RSUD Dr. Muhammad Zein Painan : ……………………………..

No Rekam Medis
Jl. Dr. A. Rivai Painan (kode pos 25611)
Telp. (0756) 21428-21518. Fax. (0756) 21398
email : rsudpainan@ymail.com
: ……………………………..Nama Lengkap
: ……………………………..Tanggal Lahir
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Diagnosa DX : Nyeri berhubungan dengan :
Fraktur
Distensi jaringan oleh inflamasi
Kerusakan integritas kulit
DX : Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
Salah interprestasi
Kurang mengenal informasi

Data Subjektif Pasien mengeluh nyeri

Pasien mengatakan cemas

Data Objektif Banyak bertanya meminta informasi Pasien terlihat cemas dan tegang
Salaj persepsi Wajah meringis
Skala Cemas Skala Nyeri
TD:________ mmhg Nadi:________x/mnt Pernafasan:________x/mnt

Tujuan Nyeri Berkurang

Pengetahuan Pasien Bertambah setelah dilakukan tindakan keperawata di tandai dengan :
Pasien terlihat tenang Cemas berkurang
Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan
Berpartisipasi dalam program pengobatan

Intervensi dan Implementasi mandiri perawat

Identifikasi Pasien (verbal dan Visual)
Periksa Jenis dan lokasi pembedahan (penandaan lokasi Operasi)
Periksa Kelengkapan konsultasi dan memastikan pemeriksaan radiologi, laboratorium, dll
Periksa kelengkapan (informed concent) / surat izin operasi
Memastika persediaan darah, pengosongan kantong kemih / clysma
memastikan persiapan fisik, puasa/ makan dan minum terakhir, persiapan kulit, dan saluran cerna
Kaji nteri, lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0-10) selidiki dan laporkan perubahan nyeri
Atur posisi yang nyaman untuk mengurangi rasa nyeri
Pertahankan istirahat dan posisi pasien
Pasang pengaman brangkar
Kaji tingkat kecemasan pasien dan kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang tindakan
perkenalkan diri dalam operasi
Perkenalkan pasien dengan lingkungan operasi
Edukasi pasien secara ringkas tentang proses perawatan kamar operasi
Evaluasi tingkat pemahaman pasien

Evaluasi Tujuan tercapai, nyeri kurang Tujuan tidak tercapat nyeri tidak kurang
tujuan tercapai cemas kurang Tujuan tidak tercapat cemas tidak berkurang

S: Pasien menyatakan pemahaman proses penyakit, perawatannya

O: Cemas berkurang, skala cemas : ________ Nyeri berkurang, skala nyeri : __________
A: Masalah teratasi Masalah tidak teratasi
P: Intervensi dilanjutkan di intra operatif
Tanda Tangan & Nama Jelas
Perawat Ruang Pulih/ RR
(………………...……………………………)
as
……)
 OBSERVASI MONITORING TANDA-TANDA FISIOLOGIS PASIEN LOKAL ANASTESI :

JAM I Jam II Waktu Waktu

Nadi
TD V 200 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Masuk Keluar
190 Teratur
180 Tidak teratur
170 Lemah
160 Kuat
Nadi 150 Normal
140
130 Waktu Waktu
Nafas
120 Masuk Keluar
110 Teratur
100 Tidak teratur
RR 90 Dangkal
80 Dalam
70 Sukar
60 Terapi 02
Sp02 50 Sp02
40
30
20
10
Infus Jam 1 Jam II Kumulatif

Asuhan keperawatan post operatif pasien Anastesi lokal

Rawat pasca operasi : Ruang pulih/RR Rawat ICU Nicu/ICU Anak
Transport : Strcher Kursi Roda Tempat Tidur

Pengkajian pasca operasi :

Data Objektif : TD __________mmhg Nadi ________x/mnt Pernafasan________x/mnt

1. keadaan umum Memuaskan Jelek

2. Tingkat kesadaran Terjaga Terjaga Mudah dibangunkan Tidak berespon

3. Jalan Nafas Tidak ada masalah

4. Pernafasan Spontan Dibantu
5. Terapi Oksigen Tidak O2 Nasal Lainnya : ______________________
6. Kulit: Datang Merah muda Hangat/ Dingin Lainnya : ______________________
Pulang kering/ lembab Merah muda/ Biru Lainnya : ______________________
7. Sirkulasi Merah muda Kebiru-biruan
8. Posisi Pasien Terlentang Miring Ka/Ki Lainnya : ______________________

Data Subjektif : ___________________________________________________________________________

Intervensi Mandiri Perawat

Kaji status pernafasan pasien : frekuensi, kedalaman, catat adanya penggunaan otot bantu pernafasan
Elevasi kepala pasien, bantu pasien merubah posisi agar dapat bernafas dengan mudah
Ajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif
Kaji / monitor warna kulit dan membrana mukosa
Monitor tanda-tanda vital
Batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Kolaborasi

Beri 02 ___________L/mnt

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Perawat Sirkulasi : ___________________________