FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

(Isi atau silang kotak yang sesuai dengan data pada klien)

Hari / Tgl Pengkajian : ..............................................

Identitas Pengkaji : ..............................................

A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Nama : ………………………………………….
b. Tgl lahir/usia : ………………………………………….
c. Jenis kelamin : ……………………………………..…...
d. Kewarganegaraan : ……………………………………........
e. Tanggal masuk RS: …………………………………...........
f. Diagnosa medis : ………...…………………………........

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab

a. Nama : ………………………….
b. Hubungan dengan klien : ……………………….....
c. Alamat (inisial kota) : …………………….........
d. No. telepon : …………………............
B. Riwayat Klien
1. Riwayat Kehamilan
 ANC : ......................
 Riwayat penggunaan obat-obatan : ........................
 Lain-lain : .................................
2. Riwayat persalinan
Usia gestasi : ................................
Berat badan lahir : ................................
 Jenis Persalinan : ................................
Indikasi : ................................

APGAR SCORE
Tanda-tanda 0 1 2 Menit Menit Menit
ke-1 ke-5 ke-10
Denyut Tidak ada < 100 > 100 2 2 2
jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis 2 2 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan 1 2 2
sedikit aktif
Refleks / Peka Tidak Gerakan sedikit Reaksi 2 2 2
rangsang bereaksi melawan
Warna Kulit Biru/pucat Tubuh kemerahan, Tubuh 2 1 2
tangan dan kaki biru kemerahan
Total 9 9 10

Kejadian penting selama proses persalinan:

3. Faktor risiko ibu:

 Ketuban pecah dini
 Preklamsi
 Ibu dengan infeksi
 Lain-lain.................................
3. Riwayat alergi :
 Tidak
 Ya, sebutkan ……………………………….
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga:

2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki : klien
: perempuan : meninggal
: tinggal dalam satu rumah

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
 a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum):

b. Riwayat penyakit klien saat ini

c. Riwayat penyakit klien sebelumnya :

d. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital

Pernapasan : ................... X/mnt
o
Suhu : ................... C
Nadi : ................... X/mnt
Tekanan Darah : ................... mmHg
3. Oksigenasi :
a. Saturasi Oksigen : ..............................
b. Irama napas:  Reguler  Irreguler
c. Kedalaman napas:  Dalam  Dangkal  Normal
 d. Penggunaan alat bantu napas:
 Spontan tanpa oksigen
 Spontan dengan oksigen
 Single nasal prong
 Buble CPAP
 Ventilator
 Lainnya, ...................................
e. Penggunaan otot bantu napas
 Retraksi  Napas cuping hidung
f. Sianosis:  ada  tidak ada
4. Nutrisi:
a. Berat badan : ................... kg
b. Lingkar Lengan atas : ................... cm
c. Panjang badan : ................... cm
d. Lingkar kepala : ................... cm
e. Lingkar dada : ................... cm
f. Kebutuhan Kalori : .............................
g. Jenis Nutrisi:
 Enteral : ....................................
 Parenteral: ................................
h. Terpasang OGT :  ya  tidak
i. Residu OGT : ..............cc, warna ................. (jam....................)

5. Cairan
a. Kebutuhan cairan
 b. Jenis minuman :  ASI  PASI
 lainnya, sebutkan.......................
c. Turgor kulit :  baik  sedang  buruk
d. Bibir :  kering  lembab
e. Ubun-ubun :  cekung  cembung  normal
f. Mata:  cekung  normal
g. Kapilary refill: ....................................................
h. Balance cairan :

6. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga:

b. Kualitas tidur:  baik  kurang baik, jelaskan

 7. Aktifitas:
a. Gerakan :  Aktif  kurang aktif
b. Tangisan :  kuat  lemah
c. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur :  fleksi  ekstensi
2) Tonus otot :  Normal
 Tidak normal, jelaskan……………
E. Pemeriksaan Head to toe
1. Integumen
Suhu :  Teraba hangat  Teraba dingin
Warna kulit :  Pucat  Kuning  Normal
Integritas kulit:
 Utuh
 Kemerahan
 Lecet/iritasi
 Lokasi..........................
2. Kepala dan leher
a. Tengkorak :  Simetris  Tidak simetris
kelainan:  Tidak  Ya, sebutkan………
Tulang tengkorak/sutura :  Belum menutup
 Menutup
 Lainnya, sebutkan………
 b. Warna dan distribusi rambut :  Hitam
Lainnya, sebutkan…...
c. Kelopak mata (bentuk & gerak)
Bentuk :  Simetris  Tidak simetris, sebutkan ………
Gerak :  Simetris
 Tidak simetris, sebutkan ……………………
d. Warna konjungtiva :  Pink  Pucat
e. Sklera :  Ikterik  Normal
f. Pupil
Reflek cahaya :  Positif  Negatif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran :  Simetris  Tidak simetris
Kebersihan :  Bersih  Kotor
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi :  Tidak  Ya
i. Leher
Bentuk :  Normal
 Tidak normal, sebutkan…………
3. Dada, paru-paru dan jantung
 Pengembangan dada:
 Simetris
 Tidak simetris,kondisi…………..
 Ictus cordis :  Tidak teraba  Teraba di……
 Taktil fremitus :  Simetris
 Tidak simetris, sebutkan…
 Suara paru:  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Bronchi  Wheezing
  Ronchi
 Suara jantung:
 S1 dan S2 murni
 Gallop
 Murmur
4. Abdomen
 Bentuk :  Simetris
 Tidak simetris, jelaskan…
 Bising usus : ……… X/menit
 Lambung :  Timpani  Hiper timpani
 Lainnya, sebutkan…..
 Hati :  Pekak  Lainnya, sebutkan....................
 Usus :  Timpani  Hipertimpani
 Lainnya, sebutkan…..
 Hepar:  Tidak teraba  Teraba di……………….
 Limpa:  Tidak teraba  Teraba di……………….
 Buang air besar
Konsistensi :  Padat  Lunak  Cair
Warna :  Khas tinja  meconium
 Lainnya, sebutkan.......................
5. Alat kelamin
Kelainan :  Tidak ada  Ada, sebutkan…………
Kebersihan :  Bersih  Kotor
Iritasi :  ya  tidak
6. Ekstremitas:
a.  Simetris  tidak simetris
b. Kelainan :  ada  normal
 c. Akral :  hangat  dingin
d. Udema :  ya  tidak
7. Perkembangan (Refleks):
 Moro
 Menghisap
 menelan
 Rooting
F. Pengkajian Psikososial
1. Respon hospitalisasi :  Tenang  rewel
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi:

3. Kunjungan orang tua terhadap bayi

 Ibu
 Ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi
 Sentuhan
 Komunikasi
 Kontak mata
5. Suasana hati orang tua:
 Cemas
 Tenang
 Gelisah
G. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Penunjang
 2. Pengobatan

Jenis Terapi Dosis Rute Waktu/Tanggal Indikasi/Kontraindikasi Efek Samping

Pemberian
Jenis Terapi Dosis Rute Waktu/Tanggal Indikasi/Kontraindikasi Efek Samping
Pemberian
 II. ANALISA DATA

NO Hari,Tanggal Data Problem Etiologi TTD

NO Hari,Tanggal Data Problem Etiologi TTD
 III. PROBLEM LIST

NO TGL/JAM DX KEP TTD TGL/JAM TERATASI TTD

DITEMUKAN
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL DX KEP INTERVENSI

/JAM TUJUAN TINDAKAN TTD
NO TGL DX KEP INTERVENSI
/JAM TUJUAN TINDAKAN TTD
V. IMPLEMENTASI

NO TGL DX KEP
TINDAKAN Evaluasi TTD
/JAM
NO TGL DX KEP
TINDAKAN Evaluasi TTD
/JAM
VIII. EVALUASI

NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD

NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD