Manual Mutu Bahan Percontohan

No. Dokumen : ……/…….
/2016
PUSKESMAS PAKUNIRAN Revisi :0
KABUPATEN PROBOLINGGO Tgl Berlaku : 10 Desember
2016
AKREDITASI MANUAL MUTU

PUSKESMAS
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu
Puskesmas …. Kabupaten …Tahun …. dapat terselesaikan. Keberadaan Manual
Mutu ini bagi Puskesmas … sangat penting sekali karena akan memberikan
panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas ….
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Puskesmas … sebagai sebuah Puskesmas dengan menjalankan
sistem Puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi
seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas … mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena
memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas ….. Kabupaten
….. Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas …. ini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada
Puskesmas….. Kabupaten …..
Malang, 4 Januari 2016

UPTD Puskesmas ......
Kepala
dr. ............
NIP. .....................
Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 1

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas ….Kabupaten Malang

dikerjakan bersama-sama oleh tim sebagai panduan penerapan sistem manajemen
mutu yang mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Seluruh anggota tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada
Puskesmas …..dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan
mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat dan para pelanggan Puskesmas …. Kabupaten …. pada
khususnya.
Puskesmas …. Kabupaten …. berusaha keras untuk memenuhi kepuasan
pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan
serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan
secara terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:
VISI
TERWUJUDNYA MASYARAKAT KECAMATAN ….. SEHAT ……
MISI
1. MENINGKATKAN KUALITAS MANAJEMEN DAN SUMBERDAYA
KESEHATAN YANG MERATA DAN BERKEADILAN DI MASYARAKAT
KECAMATAN ;
2. MENINGKATKAN KETERJANGKAUAN AKSES PELAYANAN
KESEHATAN DI KECAMATAN ..... YANG BERKUALITAS DAN
BERKEADILAN;
3. MENINGKATKAN KEMANDIRIAN MASYARAKAT KECAMATAN .... DI
BIDANG KESEHATAN MELALUI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT,
SWASTA, DAN KERJASAMA LINTAS SEKTOR.

KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu Puskesmas …… sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan asupan
pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan
pelanggan, kotak saran, dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
Mutu Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif,
Tindakan Preventif, dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
MOTTO
“MELAYANI DENGAN…..“
TATA NILAI
1. HANDAL
Handaal…...
2. AMANAH
Amanah dalam melaksanakan pelayanan kami memiliki integritas yang
dapat dipercaya.
3. TULUS
Tulus dalam memberdayakan masyarakat.
4. IKHLAS
Ikhlas dalam bekerja sama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen
untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut :
1. Pelayanan pada Puskesmas ….. Kabupaten Malang berlandaskan etika
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan,
terintegrasi dan saling menghormati;
2. Pelayanan pada Puskesmas …. Kota Malang diselenggarakan secara
profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten.
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan publik yang sesuai dengan

standar yang baik serta memberikan jaminan dan perlindungan kepada pelanggan,
kami seluruh karyawan-karyawati Puskesmas ….. bertekad :
1. Bekerja sesuai dengan tugas pokok dan fungsi kami masing-masing;
2. Melayani dengan Hati adalah motto dan tekad kami;
3. Menerima kritik, koreksi yang membangun demi perbaikan pelayanan kami.

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..…………………………………………………………………….. 1
PENDAHULUAN……..……………………………………………………………………. 2
VISI…………..……………………………...……………………………………………… 2
MISI…………..……………………………………………..………………………………. 2
KEBIJAKAN MUTU……..………………………………………………………………… 3
MOTTO……………………………………………………………………………………... 3
TATA NILAI………………………………………………………………………………… 3
KOMITMEN BERSAMA............................................................................................ 4
STATUS REVISI…………………………………………………………………………… 4
MAKLUMAT PELAYANAN………………………………………………………………. 5
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………… 6
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………... 8
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………... 8
B. RUANG LINGKUP………………………………………………………….... 16
C. TUJUAN……………………………………………………………………….. 18
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN……………………………………….. 19
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………….……………………………………….. 19
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN…………………………………………………………………………….. 21
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………… 21
B. PENGENDALIAN DOKUMEN…………………………………………….. 21
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………….. 22
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN………………………………………… 27
A. KOMITMEN MANAJEMEN……………………………………………….. 27
B. FOKUS PADA PELANGGAN…………………………………………….. 27
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………... 27
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU…………………………………………….. 28
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI……………. 32
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU…………………………………………….. 35
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………… 36
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………….. 37
A. UMUM……………………………………………………………………….. 37
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN………………………………….. 37
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………. 37
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………………………………. 39
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA………………………………………….. 39
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……………………………... 39
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………. 40
D. LINGKUNGAN KERJA……………………………………………………. 40
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN………………………………………. 41
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)…………………………. 41
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………. 50
BABVII MONITORING DAN EVALUASI……………………………………………... 67
BABVIII PENUTUP…………………………………………………………………….… 68

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas …. terletak di pusat kota Kecamatan … Kabupaten/kota…,
memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi di tepi jalan raya utama
provinsi Jawa Timur yang berjarak ± 30 km sebelah barat ibukota
Kabupaten …., yang mempunyai kontur tanah berbukit dengan
ketinggian 1.100 diatas permukaan laut. Dengan luas wilayah kerja
13.075,144 Ha / 130, 76 km² yang terdiri dari 10 desa, 43 dusun, 85 RW,
dan 308 RT. Puskesmas …. memiliki bangunan yang berdekatan
dengan instansi atau kantor lain seperti Kantor Kecamatan …,
Pegadaian, Kantor Pos, Telkom dan Pasar Induk Kecamatan …
sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas … beralamat di
Jalan................... Nomor .... Kecamatan ..... Kabupaten ....., Kode Pos
..... Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas ...
Kabupaten …., wilayah timur berbatasan dengan Kota ..., wilayah
selatan berbatasan dengan Kabupaten Blitar, wilayah barat berbatasan
dengan Kecamatan ..., dan wilayah utara berbatasan dengan Kabupaten
.....
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas .... Kabupaten Malang memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar .... jiwa yang tersebar pada 10
(sepuluh) desa yang tergambar pada tabel berikut :

Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan .......
NO. DESA JUMLAH DUSUN JUMLAH JUMLAH
RW RT
1. AA 4 7 27
2. BB 4 4 26
3. CC 7 11 39
4. DD 4 7 22
5. EE 5 7 48
6. FF 3 10 27
7. GG 3 14 33
8. HH 3 9 18
9. II 5 5 23
10. JJ 5 11 45
Total 43 85 308
Sumber : Profil Kecamatan PujonTahun 2015
Tabel 2.
Data Penduduk Menurut Kelompok Umur
No. Desa Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur
0-5 6-9 10-14 15-19 20-44 45-59 60-69 >70 TOTAL
1. AA 595 850 811 1120 2524 1267 273 545 7985
2. BB 596 496 453 494 2387 949 318 218 5911
3. CC 639 681 850 771 2841 1838 844 486 8950
4. DD 545 445 514 509 618 858 352 87 3928
5. EE 876 809 904 893 3407 1445 540 286 9160
6. FF 337 594 681 682 1303 1283 436 272 5588
7. GG 361 532 538 546 3304 1496 467 297 7541
8. HH 334 230 230 221 1175 702 685 643 4220
9. II 315 133 318 357 1500 797 277 225 3922
10. JJ 352 405 617 626 1704 1133 577 562 5976
Sumber : Profil Kecamatan.. Tahun 20..
Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas … memiliki

sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) baik berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD)
dan termasuk juga kadernya yang keseluruhannya juga memberikan
jenis pelayanan baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data
selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
yang dimiliki Puskesmas … terlihat pada tabel berikut :

Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas Pujon
NO. DESA JUMLAH SARANA
Ponkesdes Posyandu Posyandu Poskestren Desa Saka Taman
Balita Lansia Siaga Bakti Posyandu
1. Ngabab 1 7 3 - 1 - 2
2. Tawangsari 1 6 3 1 1 - 2
3. Madiredo 1 9 5 1 1 - 2
4. Wiyurejo 1 6 4 - 1 - 2
5. Pandesari 1 12 5 - 1 - 1
6. lor 1 8 4 - 1 - 1
7. Ngroto 1 8 8 - 1 1 1
8. Pujonkidul 1 5 3 - 1 - 1
9. Bendosari 1 5 5 - 1 - 1
10. Sukomulyo 1 8 5 - 1 - 1
JUMLAH 10 74 45 2 10 1 14
Sumber : Data Dasar Puskesmas ... Tahun 2015
Tabel 4.
Data Kader Puskesmas Pujon
No. Desa Jumlah Kader
Posyandu Posyandu Poskestren Desa Saka
Balita Lansia Siaga Bakti
1. Ngabab 35 16 - 5 -
2. Tawangsari 5 5 -
3. Madiredo 45 25 10 5 -
4. Wiyurejo 30 15 - 5 -
5. Pandesari 60 25 - 5 -
6. lor 40 15 - 5 -
7. Ngroto 55 29 - 5 5
8. Pujonkidul 25 15 - 5 -
9. Bendosari 25 28 - 5 -
10. Sukomulyo 40 15 - 5 -
Jumlah 50

Dari aspek ketenagaan Puskesmas .... saat ini memiliki jumlah
karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar
ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki
oleh Puskesmas .... saat ini hanya berjumlah ... orang, yang terbagi
dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan
Puskesmas ... selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 5.
Data Ketenagaan Puskesmas ....
NO. TINGKAT PNS PTT HONDA MAGANG JUMLAH
PENDIDIKAN PUSAT
1. Dokter Umum 1 - - 2 3
2. Dokter Gigi - 1 - - 1
3. Bidan 8 4 - - 15
4. Perawat 4 - 10 3 17
5. Perawat Gigi 1 - - - 1
6. Sanitarian 1 - - - 1
7. Ahli Gizi 1 - - - 1
8. Asisten 1 - - - 1
Apoteker
9. Laborat 1 - - - 1
10. Admin - - 2 1 3
11. Tukang Kebun - - - 2 2
13. Supir - - - 1 1
JUMLAH 47
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas … adalah:
Terwujudnya masyarakat kecamatan … sehat yang berkeadilan dan
mandiri.
d. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas,
Puskesmas …. memiliki 3 (tiga) misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan kualitas manajemen dan sumberdaya kesehatan
yang merata dan berkeadilan di masyarakat Kecamatan .....;
2. Meningkatkan keterjangkauan akses pelayanan kesehatan di
Kecamatan yang berkualitas dan berkeadilan;

3. Meningkatkan kemandirian masyarakat kecamatan ... di bidang
kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat, swasta, dan
kerjasama lintas sektor.
e. Struktur Organisasi
Puskesmas … dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala
Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur
organisasi Puskesmas … dapat digambarkan sebagai berikut :
f. Moto Puskesmas
Moto Puskesmas … adalah:
“Melayani Dengan …..“
g. Tata nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas … adalah :
1. HANDAL
Handal dalam mengoptimalkan potensi sumber daya masyarakat
yang ada di wilayah Kecamatan….
2. AMANAH
Amanah dalam melaksanakan pelayanan kami memiliki integritas
yang dapat dipercaya.
3. TULUS

Tulus dalam memberdayakan masyarakat.
4. IKHLAS
Ikhlas dalam bekerja sama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas … berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan
Mutu Puskesmas … sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan asupan
pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan
pelanggan, kotak saran, dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
Mutu Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif,
Tindakan Preventif, dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas …. terdiri atas 3 (tiga) kegiatan
yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas
sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;

3. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Malang.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
1. Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa :
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu III setiap
bulan berjalan hari kamis;
- Lokakarya mini tribulan pertama dilakukan pada minggu IV
bulan Januari hari kamis;
- Lokakarya mini tribulan dilakukan pada minggu IV setiap
tribulan hari kamis;
- Pertemuan Tim Audit Internal setiap bulan sebelum jadwal
pelaksanaan audit;
- Pertemuan Tim Audit Internal dengan Tim Manajemen Mutu
dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada minggu I
setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu II
setiap tribulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Januari dan Juli, minggu II.
- Dinamisasi staf dilakukan setiap hari senin dan pada waktu
kondisional.
2. Pembinaan kepala Puskesmas ke penanggung jawab dilakukan 3
(tiga) bulan sekali;
3. Pembinaan ke jejaring Puskesmas yaitu oleh tim pembina
Puskesmas .... dilakukan 3 (tiga) bulan sekali;
4. Pembinaan Penanggung Jawab Program terhadap Ponkesdes
dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :

1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Malang terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap
tribulan;
3. Analisis Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6
(enam) bulan sekali;
4. Pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6
(enam) bulan sekali;
5. Monitoring cakupan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan
sekali.
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi :
a. Gizi.
1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus
dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika
ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari
desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada
rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
4. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam
setahun;
5. Penyuluhan Gizi Usia Sekolah dilakukan di Sekolah Dasar minimal
1 (satu) kali dalam setahun.
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) :
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun minimal 4
(empat) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neonatus, Bayi dan
Balita Resti di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam
setahun.
c. Promosi Kesehatan :
1. Refresing kader Posyandu dilakukan minimal 1 (satu) kali setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 4 (empat)
kali setahun.
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :
a. Pelayanan UGD dilakukan 24 jam setiap hari;
b. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan sesuai Peraturan Bupati Kabupaten
Malang No. 17 tahun 2012 yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-
12.00 WIB, hari Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00
WIB;
c. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan sesuai Peraturan Bupati Kabupaten
WIB;
e. Pelayanan farmasi dilakukan sesuai Peraturan Bupati Kabupaten
WIB.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu Puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
Puskesmas …, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;

3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas;
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan
laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan. Mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas ..... merupakan penjabaran dan
penerapan dari kebijakan pemerintah tentang pelayanan kesehatan
pada masyarakat yang di dasarkan atas perundang-undangan yang
berlaku serta peraturan-peraturan lainnya yang terkait sebagaimana
tertuang dalam Manual Mutu ini.
b. Puskesmas .... menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas ..., yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan
hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas .....
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi Puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas ..... dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem
pengendalian mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta
pelayanan dalam memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas ….
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Malang No. 17 Tahun 2012 Tentang Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas Beserta
Jaringannya.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku
Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh
Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;

5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan,
proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun output guna
menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Puskesmas ….
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas…. Kabupaten Malang melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu,
dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi
Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar
dan pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat
diterima oleh pelanggan Puskesmas … serta memuat ketentuan untuk
menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Puskesmas … Kabupaten Malang meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu
b. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian

d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas … Kabupaten Malang dapat berbentuk

data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir,
Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data
yang dibuat oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan
disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah dan
dibuatkan buku daftar dokumen, serta disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu
untuk dikaji implementasinya, dibuatkan buku daftar dokumen dan dibuatkan
pengantar kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk dilakukan penomoran
dan selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari Kepala
Puskesmas ….
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru,
maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam
hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan
unit/bagian terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas ….. Penjelasan lebih
terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat
pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab :
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggung jawab Pelayanan Klinis (UKP),
dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan
antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah
dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak :
Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Malang di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan,
nama Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor
dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian :
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pujon.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali :
Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap
“DOKUMEN TERKENDALI“ dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal” pada
halaman depan pojok kanan atas. Contoh cap pendistribusian salinan
terkendali sebagai berikut :
DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN KADALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan

nomor yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada
setiap unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai berikut :
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Program KIA/KB
17 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Program Gizi
19 Pelayanan Program P2P
20 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Lain-lain

Kode Singkatan Jenis Dokumen
SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas …yang

berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali
dokumen, dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan
memelihara dokumen master atau dokumen induk dan diberi stempel
“DOKUMEN INDUK”pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Pujon atas persetujuan Kepala Puskesmas …. dan dokumen ini
dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan
dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap dengan tulisan “TIDAK
TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari
peredarannya.
f. Perubahan :
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas;
penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan
laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, temuan hasil audit dari Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen
Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas
dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada
lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu
dan persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi
Puskesmas … harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah
dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap
dengan tulisan “DOKUMEN KADALUWARSA”.
g. Tinjauan Dokumen :
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas … Kabupaten Malang akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai
efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam
penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan
sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas … Kabupaten Malang bertanggung
jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara
sistem manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan
Kepala Puskesmas … dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan
kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil
Manajemen Mutu dan tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap
penerapan sistem manajemen mutu dilakukan secara periodik dalam
pengelolaan sistem manajemen mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas … Kabupaten Malang
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas …. Kabupaten Malang melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan
jelas dan organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan
tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas …. Kabupaten Malang berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan Puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan
yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Pujon.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas … Kabupaten Malang. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan
dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan
ditinjau oleh manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi.
Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi
Puskesmas …. dan pada unit/bagian masing-masing.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem
manajemen mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam
format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan,
Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem
Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran
mutu.Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada
standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator
Pelayanan Administrasi dan Manajemen, indikator Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan indikator penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas Pujon yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
…serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target
kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten…, yang diuraikan sebagai berikut :

No. Unit/Bagian Jenis Sasaran Mutu Target
A. Pelayanan Administrasi dan Manajemen
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
80%
pangkat.
Tata Usaha dan
1. Ketepatan waktu penyusunan laporan
Kesekretariatan 100%
keuangan.
Ketepatan waktu pemberian jasa
80%
pelayanan.
Kepatuhan terhadap SOP 100%
Ketepatan laporan ke dinas kesehatan 80%
kurang dari tanggal 10 setiap bulan
Waktu Penyediaan dokumen rekam

90%
medis ≤ 15 menit.
Kelengkapan pengisian rekam medik 24

2. Rekam Medik 100%
jam setelah selesai pelayanan.
Kelengkapan pengisian informed consent
setelah mendapatkan informasi yang 100%
jelas.
Waktu pelayanan loket pendaftaran
100%
pasien baru ≤ 15 menit.
Waktu pelayanan loket pendaftaran
100%
3. Loket Pendaftaran pasien lama ≤ 5 menit.
Petugas loket pendaftaran memberikan
informasi kepada pasien (sesuai 80%
kebutuhan).
B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Respontime pasien UGD ≤ 5 menit 100%
Jam buka pelayanan UGD 24 jam 100%
Ketepatan Pelaksanaan triase ≥ 80%
1. UGD Ketepatan identifikasi pasien 100%
Kelengkapan sarana dan prasarana 80%
Waktu tunggu pasien poli umum ≤ 30 ≥ 90%
menit
Waktu pelayanan poli umum ≤ 15 menit 100 %
Pelayanan poli Pemeriksaan fisik sesuai SOP 100 %
2.
umum Ketepatan identifikasi pasien 100%
Waktu pelayanan poli gigi termasuk 100%
pencabutan gigi ≤ 30 menit
3. Pelayanan poli gigi
Ketepatan identifikasi pasien 100 %

Pemeriksaan fisik sesuai SOP 100%
Waktu pelayanan poli KIA/KB termasuk 100%

pemasangan dan pelepasan alat
kontrasepsi ≤ 60 menit
Waktu pelayanan poli KIA/KB ≤ 15 menit 100 %
Pemeriksaan fisik sesuai SOP

100%
Pelayanan poli KIA,
4.
KB dan BERSALIN Ketepatan identifikasi pasien
60%
Kelengkapan sarana dan prasarana

100%
Tempat Tidur Dengan Pengaman ≥ 80%

Kamar Mandi Dengan Pengaman ≥ 80%
Pegangan Tangan
Dokter Penanggung Jawab Pasien 100%
Rawat Inap
Ketepatan Waktu Jam Visite Dokter Jam 100%
07.30-08.30 WIB
Pelayanan Rawat
5. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100%
Inap
berakibat cacat atau kematian
Kejadian pulang atas permintaan sendiri ≤10%
Ketepatan identifikasi pasien 60%
Pemeriksaan fisik sesuai SOP 100%
Waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 90%
60 menit (berlaku untuk pasien rawat
jalan dan non BTA)
Tidak adanya kejadian tertukar spesimen 100%
6. Laboratorium pemeriksaan
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksaan laboratorium
Ketepatan identifikasi pasien 60%

Ketersediaan Formularium (Paling lama 100%

3 tahun terakhir)
Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi 100%
≤ 15 menit
Waktu tunggu pelayanan resep obat
100%
racikan ≤ 20 menit
7. RUANG FARMASI Peresepan Sesuai Formularium ≥ 80%
Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat 100%

100%
Waktu Pelayanan Poli Gizi ≤ 20 menit 100%

Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 80%
pada pasien rawat inap
Tidak adanya kejadian kesalahan 80%
pemberiaan diet
Pelayanan Gizi Sisa makanan yang tidak dimakan ≤ 30%
8.
pasien
100%
Ketersediaan pelayanan mobil ambulans

100%
24 jam
9 Mobil Ambulans Kecepatan memberikan pelayanan mobil ≥ 80%
ambulans ≤ 30 menit
C. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Ketersediaan kit penyuluhan ≥ 70%
Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 90%
Program Promosi kesehatan di luar gedung sesuai rencana
1. Kesehatan Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 90%
kesehatan di dalam gedung sesuai
rencana
Cakupan PHBS ≥ 40%
Cakupan desa siaga aktif ≥ 50%
Pelaksanaan kunjungan rumah tidak ≥ 80%
Program Kesehatan sehat sesuai rencana
2. Lingkungan Cakupan TTU (Tempat-Tempat Umum) ≥ 90%
yang diperiksa

Balita gizi buruk yang mendapat 100%
perawatan
Cakupan D/S ≥ 80%
Cakupan N/D ≥ 70%
Program Perbaikan Cakupan BGM/D ≤ 5%
3. Gizi Cakupan pemberian Vitamin A untuk ≥ 90%
balita
Cakupan pemberian Vitamin A untuk bayi ≥ 90%
Cakupan pemberian Tablet Tambah ≥ 90%
Darah) Ibu hamil
Cakupan gizi buruk mendapat perawatan ≥ 90%
Ketersediaan tenaga bidan di semua 100%
desa
Kepatuhan pelayanan ANC sesuai ≥ 80%
prosedur 10T
Pelaksanaan pelayanan KIA di posyandu ≥ 80%
4. sesuai jadwal
Program Kesehatan Cakupan imunisasi TT Bumil ≥ 80%
Ibu & Anak Dan KB Pelayanan nifas sesuai prosedur 100%
(Keluarga Pelayanan neonates sesuai prosedur 100%
Berencana) Cakupan peserta KB aktif ≥ 70%
Cakupan K1 ≥ 90%
Cakupan K4 ≥ 90%
Cakupan pertolongan nakes ≥ 90%
Cakupan pelayanan nifas ≥ 90%
Cakupan kunjungan bayi ≥ 90%
Cakupan kunjungan balita ≥ 90%
Program
Pemberantasan
Penyakit Menular
(P2M)
- Program Cakupan desa UCI ( Universal Child ≥ 90%

Imunisasi Immunization )
- Program P2 Cakupan penderita kusta di tangani 100%
5. Kusta
- Program P2 TBC Cakupan penderita TBC ditangani 100%
- Program P2 Diare Cakupan penderita Diare ditangani 100%
- Program P2 ISPA Cakupan penderita ISPA ditangani 100%
- Program P2 DBD Cakupan penderita DBD ditangani 100%
AFP (Acute Flacid Paralisis) rate per 100 %
- Program P2 Polio
1000 penduduk < 15 tahun 2 anak
- Program Cakupan KLB (Kejadian Luar Biasa) di 100%
Surveilance tangani < 24 jam
Program Cakupan Pelayanan kesehatan dasar 100%
6.
Pengobatan masyarakat miskin

Cakupan pelayanan kesehatan rujukan 100%
masyarakat miskin
Program UKS Penjaringan kesehatan siswa SD/MI 100%
7. (Usaha Kesehatan
Sekolah)
Program Kesehatan Cakupan penderita jiwa ditangani ≥ 90%
8.
Jiwa
Program PHN Cakupan kunjungan sasaran PHN ≥ 60%
9. (Public Health
Nursing)
Program Poskestren Cakupan kunjungan ke Poskestren ≥ 90%
10. (Pos Kesehatan sesuai jadwal
Pesantren)
Pemeriksaan ALKES sesuai jadwal ≥ 60%
11.
Pemeliharaan Alkes Pelaksanaan Kalibrasi/verifikasi Alat 25%
kesehatan
SP2TP ( Sistem Ketepatan laporan ke Dinas Kesehatan < 80%
Pencatatan Dan tanggal 5 setiap bulannya
12. Pelaporan Kelengkapan laporan ke Dinas 100%
Terpadu Kesehatan tiap bulannya
Puskesmas)
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas … harus didukung oleh tata kelola
dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Perkesmas; Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan,
kefarmasian dan laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi :
1) Kepala Puskesmas :
Tanggung jawab :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas ...;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu.
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu.
2) Wakil Manajemen Mutu :
Tanggung jawab :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas ...;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas ... dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Wewenang :
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
3) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas :
Tanggung jawab :
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) guna mencapai sasaran mutu yang telah
dituangkan dalam Manual Mutu;

2. Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi
persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program.
4) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan

laboratorium :
Tanggung jawab :
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis.
5) Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan :
Tanggung jawab :
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
Wewenang :

1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan guna mencapai sasaran mutu
yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis.
b. Struktur Organisasi
Puskesmas … Kabupaten Malang sebagaimana dijelaskan dalam
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar
fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
Puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan
kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan
baik oleh sekretariat pengendalian dokumen dalam hal ini adalah sekretaris
akreditasi Puskesmas.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Pujon Kabupaten Malang menunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk :
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Pujon;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Pujon ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Pujon terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Pujon terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas … Kabupaten Malang dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat
koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting,
breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain
dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.
1. Kegiatan apel Hari senin-kamis jam Seluruh Staf Induk
pagi 07.45 Puskesmas …
2. Kegiatan apel Hari senin jam 07.45 Seluruh Staf
besar Puskesmas …
3. Dinamisasi staf Hari senin dan pada Seluruh Staf
waktu kondisional Puskesmas …
3. Pertemuan Setiap akhir bulan Bidan Koordinator dan
bidan Bidan Desa
koordinator dan
bidan desa
5. Lokakarya mini Minggu III setiap Seluruh Staf
bulanan bulan berjalan hari Puskesmas …
kamis.
6. Lokakarya mini Minggu IV setiap Seluruh Staf
tribulan tribulan hari kamis Puskesmas …
7. Pertemuan Tim Setiap bulan sebelum Anggota tim Audit
Audit Internal jadwal pelaksanaan Internal
audit
8. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota tim
Manajemen tribulan Manajemen Risiko
Risiko/PMKP
9. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota Tim Survei
Survei tribulan. Kepuasan dan
Kepuasan dan Komplain Pelanggan
Komplain
Pelanggan
10. Pertemuan Tim Minggu I setiap Tim Manajemen Mutu,
Manajemen tribulan Tim Audit Internal,
Mutu dan unit terkait
11. Rapat Tinjauan Setahun 2 (dua) kali Seluruh Staf
Manajemen yaitu di bulan Januari Puskesmas …
(RTM) dan Juli, minggu II

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas … Kabupaten Malang memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini
adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem
manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di
Puskesmas …..
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas …. Kabupaten Malang
berisi informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya Puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;

3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terus menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Pujon,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas ….;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas …. dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
risiko yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas … Kabupaten…. berkewajiban melakukan analisis
terhadap ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya
yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas
verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum :
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada
dilatih secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan
tugas-tugas yang diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran :
Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau
peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan
pelatihan petugas. Puskesmas … menetapkan suatu program pelatihan
kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan
kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa
mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai
dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas …. selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas ….
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas
yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas ….Kabupaten/ Kota …. menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Puskesmas induk;
2) Ruang IMS;
3) Ruang rawat inap;
4) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL).
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang
terdiri dari :
1) Komputer (PC);
2) Sistem operasi Windows.
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Toilet umum;
2) Tempat parkir;
3) Tempat ibadah (Mushola).
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara
lain :
1) Kegiatan kebersihan :
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari.
2) Kegiatan penghematan :
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Puskesmas … Kabupaten /Kota Malang melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap
kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survei
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM);
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat essensial;
2. Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas … Kabupaten Malang secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas … Kabupaten Malang memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas … Kabupaten Malang selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas … Kabupaten Malangakan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagaimana dalam
Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Dengan Sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa yang dilakukan setahun 2
(dua) kali;
4. Pertemuan Forum Peduli Puskesmas;

5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei mawas diri dan survei
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
3. Pembelian dan Pengadaan
Puskesmas …. Kabupaten Malang melakukan pengadaan material/peralatan
untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas … Kabupaten Malang merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi
yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain-lain yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas …. Kabupaten Malang melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan
bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen
Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim
Audit Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi
baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun
setelah program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas … Kabupaten Malang dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di
masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas… Kabupaten
Malang mengacu kepada dokumen Kebijakan dan ProsedurJenis dan
Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan dokumen Kebijakan dan
Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran program :
Hak :
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya
yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.
Kewajiban :
1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja UPTD Puskesmas ….;
2. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pemerataan kesehatan yang diselenggarakan;
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
4. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja UPTD Puskesmas
…. agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;
5. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian
pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu, Polindes
dan jaringan pelayanan kesehatan lain dan dalam fungsi pembinaan
(Dinkes Kabupaten dan Kantor Kecamatan).
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
Puskesmas … memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

1. Umum:
Puskesmas … Kabupaten Malang merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas … Kabupaten Malang memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai apakah Puskesmas … Kabupaten Malang telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan
pelayanan upaya kepada masyarakat. Metode untuk memperoleh
informasi dari masyarakat dilakukan antara lain dengan dilakukan
menggunakan kuisioner, kotak puas/tidak puas, kotak saran, dan
pengaduan langsung.

3. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas … Kabupaten Malang dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan
dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang
diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim yang telah dibentuk dengan
keputusan Kepala Puskesmas ….. Audit internal dilakukan berdasarkan
prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas …. Kabupaten
Malang.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
auditee dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan
audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan
digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas … Kabupaten Malang
sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak
lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya :

Puskesmas …. Kabupaten Malang menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem manajemen
mutu pada layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Metode-metode
ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan
tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan di bidang Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya :

1) Puskesmas …Kabupaten Malang melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau
Penanggung jawab Unit masing-masing dan Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Kepala Puskesmas … Kabupaten Malang;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan
upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
7. Analisis Data :
Puskesmas … Kabupaten Malang menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu
serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan
dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan
informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi :
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan upaya;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan :
Puskesmas … Kabupaten Malang secara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan upaya kepada
masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. Puskesmas …. Kabupaten Malang akan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan
tuntutan dari masyarakat.
9. Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas …. pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya
antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas …;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Pujon atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal
maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme
pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Pujon (baik lisan maupun tertulis)
diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan Keluhan dan
Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau survei dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat selanjutnya dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan Kepala Puskesmas untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan :

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab
atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan upayadengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas … Kabupaten Malang melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik
terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber
Daya Manusia (SDM), meliputi :
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi :
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi :
- Perencanaan renovasi ruang UGD;
- Perencanaan pembangunan gudang alkes.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
- Pelatihan APAR.

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Klinis, meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas … Kabupaten Malang secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas … Kabupaten Malang
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas … Kabupaten Malang selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas …. Kabupaten Malangakan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, running text, dan neon
box;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap.

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas … Kabupaten Malang memastikan pembelian maupun
pengadaan obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk
keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi
yaitu :
Kegiatan Pembelian :
1) PT. Mina Karya Usaha :
Untuk pembelian obat-obatan
2) CV. Anugerah Mitra Sejati :
Untuk pembelian reagen
Kegiatan Pengadaan:
 Dinas Kesehatan Kabupaten Malang :
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan, dan reagen.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas … Kabupaten Malang memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang sehingga dipastikan barang tersebut
adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas …. Kabupaten Malang merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Bidan;
- Perawat;
- Perawat gigi;
- Analis;
- Asisten Apoteker;
- Sanitarian;
- Ahli Gizi;
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Rekam Medik;
- Supir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
- Petugas Dapur.
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas… Kabupaten Malang melakukan validasi pelayanan
klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan
yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim
Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan
tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana
diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja
Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun
setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas …
Kabupaten Malang mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit Gawat Darurat
(UGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit
perawatan sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan
nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang
dilakukan di Puskesmas …. Kabupaten Malang secara lebih rinci
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas … Kabupaten Malang menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di Puskesmas …. akan terpenuhi hak-
haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada
pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan
kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana
tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Puskesmas;
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita;
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan
alternatif lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban Pasien:

1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan PT. ASKES membawa kartu ASKES;
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau
JAMKESDA;
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan;
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas … Kabupaten Malang melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi
spesimen atau dokumen rekam medik melalui pengamanan dokumen-
dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata
Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas … memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di Puskesmas. Ada 5 (lima) isu
penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di
bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas … yaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di
Puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan Puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
…. memiliki tujuan, meliputi :

1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas …;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas … terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
…;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas ….;
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas … sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi :
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC)dan berpotensi menimbulkan
bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Pujon harus
segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah
sebagai berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit
Puskesmas …, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan
insidennya dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam

kerja/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit
masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan
memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut :
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1
(satu) minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2
(dua) minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas …, waktu maksimal 45 hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas …, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu)
atau berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya
dibuat laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden
oleh atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-
masing, disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah,
maka tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung
dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) disertai form laporan insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru
dan hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila
termasuk dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas, dan meminta untuk
dibentuk Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petunjuk "Safety alert" untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas ….;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas ….menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasiendi Puskesmas …., meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Puskesmas …. memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan
dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan
keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas … memiliki kebijakan yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas ….;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas … memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf Puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas … melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

1) Puskesmas … memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas … memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
1) Puskesmas … memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas … memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Puskesmas …menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas … melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas ….
Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai
bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Puskesmas ….Kabupaten Malang merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan
klinis yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas … Kabupaten Malang memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Puskesmas … Kabupaten Malang telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan
proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari
pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran,
menggunakan kuisioner, dan pengaduan langsung.
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas …. Kabupaten Malang dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan
dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang
diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala Puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas …
Kabupaten Malang. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara
langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan
hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
… Kabupaten Malang sebagai bahan masukan untuk Tinjauan
Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :

Puskesmas….. Kabupaten Malangmenerapkan metode yang sesuai
untukpemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen
Mutu pada layanan klinis.Metode-metode ini menunjukan kemampuan
proses-proses dalam mencapai hasil yangdirencanakan.Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakanperbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk
atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis :

1) Puskesmas … Kabupaten Malang melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas …;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat
penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas … Kabupaten Malang menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan
klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau
Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data :

Puskesmas … Kabupaten Malang menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan

dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan
informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan :

Puskesmas … Kabupaten Malang secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
Puskesmas ….. Kabupaten Malangakan terus menerus melakukan
peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari
pasien.
6.9 Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas … pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,

mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis
antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas ….;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Pujon atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas…(baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei
Kepuasan Pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen
Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak
lanjut keluhan pelanggan.

6.10 Tindakan Pencegahan :
Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab
atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas ... memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan
evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan
yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi
ruang lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu
Bulan Juni dan Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan
dilakukan evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal,
yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun
grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan termasuk Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas ... Kabupaten
Malang telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan
proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu
yang harus dicapai.

Manual Mutu Bahan Percontohan

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Mutu Bahan Percontohan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

No. Dokumen : ……/…….

AKREDITASI MANUAL MUTU

telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu

Puskesmas …. Kabupaten …Tahun …. dapat terselesaikan. Keberadaan Manual

Manajemen Mutu di Puskesmas ….

pelaksanaan Puskesmas … sebagai sebuah Puskesmas dengan menjalankan

seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas … mulai dari

perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena

secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas ….. Kabupaten

….. Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas …. ini benar-benar

Puskesmas….. Kabupaten …..

Malang, 4 Januari 2016

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 1

Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas ….Kabupaten Malang

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 2

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 4

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan publik yang sesuai dengan

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 5

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 7

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 8

Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas … memiliki

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 9

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 10

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 11

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 12

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 13

c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 14

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 16

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 19

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 20

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 21

Dokumen dan data pada Puskesmas … Kabupaten Malang dapat berbentuk

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 23

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 24

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas …yang

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 25

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 26

B. FOKUS PADA PELANGGAN

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 28

Waktu Penyediaan dokumen rekam

Kelengkapan pengisian rekam medik 24

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 29

Kelengkapan sarana dan prasarana 60%

Kepatuhan terhadap SOP 100%

Waktu pelayanan poli KIA/KB termasuk 100%

Pemeriksaan fisik sesuai SOP

Kelengkapan sarana dan prasarana

Kepatuhan terhadap SOP 100%

Tempat Tidur Dengan Pengaman ≥ 80%

Manual Mutu Puskesmas PUJON Kabupaten MALANG TAHUN 2016 30

Kepatuhan terhadap SOP 100%

Ketersediaan Formularium (Paling lama 100%

Kelengkapan sarana dan prasarana

Kepatuhan terhadap SOP 100%

Waktu Pelayanan Poli Gizi ≤ 20 menit 100%