VISUM et REPERTUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya…………sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit Umum
…………menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort……….. dalam
suratnya Permintaan Pemeriksaan Luka dengan nomor surat ………….. pukul ,,,,,,,,waktu Indonesia
bagian tengah bertempat di rumah sakit ,,,,,,,,,, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang
menurut surat
tersebut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : --------------------------------------------------------------

Umur : Tahun----------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : -----------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : ---------------------------------------------------------------

Agama : -------------------------------------------------------------------

Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-----------------------------

Pada tanggal …………., pada pukul ………… Waktu Indonesia Bagian ……., bertempat di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit
………….----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------

I.Korban datang dalam keadaan sadar--------------------------------------------------------------------