1

Adolph Witzel J. Leon Williams

Antigua China: Dio el término de
Odontólogo Alemán,
Clasifican los problemas placa bacteriana
fue la primera persona
bucales “acumulación
en reconocer en las
Estados inflamatorios de gelatinosa de bacterias
bacterias la causa de la
los tejidos blandos adherida a la superficie
enfermedad
periodontal. de esmalte en relación
con la caries”
Caries dental
Utilizan remedios
naturales con plantas
Weski
medicinales para Rudolph Virchow
Realizó los primeros
abscesos y ulceraciones. observaron cambio
estudios que
microscópicos en la
correlacionaron los
Hipócrates de cos inflamación
cambios radiográficos
Estudio que la causa de permitiendo entender
e histopatológicos
la enfermedad la patogenia de la Definió el
periodontal estaba enfermedad
periodoncio como
asociada a la periodontal.
una entidad formada
acumulación de cálculo. por cemento, encía,
ligamento
John W. Riggs periodontal y -
Fue la principal parodoncio.)
Eustaquio
Describe los tejidos autoridad sobre
periodontales enfermedad periodontal
y su tratamiento en Neumann
Estados Unidos Describió los
principios de la
cirugía periodontal
Ambrosio Pare John Hunter como colgajos y la
Asocia la enfermedad Aporta ilustraciones la modificación del
periodontal con anatomía de los dientes contorno óseo.
infecciones. y sus estructuras de
Cauteriza la encía con un soporte.
hierro candente

Historia de la periodoncia
 2

Periodonto
-Tejidos que rodean al diente y lo protegen

-Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, que ha sido descrita como una unidad
funcional, compuesta por el tejido conectivo de inserción de la encía y el epitelio de unión

Encia Hueso
(proteccion) alveolar
Inserción

Ligamento
Cemento
periodontal

Encía
Parte de la mucosa bucal que reviste las apófisis alveolares de los maxilares y rodeo el cuello de
los dientes

Caracteristicas Caracteristicas
microscopicas clinicas
 3

Características clínicas
 Textura: Puntilleo
 Forma: Firme
 Color: Rosa

Encía marginal

Borde de la encia que rodea a los dientes a modo de collar

Por lo general con casi 1 mm de ancho

La forma la pared de tejido blando del surco gingival

Surco Gingival

Espacio circundante del diente que forman la superficie dental

Tiene forma de V y apenas permite la entrada de una sonda periodontal

Su profundidad al sondeo de un surco gingival clínicamente normal es de 2 a 3 mm

 4

Encía insertada

Es la continuacion de la encia marginal y esta separa por la unión mucogingival

Fijada con firmeza al periostio subyacente del hueso alveolar

Un parametro clínico importante es el ancho de la encia insertada que corresponde de la

unión mucogingival

Su ancho es mayor en zonas anteriores y menores en zonas posteriores

Encía insertada

Es el espacio interproximal por debajo del área de contacto

Puede ser de forma de col o piramidal

La forma piramidal se halla debajo del punto del contacto

La forma de col presenta una depresión a modo de valle que conecta una papila vestibular y
otra lingual y se adapta a la morfología del contacto interproximal
 5

Características microscópicas

Epitelio gingival
 Es un revestimiento de epitelio escamoso estratificado
 El tipo celular principal es el queratinocito aunque también se encuentran otras células como
las claras, de Langerhans, células de Merkel y melacinocitos.
 La función principal del epitelio gingival es proteger las estructuras profundas y permitir un
intercambio selectivo con el medio bucal.
 6

• Se localizan en el epitelio bucal de la encia normal y

Celulas de en cantidades menores en el epitelio del surco
• Poseen funcion reelevante en la funcion inmunitaria
Langerhans con presentadoras de antigenos a los linfocitos
• Son de tipo dendritico
• Se ubican en la capa más profunda del epitelio
Celulas de • Poseen terminaciones nerviosas y se conectan
con celulas contiguas mediante desmosomas.
merkel • Se identifican como receptores tactiles

• Son celulas dendriticas

• Se localicalizan en las capas basales y espinosas
Melanocitos del epitelio gingival
• Sintetizan melanina

+ Duro

- Vivo
Langerhans

Melanocitos

- Duro
C. de Merkel
+ Vivo
 7

Hay tres áreas en términos morfológicos y funcionales que son:

Consta de una banda

Epitelio de union
que rodea al diente a
modo de collar
constituida por Es el epitelio que

Epitelio del surco

epitelio escamoso recubre el surco
estratificado no gingival
queratinizado
Es un epitelio

Epitelio bucal
Su longitud varia escamoso
desde 0.25 hasta 1.35 estratificado Cubre la cresta, la
mm delgado, no superficie exterior
Se restaura en su queratinizado y sin de la encia
totalidad despues de proyecciones marginal y la
la instrumentacion o papilares. superficie de la
la reparacion encia insertada
Se extiende desde
quirurgica y se forma el limite coronal del Esta queratinizado,
en torno de un epitelio de union paraqueratinizado
implante hasta la cresta del o presenta estas
Las fibras gingivales margen gingival variedades
fortalecen la combinadas
Carece de estrato
insercion del epitelio granuloso, corneo y
de union con el de las
diente , por tal citoqueratinas k1,
motivo son una k2 y k10.
unidad funcional,
conocida como
unidad dentogingival

Tejido conectivo gingival

Se denomina lámina propia y consta de dos capas:

 Un estrato papilar subyacente al epitelio y otro extracelular compuesto por fibras y sustancia
fundamental
 La sustancia fundamental ocupa el espacio entre fibras y células y se compone de
proteoglicanos, ácido hialuronico, glucoproteínas y sobre todo fibronectina.
 La fibronectina fija los fibroblastos a las fibras y a otros componentes de la matriz
extracelular.
 Las tres clases de fibras de tejido conectivo son: colágenas, reticulares y elásticas.
 8

Fibras gingivales
 Son densamente colágenas y contiene un sistema predominantemente de haces de fibras
colágenas llamadas fibras gingivales
 Estas poseen tres funciones:
1. Aseguran firmemente la encía marginal contra el diente
2. Proveen la rigidez para soportar las fuerzas de masticación sin separarse de la
superficie dentaria.
3. Unen la encía marginal libre con el cemento de la raíz y la encía insertada contigua.

Estas fibras se agrupan en 3 grupos:

Gingivodental

Corresponden a
las superficies
interproximales,
linguales y Circular
vestibulares

Atraviesan el
Se insertan tejido
en el conectivo de la Transeptal
cemento, encia marginal Localizadas en el espacio
justo por e interdental y interproximal, las fibras
debajo del rodean al forman haces Se ubican entre el
epitelio, en la diente a horizontales que se epitelio de la base del
base del manera de extienden entre el surco gingival y la cresta
surco anillo cemento de dientes del hueso interdental
gingival. adyacentes.
 9

Fibras periodontales
 Son los más importantes del ligamento periodontal; son de colágena, están dispuestas en
haces y siguen una trayectoria sinuosa en cortes longitudinales
 Las porciones terminales de las fibras principales que se insertan en el cemento y el hueso
reciben el nombre de fibras de sharpey.
 Los haces de estas fibras principales constan de fibras individuales que forman una red
continua de conexiones entre el diente y el hueso

Las fibras principales del ligamento están dividas en 6 grupos:

Transeptal: Se extoienden en sentido interproximal sobre la cresta
alveolar y se insertan en el cemento de los diente adyacentes

Cresta alveolar: Se extienden en sentido oblicuo desde el cemento

apenas por debajo del epitelio de union hasta la cresta alveolar

Horizontal: Se extienden perpendiculares al eje longitudinal del diente,

desde el cemento hasta el hueso alveolar

Oblicuas: El grupo mas voluminoso del ligamento periodontal, se

extienden desde el cemento, en direccion coronal y oblicua, hacia el
hueso

Apical: Estas divergen de manera irregular desde el cemento hacia el

hueso en el fondo del alveolo

Interradicular: Estas se abren en abanico desde el cemento hacia el

diente en las zonas de las furcaciones de los dientes multirradiculares
 10

Cemento
 El cemento es un tejido conectivo mineralizado
 Derivado de la capa celular ectomesenquimática del saco o folículo dentario que rodea el
germen dentario.

Tipos de cemento:

•Antes de la erupcipon
•A nivel de toda la raiz, especialmente en cervical.
Cemento •Fibras de shsarpey totalmente calcificadas
•Fibras colagenas intrinsecas calcificadas
acelular

•Cuando el diente entra en oclusion

•Formacion rapida
•Contiene celulas
•Fibras de sharpey en menor cantidad pueden o no estar calcificadas por completo
Cemento celular
•Tercio medio hacia apical

• Fibras extrinsecas eintrinsecas

• Contiene celulas
Cemento celular • Tercio apical de las raices y zona de las furca
mixto • Se deposita durante el periodo funcional
estratificado

• Contiene celulas
• No fibras extrinsecas
Cemento celular de • En lagunas de sesorcion.
fibras intrinsecas

Cemento • Se encuentra en la union cemento-dentina.

intermedio
 11

Unión amelodentinaria
En la unión amelocementaria el cemento presenta relaciones de tres clases:

En el 60 a En casi 30%, En 5 a 10%

65% de los la union el cemento y
casos el tiene lugar el esmalte
cemento se borde con no entran en
superpone al borde contacto
esmalte

Hueso
Proceso alveolar es el festoneado que guarda al diente, el cual consiste en lo siguiente:

Hueso laminar denso, parte del cual posee una disposición en sistemas haversianos, y hueso
fascicular (El hueso contiguo del ligamento periodontal con gran cantidad de fibras de sharpey).

El hueso fascicular no es típico de los maxilares

La porción esponjosa del hueso alveolar consta de trabéculas que rodean los espacios medulares
de forma irregular

Corresponden a la porción de los maxilares que rodean y contienen los alveolos dentarios
cavidades cónicas que alojan a las raíces de los elementos dentarios.

•Los procesos alveolares se desarrollan al mismo tiempo con la formación de los dientes y
adquieren su arquitectura cuando erupcionan.

•Estructura odontodependiente.
 12

Vascularización e inervación

La irrigación
sanguínea de los
procesos alveolares
provienede las
arterias maxilares

Estas originan las arterias

intratabicales, que corren de
forma prácticamente recta por los
tabiques alveolares interdentarios
e interradiculares.

Sus ramas terminales

(arterias perforantes)
atraviesan pornumerosos
forámenes la lamina
compacta cribiforme y
pasan al ligamento
periodontal
 13

Patogenia de la enfermedad periodontal

Según la OMS la caries y la enfermedad periodontal son problemas de salud bucodental casi 95%

Pathos: sufrimiento

Génesis: origen

Las enfermedades inflamatorias bacterianas no deben considerarse infecciones bacterianas

simples, más bien son enfermedades complejas de origen multifactorial

Microbiota: Microorganismos que viven en una localización específica: microbiota gastrointestinal,

bucal y de piel

Biofilm bacteriano: Comunidad estructurada multiespecifica de microorganismos que se adhiere

entre sí a una superficie y están embebidos en una matriz extracelular fabricadas por ellas mismas

Mayor
diversidad
metabolica y
eficiencia

Quorum
sensing
(comunicacion
entre
bacterias)

Amplio rango de habitat

para el crecimiento

Histopatología
El rol casual del biofilm bacteriano es claro, inician y perpetúan la respuesta inflamatoria que se
desarrolla en la encía. Sin embargo el mayor determinante de la susceptibilidad a la enfermedad
es la naturaleza de respuesta inmune e inflamatoria.
 14

Fases del Biofilm;

1 2 3 4 5
Matriz
Adhesion bacteriana -Fuerzas de Crecimie extracelular
van der nto de

Desprendimiento
Maduración
Pelicul adquirida

Coagregacion
waals masa
-Receptores
-Proteinas
de adhesion

Factores biológicos:

Calculo

Restauraciones/
aparatología

• Perlas
• Proyecciones
Malformaciones/ • Tronco radiculares
antomia • Apiñamiento
• Fracturas

Trauma de • Primario
oclusión • Secundario
 15

Fases de formación del biofilm

Condiciones de la
superficie
• La colonización
microbiana se incrementa
cuando la rugosidad de la
superficie aumenta y el
área de superficie es
mayor
Especies bacterianas
• Las bacterias pueden
colonizar una amplia
variedad de superficies
en ambientes bióticos o
abióticos habitados por
formas superiores de vida
y espacios adversos,
además, la superficie
hidrófoba de la célula, la
presencia de fimbrias y
flagelos y la producción
de exopolisacáridos (EPS),
influyen en la capacidad
de las células microbianas
para adherirse.
Factores
medioambientales
• Otras características del
medio acuoso como son
el pH, cantidad de
nutrientes, cargas iónicas,
temperatura y fluidez
pueden jugar un papel
importante en la
adhesión bacteriana al
substrato

Fases de formación del biofilm

Adsorción de
moléculas del
huésped y Adhesión
bacterias a la bacteriana Desprendimiento
superficie secundaria activo

Adhesión Maduración del

bacteriana biofilm
primaria
 16

Mineralización del biofilm

Teóricamente, la sobresaturación de la saliva, especialmente en el fluido del biofilm dental, con
respecto a las sales de fosfato cálcico es indispensable para la mineralización de la biopelícula
dental. La formación del cálculo está influenciada por una variedad de factores, como:

Inhibidores y
promotores de la
La velocidad del flujo salival El ph alto de la saliva
formación del
cálculo

Enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa. Sin embargo ciertos factores como los
siguientes pueden modificar la expresión de la enfermedad

Tensiones
ambientales

Huesped Fisicas

Sociales
 17

Respuesta inmunológica periodontal

El grupo de Page y colaboradores describieron de forma secuencial las lesiones y hallazgos
celulares que ocurren durante el desarrollo de la inflamación gingival, y enumeraron varias etapas:

Difícil de identificar
Lesion avanzada
( ¿? )
Lesion establesida •Extension de la
(2-3 semanas) lesion al hueso
alveolar y ligamento
Lesion temprana •Persistencia de periodontal con
inflmacion aguda importante perdida
(4-10 dias)
•Continua osea
Lesión inicial •Acentuacion de las destruccion del •Perdida continuada
(2-3 dias) caracteristicas de la colageno del colageno
lesion inicial •Proliferacion, inmediatamente
•Vasculitis de los
•Mayor perdida de migracion apical y subyacente al
vasos subyacentes al
colageno extencion lateral del epitelio de la bolsa
epitelio de union
•Comienzo de epitelio de union con fibrosis en las
•Migracion de
proliferacion de •Formacion de bolsas zonas mas distantes
leucocitos
celulas basales al incipientes pueden •Formacion de bolsas
•Presencia de epitelio de union estar presentes
exudado en el surco periodontales
•Alteraciones •Periodos de
gingival
patologicas celulares exacerbacion y
•Perdida de colageno de los fibroblastos
perivascular remision
•Celulas plasmaticas
con cambios
degenerativos
 18

A continuación se integra lo que se conoce acerca de los mecanismos del proceso inflamatorio y
la progresión de la enfermedad periodontal en las etapas tempranas de la inflamación:

Se incrementa la permeabilidad vascular con acumulación de local de PMN se

Lesión incremento en el tamaño de los tejidos gingivales
inicial Destrucción de fibras colágenas perivasculares

Liberación de histamina de los mastocitos

La colagenólisis podría ser resultado de la liberación de proteasas de los PMNs

Acumulacion de linfocitos y macrófagos, ademas podrían alterarse los

Lesión fibroblastos con interferencia en la regeneración de fibras colágenas
temprana Algunas bacterias pueden contribuir directamente a la inhibición de los
fibroblastos
La síntesis local de anticuerpos predomina en las etapas tardías de la
inflamación
Las citoquinas que poseen una serie de acciones biológicas diversas, algunas de
ellas implicadas en destrucción tisular

Bolsa periodontal
La bolsa periodontal, definida como un surco gingival profundizado de manera patológica, es uno
de los rasgos clínicos más importantes de la enfermedad periodontal.

La profundización del surco gingival puede ocurrir por el desplazamiento del margen gingival en
sentido coronario, el desplazamiento apical de la inserción gingival o una combinación de los dos
mecanismos Es posible clasificar las bolsas como sigue:
 19

Bolsa Bolsa
gingival periodontal
(bolsa (bolsa
falsa) se forma por el verdadera) Se produce con destrucción
agrandamiento gingival sin
de los tejidos periodontales
destrucción de los tejidos
de soporte
periodontales subyacentes

La profundización
progresiva de la bolsa
El surco se profundiza
conduce a la destrucción de
debido al mayor volumen
los tejidos periodontales de
de la encía
soporte, la movilidad y la
exfoliación de los dientes.

Contenido de la bolsa
Las bolsas periodontales contienen residuos que consisten principalmente en microorganismos y
sus productos (enzimas, endotoxinas y otros productos metabólicos), líquido gingival, restos de
alimentos, mucina salival, células epiteliales descamadas y leucocitos.
 20

Existen dos tipos de bolsas periodontales:

Supraóseas (supracrestales Intraóseas (infraóseas,

o supraalveolares) subcrestales o
intraalveolares)

El fondo de la bolsa es coronal al

El fondo de la bolsa es apical al
hueso alveolar subyacente
nivel del hueso alveolar
contiguo. En esta segunda clase,
la pared lateral de la bolsa se
localiza entre la superficie
dentaria y el hueso alveolar

Salud periodontal y gingival

 21

Existen dos tipos de salud periodontal: salud clínica con un periodonto

intacto y salud gingival clínica en presencia de un periodonto reducido
(paciente con periodontitis estable o paciente no afectado por periodontitis)

Se consensuó que ciertos niveles de En el periodonto intacto, sin pérdida de

inflamación son consistentes con salud gingival inserción, la salud gingival clínica se caracteriza
clínica. A nivel de cada localización, por lo por una ausencia de sangrado al sondaje,
general, la salud gingival clínica está asociada a eritema y edema, síntomas referidos por el
un infiltrado inflamatorio histológico y una paciente, pérdida de inserción y pérdida ósea.
respuesta del huésped relacionados con la Los niveles óseos fisiológicos pueden oscilar
homeostasia. Aun así, no existen signos entre 1,0-3,0 mm desde la unión
clínicos de inflamación. La salud gingival se amelocementaria
define como < 10 % de zonas sangrantes con
profundidades de sondaje ≤ 3 mm

Gingivitis inducida por biofilm de Alteraciones gingivales no

placa bacteriana
•se define como una inflamación local
inducida por el acúmulo de biofilm de
placa dental bacteriana, contenido dentro
del tejido gingival, que normalmente no
se extiende hasta la inserción periodontal
•Los métodos usados para definir la
gingivitis pueden estar basados en
porcentajes (por ejemplo, leve ≤ 10 %,
moderada = 10-30 %, grave ≥ 30 % de las
localizaciones)
inducidas por placa
•Las alteraciones gingivales no inducidas por
placa son un grupo de diferentes trastornos
no inducidos por el acúmulo de placa
bacteriana en los márgenes gingivales que
no son resueltos por completo tras la
eliminación de la placa.
•Estas lesiones pueden estar localizadas en
los tejidos gingivales o ser manifestaciones
de ciertas enfermedades sistémicas
 22

Periodontitis
Se define, como característica principal, por una pérdida de soporte de los tejidos periodontales debida a
inflamación: habitualmente se utiliza como umbral una pérdida de inserción clínica interproximal de ≥ 2 mm o ≥ 3
mm en dos o más dientes no adyacentes.

La nueva
clasificación
identificó tres
formas diferentes
de periodontitis,
basándose en su
fisiopatología:

Periodontitis como
manifestación
directa de
enfermedades
sistémicas

Periodontitis, que
debe ser caracterizada
adicionalmente
Periodontitis
aplicando un abordaje
necrosante
de clasificación
mediante estadios y
grados
 23

El estadio describe la gravedad de la enfermedad en su presentación inicial y la complejidad

prevista del manejo de la enfermedad; adicionalmente, también se registran la extensión y
distribución de la enfermedad en la boca
 24

Enfermedades periodontales necrosantes

Se han descrito definiciones de las diferentes EPN:

•Es un proceso inflamatorio agudo que afecta a los tejidos

gingivales
Gingivitis •Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras
en las papilas interdentales, sangrado gingival y dolor
necrosante •Otros signos y síntomas incluyen halitosis,
pseudomembranas, linfadenopatías regionales, fiebre y
sialorrea (en niños)

•Proceso inflamatorio que afecta al periodonto

Periodontitis
•Los signos primarios son la presencia de
necrosante necrosis/úlceras en las papilas interdentales, sangrado
gingival, halitosis, dolor y pérdida ósea rápida

•Trastorno inflamatorio grave del periodonto y la

cavidad oral
Estomatitis •Necrosis de los tejidos blandos más allá del tejido
gingival y denudación ósea a través de la mucosa
necrosante alveolar, con osteítis y secuestros óseos, en pacientes
con compromisos sistémicos graves.
 25

Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos

periodontales

Søren Jepsen y Jack Caton, evaluó de forma completa y crítica las secciones relevantes de la
clasificación de 1999, y propuso actualizaciones y cambios esenciales, junto con definiciones y
diagnósticos de los siguientes desórdenes y trastornos:
Enfermedades y
trastornos
sistémicos que Alteraciones Factores
afectan a los mucogingivales Trauma oclusal y relacionados con
tejidos de soporte alrededor de los fuerzas oclusales prótesis dentales
periodontales dientes naturales excesivas y dientes

La aparición y el desarrollo de la periodontitis podían estar modulados en diferente medida por

una serie de desórdenes y trastornos sistémicos raros o comunes. Asimismo, los tejidos
periodontales de soporte también estaban afectados directamente independientemente de la
inflamación inducida por biofilm oral. Por ello, se introdujeron cambios relevantes, y estas
enfermedades y trastornos sistémicos fueron categorizados:

Aquellos que tienen efectos Grupo heterogéneo de

predominantes sobre la destrucción del desórdenes/trastornos
periodonto

Enfermedades raras como trastornos genéticos, Conducen a destrucción periodontal

enfermedades con inmunodeficiencia adquirida y independientemente de las respuestas
enfermedades inflamatorias; y enfermedades y inmunoinflamatorias inducidas por presencia de
trastornos comunes, principalmente enfermedades biofilm oral
no transmisibles, como diabetes mellitus

Es decir, neoplasias y otras enfermedades raras

Condiciones/factores de riesgo principales (por como la histiocitosis de células de Langerhans
ejemplo, tabaquismo y obesidad)
 26

Salud Peri-implantaria

En situación de salud, la región periimplantaria se caracteriza por la ausencia de eritema, sangrado

al sondaje, hinchazón y supuración.

•Se debe tener una superficie de 3 mm de longitud en dirección apico- coronal a nivel
supracrestal.
Sello •Este sello biológico permanece estable si se mantiene un adecuado control de higiene oral
mecánica y química
biológico

•En sitios sanos fue de 1.75 mm

•Las profundidades correspondientes en los sitios con mucositis y peri-implantitis fueron 1.62mm
Profundidad y 3.8 mm
al sondaje

•. Se debe evaluar la presencia o ausencia de tumefacción, enrojecimiento, alteración de la forma

Tejidos de los tejidos blandos, así como variaciones en los índices de placa y de sangrado
blandos peri-
implantarios

Mucositis
periimplantaria
Hay evidencia de que la
mucositis periimplantaria
puede ser revertida,
aunque la desaparición
de los signos clínicos de la
inflamación puede
requerir que pasen más
de 3 semanas tras la
reinstauración del control
de placa/biofilm.
27
Periimplantitis
Una situación patológica
asociada a placa
bacteriana producida en
los tejidos que rodean a
implantes dentales,
caracterizada por una
inflamación de la mucosa
periimplantaria con
subsiguiente pérdida
progresiva del hueso de
sostén