You are on page 1of 8

LAPORAN PENDAHULUAN

Konsep Dasar Penyakit


A. Definisi
Peritonitis adalah inflamasi peritonium, lapisan membran serosa rongga
abdomen dan visera (Bunner dan Suddarth, 2001). Tuberkulosis peritoneal
merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral yang disebabkan
oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini juga sering
mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastroinbtestinal, mesenterium dan
organ genetalia interna (Zain dalam Sutadi, 2003). Penyakit ini jarang berdiri
sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosa di tempat lain
terutama dari tuberkulosa paru, namun sering ditemukan bahwa pada waktu
diagnosa ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi. Hal ini
bisa terjadi karena proses tuberkulosa di paru mungkin sudah menyembuh terlebih
dahulu sedangkan penyebaran masih berlangsung di tempat lain (sulaiman dkk.,
1990 dalam Sutadi, 2003).

B. Epidemiologi
Tuberkulosis peritonitis lebih sering dijumpai pada wanita disbanding pria
dengan perbandingan 1,5:1 (Sandikci dkk., 1992 dalam Sutadi, 2003). Survei
World Health Organization (WHO) dalam Japanesa dkk (2013) menyebutkan
bahwa kasus peritonitis di dunia adalah 5,9 juta kasus. Menurut sudoyo dkk
(2010) dalam Japanesa dkk (2016), peritonitis tuberkulosis merupakan salah satu
yang terbanyak dari tuberkulosis abdominal setelah tuberkulosis gastrointestinal
dengan angka kejadian 0,4-2% dari seluruh kasus tuberkulosis. Pada saat ini
dilaporkan bahwa kasus peritonitis tuberkulosis di negara maju semakin
meningkat. Berdasarkan hasil studi pendaluan yang dilakukan oleh Japanesa dkk
(2016) pada periode 01 Januari–31 Desember 2013 terdapat 144 kasus peritonitis
yang dirawat inap. Gejala yang paling umum terjadi pada peritonitis tuberkulosis
adalah pembengkakan perut (73,1%), demam dan keringat malam (53,8%),
anoreksia (46,9%), penurunan berat badan (44,1%), dan nyeri perut (35,9%).
Durasi rata-rata gejala adalah 1,5 bulan (Manohar dkk., 1990).
Tuberkulosis peritonitis diperkirakan terjadi pada 0,1% sampai 3,5% pada
penderita TB paru aktif dan mewakili 4% sampai 10% dari semua TB ekstra paru.
Kasus Tuberkulosis peritonitis sering pada individu kurang dari 40 tahun dan
sering terjadi pada perempuan berumur 40 tahun. Individu dengan penyakit HIV,
sirosis, diabetes, keganasan, dan mereka yang terus menerus menjalani dialisis
merupakan kelompok resiko tinggi menderita tuberkulosis peritonitis (Chong dan
Rajendran, 2005).

C. Etiologi
Peritoneum dapat terinfeksi kuman tuberculosis melalui beberapa
diantaranya (Spiro, 1993 dalam Sutadi, 2003):
1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru
2. Melalui dinding usus yang terinfeksi
3. Dari kelenjar limfe mesenterium
4. Melalui tuba falopi yang terinfeksi
D. Patogenenis
Patogenesis Tuberkulosis peritonitis didahului oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis yang menyebar secara hematogen ke organ-organ di luar paru
termasuk peritoneum. Dengan perjalanan waktu dan menurunnya daya tahan
tubuh dapat mengakibatkan terjadinya Tuberkulosis peritonitis. Cara lain adalah
dengan penjalaran langsung dari kelenjar mesenterika atau dari tuberkulosis usus.
Pada peritoneum terjadi tuberkel dengan massa perkijuan yang dapat membentuk
satu kesatuan (konfluen). Pada perkembangan selanjutnya dapat terjadi
penggumpalan atau pembentukan nodul tuberkulosis pada omentum di daerah
epigastrium dan melekat pada organ-organ abdomen dan lapisan viseral maupun
parietal sehingga dapat menyebabkan obstruksi usus dan pada akhirnya dapat
mengakibatkan tuberkulosis peritonitis. Selain itu, kelenjar limfe yang terinfeksi
dapat membesar yang menyebabkan penekanan pada vena porta yang
mengakibatkan pelebaran vena dinding abdomen dan asites (Sutadi, 2003;
Lazarus dan Thilagar, 2007).

E. Manifestasi klinis
Sebagian besar gejala klinis Tuberkulosis peritonitis memperlihatkan gejala
yang non-spesifik dan perjalanan klinis yang lambat, dan sulit dibedakan dengan
penyakit intraabdominal lainnya sehingga cukup rumit untuk menegakkan
diagnosis. Gejala klinis sangat bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala
timbul perlahan-lahan sampai berbulan-bulan sehingga sering penderita tidak
menyadari keadaan ini (Lazarusdan Thilagar, 2007).
Keluhan dan gejala yang didapatkan seperti : sakit perut , pembengkakan
perut, asites, penurunan berat badan, anoreksia,demam, diare,konstipasi,
batuk,dan keringat malam.

F. Diagnosis
1. Pemeriksaan Laboratorium
a) Pada Pemeriksaan Laboratorium yaitu pemeriksaan darah rutin sering
dijumpai adanya anemia penyakit kronis, leukositosis ringan ataupun
leukopenia, trombositosis, gangguan faal hati dan sering dijumpai laju
endap darah (LED) yang meningkat. Pada pemeriksaan tes tuberkulin
hasilnya sering negatif.
b) Pada pemeriksaan analisa cairan asites umumnya memperlihatkan
eksudat dengan protein > 3 gr/dl, dengan jumlah sel diatas 100-
3000sel/ml. Biasanya lebih dari 90% adalah limfosit LDH biasanya
meningkat. Cairan asites yang perulen dapat ditemukan begitu juga
cairan asites yang bercampur darah (serosanguinous).
c) Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) didapatkan hasil kurang dari 5 %
yang menunjukkan hasil positif dan dengan kultur cairan ditemukan
kurang dari 20% hasilnya positif.
d) pemeriksaan ADA (adenosin deminase activity), interferon gama
(IFNY) dan PCR. Dengan kadar ADA > 33 u/l mempunyai Sensitifitas
100%.
2. Pemeriksaan Penunjang
a) USG (Ultrasonografi )
Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat dilihat adanya cairan
dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk
kantong-kantong). Gambaran USG tuberculosis yang sering dijumpai
antara lain cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen,
abses dalam rongga abdomen, massa didaerah ileosaecal dan pembesaran
kelenjar limfe retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium,
perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat
dan harus diperiksa secara teliti.
b) CT Scan
Pemeriksaan CT Scan pada Tuberculosis Peritonitis tidak memberikan
gambaran yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran
peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai
bersamaan dengan adanya gejala klinik dari tuberculosis peritoneal.
3. Peritonoskopi (Laparoskopi)
Peritonoskopi / laparoskopi merupakan pemeriksaan makroskopi yang
sangat berguna untuk menegakkan diagnosa Tuberkulosis Peritonitis.
Laparaskopi adalah cara yang relatif aman, mudah, dan terbaik untuk
mendiagnosa Tuberkulosis peritonitis. Pada salah satu penelitian
dilaporkan bahwa laparoskopi dapat mendiagnosis hingga 94%, tetapi
diagnosis ini harus dikonfirmasi oleh pemeriksaan histologi.
Gambaran yang dapat dilihat pada Tuberkulosis peritonitis : Tuberkel
kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang tersebar luas pada
dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau
organ lain, tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul;
Perlengketan yang bervariasi, diantaranya pada rongga peritoneum. Sering
pada keadaan ini merubah letak anatomi yang normal. Permukaan hati
dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk dikenali;
Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat
kasar yang kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul;
Cairan asites sering dujumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang
cairan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, atau bercanpur darah.

G. Penatlaksanaan Medis
Pada dasarnya pebngobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru,
obat-obat seperti streptomisin, INH, Etambutol, Ripamficin dan pirazinamid.
Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dapat mengurangi
perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Dan juga terbukti
bahwa kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian, namun
pemberian kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi
resistensi terhadap Mikobakterium tuberculosis (Sutadi, 2003).
Konsep Dasar Kenyamanan
A. Definisi
Kenyamanan merupakan keadaan bebas dari cedera fisik serta psikologis
pada seseorang dan keadaan aman tentram (Potter dan Perry, 2005). Kenyamanan
merupakan rasa nyaman atau sejahtera baik secara mental, fisik atau sosial serta
bebas dari nyeri. Kenyamanan merupakan bagian dari penilaian subjektif klien
terhadap sesuatu yang dialami. Sehingga setiap klien memiliki respon berbeda-
beda terhadap kondisi yang dialami. Klien dikatakan dalam keadaan nyaman jika
klien merasa telah terpenuhi kebutuhan dasarnya. Gangguan kenyamanan atau
hambatan rasa nyaman merupakan keadaan kurang nyaman, lega dan sempurna
dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya dan/atau sosial
(Herdtman, 2018).
Kolcaba (1992, dalam Potter dan Perry, 2005) mengungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan
transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri).
Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh; Sosial, berhubungan dengan hubungan
interpersonal, keluarga, dan sosial; Psikospiritual, berhubungan dengan
kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan
makna kehidupan); Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah
lainnya.
Kebutuhan rasa nyaman adalah suatu keadaan yang membuat seseorang
merasa nyaman, terlindung dari ancaman psikologis, bebas dari rasa sakit
terutama nyeri (Purwanto dalam Karendehi, 2015). Menurut Potter & Perry
(2006), nyeri merupakan pengalaman pribadi yang diperlihatkan dengan cara
berbeda pada setiap individu. Setiap individu memiliki pengalaman nyeri dengan
skala tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan dipersepsikan individu berdasarkan
pengalamannya. Sedangkan menurut Herdtman (2018) nyeri merupakan
pengalaman sensosrik dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial. Nyeri dapat terjadi dalam waktu yang
cepat (nyeri akut) dan nyeri yang berlangsung lama > 3 bulan.

B. Prevalensi
Hingga saat ini nyeri tercatat sebagai keluhan yang paling banyak membawa
pasien keluar masuk untuk berobat ke Rumah Sakit, diperkirakan prevalensi nyeri
kronis adalah 20% dari populasi dunia, di Eropa tercatat jumlah pasien nyeri
sebanyak 55% (JMJ, 2014). Murphy dalam Lumunon, Sengkey dan Angliadi
(2015), melaporkan prevalensi nyeri akut di inggris mencapai 42% dengan angka
kejadian lebihbanyak pada wanita daripada pria.

C. Etiologi
Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kenyamanan yakni
(Menurut Kasiati dan Rosmalawati 2016; Potter dan Perry, 2005):
1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan.
2. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya risiko injury.
3. Gangguan persepsi sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti
gangguan penciuman dan penglihatan.
4. Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit.
5. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respons akan menurun terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.
6. Informasi atau komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.
7. Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok.
9. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat berisiko terhadap
penyakit tertentu.
10. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-
anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri.
11. Jenis kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
12. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai.
Etiologi adanya gangguan ketidaknyamanan akibat nyeri antara lain (Potter
dan Perry, 2005):
1. Agen cedera biologis merupakan penyebab gangguan rasa nyaman karena
adanya kerusakan jaringan tubuh.
2. Agen cedera kimia merupakan penyebab gangguan rasa nyaman karena
bahan atau zat kimia tertentu.
3. Agen cedera fisik merupakan penyebab gangguan rasa nyaman karena
adanya trauma fisik.
4. Agen cedera psikologis merupakan penyebab gangguan rasa nyaman
karena adanya gangguan psikologis.
D. Tanda dan Gejala
Tanda gejala adanya gangguan pemenuhan kebutuhan kenyamanan antara
lain (Heartman, 2018):
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan pada parameter fisiologis
3. Diaforesis
4. Perilaku distraksi
5. Muncul skala nyeri dengan pengukuran
6. Ekspresi wajah meringis
7. Sikap tubuh melindungi
8. Melaporkan adanya nyeri
9. Dilatasi pupil
10. Fokus dengan diri sendiri

E. Patofisiologi dan Clinical Pathway


Peritonitis disebabkan oleh kebocoran organ abdomen kedalam rongga
abdomen biasanya sebgai akibat dari inflamasi, infeksi, iskemia, trauma atau
perforasi tumor. Terjadi proliferasi bakteri dan edema jaringan dalam waktu
singkat terjadi eksudasi cairan. Respon segera dari saluran usus adalah
hipermotilitas diikuti ileus paralitik, disertai akumulasi cairan dan udara dalam
usus (Bunner dan Suddarth, 2001).
Akibat terjadinya infeksi dan kerusakan jaringan sel-sel tubuh merespon
dengan pelepasan mediator nyeri seperti histamin, bradikinin, prostaglandin,
serotonin, ion kalium yang merangsang nosiseptor yang merupakan reseptor nyeri
yang berada di ujung-ujung saraf tubuh untuk menyampaikan informasi bahwa
terjadi rangsangan nyeri. Informasi ini disampaikan ke medula spinalis melalui
saraf asenden mengakibatkan terjadi sistem aktivasi retikular. Informasi tersebut
sampai ke hipotalamus dan sistem limbik maka jawaban dari informasi nyeri ini
akan diproses dan di jawab berupa respon nyeri, persepsi nyeri. Persepsi nyeri ini
dikirim balik ke ujung-ujung saraf melalui saraf desenden ke Nosiseptor sebagai
informasi respon tubuh. Respon tubuh seperti meringis, gelisah, menangis.
Apabila di hormon-hormon mediator nyeri di blok sehingga tidak sampai ke
hipotalamus maka tidak terjadi informasi persepsi nyeri. Bloking tersebut terjadi
bila ada penanganan dengan obat painkiller, teknik nafas dalam dan relaksasi.
Clinical pathway
penyebaran kuman mycobacteriun tuberculosis melalui hematogen terutama dari
paru-paru, dinding usus yang terinfeksi, kelenjar limfe mesenterium.

Infeksi bakteri tuberkulosis pada daerah


peritonium

Kerusakan sel

Pembebasan mediator inflamasi


(histamin, bradikinin, prostaglandin,
serotonin, ion kalium)

Eksudasi Peradangan Merangsang Nosiseptor


(Reseptor Nyeri)

Mual Pembengkakan Kuman melepas


abdomen (tahanan endotoksin Dikirim ke talamus
perut)

Penurunan Gelisah, tidak


Merangsang Persepsi Nyeri
nafsu nyaman tubuh melepas zat
makan
pirogen oleh
leukosit
Hambatan Nyeri Akut
Rasa Nyaman
Hipotalamus
mengirim sinyal
kebagian
termoregulator

Peningkatan suhu
tubuh
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis pada pasien dengan gangguan kenyamanan apabila
memiliki frekuensi yang tinggi dan sering terutama timbulnya nyeri akibat dari
penyakit yang diderita oleh pasien. Pemberian obat-obatan diharapkan dapat
mengurangi nyeri yang dirasakan pasien sehingga klien merasa nyaman. Obat-
obatan tersebut termasuk dalam golongan narkotik dan analgesic sehingga dalam
penggunaannya menggunakan resep dokter. Obat yang digunakan untuk
mengatasi gangguan kenyamanan akibat nyeri pada pasien antara lain:
1. Analgetik Opioid/ analgesik narkotika
Obat golongan ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa
nyeri dengan skala sedang-berat, antara lain:
a. Metadon
b. Fetanil
c. Kodein
d. Morfin dan sebagainya.
2. Analgetik non narkotik
Obat ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit
tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek
menurunkan kesadaran dan tidak mengakibatkan efek ketagihan pada
penggunanya. Macam-macam obat ini antara lain:
a. Ibuprofen
b. Paracetamol
c. Asam mafenamat