeoraron el miércoles 13 de marzo de 2019 asistió a
GASTROENTEROLOGIA en la cual relata no haber sido bien atendida y que solo
le recetaron FLORESTOR Y SALES DE HIDRATACIÓN, mandándola así a casa.

Ingreso AL HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ fue el lunes 19 de marzo

del 2019 con motivo de emergencia se la interno para darle estabilidad en su
dolencia y así también realizar todos los exámenes complementarios necesarios.

EXPLORACIÓN FÍSICA
 SIGNOS VITALES
 Frecuencia cardiaca 63 x min
 Frecuencia respiratoria 15 x min
 Presión arterial: 95/55 mmhg
 Temperatura: -
 Saturación de oxígeno: -
VII. EXPLORACION POR REGIONES
Peso: talla:
 INSPECCION GENERAL: buen estado general conversación fluida. Paciente con
buen estado de vigila. orientada en persona. tiempo y espacio.
 FACIE: compuesta algo pálida
 DECUBITO: Posición activa antiálgica en decúbito dorsal.
 CABEZA
Relación cráneo-corpórea adecuada forma y volumen adecuados no hay presencia
de hundimientos o tumoraciones. No refirió golpe de la cabeza
 CARA: simétrica, movimientos normales.
 OJOS: foto reactivas, sin alteraciones en la motricidad del globo ocular.
parpados normales
 Escleras normales. coloración algo amarillenta
 Conjuntivas humectadas
 Iris, pupila: colores grises en el borde, miel en el interior. presencia de arco senil
(sin valor diagnostico)
 OIDOS: forma volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas.
 NARIZ: respingada, sin hallazgos traumáticos, fosas nasales permeables
 BOCA:
Labios: normo coloreados, simétricos, humectados
Mucosas: humectadas
Dentición: sin dientes, uso de placa dentaria superior e inferior
Lengua: normo coloreada, simétrica
Orofaringe: normo coloreada, sin inflamación
 CUELLO: forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotideo
sin complicaciones y sin dolor. No se encontró ningún otro hallazgo de importancia.
Ganglios Y Tiroides no palpables
 PIEL Y ANEXOS:
ASPECTO: piel blanca algo pálida. perfundida, Hidratación normal, algo seca por
la edad tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original,
cuando se presiona entre pulgar e índice no presenta cambios de coloración de la
piel, pigmentación, dolor O prurito.
se observó que la paciente tiene 3 tatuajes una en cada muñeca y una en el pecho.
DISTRIBUCION PILOSA: Pelo terminal con coloración castaña de consistencia
normal no seborreica implantación de pelo terminal normal, algo deficiente por la
edad.
 LESIONES: no presenta
 UÑAS: las uñas presentan un espesor adecuado superficie liza color uniforme no
se observan lesiones.
 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: no infiltrado prominencias Oseas visibles, no
huella o godet a la presión .no presenta edema, enfisema celular, subcutáneo
linfomas, nódulos ni absceso, panículo adiposo no es abundante.

EVALUACIÓN REALIZADA POR:

