INFORMASI HASIL ANALISA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI RSU ANANDA BLITAR

TAHUN 2012

1. Data Pasien : Ny S ( 38 tahun )

2. Insiden : Salah Pemberian obat
3. Tipe Kejadian : Kejadian Nyaris Cedera / KNC
4. Kronologis kejadian : Saat pasien membeli obat di kamar obat ( KO ) / farmasi
setelah periksa dari dr. X, petugas farmasi salah dalam
penyerahan resep ke pasien lain.Petugas farmasi langsung
menyadari ada kesalahan penyerahan obat yang telah
diresepkan dr. x langsung telephone pasien tersebut dan ke
rumah pasien untuk mengganti obat yang salah.
5. Akibat Insiden : Tidak ada cidera.
6. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian :
Mengganti obat yang salah dan langsung diantarkan ke rumah pasien dengan segera oleh
petugas farmasi
7. Hasil analisa :
- Setelah dilakukan penelusuran ternyata petugas farmasi dalam penyerahan obat hanya
berdasarkan nama pasien, padahal pasien tidak menyadari kalau yang dipanggil adalah
nama pasien..
8. Rekomendasi :
- Petugas kasir harus memberikan nomor ke pasien tersebut setelah pasien membayar,
sehingga waktu penyerahan obat petugas farmasi selain mengecek nama juga melihat
nomor pasien.apabila nomor sama, berarti obat tersebut pasti buat pasien tersebut.
- Membuat SOP Pelayanan Resep

Blitar , 24 Maret 2012

Ketua Komite Keselamatan Pasien
RSU Ananda Blitar

dr. Anieq Soulistya Utami