44 tahun IKA RSAA, 7 April 2019

Update Meeting off Pediatric in Arifin Achmad Hospital / UMPin PAAH/ 7 April '19
 th

ELIMINASI PENULARAN HIV-SIFILIS-

HEPATITIS B DARI IBU KE ANAK
dr. RIZA YEFRI, SpA
KSM/KJF IKA RSUD Arifin Achmad / FK UNRI
Sumber: TOT Eliminasi Penularan HIV-Sifilis-
Hepatitis B (SATGAS HIV-IDAI)
Tata Laksana Bayi yang Lahir
dari Ibu dengan HIV
 Kasus Infeksi HIVpada Anak di
Indonesia(2010-2016)
1.200
1.030
1.000
903

759 795
800

600 547 541 ≤4 tahun

5-14 tahun
390405 406
400 358 338
316
242 208 TOTAL: 7238
200
(3.65% dari
0 seluruh kasus di
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Indonesia
TOTAL 795 789 749 1075 1388 1133 1309
Kementerian Kesehatan RI,2017
THAILAND
D
 Natural history of HIV infection(adult)
1000

900 Asymptomatic
Relative level of Plasma HIV-RNA
800
Plasma HIV-RNA
700 CD4+ Tcells TB
CD4+ cell Count

600

500 Acute HIV

syndrome
400 HZV

300 OHL
200
PPE OC
PCP
100 TB CM
CMV, MAC
0
01 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Months Years after infection

 Penularan HIV padaAnak

• Transmisi vertikal >90%

• Sebagian besar infeksi HIV pada anak didapat pada periode perinatal lewat
transmisi dari ibu HIV+ke bayinya.
• Epidemiologi infeksi HIV anak yang didapat pada periode perinatal berkaitan
erat dengan epidemiologi infeksi HIV padaperempuan
• Transmisi horizontal
• Transfusi darah
• Jarum suntik – remaja pengguna narkoba
• Hubungan seks (perkosaan,dll)
Transmisi HIV dari Ibu ke
Anak

Intrauterin Saat Persalinan Setelah melahirkan

(ASI)
5-10% 10-20%
5-20%
< 2%
ARV ibu ARV ibu ARV bayi
Pilihan persalinan aman Susu formula
Keseluruhan risiko tanpa pemberianASI : 15-30%
Risiko dengan pemberian ASI 6 bulan : 25-35%
Risiko dengan pemberianASI 18-24 bulan : 30-45% JAMA2000;283:1175–82
WHO,2006
 PMTCT/PPIA

• PMTCT – Prevention of Mother-to-Child Transmission of

HIV: Pencegahan Penularan dari Ibu ke anak (PPIA)
• The PMTCT Continum of Care: kegiatan yang
komprehensif, dari pelayanan, pencegahan, terapi,dan
perawatan, untuk ibu hamil dan bayinya, selama masa
kehamilan, persalinan, dan sesudahnya.
• PPIA yang dilakukan dengan lengkap dan komprehensif
dapat menurunkan angka transmisi sampai di bawah 2%.
 Tata Laksana Bayi Lahir dari Ibu
TerinfeksiHIV

Penanganan bayi
Pilihan nutrisi ARV profilaksis
saat persalinan

Diagnosis dini
Profilaksis
bayi (Early infant Imunisasi
kotrimoksazol
diagnosis/EID)
 Penanganan bayi saat
persalinan
• Universal precaution
• Gunakan sarung tangan saat terpapar dengan darah atau cairan tubuh
• Jepit dan potong tali pusat dengan hati-hati untuk mengurangi
kontaminasi percikan darah
• Keringkan dan bersihkan kulit bayi dengan kain hangat untuk
mengurangi kontaminasi darah atau cairan tubuh ibu sebelum pindah ke
ruang perawatan
• Hindari penggunaaan gastric tube yang tidak perlu untuk mencegah
trauma mukosa
• Berikan vitamin K dan vaksinasirutin
Pilihan Nutrisi

ASI
Susu formula

Keuntungan vs Kerugian
Faktor Risiko Penularan HIV
melalui ASI
• Jumlah virus dalam darah (> 1000kopi)

Ibu dan ASI

• Jumlah CD4
• Masalah payudara

• Integritas usus
Bayi • Pilihan nutrisi
 Risiko Transmisi Berdasarkan
Pilihan Nutrisi
45
40 Mixed feeding
35 ASI eksklusif
30 Susu formula
25
20
15
10
5
0

AIDS. 2001;15:379-87
 Konsekuensi Pemberian ASI dari
Ibu Terinfeksi HIV
Kesehatan Ibu danAnak

Penelitian MASHI (Afrika):

ResistensiARV
Transmisi HIV • Mortalitas di usia 7bulan:
anak dengan sufor >anak

Angka transmisi HIV

dengan ASI
• Mortalitas di usia 18bulan:
melalui ASI masih
tidak ada perbedaan
sekitar 5-10% RSCM:
walaupun ibu dan
• Tidak ada perbedaan
bermakna antara morbiditas
bayi mendapatkan dan mortalitas bayi lahirdari
profilaksis ARV. ibu terinfeksi HIV yang
mendapatkan formula dengan
bayi normal.
• Bayi yang terpajan
dengan ARV saatmasa
PPIA mempunyai risiko
resistensi ARV (30-
80%), terutama
terhadap nevirapin.
Chikhungu , et al(meta-analysis)
JAMA. 2006;296:794-805
Zeh C, et al. PLoS Med. 2011; 8:e1000430.
Nelson JA, et al. AIDS. 2015;29:2131-8.
Fogel JM, et al. Pediatr Infect Dis J.2013; 32:10.
 Prinsip AFASS dalam
Pemberian SusuFormula

Acceptable Feasible Affordable

Bila syarat AFASS tidak terpenuhi, maka bayidapat
diberikan ASI eksklusif selama 6bulan.

Safe Sustainable

Pentingnya konseling!!
 AFASS

Acceptable
• Ibu & keluarga tidak mengalami hambatan dalam
memberikan PASI. Hambatan: budaya, sosial,ketakutan
akan stigma ataudiskriminasi

• Ibu & keluarga memiliki waktu, pengetahuan dan

Feasible keterampilan serta sumber daya yang cukup untuk
menyiapkan PASI dan memberikannya pada bayi sampai 12
kali dalam 24 jam

• Ibu & keluarga, didukung masyarakat jika perlu, dapatmembayar

Affordable biaya pembelian, penyiapan & penggunaan PASI. Termasuk susu
formula, bahan bakar, air bersih, sabun, tanpa mengganggu
kesehatan & nutrisi seluruhkeluarga
 AFASS

Sustainable
• Ibu dan keluarga memiliki akses yang tidak terputus terhadap
suplai seluruh komponen yang diperlukan utk PASI yang aman
selama diperlukan bayi, sedikitnya sampai usia 1 tahun atau lebih

• Ibu dan keluarga mampu secara benar & higienis menyimpan &
menyiapkan peralatan ygbersih:
• Memiliki akses terhadap penyediaan airbersih
• Menyiapkan PASI dengan gizi cukup dan bebas mikroba

Safe • Mampu mencuci tangan dan peralatan dengan sabun dan secara
teratur mensterilkan peralatan dgn merebus
• Dapat merebus air untuk menyiapkanPASI
• Dapat menyimpan formula yang belum dipakai dalam wadah yang
bersih dan tertutup dan terlindungi dari tikus, serangga dan
binatang lain
 PROFILAKSIS ARV UNTUK
BAYI

Profilaksis profilaksis ARV untuk bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV:
• Bayi dengan susu formula: zidovudin selama 6 minggu
• Bayi dengan ASI: zidovudin DAN nevirapin selama 6 minggu (dan
ibu harus mendapatkan terapiARV)
Level of evidence 1a, recommendation A
 Dosis Profilaksis
ARV
Dosis Lama
pemberian
Usia gestasi ≥35 minggu: 4 mg/kg/kali, 2 kali sehari, dapat dimulai pada
usia 6-12 jam.
Zidovudin Usia gestasi ≥30 sampai <35 minggu: 2 mg/kg/kali, setiap 12 jam, lalu 3 Lahir sampai
mg/kg/dosis setiap 12 jam pada usia 15 hari usia 6 minggu
Usia gestasi <30 minggu: 2 mg/kg/kali, setiap 12 jam, lalu 3mg/kg/kali
setiap 12 jam setelah usia 4 minggu
Nevirapin Berat lahir 1500–2000 gram: 8mg/dosis
(untuk bayi Berat lahir 2000-2499 gram: 10mg/dosis Lahir sampai
denganASI) Berat lahir > 2500 gram: 15 mg/dosis usia 6 minggu

Waktu paling lambat pemberian ARV profilaksis adalah

usia 72 jam.
 Profilaksis
Kotrimoksasol
• Diberikan pada semua bayi terekspos HIV (bayi lahir dari ibu HIV)
dari usia 6 minggu (termasuk atau tidak dalam program PMTCT)
• Diberikan sampai infeksi HIV sudah disingkirkan DAN ibu sudah
tidak memberikan lagiASI
• Mencegah pneumonia Pneumocystis Jirovecii dan juga efektif
mencegah toxoplasmosis dan beberapa infeksi bakteri seperti
Salmonella, Haemophilus, Staphylococcus

JOINT WHO/UNAIDS/UNICEF STATEMENT ON USE OF COTRIMOXAZOLE AS

PROPHYLAXIS IN HIV EXPOSED AND HIVINFECTED CHILDREN
 Profilaksis
Kotrimoksasol
• Dosis: 4-6 mg TMP/kg BB, 1x/hari, setiap hari
• Sediaan: Sirup 40 mg (TMP) tiap 5 mL, tablet 80 mg (TMP)
dan 160 mg(TMP)
• Efek samping: reaksi berat seperti Sindrom StevensJohnson,
atau toksisitas hematologi berat  jarang padabayi
 Early Infant Diagnosis
(EID)
• Diagnosis dini penting untuk memberikan inisiasi terapi ARV
dini
• Inisiasi terapi ARV dini memberi prognosis klinis lebih baik
• Kendala:
–Teknik pemeriksaan
–Biaya
–Pemberian ASI  diperiksa setelah 6 minggu penghentian
ASI
 Teknik
Pemeriksaan
• Antibodi HIV ibu dapat ditransferke
janin melalui plasenta. Baru hilang
pada usia sekitar 12-18bulan
• Antibodi HIV (rapid test, ELISA)
tidak bisa dijadikan alatdiagnostik
pada anak <18 bulan
• Menggunakan PCR RNA HIV/viral
load: mahal, hanya tersedia dikota
besar.
• Idealnya PCR DNA HIV 
menggunakan kertas saring (dried
blood spot)
 Waktu
Pemeriksaan

6 minggu: 4-6 bulan: 18 bulan:

PCR HIV PCR HIV Antibodi HIV

HIV task force, Indonesia Pediatric Society

Diagnosis pasti infeksi:
• Dua kali uji virologi positif, usia berapa saja ATAU
• Usia >18 bulan dengan hasil uji positif atau uji serologi
positif
Diagnosis pasti tidak ada infeksi pada bayi tanpa ASI:
• Tidak ada bukti klinis ataupun laboratoris dari adanya
infeksi HIV DAN
• Duakali hasil uji virologi negatif, keduanya dilakukan
pada usia >1 bulan dan salah satunya pada usia >4
bulan, dan tidak pernah positifATAU
• Dua kali atau lebih hasil uji serologi HIV negatif pada
usia >6 bulan
Bagan diagnosis HIV pada bayi dan anak < 18 bulan
 Bagan 1. Diagnosis HIV pada anak < 18 bulan pajanan HIV tidak diketahui

 Bayi terpajan HIV usia kurang dari 18 bulan :

- Anak dari ibu dengan HIV, status HIV anak tidak diketahui
- Ibu HIV positif DAN bayi tes HIV negatif serta masih mendapatkan ASI atau berhenti menyusu <6 minggu
Atau
 Menderita sakit Jenis penyakit yang berhubungan dengan HIV misalnya TB berat atau mendapat OAT berulang, malnutrisi berat
, pneumonia berulang atau diare kronis atauberulang
Atau
 Balitayang salah satu saudara kandungnya didiagnosis HIV; atau salah satu atau kedua orangtua meninggal oleh sebab yang
tidak di ketahui tetapi masih mugkin karena HIV

Pemeriksaan EID(Virologi HIV DNA)

Paling awal 6 minggu setelah lahir

Negatif

Positif
Periksa ulangpada
usia 4-6 bulan
Bayi atau balita
terinfeksi HIV

Hasil negatif: bayi

- Mulai ART tidak terinfeksiHIV
- KONFIRMASI HIV DNA ULANG
- Periksa dengan virologi HIV RNA (VL)
sebagai data dasar untukpengobatan
atau sebagai konfirmasi bilapemeriksaan
HIV DNA tidak dapat dilakukan

Hasil positif
lanjutkanART.
 Imunisasi

• Bayi yang terpapar HIV harus mendapat imunisasi sesuai

dengan jadwal Kemkes RI atau IDAI untuk melindungi dari
berbagai penyakit
• Prinsip umum: tidak memberi vaksin hidup bila sudah
terdapat gejala infeksi HIV
• Perhatian khusus untuk BCG yang dapat diberikan apabila
infeksi HIV sudah dapatdisingkirkan.
 Jadwal PPIA
Lahir 10 hari 4
minggu
6
minggu
2
bulan
3
bulan
4
bulan
6
bulan
9
bulan
18
bulan

Berat badan/panjang
badan
Nutrisi* SF SF SF SF SF SF SF SF-MP SF-MP SF-MP
Profilaksis ARV
Zidovudin 4 mg/kg/kali,
Tiap 12 jam**
Kotrimoksazol
4-6 mg TMP/kg/kali

Imunisasi Sesuai jadwal imunisasi Kemenkes

Perhatian khusus” BCG
Hb/Ht *dengan indikasi

PCR RNA/DNA
1 2 AB
SF: susu formula; MP: makanan padat; Hb: Hemoglobin; Ht: Hematokrit; PCR RNA/DNA : Polymerase chain reaction RNA/DNA ; AB: HIV
antibody; ARV: antiretroviral.
* : bila AFASS tidak terpenuhi, maka bayi dapat diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, tidak boleh mixed feeding.
* * : dosis khusus untuk prematur
TATA LAKSANA BAYI
LAHIR DARI IBU
TERINFEKSI SIFILIS
 Sifilis Kongenital

Risiko penularan Komplikasi sifilis padakehamilan

• terutama trimester 2 &3 Komplikasi kehamilan 69%
Abortus/lahir mati 25%
• Sifilis primer & sekunder 70-100% Prematur/BBLR 13%
• Sifilis laten  40% Lahir mati 11%
Sifilis kongenital 20%

WHO prevention mother to child transmission of syphilis. www.thelancet.com/infection. Vol. 11 september2011

 Pencegahan Penularan Sifilis
dari Ibu ke Bayi
• ANC terpadu
• Tes pada kunjungan pertama
• Tetap skrining meski kunjungan pertama di atas usia kehamilan 16
minggu
• Terapi pada ibu yang serologipositif
• Obati pasangan seksual
 SIFILIS
KONGENITAL
• Akibat infeksi transplasenta
• Manifestasi dari asimtomatik sampaifatal
• Manifestasi dini: abortus spontan, lahir mati, ensefalitis, lesi kulit
generalisata, rhinitis (snuffles nose), disfungsi hepar, kegagalanmulti
organ
• Manifestasi lanjut: umumnya tidak tampak saat lahir, termasuk
osteitis tulang panjang, malformasi gigi dan maksilofasial,keratitis,
tuli neurosensorik, gangguan neuropsikologis
SIFILIS
KONGENITAL
Organ tubuh janin
yang terkenasifilis:
Plasenta
Hepar
Paru-paru
Tr.Gastrointestinal
Ginjal
Pankreas
Susunan syarafpusat
Sistem tulang
 SIFILIS
KONGENITAL
• Definisi WHO:
• Lahir mati, lahir hidup atau janin mati pada usia kehamilan lebih dari 20
minggu atau lebih dari 500 g, dari seorang ibu seropositif sifilis tanpa
pengobatan yang adekuat.
• Lahir mati, lahir hidup, atau anak usia kurang dari 2 tahun dengan bukti
terinfeksi sifilis secara klinis ataumikrobiologik
• Sifilis kongenital dengan bukti secaramikrobiologis:
• Mikroskop lapangan gelap: pada preparat tali pusat, plasenta, cairan hidung atau lesi
kulit  tampak T.pallidum
• IgM spesifik T.pallidum reaktif
• Titer serologi non treponema reaktif 4 kali lipat lebih tinggi dibandingkan titer ibu.

WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016

 Pajanan
Inkubasi primer
Perjalanan Sifilis (10-90 hari setelahpajanan)

tanpa Terapi Sifilis Primer

Pembentukan Chancre Invasi CNS
Neurosifilis dini
(25% -60% )
Inkubasi Sekunder
4-10 minggu setelah
Adanya chancre
Menular melalui
hubungan seksualatau Sifilis Sekunder
transmisi ibu keanak Simptomatis
(5%)
M eningitis
Asimptomatis
25% Sifilis laten dini Penyakit
(Asimptomatis) Meningo
Sifilis ≤ 1 tahunpascainfeksi Vaskular
Kongenital
Menular melalui
transmisi ibu keanak Sifilis laten lanjut
(Asimptomatis)
> 1 tahunpascainfeksi

Sifilis Tersier Sifilis Tersier

Tidak menular Sifilis kardiovaskular Guma Neurosifilis lanjut
(10%) (15% ) Paresis Tabes Dorsalis
Awitan 20-30 tahun Awitan 1-46 tahun (2% -5% ) (2-9%)
Awitan 2-30 tahun Awitan 3-50 tahun
Pascainfeksi Pascainfeksi
. pascainfeksi pasceinfeksi
Jof Clin Invest.2011;121(12):4584-92.
DIAGNOSIS
 Riwayat Penyakit
• Bayi lahir dari ibu sifilis, titer serologi min 4x lebih tinggi dari titer ibu
atau tetap positif 4 bulan
• Dalam 2 tahun pertama timbul gejala klinis dan serologis positif
(pembengkakan sendi, pilek, bula pada kulit,hepatosplenomegali,
ikterik, anemia, perubahan radiologis tulang panjang)
• Bayi lahir mati dari ibu sifilis tidak diobati adekuat
 Pemeriksaan Fisis

• Sekret hidung
• Rongga mulut
• Kelenjar getah bening
• Kulit di badan
• Telapak tangan dan kaki
• Area genitalia dan perianal
• Pemeriksaan neurologi
• Abdomen
SIFILIS KONGENITALDINI

Rhinitis Fisura

King Holmes 2008 Indian JSex TransmDis.2013;34:35(7)

SIFILIS KONGENITALDINI

Sifilis pemfigus

Case Rep Pediatr. 2012:1-4

SIFILIS KONGENITALLANJUT
Trias Hutchinson

Hutchinson teeth Interstitial keratitis

Sensoryneural deaffnes
Pemeriksaan
Laboratorium
• Identifikasi Treponema pallidum padalesi
eksudat atau jaringan
• Mikroskop lapangan gelap
• Tes untuk mendeteksi T.pallidum dengan
pewarnaan khusus atau pemeriksaan
patologi anatomi
Pemeriksaan
Laboratorium
• Tes serologi untuk diagnosis presumptive
• Nontreponemal tests (VDRL, RPR)
• Skrining
• Evaluasi terapi
• Treponemal tests
• Sebagai tes konfirmasi

59
Tata laksana SIFILIS
KONGENITAL
• BAYI yang secara klinis normal dengan ibu menderita sifilis,
• Telah diobati secara adekuat dan tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
ulang
• Anjuran:
• Bayi dipantau secara ketat; bila diterapi,sbb.:
• Penicillin procain G 50.000 U/kg/hari im dosis tunggal selama 10 hari, atau
• Benzathin penicillin G 50.000 U/kg/hari dosis tunggal injeksi IM

WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016

 Pemberian ASI

• T pallidum tidak ditularkan melalui ASI, tetapi penularanbisa

terjadi jika ibu memiliki lesi infeksius (misal chancre) pada
payudaranya

Kollmann TR, Dobson S. Syphillis. In: Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn Infant, 7th. Elsevier Saunders, Philadelphia 2011. p 524
Resume Penatalaksanaan Sifilis Kongenital
IBU SIFILIS (+)
TATA LAKSANA BAYI LAHIR
DARI IBU TERINFEKSI
HEPATITISB
 Transmisi dari Virus Hepatitis B
Transmisi Horizontal Transmisi Vertikal

Host Resipien Ibu

Anak ke Anak
Perinatal
Jarum yang
terkontaminasi
Seksual Bayi
Pekerja Kesehatan
Transfusi

90% bayi yang

6% anak yang terinfeksi
terinfeksi menjadi
> 5 tahun menjadi kronik
kronik
CDC Fact Sheet. 2004; Lee. N Engl JMed. 1997; Lavanchy. JViral Hepat. 2004.
Dampak Infeksi VHB pada neonatus dan
orang dewasa
Infeksi HBV

2% 98% 10% 90%

Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B

Akut Kronik Akut

65
 Progresi Infeksi Virus Hepatitis B
5%-10%of
chronic HBV- Liver
infected
Cancer
individuals1
(HCC)

>30%of
Acute Chronic CHB
Infection Infection individuals1 Cirrhosis Death

• >90% of infected
children progressto
chronic disease Liver
Failure
• <5% of infected
(Decompens
immunocompetent ation)
adults progress to
chronic disease1

1. Torresi J,Locarnini. Gastroenterology 2000.

2. Fattovich G et al. Hepatology1995
 Penularan Virus Hepatitis B
dari Ibuke Bayi
• Risiko penularan dari Ibu ke bayi:90%
• Penularan: intrauterin, persalinan, dan setelahlahir
• Pencegahan penularan dengan skrining ibu hamil secara universal
• Pemberian vaksin Hepatitis B pada semua bayi baru lahir, penggunaan
profilaksis imunoglobulin Hepatitis B pada bayi dari ibu HBsAg (+)
 menurunkan risiko penularan

Pediatrics. 2015;135:1141-7
 Tata laksana Infeksi VHB pada Ibu Hamil

HBsAg Positif

Ya

HBV DNA HBV DNA

>108 Copies/ml <108 Copies/ml*

Rujuk ke Hepatolog untuk pertimbangan

pemberian terapi antiviral jangka pendek

Bayi mendapat
HBIG + vaksin HBV saat lahir 68
 PENCEGAHAN PENULARAN
VERTIKAL
Ibu hamil HBsAg negatif atau tidak diketahui
• Vaksin HB-0: < 24 jam lahir
• Vaksin ulang sesuai program
• perlindungan s/d 20 thn, berhasil: Anti HBs +

Ibu hamil HBsAg positif:

• Imunoglobulin HB dan HB-0 <24 jam (di
paha yang berbeda)
• Vaksin ulang sesuai program
• Bayi 9-12 bulan cek HBsAg dan titer anti HBs
• Titer anti HBs tinggi / > 100 UI/mL 
sdh memiliki kekebalan
• Bila tidak terbentuk antibodi / titer anti
HBs <10 IU/mL imunisasi ulang 3
dosis, dengan interval 2 bulan
 IMUNISASI HEPATITISB

• Imunisasi Pasif ( imunoglobulin Hepatitis B )

 pemberian antibodi jadi (siap pakai) untuk memberikan imunitas
secara langsung tanpa memproduksi sendiri zat aktif tsb untuk ke –
kebalan tubuhnya
• Imunisasi aktif ( vaksin hepatitis B)
 pemberian vaksinasi untuk merangsang sistem kekebalan tubuh
secara aktif membentuk sendiri antibodi terhadap virus hepatitis B

Bila diberikan imunisasi aktif dan pasif perlindungannya 95 %

Bila hanya vaksinasi saja perlindungannya hanya 75 %
 ASI DAN HEPATITISB

• Bayi yang mendapat Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) + dosis

pertama vaksin Hepatitis B saat lahir dapat menyusui
• Bayi harus melengkapi vaksin Hep B selanjutnya
• Ibuharus mendapatkan manajemen laktasi yang baik sehingga
mencegah lecet pada putting
• Ibu HBsAg (+) tidak mendonasikanASInya
PPIA HIV – VHB – SIFILIS
 th

60