RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.5a/CP.KARDIOLOGI/B/R.

I/2014
CLINICAL PATHWAY NON ST ELEVASI MIOCARD INFARCT (NSTEMI) (ICD 10: I21.4)

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

MAKASSAR TAHUN 2014

Nama Pasien Alamat

Tgl Lahir Laki-Laki/Perempuan No. Telpon
BB/TB kg cm Rekam Medik Tgl Masuk
Diagnosis Awal Cara Bayar
Lama Rawat hari Kelas Perawatan □ VIP □I □ II □ III
Aktifitas HR.I HR.2 HR.3 HR.4 HR.5 HR.6 HR.7
Ruang Rawat
Diagnosis Kerja

Pmx Dokter □ya □tdk □ya □tdk □ya □tdk □ya □tdk □ya □tdk □ya □tdk □ya □tdk
Konsultasi Bag Lain □ □ □ □ □ □ □
Pmx Penunjang □ EKG □ EKG □ EKG □ EKG □ EKG □ EKG □ EKG
□ CXR □ ekokardiografi
□ DL □ GDS
□ Ur □ Cr
□SGOT □SGPT
□CK □CKMB
□Trop T
□PT/APTT
□INR

□Angiografi Tgl :_____

Pmx Penunjang

□PCI Tgl :_____

Tindakan

Pengobatan □ Oxygen □ Oxygen

□ IVFD NS □ IVFD NS □ IVFD NS □ IVFD NS □ IVFD NS □ IVFD NS □ IVFD NS
□ ISDN SL/iv □ ISDN p.o/iv □ ISDN p.o/iv □ ISDN p.o/iv □ ISDN p.o/iv □ ISDN p.o/iv □ ISDN p.o/iv
□ ASA 160 mg □ ASA 80 mg □ ASA 80 mg □ ASA 80 mg □ ASA 80 mg □ ASA 80 mg □ ASA 80 mg
□ Clopidogrel 300mg □ Clopidogrel 75mg □ Clopidogrel 75mg □ Clopidogrel 75mg □ Clopidogrel 75mg □ Clopidogrel 75mg □ Clopidogrel 75mg
□ Fondaparinux □ Fondaparinux □ Fondaparinux □ Fondaparinux □ Fondaparinux
□ statin □ statin □ statin □ statin □ statin □ statin □ statin
□ Laxantia □ Laxantia □ Laxantia □ Laxantia □ Laxantia □ Laxantia □ Laxantia
□ ACE-I/ARB* □ ACE-I/ARB* □ ACE-I/ARB* □ ACE-I/ARB* □ ACE-I/ARB* □ ACE-I/ARB* □ ACE-I/ARB*
 *pada pasien dengan tanda-tanda kongesti paru dan tanpa kontraindikasi pemberian ACE-I /ARB
Nutrisi Diet Jantung Diet Jantung Diet Jantung Diet Jantung Diet Jantung Diet Jantung Diet Jantung
Hasil/Outcome
□ KU
□ Tand Vital TD: P: TD: P: TD: P: TD: P: TD: P: TD: P: TD: P:
N S N S N S N S N S N S N S
□ Nyeri Dada □+ skor : □- □+ skor : □- □+ skor : □- □+ skor : □- □+ skor : □- □+ skor : □- □+ skor : □-
□ Sesak Napas □+ □- □+ □- □+ □- □+ □- □+ □- □+ □- □+ □-
□ Berdebar □+ □- □+ □- □+ □- □+ □- □+ □- □+ □- □+ □-
□ Lainnya
Mobilisasi
□ Penjelasan ttg diagnosis & pengobatan penyakit tgl :_______
Discharge Plan □ Penjelasan ttg follow up,rencana tindakan/pengobatan,diet & aktifitas fisik tgl :______
□ Anjuran stop merokok tgl :______
RESUME
Diagnosa Jenis Tindakan : ICD 9 CM
Tgl Masuk □ Utama : ICD 10

Tgl Keluar
□ Sekunder : ICD 10
Lama Rawat
…………….Hari

Pelaksana Verifikasi PPDS DPJP Perawat