Intocmirea unui plan de nursing pentru pacientul cu insuficienţă respiratorie

cronică

Diagnostic de nursing

1. Alterarea schimbului de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare – vezi plan de îngrijire a pacientului cu
bronhopneumopatie cronică obstructivă.
2. Alterarea schimbului de gaze ca urmare a oxigenării insuficiente a sângelui (hipoxemie şi hipercapnie).
Definiţie: Afectarea respiraţiei celulare ca urmare a diminuării schimbului de gaze şi transportului inadecvat al oxigenului şi
dioxidului de carbon la ţesuturi.
Caracteristici definitorii:
- Modificarea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor, dispnee.
- Oboseală, letargie, iritabilitate.
- Confuzie, cefalee matinală, alterarea statusului mental.
- Cianoză, bătăi ale aripilor nazale, tiraj costal prin solicitarea musculaturii respiratorii accesorii.
- Hipoxie, hipoxemie, scăderea pH-ului sanguin, modificarea gazelor sanguine arteriale (acidoză respiratorie).

Evaluare Intervenţii Rationale Rezultatele

 Funcţia respiratorie:
intervenţiilor
1. Dacă pacientul este imobilizat la pat: asiguraţi o 1. Previne accidentele prin
frecvenţa şi amplitudinea (numerele din paranteze
poziţie comfortabilă, protejaţi de căderi prin cădere; prevenirea
respiraţiilor, simetria corespund intervenţiilor
ridicarea apărătorilor laterale ale patului; atelectaziei, escarelor;
mişcărilor toracice, tiraj efectuate în urma cărora se
schimbaţi frecvent poziţia pacietului în pat, favorizează clearance-ul
costal,ascultaţia pulmonară, încurajaţi-l şi instruiţi-l să facă exerciţii de secreţiilor bronşice. evaluează un rezultat).
caracterul tusei şi respiraţie şi tuse controlată la fiecare 4 ore.
expectoraţiei; explorări ale 2. Dacă pacientul este mobilizabil: înstruiţi 2. Previne hipotensiunea  Activitatea zilnică

1
 funcţiei pulmonare, gaze pacientul să se ridice încet din poziţia culcat, ortostatică; previne paote fi efectuată
sanguine arterial. dacă acuză ameţeli susţineţi pacientul atunci traumatismele prin cădere. fără oboseală
 Funcţia cardiovasculară: când se deplasează înafara patului. 3. Activitatea fizică creşte excesivă. (2,3)
culoarea şi temperature 3. Alternaţi perioadele de activitate cu cele de necesarul de oxigen al  Ventilaţia
tegumentelor, frecvenţa şi odihnă; planificaţi activităţile zilnice astfel încât organismului care nu poate pulmonară este în
ritmul cardiac, TA, ECG, să evitaţi solicitarea fizică excesivă, în funcţie de fi suplinit în caz de limite acceptabile
hemoleucograma, teste de toleranţa pacientului la efort. insuficienţă respiratorie. (5)
coagulare a sângelui ( timp 4. Asiguraţi igiena orală şi generală. 4. Previne apariţia infecţiilor  Nu sunt prezente
de protrombină, timp 5. Ascultaţi plămânii la fiecare 4 ore şi anunaţaţi orale, tegumentare. semen de sângerare
parţial de tromboplastină) medicul în cazul apariţiei sau agravării ralurilor 5. 6. Modificări ale acestor activă; hemoglobin
sideremia. pulmonare. parametrii pot semnifica serică şi
 Status neurologic; 6. Monitorizaţi semnele vitale, gazele sanguine agravarea bolii, apariţia hematocritul se
orientarea temporo- arteriale, hemoglobin serică. Raportaţi medicului complicaţiilor. normalizează;
spaţială, nivel de valorile anormale. coagularea sângelui
conştienţă, activitate 7. Evaluaţi la fiecare 8 ore aspectul urinii şi al 7.Semnifică hemoragie internă. este în limite
mentală. materiilor fecale pentru depistarea hematuriei, normale. (6,7,8,9)
 Capacitatea de mişcare, de melenei.  Pacientul cunoaşte
a-şi desfăşura activităţile 8. Administraţi medicaţia conform prescripţiei. şi aplică măsurile de
8.Creşterea hemoglobinei serice
zilnice de îngrijire, de a Dacă se administrează transfuzie de sânge sau prevenţie a
creşte capacitatea de transport a
profesa. derivate, asiguraţi administrarea corectă, hemoragiei şi
oxigenului.
aseptică a acestora şi monitorizaţi pentru efecte tratamentul
adverse. recomandat. (10)
9. Reduceţi la strictul necesar numărul puncţiilor
venoase sau arteriale necesare investigaţiilor de 9.reduce riscul de hematom sau
laborator sau terapiei; comprimaţi locul puncţie de sângerare locală la pacienţi cu
venoase minim 1 minut pentru a favoriza funtia de coagulare a sângelui

2
 coagularea sângelui. alterată.
10. Instruiţi pacientul despre continuarea în
siguranţă a măsurilor de îngrijire la domiciliu: 10. Creşte complianţa

- Avantajele renunţării la fumat. pacientului şi a îngrijitorului

- Administrarea medicamentelor – doză, ritm acestuia la terapie.

de administrare, posibile efecte adverse).

- Urmărirea continuă a prezenţei semnelor de
hemoragie: apariţia hematuriei, melenei,
hemoptiziei.
- evitarea traumatismelor care pot determina
sângerare excesivă: atenţie la utilizarea
obiectelor ascuţite, tăietoare, utilizarea unui
aparat de ras electric în loc de lame de ras,
utilizarea unei periuţe de dinţi moi.

Se notează în foaia de observaţie a pacientului:

- Simptomele raportate de pacient: de exemplu, ameţeli, teamă, palpitaţii, ş.a.

- Observaţiile referitoare la capacitatea de effort a pacientului.
- Rezultatele monitorizării clinice şi a investigaţiilor efectuate, care influenţează îngrijirile acordate.
- Răspunsul pacientului la intervenţiile nursei, pentru fiecare în parte.
-
3. Clearance bronşic ineficient ca urmare a obstrucţiei traheobronşice sau/şi prezenţei secreţiilor
bronşice: vezi plan de îngrijire a pacientului cu bronhopneumopatie cronică obstructivă.

3
 4. Reducerea perfuziei tisulare ca urmare a afectării cardiopulmonare.

Definiţie: Scăderea respiraţiei şi nutriţiei la nivel celular ca urmare a reducerii fluxului sanguin capilar.

Evaluare Intervenţii Rationale Rezultatele intervenţiilor

(numerele din paranteze corespund
 Vârsta, sex 1. Monitorizaţi TA, frecvenţa
cardiacă, 1.Scăderea TA, FC, presiunii venoase centrale intervenţiilor efectuate în urma
 Factori de risc presiunea venoasă centrală ( când este semnifică scăderea perfuziei tisulare.
cărora se evaluează un rezultat).
cardiovasculari: fumat, posibil) în fiecare oră până la stabilizare
HTA, obezitate, hemodinamică, apoi la fiecare 2 ore.
 Pacientul devine stabil din
dislipidemie, stres, istoric 2. Urmăriţi aspectul tegumentelor la fiecare 2
2. Tegumente reci, marmorate, cianotice punct de vedere
familial de boală ore.
semnifică scăderea perfuziei tisulare. hemodinamic: pulsul nu
cardiovasculară.
scade sub....bătăi/minut şi
 Aspect general: cianoză, 3. Monitorizaţi respiraţia – frecvenţă,
3.Tahipneea compensează hipoxia tisulară. nu depăşeşte.....băt/min.
paloare, edeme. amplitudine, ascultaţie pulmonară- la
TAS > de.... mmHg. TAM >
 Funcţia respiratorie: fiecare 2 ore. 4. Scăderea debitului urinar/h poate semnifica ... mmHg. PVC >
frecvenţa şi amplitudinea 4. Monitorizaţi balanţa hidroelectrolitică. hipoperfuzie renală. ....mmH2O. (1)
respiraţiilor,,ascultaţia 5. Monitorizaţi electrocardiograma.
 Pacientul nu prezintă aritmii
pulmonară, gaze 5. Scăderea perfuziei miocardice poate
(1,5).
sanguine arteriale. determina aritmii severe.
 Tegumentele se menţin
 Funcţia cardiovasculară: 6. Monitorizaţi nivelul gazelor sanguine
calde şi uscate. (2)
culoarea şi temperatura arteriale, creatinina serică, 6. poate semnifica distrucţie tisulară şi reducerea
 Frecvenţa cadiacă se
tegumentelor, frecvenţa lactatdehidrogenaza (LDH) schimbului de gaze la nivel pulmonar.
menţine în limitele
şi ritmul cardiac, TA, 7. Limitaţi activităţile fizice la cele care nu
7. Pentru a conserva energia şi a ameliora recomandate de medic în
timp de reumplere determină oboseală, dispnee.
perfuzia tisulară. cursul activităţilor curente.
capilară, distensia
(7).
venelor jugulare, reflux 8. Administraţi oxigen în funcţie de
8. pentru a ameliora schimbul de gaze alveolo-

4
 hepatojugular, ECG, prescripţie. capilar.  Debitul cardiac este adecvat
hemoleucograma, istoric (1,2,3,6,8).
de afecţiuni cardiace 9. Conştientizarea pacientului despre riscul  Pacientul aplică modificările
congenitale sau cardiovascular asociat acestor factori creşte necesare stilului de viaţă
9. Informaţi pacientul despre: complianţa pacientului la măsurile terapeutice.
valvulopatii. pentru a menţine perfuzia
- Factorii de risc cardiovasculari.
 Funcţia renală: greutate, tisulară.(7,9).
- Necesitatea dietei hipolipidice.
aport şi eliminări de
- Importanţa renunţării la fumat.
lichide, densitate urinară.
- Administrarea medicaţiei.
 Status neurologic;
- Administrarea nitroglicerinei.
orientarea temporo-
- Combaterea constipaţiei.
spaţială, nivel de
conştienţă, activitate
mentală.
 Teste diagnostice:
Radiografie toracică,
ECG, test de efort,
ecocardiografie,
angiografie, ş.a

Documentaţi în foaia de observaţie a pacientului:

- Valorile parametrilor hemodinamici monitorizaţi.
- Răspnsul pacientului la efort.
- Intervenţiile efectuate şi rezultatele obţinute pentru fiecare dintre acestea.
- Percepţia pacientului referitoare la problemele de sănătate prezente.
- Metodele aplicate şi demonstrate de pacient pentru respectarea dietei, administrarea medicaţiei, menţinerea nivelului de
activitate fizică, cunoaşterea factorilor de risc cardiovasculari.

5
 5. Intoleranţa la efort: vezi plan de intervenţii la pacientul cu insuficienţă cardiacă.
6. Afectarea funcţiei mentale ca urmare a hipoxiei şi hipercapniei din insuficienţa respiratorie
Definiţie: incapacitatea de a gândi, de a judeca corect, clar.
Caracteristici definitorii: afectarea funcţiei cognitve, egocentrism, distractibilitate, hiper sau hipovigilenţă,
interpretarea inadecvată a stimulilor din mediul înconjurător, tulburarea memoriei.

Evaluare Intervenţii Rationale Rezultatele intervenţiilor

(numerele din paranteze corespund
 Vârsta, sex 1. Monitorizaţi şi notaţi: 1. Evaluarea frecventă a funcţiilor vitale intervenţiilor efectuate în urma
 Motivele internării - Semne vitale la 4 ore interval. permite dg. precoce al infecţiilor sau
cărora se evaluează un rezultat).
 Status mental:gândirea abstractă - Semne neurologice la fiecare schimb de complicaţiilor. Evaluarea neurologică
(cereţi pacientului să interpreteze tură. şi a investigaţiilor pot evidenţia
 Pacientul este protejat de
un proverb) informaţii generale ( - Valorile analizelor de laborator ameliorarea sau agravarea situaţiei
accidente, în mediu sigur
cereţi pacientului să numească 5 (glicemie, alcoolemie, electroliţi serici, clinice.
(1,4,7,8,11)
ţări), solicitaţi pacientului să –şi gaze sanguine arteriale). 2. Scopul terapiei se adresează cauzei
 Pacientul conştientizează
exprime temerile legate de situaţia 2. Administraţi corect medicaţia prescrisă pentru a afectării mentale.
necesitatea asistenţei.
actuală, raţionamentul ( cereţi rezolva afecţiunea cauzatoare a deteriorării 3. Ajută la orientarea pacientului vis a
(4,5,7,11)
pacientului să rezolve o problemă mentale. vis de propria persoană şi mediu.
 Pacientul este orientat faţă
simplă); evaluaţi memoria de 3. Adresaţi-vă pacientului spunându-i pe nume; 4. Evită confuzia, teama şi ajută la
de el însuşi, faţă de alte
scurtă şi de lungă durată; orientarea spuneţi numele d-voastră pacientului. atingerea scopului urmărit.
persoane, în timp şi
în timp şi spaţiu. 4. Explicaţi clar, concis fiecare manevră care-l 5. Evităm astfel suprasolicitarea
spaţiu.(2,3,6,7,9,13).
 Status neurologic: nivelul de implică. senzorială şi motorie.
 Poate să-şi desfăşoare
conştienţă, funcţia motorie şi 5. Planificaţi astfel îngrijirile de nursing pentru a 6. Tehnicile de orientare în realitate
supravegheat activităţile
senzorială. oferi pacientului perioade de linişte, odihnă. contribuie la menţinerea şi creşterea
zilnice (10,11,12)
 Calitatea somnului. 6. Comunicaţi pacientului locul unde se află, data vigilenţei pacientului vis a vis de
 Investigaţiile de laborator
 Abilitatea de a-şi desfăşura şi ora de mai multe ori în cursul zilei;postaţi la propria persoană şi de mediul
sunt în limite normale sau

6
 activităţile curente. vedere un calendar şi un ceas. Raportaţi-vă la ambiant. acceptate. (1).
 Pericole potenţiale pentru siguranţa aceste repere când orientaţi pacientul. 7. Permite creearea unui mediu cât mai  Tratamentu etiologic
pacientului. 7. Păstraţi lucrurile personale la îndemâna familiar, reduce confuzia, frustrarea determină ameliorarea
 Medicaţia utilizată anterior pacientului. şi ajută pacientul în îndeplinirea parţială sau completă a
internării. 8. Asiguraţi măsuri de protecţie contra activităţilor zilnice de autoîngrijire. funcţiilor mentale. (2).
 Starea de nutriţie şi dieta urmată. accidentelor, dar evitaţi pe cât posibil 8. Pacientul poate să nu fie conştient de  Membrii familiei identifică
 Consumul de alcool. constrângerea fizică. potenţiale pericole şi modul cum să prezenţa la pacient a
9. Cereţi aparţinătorilor să aducă fotografii cu le evite; constrângerea fizică poate confuziei parţiale sau
persoane familiare, dragi, cărţi, articole duce la agitaţie psihomotorie. complete (13,14, 15).
preferate. 9. Obiecte familiare ajută la creearea  Membrii familiei pregătesc
10. Planificaţi activităţile de rutină şi insistaţi în unui mediu mai sigur pentru pacient. mediu de acasă pentru
efectuarea lor. 10. Realizarea activităţilor de rutină ajută asigurarea continuităţii unei
11. Vorbiţi clar şi încet şi da-ţi timp pacientului să la atingerea scopului (independenţă îngrijiri optime.
reacţioneze şi să vă răspundă. în autoîngrijire) şi reduce confuzia şi
12. Incurajaţi pacientul să desfăşoare activităţile anxietatea pacientului.
zilnice; oferiţi-i instrucţiuni clare şi 11. Reduce confuzia şi anxietatea
supravegheaţi cu răbdare efectuarea pacientului.
acestora.Sarcinile trebuie să fie simple, de bază, 12. Creşte stima de sine şi previne
repetitive, pentru a ajuta învăţarea acestora. complicaţiile legate de inactivitate.
13. Incurajaţi membrii familiei să-i povestească 13. Memoria de lungă durată este
pacientului întâmplări anterioare din viaţa prezervată în multe cazuri.
acestuia şi a familiei. Impărtăşindu-i pacientului poveşti,
14. Susţineţi membrii familiei în încercarea de a evenimente familiare îi oferă o
comunica cu pacientul. senzaţie de continuitate, securitate şi
15. Permiteţi pacientului să-şi exprime sentimentele comfort.
înainte şi/sau după vizita persoanelor dragi 14. Membrii familiei necesită frecvent

7
 acestuia. încurajări repetate de a menţine o
16. Îndrumaţi aparţinătorii către servicii comunitare comunicare cât mai strânsă cu
care pot susţine îngrijirea în continuare a pacientul.
pacientului după externare. 15. Exprimarea sentimentelor într-un
mediu suportiv ajută la acomodarea
îngrijitorului cu condiţia pacientului.

Documentaţi în foaia de observaţie a pacientului:

- Răspunsurile pacientului la solicitările d-voastră.
- Comportament inadecvat sugestiv pentru afectare mentală.
- Intervenţiile aplicate pentru menţinerea orientării pacientului în mediu real.
- Evaluarea răspunsului la fiecare intervenţie.

7. Risc de infecţie

Definiţie: Prezenţa unor factori de risc pentru infecţii nosocomiale; Pacienţii la risc sunt cei vârstnici, debilitaţi,
postoperator, cu deficienţe imune şi insuficienţe de organ; de asemenea pacienţii cu cancer, diabet zaharat,
traume multiple, deficienţe senzoriale sau motorii, imobilizaţi la pat timp îndelungat.

Pacienţii cu boli cronice pulmonare, insuficienţă respiratorie, care utilizează umidificatoare de aer, terapie prin
nebulizare, traheostoma sau tub endotraheal, precum şi pacienţii ventilaţi mecanic sunt la risc crescut de infecţii
recurente.

8
 Evaluare Intervenţii. Rationale Rezultatele intervenţiilor
(numerele din paranteze corespund
 Vârsta, sex 1. Spălaţi-vă pe mâini înante şi după acordarea 1. Spălarea pe mâini este cea mai intervenţiilor efectuate în urma
 Istoricul bolii: îngrijirilor necesare pacientului ; purtaţi eficientă metodă de evitarea a
cărora se evaluează un rezultat).
accidente,traumatisme, febră sau mănuşi de latex pentru asigurarea asepsiei răspândirii infecţiilor.
hipotermie, intoxicaţii, expunere la când acordaţi îngrijiri directe ( ex: 2. Previne răspândirea microbilor la alte
 Pacientul îşi asigură o bună
poluanţi, convulsii. schimbarea pansamentului, tratament obiecte sau alimente.
igienă corporală (2,3,4,18).
 Circumstanţe actuale asociate injectabil.) 3. Reduce riscul infecţiilor cu punct de
 Pacientul cunoaşte factorii
unui risc crescut de infecţie. 2. Instruiţi pacientul şi ajutaţi-l să se spele pe plecare flora bacteriană orală.
de risc pentru infecţii şi
 Status mental: orientarea în timp şi mâini înainte şi după masă, folosirea 4. Previne infecţiile zonei genito-
semnele şi simptomele
spaţiu, nivelul de conştienţă. toaletei sau a urinarului. urinare.
acestora (18).
 Status neurologic: funcţia motorie 3. Asiguraţi igiena cavităţii bucale prin 5. Previne staza venoasă şi escarele de
 Se menţine normotermia
şi afectarea senzorială. umidifiere frecventă şi periaj dentar zilnic. decubit.
(11)
 Factori de risc: 4. Ajutaţi pacientul să asigure o bună igienă a 6. Pentru a asigura fluidificarea
 Leucograma este în limite
- Vârsta > 65 de ani. zonei anale- curăţirea zonei anale prin secreţiilor.
normale (12)
- Deficienţe imune. ştergere cu şerveţele umede sau spălare cu 7. Contribuie la stabilizarea greutăţii,
 Culturile sunt sterile (13)
- Boli cronice. apă şi săpun după defecaţie; curăţirea se masei musculare şi la vindecarea
 Secreţiile respiratorii sunt
- Etilism şi malnutriţie. face dinspre zona meatului urinar ( mai plăgilor.
clare, fără miros (6,9,15,17)
- Consum de droguri. puţin contaminată) spre zona anală ( mai 8. Reduce expunerea pacientului la
 Urina este clară, fără miros,
- Proceduri invazive. contaminată). patogeni din mediul înconjurător.
fără sediment (2,4)
- Antibioterapia profilactică. 5. Schimbaţi poziţia pacientului imobilizat la 9. Ajută la eliminarea secreţiilor din
- Chemoterapia pat la fiecare 2 ore. Asiguraţi îngrijirea căile respiratorii şi previne  Nu apare diaree (2,4, 14)

- Politrauma. tegumentelor mai ales la nivelul zonelor de atelectazia.  Incizia postoperatorie şi

- Expunere la medii cu potenţial sprijin. 10. Previne uscarea şi iritaţia mucoaselor pansamentul este curat, fără

patogen., ş.a 6. Incurajaţi pacientul să consume 2-3 litri de şi asigură fluidificarea secreţiilor secreţii purulente (15)

lichide/zi (în absenţa contraindicaţiei) . bronşice.  Locul de puncţie venoasă nu

9
7. Asiguraţi o nutriţie echilibrată, cu un 11. Apariţia febrei ( mai ales prezintă semne de
conţinut proteic crescut în absenţa postoperator) semnifică infecţie inflamaţie (15, 16).
contraindicaţiilor. respiratorie, urinară, tromboflebită  Se menţine integritatea
8. Asiguraţi izolarea pacienţilor cu deficienţe sau infecţia la nivelul plăgii. tegumentară (2,3,4,5).
ale sistemului imun; monitorizaţi vizitele 12. Leucocitoza semnifică infecţie;  Pacientul bea .........ml/zi şi
aparţinătorilor. leucopenia apare la organisme consumă ...........grame
9. Postoperator, instruiţi pacientul să facă debilitate, în urma depresiei măduvei proteine/zi (6,7)
exerciţii de tuse controlată şi exerciţii de hematoformatoare, în deficienţe  Pacientul nu prezintă semne
respiraţie profundă la fiecare 4 ore. severe de vitamine sau aminoacizi. de infecţie (1-18).
10. Asiguraţi umidificarea oxigenului 13. Permite identificarea germenilor
administrat. cauzatori şi ghidează antibioterapia.
11. Monitorizaţi şi notaţi temperatura al fiecare 14. Poate indica necesitatea schimbării
4 ore.Raportaţi imediat subfebrilitatea sau sau stopării tratamentului antibiotic
febra. şi/sau testare pentru Clostridium
12. Monitorizaţi valoarea leucocitelor sanguine; dificile.
raportaţi prezenţa leucocitozei sau 15. Previne răspândirea germenilor
leucopeniei. patogeni.
13. In funcţie de recomandarea medicului 16. Previne transmiterea germenilor
recoltaţi culturi din sânge, urină, secreţii patogeni pe această cale.
respiratorii, lichidul de drenaj al plăgii. 17. Eliminarea în condiţii igienice a
14. Instruiţi pacientul să raporteze imediat expectoraţiei previne răspândirea
apariţia scaunelor diareice. infecţiilor.
15. Respectaţi condiţiile de asepsie la 18. Educaţia pacientului asigură
executarea manevrelor terapeutice invazive cooperarea acestuia pentru asigurarea
(16aspiraţie traheo-bronşică, inserţia sondei măsurilor de igienă necesare
urinare, schimbarea pansamentului plăgii, prevenirii infecţiilor.

10
 injecţii intravenoase, intramusculare).
16. Schimbaţi cateterul intravenos la fiecare 24-
48 de ore ( în funcţie de recomandarea
medicului); rotiţi locurile de puncţie i.v. la
48-72 de ore; asiguraţi dezinfecţia corectă a
locului de puncţie.
17. Asiguraţi pacientului şerveţele sau
recipiente pentru expectoraţie.
18. Educaţi pacientul referitor la:
- Spălarea măinilor şi igiena corporală.
- Factorii care cresc riscul de infecţie.
- Simptomele şi semnele de infecţie.

Se notează în foaia de observaţie a pacientului:

- Funcţii vitale
- Data, ora, tipul de cultură recoltată.
- Data, ora şi locul de inserţie a oricărui cateter.
- Aspectul secreţiei drenate, a locului de inserţie a cateterului, aspectul plăgii.
- Intervenţiile aplicate pentru reducerea riscului de infecţie.
- Răspunsul pacientului la intervenţiile nursei.
- Evaluarea fiecărui rezultat.

8. Anxietate: vezi plan de intervenţii la pacientul cu insuficienţă cardiacă.

11