ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP Ny. S
Di RB KARTINI

Anamnese : DEVI DIANTI

Tgl datang : 2 Juni 2009
Pukul : 20.00 WIB

KALA I ( PUKUL 20.00 - 08.25 WIB )

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. S : Tn. M
Umur : 19 tahun : 29 tahun
Suku/Bangsa : Lampung / Indonesia : Lampung / Indonesia
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SMA : S1
Pekerjaan : IRT : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Soekarno Hatta G.rojak Serengsem Panjang
B.Lampung

B. ANAMNESA
 Keluhan utama
Ibu G1 P0 AO datang pukul 20.00WIB mengeluh merasakan mules-
mules dari pinggang yang menjalar ke perut bagian bawah 1-2 kali
dalam 10 menit teratur dan berlangsung selama 15-20 detik
 Riwayat kehamilan saat ini :
 Riwayat Menstruasi
 Menarche : 14 tahun
 Siklus : 28 hari, teratur
 HPHT : 26 Agustus2008
  Tanda-tanda kehamilan
PP test tanggal 26 juli 2009
 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
 Pada usia 20 minggu
 Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir sering dirasakan
 Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini :
Selama TM I dan TM II merasa mual muntah.
 Tanda-tanda persalinan :
 His : ada
 Frekuensi : 2 kali dalam 10 menit
 Lamanya 30 detik.
 Pengeluaran pervaginam :
Lendir bercampur darah (Bloody Show)
 Diet atau makanan :
 Pola makan sehari-hari : 3x sehari
 Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur, buah, dan susu
 Pola Eliminasi sehari-hari:
 Normal
 Aktifitas sehari-sehari:
Aktifitas yang biasa ibu lakukan adalah bekerja sebagai IRT,
mengerjakan pekerjaan rumah sehari-hari seperti, menyapu,
mencuci piring, memasak dan lain-lain sedangkan istirahat dan tidur
ibu ± 7 jam per hari.
 Riwayat Imunisasi
TT1 dan TT2 lengkap di lakukan pada usia kehamilan 4dan 5 bulan
 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu:
N Tahun Tempat Usia Jenis Peno Peny Anak
o persali persalin kehamilan kelamin long ulit jk bb tb
nan an
- - - - - - - - - -
C. PEMERIKSAAN UMUM
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan Emosional : Stabil
 Tanda Vital
TD : 130/80mmHg R : 24 x/menit
N : 83 x/menit S : 36,4 C
TB : 158 cm
BB : 65kg

 Pemeriksaan fisik
 Muka
Kelopak mata : Tidak ada oedema
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Anikterik
 Mulut dan gigi
 Lidah & graham : Bersih
 Kelenjar Thyroid
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
 Kelenjar getah bening
Pembesaran kelanjar : Tidak ada
 Dada
 Jantung : Normal
 Paru : Normal
 Payudara : Putting susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Belum ada pengeluaran
Punggung dan pinggang
Punggung posisi : Lordosis
Nyeri pinggang : Ada (+)
 Ekstremitas : Normal
Refleks Patella : Kanan dan Kiri
 Abdomen
Pembesaran : ada
Linia :Nigra
Konsistensi : kadang lunak kadang tegang
 Pemeriksaan Kebidanan
 Palpasi Abdomen
• Leopold I: TFU 3 jari dibawah Px .Bagian fundus teraba
satu bagian besar, lunak, tidak melenting (bokong)
• Leopold II Bagian sisi kanan perut ibu teraba satu bagian
besar memanjang (punggung). Bagian sisi kiri perut ibu
teraba bagian-bagian kecil janin
• Leopold III Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat,
keras (kepala) dan sukar digerakkan, kepala sudah masuk
PAP
• Leopold IV: Divergen
Fetus
Letak : Memanjang
Presentasi : Kepala
Pergerakan : Aktif
Penurunan : 2/5
Observasi his
His : Kuat
Sejak : Pukul 21.00WIB
Frekwens : 2x/10menit
Lamanya : 30 detik
 Auskultasi
DJJ (+) terdengar teratur di sebelah kanan perut ibu
Frekwensi : 137 kali/menit
Punctum maximum : 3 jari di bawah pusat sebelah kanan
perut ibu

 Perkusi
 Refleks pattela (+) kanan dan kiri.
 Anogenital (inspeksi)
Perineum : Luka parut : Ada
Vulva vagina : Warna : Merah kebiruan
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Bloody show

Pemeriksaan Dalam (Atas Indikasi sudah in partu atau Belum)

Pukul : 20.05 WIB
Dinding vagina : Normal, Tidak ada sistokel rektokel
Portio : Arah : Sejajar
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 2 cm
Pendataran : 10 %
Ketuban : Positif (+)
Persentasi : kepala
Penunjuk : Belum jelas
Posisi : Belum jelas
Penurunan bagian terendah : hodge II

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan

II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa Ibu :
Ibu sehat janin sehat Ibu G1 P0A0 hamil 40 minggu in partu kala I fase Aktif 3
jari di bawah Px janin tunggal hidup inrauterin
Dasar :
 Ibu mengatakan ini kehamilan ke-1 belum pernah keguguran.
 HPHT 26 Agustus 2008 TP 4 Juni 2009
 His frekwensi 2x/10 menit lamanya 30 detik . Pendataran 20%
  Periksa Dalam pembukaan 4 cm, ketuban ( + ), penurunan kepala Hodge
II

Diasnosa Janin:
• Janin tunggal, hidup, mtrautenne, presentasi kepala
Taksiran berat janin : (1,2 x Me. D - 7,7 ) x 100 + 150 gram
: (1,2 x 36- 7,7 ) x 100 + 150 gram
: 33,96 x 100+150 gram
: 3396+150 gram
: 3246 - 3546 gram

Masalah :

Tidak ada

Kebutuhan :
• Penjelasan tentang keadaan ibu dan janin
• Membenka rasa aman

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang kondisinya dan bayinya.
Rasionalisasi : Dengan memberikan penjelasan kepada ibu tentang
keadaan dirinya dan bayinya maka ibu dapat mengetahui sehingga
mengurangi kecemasan dan ibu dapat lebih tenang menghadapi persalinan.
2. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf. Periksa
dalam ulangi 4 jam kemudian, control his, DJJ tiap 1A jam, Nadi, TD, dan
suhu setiap 4 Jam sekali
 Rasionalisasi : Agar kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dapat
terpantau dengan baik sehingga kelainan-kelainan selama proses
persalinan terdeteksi.
3. Memberii ibu makan dan minum yang cukup sesuai kebutuhan.
Rasionalisasi : Dengan memberikan asupan yang cukup sesuai kalon ibu
terpenuhi, sehingga ibu mempunyai cukup tenaga pada saat persalinan
4. Anjurkan ibu untuk mengatur posisi yang nyaman bagi dirinya, terutama
berbaring miring kekiri.
Rasionalisasi : Dengan posisi miring ke kiri tidak menekan vena cava
inferior yang dapat menghambat aliran darah yang membawa oksigen ke
janin, ibu juga dapat merangkat berjongkok, atau berdiri dan berjalan atau
sebagainya yang membuat ibu merasa nyaman sehingga asuhan saying ibu
dapat terwujud.
5. Anjurkan ibu untuk berkemih
Rasionalisasi: Dengan sering BAK, maka kandung kemih kosong,
sehingga akan mempercepat penurunan kepala.
6. Menghadirkan orang terdekat untuk menemani ibu saat proses persalinan
berlangsung.
Rasionalisasi: Dengan adanya orang terdekat yang menemani ibu maka ibu
akan merasa aman dan ibu merasa diperhatikan sehingga akan memberi
support mental pada ibu yang akan melahirkan, juga merupakan asuhan
sayang ibu.
7. Berikan massase pada bagian punggung dan pinggul ibu
Rasionalisasi : dengan memasase punggung ibu dapat memberikan
kenyamanan dan mengurangi rasa nyeri pada punggung dan pinggang ibu.
8. Ajarkan ibu cara mengatur napas dengan baik dan benar, yaitu mengambil
nafas dari hidung dan hembuskan melalui mulut dan istirahat saat tidak
ada his.
Rasionalisasi: Agar persalinan berjalan lancar dan mencegah hipoksia pada
janin.

9. Jaga privacy ibu dengan memberikan penutup ruangan -

Rasionalisasi: Ibu merasa dihargai dan dihormati haknya sebagai pasien.
10. Siapkan peralataan pertolongan yang tepat sesuai standar
  - Peralatan steril : - 4 pasang handscoon - gunting tali pusat
- spuit - pengikat tali pusat
- 4 buah duk stril - kateter
- gunting episiotomi - kam kasa & kapas
- 2 buah klem kocher (DTT)
 Peralatan nonstenl:
- bengkok - alat DJJ (tetoskop)
- handuk - stetoskop
- alas bokong - tensimeter
- kain penutup perut - meteran
- sarung - thermometer
- baju ganti ibu - wadah plasenta
 Persiapan penolong: Topi, kaca mata pelindung, masker, scort, Handuk
good morning, dan sepatu hot.
 Alat-alat heating:
- handscoond
- spuit berisi lidokain 1 % 10 mL
- pinset anatomis/curigis
- nald
- benang catgut
- gunting
- bengkok
 Perlengkiypan resusitasi:
- Lampu - Stetoskop
- De lee - O2
- Pengganjal bahu - Kapas alkohol
- Pakaian ganti bayi - Handuk
- Sungkup - Jam
 Persiapan tempat: ruangan yang hangat dan cukup cahaya
VI. PELAKSANAAN
1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan ibu dan bayi dalam batas normal
dan baik
 Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Emosional : Stabil
Tanda Vital
TD : 130mmHg R : 24 x/menit
N : 83 x/menit S : 36,40 C
DJJ (+) terdengar teratur di sebelah kiri perut ibu
Frekwensi : 137 kali/menit
2. Memantau dan mencatat proses persalinan pada partograf.
• Tekanan darah setiap 4 jam
• Naadi setiap 30 menit
• Suhu setiap 1 jam /
• DJJ setiap 30 menit
• Periksa dalam setiap 4 jam atau atas indikasi
• His setiap 30 menit
• Tuliskan hasil observasi pada partograf
3. Memberi ibu makan dan minum yang cukup
4. Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin terutama
berbaring miring kiri.
5. Menganjurkan ibu untuk sering berkemih
6. Menghadirkan orang terdekat untuk mendampingi ibu dalam proses
persalinan
7. Melakukan massase pada daerah punggung dab pinggul ibu
8. Membimbing ibu dalam mengatur napas yang benar
9. Menjaga privacy ibu dengan memasang penutup ruangan.
10. Mempersiapkan peralatan pertolongan persalinan yang sesuai dengan
standar.

KALA II ( Pukul 12.00 - 12.15 WIB )

S: SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan rasa mulas dan nyeri pinggang yang menjalar ke perut
bagian bawah yang semakin sering 2 kali dalam 10 menit yang langsung
selama 40 detik dan ibupun merasakan ingin mengedan.
O: OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda Vital :
- TD :130/80 mmHg N : 83 x/menit
- R :24 x/menit S : 36.4° C
4. His + frekwensi 4 x dalam 10 menit, lamanya > 40 detik
5. DJJ + frekwensi 137 x/menit
6. Vulva membuka, perineum menonjol, anus mengembang
7. Kandung kemih kosong
8. Periksa Dalam ( pukul 08.05)

Atas Indiks : Untuk menilai kemajuan persalinan

• Dinding vagina : Normal, Tidak ada sistokel rektokel
• Portio : Tidak teraba lagi
• Pembukaan : Lengkap
• Pendataran : > 80 %
• Ketuban : (+)
• Penunjuk : UUK
• Posisi : UUK depan
• Presentasi : Kepala
• Penurunan : Hodge IV

A : ASSESMENT
Diagnosa Ibu :
Ibu dengan G1 P0 A0 hamil 40 minggu in partu kala II
Diagnosa Jani
Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Masalah :
Ibu Cemas dan gelisah menghadapi persalinan
 Kebutuhan :
• Penjelasan tentang hasil pemeriksaan baik ibu maupun janinnya.
• Pimpinan persalinan yang baik dan benar sesuai prosedur.

P : PLANNING/PELAKSANAAN
1. Membertahu ibu tentang ahasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan
2. Beri motivasi/ semangat pada ibu
3. Pimpin ibu mengedan dengan baik dan benar
• Setiap his datang, kedua tangan ibu merangkul paha dengan mata
membuka melihat perut.
• Dagu ibu menyentuh dada, gigi beradu dan dianjurkan ibu tidak
bersuara selama mengedan
• Ibu beristirahat di antara kontraksi
4. Memberikan ibu kesempatan untuk memilih posisi yang nyaman
seperti erjongkok, miring ke kiri, setengah duduk, atau berdiri.
5. Beri makan dan minum yang cukup agar ibu tidak kehilangan tenaga
saat tidak ada his
6. Menjaga kebersihan selama proses persalinan ataua pencegahan
infeksi.
7. Melakukan pertolongan persalinan dengan prosedur yang telah
ditetapkan (APN) :
 Pastikan pembukaan lengkap.
 Pasang handuk di atas perut ibu dan juga pasang alas bokong.
 Menolong melahirkan kepala :
• Setelah kepala nampak di vulva 5-6 cm tangan kanan penolong
melakukan stenen untuk menahan permeum agar tidak terjadi
laserasi, sedangkan tanngan kiri mengikuti lahirnya kepala agar
tidak terjadi defleksi maksimal.
• Membersihkan mulut, hidung dengan kasa steril dan mengusap
muka bayi dengan kain kering dan bersih untuk membersihkan
dari kotoran, darah, dan lendir.
• Memeriksa lilutan tali pusat (tidak ada lilitan tali pusat)
 Menolong melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya :
 • Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar
• Letakkan tangan secara biparietal dengancara meletakkan
tangan padakedua sisi muka bayi.
• Arahkan kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan
kearah atas untuk melahirkan bahu belakang.
• Setelah bahu lahir sangga tubuh bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi hingga lahirlah bayi secara keseluruhan.
 Lakukan penilaian dengan cepat:
• Bayi menangis atau tidak ? Menangis
• Tonus otot aktif atau tidak ? Pergerakan aktif
• Warna kulit bayi ? warna kemerahan
 Bayi segera dikeringkan dengan handuk yang kering dan bersih
utnuk mencegah hipotermi.
 Memotong tali pusat dengan cara klem tali pusat 2-3 cm dari perut
bayi lalu urut ke arah ibu kemudian klem lagi 2-3 cm dari klem
pertama lalu potong dengan cara tanngan kiri berda di bawah tali
pusat untuk melindungi kulit bayi. dan mengikat tali pusat dengan
benang tali pusat lalu bungkus dengan kasa steril.
 Periksa kelenkapan bayi dan jenis kelamin (perempuan)
 Membedong bayi, lakukan perawatan bayi baru lahir :
Timbang,ukur panjang badan,periksa keadaan umum,anus
Keadaan umum : Baik
BB : 3600 gram
PB : 49 cm
Anus : (+)
 Berikan pada ibu untuk segera disusui untuk merangsang produksi
ASI dan juga membantu kontraksi uterus.
KALA III (pukul 08.25-08.35 WIB)
S: SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas

O: OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
 2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda Vital
• TD : 130/90mmHg
• R : 24 x/menit
• N : 82 x/menit
• S : 37° C
4. Keadaan uterus .
• TFU : sepusat
• Kontraksi : baik
5. Kandung kemih kosong
6. Plasenta belum lahir
7. Perdarahan kala II ± 50 cc

A: ASSESMENT
Diagnosa :
• Ibu dengan P1 A0 kala III
Masalah :
• Tidak ada
Kebutuhan :
• Lakukan manajemen aktif kala III.
P: PLANNING/ PELAKSANAAN
1. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan
adanya janin kedua (tidak ada janin kedua)
2. Melakukan manajemen aktif kala III
• Memberikan suntikan oxcytosin 10 unit IM di paha kanan atas ibu
bagian luar setelah sebelumnya melakukan aspirasi terlebih dahulu
• Memindahkan klem tali pusat sekitar 5-10 cm di depan vulva
3. Awasi tanda-tanda pelepasan plasenta :
Uterus membulat, semburan darah tiba-tiba dan tali pusat bertambah
panjang.
4. Membantu kelahiran plasenta :
 • Letakkan satu tangan kiri diatas supra simfisis ibu, pada saat ada
kontraksi tangan kiri penolong mendorong ke arah dorso kranial,
sedangkan tangan kanan meregangkan tali pusat.
• Jaga tahanan tangan kanan pada tali pusat dan tunggu adanyan
kontraksi.
• Selama ada kontraksi lakukan tarikan tali pusat terkendali, janngan
memaksa bila ada tahanan.
• Lakukan tetap dengan tangan yang sama hingga plasenta nampak di
vulva, tangkap palsenta dengan kedua tangan dan pilin searah jarum
jam agar plasenta dan selaputnya lahir seluruhnya.
• Pukul 08.35 WIB plasenta lahir spontan
5. Lakukan masase uterus secara sirkuler (melingkar) selama 15 detik
kemudian diteruskan oleh ibu, unutk merangsang kontraksi uterus dan
mengurangi perdarahan post partum.
6. Evaluasi Menilai kelngkapan plasenta :
• Plasenta lahir spontan, lengkap dengan selaput dan kotiledonnya
dengan:
 Insersia Marginalis
 Panjang tali pusat : ± 50 cm
 Diameter : ± 20 cm
 Berat plasenta : ± 500 gram
 Kotiledon : Lengkap tidak ada robekan
7. Lakukan pemeriksaan laserasi perineum untuk mengantisipasi
perdarahan dan infeksi akibat luka jalan lahir.
• Tidak terdapat laserasi perineum

KALA IV (Pukul 08.45-09.45WIB)

S: SUBJEKTIF
• Ibu mengatakan merasa haus dan lelah.
• Ibu mengatakan nyeri pada perutnya.
O: OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda-tanda Vital:
 • TD : 130/70 mmHg
• R : 24 x/menit
• N : 83 x/menit
• S : 36,4° C
3. Keadaan uterus
• TFU : sepusat
• Kontraksi : Baik
4. Kandung kemih : kosong
5. Perineum tidak terdapat luka
6. Perdarahan : ± 50 cc
A: ASSESMENT
Diagnosa :
• Ibu post partum kala IV, kontraksi uterus baik.

Masalah :
• tidak ada

Kebutuhan :
• Penjelasan tentang rasa mules yang dialami ibu.
P: PLANNING/ PELAKSANAAN
1. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan
setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.
2. observasi TTV,Perdarahan setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan
setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
3. Ajari ibu melakukan massase sendiri dan anjurkan ibu untuk melakukan
massase uterusnya sampai 2 jam pertama post partum
4. Bersihkan seluruh badan ibu dan pakaikan pakaian yang bersih dan
kering dan gunakan pembalut untuk memantau perdarahan ibu. ^
5. Beri ibu makan nasi dan minum air putih
6. Jelaskan pada ibu tentang rasa mulas yang dialaminya adalah wajar
7. Anjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya. Untuk merangsang
hormon oxytocin yang dapat meningkatkan produksi AST dan
menciptakan hubungan kasih sayang.
 8. Keadaan umum: Baik
 Tanda-tanda vital : TD :130/70mmHg
N : 83 x/menit
R : 24 x/menit
T :36.4 0C
 Perdarahan kala IV :±50 cc
 TFU 2 jari di bawah pusat
 Ibu sudah di bersihkan
 Ibu sudah di pakaikan kain pembalut dan kain panjang
 Ibu di pindahkan ke ruangan perawatan
 Sterilkan alat- alat

Pemantauan persalinan Kala IV

Jam TFU Kontraksi Kandung

Waktu TD N T Perdarahan
Ke Uterus Kemih
1 08.15 130/80 83 36,4 2 jari bwh psat Baik Kosong Normal

0825 130/80 83 36,4 2jaribwhpsat Baik Kosong Normal

0835 130/80 83 36,4 2 jari bwh psat Baik Kosong Normal

08.40 130/80 83 36,4 2 jari bwh psat Baik Kosong Normal

2 09.20 130/80 83 36,4 2 jari bwh psat Baik Kosong Normal

0950 130/80 83 2 jari bwh psat Baik Kosong Normal