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FORMATO DE EVALUACIÓN FAMILIAR

I. DATOS GENERALES

APELLIDO DE LA FAMILIA:

FECHAS DE ENTREVISTA:

TELEFONO DE CONTACTO:

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR (DE LOS QUE VIENEN A CONSULTA)

Marcar con una flecha (↗) el paciente índice

Nombre Parentesco Estado civil Edad Grado de Ocupación


(con el instrucción actual
paciente
índice)

III. TIPO DE FAMILIA

FAMILIOGRAMA

FECHA:

CICLO EVOLUTIVO:

IV. EVALUACIÓN FAMILIAR


1. P: (Problemas que presenta) Se obtiene en la primera entrevista, preguntar a cada
miembro, hay acuerdo o desacuerdo, efecto del problema, SIPER: síntomas, ideas,
expectativas y repercusiones del PROBLEMA.
2. R: (Roles, normas, límites, jerarquía) Además del rol de enfermedad del paciente.
3. A: (Afecto) Tono emocional de la familia.
4. C: (Comunicación) Es directa o indirecta, mensajes encubiertos, quienes se
comunican más/menos, discusiones, tipo de interacción: simétrica o
complementaria.
5. T: (Tiempo en el ciclo evolutivo familiar) Ciclo evolutivo, como afecta el problema,
falta de resolución de tareas en los ciclos anteriores o en el presente.
6. I: (Illnes in family- enfermedad en la familia) Creencias sobre la enfermedad, mitos,
culpas, patrones generacionales, expectativas sobre la salud/enfermedad.
7. C: (Coping - afrontamiento) estilos de afrontamiento en cada miembro y como
familia, patrones generacionales, experiencias exitosas y de fracaso en crisis,
adaptabilidad y cohesión.
8. A: (Ambiente) Recursos intra y extrafamiliares actuales y en el pasado (cultural,
social, religiosa, económica, educacional, médica o de salud)
V. HIPÓTESIS
VI. DIAGNOSTICO
VII. TAREAS
VIII. PLAN PARA CONSULTA(S) SIGUIENTE(S)

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