Marco Teorico Tesis+caso 201712 - FINAL3 PDF

“PSICOTERAPIA INTEGRATIVA Y TRASTORNO DE
PERSONALIDAD HISTRIÓNICO:
EN BÚSQUEDA DE ESTÍMULOS EFECTIVOS”.
TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAGISTER EN PSICOLOGIA
CLÍNICA, MENCIÓN PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
Profesor: Dra. Verónica Bagladi
Estudiante: Ps. Alejandra Venegas Leiva
Abril, 2017.
Trastorno de Personalidad Histriónico: en búsqueda de Estímulos Efectivos
Agradecimientos.
Dedico esta tesis a mi familia; a mi compañero de ruta (Alejandro) y a mis dos hijos
(Martín y Facundo). Para finalizar este proceso, tuve su apoyo total. Gracias mi Jano por el
tiempo, dedicación y compromiso con nuestra familia; para poder concentrar mis energías
100% en finalizar este hito. Son mi motor y mi fuente eterna de alegría e inspiración, estoy
feliz de compartir este logro con Uds.
Gracias Verónica y Roberto por todo el aprendizaje, sugerencias, correcciones y la
motivación para finalizar este proceso. Se agradece la paciencia y el eterno buen humor; son
verdaderos maestros.
Gracias a Ps. Belén Rubilar, por actualizarme en normativa APA. Sin su insistencia,
podrían haber pasado algunos años más, antes de terminar esta tesis.
Finalmente, gracias a mis padres Eliana y Alejandro*, por compartir conmigo su
amor por el conocimiento y la búsqueda de respuestas. Son mis pilares, y sigo aprendiendo
día a día con Ustedes.
*
(Y sí, mi marido se llama igual que mi padre, así que como buenos colegas freudianos, no me juzguen.
Usen el humor, es una buena herramienta de trabajo. Gracias por la oportunidad de compartir este viaje con Uds.)
2
Tabla de contenido
1. INTRODUCCIÓN. .............................................................................................................. 9
1.1. Definición del problema ................................................................................................. 10
1.2. Objetivos......................................................................................................................... 14
2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 15
2.1 Conceptos Clave. ................................................................................................................ 15
2.1.1. Personalidad ................................................................................................................ 17
2.1.2. Personalidad normal .................................................................................................... 21
2.1.3. Histeria y Estilo Histriónico ........................................................................................ 23
2.1.4. Trastornos de personalidad.......................................................................................... 29
2.1.5. Epidemiología de Trastornos de Personalidad. ........................................................... 34
2.1.6. Co- morbilidad ............................................................................................................ 36
2.2. Diagnóstico: generalidades. ............................................................................................ 42
2.2.1. Diagnóstico Descriptivo. .............................................................................................. 43
2.2.2. Diagnóstico dinámico. ................................................................................................. 51
2.2.3. Diagnóstico genético. ................................................................................................... 54
2.2.4. Diagnóstico Estructural. .............................................................................................. 54
2.3. Etiopatogenia .................................................................................................................. 56
2.4. Evolución: factores protectores y factores de riesgo. ..................................................... 77
2.5. Tratamiento Convencional. .............................................................................................. 89
2.5.1. Terapia. ........................................................................................................................... 89
2.5.1.1 Farmacoterapia ............................................................................................................. 89
3
2.5.1.2. Psicoterapia.................................................................................................................. 92
2.5.1.2.1. Orientación Psiconalítica. ......................................................................................... 98
2.5.1.2.2. Orientación Cognitivo-conductual ......................................................................... 103
2.5.1.2.3. Orientación Sistémica ............................................................................................. 107
2.5.1.2.3.1. Humor . ............................................................................................................... 113
2.6. Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS) ........................................................... 119
2.6.1. Delimitación estructural y funcional del Modelo con Enfoque Integrativo
Supraparadigmático (EIS) ...................................................................................................... 124
2.6.1.1. Paradigma Biológico .............................................................................................. 127
2.6.1.2. Paradigma Cognitivo .............................................................................................. 130
2.6.1.3. Paradigma Afectivo ............................................................................................... 132
2.6.1.4. Paradigma Inconsciente. .......................................................................................... 136
2.6.1.5. Paradigma Ambiental-conductual.......................................................................... 139
2.6.1.6. Paradigma Sistémico.............................................................................................. 144
2.6.2. Sistema Self . ............................................................................................................. 145
2.7. Estímulo efectivo y conceptos movilizadores. ............................................................. 151
2.8. Proceso de Psicoterapia Integrativa: recomendaciones. .............................................. 156
2.9. Intervenciones en búsqueda de Estímulos Efectivos en la Psicoterapia Integrativa con
Trastornos de Personalidad Histriónico (TPH). ..................................................................... 159
2.9.1 PARADIGMA COGNITIVO: intervenciones eficaces ................................................ 162
2.9.2. PARADIGMA INCONSCIENTE: intervenciones eficaces......................................... 165
2.9.3. PARADIGMA AMBIENTAL/CONDUCTUAL: intervenciones eficaces. ............... 166
2.9.4.PARADIGMA AFECTIVO: intervenciones eficaces. .................................................. 167
2.9.5.PARADIGMA BIOLÓGICO: intervenciones eficaces. ................................................ 168
4
2.9.6. SISTEMA SELF: intervenciones eficaces. .................................................................. 169
3. ESTUDIO DE CASO ...................................................................................................... 173
3.1 Antecedentes Generales .................................................................................................... 173
3.1.1 Identificación ................................................................................................................ 173
3.1.2 Motivo de Consulta ....................................................................................................... 174
3.1.3. Consultas Previas.......................................................................................................... 174
3.1.4. Expectativas .................................................................................................................. 174
3.1.5. Motivación por la terapia .............................................................................................. 175
3.2. Diagnóstico ...................................................................................................................... 175
3.2.1. Diagnóstico DSM IV .................................................................................................... 175
3.2.2. Diagnóstico Integrativo: Antecedentes por Paradigma. ............................................... 175
3.2.2.1. Paradigma Biológico ................................................................................................. 176
3.2.2.2 Paradigma Cognitivo .................................................................................................. 177
3.2.2.3. Paradigma Afectivo ................................................................................................... 177
3.2.2.4. Paradigma Ambiental-conductual ............................................................................. 180
3.2.2.5. Paradigma Sistémico ................................................................................................. 182
3.2.2.6. Paradigma Inconsciente ............................................................................................. 184
3.2.2.7. Sistema Self ............................................................................................................... 185
Función de Toma de Consciencia ........................................................................................... 185
Función de Identidad .............................................................................................................. 186
Función de Significación ........................................................................................................ 186
Función de Autoorganización ................................................................................................. 187
Función de Conducción de Vida ............................................................................................ 188
Función de Búsqueda de sentido ............................................................................................ 189
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3.3. Hipótesis de Trabajo ..................................................................................................... 191
3.3.1. Intervención ............................................................................................................... 192
3.3.1.1. Etapa Inicial (fase del acoger)................................................................................ 192
3.3.1.1.1 Variables Inespecíficas ........................................................................................... 194
3.3.1.2. Fase de Movilización al Cambio ............................................................................... 195
- Prescripción de actividad física (paradigma biológico) ....................................................... 197
- Uso de técnicas gráficas (paradigma inconsciente, paradigma afectivo) ............................. 198
- Diálogo socrático (paradigma cognitivo) ............................................................................. 203
- Uso del espejo para autoconocimiento y contraste de pensamientos automáticos (p.
cognitivo y afectivo). .............................................................................................................. 204
- Trabajo de partes .................................................................................................................. 204
- Auto- registro (paradigma ambiental conductual; cognitivo) .............................................. 208
3.4. Anclar el cambio: Fase didáctica .................................................................................. 209
3.5 Seguimiento ...................................................................................................................... 210
3. 6. Resultados....................................................................................................................... 211
4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ................................................................................. 213
5. BIBLIOGRAFIA. ............................................................................................................ 231
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Índice de Figuras
Figura n° 1: Modelo Maduracional Dinámico de Apego, (Crittenden) .................................... 76
Figura n° 2: Características de una familia funcional (Bagladi) .............................................. 85
Figura n° 3: Necesidades de un niño para su desarrollo personal (Bagladi) ............................ 86
Figura n° 4: Auto reporte de un niño resiliente (Grotberg en Bagladi) .................................... 88
Figura n° 5: Modelo EIS, Opazo (2001) ................................................................................ 124
Figura n° 6: Recomendaciones para el desarrollo. Personal / p. Afectivo (Bagladi) ............. 133
Figura n° 7: Recomendaciones para el desarrollo personal / p. Inconsc. (Bagladi) ............... 137
Figura n° 8: Recomendaciones para el desarrollo personal / p. Ambiental- Conductual
(Bagladi) ................................................................................................................................. 142
Figura n° 9: Fuentes de sentido para el desarrollo personal/ sist.self (Bagladi),.................... 150
Figura n°10: Genograma Elena ............................................................................................. 182
Figura n°11: Dibujo de Elena “actual” ................................................................................... 199
Figura n°12: Dibujo de Elena “ideal ...................................................................................... 199
Figura n°13: Mindmap para el diseño de Estímulos Efectivos en TPH (fase del acoger) ..... 217
Figura n°14a: Mindmap para el diseño de Estímulos Efectivos en TPH (fase de movi al
cambio). Parte 1 ...................................................................................................................... 219
Figura n°14b: Mindmap para el diseño de Estímulos Efectivos en TPH, (fase de mov. al
cambio). Parte 2 ...................................................................................................................... 220
Figura n°15: Diagnóstico Integrativo para TPH, caso Elena ................................................. 223
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Índice de Tablas
Tabla n° 1: Personalidad Normal (Kernberg) ........................................................................... 21
Tabla n° 2: Prismas de análisis para TPH. (Beck).................................................................... 25
Tabla n° 3: Diferencias entre estilo y TPH .............................................................................. 33
Tabla n° 4. Agrupamiento actual de los prototipos de personalidad Millon (1998), ............... 49
Tabla n° 5: Tipos de Estructuras de Pd. (Kernberg) ................................................................. 55
Tabla n°6: Etiología Paradigmática del Trastorno de personalidad Histriónico .................... 146
Tabla n°7: Principios de Influencia a utilizar ......................................................................... 191
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1. INTRODUCCIÓN.
Existen en la actualidad diferentes modalidades para abordar el proceso psicoterapéutico,
pero los estudios empíricos demuestran que hay un empate en efectividad entre las
diferentes orientaciones (Calderón, 1999).
Las preguntas investigativas clásicas, “¿qué”, “¿cómo?” y “¿por qué? son el punto de
partida para identificar el problema y definir en este caso, su alcance. Es decir, ¿qué
elementos resultan efectivos en el abordaje psicoterapéutico de un trastorno de
personalidad?, ¿cómo se aplican ciertas intervenciones de manera eficaz, (específicamente en
el Trastorno de personalidad Histriónico), y ¿por qué considerar el modelo
Supraparadigmático como marco orientador, demostrando su aporte en la relación entre un
estímulo Efectivo y el concepto de Personalidad?.
Dentro de este contexto, el Modelo Psicoterapéutico propuesto por el Enfoque
Integrativo Supraparadigmático (EIS) busca agregar valor a las propuestas actuales,
proponiendo un equilibrio entre lo nomotético e ideográfico, dado que principios generales
(nomotéticos) se organizan y configuran de un modo particular (ideográfico) en cada
persona. Esta propuesta teórica integra en un solo modelo la relevancia de diferentes
paradigmas: el Biológico, el Cognitivo, el Afectivo, el Inconsciente, el Ambiental-
Conductual, el Sistémico y el Sistema Self. Todo estos elementos se relacionan y
retroalimentan causalmente, influyendo de manera diferente en cada persona.
A continuación, se hará una revisión de conceptos teóricos asociados al foco de análisis.
Primero, se describirá el concepto de Personalidad, específicamente describiendo la
Histeria y sus rasgos, con el cual se dio inicio al estudio formal de la psicología. En
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segundo lugar, se presentará el Trastorno de Personalidad Histriónico, su diagnóstico,
etiopatogenia, (o la génesis de enfermedad) y epidemiología. En tercer lugar, se hará una
exposición de los tratamientos actuales para este trastorno, para finalmente, presentar el
Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS) y su propuesta de psicoterapia para el
Trastorno de Personalidad Histriónico.
A modo de síntesis y aplicación de estos conceptos, se utilizará un caso clínico como
ejemplo de su aplicación y ventajas.
1.1. Definición del problema
Uno de los conceptos claves dentro del proceso psicoterapéutico a la luz de este modelo
es encontrar el “Estímulo Efectivo”.
Según el creador del concepto: “los estímulos externos a la persona constituyen una
suerte de oportunidad perceptiva, una potencial “materia prima” a ser procesada; dicha
materia prima adquiere “vida”, fuerza y sentido, en la medida que la persona la registra de
algún modo, la interpreta y le otorga un determinado significado. En este proceso de
significación, cada persona traduce idiosincráticamente su propia experiencia y va
construyendo así sus propias vivencias. En el proceso de Psicoterapia Integrativa se asume
que la fuerza de cambio de una experiencia es función del significado....Vía significados, el
paciente puede transformar en efectiva la experiencia más “inocua” y transformar en
“inocua” la experiencia que se suponía más efectiva” (Opazo, R., 2001).
El desafío es entonces, descubrir aquellos estímulos más efectivos para el paciente (en su
significación personal y específica), en el abordaje de su problemática particular; así el
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Modelo con Enfoque Integrativo Supraparadigmático, busca elementos empíricamente
demostrables que aporten a la predicción y al cambio.
El foco de este proyecto estará centrado en recoger elementos en la misma línea, para
aportar estímulos efectivos en el abordaje terapéutico de Trastornos de Personalidad
Histriónicos.
Este tipo de trastornos es uno de los cuales presenta mayor variación del Sistema Self en
los pacientes que acuden a consultar. Una identidad difusa, un discurso ambivalente,
relaciones interpersonales conflictuadas, escasa capacidad de modulación de la emoción (en
presencia de un tono dramático persistente).Es, por ende, muy interesante explorar
alternativas de intervención en un trastorno que, por definición, presenta un self
variable e influenciable y que requiere de un andamiaje permanente como proceso de
psicoterapia.
Si a esto se agrega la dificultad que implica el desarrollo de una intervención eficaz, con
características ideográficas del proceso y de la relación misma, resulta aportativo analizar si
existen experiencias de trabajo innovadoras con este trastorno, que sean posibles de
sistematizar como estrategias de intervención.
Con respecto a la relevancia del presente estudio, se busca recopilar información actual
para generar antecedentes, dejar estipulado qué se ha probado como efectivo y qué no. Se
deja abierta la invitación para que otros investigadores establezcan nuevas relaciones
causales entre los diferentes estímulos efectivos presentados, capaces de movilizar rasgos
específicos de la personalidad desde el self (o eje organizador) del paciente, resignificando
su experiencia para adquirir o desarrollar conductas más adaptativas ante los desafíos de su
entorno. En la medida que estos cambios se consoliden o “anclen”, se irán agregando al
repertorio conductual de manera más sistemática, corrigiendo estilos atribucionales (de
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pensamiento y significación de la experiencia); básicamente, modulando la vivencia
integral de su experiencia y orientándola hacia un mayor bienestar y desarrollo
personal. El desafío es cómo realizar esto en la práctica, a partir de técnicas específicas,
basadas en el modelo Integrativo Supraparadigmático que propone el Dr. Roberto Opazo.
Todo “don” conlleva una responsabilidad. Joseph Campbell plantea el monomito del
héroe; en su recopilación o psicoanálisis del mito, donde concluye se repiten ciclos
similares. Ante el llamado a la aventura, surgen facilitadores/mentores y obstáculos/villanos;
no obstante, una vez ganada la batalla (tras salir exitoso de la “cueva” o probarse a sí
mismo), el héroe o heroína finalmente recupera el “tesoro”. Así, con este aprendizaje,
vuelve a su status quo y comparte este regalo con su comunidad (Campbell, 1972). En el
caso del psicólogo clínico ocurre una “trama” similar; en su habilidad por “contar o
resignificar una historia”, es posible aportar en esta misión “heroica” que constituye la
psicología clínica, tanto desde la investigación (específicamente en la evaluación de la
efectividad en psicoterapia); o en el ejercicio mismo de la psicoterapia, a partir de variables
inespecíficas, para “ayudar a que las personas cambien, en la dirección que las personas
quieren” (Opazo & Bagladi, 2006). Este “tesoro” o “aprendizaje” claramente debe
traducirse en acciones responsables; esto es, recoger experiencias concretas, trasladar el
conocimiento (facilitar la difusión para promover un mayor bienestar), y desarrollar
estrategias de intervención acordes a las necesidades de la población (Bagladi, 2009).
Al parecer, los Trastornos de Personalidad representan para los clínicos un notable
desafío. En 1987 Roberto Opazo (op cit., 2009) participó en un “Coloquio sobre
Tratamientos de los Trastornos de Personalidad”, donde cada uno de los asistentes fue
“confesando” sus dificultades para abordar estos cuadros, con conclusiones no muy
alentadoras. Eso ocurría hace algunos años atrás, ¿cuál es el escenario actual?
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Es por esto que resulta fundamental, desarrollar, investigar y contrastar elementos
empíricos para potenciar la predicción y el cambio; como ciencia, ya no es sólo algo
deseable, sino que constituye un deber de la psicología.
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1.2. Objetivos
 Recopilar antecedentes actuales respecto a tratamientos “efectivos” en Psicoterapia
con Trastornos de Personalidad Histriónico (TPH).
 Organizar datos para facilitar la difusión de alternativas de intervención, exponiendo
la relación entre un “estímulo efectivo” y el concepto de Personalidad, para el
abordaje terapéutico de Trastornos de Personalidad Histriónicos, desde la
psicoterapia Integrativa, basada en el Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS).
 Ejemplificar algunas de estas intervenciones (estímulos efectivos) en un estudio de
caso.
14
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Conceptos Clave.
En esta primera parte se discutirán los principales conceptos asociados al foco de
estudio: personalidad, rasgos, trastorno de personalidad, histeria y estilo histriónico.
Se comenzará esta descripción, presentando varias definiciones de personalidad y la
dificultad implícita para establecer límites entre una personalidad “sana” o “balanceada”,
versus una personalidad “anormal” o “patológica”.
En relación a aquellas personalidades que escapan a la supuesta “norma”, se
concentrará el relato en las generalidades asociadas al concepto de Trastorno de
Personalidad, su epidemiología (tanto en la población normal como clínica) y co-
morbilidad asociada.
Se finalizará este primer apartado con los pilares que definen las bases conceptuales,
para posteriormente clasificar este trastorno: Histeria y Estilo histriónico.
En secciones posteriores del marco teórico, se detallará el panorama conceptual
asociado a la Epidemiología de Trastornos de Personalidad, su co-morbilidad (cuadros
clínicos concomitantes) y algunas generalidades del proceso Diagnóstico (tanto a nivel
descriptivo, dinámico, genético y estructural). A continuación, se presentan algunas ideas
fuerza en relación a la etiopatogenia (o proceso de génesis de enfermedad), junto con una
mirada general a los factores de protectores, aportando a su desarrollo personal (en cuanto un
ideal nomotético, como señala Bagladi), en cuanto a la evolución del cuadro.
Finalmente, se presentan los tratamientos existentes, detallando el abordaje
terapéutico y psicoterapéutico con eficacia documentada para este tipo de trastorno de
15
personalidad (TPH), desde diferentes orientaciones teóricas, para concluir con la descripción
del Modelo con Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS), que orienta la acción en
Psicoterapia Integrativa. El objetivo específico es presentar intervenciones o estímulos
efectivos desde la mirada del EIS para el TPH, utilizando fuerzas de cambio definidas como
conceptos movilizadores y principios de influencia (conocimientos y relaciones específicas
probadas por cada paradigma del modelo) y así construir, en forma creativa, vías de acción
para activar al paciente a desarrollar conductas más adaptativas, que permitan modular la
vivencia de este Trastorno.
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2.1.1. Personalidad
“Cada hombre tiene tres caracteres:
el que exhibe, el que tiene, y el que cree que tiene”.
-Jean Baptiste Alphonse Karr-
Desde la Antigüedad han existido diferentes aproximaciones para definir y clasificar
los diferentes modos de ser. Hipócrates y luego Galeano, desarrollaron la teoría humoral, a
partir de la cual se sugería que las enfermedades surgían por exceso de sangre, bilis amarilla,
bilis negra o flema, excesos que a la vez determinaban temperamentos básicos: sanguíneo,
colérico, melancólico y flemático (Florenzano, R, Carvajal, C., Weil, K., 1999; Widiger, T. ,
Verheul, R. y Van den Brink, W. en Pervin, L. & John, O. ed, 1999).
Una versión occidentalizada de esta aproximación, la ofrece una versión terapéutica
generada a partir del Ayurveda o medicina tradicional de la India. Descubrir el “dosha” o
tipo constitucional (mente-cuerpo) de base permite diagnosticar enfermedades, ya que
controlan todas las funciones del cuerpo. Estas doshas, o formas de funcionamiento habitual
son: Vata (que regula el movimiento), Pitta (que regula el metabolismo), y Kapha (que
regula la estructura). Las tres doshas trabajan juntas. El tipo mente-cuerpo individual de cada
uno está determinado por la predominancia de una, dos o de las tres doshas en el cuerpo.
Para cada tipo hay definiciones de estructura física, actitud general o “formas de ser” y
funcionamiento físico en general. Deepak Chopra (2005), médico estadounidense de origen
Indio, ha profundizado en tratamientos que combinan elementos médicos actuales con esta
tradición de sus ancestros, dictando charlas a ejecutivos y público en general, donde
comparte sus técnicas para mantener en equilibrio, los diferentes tipos o estilos de
17
funcionamiento. En sus libros más recientes, Chopra y Tanzi (2013) profundizan en estas
técnicas, con gran popularidad, pero con evidencia empírica limitada (hay principalmente
relaciones efectivas entre alimentación y aumento de bienestar, desde las neurociencias).
Volviendo a aproximaciones históricas, durante el siglo XIX se relacionó
formaciones craneales con 37 rasgos individuales, consolidando a la frenología en ese
entonces. En el siglo XX se descartó la relación entre localización cerebral y rasgos de
personalidad, pero se confirmó la relación entre ésta y la arquitectura corporal; Kretschner
descubrió diferentes tipos físicos (atlético, asténico y displásico) y lo correlacionó con los
caracteres ciclotímico (extravertido), epiléptico, esquizoide y un grupo mixto. Sheldon
propuso una nueva correlación entre el predominio de las capas embrionarios durante el
desarrollo y con los caracteres viscerotónico, somatotónico y cerebrotónico (endo, meso y
ectomorfo, respectivamente). (Florenzano, R, Carvajal, C., Weil, K., 1999).
La personalidad es un tema complejo, y ha sido definida de diferentes maneras por
diferentes autores, dependiendo de los modelos teóricos que ellos utilicen. La definición que
propone la OMS es: “un patrón enraizado de modos de pensar, sentir y comportarse que
caracterizan el estilo de vida y modo de adaptarse único de un individuo, los que
representan la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales. Estos patrones
comportamentales tienden a ser estables y a afectar a múltiples dominios conceptuales. Se
asocian frecuentemente , pero no siempre, con grados variables de malestar subjetivo y de
alteraciones del funcionamiento social” (Florenzano, R, Carvajal, C., Weil, K., 1999).
La personalidad como concepto ha sido también definida como “la compleja
organización de cogniciones, afectos, y comportamientos que proporciona un patrón y una
dirección (coherencia) a la vida de una persona “ (Pervin, L 1996 p.414 en Pervin. L, &
Oliver, J., 1999).
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La personalidad estaría determinada entonces por la conjunción de factores
temperamentales (factores más biológicos, genético y constitucional) y caracterológicos
(ambiente, experiencias de relación temprana, familia y sociedad). Todo esto lleva a la
formación de una estructura relativamente estable. La mayor parte de los individuos muestra
una combinación de múltiples rasgos temperamentales y de carácter, que dan origen a una
personalidad balanceada (Riquelme y Oksenberg, 2003, en Opazo y Bagladi, 2006).
Gran parte de las definiciones coinciden en algunos aspectos centrales: es un conjunto
estable de modos de comportarse, vivenciar y pensar de un individuo a lo largo del tiempo.
No obstante, la definición de los rasgos o elementos a la base de la personalidad varía
bastante según el modelo teórico.
Según Bagladi (2003a) para la postura psicoanalítica, los rasgos fundamentales de la
personalidad se originan en los impulsos predominantes durante las fases tempranas del
desarrollo, transformándose en formas permanentes de conducta, ayudados por los procesos
de represión y otras defensas (Gomberoff y Jiménez, 1981 en Bagladi, V., 2003 a). Por otra
parte, la postura ambientalista extrema no concibe la existencia de rasgos y, por ende, de la
personalidad. Desde la perspectiva cognitivo/conductual sí conciben una cierta regularidad
conductual, basada en elementos internos más estructurales. Otra forma de conceptualizar los
rasgos de personalidad, dentro de los desarrollos posteriores del enfoque cognitivo, sería
como estilos cognitivos y afectivos (estructuras cognitivo-afectivas, esquemas subyacentes),
los cuales podrían ser considerados causa de conductas (variables mediacionales). Así, cada
persona tendría predisposiciones conductuales diferentes que influirían el procesamiento de
sus experiencias de vida. La interacción biología-experiencia de vida iría generando
estructuras cognitivas y afectivas, las cuales pueden ser más o menos adaptativas (Beck y
Freeman, 1995; en Bagladi, V., 2003a). Con un prisma constructivista se relaciona la
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personalidad con la experiencia interior (“yo”) y la apariencia exterior (“mi”). Todo esto
guarda relación con los distintos tipos de “organización de significado personal”, las que
serían responsables de los patrones de comportamiento más característicos de las personas.
Desde el enfoque humanista experiencial, la persona sería poseedora de una
tendencia hacia la autorrealización (Maslow,1988) y de una sabiduría organísmica
(Rogers, 1951), las que si son bloqueadas, obstaculizadas o desconocidas originarían
trastorno, neurosis o patología (Bagladi,1994).
Finalmente, en el último tiempo se ha venido enfatizando cada vez más la
importancia de las bases y determinantes biológicos de la personalidad. A los ya
conocidos desarrollos e investigaciones sobre rasgos, como neuroticismo,
introversión/extroversión (Eysenck, 1978) y timidez (Kagan, Raznick y Snidman,1988), se
suman planteamientos en relación al rol prioritario de los genes y otros factores biológicos
en la determinación de la personalidad individual (Plomin,1990; Chopra y Tanzi, 2013).
Se sugiere recientemente una relación entre el funcionamiento de las “neuronas espejo” y el
“motor de empatía”, que correlaciona en forma inversamente proporcional en las
Personalidades “anormales” o con rasgos psicopáticos. Las neuronas espejo fueron
descubiertas por un grupo de científicos italianos, evidenciando que no es necesario
experimentar directamente una situación para que nuestro cerebro la “sienta” real, basta con
ver esta situación en otros; esta es la base de la empatía. En personas con alguna psicopatía o
personalidad anormal, esta capacidad de empatía disminuye, y es posible visualizar
alteraciones en el funcionamiento de neuronas espejo que correlacionan con los puntajes
altos en la escala de “coldheartedness) en el Inventario de Personalidad Psicopática/IPP
(Fecteau et al, 2008).
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Es posible sintetizar entonces, que la personalidad, en general, se comprende como
una conformación más o menos estable, de elementos inconscientes, biológicos,
ambientales, afectivos, y cognitivos, que permiten al individuo obtener una
organización de significado personal, para habitar el mundo y procesar esa experiencia.
2.1.2. Personalidad normal
Se han planteado algunas características asociadas a una personalidad normal, en
relación a la identidad del yo. Desde un prisma psicoanalítico, se pone el foco en un
concepto de sí mismo y un concepto claro de los otros significativos, en la fuerza del yo, en
un superyo maduro e integrado y en un apropiado manejo de impulsos libidinales y agresivos
(Kernberg, 1996; en Opazo, 2002). (Ver tabla 1)
Tabla 1: Personalidad Normal (Kernberg)
PERSONALIDAD NORMAL (Kernberg, 1996)

Identidad del yo (Erikson 1956; Jacobson, 1964)
 Sentido interno y apariencia externa de autocoherencia.
Concepto  Capacidad de autoestima y de disfrutar.
integrado de  Capacidad de satisfacer los propios deseos.
sí y de sus  Capacidad de compromisos a largo plazo.
otros  Apropiada evaluación de los otros.
significativos  Capacidad de empatía.
 Balance dependencia/autonomía.
 Amplio espectro de disposiciones afectivas.
 Capacidad de control de impulsos.
Fuerza del yo  Capacidad para la sublimación en trabajo y valores.
 Consistencia, persistencia y creatividad en el trabajo y en las
relaciones interpersonales.
 Capacidad para confiar
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 Internalización de sistema de valores estables.

Super yo  Sentido de responsabilidad personal.
maduro e  Capacidad de autocrítica realista.
integrado  Integridad y flexibilidad al tratar con aspectos éticos en la
toma de decisiones.
 Expresión de necesidades sensuales y sexuales integrada con
Apropiado ternura y compromiso emocional hacia un ser amado.
manejo de  Un grado normal de idealización del otro y de la relación.
impulsos  Capacidad de sublimación de la agresión, incluyendo
libidinales y capacidad para autoprotegerse evitando autoagredirse. Las
agresivos. funciones del yo y super yo contribuyen a tal equilibrio.
Una personalidad balanceada o madura puede entenderse como una adecuada
identificación y extensión de sí mismo, una equilibrada relación emocional con otras
personas (respeto y comprensión por los demás); una seguridad emocional y aceptación de
sí mismo. Debe estar en estrecho contacto con lo que se llama mundo real; poseer un set de
valores, creencias, ideas que marquen la pauta tanto de sus actos como los que espera de los
demás (Garanto Alos, J., 1983 en Bustamante, P. & Ovalle, M.,1993). Este mismo autor
considera que está estrechamente relacionada la integración y madurez de la personalidad
con el sentido del humor. Maslow (1989) considera el humor como “una de las
características de la persona madura” (Maslow, 1989 en op cit.)
El humor mediante su flexibilidad, y la metáfora mediante su pasaporte para el viaje
de la realidad a la fantasía, permite desapegarse del “deber ser” a “sólo ser” (Bustamante, P.
& Ovalle, M.,1993). Si este viaje es realmente flexible, debería permitir un boleto de ida y
vuelta, y si se puede ir desde lo real a la fantasía, ¿por qué no se puede utilizar el humor
para ir desde la fantasía a la realidad?. Este es uno de los conceptos centrales que se
retomará, al plantear el concepto de Estímulo Efectivo en Psicoterapia para Trastornos de
Personalidad Histriónico (TPH).
22
2.1.3. Histeria y Estilo Histriónico
Desde los albores de la psicología, el estudio de este fenómeno ha llamado la atención
de diversos investigadores. En 1895, Freud y Breuer comenzaron a estudiar una serie de
fenómenos y manifestaciones asociadas etimológicamente con aspectos muy femeninos
(hysteron significa útero1, desde ahí viene la derivación) (Bagladi & Opazo, 2002).
Avanzando bastante en la historia, desde el psicoanálisis se ha planteado la neurosis
histérica como una estructura que se expresa en la organización de la personalidad y en
un estilo de vida. La histeria se produce por un estancamiento en la estructuración del deseo.
El lenguaje del histérico es disfrazado de lamentos banales, con foco en lo corporal, y
magnificando de manera dramática sus síntomas (Palacios, R. en Corveleyn, 1996). Desde el
prisma descriptivo, el enfoque dinámico concuerda además, con la forma rígida y repetitiva
de reaccionar con las mismas defensas, conductas y sentimientos, frente a muy diversas
situaciones, demostrando una limitada capacidad de adaptación en las personas con trastorno
de personalidad (Gomberoff, M. y Jiménez, J.P, 1981, en Bagladi, V. y Opazo, R, 2006).
El estilo histriónico se refiere a una forma o tipo de funcionamiento - el modo o
manera de un área dada de conducta - que es identificable en un individuo a través de una
gama de actos específicos (Shapiro, D., 1986). Esto incluye: Modos de pensamiento o
percepción, Modos de experimentar la emoción, Formas de experiencia subjetiva en
general, Tipos de actividad asociado.
1 Tras más de un siglo de existencia del término, y en el contexto de equidad de género prevalente en la sociedad actual, esta
autora desconoce si ha existido una re-evaluación del concepto ”histeria” /”histriónico”. En lo particular, resulta pertinente y
aplicable la descripción del cuadro en diferentes géneros. En Chile, el lenguaje coloquial acuña esta idea al referirse a la
exageración y desborde emocional, indicando “ya te pusiste mina. Esta frase sigue vigente; es itneresante ver que la cultura
evoluciona lentamente en ciclos y habrá que ver si la denominación de este cuadro sigue ligada al concepto de “útero” en 50
o 100 años más. ”
23
Existe un concepto que se asemeja bastante al “estilo” y corresponde al “carácter”
planteado por Wilhelm Reich, como una forma estable y general de funcionamiento, donde
el yo está endurecido, las defensas consolidadas y el conflicto primitivo se convierte en
actitudes crónicas, en modos automáticos de reacción (Reich, W. en Shapiro, D.,1986).
Reich enfatizó los estilos característicos propios que usan las personas, para protegerse de
sus impulsos internos y de la ansiedad que producen las relaciones interpersonales, utilizando
el término de “coraza del carácter” para definirlos (Kaplan y Sadock, 1999; en Opazo, R,
Bagladi, V 2006). No obstante, Reich no da el paso de concebir formas generales con una
existencia estable independiente de requerimientos defensivos o conflicto instintivo. No
incluye la influencia de la adaptación con el medio externo.
Desde otra mirada teórica, la orientación cognitiva coincide con las principales
características del Histriónico. Similar a los conceptos de “estilo” y “carácter”, existe
también la propuesta que la distorsión de la interpretación sistemática de datos se vuelve
disfuncional, configurándose como creencias disfuncionales y esquemas de pensamiento
(Beck, A. et al, 1995).
La palabra clave en las personalidades histriónicas es “EXPRESIVIDAD”,
manifestando la tendencia a dar una carga emocional o a hacer románticas todas las
situaciones, así como a impresionar y cautivar a otros. Tienden a pensar de modo
globalizador y basado en impresiones, siguiendo sus sentimientos (Beck, A. et al, 1995) o
“presentimientos” como los denominaba Shapiro.
Desglosando el concepto equivalente a “estilo” y “carácter”, Beck propone 4 prismas
de análisis: Concepción de sí mismo, Concepción de los demás, Creencias, y Estrategias
(Beck, A. et al 1995, pág.99) (ver Tabla n°2)
24
Tabla n°2: Prismas de análisis para TPH. (Beck)
Trastorno Concepción de Concepción Principales creencias Estrategia

de sí mismo de los demás principal
personalida Encantador Accesibles a “La gente está para Teatralidad,
d Impresionante la seducción, servirme o encanto; estallidos
Histriónico receptivos, admirarme. No tienen de mal genio.
admiradores derecho a negarme lo Llanto, gestos
que merezco. Puedo suicidas
guiarme por mis
sentimientos”
En síntesis, es posible consolidar apreciaciones generales sobre el estilo histriónico o
histérico en relación a 3 ejes:
1. Percepción y estilo de conocimiento
2. Emocionalidad
3. Conductas características
2.1.2.1. Percepción y estilo de conocimiento
La Neurosis Histérica fue el primer estado neurótico descrito por Freud, y ninguna ha
sido más fuertemente asociada a un mecanismo de defensa: la represión.
La represión fue definida por Ana Freud como “la negación o expulsión de una idea o
afecto del yo consciente”. Esto se refiere a la pérdida del contenido ideacional, del olvido.
Shapiro plantea que existe una estrecha relación entre el funcionamiento de la represión (el
olvido) y el estilo histérico de conocimiento. El conocimiento histérico es en general
global, relativamente difuso y carente de precisión, en particular en el detalle exacto. Es
impresionista, relativamente carente de un agudo foco de atención. La persona histérica
25
responde rápido y es muy susceptible a lo chocante o impresionante. Existen otras
características del pensamiento Histriónico:
- Incapacidad para la concentración intelectual: hay dificultades para perseverar y
profundizar en la curiosidad intelectual; un estilo impresionista (conocimiento formado por
presentimientos o impresiones rápidas) tenderá a detenerse frente a lo obvio, lo concreto-
inmediato y fácil de apreciar. Se distraen fácilmente y evitan el pensamiento introspectivo
(Beck, 1990, Millon & Davis,1996; en Ekleberry, S., 2000).
- Dispersión e impresionabilidad: existe alta sugestionabilidad, y un tipo de conocimiento
con relativa ausencia de atención activa, por lo cual se muestra altamente influenciable por
cualquier contenido impresionante. Su línea de pensamiento es interrumpida fácilmente por
influencias pasajeras, lo que hace disperso su análisis; se sorprenden con suma facilidad
(Shapiro, 1986; Beck, 1990, Millon &Davis,1996; en Ekleberry, 2000).
- Mundo irreal: la ficción y la fantasía sustituyen a los hechos. Su mundo interno es
subjetivo, carente de hechos, pero lleno de impresiones (Shapiro, 1986).
Este modo de funcionamiento favorece la represión, pues dificultan el proceso
recordatorio.
2.1.2.2 Emocionalidad
Respecto a la concepción afectiva del estilo histriónico, destaca su romanticismo y
orientación a la fantasía. Con esto se hace alusión a un enfoque más permanente, a una
actitud romántica que satura las ideas y juicios cotidianos (Shapiro, D., 1986).
Se presenta con frecuencia la figura del “príncipe o princesa encantado(a), con el cual
todo estará bien”, el recuerdo nostálgico e idealizado de figuras y lugares del pasado, y un
enfoque sentimental del presente. El olvido de imperfecciones o defectos objetivos, es propio
del histriónico (Shapiro, D., 1986).
26
Entonces, ¿cuáles son los contenidos que predominan en el estilo afectivo
histriónico? Lo vívido, lo colorido, lo cargado emocionalmente y lo emocionalmente
excitante. Los histriónicos no buscan experiencias, sino más bien son golpeados por ellas.
En este proceso destaca su emocionalidad teatralizada, sin estar realmente conscientes que
están actuando (Shapiro, D., 1986).
Con respecto a sus emociones, los estallidos o explosiones emocionales son a
menudo el motivo más importante de consulta; generalmente son estallidos de ira
mezclados con sentimientos depresivos. Es común la mezcla entre estos estallidos y una
actitud dulce y sumisa en lo cotidiano, con inhibición de afectos. Aun cuando se da un breve
período de arrepentimiento después de cada explosión, el paciente queda imperturbable ante
este tipo de vivencia. Nuevamente aparece lo que tantas veces de ha descrito en la literatura
respecto de la actitud histriónica frente a sus síntomas, la belle indiferance que hablaba la
psiquiatría descriptiva en sus comienzos (Beck, A. y Freeman, A., 1995).
En relación a la emocionalidad histriónica, uno de sus ejes lo constituye su labilidad
y superficialidad. El funcionamiento afectivo presenta una pobre consolidación de aspectos
más estructurales y profundos, además de una dificultad en la resonancia afectiva de la
experiencia. Existe mucho impacto afectivo, desmedido y exagerado frente al estímulo, lo
cual dificulta la decantación de estructuras afectivas más estables en el tiempo, y por ende,
un mayor arraigo de la experiencia afectiva de largo plazo (Bagladi, V., 2003a).
Pero ¿cómo se combinan estos vívidos estallidos junto con una superficialidad de
sentimiento?. Para Shapiro (1986), resulta evidente que la experiencia vívida, explosiva, pero
efímera y poco profunda, es congruente con la experiencia romántica e insustancial del
mundo histérico.
27
2.1.2.3. Conductas características.
Generalmente quienes presentan un estilo histriónico buscan llamar la atención, ser
el centro de una conversación y para ello utilizan diferentes conductas. Tienen un estilo de
discurso que es excesivamente impresionista y teatral; exageran mucho, tanto en gestos como
en el uso de palabras “coloridas” (más en relación a sus propias impresiones que a la
descripción de hechos puntuales). Pueden también comportarse de manera sexualmente
provocativa, pero generalmente es más un tema de forma que una propuesta real (Holtzman,
A., 1996).
En general, el comportamiento de estos individuos es volátil, sobreactuado,
provocativo. Son muy poco tolerantes a la inactividad, impulsivos, y altamente responsivos;
disfrutan de excitaciones temporales, aventuras transitorias y comportamiento hedonista
(Donat, Retzlaff ed, 1995; en Ekleberry, S., 2000). Se muestran encantadores, dramáticos,
expresivos, demandantes, autoindulgentes y poco considerados (Sperry,1995; en Ekleberry,
S. 2000). Tienden a actuar de manera caprichosa, fácilmente excitables y muy poco
tolerantes a la frustración y a la postergación de la gratificación. Sus palabras y sentimientos
pueden aparecer superficiales y simulados (Millon & Davis, 1996; en Ekleberry, S., 2000).
Pueden ser bastante efectivos en las primeras impresiones, y donde las ideas vagas
son más importantes que el detalle. Son menos efectivos cuando su rendimiento es medido
por objetivos, por competencia, precisión y rigurosidad y profundidad. Sus campos de
actividad efectiva guardan relación con el teatro, la política, marketing y artes (Richards,
1993, en Ekleberry, S., 2000).
Utilizan frecuentemente el cuerpo como elemento para llamar la atención, ya sea
vía sexual o a través de la enfermedad. (Horowitz, Horowitz, ed.,1991; en Ekleberry, S.
28
2000). Sus movimientos y expresiones buscan complacer a otros (Turkat,1990; en
Ekleberry, S., 2000). En síntesis, buscan seducir a través de su comportamiento.
No obstante, resulta interesante indagar más sobre cuáles son los patrones culturales
que orientan dichos comportamientos, ¿es lo mismo tratar de seducir en China, que en la
India o en Chile?, ¿qué se considera como una conducta exagerada o dramática en este
contexto?.
Sin las herramientas que proveen los acercamientos culturales, una psicología
monocultural de la personalidad será insuficiente en la comprensión del comportamiento
humano. Comparaciones transculturales son necesarias para evaluar la generalización de
resultados, y ha sido claro que no siempre las teorías occidentales se aplican al resto del
planeta. Cuando un psicólogo observa una cultura no occidental a través de un prisma
occidental, puede pasar por alto aspectos importantes de la cultura no-occidental, ya que los
esquemas necesarios para reconocerlos, no los provee su propia cultura (Azuma, 1984, en
Pervin, L & Oliver, J., 1999, pág 380). Por ende, resulta importante reconocer el carácter
local de cada cultura (asiática, africana, latinoamericana, europea, etc.), su ETHOS o patrón
normativo cultural, para comprender los límites de lo “aceptable” y /o “desviado” en cada
conducta.
2.1.4. Trastornos de personalidad
Retomando el foco de discusión de este apartado, ¿cuándo es posible identificar
una personalidad “no-balanceada”?. Muchos autores han consensuado que algunas formas
de comportamiento característico pueden ser anormales o disfuncionales, en la medida que
son fuentes de dolor y sufrimiento para los sujetos o para quienes los rodean, configurando
la personalidad patológica o anormal (Florenzano, R., 2000; Door,1997 en Bagladi, V.,
29
2003a). Sin embargo, aún en el presente, no hay una norma o medida como referente de una
desviación clara y distinta del vivenciar o el comportarse, haciendo difícil la configuración
de propiamente un trastorno (Calderón, C., 2001).
Es posible afirmar que “el comportamiento anormal es sólo aquel que se desvía de la
norma de una cierta cultura, en un momento histórico dado” (Capponi, 1987, p. 20), pero
dadas las dificultades descritas en el primer párrafo, esto implica que los trastornos de
personalidad, no pueden reducirse a una lista de indicadores definitivos a los que acudir
sistemáticamente con fines diagnósticos. Esto se aplica bastante en el caso de los
trastornos de personalidad, donde no hay consenso respecto de la naturaleza de las
dimensiones básicas de la personalidad, provocando que trastornos distintos deriven de
modelos diferentes (Millon, 1998; en Bagladi, V., 2003a).
Existen diferentes enfoques referentes a las dimensiones básicas de la personalidad,
específicamente en relación a los rasgos de personalidad. Con relación a este punto, se
profundizará en la Teoría de los rasgos de Millon en el apartado respecto al diagnóstico
descriptivo. En esta parte, se quiere recalcar la importancia de “the big five” o “la teoría de
los 5 grandes rasgos de la personalidad (FFM o five factor model, también conocido con el
acrónimo “OCEAN”) comunes a todos los seres humanos: Neuroticismo, Extraversión,
Apertura (openness), Escrupulosidad (conscientiousness) y Amabilidad (agreeableness)”
(Mc Crae & Costa, 1990, p. 349; en Pervin, L. & John, O. ed, 1999). Esta nomencaltura que
toma como base la teoría de los 3 grandes rasgos (Extraversión-Introversión, Neuroticismo y
Psicoticismo de Eysenck), sea probablemente la clasificación más comprensiva de la
personalidad (Saucier & Goldberg, 1996; en Pervin, L. & John, O. ed, 1999) . Hasta el
momento es la Apertura (franqueza) el factor con menor relación con la personalidad, y es la
30
causa principal de críticas al modelo FFM.(Widiger & Costa, 1994; en Pervin, L. & John, O.
ed, 1999).
Vemos el mundo a través de la mirada que nos otorga nuestra personalidad, los
eventos y circunstancias de la vida van formando y son formadas por nuestra
personalidad. Personas con neuroticismo alto siempre tendrán razones para preocuparse por
algo, y el Extravertido cree que todos son igualmente gregarios y sociables, como él. Sin
embargo, nuestras personalidades pueden ser moldeadas según nuestras experiencias. Ser
constantemente rechazado por otros, sin razón evidente, puede hacer que incluso la persona
más estable emocionalmente, comience a desarrollar dudas sobre sí mismo, y comenzar a
preocuparse como lo haría alguien con un Neuroticismo alto. Por ende, era lógico asociar
este modelo, con el estudio de las personalidades más disfuncionales, abordando patrones de
conducta desadaptativa que no variaba con el tiempo. Así nace en 1952, el DSM. En la
versión DSM III, se consigna un eje del modelo multiaxial para consignar las “partes de
fábrica” o propias del ser, que posteriormente se asociaría a Trastornos de personalidad, en el
eje II. Es posible que una persona sea diagnosticado como Trastorno de Personalidad
Narcisista por un profesional, o un Trastorno de Personalidad Histriónico por otro; por esto,
dado que puede ser cualquiera de las 5 condiciones (no hay síntomas específicos), el equipo
revisor para la versión 5 del DSM, sugirió analizar en detalle los criterios diagnósticos. La
versión final, mantiene casi sin cambios, la versión anterior, dejando abierto el debate entre
quienes defienden una categorización más detallado, y quiénes abogan por la mirada
dimensional (Whittborn, S., 2013).
No existe, entonces, una concordancia plena para conceptualizar los trastornos de
Personalidad. Los manuales diagnósticos D.S.M (III y IV), enfatizan la importancia de los
rasgos de personalidad – inflexibles y desadaptativos – como típicos del funcionamiento
31
de la persona en el largo plazo. Recordemos que desde la mirada D.S.M, el Trastorno de
Personalidad involucra un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento,
tanto en áreas cognitivas como afectivas, en el control de impulsos o en su actividad
interpersonal; y que desadapta en relación a las personas de su entorno y en relación a la
cultura del sujeto (APA:DSM IV, 1995). Cabe mencionar que en la versión 5 del DSM,
publicada en mayo del 2013, se realizaron finalmente, algunos cambios en el formato de
diagnóstico, reemplazando los 5 ejes multiaxiales anteriores por sólo 3. En el eje I, se
recogen los trastornos mentales, trastornos de la personalidad, retraso mental, y las
enfermedades médicas. En el eje II, de indica cuánto se afecta el comportamiento. En el eje
III, se recogen otras condiciones que pueden ser objeto de atención clínica (CEDE, 2015). En
cuanto a los criterios generales diagnósticos para Trastornos de Personalidad, son
esencialmente similares, sólo que en la versión más reciente se explicita con mayor énfasis
las fallas en el funcionamiento del self (más allá del patrón estable de conducta que se detalla
en la versión IV), “discapacidad significativa en el self (en cuanto a identidad o auto-
dirección) y en el funcionamiento interpersonal (empatía o intimidad)”. La prevalencia de
una o más de características de personalidad patológica (B) se agrega en esta versión,
manteniéndose los otros criterios: (C) estabilidad y persistencia del patrón conductual en el
tiempo; (D) estas conductas no son normativas a una etapa de desarrollo en el ciclo vital o
cultura prevalente, (E) y no son consecuencia del abuso de sustancias, o una condición
médica (por ej. golpes en la cabeza). (APA:DSM-5, 2013).
En la misma línea, la Clasificación Internacional de las Enfermedades (C.I.E), en su
versión 10, agrega que estos patrones desadaptativos propios de este Trastorno de
Personalidad, son la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales
(OMS:CIE-10, 1992 en Opazo, R & Bagladi, V, 2006).
32
Aun cuando no hay consenso, el modelo FFM correlaciona bastante con los criterios
diagnósticos del DSM-IV (Mc Crae & Costa; en Pervin, L. & John, O. ed, 1999). No
obstante lo anterior, desde la mirada más convencional de la psiquiatría se propone algunos
descriptores generales:
 Los pacientes con trastornos de personalidad presentan una forma rígida y
repetitiva de reaccionar con los mismos mecanismos de defensa,
 Sentimientos y conductas frente a muy distintas situaciones, demostrando una
limitada capacidad de adaptación.
 No están conscientes de los problemas que crean y tienden a culpar a otros
de su situación (Infante, J., en Gomberoff, M. y Jiménez, J., 1982).
Cabe mencionar una diferenciación conceptual entre estilo de personalidad y
trastorno de personalidad, explicitada en el DSM-IV (Sperry, L., en Niolon, R., 1997) para
evitar confusiones una vez que se plantee el estilo y carácter histriónico (ver tabla 3).
Tabla n° 3: Diferencias entre estilo y TPH

Estilo de Personalidad Histriónico Trastorno de Personalidad Histriónico
Disfruta halagos y cumplidos Constantemente busca o demanda aprobación,
reconocimiento y reafirmación.
Encantador, persuasivo y apropiadamente seductor, Apariencia y comportamiento sexualmente
tanto en conducta como en apariencia. inapropiado
Atento a su apariencia y cuidado personal; disfruta Excesivamente preocupado con atractivo físico
de la ropa, moda y estilo
Vivaz y amante de la diversión, a veces impulsivo, Expresa emociones con una exageración
pero puede postergar la gratificación inapropiada; egocéntrico y con escasa tolerancia
a la postergación de la gratificación.
Disfruta ser el centro de atención, y puede actuar Se siente incómodo en situaciones donde no es el
adecuadamente cuando todos los ojos están puestos centro de atención
sobre él
Orientado a las sensaciones, demostrativo Demuestra cambios rápidos y expresión de la
emocionalmente, y físicamente afectivo. Reacciona emoción superficial
emocionalmente, pero de forma adecuada a la
intensidad el estímulo
Utiliza un estilo de discurso que es apropiadamente Utiliza un estilo de discurso que es
global y específico excesivamente impresionista y falto de detalle
33
La conducta normal se asocia al cumplimiento de una norma, por ende, es posible
inferir a partir del párrafo anterior la dificultad clasificatoria de los trastornos de
personalidad. Si a esto se agregan dificultades cuantitativas de clasificación (cuán intensa
debe ser la perturbación para que sea llamada trastorno) y dificultades semánticas (dado que
se han utilizado diferentes conceptos como carácter, neurosis del carácter, perturbaciones de
rasgos, etc.), resulta aún más complejo decantar una clasificación clara y definitiva de los
trastornos de personalidad (Kernberg, O., 1997; en Bagladi, V., 2003a).
En el apartado 2.2 se profundizará en aspectos referentes al diagnóstico, utilizando
distinciones arbitrarias para efectos explicativos y mayor cobertura de diferentes propuestas
diagnósticas (diagnóstico descriptivo, diagnóstico genético, diagnóstico dinámico,
diagnóstico estructural).
2.1.5. Epidemiología de Trastornos de Personalidad.
Existe evidencia empírica que señala una prevalencia de trastornos psiquiátricos en la
población chilena muy similar a otros países de habla hispana en América Latina y Norte
América; utilizando el Composite International Diagnostic Interview (CIDI) en una muestra
de 2978 chilenos de diferentes provincias del país, un 36% de las personas tenían algún
trastorno psiquiátrico en algún momento de sus vidas y un 23% en los últimos 6 meses. Los
diagnósticos más comunes fueron de: agorafobia con 11%, trastornos depresivos mayores
con un 9%, distimia con un 8% y dependencia de alcohol con un 6%. El único trastorno de
personalidad estudiado en este artículo fue el trastorno de personalidad antisocial, con una
prevalencia cercana al 2%. Sólo un 49%de quienes tenían algún trastorno psiquiátrico buscó
tratamiento médico, mientras sólo un 4% de los individuos considerados libres de una
34
enfermedad psiquiátrica consultó a una institución de salud mental (Vicente, B., Rioseco, P.,
Saldivia, S., Kohn, R., Torres, S., 2002; Riquelme, R. & Oksenberg, A, 2003).
Aun cuando los trastornos de personalidad no constituyen uno de los trastornos de mayor
prevalencia en Chile, existen diferentes datos a nivel nacional y mundial que pueden
homologarse a partir del párrafo anterior. Los estándares internacionales referentes a
trastornos de personalidad hablan de un 0,5% a 3% en la población normal y de un 3% a un
30% en la población psiquiátrica y de tratamiento ambulatorio (Bagladi, V., 2004, en
Opazo,R. & Bagladi, V., 2006). Existen otros datos que hablan de una prevalencia de un 2 y
un 3% de la población general (Esquivel, H., Torikay, L., Rademacher, M., 2003). En
general, las cifras de prevalencia son muy variadas y no resulta fácil establecer con precisión
que ocurre al respecto (Bagladi, V., 2004).
A través de los diferentes estudios, se observa que la prevalencia de trastornos de
personalidad aumenta en la medida que las muestras se refieren a poblaciones clínicas o
relacionadas con poblaciones clínicas (Calderón, 2001).
Se aprecian diferentes tipos de estudios relativos al tema. Existen encuestas comunitarias
sobre diagnósticos de trastornos de personalidad en general, que encuentran una gradiente de
resultados, que oscila entre un 0,1% hasta un 9,8% (la mediana se ubica en un 2,8%). En los
países en desarrollo, los valores fluctúan entre 3,4% hasta un 10,7% (la mediana de este
estudio fue de 4,7%). Perry y Vaillant, afirman que entre el 5% y el 15% de los adultos
pueden presentar un trastorno de personalidad en algún momento de sus vidas (Florenzano,
R.,1999 en Opazo, R., & Bagladi, V, 2006).
Dentro de un total de consultantes en el CONPER, los diagnósticos de trastornos de
personalidad se dan en un 46,4% de los casos (generalmente con co-morbilidad en el Eje I)
(Bagladi, V., 2003a). Florenzano (1999) plantea que son pocos los estudios que han evaluado
35
la presencia de trastornos de personalidad en consultas de nivel primario. Kessel encontró
que alrededor de un 5% de los pacientes consultantes del sistema de salud inglés tenían un
trastorno de personalidad. Por otra parte, existe una alta frecuencia de trastornos de
personalidad en servicios especializados, fluctuando desde un 51% en un estudio de
Loranger (1991) hasta un 14% en uno de Mezzich en 1990. Los tipos más frecuentemente
diagnosticados en este estudio fueron: trastornos de personalidad limítrofes, esquizotípicos y
dependientes. (Florenzano, 1999).
La frecuencia de estos trastornos parece ser bastante consistente en los diversos
grupos etáreos, con cierta disminución en los grupos de más edad. Las poblaciones urbanas
y los grupos socioeconómicos inferiores tienen tasas mayores de estos trastornos. Existen
tasas diferenciales por sexo, pero hay una tasa total de trastorno de personalidad similares
entre ambos sexos. Es mucho más frecuente en mujeres que en hombres (Florenzano, R.,
1999).
En síntesis, resulta probable que estos trastornos estén “subdiagnosticados”, ya sea
porque los pacientes no consultan (EGOSINTONÍA), o sea porque los profesionales de la
salud no los diagnostican. Entonces, pueden ser muchos más los casos, en términos
cuantitativos; desde un panorama cualitativo, esto tiene gran relevancia debido a la
complejidad de estos cuadros y su impacto existencial (Opazo, R. & Bagladi, V, 2006)
2.1.6. Co- morbilidad
Se afirma que los trastornos de personalidad frecuentemente se encuentran asociados
con desórdenes del eje I y eventos vitales de alto estrés desde la mirada del DSM
(Calderón, 2001). Se ha encontrado evidencia para afirmar que existe una elevada frecuencia
de comorbilidad con trastornos característicos del eje I desde la mirada del DSM-IV
36
(Bagladi, V., 2003a, Florenzano, R., 1999). En un estudio colaborativo del Instituto de Salud
Mental de los Estados Unidos, al estudiar 239 casos de trastorno del ánimo, un 74% tenía
trastorno de personalidad. Es también elevada la asociación entre trastorno de personalidad y
abuso de sustancias químicas: un 19% en promedio (Florenzano, 1999).
Existen hipótesis que correlacionan los trastornos de personalidad con desórdenes de la
conducta alimentaria; hay cifras variables de co-morbilidad entre trastornos de
personalidad y trastornos de la conducta alimentaria, que oscila entre un 21% a 97%, para la
presencia de cualquier trastorno de personalidad en pacientes con variados diagnósticos de
patologías de la alimentación. Así también, las personas con trastorno de personalidad
presentan una prevalencia más alta que la población normal para trastornos alimentarios
(Westen, D; Hardner-Fisher, J, 2001 en Riquelme, R & Oksenberg, A., 2003). Hay otros
estudios que plantean que entre el 53% al 93% de pacientes con trastornos alimentarios
presentan al menos un trastorno de personalidad y que, entre el 37% al 56% reúne el criterio
para dos o más trastornos de personalidad comórbidos. Además, un alto número de ellos tuvo
trastornos de personalidad subclínicos (Gartnre, Marcus, R., y cols., 1989 en Riquelme, R &
Oksenberg, A., 2003).
El estudio de la personalidad en los trastornos de la conducta alimentaria se ha centrado
en dos corrientes. La primera de ellas formula una relación entre trastorno obsesivo
compulsivo de la personalidad, perfeccionismo y anorexia nerviosa. La segunda, se ha
ocupado de la relación entre impulsividad y trastorno borderline de personalidad en la
bulimia nerviosa. Quienes presenten patología alimentaria con trastornos de personalidad
pueden manifestar gran psicopatología. En un estudio con 210 mujeres ambulatorias,
aquellas con un trastorno de personalidad tenían un 2.5 veces más probabilidad de haber
intentado suicidio y el doble de posibilidad de presentar una depresión mayor, en
37
comparación a pacientes sin diagnóstico en el eje II del DSM (Herzog, D. y cols., 1989 en
Riquelme, R & Oksenberg, A., 2003).
Es posible catalogar los trastornos de personalidad en grupos o “clusters”:
 Cluster A (extraño o excéntrico): Trastorno de personalidad Esquizotípico,
Paranoide y Esquizoide.
 Cluster B (errático, dramático, emotivo): Trastorno de Personalidad Límite o
Borderline, Narcisista, Histriónico y Antisocial.
 Cluster C (ansioso-temeroso): Trastorno de Personalidad Obsesivo compulsivo,
Dependiente y Evitativo (APA:DSM IV, 1995).
La prevalencia en el cluster A (extraño-excéntrico) de los trastornos de personalidad ha
sido baja (menos del 10%) en las muestras de pacientes alimentarias. Referente al cluster B
(errático, dramático, emotivo), existen antecedentes para indicar una prevalencia para
personalidad histriónica, entre un 25% a 53%, en muestras de bulímicas con peso normal .
Hay una prevalencia mucho menor (entre 0% y 20%) para personalidad histriónica en
anorécticas restrictivas y anorécticas bulímicas. Los trastornos de personalidad narcisista y
antisocial parecen ser poco comunes en pacientes con trastornos alimentarios. Por otra parte,
la personalidad histriónica es común en muestras de pacientes bulímicas y expresa mayor
comorbilidad con bulimia nerviosa que con anorexia nerviosa. La personalidad borderline
manifiesta un moderado nivel de comorbilidad con los trastornos alimentarios (Wonderich,
S.; Mitchell, J., 1992 en Riquelme, R & Oksenberg, A., 2003). Hay indicadores de la
presencia de rasgos narcisistas en individuos bulímicos, incluyendo preocupaciones
patológicas por la apariencia y presentación personal (Davis, C., y cols., 1997 en Riquelme,
38
R & Oksenberg, A., 2003); autopreocupación narcisística y fuertes inclinaciones
egocéntricas, así como una intensa sensibilidad a las opiniones y evaluaciones de otros,
incluso después de recuperados de su trastorno bulímico (Steiger, H. y cols., 1993 en
Riquelme, R & Oksenberg, A., 2003). En relación al cluster C (ansioso-temeroso) el
trastorno evitador ha sido diagnosticado entre el 30% a 35% de los casos, en muestras que
incluyen tanto anorécticas como bulímicas. Así también, la personalidad obsesivo-
compulsiva ha sido informada entre un 4% a un 37% en muestras de pacientes anorécticas y
bulímicas (Wonderich, S.; Mitchell, J., 1992 en Riquelme, R & Oksenberg, A., 2003).
Desde este prisma, existen varias hipótesis que correlacionan los trastornos de
personalidad con los trastornos de la conducta alimentaria:
 Predisposición: los factores de personalidad pueden predisponer a desarrollar
síndromes clínicos.
 Complicación: el trastorno de personalidad es una consecuencia o complicación
del síndrome.
 Coefecto: los trastornos de personalidad y los síndromes clínicos son entidades
psicobiológicas diferentes; ambas, causadas por un tercer factor.
 Interacción: los síndromes clínicos y los trastornos de la personalidad pueden
surgir independientemente, pero ambos interactúan para alterar los rasgos de cada
uno.
 Forma frustra: el trastorno de personalidad es sólo una versión subclínica del
síndrome clínico.
 Criterio de sobreposición: la comorbilidad puede ocurrir por un conjunto de
criterios que se traslapan entre los síndromes clínicos y los trastornos de
39
personalidad; esto, producido artificialmente en los resultados de los tests
administrados.
 Co-ocurrencia al azar: puede suceder que pacientes presenten por casualidad
dos o más trastornos, al menos uno en el eje I y otro en el eje II del DSM (esto
parece más improbable por la bajas cifras que se reportan en la población)
(Wonderich, S.; Mitchell, J., 1992 en Riquelme, R & Oksenberg, A., 2003).
En otro punto de referencia teórico, Bagladi (2003) plantea la existencia de dos hipótesis
para justificar co-morbilidad con trastornos de personalidad. La primera, corresponde al
“modelo de la vulnerabilidad”, el cual sostiene que un trastorno de personalidad emerge y
configura a la vez, desde un estado mayor de vulnerabilidad; este mismo estado predispone a
estos pacientes a experimentar con mayor frecuencia y en mayor intensidad, los diferentes
trastornos del eje I. Además, al presentar patrones de conducta rígidos y desadaptativos,
predispone a estas personas a enfrentar el rechazo interpersonal y potenciar el desarrollo de
otros trastornos del eje II (DSM IV). La segunda hipótesis se refiere al “modelo de la
complicación” (Millon, 1999 en Bagladi, V., 2003), el que propone que la presencia
temprana , intensa y recurrente de trastornos del eje I; esto genera una predisposición y/o
efecto residual que configura la presencia co-mórbida de trastornos del eje II (Lewinsohn et
al; 1997 en Bagladi, V., 2003a). Actualmente existe evidencia epidemiológica para sostener
ambas hipótesis; aun cuando la ausencia de diseños experimentales no permite definir
claramente una relación causal que declare nula una de las dos hipótesis. No obstante,
Calderón (2001) afirma que los diseños cuasi experimentales, propios de las investigaciones
epidemiológicas, han permitido perfilar algunos patrones específicos de con-morbilidad.
40
Finalmente, existen puntos de encuentro y desencuentro entre ambos grupos de hipótesis,
pero se requieren más estudios empíricos para profundizar en una u otra línea, y así conocer
más de la relación entre trastornos de personalidad y otras patologías.
Con el objetivo de facilitar la identificación de este carácter histérico en trastornos de
la personalidad, se profundizará en el siguiente apartado en aspectos diagnósticos y en
clasificaciones nosológicas globalmente aceptadas. Sin embargo, resulta interesante observar
que la literatura occidental sobre el tema se centra en procesos intra-psíquicos, de acuerdo al
foco que se entrega en las definiciones comunes de personalidad que se presentan a
continuación. En la cultura oriental, se da bastante más peso a factores que están fuera del
individuo, en su red de relaciones, roles y obligaciones (Miller, 1997; en Pervin, L. & Oliver,
J. , 1999).
Es así como la definición de personalidad sugiere elementos a investigar; en este caso
se focalizará en aspectos occidentales, pero resultaría muy interesante averiguar más sobre
este mismo Trastorno de Personalidad Histriónico desde una mirada Oriental. No obstante la
literatura es escasa y especulatoria, no hay antecedentes definitivos que marquen
diferencias... por ahora.
41
2.2. Diagnóstico: generalidades.
Cabe mencionar que existen múltiples aproximaciones diagnósticas a los diferentes
trastornos mentales, y desde la conceptualización de Otto Kernberg (1997), es importante
conciliar diferente ángulos, descritos a continuación:
 Diagnóstico Descriptivo: alude a la psicopatología del síntoma y los rasgos.
Entiende por síntoma manifestaciones de un conflicto intrapsíquico en lo corporal
o en lo conductual; cuando son conductuales son muy acotados y específicos (p.
Ej: una idea obsesiva). Por rasgos, se entenderá el comportamiento habitual, la
forma que tiene la persona de relacionarse con otros, de comportarse en el mundo.
Ambos son manifestaciones observables de conflictos internos.
 Diagnóstico Dinámico: evalúa cuáles son los conflictos que tiene la persona en
un determinado momento, cuál es la dinámica. Permite ver los diferentes tipos de
funcionamiento en acción y la re-actuación de conflictos básicos.
 Diagnóstico Genético: se refiere a cómo, evolutivamente, se configuró la
patología o el tipo de personalidad de la persona.
 Diagnóstico Estructural: Kernberg, utilizando el modelo de la segunda tópica de
Freud (superyo, yo, ello), propone que en la clínica se pueden encontrar tres
grandes tipos de estructuras de personalidad, dependiendo de algunas
características del funcionamiento del yo.
En relación a esta propuesta general, y sólo con fines descriptivos, se adoptará este
esquema para ir mostrando diferentes maneras de realizar un diagnóstico descriptivo del
42
Trastorno de Personalidad Histriónico, diferenciándolo específicamente de una Estructura de
Personalidad con rasgos Histriónicos o Histéricos. Cabe destacar, que existen
aproximaciones diagnósticas descriptivas que incluyen una propuesta estructural, como es el
caso de la Teoría de Rasgos propuesta por A. Millon, y analizada en el último punto de los
diagnósticos descriptivos.
2.2.1. Diagnóstico Descriptivo.
En esta parte se centrará el discurso en tres enfoque principales:
 Los manuales diagnósticos y estadísticos DSM –IV
 La clasificación Internacional de las enfermedades CIE-10
 El Sistema Multiaxial de T. Millon.
DSM-IV (Propuesta Americana)
Uno de los objetivos más importantes del DSM-IV es proporcionar criterios diagnósticos
para aumentar la fiabilidad de los juicios diagnósticos. Este prisma “concibe los rasgos de
personalidad como pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente
y con uno mismo, siendo posible hablar de un trastorno de personalidad cuando estos
rasgos son inflexibles, desadaptativos y típicos del funcionamiento de la persona a largo
plazo”. (Bagladi, V., 2003a, p.3).
Esta propuesta multiaxial ofrece criterios diagnósticos generales para un trastorno de
personalidad, descritos a continuación:
A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento, que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en
dos (o más) de las áreas siguientes:
43
1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los
acontecimientos)
2. afectividad (p.ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
3. actividad interpersonal
4. control de los impulsos
B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones
personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia
o al principio de la edad adulta.
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro
trastorno mental.
F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p.ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p.ej., traumatismo
craneal).
Tal como se señaló anteriormente, existe una clasificación de los trastornos de
personalidad por clusters: en el cluster A se agrupan los trastornos paranoide, esquizoide, y
esquizotípico; en el cluster B, están el trastorno antisocial, límite, narcisista e histriónico, y
en el C, los trastornos evitativo, dependiente y obsesivo compulsivo (APA, 1995).
44
Trastorno Histriónico de la Personalidad (301.50).
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan
al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o
más) de los siguientes ítems:
1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador.
3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las
circunstancias.
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad (Pichot, P., et al,
1995).
Es común y de alta probabilidad que se presente co-morbilidad con otros Trastornos
de personalidad, haciendo particularmente importante el diagnóstico diferencial con el
Trastorno de Personalidad Limítrofe, Trastorno de Personalidad Antisocial, Trastorno de
Personalidad Narcisista, Trastorno de Personalidad Dependiente, Trastorno de Personalidad
debido a alguna condición médica, y síntomas que pueden desarrollarse asociados al abuso
crónico de sustancias (Long, P., 1995).
CIE-10 (Propuesta Europea)
A diferencia de las clasificaciones DSM, no existe en la CIE-10 un eje aparte para el
diagnóstico de estos trastornos, los que se pueden formular junto con cualquier otro
45
trastorno. En el DSM (antes de la versión 5) está el eje II destinado para estos trastornos, con
la ventaja de que el DSM III R y el DSM IV usan un formato politético, con un número
mayor de ítems para cada trastorno de personalidad, que requiere la presencia de un número
mínimo de ítems: el formato del DSM III requería la presencia de todos los criterios para
hacer el diagnóstico (Florenzano, R, Carvajal, C., Weil, K. 1999).
Esta nomenclatura define al trastorno de personalidad como “un patrón enraizado de
modos de pensar, sentir y comportarse que caracteriza el estilo de vida y modo de
adaptarse único de un individuo, los que representan la resultante de factores
constitucionales, evolutivos y sociales. Estos patrones tienden a ser estables y a afectar
múltiples dominios conductuales. Se asocian frecuentemente, pero no siempre, con grados
variables de malestar subjetivo y de alteraciones del funcionamiento social” (OMS, 1992,
p.247). Así, se dividen los trastornos de personalidad en tres grandes tipos: Trastornos
específicos, Trastornos Mixtos y Transformaciones Persistentes de la Personalidad.
F60.4 Trastorno de Personalidad Histriónico:
En esta concepción el trastorno de Personalidad está caracterizado al menos por 3 de
los siguientes:
a. Autodramatización, teatralidad, expresión exagerada de emociones.
b. Sugestionabilidad, fácilmente influenciable por otros o por las circunstancias.
c. Afectividad lábil y superficial
d. Busca continuamente la excitación y la valoración de otros, y de actividades en
las cuales el paciente es el centro de atención.
e. Seducción inapropiada, tanto en su apariencia como en su comportamiento.
f. Muy preocupado de su atractivo físico.
46
Pueden estar presentes además: egocentrismo, autoindulgencia, búsqueda continua de
reconocimiento, sentimientos fácilmente susceptibles, comportamiento manipulador y
perseverante con tal de satisfacer sus propias necesidades. Todo esto incluye la personalidad
histérica y el trastorno psico-infantil (Long, 1995).
2.2.1.3 Enfoque de Rasgos, de A. Millon.
Millon (1988) conceptualiza los rasgos como un patrón duradero de conducta que se
expresa a través del tiempo y de muchas situaciones diferentes. Los rasgos serían
dimensiones simples de diferencias individuales expresadas consistentemente a través del
tiempo y de manera duradera a través de diferentes situaciones. Se entiende la personalidad
como un sistema complejo de características psicológicas profundas, generalmente
inconscientes, que no pueden ser erradicadas y que se expresan automáticamente en
cada faceta del funcionamiento individual. Se propone que los rasgos de personalidad
surgen de una matriz que integra disposiciones biológicas, del aprendizaje, de percibir,
razonar y enfrentar a las situaciones y a los otros. Por otra parte, la personalidad patológica
comprende rasgos estables y consistentes, que permanecen inflexibles, que son usados
inapropiadamente y fomentan círculos viciosos que perpetúan e intensifican las dificultades
del sujeto (Millon, 1988 en Bagladi, V., 2003a).
El planteamiento central de este enfoque, es que la personalidad se construye a
través del desarrollo, derivando su funcionamiento a cuatro áreas del desarrollo,
clasificándolos a partir de ellas (Millon, 1988 en Bagladi, V., 2003a). Estas áreas o
dimensiones son:
 Placer-dolor: se refiere a la existencia, y en torno a ella se ubican los trastornos
de personalidad esquizoide, evitador, depresivo, autodestructivo y sádico.
47
 Pasividad- actividad: corresponde a la dimensión de la adaptación y
característica de los trastornos evitador, histriónico, antisocial, sádico, negativista,
esquizoide, depresivo, dependiente, narcisista, autodestructivo y compulsivo.
 Sí mismo- otros: se refiere a la esfera de la replicación e incluye los trastornos
dependiente, histriónico, narcisista, antisocial, compulsivo y negativista.
 Pensamiento-sentimiento: relativo a la abstracción, específicamente asociada a
los trastornos esquizotípico, limítrofe y paranoide.
Cada prototipo de personalidad presenta un conjunto de características; sin embargo,
las personas varían en la manifestación de éstas, originándose variantes prototípicas que
explicarían las diferencias individuales entre pacientes con el mismo diagnóstico (Millon y
Davis, 1997; Millon, 1999; en Bagladi, V., 2003a).
“Si se busca una comprensión ideográfica de la persona, la evaluación debe ir más allá de
las limitaciones actuales de los sistemas diagnósticos. Existe una variedad de autorreportes
y se encuentran disponibles instrumentos proyectivos para ayudar en el proceso de
evaluación. El estudio de la personalidad comienza como ciencia, pero termina como
arte” (Millon, T. & Davis, R., 2000, p. 73). Cabe mencionar que Millon rechaza el
agrupamiento en clusters (A, B y C) del DSM-IV (APA, 1995) y sostiene que agrupar los
trastornos por características descriptivas no tiene ninguna significación pronostica, ni
significado etiológico, ni lógica alguna en términos de un modelo teórico. El sistema
clasificatorio de los trastornos de la personalidad se presenta resumido en la tabla 4 (Millon
& Davis, 1998 en Sánchez, R., 2003):
48
Tabla 4. Agrupamiento actual de los prototipos de personalidad de

Millon (1998),
Esquizoide
Personalidades con dificultades para el placer Evitativo
Depresivo
Dependiente
Histriónico
Personalidades con problemas Interpersonales
Narcisista
Antisocial
Sádico
Compulsivo
Personalidades con conflictos intrapsíquicos
Negativista
Masoquista
Esquizotípico
Límite
Personalidades con déficit estructurales
Paranoide
Descompensado
En general, Millon & Davis (2000) proponen tres tipos de herramientas para realizar
profundamente el diagnóstico: entrevista clínica (Entrevista clínica estructurada para el eje
II, trastornos de personalidad del DSM-IV- SCID-II en inglés- , Entrevista clínica
estructurada para trastornos de personalidad del DSM-IV- SIDP-IV en inglés-), auto-reporte
(MMPI-2, MCMI-22) y técnicas proyectivas (Rorschach, TAT, completación de frases).
Se retomará el diagnóstico descriptivo al profundizar en la mirada integrativa, no
obstante, es posible concluir que los tres enfoques propuestos comparten conceptos
nucleares:
 Patrón de conducta, pensamientos, y sentimientos enraizados.
 Desadaptativo por lo rígido.
 Puede o no causar sufrimiento.
 Se moldea junto con el desarrollo de la personalidad.
2
Este es el Millon Clinical Multiaxial Inventory, tiene 175 items que no toma más de 30 minutos completar. Está orientado a población
respecto de la cual se sospecha un trastorno de personalidad, no se debe usar son sujetos normales. Tiene 24 escalas clínicas, entre las
cuáles posee una escala que mide aspectos histriónicos directamente y con buenos resultados (Millon &Davis, 2000).
49
 El componente histriónico es bastante similar en los tres modelos, con un mayor detalle
en la dinámica evolutiva desde Millon (esfera de la adaptación en cuanto a pasividad-
actividad).
 Los 2 últimos enfoques explicitan las técnicas proyectivas como una buena herramienta
de evaluación, el DSM-IV se guía por lo fenomenológico y en la propuesta de Millon, se
proponen tres tipos de herramientas útiles al momento de clasificar un trastorno de
personalidad (entrevista clínica, auto reporte y técnicas proyectivas).
2.2.1.4. Otros enfoques diagnósticos descriptivos.
Buscando en Internet nuevas propuestas, hay muchas aproximaciones desde lo
mágico y casi esotérico; llama la atención la siguiente corriente, presentada en sitio premiado
por Mentalhealth.com y PsychNet-UK. Sólo con fines informativos se presenta como una
propuesta novedosa, no hay evidencia empírica en Chile de su eficacia.
El Dr. Arnold Holtzman propone un diagnóstico algo diferente, siempre en la línea de
lo descriptivo, sugiere identificar el Trastorno de Personalidad Histriónico en hombres a
través de los aspectos morfológicos y constitucionales (quiromancia psicodiagnóstica) de la
mano, siendo centrales los siguientes:
a. La textura de la piel en el dorso de la mano es particularmente tosca y poco
refinada. Esto elemento siempre es muy marcado.
b. La textura de la dermis de la palma es muy fina. Las arrugas que generan la
superficie de la palma son relativamente difíciles de distinguir. La suavidad de la
piel de la palma va en proporción inversa a la rugosidad de la piel del dorso de la
mano.
50
c. Los nudillos siempre son muy pronunciados.
d. Una cierta rigidez describe la constitución de los dedos.
e. Las manos son generalmente duras y de una constitución muscular.
f. La punta de las falanges de los dedos tienden a ser redondeadas y medianamente
cónicas (esto es variable) (Holtzman, 1996).
Se propone que éstas son manos de un hombre con Trastorno de Personalidad
Histriónico. Considero ésta una propuesta novedosa, interesante, pero sin evidencia
empírica (aun cuando su autor proclama 30 años de experiencia en el tema).
2.2.2. Diagnóstico dinámico.
En este punto no se profundizará mayormente, pues se asocia directamente con los
conflictos subyacentes a la conducta del carácter histriónico, que ya fue presentado en el
apartado 2.1.2. No obstante, resulta interesante plantear en qué tipo de circunstancias
puede ser reactuado el conflicto central, propio de este tipo de trastornos (desde la mirada
psicoanalítica).
Se admite que la intolerancia con respecto a la carencia, caracteriza la plena
existencia de la histeria y la organización misma de su personalidad; así podemos aislar
51
dos temáticas importantes de conflicto: la autoapreciación y la apreciación del otro, y
en segundo lugar, la relación sexual (Corveleyn, J., 1996). Ambos serán descritos a
continuación.
Autoapreciación.
Frente a su entorno social, los pacientes histéricos no se sienten nunca totalmente seguros de
que la gente los tome a bien o en serio, o que los estimen en su justo valor, así se sienten
obligados a estar siempre “en representación”. Cualquier torpeza, ligereza o falta de
gusto la viven como una falta mortal; algunos ponen especial énfasis en su apariencia, en
“deslumbrar”. Para otro tipo de pacientes histéricos, buscan brillar por sus acotaciones
intelectuales, obtener el reconocimiento del “público” y mantenerse atento (de manera
angustiosa) hasta de sus menores reacciones (estas son sus “antenas hipersensibles al
afecto”). Ambos elementos combinados conforman los conflictos basales de la neurosis, que
resulta evidente cuando la angustia que acompaña la apreciación del prójimo, siembra una
angustia tal, que frena toda realización o prestación personal. Existen formas agudas, pero
inconscientes, en que se manifiestan este tipo de conflictos, como es el caso de la mitomanía
histérica. Esto se refiere a un irrefrenable impulso de presentarse a los otros como una
persona de “valor”, a través de relatos fantásticos para impresionar a su asamblea; en sus
reuniones sociales resulta común escuchar “fabulosos viajes”, “pescas milagrosas”,
“increíbles contratiempos en los cuales triunfó a pesar de todo”, etc. Esto no se trata de un
engaño intencional: quien sufre esta enfermedad es literalmente arrastrado por la potencia
del deseo (Corveleyn, J., 1996).
Es importante destacar la oscilación que sufre la autoestima de este tipo de
pacientes, pueden existir períodos en que sienta seguro de sí mismo y actúe como tal durante
un tiempo, pero basta la sospecha de una duda interior, un tropiezo para llevar nuevamente
52
su autoestima al polo oscuro, con los cambios de humor correspondientes (Corveleyn, J.,
1996). Este mismo concepto es el que se profundizará posteriormente desde la mirada
integrativa al abordar las funciones del sistema self, como uno de los conflictos propios de
este trastorno, integrando lo que Opazo (2006) denomina como “Autoimagen Emocional”.
Relación sexual.
Este conflicto se manifiesta de diferente manera según el género, aunque la relación sexual
puede ser perturbada de diferentes maneras en el hombre histérico, su manifestación
generalmente va orientada a otros campos, generalmente asociada a sus apariciones y
manifestaciones en público. En la mujer en cambio, los primeros síntomas se manifiestan en
la relación sexual, la mujer histérica busca un hombre que no la decepcione: esto se traduce
en 2 conflictos básicos: la eterna búsqueda y un rechazo digno y lleno de reserva (op cit).
En el primer caso, sólo el hombre que no le preste ningún interés le llamará la atención, a
ése es el que debe conquistar. La inaccesibilidad a los objetos de amor es lo que despierta
el deseo de la histérica, se esfuerza entonces por seducirlo (la distancia favorece la
idealización) y ante la primera respuesta del “amado” ocurre la desilusión, porque es
precisamente lo que no debería ocurrir. Así se debate entre el deseo que siente por el amado
y la secreta esperanza de que el otro sea perfecto, y por tanto, no tenga deseo3(op cit).
En el segundo caso, el rechazo digno y reservado, también se basa en las ganas de
encontrar un objeto ideal. En esta forma reservada (Perrier habla de una histeria defensiva)
en el caso de una desilusión, no es raro que la histeria tome una forma conversiva., lo que no
se puede decir conscientemente habla a través del cuerpo. El síntoma corporal es la
traducción metafórica de una imposibilidad para situar en su propio cuerpo el deseo sexual
en cuanto a acceso al otro (op cit).
53
En síntesis, los conflictos subyacentes se centran en 3 elementos.
1. Carácter insoportable de la carencia.
2. El aprisionamiento de una ilusión de absoluta satisfacción.
3. Las exigencias de la sexualidad sean juzgadas como inaceptables en general (op cit).
2.2.3. Diagnóstico genético.
Desde este prisma, el psicoanálisis ofrece una perspectiva evolutiva, desde la tópica
Freudiana, a través del concepto “fijación” (Corveleyn, 1996).
Se propone una doble fijación, distinguiendo una posible fijación en el nivel fálico
narcisístico y una segunda al momento de la identificación edípica. Se agrega a esto un
componente oral en la histeria, siendo éste un punto de discusión aún; algunos lo asocian a
un tercer momento de fijación, mientras otros lo relacionan con un tipo de neurosis más
regresiva. Lo oral se refiere a una patologización del deseo mismo, en una de sus
dinámicas más intrínsecas, la nostalgia de una carencia irreparable, “el sentimiento
trágico de la vida” que hablan los poetas (op cit). Corveleyn no concuerda con esto y
propone que la oralidad se reserve más a personalidades simbióticas y dependientes (op
cit., pág. 53).
¿Cómo se observa esto? Resulta frecuente que estos pacientes respondan de manera
exagerada frente a las láminas del Test de Rorchasch, utilizando verbalizaciones del
tipo:”¡¡horror!! un murciélago”, muy exageradas e impresionistas.
2.2.4. Diagnóstico Estructural.
3
Importante recordar el concepto de “pseudo hipersexualidad” acuñado por Freud al respecto
54
A partir de la segunda tópica de Freud (superyo, yo, ello), Kernberg distingue tres
tipos de estructuras de personalidad, dependiendo de algunas características del yo
(Kernberg, 1997).
De acuerdo a la integración de la identidad, mecanismos de defensa predominantes y
evaluación de la realidad, se distinguen estructuras neuróticas, limítrofes o psicóticas (ver
tabla 5).
Tabla n° 5: Tipos de Estructuras de Pd. (Kernberg)
Estructura Identidad Mecanismos de defensa Examen de Realidad

Neurótico Lograda: integrada, con Altos: represión, inhibición del Mantiene juicio y sentido;
clara diferenciación del yo, desplazamiento, formación puede haber alteración en
self de los objetos. reactiva, anulamiento, lo afectivo o en principio
racionalización, de realidad.
intelectualización.
Limítrofe Difusa: mala Medios: Disociación, Alteración del sentido de
diferenciación del self y identificación proyectiva, realidad
objetos proyección, idealización,
negación omnipotente,
desvalorización, escisión. Existe
clara diferenciación de sí mismo
y los objetos excepto en áreas de
conflicto
Psicótico Desintegrada: está Bajos: splitting, disociación, Alteración de juicio de
fragmentada, no existe identificación proyectiva, pero realidad
diferenciación del self más intensos.
con el objeto.
A esta clasificación, Capponi (1998) agrega disfunciones yoicas específicas para el
trastorno de personalidad histriónico. En ellas plantea que el histriónico no logra integrar
la independencia en su relación con los demás, pero a diferencia del dependiente, no
busca activamente al otro que necesita, sólo logra apoyo y admiración cuando conquista
al otro. Su interacción consigo mismo es pobre, ya que al depender de otros en su
afectividad, no tienen mundo propio y les aburre la soledad, buscan huir de sí mismos y
estar siempre en compañía de otros. A diferencia del dependiente, el histriónico se
55
percibe como gregario, encantador. Psicopatológicamente, Capponi propone al
histriónico como un dependiente activo.
2.3. Etiopatogenia
La experiencia moldea la personalidad y la personalidad moldea la experiencia, tal
como se sugirió en apartados anteriores. Buscar la causa o los mecanismos bajo los cuáles se
conforma o gesta un Trastorno de Personalidad, puede implicar complejidades similares a las
propias de sistemas de retroalimentación recíproca. Todo dependerá de la habilidad para
argumentar.
Para Aristóteles, citado hace ya más de 2300 años atrás en su “Retórica”, existían 3
pilares para argumentar una idea:
 ETHOS: apelan al elemento moral, la costumbre/norma y la conducta.
 PATHOS: todo lo que se siente o experimenta, esto es el afecto que es capaz de
generar una persona al momento de contar una historia.
 LOGOS: la palabra en cuando meditada, o pensada; implica un razonamiento lógico o
capacidad de reflexión.
Si se habla de etio-pato-genia, se involucran etimológicamente en este concepto sólo un
pilar de la retórica griega, dejando fuera a ETHOS y LOGOS (pensamiento reflexivo). Para
abordar la génesis de estos Trastornos de personalidad, cabe explicitar que ETIO deriva de
“aithia”, que consiste en buscar la causa. Se intentará incorporar de alguna forma a ETHOS
y LOGOS, en forma metafórica. Para descubrir causas, y conformaciones de estos cuadros,
en necesario combinar elementos propios del discurso y actuar de las personas: ¿cómo
perciben la normativa cultural, ajustando su comportamiento a “lo esperado”? (ETHOS), y
¿cómo vivencian su experiencia? (PATHOS); ¿cómo se arraiga o conforma (GENESIS) este
56
patrón de conducta en función de los desafíos del entorno?, ¿y es esta respuesta conductual o
hábito, finalmente, verdaderamente funcional y flexible (personalidad normal)?, ¿o es una
máscara rígida, que permanece en el tiempo, independiente de la variabilidad de cada
situación (trastorno de personalidad)?.
ETIOPATOGENIA nos remite entonces, a la gestación de la patología, buscar la
causa. Dar cuenta de este proceso ya resulta difícil en psicopatología en general, y
particularmente complejo en el caso de los Trastornos de Personalidad, “en el estado actual
de la psicopatología clínica… no se han desentrañado las complejas e interrelacionadas
redes causales que subyacen a los trastornos de personalidad” (Millon, 1988 en Opazo, R &
Bagladi V., 2006). Es comprensible esta situación, dada la deficiencia en datos empíricos, el
nivel de divergencia teórica existente en torno al concepto mismo de personalidad, su
desarrollo, la relación entre personalidad y psicopatología y al proceso mismo de gestación
de los Trastornos de Personalidad como tales (Bagladi, V. y Opazo, R, 2006).
Si observamos esta realidad desde la perspectiva psico-dinámica, recordemos que la
personalidad contiene los modos habituales (estructuras mentales/psíquicas, a
aprendizajes/esquemas desde lo cognitivo) para armonizar las necesidades internas
provenientes del ello, con las exigencias del mundo externo, por lo que tiene una función
adaptativa. Freud sugirió que los rasgos de personalidad estaban relacionados con la
fijación en una de las fases del desarrollo psicosexual, transformándose en formas
permanentes de conducta, con la ayuda de la represión y otros mecanismos de defensa. Así,
conflictos inconscientes mantenidos en el tiempo, serían los responsables etiológicos de los
Trastornos de Personalidad (Opazo R., Bagladi V 2006).
La relación entre personalidad y psicopatología sigue siendo clínicamente
significativa y aún un desafiante foco de investigación (Watson &Clark, 1994 en Widiger,
57
T., Verheul, R. y Van den Brink, W.; en Pervin, L. & John, O. Ed., 1999). Personalidad y
psicopatología influencian la aparición o presentación de una o de otra, comparten una
etiología común, subyacente, y frecuentemente contribuyen (mutuamente) al desarrollo o a la
etiología de una u otra (Klein, Wonderlich, & Shea, 1993; en Pervin, L. & John, O. ed,
1999). Los desórdenes mentales ocurren dentro del contexto de una estructura de
personalidad pre-mórbida que tendrá frecuentemente un profundo efecto en la
presentación y el curso del trastorno (Klein et al., 1993: Millon & Davis, 1996; en Pervin, L.
& John, O. ed, 1999)
Documentar empíricamente la contribución de la personalidad al desarrollo de la
psicopatología ha sido difícil, por decir lo menos; este aporte de la personalidad al desarrollo
de la psicopatología no es certero ni específico. Son muy pocos los trastornos del eje I del
DSM IV que presentan una etiología específica. El desarrollo de psicopatología, en la
mayoría de los casos parece ser interactiva y multifactorial a lo largo del tiempo, con rasgos
desadaptativos que proporcionan sólo una posible contribución. Esto plantea la difícil
pregunta sobre qué es lo que realmente significa premórbido: “Dado que los estados
subsindromales tienden a durar bastante, ¿cómo pueden separarse estos estados conceptual
y operacionalmente de las anormalidades de la personalidad (trastornos de personalidad,
tal vez)? o ¿tienen estados afectivos crónicos (subsindromales)? ¿Hace alguna diferencia?
En este momento no tenemos ninguna respuesta a este preocupante problema” (Hirschfeld et
al., 1989 en Widiger, T., Verheul, R. y Van den Brink, W.; en Pervin, L. & John, O. ed, 1999,
p.357).
Es difícil encontrar evidencia etiológica indiscutible para el eje I, más aún para el eje
II, (DSM IV). Johnson y sus colegas (1996) presentan en los resultados de un estudio
longitudinal de 3 años del funcionamiento físico y psicológico de 107 hombres
58
homosexuales, seropositivos y seronegativos para HIV. Se les evaluó con una entrevista
semiestructurada para detectar sintomatología asociada a los trastornos de personalidad,
sintomatología actual y en su historia de vida del eje I, y nivel general de funcionamiento. La
sintomatología predominante asociada a trastorno de personalidad en estos hombres,
corresponde al trastorno de personalidad evitador, obsesivo-compulsivo, y autoagresivo
(boicoteador)4 . Ellos fueron evaluados cada 6 meses para detectar síntomas en el eje I. Los
resultados de este estudio demostraron que:” las personas con trastornos de personalidad
presentan un riesgo asociado de experimentar futuros trastornos en el eje I, sin importar si
hayan o no tenido trastornos previos en el eje I” (Johnson et al., 1996; en Widiger, T.,
Verheul, R. y Van den Brink, W.; en Pervin, L. & John, O. ed, 1999, p. 359). Esta visión
coincide con el modelo de la vulnerabilidad descrito por Bagladi (2003), al referirse a temas
de co-morbilidad para el eje II (DSM IV). Alnaes y Torgersen (1997) compararon la validez
predictiva del diagnóstico de trastorno de personalidad limítrofe con una historia de
depresión mayor y se concluyó que la existencia de un trastorno de personalidad
limítrofe es un mejor predictor de depresión mayor futura que la depresión misma
(Widiger, T., Verheul, R. y Van den Brink, W.; en Pervin, L. & John, O. ed, 1999).
A resultados similares llegó Trull et al.(1997), después de evaluar una muestra de
1700 estudiantes universitarios, donde se detectaron 35 sujetos con rasgos de personalidad
limítrofes, quienes mostraron una disfunción importante en su ajuste (disforia, abuso de
sustancias, fracaso académico) que resultó consistente con la conceptualización FFM de los
cinco grandes rasgos de personalidad (Mc Crae & Costa) que identifica al neuroticismo
como principal rasgo asociado a la personalidad limítrofe (incluso en una muestra no
4
N. Del T.: Se tradujo como boicoteador lo que en inglés se planteó como “self-defeating”.
59
clínica). Clark et al (1994) han planteado que la fenomenología del neuroticismo no es
específica en su contribución a la psicopatología, así como también Kendler et al (1993)
señalan que el efecto causal del neuroticismo y su relación con una depresión mayor está
mediada por factores de riesgo genético y ambientales asociados a ambos rasgos (Widiger,
T., Verheul, R. y Van den Brink, W.; en Pervin, L. & John, O. ed, 1999).
En general, es posible afirmar que personalidad y psicopatología se afectan y
alteran mutuamente, en una interacción compleja que se desarrolla a través del tiempo
(Wachtel, P. 1994; en Widiger, T., Verheul, R. y Van den Brink, W.; en Pervin, L. & John,
O. ed, 1999).Es por esto, que resulta necesario además diseñar estímulos efectivos flexibles,
idiosincráticos y que “crezcan junto al paciente”, al momento de intervenir en un proceso
psicoterapéutico
Ahora bien, si consideramos la mirada conductual y ambientalista más extrema,
no considera la existencia de rasgos y no acepta el concepto de Personalidad. Para
Skinner, por ejemplo, explicar la conducta a partir de “rasgos de personalidad” sería
tautológico: Agrede porque es agresivo, y es agresivo porque agrede (Skinner, 1953 en
Bagladi, V. y Opazo, 2006). Bandura y Mischel presentan una postura similar, desestimando
el concepto de rasgos de personalidad, al no resultar predictores de conducta (Mischel, W.,
1977; Bandura, A., 1969, op cit.).
La mirada cognitivo–conductual está de acuerdo con asociar una regularidad
conductual con elementos internos más estructurales. Estilos habituales en ámbitos
cognitivos y afectivos, podrían ser causas de conductas o patrones que tienden a repetirse. La
biología interactúa con la experiencia de vida generando estructuras cognitivo- afectivas más
o menos adaptativas. Por ende, las estructuras de personalidad resultan de la relación
60
entre factores biológicos y experiencias de vida, generando rasgos neuróticos, con
rasgos conductuales neuróticos (Beck, A y Friedman, A, 1995, en op cit.)
Si se considera el prisma que ofrecen enfoques humanistas experienciales, la
persona sería poseedora de una tendencia hacia la autorrealización (Maslo, 1988 en op
cit.) y de una sabiduría organísmica (Rogers, C, 1951 en op cit.). Si estas tendencias son
bloqueadas, obstaculizadas o desconocidas, originarían trastorno, neurosis o patología
(Bagladi, V., 1994 en op cit.).
Retomando la mirada inicial, aludiendo a la etiopatogenia de estos trastornos, se ha
intentado aportar ideas desde el LOGOS (pensamiento lineal y reflexivo) algunas evidencias
o ideas referentes a la relación posible entre personalidad y psicopatología. Pareciera ser que
éstas se influencian mutuamente en cuanto a su aparición, manifestación y desarrollo;
conjuntamente con compartir una etiología común (Klein, M.H, et al, 1993, en op cit.). Es así
como es posible inferir que los desórdenes mentales se presentarían dentro del contexto de
una estructura de personalidad pre-mórbida, que frecuentemente tendrá un significativo
efecto en la presentación y curso del trastorno específico (Millon, T. & Davis, R., 1997 en op
cit.).
Documentar empíricamente la contribución de la personalidad al desarrollo de la
psicopatología, ha sido difícil por decir lo menos; este aporte de la personalidad al desarrollo
de la psicopatología no es certero ni específico. Son muy pocos los trastornos del DSM que
presentan una etiología específica. Se concluye, entonces que el desarrollo de la
psicopatología, en la mayoría de los casos, pareciera ser interactivo y multifactorial a lo
largo del tiempo. Recogiendo la mirada de Pervin & John (1999), Kendler et al (1991), y
Wachtel (1991), Personalidad y psicopatología se afectan y alteran mutuamente, en una
61
interacción compleja que se desarrolla a través del tiempo (Opazo, R & Bagladi, V.,
2006).
Entonces, existe una evolución clara, donde tanto la psiquiatría como la psicología
clínica, han migrado desde aproximaciones monocausales y reduccionistas, hacia una visión
de procesos multifactoriales e interactivos (op cit.). Tal como en el desarrollo de la retórica y
sus secretos, es necesario ampliar la mirada y considerar diferentes pilares, elementos
sociales (ETHOS, la norma), afectivos (PATHOS o pasión) y cognitivos (LOGOS, análisis
basado en hechos).
Biología v/s ambiente
Esta interacción compleja relaciona rasgos de personalidad con la conformación de
un trastorno de personalidad; en general, la discusión de la literatura se centra en factores
genéticos, biológicos y ambientales asociados a estos rasgos (Plomin, R y Caspi, A.; en
Pervin, L. & John, O. ed, 1999).
En defensa de una postura más ambientalista, algunos autores señalan que cosas
buenas les pasan a los extravertidos, y que estas cosas buenas los hacen sentir mejor; por otra
parte, cosas malas parecen ser más probables de ocurrir a quiénes puntúan alto en
Neuroticismo, estas cosas malas les hacen sentir peor (afectos negativos). Así, se comprende
que quiénes puntúen alto en Neuroticismo (desde el modelo FFM), generan activamente
eventos estresantes y circunstancias de vida negativas y son al menos en parte responsables
por sus elevados niveles de afecto negativo (Headey y Wearing, 1989; en Watson, D., 2000;
Ormel y Wohlfarth, 1991 en Watson, D., 2000).
Por otra parte, un modelo más biológico no niega la participación del ambiente, sino
que más bien unifica procesos comunes al compartir las mismas bases biológicas; plantea
que el neuroticismo y la extraversión representan dimensiones básicas del temperamento
62
afectivo, así que las diferencias individuales en el afecto y personalidad reflejan finalmente
los mismos procesos subyacentes (Larsen & Ketelaar, 1991; Mc. Crae & Costa, 1991;
Tellegen, 1985, Watson & Clark, 1992 en Watson, D., 2000). Esta postura crítica estudios
donde sólo se puso el foco en la clase social, patrones de crianza y otras características
ambientales comunes de familias biológicas intactas; estos estudios no pueden ser
determinantes pues confunden factores genéticos y ambientales (Bouchard, 1986 en Wright,
W., 1999). En el estudio de los gemelos de Minnesota, se estudiaron 350 pares de gemelos
idénticos, de los cuales 44 de ellos eran gemelos criados en hogares diferentes; como
resultados Goleman (1986) plantea que: “para la mayoría de los rasgos medidos, más de la
mitad de la varianza se explicaba por herencia, dejando menos de la mitad determinada por
la influencia de los padres, ambiente en la casa y otras experiencias de vida” (Wright, W.,
1999, p.54). De los 11 rasgos evaluados, potencial social (0.61) y tradicionalismo (0.61)
fueron los más fuertemente correlacionados con el factor biológico. Estudios más recientes
que aplican el modelo FFM en grupos de gemelos presenta una influencia genética de un
46% para los 5 grandes rasgos (Apertura, Amabilidad, Escrupulosidad, Neuroticismo y
Extraversión), mientras que sólo reporta un modesto 7% de influencia compartido con
factores ambientales (Loehlin, 1992 en Bouchard, T.; en Ceci et al, 1999). En síntesis, los
genetistas del grupo Minnesota afirman que los genes5 actúan de manera independiente del
ambiente, siempre y cuando el ambiente se mantenga dentro de rangos normales (sin sequías
ni humos tóxicos). Es aquí donde comienza nuevamente la discusión y las críticas, ¿qué se
5
Desde el proyecto genoma, se ha detectado en el brazo corto del cromosoma 11, un gen llamado D4DR, que es la receta de
una proteína receptora de dopamina. Este gen tiene en medio una secuencia variable de repetición de 48 letras que se repite
entre 2 y 11 veces. La mayoría tenemos de 4 a 7 copias de la secuencia; a mayor número de repeticiones, más ineficaz es el
receptor de dopamina para captarla. Hamer fue del gen al rasgo; mediante un estudio detectó que los que tenían el “gen
largo” ( >a 6 repeticiones) eran más innovadores y buscadores de aventuras (necesitan más estimulación de dopamina que
los de genes cortos). Se propone así que lo que llamamos personalidad es en grado importante una cuestión de
química cerebral (Ridley, M., 1999).
63
entiende por un ambiente normal? esto genera una sensación de vaguedad y falta de
estándares definidos y eterniza el debate entre genes y ambiente (Wright, W., 1999).
No obstante, recientes estudios han identificado que el cerebro del ser humano está
diseñado para convertirse en adicto a las relaciones de apego (Insel, 2003; Panksepp, 1998 en
Lorenzini, N. & Fonagy, P., 2013). Tras estos descubrimientos, las dos mayores redes
neurológicas implicadas en los comportamientos de apego has sido identificadas: el sistema
dopaminérgico de recompensa y el sistema oxitocinérgico (Fonagy et al., 2011). El rol del
sistema dopaminérgico de recompensa con respecto a los comportamientos de apego se
entiende como un mecanismo evolutivo que motiva la reproducción, el cuidado materno y la
supervivencia de los hijos. Este sistema impulsa a los individuos a buscar relaciones cercanas
con otros y produce una sensación de satisfacción cuando tales relaciones son obtenidas.
El área más importante del cerebro incluida en este sistema es el cuerpo estriado, una
proyección masiva de neuronas dopaminérgicas del cerebro medio que incluye el putamen y
el núcleo caudado (Fonagy et al., 2011). La oxitocina es una hormona neuroactiva producida
en el hipotálamo y proyectada sobre áreas del cerebro relacionadas con las emociones y el
comportamiento social. Juega un rol muy importante en la activación del sistema
dopaminérgico de recompensa (una gran cantidad de receptores de oxitocina se encuentran
en el estriado ventral, zona dopaminérgica fundamental del cerebro), y en la desactivación
de los sistemas neurocomportamentales que regulan la evitación y ansiedad social
(Fonagy et al., 2011; Insel & Young, 2001). Los receptores de oxitocina se encuentran en
zonas del cerebro que han sido identificadas como las reguladoras del apego y de otros
comportamientos sociales, como el núcleo del lecho de la estría terminal, el núcleo
paraventricular del hipotálamo, el núcleo central de la amígdala, el área tegmental central y
el septum lateral. Además de oxitocina, estas áreas son ricas en receptores de vasopresina
64
(V1a), sin embargo, la oxitocina ha sido más estudiada, dada la posibilidad de esta hormona
de ser sintetizada artificialmente en un laboratorio y administrada de manera segura a sujetos
de investigaciones psicológicas. La oxitocina, entonces, funciona como facilitador del
apego (Baird et al., 2005; Buchheim et al., 2009 en Lorenzini, N. & Fonagy, P., 2013):
aumenta la sensibilidad a señales de comunicación social (Guastella, Mitchell, & Dadds,
2008; Strathearn, Fonagy, Amico, & Montague, 2009 en op cit.; Strathearn, Iyengar, Fonagy,
& Kim, 2012 en op cit.), acelera el acercamiento social (Bartz & Hollander, 2006 en op
cit.), mejora el desempeño de la memoria social (Baumgartner, Heinrichs, Vonlanthen,
Fischbacher, & Fehr, 2008; Rimmele, Hediger, Heinrichs, & Klaver, 2009, en op cit.), y
facilita la codificación y recuperación de recuerdos positivos acerca de encuentros
sociales (Guastella, Mitchell, & Mathews, 2008 en op cit). Dado que la oxitocina atenúa la
actividad en la amígdala derecha (Petrovic, Kalisch, Singer, & Dolan, 2008 en op cit),
ayuda a neutralizar sentimientos negativos frente a situaciones sociales y aumenta la
confianza en otros (Bartz & Hollander, 2006; Heinrichs, von Dawans, & Domoes, 2009;
Theodoridou, Rowe, Penton-Voak, & Rogers, 2009 en op cit). La oxitocina tiene el poder
de inhibir el eje hipotalámico-pituitarioadrenal (HPA), regulador de las respuestas de
estrés, en los momentos en que el sistema de apego se activa (Fonagy et al., 2011): el apego
seguro se traduce en una hipoactividad adaptativa de ese eje, reduciendo tanto la ansiedad
social como la ansiedad en general (Nolte et al., 2011). Sin embargo, estos efectos positivos
de la oxitocina no son universales. La administración de esta hormona facilita el
comportamiento social exclusivamente dirigido a miembros del mismo grupo, y aumenta la
confianza en personas neutrales y fiables. Pero no tiene el mismo efecto con miembros del
exogrupo, ni con pares que han demostrado no ser dignos de confianza en el pasado (De
Dreu et al., 2010; Mikolajczak et al., 2010 en op cit). Los efectos variables de la oxitocina
65
dependen también de rasgos de personalidad: cuando se administra oxitocina a individuos
que presentan alexitimia, estos mejoran sus habilidades sociales en mayor grado que quienes
no presentan ese rasgo (Luminet, Grynberg, Ruzette, & Mikolajczak, 2011 en op cit.). En
conclusión, la oxitocina no facilita la confianza y el comportamiento prosocial de manera
uniforme. Sus efectos en el comportamiento mediados por el contexto social, rasgos de
personalidad, y la calidad del apego temprano (Bartz et al., 2011; Bartz, Zaki, Bolger, &
Ochsner, 2011). Tal hecho subraya la importancia de entender los trastornos de la
personalidad, y la salud mental en general como una combinación inextricable de factores
ambientales, psicológicos y físicos (Braun & Bock, 2011; Teicher et al., 2002).
Volviendo al foco etiológico, resulta difícil decantar relaciones causales definitivas entre
rasgos (sea desde la mirada genetista o ambiental) y trastornos de personalidad. No obstante,
existe literatura sobre la relación del apego en la conformación de trastornos de personalidad.
2.3.1. Apego
Desde la perspectiva constructivista post-racionalista, la esfera de la personalidad se
relacionaría con la experiencia interior (“yo”) y la apariencia exterior (“mi”). Estas
dimensiones de la personalidad se complementan con los distintos tipos de “organización de
significado personal”, las que serían responsables de los patrones de comportamiento más
característicos de las personas. El enfoque psicointegrativo enfatiza el rol del attachment o
APEGO en el ámbito etiológico; el estilo de apego temprano determinaría la organización de
significado personal predominante a través de la vida. Así, un estilo de apego “bifronte”,
ambivalente entre el rechazo y la devoción hacia el niño, sería característico de la
organización de significado personal obsesivo-compulsiva (Guidano, V, 1994 en Bagladi, V
y Opazo, R, 2006).
66
Se entiende por apego el fuerte vínculo emocional que se desarrolla entre infante
y cuidador, proporcionando seguridad emocional al niño. Según Bowlby (1969), la
relación del niño con su cuidador comienza como un conjunto de señales que acercan al
adulto al lado del menor y evoluciona hacia un vínculo afectivo más profundo, que favorece
el desarrollo de nuevas capacidades afectivas y cognitivas. La representación interna de este
vínculo se transforma en parte importante de la personalidad (posibilidad de recibir apoyo,
interacción con otros y expectativas de la relación interpersonal), transformándose en la base
de futuras relaciones cercanas durante la niñez, adolescencia y vida adulta. Hay evidencia
empírica que demuestra que los niños que poseen una disposición hacia el estrés en la
temprana infancia, tienden a desarrollar un apego inseguro después. Cuando la madre o el
cuidador presenta una capacidad limitada por su personalidad o existen condiciones
estresantes, los niños con problemas conductuales o temperamentos más difíciles están en
riesgo de desarrollar un apego inseguro (Seifer et al., 1996; Vaugh et al., 1992 en Pendry, P.
1998).
No se ha encontrado evidencia empírica concluyente sobre relaciones causales entre
apego inseguro y trastornos de personalidad, pero resulta un foco interesante como
aproximación etiológica en relación directa al desarrollo de la empatía, tal como se puede
observar a través de patrones conductuales de crianza en una relación segura (Goleman, D.,
1995).
Cuando no se establece una adecuada vinculación con estas figuras de cuidado en los
primeros años de vida, se presentan vacíos en cuanto a competencias sociales relevantes para
vincularse con los demás, lo que conlleva a problemas en áreas de aprendizaje especialmente
el escolar (Barudy & Dantagnan, 2005) y adaptación temprana. Además de otras
67
“dificultades asociadas a diversos trastornos psicológicos duraderos, como la ansiedad y
depresión” (Crittenden, 2002, en Rubilar, B., Lazo, M., Barrero, I., 2014).
La literatura del apego está dominada por evaluaciones empíricas de ciertas formas
características de relacionarse. La evaluación más influyente es la Técnica de la Situación
Extraña (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978): Cuando un infante es separado de su
madre y es dejado junto a un extraño durante algunos minutos en un ambiente poco familiar,
los infantes tienden a mostrar un número limitado de comportamientos. Tres estilos de apego
infantil han sido identificados por este procedimiento: seguro (63% de los niños), ansioso-
ambivalente (16%) y ansioso-evitativo (21%). En adultos, el estilo de apego se clasifica
respectivamente como seguro-autónomo (58% de la población general), ansioso (19%) y
evitativo (21%) (BakermansKranenburg & van Ijzendoorn, 2009; Main, Kaplan, & Cassidy,
1985 en Fonagy et al, 2010); estas clasificaciones provienen de la Entrevista de Apego
Adulto (AAI) (George, Kaplan, & Main, 1994; Hesse, 2008, op cit), durante la cual el
entrevistado narra experiencias de apego infantil. Trabajos posteriores han revelado un
cuarto estilo, el apego desorganizado, tanto en niños como en adultos (Levy et al en
Lorenzini y Fonagy, 2011). Los adultos clasificados en esta categoría son también
clasificados dentro de alguna de las otras tres categorías primarias (Fonagy et al., 2010).
Durante la Situación Extraña, un infante con apego seguro explorará su alrededor fácilmente
en presencia de la madre, se mostrará ansioso en la presencia del extraño, se afligirá frente a
la ausencia de la madre y rápidamente buscará renovar el contacto con ella a su retorno.
Asimismo, un adulto categorizado como seguro, integrará coherentemente sus recuerdos de
relaciones de apego tempranas en una narrativa significativa y mostrará apreciación por tales
relaciones.
68
Un infante evitativo evidenciará menos ansiedad ante la separación, es posible que no
busque renovar el contacto con la madre cuando ella retorna y puede no preferir a la madre
sobre el extraño. Las narrativas del AAI de un adulto evitativo carecerán de coherencia,
el entrevistado será incapaz de evocar memorias específicas para ejemplificar
argumentos generales, e idealizará o devaluará sus relaciones tempranas (Fonagy et al.,
2010). Este comportamiento es resultado de una desactivación del sistema de apego
caracterizada por la inhibición de la búsqueda de proximidad y por la decisión de manejar el
estrés por uno mismo, lo que implica un intento de evitar emociones negativas a través de la
regulación no-interpersonal (Barone, Fossati, & Guiducci, 2011). El juego y la exploración
que presenta un infante ambivalente serán limitados. Se mostrará muy ansioso ante la
separación y no se calmará fácilmente ante la reunión con la madre. En la misma medida, las
narrativas del AAI de un adulto ansioso serán poco coherentes y mostrarán rabia,
confusión o miedo en relación a figuras de apego temprano (Fonagy et al., 2010). Esto
corresponde a la sobreactivación de las conductas dirigidas a obtener proximidad y
protección, a una hipersensibilidad (crónica) a los signos de un posible rechazo o
abandono, y a una intensificación de emociones indeseadas (Barone et al., 2011, en
Lorenzini , N & Fonagy, P., 2013). Interesante resulta asociar este estilo de apego a
trastornos de personalidad, dado el patrón interpersonal expuesto.
Un infante con apego desorganizado presentará comportamiento inentendible y
bizarro ante la separación: se quedará inmóvil, se autolesionará o incluso puede intentar
escapar de la habitación. Las narrativas del AAI de un adulto desorganizado contendrán
confusiones semánticas o sintácticas, especialmente cuando se le pregunta acerca de pérdidas
y duelos. Esto, corresponde al colapso de las estrategias para regular el estrés, lo que
desembocará en desregulación emocional total o parcial. Estos estilos de apego se
69
mantienen estables durante todo el ciclo vital, y su prevalencia no presenta diferencias
culturales, de lenguaje ni de género (Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2009).
Existe un 68-75% de correspondencia entre las clasificaciones de apego durante la infancia y
aquellas en la adultez (Fonagy et al., 2010). Si bien el estilo de apego se mantiene estable,
cuando cambia es debido a sucesos negativos en la infancia temprana, como la pérdida de
alguno de los padres, el divorcio de los padres, una enfermedad terminal de uno de los padres
o del niño, un desorden psiquiátrico de uno de los padres, el maltrato físico y el abuso sexual
(Johnson, Cohen, Brown, Smailes, & Bernstein, 1999; Waters, Hamilton, & Weinfield, 2000;
Waters, Merrick, Treboux, Crowell, & Albersheim, 2000, en Lorenzini , N. & Fonagy, P.,
2013).
Si bien los procesos de apego son normativos y necesarios para la supervivencia
humana (y mamífera), la teoría del apego está siendo utilizada cada vez más para investigar e
intervenir en trastornos de la personalidad (Aaronson, Bender, Skodol, & Gunderson, 2006;
G. Adshead & Sarkar, 2012; Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2009). Como
previamente expuesto, los trastornos de personalidad corresponden a patrones de
comportamiento permanentes que incluyen un componente intrapersonal (descontrol de
impulsos, afectividad y estrés), uno interpersonal (patrones de relación disfuncionales) y
uno social (que crea conflictos con los demás y con las instituciones sociales) (Adshead &
Sarkar, 2012 en Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013). La teoría del apego da cuenta de estas
cuatro características de los trastornos de la personalidad (Westen, Nakash, Thomas, &
Bradley, 2006 en Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013), proveyendo de una perspectiva ideal
desde la cual entender estos trastornos a partir la integración de puntos de vista psicológicos
(Zheng et al., 2011 en Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013), psiquiátricos (Widiger, Huprich, &
Clarkin, 2011 en Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013), genéticos (Angelo Picardi, Fagnani,
70
Nisticò, & Stazi, 2011 en Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013), del desarrollo (Adshead,
Brodrick, Preston, & Deshpande, 2012; Baird, Veague, & Rabbitt, 2005; Braun & Bock,
2011 en Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013), neurocientíficos (Bartz et al., 2011; Braun &
Bock, 2011; Fonagy, Luyten, & Strathearn, 2011; Insel & Young, 2001 en Lorenzini, N &
Fonagy, P, 2013) y clínicos (Adshead, 2010; Fossati, 2012; Levy et al., 2011; Strauss,
Mestel, & Kirchmann, 2011 en Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013).
Muchas de las características del apego inseguro adulto se asemejan a los signos y
síntomas de los trastornos de la personalidad (Adshead & Sarkar, 2012 en Lorenzini, N &
Fonagy, P, 2013). Existe una gran cantidad de estudios acerca de los patrones de apego en
personas que presentan trastornos de la personalidad, especialmente del clúster B (Bender,
Farber, & Geller, 2001 en Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013), que señalan que estos
individuos exhiben mayores índices de apego inseguro que la población general
(Cassidy & Shaver, 2008 en Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013). A la inversa, se ha
demostrado que el apego seguro está rara vez asociado al trastorno de la personalidad
límite o por evitación (Meyer, Pilkonis, Proietti, Heape, & Egan, 2001; Westen et al., 2006).
Adultos con un estilo de apego ansioso son más sensibles al rechazo y a la ansiedad, y por lo
tanto son propensos a trastornos de la personalidad: histriónico, límite, por evitación y
por dependencia (Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013).
En términos conductuales, los pacientes límite exhiben un patrón que oscila entre la
búsqueda de atención compulsiva y el aislamiento irritable. Esto implica una capacidad
limitada para obtener alivio emocional por medio de nuevas relaciones de apego,
aspecto que tiene consecuencias importantes para la relación terapéutica: estos pacientes
estarán atentos a las fallas del terapeuta más que a sus esfuerzos (Aaronson et al., 2006;
71
Agrawal et al., 2004; Bachelor, Meunier, Laverdiere, & Gamache, 2010; Gabbard, 2005 en
Lorenzini, N & Fonagy, P, 2013).
La naturaleza estable de los estilos de apego da cuenta del desarrollo de estrategias
permanentes para la regulación afectiva y del contacto social. Individuos con apego
seguro confían en sus figuras de apego y perciben el ambiente como poco amenazante. Esto
resulta en la capacidad de enfrentar los desafíos de la vida diaria de manera fluida, sin
necesidad de aplicar mecanismos de defensa masivos; por lo tanto, este grupo de individuos
son los menos propensos a los trastornos de la personalidad. Estos sujetos continúan
buscando relaciones de apego efectivas durante toda la vida (Nolte, Guiney, Fonagy, Mayes,
& Luyten, 2011 en op cit.). Sujetos evitativos, que han carecido crónicamente del apoyo de
figuras de apego, suelen negar o desestimar las amenazas del ambiente (Bennett, 2005). Por
lo tanto, presentan un umbral más alto frente a emociones negativas o frente a las
necesidades de apego, fenómeno que Bowlby llamó “autoconfianza compulsiva” (Bowlby,
1980). Individuos con apego ansioso, luego de una historia de apoyo inconsistente por parte
de sus figuras de apego primarias, presentan un umbral más bajo para la percepción de las
amenazas ambientales y por tanto, para desarrollar estrés. Esto explica la frecuente
activación del sistema de apego, lo que provoca angustia e ira. Por consiguiente, estos sujetos
exhiben búsqueda compulsiva de atención y sobredependencia. Adultos desorganizados
usualmente han tenido padres quienes han sido abusivos o incapaces de resolver sus
propias experiencias traumáticas (Botbol, 2010; Fonagy & Target, 2005; Lyons-Ruth &
Block, 1996; Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy, & Locker, 2005 en op cit.). Estos
individuos son los más propensos a desarrollar trastornos de la personalidad (Brennan &
Shaver, 1998 en op cit.).
72
Estudios con gemelos muestran que factores genéticos son responsables de un 45%
de las diferencias individuales en apego ansioso y de un 36% en apego evitativo (Picardi et
al., 2011 en op cit.). La influencia de los factores genéticos en apego seguro ha sido estimada
entre un 23% y un 45%, lo que enfatiza la naturaleza bidireccional del desarrollo de las
relaciones de apego: padres e infantes co-construyen patrones de relación. Es común
encontrar que los mismos factores genéticos predicen tanto estilos de apego como
trastornos de personalidad al mismo tiempo (Brussoni, Jang, Livesley, & Macbeth, 2000;
Crawford et al., 2007; Donnellan, Burt, Levendosky, & Klump, 2008; Torgersen, Grova, &
Sommerstad, 2007 en op cit.). De esta evidencia se desprende que son los factores
ambientales los que dan cuenta de la mayor parte de la variación en el desarrollo de los
estilos de apego. Entre estos factores externos, el más importante es la presencia segura de
una figura primaria de apego efectiva, sensible a las señales verbales y no verbales del
infante, y que es capaz de responder a éstas sin ser inundada por la ansiedad (op cit).
Entonces, si el estilo de apego se mantiene estable a lo largo del ciclo vital, ¿hay
espacios para reparar estos estilos o aprender una nueva forma de apego? Crittenden plantea
un modelo maduracional dinámico (MDM), donde estos estilos no están fijos, sino que
varían de acuerdo a la biografía y su adaptación al entorno. Este modelo establece que la
utilización de la mente está ligado dinámicamente a contextos, es decir, que el niño interpreta
y procesa la información del medio para su autoprotección; específicamente aquella que
tiene que ver con la relación con su figura de cuidado de una manera determinada
(Crittenden, 2002b).Este hecho va configurando las estrategias más adecuadas para la
supervivencia; siendo cada estrategia una solución real para un problema. Es decir, el infante
emite señales comunicando a su cuidador que necesita ayuda y/o protección frente a una
situación de peligro (Crittenden, P.,2002b).
73
De este modo, la mente del niño/a está en relación dinámica con el contexto,
distinguiendo las señales que éste brinda de seguridad –peligro, de modo que la relevancia
del modelo radica en estudiar cómo el niño/a procesa la información del medio y la
expectativa que éste/a tenga sobre la disponibilidad de su figura de cuidado para proveer
seguridad y consuelo cuando el infante lo requiera (Crittenden, p., 2002b).
Entonces, el apego se concibe como estrategias auto-protectoras de carácter
aprendido a partir de la interacción con figuras protectoras, la cuales se desarrollan después
de los 12 meses de vida (Crittenden, 2002).
Crittenden (2007) refiere que la articulación de estos patrones de procesamiento
dependen de dos variables: la fuente de información que utiliza el infante (que puede ser
cognitiva o afectiva) y el grado de integración que realiza de esta información (Integrada v/s
No Integrada).
En cuanto a la fuente de información cognitiva, Crittenden señala que ésta permite al
infante saber cuándo se puede esperar el peligro, mientras que la información afectiva refiere
a los sentimientos de bienestar/malestar en torno a esta exposición al peligro. Esta variable
por lo tanto refiere al procesamiento pre-cortical de sentimientos difusos de baja o alta
activación; es decir el dónde se puede esperar el peligro (Rubilar et al, 2014). Cabe destacar
que cada tipo de información (cognitiva y afectiva) transcurre por estructuras neurológicas
distintas, las cuales pueden estar más o menos integradas (Miró, 2002 en Crittenden, 2002).
En cuanto a este grado de integración, desde el MDM, se señala que se podrían
definir estrategias integradas y no integradas. En las estrategias integradas existiría un
desarrollo armónico de la información afectiva y cognitiva, donde se otorgarían
representaciones más ricas y precisas de la realidad. Mientras que aquellas no integradas
darían cuenta de transformaciones en la información cognitiva y/o afectiva, evidenciando
74
mayor o menor grado de psicopatología. Para Crittenden, al igual que Ainsworth, los
patrones de apego son los seguros (B), inseguros evitativos (A) e inseguros ambivalentes (C)
y además agrega un tipo A/C (similar al desorganizado) y, finalmente, un tipo AC que es
psicopatológico.
Además, señala que los patrones tienen subdivisiones que van apareciendo a través de
las diferentes etapas del desarrollo, como la época preescolar, escolar y adolescencia. Los
patrones A y C se dividen en preescolar con las subcategorías 1-2 y 3-4, en la etapa escolar y
adolescencia con 5-6 y, por último, en la etapa adulta con el número 7-8 (Crittenden, 2002b).
Es necesario clarificar que mientras más alto el número de clasificación, menor es el grado
de integración de las dos fuentes de información (cognitiva y afectiva).Por ejemplo, en un
A1, ambas fuentes estarían más integradas que en un A4. Por lo tanto, los estilos de apego,
además de avanzar por etapa del ciclo vital, también lo hacen por grado de integración versus
desintegración (Rubilar, B. et al, 2014).
Por consiguiente, si el niño con el paso del tiempo no experimenta experiencias
correctoras a nivel vincular es probable que adquiera representaciones más distorsionadas de
la realidad, por tanto fuentes de información menos integradas (Rubilar, B. et al, 2014).
75
Figura n°1: Modelo Maduracional Dinámico de Apego,

(Crittenden, P.)
Es posible inferir que padres que son más cognitivos, podrían facilitar estilos de
apego más evitativos, al no lidiar o contener efectivamente las emociones en sus hijos, evita
el contacto. Los niños con estos padres aprenden el modelo, y ante expresiones de afecto,
evitan demostrar sus emociones. Esto podría variar según el grado de integración o
desintegración en los padres, específicamente en cuadros de apego más desorganizado. Un
padre inconsistente irá generando en el niño un apego ansioso, buscador de atención y
aprobación. El modelo no reporta evidencia científica para extrapolar su etiología con
trastornos de Personalidad, desde este prisma. Sin embargo, resulta interesante, pues amplía
la mirada más allá de sólo la interacción entre elementos cognitivos y afectivos (desde el rol
del cuidador como parte del ambiente formador), integrando un polo de integración o
76
desintegración, desde las características del cuidador. Si existiera evidencia al respecto,
podría utilizarse de manera preventiva, en entrenamiento de crianza que minimice las
opciones de aparición de trastornos de personalidad.
Retomando el rol del ambiente desde el EIS, ha sido particularmente enfatizada la
influencia del tipo y calidad de las relaciones tempranas, las relaciones de attachment o
apego. Aunque la influencia del estilo de apego temprano sobre la personalidad adulta
pareciera estar bien documentado (Werner, E., 1993 en Opazo, R & Bagladi, V, 2006), no
resulta fácil realizar estudios longitudinales al respecto; y los estudios “retrospectivos”
suelen adolecer de importantes fallas metodológicas. A su vez la “dirección causal” ha sido
cuestionada también: ¿son los padres los que imponen un estilo de apego o es el niño quien
“produce” un estilo de relación? Por ejemplo, se han reportado evidencias empíricas que
muestran que los niños que poseen una disposición hacia el estrés tienden a desarrollar un
apego inseguro (Werner, E., 1982 en op cit.). Se ha constatado también el hecho que cuando
la madre o cuidador presentan una capacidad limitada, por su personalidad algunos niños
presentan mayor riesgo de desarrollar un apego inseguro (Lyons, M.J et al, 1995 en op cit).
Desde el prisma integrativo, no se encontró apoyo empírico para las relaciones causales entre
apego inseguro y Trastorno de Personalidad, pero sí para el rol etiológico del apego en el
desarrollo de la capacidad empática. (Goleman, 1996 en op cit.).
2.4. Evolución: factores protectores y factores de riesgo.
En términos generales para cualquier trastorno existen factores ambientales que
pueden contribuir o dificultar el curso de cualquier trastorno de salud mental en su
evolución. A continuación se describirán según Florenzano (1999), algunos elementos
77
relevantes al momento de diagnosticar este Trastorno de personalidad, así como cualquier
problemática de Salud mental.
 Sexo: Las mujeres presentan como grupo mayor psicopatología que los hombres.
Esto se puede atribuir a patrones culturales que facilitan la queja de las mujeres
por sobre los hombres, o bien en base a elementos biológicos, dadas las
fluctuaciones propias de la biología femenina. Las mujeres predominan en
trastornos como neurosis, mientras que los hombres están más directamente
asociados con temáticas de alcoholismo, conducta antisocial y cuadros orgánicos.
 Edad: Distintos estudios concuerdan que la sintomatología aumenta en
forma proporcional a la edad, especialmente en cuadros orgánicos.
 Estado Civil: Como grupo, los casados presentan mejor salud mental que los
separados, los solteros están en una posición intermedia. Los viudos son más
susceptibles a enfermar tanto psíquica como biológicamente.
 Migración rural-urbana: las diferencias son pequeñas. Doherenwend (en
Florenzano, 1999) encuentra mayor prevalencia de trastornos en medio
urbano por mayor frecuencia de neurosis y trastornos de personalidad entre
los habitantes de ciudades (Bagladi, 2009).
 N.S.E. Aparece una mayor tendencia a la patología en grupos de menor
educación e ingresos. No obstante, la relación es compleja; existen estudios
que han demostrado que los pacientes de menor ingreso reciben tratamientos
físicos y farmacológicos, mientras aquellos de mejores recursos optan por
psicoterapia y tratamientos más largos (Hollingshead & Redlich, en
Florenzano, R., 1999).
78
 Ocupación: a mejor nivel ocupacional, menor riesgo de enfermar; quienes
presentan mayor riesgo son: desempleados, jubilados recientes y dueñas de
casa en edad media, específicamente durante el período en que los hijos
adolescentes crecen y ya no les demanda tanto tiempo ocuparse del hogar
(“nido vacío”).
Existen otros factores además:
 Psicopatología paterna.
 Estado nutritivo: a menor nutrición, puede afectarse el desarrollo
neuropsicológico, específicamente en los primeros meses de vida.
 Factores perinatales: embarazo, parto, relación madre –hijo se relaciona
con el desarrollo neuropsicológico de cualquier persona.
 Desarrollo infantil: La teoría psicoanalítica ha concluido que las
experiencias en la niñez son predictores importantes para el desarrollo
futuro.
 Enfermedad física: representan un factor desequilibrante a nivel
psicológico. Incluso los enfermos histéricos e hipocondríacos tienen una
alta morbimortalidad.
 Cambios vitales: se ha propuesto una escala de cambios vitales para
evaluar el impacto de éstos (Holmes & Rahe en Florenzano et al, 1999)
 Violencia Intrafamiliar: existe evidencia empírica sobre cómo quienes se
desarrollan en familias donde existe maltrato físico y especialmente abuso
sexual, presentan alteraciones de personalidad, conductas delictivas,
79
alteraciones en el funcionamiento sexual y dificultades para estabilizarse
como pareja.
Desde esta mirada evolutiva, la relación con los pares es un regulador de rasgos y
conducta. Esta regulación sería más fuerte incluso que la misma influencia de los padres
(Rich, J, 1999 en Bagladi, V y Opazo, R, 2006); por ende, resulta aconsejable monitorear
este factor, particularmente en etapas del ciclo vital donde se define identidad, como es en la
adolescencia.
Es misión de la psicología clínica movilizar factores protectores, en función del
pertinente tratamiento en temáticas de salud mental. Ampliar el foco hacia elementos
comunes, que evidencien una correlación positiva en la percepción de bienestar.
En este marco, la satisfacción de necesidades se hace central para alcanzar el
bienestar percibido. Sin embargo, la satisfacción en nuestra sociedad actual se torna difícil,
pues es una sociedad que sobre-estimula la competencia, deja poco espacio para la
convivencia, bombardea con estímulos simples e impactantes, presiona hacia un trabajo
estresante, y presenta todo tipo de patología social. Es aquí donde nos enfrentamos a desafíos
de desarrollo y superación personal y social. Desafíos para los que la psicología clínica
puede aportar algunas directrices (Bagladi, V., 2009).
La psicología positiva ha venido poniendo de relieve conceptos tales como calidad de
vida, bienestar subjetivo, satisfacción vital y felicidad. La calidad de vida ha sido definida
como "un estado de satisfacción general, derivado de la realización de las potencialidades de
la persona. Es una sensación subjetiva de bienestar físico, psicológico y social. Incluye,
desde lo subjetivo, la intimidad, la expresión emocional, la seguridad percibida, la
productividad personal y la salud percibida. Desde lo objetivo, incluye el estado de salud, el
bienestar material, las relaciones armónicas con el ambiente físico, social y con la
80
comunidad". Por otra parte, se ha conceptualizado la satisfacción vital como la valoración
positiva que la persona hace de su vida en general, o de aspectos particulares de ésta (familia,
estudios, trabajo, salud, amigos, tiempo libre). El ser humano ha tendido siempre a perseguir
la felicidad como una meta o un fin; como un estado de bienestar ideal y permanente al que
llegar; pero ¿qué es la felicidad? ¿Tenemos clara consciencia de cómo lograrla?
Más allá de la definición propuesta por la RAE, esta trasciende el “estado de ánimo
que se complace en la posesión de un bien”, es posible asociar este estado con una actitud
diaria, que aparece y desaparece a lo largo del ciclo vital, tal como señala Bagladi.
Existen países en el mundo que incluso han desarrollado indicadores para evaluar la
felicidad de sus ciudadanos, como en Bhutan (cerca del Tibet) donde es responsabilidad del
estado monitorear ejes asociados con la felicidad de las personas, haciendo que incluso
políticas públicas, sean aprobadas previa revisión a la luz de estas directrices. Este indicador
se conoce como el Indicador Bruto de Felicidad (Gross National Hapiness, GNH), algo
similar a la lógica de un Producto Interno Bruto (PIB), como indicador de desarrollo de un
país, pero con bases más cualitativas. Son 9 factores a evaluar y monitorear:
1. Bienestar psicológico (satisfacción con la vida en general, balance entre emociones
positivas y negativas, espiritualidad)
2. Salud (Autorreporte de estado general, discapacidad, salud mental)
3. Educación (alfabetismo, nivel educacional, acceso a conocimiento, valores
aprendidos)
4. Cultura (idioma, habilidades como artesano, participación en la comunidad)
5. Uso del tiempo (trabajo, sueño, ocio)
6. Gobernanza (participación política, libertad política, entrega de servicios)
81
7. Vida en Comunidad (participación en la comunidad, redes de apoyo social, familiar,
delincuencia)
8. Diversidad ecológica y resiliencia ambiental (contaminación, flora y fauna,
responsabilidad ambiental, vida urbana)
9. Estándares de vida (Ingreso mensual, patrimonio, condiciones de vivienda)
El objetivo es contar con una escala de medición más subjetiva, que evalúe el
bienestar de su población. Según la tradición de Bhutan, “si el rey no es capaz de crear
felicidad para su pueblo, no tiene ningún sentido su existencia”. Esta idea está arraigada en el
concepto, que como política social es aplicable a un país pequeño como Bhutan, pero que las
naciones Unidas ya investiga como extrapolar algunos aprendizajes a naciones de mayor
tamaño (Ura, K. et al, 2012).
Con una lógica similar, la UAI, en alianza con Synovate Chile, realizó un estudio
para evaluar el estrés en los chilenos, con una muestra representativa a nivel nacional. Como
resultado, se encontró que uno de cada 4 chilenos presenta un alto grado de estrés, y que el
27% de la población habría colapsado ante situaciones difíciles de manejar. Como resultados
adicionales, el grupo más vulnerable al estrés son el sector más pobre de la población, las
dueñas de casa, viudos, separados y los que tienen sólo educación básica, movilizados al
estrés por el alza del costo de la vida. En segundo lugar, otra variable relevante resultó ser el
estado civil de las personas (separados/divorciados o en proceso de cambio de estado civil).
En tercer lugar, quienes tienen acceso a mayores niveles educacionales, experimentan menos
estrés (Bagladi, 2009).
Volviendo a factores protectores, el nivel de estrés y la salud física son elementos
que están relacionados a la satisfacción vital. Entendiendo salud física como ausencia de
82
enfermedades , y estrés, como una experiencia de disconfort, tensión o amenaza determinada
por la interpretación diaria de situaciones y la evaluación recurrente de los propios recursos
para su enfrentamiento (Bagladi, 2009)
Según esta misma autora, existen características personales que se asocian a la
felicidad y bienestar, como son:
 La satisfacción con uno mismo (autoestima y expectativas de control.
 Logros en la vida y su relación con el bienestar
 Extraversión correlaciona positivamente con bienestar, no así el caso del
neuroticismo (relación negativa)
 El optimismo facilita una mejor calidad de vida, menos estrés y
enfermedades.
 No existe una causalidad directa, pero si hay pruebas que la depresión, y
cuadros de ansiedad, y ausencia de redes sociales y afectivas, aumentan el
riesgo de enfermarse (vulnerabilidad del sistema inmune).
Hay otras dimensiones además, que muestran una correlación positiva con el
bienestar como son el nivel de satisfacción interpersonal, es decir, tener amigos (aun
cuando hay resultados disímiles). Caso similar corresponde a la relación de pareja, incluso
afirmando que el matrimonio podría actuar como factor protector de la salud. Mismo
escenario ocurre con la satisfacción en el trabajo, con una influencia recíproca con felicidad
(incluso retroalimentando una mayor productividad); se ha descubierto que la insatisfacción
en el trabajo se asocia a molestias físicas y síntomas depresivos (problemas gástricos,
dolencias musculares, entre otros). Llama la atención que el uso del tiempo libre (o
actividades de ocio constructivas, no sólo ver TV/netflix) también manifiesta una relación
83
positiva con bienestar; es el caso de grupos de baile, o actividades de ejercicio físico en
grupos (particularmente para los extrovertidos). Finalmente, se registra una correlación
positiva entre ingresos económicos y bienestar, no siendo el monto el definitorio, sino la
satisfacción con el ingreso (Bagladi, 2009).
Existen estudios similares en Chile (realizado por Cimagroup) que investiga por qué
somos felices los chilenos. Al igual que en otras mediciones nacionales e internacionales, los
casados son más felices que los solteros, y la familia en la mayor fuente de felicidad para
los chilenos. Para los adultos jóvenes (21 a 44 años) la felicidad guarda relación con
situación económica, vida amorosa, uso provechoso del tiempo libre y apariencia física. Para
los padres del mismo grupo etáreo, la vida amorosa y familiar es la mayor fuente de
felicidad. La situación económica pierde relevancia, al igual que la apariencia física. Así, la
FAMILIA, la PAREJA, las RELACIONES INTERPERSONALES y la
SATISFACCIÓN DE NECESIDADES parecen estar conectadas a la felicidad (Bagladi,
2009).
La familia tiene una labor esencial en el desarrollo de individuos, procurando su
satisfacción de necesidades biológicas y psicológicas de los hijos, dar socialización y actuar
como mediadora con otras estructuras sociales. Es la familia la encargada de dar el espacio
donde se construye la personalidad de los hijos, se adquieren y desarrollan las actitudes,
creencias, valores, estilos de vida y comportamientos que determinarán el modo en que los
hijos enfrentan la vida, siendo un vínculo intensamente significativo y protector frente a
futuras situaciones complejas, propias del desarrollo. Quien cumple un rol central como
factor protector de la salud de sus miembros, es la familia (op cit.).
Se ha visto por ejemplo, que la psicopatología familiar y la disfunción familiar
severa, son factores de riesgo en salud mental infanto-juvenil; al igual que la deprivación
84
cultural, la patología del sistema nervioso central, las enfermedades crónicas, la
discapacidad, las violaciones de los derechos humanos y la insuficiencia de redes sociales.
Por otra parte, los principales factores que inciden en la capacidad de la familia para proteger
a sus hijos de potenciales riesgos sociales, estarían determinados por la calidad de las
relaciones interpersonales que se dan al interior del grupo familiar. Así, al interior de la
familia, son deseables la estabilidad y las relaciones poco conflictivas, la entrega y expresión
afectiva, una buena comunicación entre padres e hijos, padres con experiencias de éxito para
sus hijos, estilo de crianza que fomente la independencia, las reglas y los límites, capacidad
de resolución de conflictos, y ausencia de alcoholismo, drogadicción o patologías psíquicas
en los padres. Es posible concluir entonces, que según Bagladi (2009) una familia funcional
es aquella que:
Figura n° 2: Características de una familia funcional (Bagladi, V., 2009)
85
Para la etiología de un trastorno de personalidad, un padre abusivo o violento
constituye un factor de riesgo. Según Bagladi (2009) la crianza no es tarea fácil, pero hoy
existe mucha información disponible sobre qué es lo que realmente necesita un niño de sus
padres:
Figura n° 3: Necesidades de un niño para su desarrollo personal
(Bagladi, V., 2009)
86
Para promover conductas de enfrentamiento efectivo al estrés, es importante que
la familia aporte factores protectores al desarrollo de la resiliencia, entendida como la
capacidad de superación de condiciones de severa adversidad, las cuáles incluso se
transforman en una ventaja o estímulo para crecer, y desarrollarse positivamente. Bagladi
(2009) especifica su planteamiento anterior, detallando características familiares
favorecedoras de resiliencia, descritas a continuación: un sistema de creencias caracterizado
por hacer de la adversidad un desafío, fomentar una mirada positiva y cultivar la
trascendencia y la espiritualidad. Por otra parte, los patrones organizacionales de las
familias resilientes, se relacionan con la presencia de flexibilidad, conexión y recursos
sociales, y con recursos económicos. Asimismo, los procesos comunicacionales de las
familias resilientes, se caracterizan por una comunicación clara, abierta a la expresión
emocional y colaborativa en la resolución de problemas.
Edith Grotberg (en Bagladi, V., 2009) plantea lo que un niño resiliente podría decir
(ver figura n°4):
87
Figura n° 4: Auto reporte de un niño resiliente .(Grotberg en Bagladi, V.,
2009)
Expanderse ante la adversidad, y crecer en el proceso es un signo de desarrollo
Personal, entendido por Roberto Opazo, como “cualquier proceso de cambio progresivo”,
y por ende, el desarrollo personal corresponde entonces a un proceso de cambio progresivo
de la persona en el tiempo (Bagladi, V., 2009). Este desarrollo comprendido tanto en
criterios nomotéticos (en la dirección en que la sociedad lo considera valioso, algo similar al
ETHOS planteado antes al referirnos a Etiopatogenia), como ideográficos (en una dirección
que la propia persona considera valiosa).
Desde el modelo EIS y el trabajo, entonces, que ofrece la Psicoterapia Integrativa, es
promover también el desarrollo personal, articulando estrategias para fortalecer el yo, o el
SISTEMA SELF, como factor protector. Esto se presentará más adelante en detalle, al
describir el modelo con Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS).
88
Por el momento, el pronóstico de la psicoterapia en trastornos de personalidad
depende directamente de la etiología y del grado de arraigo de los rasgos, siendo más
difícil modificar, modular o re-administrar aquellos rasgos con carga biológica6, con
más gravitación de estructuras cognitivas y afectivas, con mayor influencia de dinámicas
inconscientes (conflictos inconscientes y experiencias traumáticas tempranas), y/o con mayor
mantención sistémico/ambiental (Bagladi, V., 2003a). Este punto se profundizará en el
último apartado (2.6), al discutir sobre conceptos movilizadores y de resistencia al cambio.
2.5. Tratamiento Convencional.
2.5.1. Terapia.
La terapia puede definirse como un conjunto de procedimientos diseñados para
mejorar el estado psicológico de los individuos. El cambio es el elemento clave en este
proceso; puede ser un cambio cognitivo, de conducta o emocional. Puede estar guiado por
una o más teorías de la personalidad, dependiendo de la supuesta causa del trastorno. Existe
por ende, una diferenciación más general entre la farmacoterapia y la psicoterapia
(Darley, J.M. et al, 1990).
2.5.1.1 Farmacoterapia
La farmacoterapia implica recetar medicamentos que afectan el estado de ánimo, el
pensamiento o el comportamiento al alterar el estado psicológico subyacente. Existen
múltiples sustancias químicas sintetizadas artificialmente que ayudan a la disminución de la
6
Lykken y Tellegen (1998) proponene una disposición biológica diferencial para la “felicidad”. Nuestra biología ofrece un
punto de equilibrio homestático para el nivel de felicidad que podemos experimentar, punto al cual tendemos a regresar
luego de cada experiencia vital. Puede haber una reacción inicial ante algunos eventos de la vida, pero se vuelve a un nivel
base de felicidad o satisfacción con la propia vida (Bagladi, 2009).
89
conducta anormal, pero esta mejoría no siempre está garantizada, cada persona responde de
manera idiosincrática a los medicamentos, experimentando efectos colaterales desagradables,
incluso graves, como temblores y problemas de control motor en el caso de medicamentos
psicoactivos para la esquizofrenia (Darley, J.M. et al, 1990).
Hay muchos tipos de medicamentos, pero en general éstos actúan de dos maneras
sobre la neurotransmisión química: estimulando o bloqueando los receptores (agonistas y
antagonistas respectivamente) y mediante la inhibición de enzimas reguladoras (Carvajal, C.;
en Florenzano et al, 1999).
Según Carvajal (1999) existen diferentes categorías de fármacos, pero en general
existen cuatro grandes grupos:
 Antidepresivos: Inhibidores de la MAO, Tricíclicos, Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina, Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y
Noradrenalina, Inhibidores de la Recaptación de Noradrenalina y Dopamina, Inhibidores
de la Recaptación de Serotonina y agonistas de los receptores 5HT-2, Inhibidores de la
Recaptación de Noradrenalina.
 Estabilizadores del ánimo: Litio, Anticonvulsivantes. Algunos de estos utilizados para
crisis agudas (como en el caso de sintomatología propia de cuadros bipolares) son
llamados de segunda generación, donde se ha probado su eficacia. Entre ellos destacan:
o Bloqueadores de los canales de sodio de activación repetitiva: Fenitoína,
carbamazepina, oxcarbazepina
o Fármacos que potencian las acciones del neurotransmisor GABA:
Fenobarbital, benzodiacepinas también.
90
o Moduladores del glutamato, otro neurotransmisor: Topiramato, lamotrigina,
felbamato
o Bloqueadores de los canales de calcio T: Etosuximida y ácido valproico
o Bloqueadores de los canales de calcio N y L: lamotrigina,
topiramato, zonisamida y ácido valproico
o Moduladores de la corriente h: Gabapentina y lamotrigina
 Antipsicóticos: neurolépticos en general (clorpromazina, tioridazina, haloperidol,
flufenazina, etc.)
 Ansiolíticos e hipnóticos: sedantes en general (benzodiazepinas como diazepam y
lorazepam).
En el caso específico del Trastorno de Personalidad Histriónico, existe evidencia que
avala el uso de bloqueadores de serotonina (antidepresivos) en el caso que presenten
síntomas asociados al eje II del diagnóstico DSM-IV (inestabilidad emocional o
desorganización cognitiva); así también se recomiendan fármacos para cualquier problema
que presenten eje I del DSM-IV (Sperry, 1995; en Ekleberry, S., 2000).
Como con todos los trastornos de personalidad, los aspectos específicos del carácter
histriónico pueden afectar el ajuste con el medicamento, pudiendo responder a los efectos
colaterales con una sobrerreacción intensa y muy dramática. Muchas veces el medicamento
no sea necesario para el paciente, pero será requerido; el comportamiento orientado a la
consecución de drogas es un tema importante en el Trastorno de Personalidad Histriónico
(importante recordar la co-morbilidad con abuso de sustancias). La negativa de proporcionar
algún medicamento puede generar dramáticas escenas por parte del paciente, que requieran
91
reforzar la puesta de límites en la consulta (Ellison & Adler, Adler ed, 1990; en Ekleberry,
S., 2000).
Existen otros autores que mencionan que la farmacoterapia surte escaso efecto en este
tipo de trastornos de personalidad, pero puede ayudar a paliar levemente los síntomas
depresivos que puede manifestar un paciente histriónico al terminar una relación romántica.
Se presenta una recomendación similar, en que los fármacos deben ser indicados en el caso
de problemáticas específicas el eje I del DSM-IV. Se recomienda tener mucho cuidado al
prescribir este tipo de medicamentos, ya que pueden contribuir a conductas autodestructivas
(Psychnet-UK, 2003; Williams, D., 2003).
Es posible apreciar que sólo recientemente se han incluido las terapias farmacológicas al
tratamiento de los trastornos de personalidad, siendo ésta una de las áreas de mayor
desarrollo en la actualidad, como el estudio neurobiológico de los trastornos específicos
(Jerez y Silva, 1996).
2.5.1.2. Psicoterapia
Desde épocas primitivas, el hombre ha buscado ayuda para sanarse o liberarse de
influencias negativas asociadas al dolor. Chamanes, sacerdotes, machis7 o curanderos en
general hacen participar al “enfermo” de su propio proceso de sanación. Mediante
ceremonias, cantos o rituales de purificación (como aquellos que realizaban egipcios y
griegos) buscaban eliminar el “mal” que los hacía sufrir. En la cultura romana, Cicerón
(estadista del siglo I a. C.) proponía “atender a las pasiones como factor esencial en el
tratamiento del enfermo mental”. Los árabes fundaron asilos donde se cuidaba a los
enfermos en un ambiente relajado (similares a nuestros actuales “spa”) con baños y una
92
alimentación especial. Pero el trato humanitario no fue la regla en estos tratamientos; es
importante recordar que no fue hasta el siglo XVIII que Philippe Pinel libera de sus cadenas
a los enfermos de la Salpetriére en París, promoviendo un “tratamiento moral”, y en la
misma fecha aproximada, Anton Mesmer se aproxima a técnicas de hipnosis e imposición
de manos como alternativa de cura. Pero fue sólo a finales del siglo XIX que Sigmund
Freud se esforzó por transformar esta antigua tradición de ayuda, en un sistema con bases y
metodologías científicas. Freud Inició junto a Breuer el estudio de la histeria a través de la
hipnosis, y fue elaborando un modelo teórico que promovía la existencia del inconsciente;
fue así como la movilización de impulsos, fantasías y sentimientos inconscientes hacia la
consciencia se transformó en su bandera de lucha. Hoy, en el siglo XXI, se sigue
considerando a Freud como punto de partida de la psicoterapia; no obstante existen muchas
otras corrientes psicológicas, todas comparten el mismo esfuerzo inicial de Freud: cada
sujeto debe conocer mejor sus dificultades psicológicas, sea para vencerlas o para adaptarse a
ellas (Weil, K. en Florenzano et al, 1999; Hidalgo, C.G., 1996).
No existe un consenso en cuanto a la definición de psicoterapia, en el año 1975,
Morris Parloff contabiliza más de 140 variedades distintas de psicoterapia (Weil en
Florenzano et al, 1999).Lo que resulta un factor común de este proceso es la búsqueda de la
salud mental a través de una relación interpersonal entre la persona que consulta y un
profesional de la salud mental (Hidalgo, C.G, 1996).
Fernández-Alvarez y Opazo (2004) señalan que:” la psicoterapia es uno de los
productos más emblemáticos de nuestro tiempo... Ello se constata tanto en el volumen de
aplicaciones alcanzado a lo ancho de nuestro planeta, como en los profundos efectos que
7Nombre de la curandera o sacerdotisa de la cultura mapuche (gente de la tierra), pueblo indígena originario de Chile que
habita en la zona sur del país (IX región).
93
hacen sentir en la sociedad…; la psicoterapia ha llegado a consolidarse como una vasta
gama de procedimientos, de gran diversidad, que se administran con formatos y
modalidades muy heterogéneas, en casi todos los rincones de la tierra. La psicoterapia se
propone ayudar a que las personas cambien en la dirección que las personas quieren”
Cabe entonces la pregunta, ¿qué se entiende por salud mental?
En 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalaba que salud no implica
simplemente ausencia de enfermedad, sino también presencia de bienestar. En 1962 la
Federación Mundial para la Salud Mental definió salud como un estado que permite el
desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto, en la medida que no perturbe el
desarrollo de sus semejantes. Hoy, la OMS define como salud mental “un estado de
bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar
las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es
capaz de hacer una contribución a su comunidad”, en adición a la definición constitutiva
planteada en 1946 (OMS, 2013).
En Chile, se ha tomado como base la definición del ministerio de salud canadiense
(1988), que propone salud mental como “la capacidad de personas y grupos para interactuar
entre sí y con el medio ambiente de modo de promover el bienestar psicológico, el desarrollo
y uso óptimo de las potencialidades psíquicas, cognitivas, afectivas, relacionales, el logro de
metas individuales y colectivas en concordancia con la justicia y el bien común” (Ministerio
de Salud de Canadá, 1988 en Hidalgo, 1996).
La OMS indica que en todo el mundo, los trastornos mentales representan
aproximadamente el 12% de todos los años perdidos, por defunción o discapacidad, en 1998.
Una de cada 4 personas, sufre un trastorno mental o neurológico en algún momento de su
94
vida. Los trastornos neuropsiquiátricos explican casi la tercer parte de la discapacidad en el
mundo, lo que en América se ve aumentado en un 10%. OMS estima entonces, que alrededor
de 500.000.000 de personas en el mundo necesitan psicoterapia (Bagladi, V. 2009).
Volviendo a Chile, cerca del 6% de licencias médicas otorgadas por el Fondo
nacional de Salud corresponde a Neurosis. La problemática en salud mental es más frecuente
en los hombres, especialmente entre los cesantes o con empleo ocasional. Según datos del
año 2002, publicados en la página web del Ministerio de Salud, se realizaron 1.569.963
atenciones en el área de salud mental, donde un total de 711.223 prestaciones fueron
entregadas por psicólogos y 466.276 correspondieron a prestaciones de psicología clínica.
Por otra parte, en Chile existe un gran número de atenciones y prestaciones psicológicas que
no aparecen reflejadas en los datos con que cuenta el Ministerio de Salud y que proyectadas
corresponderían aproximadamente a unas 33.000 prestaciones anuales en Salud mental. Estas
son prestaciones entregadas en los Centros de Atención Psicológica de Universidades y en
los Consultorios de Instituciones de Formación de Post-Título en Psicoterapia; instancias de
formación y asistencia psicológica abiertas a la comunidad, que prestan un considerable
aporte a la atención en salud mental (Bagladi, V. 2009). Esto Plantea desafíos para la
atención de problemas en salud mental, buscando soluciones en la esfera de atención
primaria, secundaria y terciaria, integrándose de manera intersectorial y accionando redes
para promover una mejor calidad de vida, mayores niveles de satisfacción y salud integral
(Bagladi, V., 2009).
Retornando a la psicología, hay algunos intentos por cuantificar la ecuación de la
felicidad, la BBC informaba que un grupo de psicólogos británicos, liderados por Pete
Cohen, afirmaban haber encontrado una fórmula para medir la felicidad. La ecuación incluye
parámetros individuales, relacionales y ambientales. Según estos autores, la fórmula de la
95
felicidad sería: Felicidad = P + (5xE) + (3xN). Donde, "P" representa las características
personales, incluyendo filosofía de vida, capacidad de adaptación y resistencia; "E",
representa la "existencia", que abarca la salud, la estabilidad financiera y las amistades; y,
"N" representa las "necesidades prioritarias" e incluye la auto-estima, las expectativas que
tenemos de nuestra vida, la ambición y el sentido del humor (Bagladi, V. 2009).
La felicidad y el bienestar personal están asociados a salud (física y mental), a
creatividad; y actúan como factores protectores de depresión y de suicidio, entre otros
fenómenos psicopatológicos. Así, por ejemplo, estudios longitudinales de más de 20 años en
población europea finlandesa, muestran que el nivel de felicidad es un predictor del suicidio
tanto para hombres como para mujeres. Por otra parte, diversos estudios indican que las
personas felices o que presentan alto afecto positivo, reportan menos sintomatología en el
ámbito de la salud física y mental, y mejor funcionamiento social general (Bagladi, 2009).
En síntesis, las emociones positivas son relevantes como factores protectores, y es
misión de la labor clínica, aumentar su frecuencia en procesos terapéuticos para propiciar la
aparición de estados de mayor bienestar, o modificar su percepción, para acercar ésta a
niveles más saludables de “felicidad”.
Se entenderá entonces la psicoterapia como: “un proceso o acción para promover la
salud mental de las personas. Se entiende como un tipo especial de relación de ayuda; la
psicoterapia es un proceso de interacción, generalmente verbal, pero también no-verbal,
consciente y planificado, cuyo objetivo es modificar trastornos conductuales y estados de
sufrimiento psicológico; este proceso se realiza dentro de un consenso - en lo posible entre
el terapeuta, el paciente y su grupo de referencia – y está destinado a personas necesitadas
de tratamiento. El proceso psicoterapéutico se desarrolla en la dirección de una meta
96
elaborada y definida, meta que, en lo posible, debe ser común a los involucrados en él
(disminución de síntomas y/o cambio estructural de la personalidad). La psicoterapia se
lleva a cabo por medio de técnicas susceptibles de ser aprendidas, sobre la base de una
teoría de la conducta normal y patológica. De regla, el proceso psicoterapéutico debe ser
sostenido por un vínculo emocional entre los participantes” (Strotzka, 1975; en Hidalgo, C.,
1996).
La psicoterapia o terapia conversacional se basa en diferentes corrientes, está aquella
basada en el pensamiento psicoanalítico, en el humanista y existencial, en procesos
cognitivos y de aprendizaje. Muchos terapeutas han buscado una aproximación más
ecléctica, usando diferentes técnicas para resolver los problemas de sus pacientes (Darley,
J.M. et al, 1990). Esta nueva corriente de integración en psicoterapia será profundizada en
otra sección, para describir el Modelo con Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS)
que orienta este estudio.
Históricamente, y en un contexto en el cual se ha fortalecido la investigación en
psicoterapia (tanto de resultados terapéuticos como de procesos subyacentes al cambio),
varios modelos terapéuticos estándar han sido probados en el tratamiento de estos trastornos
(Trucco, 1993; Shearin & Linehan, 1992; Millon, 1999 en Bagladi, V., 2003a; Jerez y Silva,
1996); y los resultados convergen señalando que éstos muestran una disminuida eficacia
en comparación con sus resultados en otros trastornos clínicos (Swanson, 1994; Fava et
al. 1999; Ampollini et al. 1997; Turner et al. 1986; Hardy et al. 1995, 1999 en Bagladi, V.,
2003a). Así, se ha establecido como un desafío fundamental continuar estimulando el estudio
de modificaciones a las terapias psicológicas y farmacológicas actuales (Kuyken et al. 2001;
Silva, 1997 en Bagladi, V., 2003a) y probar la efectividad de estas nuevas propuestas en los
97
términos más rigurosos y exhaustivos que la metodología de investigación permita en esta
área de estudio (Calderón, C., 2001 en Bagladi, V., 2003a).
A partir de lo anterior Bagladi (2003a, p. 8) señala que existe evidencia empírica que
permite afirmar que:
a.- “los trastornos de personalidad constituyen fenómenos psicopatológicos complejos, de
larga evolución, funcionamiento rígido, con un importante deterioro pre tratamiento y con
respuestas menos favorables a las intervenciones psicoterapéuticas tradicionales (Shearin &
Linehan, 1992; Jerez y Silva, 1996; Millon, 1999)
b.- la presencia comórbida de un trastorno de personalidad aumenta la gravedad, empeora el
pronóstico y favorece la cronicidad de otros cuadros sindromáticos, a la vez que disminuye la
eficacia que suelen tener los tratamientos psicoterapéuticos en casos sin esta comorbilidad
(Swanson, 1994; Fava et al, 1996; Stravinski et al, 1987; Kuyken et al, 2001; Barber &
Muenz, 1996; Skodol et al, 1999, Hardy et al, 1995).
A continuación, se presentan algunas estrategias de intervención en psicoterapia
desde diferentes paradigmas, no necesariamente como parte del EIS, pero que sí pueden
aportar algunas técnicas específicas en el abordaje terapéutico de los Trastornos de
Personalidad.
2.5.1.2.1. Orientación Psiconalítica.
Investigando posibles tratamientos, cabe mencionar la aproximación co-terapéutica
que sugiere el equipo de Otto Kernberg en Chile (orientación psicodinámica), propone un
trabajo en equipo entre médico psiquiatra y psicoterapeuta (co-terapia), conservando la
98
autonomía en las decisiones propias de cada especialidad (fármacos en el caso de los
médicos, por ej.) y trabajando por un objetivo común. Agrega el valor del apoyo entre
profesionales para el manejo de una contratransferencia compleja (Somavía, J, Balbontín,
A.M, Isaac, A., 2015).
La psicoterapia en trastornos de personalidad es particularmente dificultosa
porque su núcleo reside en la comunicación, y es precisamente en la interacción con el otro
donde está el fracaso en estos casos. Fomentar una relación, generar una alianza basada en la
empatía, y en la apertura existencial se ve permanentemente saboteado por las necesidades
imperiosas de mantener la fachada que protege de esta cercanía amenazante y evocadora de
ansiedad (Figueroa, G., en Riquelme, R. & Oksenberg, A. Eds, 2003).
Desde el paradigma INCONSCIENTE, proveniente de la corriente
psicoanalítica, se ha desarrollado suficiente evidencia clínica respecto del valor de los
tratamientos grupales. Las razones que explican la efectividad de esta modalidad incluyen un
mejor manejo de fenómenos de regresión, disminución de reacciones transferenciales y la
oportunidad de usar las relaciones de grupo para modificar déficit interpersonales
fundamentales (Budman y Gurman, 1988, Kretsch et al, 1987., Linehan, 1987, Marziali y
Munroe, 1987 en Golfried et al, 1990; en Calderón, C., 1999; Fernández Alvarez, H., 2003).
Existe evidencia probada sobre la efectividad del tratamiento de orientación
psicoanalítica denominado Psicoterapia Centrada en la Transferencia (TFP en inglés),
diseñada por Otto Kernberg (Somavia, J., 2008). TFP surge como un esfuerzo por dar
respuesta a la necesidad de un grupo de pacientes históricamente difíciles de tratar. La
naturaleza desbordada de los afectos de estos pacientes hizo necesario ajustar la técnica
analítica clásica de modo de poder abarcar a este grupo de pacientes.
99
En esta psicoterapia se asume como premisa fundamental que la sintomatología se
desarrolla en el contexto de un desarrollo patológico de la personalidad. De este modo, la
conducta observable de estos pacientes y sus molestias subjetivas reflejarían patología en las
estructuras psíquicas subyacentes, es decir, de los patrones estables de funcionamiento
mental que organizan las conductas, las percepciones y la experiencia íntima y subjetiva de
una persona.
Una característica central de la organización psicológica de pacientes con trastornos
de personalidad severos es la falta de integración de sus estructuras mentales. En
términos estructurales, el psicoanálisis plantea la organización tripartita del aparato mental
en Yo-Ello-Superyó, pero en la patología grave no se alcanza suficiente integración
como para que estas estructuras se organicen suficientemente. La estructura mental de
mayor relevancia diagnóstica y central para el abordaje psicoterapéutico es el Yo, importa su
integración y funcionamiento. Particularmente relevante serán la identidad del Yo y los
mecanismos de defensa utilizados.
La Terapia Centrada en la Transferencia (TFP) busca la reorganización parcial
de las estructuras psíquicas en el sentido de una mayor integración, apunta a un cambio en el
patrón estable de funcionamiento mental, por lo que necesariamente su modificación trae
aparejada una mejoría sintomática (Somavia, J., 2008; Clarkin, J. et al, 2006).
La teoría a la base de la comprensión de la patología limítrofe desarrollada por
Kernberg, y que va a determinar las características distintivas de la psicoterapia centrada en
la transferencia, son las concepciones psicoanalíticas modernas de relaciones de objeto. La
teoría psicoanalítica de las relaciones de objeto señala que todos los afectos son siempre
experimentados en relación a un otro, que llamamos objeto. Estas relaciones afectivas
con otros significativos son internalizadas desde muy temprano, de modo que se van
100
organizando e integrando para formar las estructuras psíquicas que luego sirven como
organizadoras de la motivación y la conducta. En otras palabras, las relaciones de objeto
internalizadas, van a ser los componentes centrales de las estructuras psíquicas. TFP actúa a
nivel de las relaciones de objeto internalizadas (Somavia, J., 2008).
En términos de relaciones de objeto tenemos un SELF y un objeto vinculados por
afectos amorosos. La mente se desarrolla, entonces, a partir de un mundo interno que está,
originalmente, dividido entre un sector idealizado y un sector persecutorio, donde las
imágenes de sí mismo y de los otros son parciales, simples e igualmente ideales o
persecutorias. Sin embargo el desarrollo normal tiende a la integración, de modo que si
todo va bien y predominan experiencias de satisfacción, entonces, se forma un núcleo yoico
suficientemente fuerte como para que los intensos afectos negativos puedan ser regulados e
integrados junto a las experiencias más amorosas. De esta manera, las imágenes polares,
buenas y malas se van integrando gradualmente, lo que lleva a que se desarrolle naturalmente
una concepción de sí mismo y de los otros que es cada vez más realista, compleja, profunda
y estable en el tiempo, esto es una identidad del yo integrada. Esto es precisamente lo que
no se logra en las estructuras propias de un Trastorno de Personalidad. En estos casos, el
aparato mental no contará con los recursos suficientes para poder regular e integrar la
emergencia intensos sentimientos de rabia, ira o envidia. La división que era natural y propia
del desarrollo temprano, se mantiene más adelante, pero esta vez por razones defensivas,
ante las terribles angustias que despierta la integración. El motivo por el cual estos pacientes
escinden tan violentamente lo bueno de lo malo es su necesidad inconsciente de proteger lo
bueno, dentro de sí mismo y en el mundo, de ser destruido por su odio. De esta manera se
afecta la percepción de la situación presente y se comporta en concordancia con esa
101
percepción parcial y distorsionada, así genera caos en sus interacciones (Somavia, J., 2008;
Clarkin, J. et al, 2006).
Las condiciones de estabilidad y seguridad del entorno terapéutico TFP promueven
que estos pacientes empiecen a mirar la manera en que sus percepciones y conductas con el
terapeuta están teñidas o francamente distorsionadas por su mundo interno escindido, y cómo
éste se aleja, visiblemente para ellos mismos, de lo que realmente está ocurriendo en la
interacción con el terapeuta. Es, justamente, al alero de estos estados mentales que el
terapeuta puede ir progresivamente mostrando y ayudando al paciente a entender la manera
en que el paciente escinde y cómo esta escisión y parcialización de la realidad en “buena y
mala” tiñe, y organiza su relación con la realidad. Entonces un mecanismo de cambio
fundamental en TFP es la facilitación de la reactivación de relaciones de objeto
internalizadas y que han sido disociadas o proyectadas pero en condiciones controladas
(Somavia, J., 2008; Clarkin, J. et al, 2006).
A medida que el paciente empieza a identificar y reconocer la manera en que se repite
en patrones el modo en que se relaciona, y se hace predecible para el paciente la activación
de estas imágenes de sí mismo y del objeto que son contradictorias, entonces el terapeuta le
puede mostrar e interpretar cómo se defiende activamente para mantener estas imágenes
positivas y negativas separadas la una de la otra, intentado evitar con ello las ansiedades que
emergerían si se experimentan simultáneamente estos aspectos contradictorios (Somavia, J.,
2008; Clarkin, J. et al, 2006).
En un estudio reciente, comparando acciones de TFP (Transference Focused
Psychotherapy), con DBT(Dialectical Behavioral Therapy en inglés), utilizando evaluadores
“ciegos” (del diagnóstico) en las siguientes dimensiones: comportamiento suicida, agresión,
impulsividad, ansiedad, depresión y ajuste social en un diseño de estudio “multiwave”.
102
Monitoreando la curva de análisis individual, se descubrió mejoras en los tres grupos para
depresión, ansiedad, funcionamiento global y ajuste social en un año de tratamiento. Tanto
DBT como TFP mostraron mejoras significativas en el manejo de conducta suicida. Sólo
TFP y terapia analítica mostraron mejoras en el manejo de la Ira. TFP y terapia analítica
clásica, también presentó mejoras en impulsividad. Sólo TFP, fue significativamente
predictiva de cambios en irritabilidad y ataques verbales y directos (Clarkin, J. et al, 2007).
En síntesis, lo que resulta común a las recomendaciones probadas como efectivas
desde el paradigma cognitivo-conductual, es la alianza terapéutica el escenario base donde
se trabaja el cambio (incluso, extrapolable al paradigma ambiental-conductual, al re-editar
situaciones de apego en un ambiente seguro). Dado que este paradigma es psicoanalítico,
cobra relevancia retomar una clara definición del encuadre y contrato analítico, previo al
inicio de la interpretación desde la transferencia (Somavia, J., 2008; Clarkin, J. et al,
2006).
2.5.1.2.2. Orientación Cognitivo-conductual
Integrando otras miradas, existen aproximaciones terapéuticas para Trastornos de
Personalidad desde una mirada cognitivo- conductual, para abordar esquemas disfuncionales
ya estructurados, construidos sobre una base cognitiva “normal”, resistentes al cambio. Estos
pacientes tienen dificultades para aceptar las premisas básicas de un modelo cognitivo:
 Que el pensamiento influye en las reacciones emocionales, fisiológicas y
conductuales;
 Que éste muchas veces está distorsionado o es disfuncional, cuando hay perturbación
emocional;
103
 Que el funcionamiento puede mejorar si se identifica, pone a prueba y modifica el
pensamiento.
Podrían entonces aceptar, estos pacientes, la primera afirmación pero, será labor del
terapeuta atender la dificultad que implica el no considerar las otras dos (Beck, J., 1997 en
Gómez, A. & Ibañez, C., en Riquelme, R. & Oksenberg, A. Eds., 2003). En el caso de los
Trastornos de Personalidad Histriónicos, resulta esencial abordar y considerar la Resistencia
por victimización, demandando del Terapeuta el reconocimiento de la propia inocencia y
culpabilidad de otros. Esto puede estancar el proceso terapéutico si percibe que su posición
no es validada, y demanda acciones estratégicas en el profesional. Una vez diagnosticados
los esquemas primarios, es posible aplicar Intervenciones integrando técnicas cognitivas
clásicas, con técnicas de reestructuración cognitiva (pensamientos automáticos,
distorsiones cognitivas, explicaciones alternativas, exageración deliberada, análisis de
ventajas y desventajas, ensayo conductual, etc.), junto con otras propias de regulación
emocional (entrenamiento asertivo, por ejemplo), entre otras (Gómez, A. & Ibañez, C., en
Riquelme, R. & Oksenberg, A. Eds., 2003). No obstante, este modelo tiende a empatar en
eficacia a intervenciones de otros paradigmas de la psicología.
En años recientes, hay evidencia comprobable sobre la eficacia de la Terapia
Comportamental Dialéctica (Dialectical Behavioral Therapy), más conocida como DBT
(sigla en inglés), específicamente en el tratamiento de Trastornos de Personalidad Límite
(Borschman, R. et al, 2012), poniendo el foco en el “aquí y ahora”, incorporando elementos
físicos, como facilitadores de la toma de consciencia. Interesante resulta ver el “awareness”
no es 100% vía empatía, desde la alianza que resignifica, sino más bien, desde “subtitular” la
propia experiencia con elementos de alerta desde el funcionamiento cotidiano (por ej., la
intensidad de mi respiración cuando es superado por la ira u otra emoción negativa…).
104
En el caso de personas con un trastorno límite de personalidad, donde se
experimentan emociones con una intensidad mayor al promedio, se desarrolla esta técnica
para regular emociones aumentadas, específicamente en la falta del control de impulsos,
lesiones autoinflingidas o intentos suicidas. Se sugiere que esto ocurre por falta de
consciencia y aceptación de estas experiencias emocionales, interfiriendo en el desarrollo de
mecanismos más eficientes para enfrentar situaciones estresantes (ampliar oportunidades
para el desarrollo personal, al mismo tiempo). Por ende, se enseña habilidades conductuales
en “mindfulness” (meditación o atención plena, derivadas de prácticas budistas), mayor
tolerancia al estrés, asertividad interpersonal y regulación de la emoción. La duración del
tratamiento es variada, pero en promedio puede durar de 1 a 1,5 años, con sesiones
individuales y grupales. Se basa en 3 ejes característicos en esta población clínica:
vulnerabilidad emocional v/s invalidación; pasividad activa v/s persona aparentemente
competente; crisis “desatadas” v/s sufrimiento inhibido. Es en el marco de estos ejes que se
configura el tratamiento (Linehan, M., 1987:1994))
En estudios clínicos recientes, se realizó una investigación contrastando 50
pacientes que cumplían los criterios para Trastorno de personalidad Límite. 31 participantes
obtuvieron terapia DBT, y 19 de ellas fueron tratadas con el programa terapéutico habitual de
la comunidad (muchas en lista de espera también), durante 3 meses. La evaluación post-
intervención se realiza 4 meses después de la evaluación inicial (al ser dadas de alta del
programa DBT), descubriendo diferencias significativas en grupo DBT en 10 de las 11
variables, junto con una disminución relevante de los comportamientos auto-agresivos
(lesiones). En el otro grupo, no aparecieron mejoras significativas. Las mejoras del grupo
DBT se registraron en 7 de las 9 escalas evaluadas, entre ellas destacan síntomas de:
105
depresión, ansiedad, funcionamiento interpersonal, ajuste social, psicopatología general y
auto-mutilación (cortes, lesiones en general) (Bohus, M., Haaf, B, et al., 2004).
La evidencia sugiere que una afectividad acentuada hacia lo negativo, es una
característica central en Trastornos de personalidad Límite, que a menudo se traduce
en conductas desadaptativas. No obstante, hay pocos estudios que analicen los efectos del
tratamiento en el cambio de la experiencia, expresión y aceptación de emociones negativas
específicas. DBT es un tratamiento efectivo en Trastornos de Personalidad, que
supuestamente reduce las emociones negativas (Linehan, et al., 1991 en Chambless, D. &
Hollon, S., 1998); (Linehan, 1993a, en Neacsiu, A., Lungu, A et al 2014). Hay diseños
experimentales, donde se compara DBT con tratamientos de orientación psicodinámica,
realizados por expertos certificados en salud comunal. En el caso de un muestreo aleatorio
con mujeres con altas tendencias suicidas (n=101), es posible apreciar que ambos
tratamientos llevan a cambios significativos en ambos grupos. Ambos grupos estuvieron un
año en tratamiento y un año en seguimiento (posterior al término del tratamiento). No
obstante, en el grupo DBT se aprecia mejoras significativas respecto al otro grupo en la
evitación de la experiencia (conductas evitativas), expresión de la ira. No hay evidencia
concluyente en cuanto a mejor efectividad entre un grupo y otro, en el caso de: ansiedad,
sentimientos de culpa y vergüenza (Neacsiu, A., Lungu, A et al 2014).
En Chile, hay centros que ofrecen tratamientos relacionados con DBT, tanto en
modalidad grupal como individual, con buenas referencias para el tratamiento de Trastornos
de Personalidad. Una técnica similar guarda relación con los programas para la Reducción de
Estrés Basado en Mindfulness (MBSR), que ofrecen algunos centros terapéuticos en
Santiago de Chile.
106
2.5.1.2.3. Orientación Sistémica
Desde la aproximación sistémica, se hace necesario aludir al enfoque sistémico-
familiar, y la necesidad que tienen los servicios de salud en nuestro país por abordar el
tratamiento de estos Trastornos con una mirada efectiva, no sólo para anclar el cambio y
proteger a las familias, sino en cuanto a costos también. Desde las políticas y programas
públicos se han hecho esfuerzos para prevenir y atender dificultades psicológicas en los
programas de Ayuda a la Mujer y al niño maltratado, el programa en atención primaria en
depresión para mujeres, y el programa de reparación a víctimas, como una forma de atender
las necesidades de atención de la comunidad (Bagladi, 2009). Un trastorno de personalidad
histriónico consulta por alguna separación o situación emocional que lo desborda (crisis con
prevalencia de síntomas depresivos y angustiosos), y en ocasiones, han sido ya atendidos
antes por el sistema de salud, es importante entonces conocer canales de derivación y
tratamiento oportuno de estos casos, que en general resultan de difícil derivación (al igual
que los trastornos límites) pues desertan en el proceso.
Se hace necesario entonces fundamentar esta propuesta de cambio para abordar
problemáticas de salud mental, superando el enfoque arraigado de una causalidad lineal. A
continuación se presentan algunos conceptos propios de la teoría general de sistemas, a la
base de las ventajas de una mirada más amplia.
Bertalanffy, desde la biología, indicó la necesidad de construir una teoría para
explicar fenómenos biológicos desde un método reduccionista. Para eso, propuso que el todo
es más que la suma de sus partes aisladas, proponiendo un sistema abierto, en proceso
constante de intercambio con su entorno, y con sus características de sinergia o totalidad,
interrelaciones, equifinalidad, diferenciación y negentropía. Fue Wiener, quien acuño el
107
concepto de la cibernética, para referir los problemas de organización y los procesos de
control (retroalimentación) y transmisión de información (comunicación). Es un campo
estrictamente interdisciplinario, cuya idea principal es la de circularidad, originando
circuitos de retroalimentación que permiten incorporar nociones de estabilidad. Esto plantea
una causalidad circular, desde una mirada epistemológica Esto permite que el conocimiento
se autorregule, que mantenga variables constantes, mientras puede variar, morfogénicamente,
otras. La relación de este sistema con el entorno es central, y a partir de ella el sistema
importa energía y orden Así Von Foerster desarrolla el concepto de sistema autoorganizador:
que se encuentra en contacto estrecho con su entorno, y requiere de una interacción tal que el
sistema “vive” a expensas de su entorno. Desde una mirada constructivista más radical que el
modelo Integrativo, este autor propone que la experiencia implica al mundo: no se cuenta
con el mundo, sino con nuestra experiencia. En forma complementaria, Maturana propone
que la objetividad de la ciencia ya no necesita la suposición de un mundo externo, objetivo;
sino hecha desde un humano observador, que especifica lo que distingue desde sí, de modo
que nada es con independencia de la operación de distinción que lo distingue (es el
observador quien “crea” lo observado al hablar de ello).En consecuencia, la adaptación es
constante, es el lenguaje el que crea mundos. Sullivan, propone que algunas formas de
trastorno mental, aunque manifestadas más dramáticamente a nivel individual, aparecen y se
perpetúan a través de patrones desadaptativos de interacción y comunicación social. Existe
un concepto de sí mismo o self definido y re-definido en función de las relaciones
interpersonales que establecemos. Es decir, tendemos a tratarnos, finalmente, de la misma
manera en que los demás nos tratan (Invernizzi, M en Riquelme, R & Okserberg, A., eds.,
2003)
108
En general las dinámicas familiares se repiten transgeneracionalmente, por ende, es
importante tomar conocimiento sobre miembros, relaciones más importantes, calidad de las
relaciones y existencia de antecedentes de enfermedades médicas y de salud mental.
Se amplía el foco de intervención a la familia, cobrando relevancia lo que ocurre en la
interacción, más que desde el prisma de un diagnóstico individual. El self es un proceso,
entonces, en constante construcción, de acuerdo al contexto y las relaciones que establece,
presentando un self más fluido. Por ende, nosotros somos diferentes en diferentes contextos,
y en cualquier instante estamos involucrados en un proceso de suma de diferentes self en
acción. A partir de esto, es posible recontextualizar la perspectiva en el caso de desórdenes
de personalidad, el foco no se pone entonces en cómo la personalidad se disocia, sino en
cómo el diálogo de la suma de los selfs se interrumpe. Mantener esta visión permite ir
“normalizando” al paciente, al reestablecer el diálogo de los self en el contexto de una
relación. Cualquier acto, incluso en las crisis o desbordes emocionales, es siempre
contextual. Si cambiamos los contextos, cambiamos las conductas (Becker, A. &
Montes,A.M., en Riquelme, R. & Oksenberg, A. eds., 2003). En el caso de Trastornos de
personalidad, se aprecian patrones de conducta generalmente más rígidos a nivel individual,
el contexto relacional en terapia individual sigue siendo uno a uno, quizás si se amplía la
mirada, abriendo espacios a un tratamiento familiar, podremos ver otras expresiones del self,
en construcción respecto al contexto. EL mundo y el self se influencian mutuamente y se
crean el uno al otro; el self y el otro surgen para encontrarse en cada momento
(Rossenmaum, R., 1996). Desde este prisma, el self original no tiene carencias ni excesos, ni
características inmodificables que lo rotulen permanentemente. Esta idea no es nueva para la
Terapia Familiar, Witaker y otros plantean que no existen individuos, sino sólo partes de
familias (Becker & Montes, en op cit., 2003).
109
No obstante, las familias que cuentan con un miembro diagnosticado con Trastorno
de Personalidad borderline o límite, tienen patrones de comunicación similares; con un
funcionamiento general del tipo impulsivo y actuador, con conflictos abiertos, en lucha de
poder, donde hay inversión en la jerarquía y ausencia de límites claros entre sus miembros y
subsistemas. Mismo patrón aparece en familias de pacientes drogodependientes y bulímicos.
Podría decirse entonces, que detrás de un paciente con trastorno de personalidad, existe una
familia con alguna disfuncionalidad que refuerza la conducta sintomática del paciente, a su
vez, ejerciendo un rol estabilizador, manteniendo el patrón de relación y el equilibrio en el
sistema familiar. En adultos los síntomas tienden a presentarse principalmente en relaciones
de pareja, donde el tipo de interacción que se da tiende a reforzar la sintomatología de quien
es portador de un trastorno de personalidad. En estos casos, los objetivos terapéuticos están
destinados a cambiar las pautas relacionales disfuncionales por otras distintas, permitiendo el
surgimiento de conductas alternativas más sanas, más satisfactorias y que no requieran del
síntoma para la estabilidad del sistema. Se trata de construir con la familia una nueva
visión del problema, re-definirlo, ofreciendo de modo tentativo otras lecturas. Se busca
modificar roles y coaliciones, excesivamente rígidas, promover alianzas, demarcar límites
entre los subsistemas y modificar distancias entre los integrantes de la familia. Cuando una
persona posterga la satisfacción de sus propias necesidades en beneficio de la permanencia
de la organización familiar, aumenta su riesgo de enfermar (sin desestimar la influencia de
elementos biológicos o psíquicos). Cualquiera sea la razón de sufrimiento o malestar por la
cual se consulta, el objetivo de una entrevista relacional es observar los juegos de lenguaje,
que posibilite la circulación de emociones intensas y dolorosas , y en la medida que se
posibilita su emergencia, en su realidad situacional y temporal, habrá un pronóstico más
110
benigno para un sistema relacional donde la rigidez de su funcionamiento imposibilita el
diálogo (Becker & Montes, en op cit., 2003)
Si se considera el trastorno de personalidad como un desorden donde uno de los
factores más importantes es una alteración en la individuación, debemos plantearnos este
proceso en las relaciones. Para Stierlin (1992), el concepto de individuación consiste en:
 Ser capaz de trazar fronteras internas y externas, distinguiendo claramente
entre mis percepciones, mis deseos, mis fantasías, mis deberes, mis derechos,
y las percepciones, deseos, fantasías, deberes y derechos de los demás.
 Ser capaz de definir y alcanzar metas y objetivos propios, que difieren de los
declarados deseables por el medio.
 Ser capaz de aceptar aspectos contradictorios de uno mismo y tolerar esa
ambivalencia.
 Ser capaz de asumir responsabilidades por la propia conducta.
La individuación lograda se ve acompañada por un sentido de libertad y autonomía
personal, que incluye la consciencia de la propia dependencia. Sólo habrá desarrollo en una
familia si sus miembros junto con alcanzar independencia, moldean sus relaciones de
modos más complejos El desarrollo significa progreso en la individuación dentro de las
relaciones.es importante entonces para los clínicos conocer los procesos evolutivos que
conducen a una individuación patológica. ¿Qué circunstancias inducen a los miembros de
una familia a responder al cambio compartido con comportamientos defensivos o que
restrinjan el crecimiento? Estas preguntas serán la base de hipótesis sistémica, la exploración
diagnóstica, y de la búsqueda de modos en la intervención terapéutica .En familias donde se
ha estructurado el comportamiento patológico de uno de sus miembros se tiende a repetir
111
conductas dirigidas a mantener las reglas, cada vez más rígidas, al servicio de la homeostasis.
Es justamente en momentos de cambio o tensión familiar cuando surge la mayoría de las
perturbaciones psiquiátricas. La meta principal del tratamiento de una familia sintomática es,
con frecuencia, “sacar” a los padres de su centramiento en el hijo sintomático y explorar
aquellas dificultades en la relación conyugal y con sus respectivas familias de origen que
eluden defensivamente entre sí. Esto puede ser la base del tratamiento de una familia con un
hijo sintomático y eventualmente rotulado con el diagnóstico de trastorno de personalidad.
Es la familia entera la que se relaciona con un estilo borderline, con altos niveles de
descontrol de impulsos, utilizando mecanismos de negación y escisión, y con graves
dificultades para la individuación, manteniendo y reforzando los síntomas por cuáles se
consulta (Becker & Montes, en op cit., 2003)
Así, para obtener información de sus redes de apoyo y sistemas de contención, se
integran elementos sistémicos al diagnóstico y definición de una estrategia de intervención,
entre ellas destaca el uso del genograma.
“El genograma es un formato para dibujar un árbol familiar que registra información
sobre los miembros de una familia y sus relaciones durante por lo menos tres generaciones”
Su estructura proporciona una rápida visión de las complejas relaciones familiares y es una
rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema de uno de sus componentes puede estar
relacionado con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo. (McGoldrick, 2005)
Este instrumento, permite conceptualizar y diagramar los miembros de la familia y
sus relaciones, accediendo a información sobre la puntuación o significación de las
secuencias interaccionales, y dando al self, la posibilidad de re-definirse hacia
comportamientos interpersonales más sanos, en función de nuevos patrones de interacción.
112
2.5.1.2.3.1. Humor .
Aún como herramienta de re-significación el humor puede considerarse tanto el
paradigma cognitivo, afectivo o ambiental/conductual, se ha incorporado en este apartado
por su potencia interaccional, es decir, su efecto se amplía en grupos o sistemas dinámicos,
que puntúan en forma idiosincrática la secuencia de interacciones.
Si se teoriza sobre el humor y su efectividad, resulta claramente aportativo en
procesos de intervención grupal (modalidad ampliamente utilizada en TFP, DBT y otros).
Principalmente, al humor lo han explicado cinco teorías: 1) teoría psicoanalítica 2) teoría la
de superioridad o menosprecio, 3) teoría de la excitación 4) teoría de la incongruencia,
y 5) teoría de la inversión. Así que para dar un toque más ameno a este relato, se considera
el siguiente chiste:
Era una suegra tan mala, tan mala, tan mala que en su tumba pusieron: “Aquí
descansa ella, pero en casa descansamos todos”.
La teoría psicoanalítica señala que el propósito del humor es descargar la tensión
nerviosa excesiva y que, cuando esa tensión se acumula, debe ser liberada en formas
socialmente aceptables. En este caso, el chiste expuesto revela los impulsos agresivos del
protagonista por su suegra.
La teoría de la superioridad enfatiza en el uso del humor para agredir, y como una
forma de demostrar poder y superioridad. En el caso del chiste anterior, no se expresa
claramente el uso de la superioridad, pero sí se percibe la burla para demostrar que “las
suegras” pertenecen a un mundo distinto. Burlarse de otros es una forma de demostrar que
ellos pertenecen a un grupo distinto y, al mismo tiempo, inferior (si esto se hace cotidiano,
podría configurarse como bullying, dejando de ser gracioso).
113
La tercera teoría explica el humor por su placer excitatorio a nivel fisiológico:
cuando una persona escucha un chiste, la excitación se eleva por su relación con las variables
colativas (variables relacionadas con el goce estético). Este incremento en la excitación
producto de la percepción de la situación humorística se experimenta como placentero.
Nuevamente, en el caso del chiste, este se disfruta al final como resultado de la excitación
fisiológica que lo acompaña y que se manifiesta en risa. Cuando el chiste se resuelve o se
cuenta su desenlace, disminuye la excitación. El cambio entre el momento de mayor
excitación y el de menor excitación, es lo que produce la sensación de disfrute del chiste.
En la cuarta teoría, el humor se explica como producto de una situación de
disociación según Koestler (1964, citado por Martin, 2008). Este fenómeno ocurre cuando
una situación o idea se percibe desde dos marcos de referencia consistentes, pero
incompatibles entre sí. A propósito del chiste sobre la suegra, se plantean dos puntos de
vista: el descanso que acompaña a la persona que fallece producto del duelo, y el descanso
porque han cesado los conflictos con la suegra.
Por último, la teoría de la inversión considera que el humor es entendido como una
actividad lúdica, que crea un mundo privado, que protege a las personas y les da seguridad
psicológica. Este mundo difiere de la realidad, por lo que permite aislarnos de lo cotidiano.
Según Apter (citado por Martin, 2008), este mundo se caracteriza porque no se tiene un
objetivo particular, sino que permite el juego y las cosas no serias, además, en este mundo las
cosas se disfrutan en sí mismas y es más motivante que el mundo real. El chiste plantea el
mundo lúdico, donde toda realidad es posible y se disfruta como quien disfruta un juego
(Reyes R., M., 2010).
Las distintas formas de humor, enfrentan a la persona con la incongruencia, de allí
que la psicología cognitiva trate de explicar cómo se da esta incongruencia a partir del
114
concepto de esquema. Cuando se escucha un chiste, se activa un guion (una forma de
esquema) que permite dar sentido a la información que entra, pero cuando el chiste
termina, se busca otro esquema que tenga más sentido para resolver la incongruencia.
El humor, visto desde la psicología social, se reconoce como una forma de juego que
contiene elementos cognitivos, emocionales y expresivos. El componente cognitivo está
dado por la incongruencia, el componente emocional por la hilaridad y el expresivo por la
risa. En cada uno de ellos hay participación de la dimensión social, ya que la incongruencia
está relacionada con lo que la gente dice o hace, la emoción de la hilaridad se comparte con
otros y la risa comunica la hilaridad (Reyes R., M., 2010).
Así, cabe mencionar algunas funciones sociales del humor, muy interesantes para
ejemplificar esta técnica durante el proceso psicoterapéutico (fase didáctica) y entrenar una
mayor asertividad para TPH (identificar el estímulo en el entorno y actuar acorde):
• Puede ser una forma de evitar situaciones socialmente amenazadoras, y ser una
buena táctica para protegerse de sí mismo y de los otros.
• Se usa para sondear actitudes y opiniones sobre diversos temas políticos o
religiosos (evitar confrontación directa).
• Puede promover el ataque a personas con estatus de “vacas sagradas” y
rebelarse (de una forma socialmente aceptada) contra las normas sociales (claro ejemplo de
esto en la sociedad actual es el éxito de comediantes, stand ups y su participación en eventos
de amplia cobertura en redes sociales).
• Es una forma de comunicar reglas implícitas, especialmente cuando se usa la
ironía y el sarcasmo en los grupos sociales, o se ridiculiza a otros como una forma de aclarar
lo que se considera aceptable dentro del grupo.
115
• Refuerza el estatus y la jerarquía en un grupo, ya que las personas con más
estatus recurren al humor para afianzar su poder e influencia sobre los otros.
• El humor es una forma de obtener aprobación y aceptación de los otros.
Particularmente interesante en el caso de TPH, es necesario considerar cómo utilizarlo con
un foco constructivo (integrador, no desintegrador; reírse de sí mismo, no de otros).
• Es una forma de reforzar los lazos sociales y de dar identidad a un grupo, ya que
las personas que pertenecen al grupo tienden a reírse de las mismas cosas y a identificarse
con el mismo tipo de situaciones graciosas.
En cuanto a la relación del humor con la mirada más biológica, se encuentra que la
risa está presente en otras especies de mamíferos como los chimpancés, y que tanto en estas
especies como en la de los humanos está asociada con el juego. El juego cumple un papel en
la supervivencia de la especie, de allí se deriva la teoría de ampliación y construcción de
Bárbara Fredrickson propuesta en el 2001 (Martin, 2008).
Fredrickson propone que una de las funciones de las emociones positivas, como el
caso del humor, es ampliar el alcance del foco de atención del individuo (homologable al
AWARNESS, en el sistema self que propone el enfoque Integrativo) y permitirle una
resolución creativa de problemas para incrementar sus respuestas y ayudarlo a construir
nuevos recursos para enfrentar con éxito los desafíos que la vida le plantea. Al estudiar la
forma como el niño aprende y entiende el humor, va a desarrollar su propio sentido de lo que
es divertido, y esta interpretación contribuye al desarrollo de recursos para afrontar
situaciones difíciles. La explicación sugerida por Fredrickson es una de las formas en que
hoy se explica el desarrollo de la conducta resiliente.
Como lo menciona Greco, Morelato e Ison (2006), la persona, al tener un nuevo
arsenal de recursos producto de la experimentación de emociones positivas, puede
116
familiarizarse con conductas saludables que lo protegen ante situaciones de estrés, y
como propone Fredrickson, experimenta tres tipos de efectos: el efecto ampliación, el efecto
de construcción y el efecto de transformación. Los dos primeros efectos ya fueron explicados
anteriormente, pero el tercero, el de transformación es el más importante, ya que aumenta la
creatividad, y ayuda a la persona a sentirse más integrada socialmente, redundando en su
propia calidad de vida y en su bienestar.
Las explicaciones al sentido del humor desde la psicología de la personalidad, señalan
que es posible que el humor se relacione con rasgos de personalidad como la inteligencia, la
simpatía y la creatividad. Con el avance de la investigación referente a los efectos del humor
sobre la salud física y psicológica, se ha demostrado que el humor en sí mismo no siempre
cumple una función positiva. En un estudio, Puhlik, Larsen, Gray y Weir (citados por
Romero y Cruthirds, 2006) desarrollaron un modelo teórico en el cual diferencian cuatro
estilos de humor según las funciones que cumplen: dos son considerados adaptativos o
benignos (afiliativo y de mejoramiento personal) y dos desadaptativos o perjudiciales
(agresivo y auto-descalificador). Humor de afiliación, como la tendencia a decir cosas para
divertir a otros y facilitar las relaciones interpersonales; el humor de auto-afirmación como la
tendencia a mantener la mirada humorística ante la adversidad. Estos dos estilos se
consideran potencialmente sanos y benéficos. En una tercera dimensión, se encuentra el
humor agresivo como la tendencia a manipular o criticar a otros y, por último, el humor auto-
demoledor, que supone el uso del humor al referir expresiones despectivas y ridiculizándose
a sí mismo. Como se puede notar, los dos últimos estilos son perjudiciales y poco sanos.
Leer adecuadamente el entorno, y ofrecer una acotación con humor, puede
constituir una herramienta o estímulo efectivo en psicoterapia. No se ha logrado recabar
publicaciones científicas en estudios longitudinales, pero sí es un hecho reconocido que
117
emociones positivas mejoran la salud y el bienestar en general (Reyes Rojas, M., 2009),
(Bagladi, V. 2009).
En términos generales, el humor es beneficioso para la salud física y mental. En
cuanto a la salud física está muy conectado con los beneficios de la risa. Por ejemplo, la risa
mejora la capacidad pulmonar y las carcajadas tienen el mismo impacto físico que el
ejercicio aeróbico. Otros mecanismos del humor que pueden generar una influencia positiva
en la salud son:
• Mecanismos emocionales que producen la emoción de la hilaridad: esta viene a ser
regulada por el sistema límbico y otras partes del cerebro, también existe evidencia de la
producción de opioides durante el juego.
• Mecanismos cognoscitivos asociados con el estrés: el humor tiene un efecto
moderador del estrés y permite interpretar humorísticamente los eventos de la vida.
• Mecanismos interpersonales: se usa el humor como una forma de enfrentar
conflictos interpersonales.
• Mecanismo conductual: el humor se asocia con un estilo de vida saludable. El
humor tiene un impacto en la salud mental ya que promueve y eleva los estados de ánimo
positivos. Por ejemplo, Moran (citado por Martin, 2008) realizó una investigación en la que
expuso a los participantes a una película cómica durante cuatro minutos, lo cual disminuyó
los sentimientos de ansiedad (reyes Rojas, M., 2010).
Finalmente, especialmente en la psicoterapia, se encuentran terapias basadas en el
humor como La terapia racional emotiva de Ellis, la Terapia provocativa de Farelly y la
Terapia de elevación natural de O’Connell. La terapia racional emotiva, usa el humor de
forma agresiva y hostil (no muy recomendable en el TPH); la terapia provocativa sostiene
que si el cliente no se ríe durante una buena parte del encuentro, el terapeuta no está
118
haciendo terapia provocativa, y en la terapia de elevación, se presentan diversas técnicas
experienciales que ayudan a la auto-realización siendo el humor una de ellas. El humor, en sí
mismo, puede utilizarse como técnica terapéutica y ha demostrado ser efectivo en el caso de
los pacientes con fobias, depresión y ansiedad, relacionado especialmente con la técnica de
intención paradójica. El humor, en psicoterapia, no consiste en contar chistes a los pacientes,
sino en ayudarles a asumir una nueva actitud, conducta o filosofía. Por lo que cuando el
paciente se ríe con su terapeuta, le incluye en el grupo de relaciones humanas; le brinda
afecto, entendimiento, apoyo diálogo y juego, y le ubica en una realidad compartida basada
en la igualdad (Muñiz, 2001).
En síntesis, aun cuando se han encontrado algunos resultados diferenciales que
avalan la aplicación de ciertas técnicas psicoterapéuticas específicas en el tratamiento de
algunos síntomas relevantes en los trastornos de personalidad, los resultados en general no
logran revelar predominio concluyente, entre las distintas modalidades psicoterapéuticas
para el tratamiento de los trastornos de personalidad.
2.6. Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS)
Roberto Opazo, propone en 1983 un modelo para aportar fundamentos epistemológicos,
metodológicos y paradigmáticos, intentado articular fuerzas de cambio probadas
empíricamente, desde los paradigmas biológico, ambiental/conductual, cognitivo, afectivo,
inconsciente y sistémico. Estos paradigmas se articulan en torno a un “procesador central”
de la experiencia humana, al cual denomina “Sistema Self”. A partir de este modelo con
Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS), se desarrolla la Psicoterapia Integrativa.
Antes de detallar el modelo, es necesario presentar algunos factores que justifican una
corriente de integración en psicología.
119
Con el gran número de enfoques de psicoterapia que han surgido, se hace necesario
otorgarle unidad (síntesis), integración a este campo. Un segundo factor que orienta hacia la
integración, es la falta de una buena teoría ya que la caída de las teorías antiguas no ha sido
reemplazada por otras mejores (Bergin y Garfield, 1994 en Opazo, 2001). Un tercer factor lo
constituye la insatisfacción con los resultados alcanzados, presentándose además como
cuarto factor una importante tendencia al empate (ya señalado en el apartado anterior) entre
las diferentes orientaciones teóricas (Lambert, 1992, Luborsky, 1996; en Opazo, 2001).Si a
eso se agrega el eclecticismo espontáneo, hay un quinto factor que promueve la integración
utilizando diferentes técnicas vengan de donde vengan. Dado el costo económico del
proceso de psicoterapia surge la exigencia social de mostrar eficiencia, actuando como
sexto factor de integración, dado que los terapeutas se ven obligados a pesquisar fuerzas de
cambio útiles, independiente de su cuna teórica. Finalmente, la existencia de una mayor
apertura y de una postura menos dogmática favorece el proceso de integración en
Psicoterapia (Opazo, 2001).
Como clínicos e investigadores se está formulando una invitación a superar el
“alligience effect” o la tendencia de los investigadores a buscar evidencias a favor del
enfoque que los representa. El valor de la teoría radica en las directrices del accionar; tal
como Einstein planteaba en su célebre observación a Heisenberg:”es la teoría la que
determina lo que podemos observar” (Watzlawick, P., 2002, p.114), es posible analogar esta
frase al contexto terapéutico, siendo las teorías las que determinan el accionar en
psicoterapia, más que la propia naturaleza del alma humana. El objetivo terapéutico se
orienta a descubrir fuerzas aportativas a la predicción y al cambio, sustentados en evidencia
empírica (Opazo, 1997; Opazo, 2001).
120
Existen integraciones de teorías (modelo Transteórico de Prochaska y Di Clemente,
1992 en Opazo, 2001), de técnicas y de experiencias que pueden sintetizarse de diferentes
maneras. Es importante recordar que el objetivo del proceso terapéutico está directamente
asociado con un proceso de cambio que beneficia la salud mental del paciente. La
integración abre la opción a un nuevo orden, a una sumatoria y potenciación de las fuerzas
existentes.
Entonces, compartir la necesidad de integración en psicoterapia, incluso de un
modelo y una psicoterapia integrativa es una cosa; ponerse de acuerdo en los contenidos de
este modelo es otra. A continuación se explica un poco más en detalle la propuesta de Opazo
(2001) al respecto.
En primer lugar, un modelo como ente orientador debe constituir un conjunto
sistemático de conocimientos, y por eso se propone una integración no a nivel de técnicas ni
de teorías, sino a través de paradigmas. Un paradigma es “un conjunto de creencias las
cuales son compartidas por una comunidad científica y las cuales son utilizadas para
interpretar la información disponible” (Stratton y Hayes, 1999 en Opazo, 2001).El autor de
este enfoque propone conceptualizar un paradigma como: “un marco conceptual amplio y
compartido, que aporta planteamientos básicos en términos epistemológicos, metodológicos
y etiológicos, que es capaz de orientar la investigación y que puede servir de fundamento a
una aproximación psicoterapéutica que le sea consistente” (Opazo, 2001, p. 45.) .
 Fundamentos epistemológicos: el modelo con Enfoque Integrativo Supraparadigmático
(EIS), asume que no es posible “demostrar” la existencia de la realidad externa, ni el
acceso a su conocimiento. Asume una postura denominada como “constructivismo
moderado”, siendo parcialmente constructores de nuestras percepciones La realidad no
puede ser conocida directamente, sino a través de la unidad cognitiva biológico
121
ambiental, pues nunca nos desprendemos de nuestra biología o nuestra biografía;
biología y lenguaje nos restringen, pero a la vez posibilitan el conocimiento. El progreso
científico valida también nuestro acceso a la realidad, el conocimiento en psicoterapia se
valida por el aporte predictivo de nuestras teorías y por el aporte al cambio de nuestra
estrategias clínicas (op cit).
 Fundamentos metodológicos: implica saber mirar, cubriendo los 360° de la dinámica
psicológica, a través de un método riguroso. La estatura del conocimiento se evalúa en la
acción, es decir, en sus aportes a la predicción y al cambio. Precisión, especificidad y
exploración amplia son cruciales desde este prisma. Sólo sería aportativa una
investigación de evaluación que determinara los efectos de una estrategia clínica precisa,
administrada por un terapeuta de características conocidas, a un paciente evaluado con
precisión, en un momento determinado y en una forma claramente establecida, con
jueces “ciegos” a las condiciones de la investigación, con un seguimiento prolongado y
con un control adecuado de variables extra-terapéuticas. Esto es muy difícil de lograr,
pero es importante señalar mejoras. Todo esto implica una actitud científica por parte del
psicoterapeuta y tolerante a la incertidumbre.
 Factores etiológicos: se propone una causalidad circular que opera por mecanismos de
retroalimentación entre estímulo y conducta. Se propone como concepto el “principio
de influencia” que hace referencia a una relación entre un hecho específico (precedente)
y un hecho específico (consecuente), la presencia del primero aumenta la probabilidad
que aparezca el segundo. Es una relación probabilística establecida sobre la base de
observaciones sistemáticas. Esto dependerá de las dimensiones del principio de
influencia; es decir: dirección de la influencia, el grado de probabilidad del efecto y el
122
grado de dependencia de la cultura. Así los principios de influencia que provengan de
diferentes paradigmas y que apunten hacia el mismo efecto, pueden potenciar la
psicoterapia, al utilizar fuerzas de cambio específicas que aún en influencias en la misma
dirección; con esto se busca ampliar las afirmaciones “monocausales” tan frecuentes en
estudios e investigaciones psicoterapéuticas (op cit).
El modelo actúa entonces como organizador, da estructura y orden al proceso,
facilitando el diagnósticos y el diseños de una estrategia de intervención, al servicio del
paciente, con criterios nomotéticos e ideográficos.
123
2.6.1. Delimitación estructural y funcional del Modelo con Enfoque

Integrativo Supraparadigmático (EIS)8
Figura n° 5: Modelo EIS, Opazo (2001)
En términos descriptivos, en el Modelo E son los estímulos ambientales, P es la
persona, C es la conducta abierta, K1 son las consecuencias inmediatas y K2 son las
consecuencias mediatas. El eje integrador de la persona (P) es el sistema SELF, hacia el cual
convergen los paradigmas biológico, cognitivo, afectivo e inconsciente. El Modelo integra
también las modalidades causales lineal ( ) y circular ( ) y le otorga relevancia a las
partes y al sistema como conjunto.
124
En términos funcionales, el Modelo asume que el proceso perceptivo es dialéctico, en el
sentido que interactúan sujeto/objeto, es decir la persona cognoscente y el objeto a conocer.
En este proceso interaccional el ambiente aporta la “materia prima”, la cual será
transformada en estímulo efectivo, que es el que realmente moviliza al sistema psicológico
(Bagladi, V., 2009).
En este proceso activo de significación, el sistema SELF organiza, modifica e
interpreta la experiencia, y es a su vez modificado por ésta. La instancia de integración de
los seis paradigmas básicos que conforman el Modelo Integrativo es el sistema Self. En cada
persona el Self es concebido como un principio organizador de la experiencia o
“procesador central”. Por una parte expresa la coherencia y equilibrio homeostático del
sistema psicológico. Por otra, se relaciona con la toma de conciencia de cada individuo
acerca de sí mismo, de su historia y de su entorno, conjuntamente con aportar un sentido de
identidad. En el procesamiento de cada experiencia, el sistema Self despliega una función
centrípeto/aferente en la construcción del significado de cada experiencia. Una función
central del sistema Self es la de búsqueda de sentido, que se relaciona con el significado
existencial y nivel de trascendencia que el sujeto le otorga a su vida y sus acciones. En el
ámbito conductual, el sistema del Self desarrolla una función centrífugo/eferente, en el
control y administración de la vida.
Así entonces, en cada experiencia el Self construye estímulos efectivos y se construye
en la medida que cada experiencia lo modifica. En suma, el sistema Self cumple con seis
funciones centrales para el acontecer psicológico: Toma de Consciencia, Identidad,
Significación, Auto-organización, Búsqueda de Sentido y Conducción de Vida.
8 Esta figura es de “Psicoterapia Integrativa” (2001,p.119), propiedad intelectal de Opazo , R.
125
Desde el marco de esta perspectiva integrativa, se abordará la intervención en
Trastornos de Personalidad. Retomando algunos conceptos esenciales, se entiende Rasgo de
Personalidad, como: ““una tendencia o predisposición estable de la persona, para
responder con un patrón conductual similar ante una variada gama de situaciones
estímulo. Habitualmente un rasgo involucra un patrón cognitivo y un patrón afectivo
consistentes con el patrón conductual” (Opazo, 1997, en Opazo, R, & Bagladi, V., 2006).
Desde el Supraparadigma se facilita una respuesta a la objeción previa de Skinner, en el
sentido que los rasgos serían tautológicos; estructuras biológicas, cognitivas, afectivas e
inconscientes aportan “desde dentro” una influencia causal estable, lo cual explica que se
tienda a procesar de igual forma un conjunto variado de experiencias. Un rasgo de
personalidad pasa a ser neurótico cuando involucra un alto “costo interno” o bien cuando es
muy rígido, muy abarcativo, muy repetitivo o muy desproporcionado en relación a las
situaciones. En estos casos tiende a ser desadaptativo.
Entonces, para EIS, la personalidad involucra una red de rasgos entrelazados que
configuran una totalidad única, estable y distintiva. Esta totalidad caracteriza e identifica a
la persona y establece las formas en que se relaciona consigo misma y con los demás. Se
trata de un perfil predisponerte a ciertas conductas que tiene a la base estructuras
biológicas, cognitivas, afectivas e inconscientes, las cuales influyen establemente en el
procesamiento de los estímulos efectivos que a su vez movilizan el patrón conductual.
Un Trastorno de Personalidad involucra una tendencia estable de la persona a
procesar en forma rígida y/o desproporcionada ciertas áreas y a comportarse
desadaptativamente en esos territorios.
Dentro del Supraparadigma Integrativo, la personalidad está fuertemente
relacionada con el SELF y corresponde a la tendencia estructural estable en la
126
configuración de los estímulos efectivos. Se distingue entre persona y personalidad,
“reservando este último concepto para los aspectos estructurales de la persona que influyen
establemente en el procesamiento de los estímulos efectivos” (Opazo, 1997, op cit.). La
personalidad, por lo tanto, constituiría una especie de Tamiz para el operar de los principios
de influencia e incluso para su modificación.
En todos los Trastornos de Personalidad, las seis funciones del SELF se encontrarían
afectadas o alteradas, aun cuando no de la misma forma o con el mismo énfasis. Por lo tanto,
los diferentes trastornos de personalidad, implican énfasis diferentes en la alteración de las
distintas funciones del SELF. En el caso particular del Trastorno de Personalidad
Histriónico (TPH), están particularmente afectadas las funciones de Identidad,
Significación y Conducción de Vida (Opazo, 1997, o cit.).
Desde esta mirada entonces, Opazo concluye que la personalidad está fuertemente
relacionada con el sistema SELF, sus características y funciones, siendo relevante las
diferenciaciones individuales que imprime la personalidad en el campo de variación y las
funciones del sistema SELF (op cit.)
Cada paradigma aporta al análisis elementos asociados con la etiología de este
cuadro. Esta afirmación integra evidencia aportes desde la investigación, así como
desarrollos teóricos, y criterios basados en experiencia clínica (op cit).
A continuación, se proponen elementos propios de cada paradigma, que resultan aportativos
al análisis, tanto desde la mirada etiológica, como desde el punto de vista terapéutico.
2.6.1.1. Paradigma Biológico
Este paradigma propone ciertas características genéticas, endocrinas,
neuroanatómicas o neurofisiológicas que pueden influir en la génesis de específicas
127
cogniciones, emociones o conductas (principio de influencia general del paradigma
biológico).
Desde la etiología (causas de origen y causas de mantención), Bagladi y Opazo
(2001, 2003) han asociado los siguientes factores biológicos a los trastornos de personalidad:
Predisposiciones genéticas, alteraciones del sistema límbico, desbalances hormonales, daño
orgánico cerebral; alto neuroticismo y alta extroversión (Opazo, 2001). Existe una base
genética, encontraron trazas de heredabilidad del algunos rasgos neuróticos (cerca de un
43%) para los rasgos anti-sociales (Baker, 1992; Lyons et al, 1989 en Opazo, R, Bagladi, V.
& 2006). Elementos genéticos aportan una vulnerabilidad biológica, que pasa a ser esencial
en la cristalización de un Trastorno de Personalidad.
Tomando en consideración el concepto de desarrollo personal, antes expuesto, es
posible estipular algunos criterios para identificar un “ideal nomotético” para cada uno de los
paradigmas del modelo. En el caso del P. Biológico, los criterios que facilitan el desarrollo
personal son:
 Ausencia de disposiciones biológicas hacia la patología
 Repertorio completo de potencialidades cognitivas, afectivas y conductuales
 Baja selectividad emocional biológica (bajo neuroticismo, depresivismo, timidez
y agresividad)
 Balance entre introversión y extraversión
 Cuerpo saludable (dieta, peso y ejercicio adecuados)
Aunque existan sustratos biológicos inherentes a cada persona, estas
características y rasgos son susceptibles de modulación y / o readministración,
para una vida más satisfactoria. La biología particular de cada uno puede hacer
128
que un estímulo neutro adquiera una significación biológica particular, como en el
caso de un Alérgico ante una flor v/s la misma flora ante los ojos de un
fotógrafo… esto se denomina significación biológica. Es relevante cuidar el
cuerpo, la “habitación del alma” o el vehículo que permite el funcionamiento
diario, la indicación de ejercicio es positiva para el proceso de psicoterapia, para
disminuir estrés y activar endorfinas; sin embargo, hay que presentar esto como
una invitación, desde la biografía e idiosincrasia de cada paciente, no es la misma
receta “vaya al gimnasio” para todos..
Es aportativo explicitar, a modo de ejemplo, el funcionamiento del principios
de influencia desde este paradigma y su utilidad para organizar estímulos
efectivos, recordemos que “cambios genéticos, endocrinos, neuroanatómicos y
neurofisiológicos específicos influyen aumentando la probabilidad de ciertas
cogniciones, afectos y conductas específicas”, así como “la ingesta de ciertos
fármacos específicos influye aumentando la probabilidad de ciertos afectos,
cogniciones o conductas específicas”. Esto conjuga con una significación
biológica, y podemos aplicarla al tratamiento por ejemplo, de un insomnio,
compartiendo con el paciente la relación recíproca entre la falta de sueño, y su
influencia en la dificultad para conciliar el sueño en presencia de pensamientos
ansiógenos, por una pérdida de pareja reciente. El terapeuta es quien deberá
profundizar en los espacios de significación cognitiva del paciente y explicar la
posibilidad de ir ajustando o modulando estos pensamientos, para activar una
“conducta pulsante” en beneficio de su sueño y descanso. La habilidad del
terapeuta, será necesaria para guiar la conversación en torno a estímulos efectivos,
movilizando fuerzas de cambio para ampliar su consciencia sobre las
129
consecuencias de la deprivación de sueño y el costo biológico, afectivo y
cognitivo que implica (Varas, C., 2005).Una acción originada desde este
paradigma biológico, también puede entonces, guiar la intervención hacia otros
paradigmas, potenciando su efecto.
2.6.1.2. Paradigma Cognitivo
En este paradigma la información y el procesamiento de información tienen un rol
central “sesgos en la percepción e interpretación de las experiencias pueden resultar en
respuestas desadaptativas y ese error sistemático y persistente en el procesamiento de la
información juega un rol importante en muchas formas de psicopatología” (Pretzer & Beck,
1996 en Opazo, 2001, p.112). Así se plantea el principio de influencia general de este
paradigma, cambios cognitivos específicos influyen aumentando la posibilidad de que se
presenten ciertos afectos o conductas específicos. Frente a esto guarda relación etiológica el
rol de las bajas expectativas de autoeficacia en la génesis de ansiedad (Bandura, 1977 en
Opazo, 2001).
Desde este prisma, la etiología de los trastornos de personalidad se encuentra
asociado a: esquemas cognitivos disfuncionales, sesgos atribucionales, bajas expectativas
de autoeficacia, procesos atencionales disfuncionales, diálogos internos autoderrotantes.
La existencia de estructuras o esquemas cognitivos tienen una facilitación biológica; no
obstante, resulta altamente probable que estos esquemas tengan una participación en la
etiología de estos cuadros (Bagladi, V & Opazo, R, 2006). Un ejemplo de lo anterior, puede
ser cómo pensamientos automáticos se refuerzan conductualmente, mediante el autoboicot,
en el caso de policonsultantes de carácter histriónico o hipocondríaco, por ejemplo, y el
relato de sus dolencias al consultar (“vengo porque me siento mal, y espero horas para
130
conseguir un turno de atención, pero así paso frío y me enfermo mucho más… cada día me
siento peor…”)
La conducta visible se ve afectada por la influencia de pensamientos, o ideas, que se
tienen al respecto de una situación u otra. Un mayor desarrollo personal desde este prisma,
implicaría:
 Ser capaces de percibir en forma más objetivo el propio entorno y a cada uno.
 No magnificar los hechos o prestar sólo atención de forma selectiva;
 Tener expectativas realistas, altas expectativas de autoeficacia
 Ausencia de exigencias/autoexigencias rígidas, despóticas
 Valentía perceptiva; autodiálogos guiadores
 Tolerancia a la crítica y autocrítica
 Capacidad de resolución de problemas
 Ser capaz de escuchar a otro que piensa diferente
 Procesos de retroalimentación funcionales
 Valores claros y movilizadores (“quiero” más que “tengo que”)
 Autogestión e independencia (“qué diré” en vez de “qué dirán”)
 Buen nivel de información y cultura
 En síntesis, una mayor precisión en el análisis de la realidad.
La psicoterapia Integrativa tiene ventajas comparativas para aumentar la probabilidad de
que contenidos gradualmente aprendidos en terapia (conducta asertiva, o mejorar habilidades
sociales) adquieran la característica de solidez, eficacia y permanencia; esto, a través de
potenciar la técnica de asignación graduada de tareas para aumentar el logro de objetivos
terapéuticos, como elemento potenciador. Los objetivos terapéuticos no sólo deben estar
131
debidamente operacionalizados y co-construidos con el paciente, sino que además, deben
estar precisa y coherentemente divididos en pasos más pequeños y alcanzables. Al mismo
tiempo, deben estar ordenados lógicamente para alcanzar la adquisición de la habilidad
global, velando porque el paciente comprenda ese orden, y lo signifique como eficaz. Un
motivo de consulta donde el paciente explicite “quiero se feliz”, debe ser representado en un
objetivo terapéutico más específico y abordable, (“quiero aprender a disfrutar más las
cosas”), y además, cada uno de estos objetivos puede ser desglosado en el aprendizaje de
habilidades más pequeña, que el paciente signifique su logro y el orden de presentación de
las tareas que apuntan a conseguir esto, como un estímulo efectivo (Varas, C.,2005). Todo
esto debe estar previamente determinado a partir de un diagnóstico integral, en forma
particularmente relevante, desde su sistema self
2.6.1.3. Paradigma Afectivo
Las emociones resultan de vital importancia en la vida de todos los seres humanos,
desde este paradigma afectivo se postula como principio de influencia general que los
eventos y estructuras afectivos (donde predomina la energía), pueden ejercer una
influencia causal generando cogniciones, conductas e incluso cambios anátomo-
fisiológicos en el organismo. Junto con el anterior, el modelo EIS propone que otros
principios de influencia: “la motivación al cambio por parte del paciente influye aumentando
la probabilidad de que alcance los objetivos que se han planteado en su psicoterapia”, “la
presencia, entonces, de un estado afectivo positivo influye aumentando la probabilidad de
que se fortalezcan expectativas de auto-eficacia”, y “un contexto terapéutico de activación
afectiva influye aumentando la probabilidad de asimilación de la experiencia terapéutica”
132
(Varas, C., 2005) Estos principios operan como base para diseñar en conjunto los objetivos
pertinentes a cada caso.
Su rol etiológico ha sido documentado en relación a que la ansiedad facilita las
conductas de evitación y escape (Mowrer, 1960 en Opazo, 2001), la tristeza facilita la
pasividad y la apatía (Beck, 1967 en op cit), la ansiedad y tristeza deterioran la autoestima
(Kavanagh y Bower, 1985 en op cit) y que la presencia de estrés empobrece
significativamente la capacidad hedónica (Berenbaum y Connelby, 1993 en op cit).
En relación a la etiología afectiva específica para los trastornos de personalidad, es
posible destacar: esquemas cognitivos y emocionales disfuncionales, alteraciones en el
umbral de respuesta afectiva, y déficit en regulación emocional. Resulta interesante retomar
la aproximación etiológica que supone la conformación del apego en este tipo de trastornos.
Este se encuentra bien documentado, pero no por ello exento de discusión. Opazo coincide
que las necesidades afectivas del niño, junto a su mayor sensibilidad en etapas tempranas,
hace que sus primeras experiencias relacionales sean particularmente significativas; y con
mayor razón, si estas conforman un estilo relacional ESTABLE (Bagladi, V. & Opazo, R,
2006). Según Bagladi (2009) un desarrollo sano en términos afectivos se configura cuando
existe:
Figura n°6: recomendaciones para el desarrollo personal desde el

paradigma afectivo (Bagladi, V., 2009)
133
La capacidad para disfrutar, es otra característica de una persona bien desarrollada. Ésta
se relaciona con poder disfrutar de las pequeñas y grandes cosas de nuestra vida
(umbralhedónico bajo o medio), y con el tener un positivo estado de ánimo básico o
predominante. Si consideramos el concepto de Inercia Afectiva (que implica que un estado
afectivo tenderá a ofrecer resistencia a la génesis de un afecto de valencia opuesta), está claro
que tener afectos positivos predominantes, ofrecerá una resistencia a experimentar
afectos displacenteros (Bagladi, 2009). Así, el procurar disfrutar y generar en nosotros un
estado de ánimo positivo, es un desafío de desarrollo personal, y también una línea de
intervención en cuadros de Trastornos de Personalidad, especialmente en aquellos del cluster
B, por su línea expansiva y dramática.
En cuadros TPH se ve afectada la estabilidad emocional, con esta autoimagen
emocional y cogniciones afectivo-dependientes. Esto implica un alto costo emocional de la
vida (como plantea Opazo en Bagladi, 2009), al vivir haciendo tormentas en vasos de agua,
y afectando aún más las relaciones interpersonales para las cuáles manifiesta ya dificultades.
La ausencia de afectos disfóricos (ansiedad, rabia, pena) se hace difícil en el tratamiento de
estos cuadros, para apuntar a un mayor desarrollo personal, al igual que en otros paradigmas,
es importante ir planteando objetivos terapéuticos en la línea de la modulación o
134
readministración de esta dimensión, más que pretender cambios estructurales. Este es un
aporte al kit de herramientas terapéuticas, pareciendo simple en apariencia, pero amplía
bastante la mirada al enfrentar personas con una sensibilidad aumentada o donde crean su
autoimagen a partir de ganancias secundarias, en un rol de víctima o persona sufriente.
En el plano interpersonal, una persona desarrollada afectivamente mostrará calidez
interpersonal, la cual expresa y propicia sentimientos placenteros, invitando a la cercanía y
al intercambio. Otro aporte afectivo a las relaciones interpersonales, es la capacidad de
empatía, definida como la capacidad para ponerse en el lugar del otro; para captar lo que el
otro piensa y siente, para “ver el mundo con los ojos del otro”. La capacidad de empatía es
esencial en las relaciones cercanas y en las relaciones de pareja. Cuando una persona carece
de capacidad de empática, ve empobrecido su desarrollo afectivo y su relación con los
demás. Finalmente, a nivel afectivo, el desarrollo personal involucra la capacidad de amar.
Existen diferentes acepciones de la capacidad de amar. Una primera forma de amor se
relaciona con el afecto que generamos por agradecimiento hacia quienes nos tratan bien,
hacia quienes nos ayudan a estar bien y a realizarnos como personas. Otro nivel de amor está
presente en la aceptación de los demás; amar implicaría “aceptar al otro como el otro es”; lo
cual requiere de tolerancia y esfuerzo de aceptación. El tercer nivel de expresión de la
capacidad de amar se refiere al amor trascendente, el que involucra un énfasis en el dar, en el
luchar para que el otro sea feliz; aquí “amar es comprometerse con la felicidad del otro”.
Hoy en día, es prácticamente una conclusión científica el que las personas más felices son
aquellas que son capaces de amar de una manera más trascendente; haciendo suyo el
planteamiento de que “Hay más felicidad en el dar que en el recibir”.
135
2.6.1.4. Paradigma Inconsciente.
Este paradigma involucra la influencia sobre cogniciones, afectos y conductas desde
aquellas actividades mentales de las cuales el individuo no está consciente (Marx y Hillis,
1969 en Opazo, 2001).Por ende, como principio de influencia, opera en general que “ampliar
el darse cuenta del paciente acerca del rol de sus cogniciones, afectos y conductas en su
dinámica psicológica, influye aumentando la probabilidad de que se incremente su
motivación hacia el proceso de psicoterapia”, ampliar la mirada o el awareness gradual,
aumenta la probabilidad de aceptación en la consciencia de contenidos
cognitivos/emocionales que son conflictivos (Varas, C., 2005). La clave está en trabajar estos
contenidos inconscientes paso a paso.
Tradicionalmente esto se refiere a la aproximación psicoanalítica, pero lo interesante
es que desde la psicoterapia integrativa, este concepto involucra también los pensamientos
automáticos (pensamientos discretos, específicos, no cuestionados, ideas idiosincráticas que
ocurren autónomamente, fuera del darse cuenta, considerándose parte del diálogo interno) y
esquemas subyacentes que se encuentran fuera de nuestra consciencia (Beck, 1976,
Meichenbaum 1977; en Bagladi, V. y Opazo, 2002).
La etiología inconsciente de los desajustes psicológicos resulta difícil de precisar,
pero hay registro de la influencia de la estimulación subliminal sobre la conducta evaluativa
del terapeuta (González & Ivey, 1987 en Opazo, 2001), junto con algunas evidencias
experimentales para la represión (Bower, 1966, Kihlstrom, 1981, Pollok y Andres, 1989; en
op cit). Bagladi (2003a) agrega: esquemas disfuncionales tácitos; pugnas entre conflictos y
defensas. Opazo (2006) plantea que si la interpretación sistemática apuntando a la existencia
136
de conflictos inconscientes reprimidos hubiera aportado éxito terapéutico, la teoría se vería
fortalecida; pero este no pareciera ser el caso.
Todas aquellas actividades psicológicas que están fuera de la consciencia son aquellas
que aborda el paradigma inconsciente, apuntando a experiencias, pensamientos o
sentimientos que no alcanzan la suficiente intensidad o fuerza para ser registrados a nivel
consciente, o por qué no se logran tolerar en la consciencia (inconsciente reprimido). Los
mecanismos de defensa sacan del campo de la consciencia estos contenidos que podrían
generar culpa, vergüenza o ansiedad (Bagladi, 2009).
Entonces, promover un estado más saludable o de mayor desarrollo personal
implicaría efectivamente, ampliar el campo de consciencia, accediendo libremente a los
propios contenidos y experiencias, básicamente, conociéndose (tanto en fortalezas como en
debilidades, u “oportunidades de aprendizaje”). Esto significa tomar consciencia de los
autodiálogos y qué tipo de pensamientos automáticos existen (Bagladi, 2009)
Figura n°7: Recomendaciones para el desarrollo personal desde el Paradigma ICC.

(Bagladi, 2009)
La Alexitmia, es una condición cognitiva (inconsciente) con bases neurológicas,
acuñada por la experiencia clínica para definir dificultades en la verbalización o expresión de
los afectos. La alexitimia designa entonces, la incapacidad de hacer corresponder las palabras
137
con las emociones, así como también otras características sintomáticas que se asocian a ella,
definidas por la clínica médica. Es ésta una entidad nosográfica que describe rasgos de
personalidad a partir del tratamiento de enfermedades psicosomáticas, así como de
adicciones y depresión, sin dejar fuera los trastornos de las conductas alimentarias e, incluso,
a una población más amplia (como trastornos de personalidad). Las manifestaciones
alexitímicas nucleares son cuatro, según explica Pedinielli (1992):
1) la incapacidad para expresar verbalmente las emociones o los sentimientos;
2) la limitación de la vida imaginaria;
3) la tendencia a recurrir a la acción para evitar y solucionar los conflictos, y
4) la descripción detallada de los hechos, de los síntomas físicos, actividad del pensamiento
orientada hacia preocupaciones concretas.
En la conclusión de su obra, Pedinielli muestra a la alexitimia como un cierre al sentido: Se
reconoce así, clínicamente, la existencia de un vínculo entre la dificultad para hablar de las
emociones propias, la pobreza del imaginario, el acto como sustituto de la palabra y la
enfermedad en general (García Valdez, R.; 2004).
Esta incapacidad para identificar, distinguir y expresar las emociones lleva a la persona
con alexitimia a sentir pero no discriminar los matices de la emoción, por lo cual presenta
una tendencia a la acción frente a las situaciones conflictivas. Para facilitar el desarrollo
personal, el ideal nomotético es la ausencia de Alexitimia, para tener acceso expedito hacia
emociones y sentimientos; sin embargo, a partir de trabajo gestual mímica y no verbal, se
sugiere ir probando en sesión para facilitar avances en este plano, según lo permita la
idiosincacia del paciente.
Finalmente, para promover el desarrollo personal desde el paradigma inconsciente, es
de vital importancia el contar con una consciencia clara de la relación
138
conducta/consecuencias; y, por ende, con eficientes mecanismos de retroalimentación.
Saber a qué consecuencias nos conducen determinadas conductas, ser capaces de buscar y
registrar la información relevante al respecto; y, a partir de esto, regular eficiente mente
nuestras conductas futuras (Bagladi, 2009).
2.6.1.5. Paradigma Ambiental-conductual
Según Opazo (2001), este paradigma sostiene como principio de influencia que
ciertas características ambientales específicas, pueden influir en la génesis de específicas
cogniciones, afectos y conductas; integra lo completo o incompleto del repertorio conductual
de la persona (sea o no ajustado al medio), repercutiendo a su vez en niveles cognitivos,
afectivos y conductuales. Incluye además la propuesta de condicionamiento clásico de
Pavlov (1927) y del condicionamiento operante de Skinner (1953).
Ampliando la mirada, hacia una perspectiva más propia del desarrollo personal,
Bagladi (2009) concluye que nuestro repertorio conductual, y como activar conducta
pulsante, es una resultado de aprendizajes temprano, en cuánto a la respuesta del ambiente
(figuras de apego) a las necesidades básicas. Por ende, es importante haber contado con un
ambiente variado en el proceso de desarrollo, que ofreciese respuestas contingentes a las
necesidades del infante. En un apartado previo se especificó literatura desde otras
orientaciones teóricas, es el momento de exponer el apego desde la mirada que ofrece la
Psicoterapia integrativa, para comprender la dinámica de quienes solicitan ayuda terapéutica,
en el marco del EIS.
Los aspectos centrales en términos etiológicos se refieren al rol de las experiencias
tempranas. Existe evidencia empírica entre el conocimiento clásico y el desarrollo de
139
ansiedad, desde el conocimiento operante se ha documentado la génesis del tartamudeo
(Craske, 1989, Flanagan et al., 1959 en op cit). Siguiendo con la etiología, Bagladi (2003a)
plantea como relevantes: problemas de apego (attachment), contingencias inadecuadas y
asociaciones clásicas ansiógenas. Opazo (2006) afirma, por ejemplo, cuando un rasgo
histriónico de personalidad logra una cierta “ganancia secundaria”, tenderá a consolidarse
como rasgo. Retomando el ejemplo ya presentado al abordar la etiología desde elementos
cognitivos, si esa misma persona policonsultante logra ser atendida en forma frecuente, y es
acompañada diariamente además, por algún familiar que valida su condición de
“enferma(o)”, esa persona logra la atención que busca y la ganancia secundaria a un
comportamiento hipocondríaco (en ausencia de una enfermedad real), manteniendo la
conducta al ser reforzada por su entorno.
En cuando a ambientes iniciales, es de vital importancia que las primeras experiencias
de apego sean capaces de generar una confianza básica. Se entenderá por apego (desde la
psicoterapia integrativa), cualquier conducta que tiene como resultado el logro o
conservación de la proximidad con el otro individuo, claramente identificado, al que se
considera más capacitado para enfrentar el mundo. En la vida adulta, este aprendizaje se
transformará en esquemas, mapas o guiones cognitivos, sobre como el individuo se ve a sí
mismo y al entorno. Por tal motivo, como padres es fundamental brindar los hijos un apego
seguro. Así, también, los modelos de apego existentes en una generación de cuidadores tienden a
transmitirse a la siguiente generación, de modo que los niños viven durante los primeros años de
desarrollo las mismas pautas de apego que vivieron, a su vez, sus cuidadores. A este fenómeno se
le llama “transmisión transgeneracional del apego”. Las pautas de apego que los adultos
despliegan hacia sus hijos, se desarrollan en la temprana infancia, y están directamente
relacionadas con el modo en que fueron tratados por sus padres, en especial, respecto a la
140
satisfacción o no de sus necesidades y requerimientos. Se han descrito patrones de apego que se
caracterizan por promover la seguridad en los niños, y otros que generan inseguridad (evitación,
ambivalencia, desorganización, modelo de Ainsworth); Bagladi (2009) propone qué tipo de
padres se relacionan con estos patrones de apego.
 Los padres Autónomos se muestran accesibles a sus hijos, y favorecen el contacto cuando
éstos se muestran necesitados; lo cual generaría hijos con pautas de apego seguro.
 Los padres Preocupados (absortos o ensimismados), quienes se muestran ambivalentes e
imprevisibles ante las posibilidades de acceder a ellos cuando sus hijos muestran necesidad
de contacto, lo cual llevaría a desarrollar en los niños pautas de apego ansioso.
 Los padres Rechazantes (despreciadores o desdeñosos); éstos se muestran insensibles y
tienden a impedirle a sus hijos el acceso al contacto cuando los necesitan, lo cual llevaría a
estos últimos a desarrollar pautas de apego evitativo.
 Los padres no Resueltos, son aquellos que se muestran desorientados y confusos;
características del contacto que llevarían a que sus hijos desarrollen pautas de apego
eminentemente desorganizadas.
 Por otra parte, los padres Sobreprotectores, son aquellos padres que “cuidan más de la
cuenta”, pensando que a mayor cuidado mayor es el afecto que entregan a sus hijos. Este es
un gran error, pues el exceso de preocupación dificulta el desarrollo de la personalidad. Los
padres sobreprotectores suelen ser personas muy perfeccionistas, hiperalertas,
hipercontroladores, estrictos y exigentes. Se caracterizan además por ser padres normativos,
rígidos a la hora del cumplimiento de las reglas. No confían en que otras personas puedan
darle el bienestar a su hijo, como tampoco piensan que sus hijos sean capaces de asumir
ciertas responsabilidades; tampoco creen que puedan desarrollarse en un mundo aparte del
141
acostumbrado... Son padres que generan vínculos muy ansiosos e insegurizadores. (Bagladi,
2009)
La calidad de nuestras relaciones interpersonales, así como nuestra capacidad de apego,
están influenciadas por nuestra historia personal, y también por la calidad de vida y bienestar
psicosocial actual. Así, se ha visto que la presencia de psicopatología en los cuidadores de
los niños, afecta el tipo de vínculo posible de establecer con ellos; por ejemplo, la presencia
de trastornos del ánimo de tipo depresivo, se ha relacionado con la presencia de apego
inseguro, al igual que los conflictos de violencia intrafamiliar. Este “mapa” afecta nuestro
repertorio conductual, limitando las respuestas o conductas que emitimos al entorno. En este
ámbito, facilitar el desarrollo, consiste en promover un balance entre impulsividad y
sobrecontrol. Pensar antes de actuar es una buena idea, sobrepensar antes de actuar, suele
ser mala idea (Bagladi, 2009). A continuación, se presenta una tabla resumen con los ejes
facilitadores del desarrollo social, desde este paradigma, según Bagladi.
Figura 8: Recomendaciones para el desarrollo personal, desde el paradigma
Ambiental conductual (Bagladi, 2009)
142
Entonces, según Bagladi, otros elementos facilitadores del desarrollo personal desde la
mirada ambiental conductual, corresponden a la flexibilidad o plasticidad conductual, así
como un predominio de la actividad sobre la pasividad. Ser activo, facilita el estar en el lugar
adecuado, facilita un activar adecuadamente el ambiente, y facilita un crear fuentes de
satisfacción personal. Un desafío de desarrollo personal es el logro de la capacidad de emitir
conductas asertivas. La asertividad se refiere a la capacidad de expresar lo que uno cree,
siente o piensa, de una forma adecuada y en el momento oportuno. Así, una persona es
asertiva cuando tiene un estilo de comunicación abierto y desenvuelto, cuando es capaz de
expresar en forma directa lo que piensa y siente, cuando es capaz de defender con decisión y
firmeza sus opiniones y derechos, sin atropellar los derechos de los demás. Una conducta es
asertiva cuando se integran adecuadamente contenido, forma, tiempo y situación. El logro de
una mayor asertividad es un proceso de desarrollo y superación personal; la mayor
asertividad se va construyendo en el tiempo y a través de la acción. En suma, una conducta
asertiva es adecuada en contenido, forma y tiempo, expresa las necesidades, pensamientos y
emociones de la persona, sin transgredir los derechos de las otras personas. Al no “pecar” de
inhibida ni de excesiva, la conducta asertiva es proporcionada y adecuada respecto a la situación
que la persona está enfrentando (Bagladi, 2009).
Recapitulando, hay acuerdo sobre el rol determinante de las experiencias sociales en la
formación del self, donde el niño aprende a reconocerse, unifica progresivamente su
conocimiento sobre sí mismo en una autoidentidad definida, situando ésta en el centro de su
autoconocimiento. En el desarrollo de su autoimagen y sistema self, el rol de otros es crucial
para reflejar la consciencia que otros tienen de la propia percepción del niño (Popper y Eccles, en
Bagladi, 2009)
143
Contar con un ambiente propicio, tanto en lo material como interpersonal, facilita el
desarrollo personal. Escuchar en forma empática, demostrar tolerancia a como es el otro, muestra
habilidad interpersonal. Finalmente, cada persona activa o “pulsa” su ambiente, y según su
desempeño será la respuesta de otros. Promover mejores “conductas pulsantes”, ampliando el
repertorio conductual del paciente, constituye un camino de acción que a través del Humor,
resulta bien recibido (según las características idiosincráticas de cada persona)
2.6.1.6. Paradigma Sistémico
Se asume, como principio de influencia, que un sistema implica un todo, un número
de elementos que se mantiene en interacción, donde el todo es más que la suma de las partes;
posee un patrón de causalidad circular en un proceso que no tiene principio ni fin; por
tratar de conservar su punto de homeostasis el sistema se resiste al cambio, y cuando el
cambio en la totalidad se produce, todas las partes son afectadas, sean cognitivas, afectivas o
conductuales (Opazo, 2001). La tendencia del sistema psicológico a mantener su punto de
equilibrio homeostático influye aumentando la probabilidad de morfostasia, es decir, la
resistencia al cambio; aun cuando este principio puede actuar como una fuerza movilizadora
en algunos casos, debe ser articulado con habilidad por parte del terapeuta en cuadros TPH,
por su tendencia al dramatismo y magnificación negativa (Varas, A., 2005).
En términos etiológicos, variables familiares como cohesión, coherencia y optimismo
han correlacionado fuertemente con la salud de marido y mujer (Fisher, Ramson & Terry,
1993). Se hace difícil definir una etiología desde lo sistémico por la multiplicidad de factores
implicados y porque muchos sistémicos descalifican la investigación (op cit). A través del
tiempo, el paradigma sistémico ha tendido a ser aplicado en pleno en el ámbito de la terapia
familiar; hay reglas tácitas familiares que pueden facilitar ciertos Trastornos de personalidad
144
en el largo plazo (por ej., en relación a la violencia, o el control excesivo del afecto). Opazo
(2006) plantea que la disfuncionalidad de la familia de origen, los estilos
comunicacionales patologizantes, y particularmente, la comunicación fragmentada o
deficitaria en el ámbito de la afectividad, pueden considerarse importantes en la
etiología y mantención de Trastornos de Personalidad.
Muchas estrategias terapéuticas han sido abordadas previamente, a partir de la
orientación sistémica, desde la mirada integrativa, todo el modelo es sistémico y establece
una influencia recíproca, tanto desde la activación de una consulta pulsante, a partir de la
propia significación y sentido de identidad. Será en el sistema self, donde se ejemplifica
mejor, la mirada sistémica que aporta el modelo, al operar como procesador central de
experiencias, y mediador de cogniciones, afectos y conductas. Por las dificultades
interpersonales que se expresan en TPH, la puntuación de secuencias en sí está distorsionada,
y en general, experimentan quiebres en sus relaciones más cercanas, familiares o de amigos
Trabajar con una mirada sistémica, en el sistema self, constituye un proceso continuo de
andamiaje terapéutico, donde la alianza terapéutica es el eje que va articulando. Como es
adentro, es afuera… el sistema menor va a ir repitiendo la dinámica del sistema mayor, es ahí
donde están las oportunidades.
2.6.2. Sistema Self .
Tradicionalmente se ha entendido como self a una alusión al núcleo del sí mismo, la
esencia del yo. Se entenderá como sistema self, a la a luz del modelo integrativo, el punto
central de la experiencia, la esencia de nuestra personalidad y es el eje de integración de lo
biológico, ambiental–conductual, cognitivo, afectivo e inconsciente, que operan como partes
de un todo global; expresa nuestro balance homeostático y la coherencia sistémica de la
145
dinámica psicológica global (Maslow, 1943, Rogers, 1966, Kohut, 1971, Opazo, 1997; en
Opazo, 2001).
Las fuerzas de cambio en psicoterapia operan a través del sistema self, el cual va
integrando la influencia de los diferentes paradigmas, previamente descritos. Recordemos, el
sistema Self cumple con seis funciones centrales para el acontecer psicológico: Toma de
Consciencia, Identidad, Significación, Auto-organización, Búsqueda de Sentido y
Conducción de Vida.
A modo de resumen, se presenta una síntesis con las etiologías que aporta cada paradigma al
TPH, para refrescar esta información antes de profundizar en el Estímulo Efectivo y el
diseño de la intervención terapéutica desde el sistema self.
Tabla n°6: Etiología Paradigmática del Trastorno de personalidad Histriónico
(Bagladi, V. & Opazo, R, 2006)
Opazo plantea que la etiología y los factores que mantienen el cuadro operan en
forma idiosincrática, como en el caso del Trastorno Antisocial y el Trastorno de
Personalidad Histérica. Ambos comparten la dificultad para aprender de la experiencia,
característica presente en los trastornos antisociales y también en los trastornos de
146
personalidad histérica (Bagladi, V., 2005). En ambos, el funcionamiento presenta una
pobre consolidación de afectos más estructurales y profundos, además de una dificultad
en la resonancia afectiva de la experiencia. Hasta aquí todo es muy similar, pero las
diferencias son sustanciales. En el caso de la personalidad psicopática, no existe un
impacto significativo de la experiencia; hay una resonancia afectiva con la experiencia
pobre o insuficiente como para generar arraigo afectivo. Muy por el contrario, en el caso
de la personalidad histérica, existe mucho impacto afectivo de la experiencia, en el
sentido de una fuerte y desmedida resonancia “emocional” con la experiencia Pero esta
resonancia cursa conjuntamente con una emocionalidad reverberante, que contribuye a
impedir la decantación en estructuras afectivas más estables y, por tanto, el desarrollo de
un mayor arraigo afectivo de la experiencia a largo plazo. Es necesario considerar que
no es procedente el plantear el diagnóstico de estructura o trastorno de personalidad, sino
hasta los 18 años (salvo excepciones muy específicas). También, es importante señalar el
rol causal de ciertas experiencias y/o acontecimientos específicos en la aparición de un
Trastorno de Personalidad en una personalidad pre-mórbida normal (dando pie incluso a
una de las categorías de la clasificación CIE-10). Lo probable entonces, es que la
gestación tienda a iniciarse tempranamente, aun cuando el Trastorno de Personalidad
tienda a configurarse en plenitud más tardía que tempranamente. Más que una obligación
de actualización de disposiciones biológicas específicas, los trastornos de personalidad
parecieran ser la resultante de la interacción de éstas con experiencias vitales, dentro
del complejo marco del desarrollo evolutivo humano (op cit). A modo de síntesis, se
presenta un resumen generado a partir de la propuesta de Bagladi (2009), en relación a
las funciones del sistema self para el desarrollo personal un funcionamiento sano en cada
una de sus funciones.
147
 Función de Toma de consciencia: nuestros deseos y experiencias previas tiñen nuestra
percepción, por ende en necesario promover una consciencia cognitivo/vivencial de la
experiencia, tomar consciencia de quién es, conocer con claridad la relación entre
conductas y consecuencias; es decir, lograr un Awareness Integral; esto es un darse
cuenta claro en lo cognitivo, con arraigo (motivante y estable) en lo afectivo, y
movilizante hacia objetivos precisables y alcanzables. Procura la confluencia de
cogniciones, afectos y conductas, en la ampliación del campo de conciencia, que se
traduce en estímulo efectivo para la participación activa de la persona en su proceso de
desarrollo personal.
 Función de Identidad: alcanzar un sentido de identidad personal clara, fundamentada y
estable en el tiempo. Esto implica, lograr una autoimagen positiva, una autoestima alta
y un bien nivel de autoeficacia, o al menos ir acercándose a ello (y alejándose de una
autoimagen emocional), pareciéndose cada vez más a un ideal del self, claro, motivante
y alcanzable, ejercitando una buena capacidad de autoaceptación, a favor del
crecimiento. Muchas veces las personas en general, y (nuestros pacientes en particular)
dudan de sus posibilidad de cambio, por eso se hace relevante movilizar en ellos un
TRASFONDO EFICAZ, esto es la necesidad de “construir una historia, un estado
cognitivo, afectivo y una identidad estables, contra los cuales ir recortando como figura
cada experiencia” (Bagladi, 2009).
Función de Autorganización: constantemente asimilamos nuevas experiencias,
adaptándonos al cambio en forma permanente; por ende, la desorganización del self es
148
proporcional a la experiencia (como ideal nomotético). Esta reorganización es rápida y
completa. Aun así el sistema nunca vuelve al mismo punto de partida y toda experiencia
involucra un cambio personal.9 Para enfrentar estas modificaciones la persona sana requiere
de un buen nivel de coherencia interna. Si una persona experimenta sentimientos que no
puede explicarse o autoreferirse en coherencia con su self, surge la psicopatología. Ergo,
se requiere de un balance morfogénesis/morfostasia (apertura al cambio sin arriesgar la
propia identidad) para mantener una estructura sana de funcionamiento.
Función de significación, incorporar una significación integral, “psicofacturar” la
experiencia utilizando los espacios de significación cognitiva, sin excluir la significación
biológica. En síntesis, se demanda la participación del self como sistema articulador,
alcanzando un buen análisis de la realidad.
Función de búsqueda de sentido: que otorga sentido a la propia vida, es un tema
idiosincrático, individual, que cada persona irá estimando qué es aquellos que más valora en
su vida. Hay algunos valores organizadores, a partir de la historia humana, que otorgan algún
“sentido común “a nuestra existencia, y cómo se han articulado en nuestra cultura la
presencia de algunos valores comunes. Cuando se tiene una vida con sentido, se lucha, se
persevera más, ayudando a la propia resiliencia. Esto implica un proceso, al servicio de una
escala personal de valores, que orienta y guía la acción, fortaleciendo los mecanismos para
9 Esto es algo similar a lo que se presenta como trama en la película animada “INTENSAMENTE” de Disney pixar, donde
se muestran las emociones al mando, y hay una en particular (alegría) que articula en forma más sistemática la historia de la
protagonista. Durante la trama se van derrumbando antiguas “estructuras” o “ciudades en la mente” de Riley (niña
preadolescente), quien recientemente se ha cambiado de ciudad y experimenta en forma más frecuente otras emociones
(tristeza, temor, rabia, etc). La vida es cambio, y en esta historia queda muy ejemplificado que la protagonista del inicio, si
bien es la misma persona, ha cambiado al final de la historia. No vuelve al punto de partida, pero se abren espacios para
nuevas emociones o “funciones”, se agranda el tablero control …
149
toma de decisiones, orientándose hacia una mayor sabiduría existencial al decidir. Aquí, un
resumen de lo anterior (figura n°6).
Figura n°9: Fuentes de sentido para el desarrollo personal, a partir del sistema
self (Bagladi, V., 2009)
Función de conducción de vida: es el sistema self quien conduce la dinámica
psicológica de una persona, y como tal, debe proveer la satisfacción de sus necesidades
(metafóricamente análogo a la función de un buen “rey” en Bhutan) a partir de su despliegue
conductual. Junto con priorizar y definir estas necesidades, es fundamental que se tenga la
capacidad para movilizar conductas, y desplegar esfuerzos persistentes. También es
necesario que exista capacidad de planificación y postergación de impulsos. En un
funcionamiento sano, se aprecia creatividad para alcanzar soluciones adaptativas, facilitando
la conducción satisfactoria de su propia vida. Volvemos al tema antes presentado al hablar de
150
bienestar y salud mental, la gratitud o plenitud que otorga la aceptación de experiencia plena
y presente. Tal como señala el estudio reciente de la felicidad en torno al hombre más feliz
del mundo (un monje budista llamado Matice Richard10), ser feliz es alcanzar la sabiduría
que permite ver y percibir el mundo tal como es, sin deformaciones por ceguera mental o
emociones conflictivas, con la alegría de caminar hacia la libertad interior, y una actitud
compasiva visible, en una bondad afectuosa que emana hacia los demás (Bagladi, 2009).
El propio sistema self articula, conduce, organiza y guía esta experiencia. Trabajar
en conjunto con el paciente, utilizando las fuerzas de cambio ya expuesta, que sean efectivas
nomotética e idiosincráticamente, al servicio del objetivo terapéutico, es la parte que, a un
juicio personal, resulta interesante y oportuno para aportar a la felicidad, desde el rol de la
psicoterapia integrativa.
2.7. Estímulo efectivo y conceptos movilizadores.
A partir de los apartados anteriores, es posible inferir que resulta interesante
profundizar en aspectos terapéuticos integrativos relativos a las funciones del sistema self,
como una posible fuerza de cambio específica. Existe un principio de influencia
proveniente del paradigma inconsciente que refuerza esta información al actuar a través del
sistema self: “el ampliar el awareness de la persona acerca de la relación entre su
conducta y las consecuencias que le siguen, influye aumentando la probabilidad de que
acceda a eventos reforzantes y se aleje de eventos frustrantes” (Opazo & Bagladi, 2002).
10
Existe mucha información libre y disponible sobre correlaciones de estado de felicidad con ejercicios de meditación,
gratitud y atención plena. Altamente recomendable resultan el documental “La revolución Altruista”, y otro documental
denominado “Innsaei” (disponibles en netflix). Ambos presentan en forma sencilla y en un lenguaje de difusión, los
recientes avances y aprendizajes en torno a la búsqueda de la felicidad, ligada a la compasión y autoaceptación, tal como
manifiestan las funciones encargadas de la conducción y búsqueda de sentido a la vida en el sistema self, desde la mirada
integrativa.
151
Recordemos que un awareness integral implica un darse cuenta claro en lo
cognitivo, con arraigo motivante y estable en lo afectivo y movilizante hacia objetos
precisables y alcanzables por el paciente. Procura la confluencia de cogniciones, afectos y
conductas, en la ampliación del campo de conciencia del paciente transformándose en un
estímulo efectivo para la participación activa del paciente en su proceso terapéutico
(Opazo,1988 en Bagladi, V., 2003). Esta afirmación resulta central para el objetivo de esta
tesis, que intenta explorar y recopilar conocimiento en el tratamiento e intervención
psicoterapéutica del Trastorno de Personalidad Histriónico, a la luz del modelo Integrativo.
En el esfuerzo por describir y sistematizar estímulos efectivos en el proceso de cambio
propuesto (de acuerdo a los objetivos terapéuticos que propone el modelo Integrativo) se ha
revisado bastante literatura con escasas intervenciones novedosas que presenten eficacia
demostrada. Antes de iniciar esta descripción de estímulos eficaces en psicoterapia para
trastornos de personalidad histriónico, es importante aclarar este concepto:
“los estímulos externos a la persona constituyen una suerte de oportunidad
perceptiva, una potencial “materia prima” a ser procesada; dicha materia prima adquiere
“vida”, fuerza y sentido, en la medida que la persona la registra de algún modo, la
interpreta y le otorga un determinado significado. En este proceso de significación, cada
persona traduce idiosincráticamente su propia experiencia y va construyendo así sus
propias vivencias. En el proceso de Psicoterapia Integrativa se asume que la fuerza de
cambio de una experiencia es función del significado....Via significados, el paciente puede
transformar en efectiva la experiencia más “inocua” y transformar en “inocua” la
experiencia que se suponía más efectiva” (Opazo, R., 2001).
Este es el desafío dentro del proceso de psicoterapia, cómo diseñar e implementar
los mejores estímulos efectivos a la luz de la idiosincracia del paciente, del terapeuta y de
152
la relación misma, y que además, desde lo nomotético, aporten fuerzas específicas a la
predicción y al cambio. En este punto es aportativo discutir algunos aspectos relativos al
proceso de psicoterapia integrativa, variables del paciente, del terapeuta y de la alianza
en sí, y cómo a través de todo este conjunto de elementos actúan conceptos movilizadores
que “catalizan” y /o “facilitan” el proceso de cambio, y cómo –finalmente- este cambio se
ancla en el paciente (tanto desde dentro como desde fuera). Una vez revisados algunos de
estos conceptos se presentarán intervenciones que apuntan a detectar e implementar
estímulos eficaces en el tratamiento del trastorno de personalidad histriónico y una propuesta
de intervención que se contrastará finalmente de manera cualitativa a través de un estudio de
caso.
Dentro de los conceptos movilizadores aplicables al proceso de psicoterapia según
Opazo, recordemos:
o Significación biológica: hay una configuración biológica que resulta influyente en la
configuración de la personalidad. Esta misma operaría a niveles estructurales más profundos,
dando cuenta de las particularidades que adquiere la significación en diferentes estructuras
de personalidad.
o Ambiente pato sintónico, haciendo referencias a ambientes consistentes con la
forma de ver el mundo de la persona, es decir, en torno a un trastorno de personalidad sólo
“sobreviven” quiénes sintonizan con sus rasgos patológicos. Esto guarda relación con la
condición aloplástica de los síntomas en un trastorno de personalidad; es decir, buscan
adaptarse cambiando el exterior, y no su yo (Kaplan, 1999 en Opazo, R. y Bagladi, V.,
2006).
153
o Conducta pulsante: cómo la conducta de una persona logra activar a su interlocutor,
en el plano interpersonal. Esta es la principal dificultad para los Trastornos de personalidad,
pues interfiere en la satisfacción de sus necesidades mediada por la relación con otros.
o Inercia afectiva, implica que la presencia de un estado afectivo tenderá a ofrecer
resistencia a la génesis de un afecto de valencia opuesta.
o Cogniciones afectivo-dependientes, esto es cuando los afectos influyen en la génesis
de las cogniciones; algo similar a la “autoimagen emocional”, la cual varía en función del
estado emocional prevalente (op cit).
Estos conceptos movilizadores, son parte del grupo de herramientas que ofrece la
Psicoterapia Integrativa, y serán organizados como parte del proceso psicoterapéutico a
continuación en el siguiente apartado.
En síntesis, resulta sostenible el afirmar que personalidad y psicopatología se afectan
y alteran mutuamente, en una interacción compleja que se desarrolla a través del tiempo
(Wachtel, P, 1991; Pervin, I. & John, O., 1999, eds.; Kendler et al, 1991 en Opazo &
Bagladi, 2006). El sistema self actúa como procesador central de la experiencia, mediando
cogniciones, afectos y conductas. Es el terapeuta integrativo quien conoce y busca principios
de influencia atingentes a la condición o sintomatología, según el motivo de consulta, para
aumentar la probabilidad de logro del objetivo terapéutico al activar conceptos movilizadores
y fuerzas de cambio específicas. En general, en el caso de trastornos de personalidad, se
apunta a modular conductas desadaptativas o rasgos neuróticos, que presentan un alto costo
interno para el paciente (rasgos muy rígidos, muy abarcativos, muy repetitivos, o muy
desproporcionados). Estos rasgos neuróticos pueden ser dificultades en el plano
interpersonal, estallidos o episodios de descontrol emocional, carácter dramático en su
narrativa, dificultades en reconocer o verbalizar sus estados emocionales, culpar a otros, una
154
alta ansiedad, o rasgos depresivos (entre otros) Para esto, es importante considerar que el
modelo EIS define como rasgo de personalidad una tendencia o predisposición estable para
responder con un patrón conductual similar ante una variada gama de situaciones; involucra
un patrón cognitivo y afectivo, consistente con el patrón conductual. La red de rasgos
entrelazados, que configuran una totalidad única, estable y distintiva, que identifica y
caracteriza a una persona y que establece la forma en que se relaciona consigo misma y los
demás, es lo que el modelo EIS comprende como Personalidad. Dentro del modelo que
plantea Opazo (2001) hay acuerdo que existe una base biológica, cognitiva, afectiva e
inconsciente, paradigmas que confluyen en el procesamiento de la información que provea el
ambiente o en el contexto de terapia integrativa, un “estímulo efectivo”, mediado por el
sistema self (en sus funciones de conducción de la vida, identidad y significación,
particularmente afectadas en un TPH), y que finalmente, movilizan un patrón conductual
más adaptativo. Si la recepción del estímulo efectivo es positiva por parte del paciente, y
permea al sistema self (a partir de esta misma causalidad circular), irá activando o
“pulsando” el ambiente de manera más adaptativa (se desarrolla un trasfondo eficaz), contra
el cual el paciente contrastará nuevas experiencias y podrá experimentar una mayor
autoeficacia y autoestima. En presencia de emociones positivas, se dificulta la aparición de
afectos con valencia opuesta (inercia afectiva), por ende, mientras se continúe recibiendo el
estímulo efectivo y trasladándose al plano conductual, es importante anclar este cambio
durante el proceso terapeútico, mediante fases didácticas, la asignación graduada de tareas
(por ejemplo) y la redefinición de objetivos. Todo esto al servicio del bienestar, y desarrollo
personal del paciente. Esta es la relación, a juicio de la autora de esta tesis, entre un rasgo, el
concepto de personalidad, y el diseño e implementación de estímulos efectivos en el proceso
de psicoterapia integrativa.
155
2.8. Proceso de Psicoterapia Integrativa: recomendaciones.
“La psicoterapia Integrativa de los trastornos de personalidad es una intervención
planificada y estratégica, derivada de la articulación – en distintas fases- de los
constituyentes del Modelo Integrativo. Se concibe como un proceso prolongado y sin límite
en el tiempo, cuyo objetivo central es la modificación, modulación y readministración de
aquellos rasgos de personalidad rígidos y desadaptativos que el paciente desea cambiar. Es
un proceso gradual en el cual resalta el accionar del timing, conforme se desarrolla la
relación terapéutica” (Opazo, 1999, 2001; en Bagladi, 2003a, p.16).
Durante este proceso, los objetivos derivan de los motivos de consulta y de las
motivaciones que el paciente pueda generar al responder el FECI (Ficha de Evaluación
Clínica Integral). Al ir avanzando en la terapia, el mismo terapeuta puede ir agregando
objetivos, pero de manera respetuosa con el paciente, sin una agenda oculta; lo ideal es que
estos objetivos sean útiles (Opazo, 2001).
Retomando la directriz inicial, estos objetivos requieren ser útiles al cambio, y como
proceso, la psicoterapia integrativa va facilitando una mayor integración del sistema self
del paciente, analizando su self ideal, la prospección de sí mismo hacia el futuro y
viendo cómo esto impacta en su control conductual actual y en el deseado (“walking
through” o acompañando al paciente en su proceso de andamiaje psicológico).
El primer paso corresponde a un diagnóstico integrativo a nivel etiológico,
personalizado para las causas y mantenedores del cuadro del paciente.
A continuación, es necesario articular principios de influencia y conceptos
movilizadores, de manera estratégica y ajustada a la realidad del paciente, para ir
156
optimizando el funcionamiento de los estímulos efectivos, en función del logro de
objetivos terapéuticos.
En tercer lugar, se proponen acciones, tiempos asociados, y fases: fase del acoger y
una fase de movilización al cambio, con resistencias dinámicas (amenazas a la propia
identidad) y estructurales (limitaciones desde la biología, desde lo cognitivo y/o afectivo)
asociadas (op cit).
Durante la primera fase, o fase del acoger, el objetivo es que el paciente se ayude a
sí mismo, se explicita el contrato terapéutico, se afina la relación; cobran así vital
importancia las variables del terapeuta (repertorio conductual, cómo retroalimenta y la
selección de conductas para modelar conductualmente al paciente; calidez, capacidad de
aceptación incondicional, empatía), las variables de la relación en sí (alianza de trabajo,
transferencia y contratransferencia), y las variables del paciente (motivación al cambio,
expectativas de cambio, confianza en el terapeuta).
Los accesos a información del paciente están dados por el FECI, análisis de lenguaje
verbal y no verbal, procesamiento de experiencias terapéuticas y extra terapia, y
diálogo socrático (mayéutica, dar a luz la verdad mediante preguntas).
Los estímulos efectivos son el epicentro en este contexto; un desafío constante es que
sean novedosos, creativos, simbólicos, pero por sobre todo, movilizador de cambios para
el paciente en particular. Es decir, ir favoreciendo el encuentro entre lo subjetivo y lo
objetivo (Opazo, 2001; Bagladi & Opazo, 2002).
En la segunda fase del proceso de psicoterapia integrativa (movilización de
cambios), resulta vital la activación de variables específicas (principios de influencia,
conceptos movilizadores y técnicas) en función del diagnóstico integral y los objetivos
terapéuticos. Nuevamente en esta etapa se puede utilizar el FECI como herramienta de
157
intervención, para precisar objetivos, para esclarecer etiología, para detectar áreas poco
integradas, para ampliar awareness y reforzar autoestima, autoimagen y autoeficacia. El rol
del paciente en esta etapa es más activo; la relación o alianza terapéutica se va potenciando
con los logros o avances del paciente, favoreciendo la potenciación interaccional. El
terapeuta en esta etapa adopta una postura de más fuerza, mostrándose seguro, asertivo,
motivador, conocedor de principios y estrategias clínicas, diseñando estímulos efectivos con
inteligencia y creatividad. En relación al trastorno de personalidad histriónico, uno de los
cuáles presenta uno de los mayores campos de variación de self, es fundamental mantenerse
firme como terapeuta, no ceder a intentos manipuladores y cuidarse de no enganchar con la
calidez excesiva, dada la necesidad de reconocimiento que tiene el paciente (Bagladi, V.
2003a).
Una vez que se van cumpliendo los objetivos terapéuticos es necesario anclar el
cambio, desde fuera (control de estímulo; ambiente patodistónico11) y desde dentro (fuerza
interna o voluntad, locus de control interno, self integrado, mejor autoimagen y autoestima,
cambio en estilos atribucionales, etc.).Posteriormente se evalúa el proceso, se trabaja en el
cierre, se realiza un follow up o seguimiento para la prevención de recaídas (Opazo, 2001; op
cit).
Es en este punto donde se activa nuevamente la tesis propuesta: ¿la integración del
self favorece el anclaje del cambio?, ¿existe evidencia de estímulos efectivos que operen
en esta línea?, ¿qué función del sistema self asegura, cataliza o facilita este proceso para
11
Este concepto se asocia al paradigma ambiental conductual; específicamente significa insertar u orientar al paciente hacia
ambientes que no se “acomoden” a su patología. En el caso del trastorno de personalidad histriónico, se refiere a buscar
ambientes donde no necesariamente “brillen”, pero que aún así reconozcan su “trasfondo eficaz”. Existen varios conceptos
movilizadores de cambio que no se han incluido en esa descripción, pues se explicitarán con más detalle en el estudio de
caso.
158
este tipo de Trastornos? Son muchas preguntas, y se complejiza el tema en la medida que
especificamos esta búsqueda al trastorno de personalidad histriónico.
2.9. Intervenciones en búsqueda de Estímulos Efectivos en la
Psicoterapia Integrativa con Trastornos de Personalidad
Histriónico (TPH).
En este apartado se busca describir experiencias exitosas avaladas con evidencia
científica; no todas son exclusivas del EIS, pero se recogen experiencias de varios
paradigmas en la evidencia científica. Esta descripción es bastante más reducida que lo que
se esperaba recabar, pero al parecer existen varias intervenciones en psicoterapia (e incluso
utilizando terapias alternativas, por efecto placebo basado en la sugestión) con este tipo de
trastorno que no se encuentran avaladas por la evidencia empírica Cabe destacar que las
intervenciones que serán descritas a continuación apuntan más a aspectos nomotéticos; el
arte está en la capacidad de cada terapeuta para enraizar estos estímulos de manera
idiosincráticas en el paciente, para que realmente sean efectivos.
Resulta aconsejable, retomar algunas avenidas centrales de intervención propuestas
desde la mirada integrativa, a considerar antes de articular objetivos, establecer principios
de influencia, y trabajar variables inespecíficas de la alianza, en cada fase del proceso. Opazo
(2006) propone 9 principales:
1. Procurar actuar sobre el sistema self y sus funciones, para modular o re-
administrar los rasgos de personalidad, a modo de objetivo terapéutico. Lograr un
159
mayor desarrollo del sistema SELF (awareness amplio y estable, relación conducta
v/s consecuencia, regulación emocional).
2. Diagnosticar de manera integral, como primer paso terapéutico. Tanto a
nivel descriptivo como funcional, para cada uno de los paradigmas que componen el
EIS. Evaluar, incluso etiológicamente, para la acción.
3. Generar EGODISTONÍA, tomar con habilidad la forma en que el paciente
reacciona al responder el FECI, considerando esta conducta una oportunidad para
motivar al cambio.
4. Estar atentos a la reacción del paciente ante los estímulos efectivos
diseñados, según cómo los procese. Como el paciente va construyendo su significación
del estímulo efectivo, lo hace dueño del proceso.
5. Evitar repetir estilos de apego o estilos relacionales que han perjudicado al
paciente, a lo largo de su biografía (manejo de variable s inespecíficas, alianza
terapéutica).
6. Aportar técnicas de intervención específicas, estrategias clínicas utilizadas
en función el diagnóstico, de la dinámica relacional, y de sus propias decisiones
clínicas (ampliar awareness, fármacos, elaborar un ideal de self, etc.).
7. Usar estrategias de cambio específicas de la psicoterapia con EIS.
Recordar e integrar los aportes que hacen los principios de influencia, conceptos
movilizadores, entre otros.
8. Ejercer el rol de “andamiaje terapéutico”, o “walking through”. En los
trastornos de personalidad no se puede pretender cambiar de un momento a otro
estructuras arraigadas que han acompañado al paciente en su biografía; si se puede ir
160
“puliendo” los cambios: en timing, con paciencia, pero también con decisión. Esto
involucra un proceso de elaboración que no puede ser muy breve, pero será todo lo
breve que tenga que ser.
9. Anclar los cambios. Es importante asegurar que los cambios involucren para
el paciente, nuevas fuentes de satisfacción y refuerzo, que luche por sus logros. La
prevención de recaídas y el desarrollo personal del paciente, cumplen un rol
fundamental.
Si se analizan entonces los principales motivos de consulta de los trastornos de
personalidad histriónico, éstos guardan relación con el fin de una relación amorosa y
sensación de poca valía. Dadas sus habilidades interpersonales y su tendencia a buscar
aprobación, estos pacientes pueden parecer inicialmente como el soñado “paciente ideal”.
Sin embargo, estas personas generalmente están buscando alivio para alguna crisis en sus
vidas y la depresión que esto conlleva. Una vez que se remueve el ánimo depresivo, la
motivación por el cambio se elimina o se ve radicalmente reducida (recordemos, es un
cuadro egosintónico). Es por ello que existe una actitud pesimista respecto de lograr cambios
fundamentales una vez que estos pacientes han superado su fase depresiva (Turkat, 1990 en
Ekleberry, 2000). Aun así, es común que los trastornos de personalidad histriónicos tengan la
suficiente fuerza para avanzar en el tratamiento; no es necesario lograr profundidad en el
carácter o durabilidad enfrentar aburrimiento o responsabilidad a largo plazo. Estas personas
pueden desarrollarse en ambientes y actividades que se encuentren en armonía con sus
personalidades, siempre y cuando su sistema valórico no se vea corrompido y no manifiesten
un comportamiento delictivo, que los llevará a consecuencias negativas con el sistema
judicial (Ekleberry, 2000).
161
Una vez ya realizado el análisis correspondiente (FECI), y considerando las claves
propuestas por las “avenidas centrales” de intervención, a continuación se presentan algunas
técnicas desde el paradigma COGNITIVO que resultan eficaces.
2.9.1 PARADIGMA COGNITIVO: intervenciones eficaces
Como fuerzas terapéuticas específicas desde este paradigma se proponen: exposición
in vivo para superar fobias (Barlow, 1993 en op cit), enriquecimiento del repertorio
conductual para superar problemas depresivos (Klerman y Weissman, 1993 en op cit),
biblioterapia como apoyo en el entrenamiento asertivo (Opazo, 1990, 2009), relación
terapéutica anti-attachment, cambio de contingencias y extinción clásica, ensayo
conductual y entrenamiento asertivo (Bagladi, V., 2003a).
Se facilita el acuerdo para trabajar como objetivo el paso de un estilo cognitivo de
pensamiento global e impresionista, a un estilo cognitivo de pensamiento más
sistemático y analítico, centrado en problemas específicos; como segundo objetivo, se
propone trabajar la conducta teatral y dramática del paciente. Existen varias
intervenciones específicas (Mars, V. & Madrid, N, 1997; COP, 2003) que sólo se
mencionarán a continuación a modo ejemplos:
 Se mantiene dividida la agenda en terapia: una parte del tiempo se dedica a que
el paciente hable desde su estilo cognitivo (cómo le fue en la semana), y otra, más
estructurada, se dedica a objetivos específicos.
 Los objetivos específicos se buscan con el paciente usando preguntas
específicas, buscando detalles que reduzcan la expresión y el relato
dramatizador
162
 Neutralizar la generalización abusiva : (nunca..., siempre..., nada..., todo,
etc.)
 Se propone llevar un registro de pensamientos automáticos específicos del
problema concreto tratado en terapia.
 Se puede utilizar el estilo dramático del paciente, donde el terapeuta habla como
los pensamientos automáticos y el paciente como las respuestas racionales o con
el método gestalt de las 2 sillas, donde una representa las cogniciones
disfuncionales y la otra, las funcionales.
 Los experimentos conductuales dramáticos también son útiles (movilizar desde
la emoción), induciendo mareos por role playing y cuestionando los pensamientos
automáticos a partir del uso del HUMOR. Hay además, otras técnicas que pueden
ser útiles desde la disciplina cognitiva más clásica, y complementarias al role
play, como el automonitoreo emocional, identificación de cogniciones encubiertas
y actividades que faciliten la recuperación (relajación, ejercicio, etc.) (Rudd, M. et
al, 2001 en Riquelme, R & Oksenberg, A. Eds, 2003.)
 El manejo de supuestos personales catastróficos implica dos tareas: fantasear
que se superan obstáculos y contrastar con conductas que provocan rechazos.
 Todo esto se puede complementar con terapia de pareja o de grupo.
 En términos de la relación misma, se detectan las cogniciones a la base de las
conductas manipuladoras, usando preguntas sobre el balance de ventajas y se
pasa la responsabilidad al paciente. Se ayuda al paciente a que tome consciencia
de su necesidad de aprobación externa y cómo paulatinamente va reconociendo
163
cosas que le agradan y desagradan (gustograma12) y más adelante se le entrena
en asertividad, particularmente recomendable es trabajar desde lo cognitivo en su
déficit para captar y procesas mensajes verbales y no –verbales, problemas en
responder peticiones y marcar límites (Gómez, A. & Ibañez, C. en Riquelme, R &
Oksenberg, A. Eds, 2003) .
 Continuando con la relación misma, se ha señalado que una alianza efectiva es un
determinante significativo de resultados positivos en tratamientos de diversas
escuelas de psicoterapia (Orlinsky &Howard, 1986 en Santibañez, P., 2001). Se
plantean elementos clave en esta alianza: que sea una relación emocional
caracterizada por la confianza, un ambiente de cura, un esquema racional o
mítico que ofrece una explicación de los problemas del paciente, ritos (Calderón,
C., 1999;).
Importante es señalar que la psicoterapia integrativa considera que las variables de la
relación tendrían como función favorecer una adecuada activación del paciente, y que así
se genere un terreno fértil para acoger las estrategias de cambio. La especificación de
factores comunes -entre ellos la alianza terapéutica- favorecería el logro de estímulos
efectivos para que el paciente logre confianza en el enfoque y en su terapeuta. El modelo
siempre está revisando, analizando e incluyendo sistemáticamente aspectos relativos a las
variables inespecíficas, factor que constituye una ventaja respecto de otros modelos (Opazo,
2001 en Santibañez, P., 2001; Bagladi, V., 2003 b)
12
Gustograma es una herramienta que favorece el trabajo terapéutico, que posee 4 ejes: “lo que me gusta hacer y hago”,” lo
que me gusta hacer y no hago”, “lo que no me gusta hacer y hago”, y “ lo que no me gusta hacer y no hago”. Esta
herramienta propuesta por Bernard Rangé (Bagladi & Opazo, 2002) ha facilitado bastante el trabajo con trastornos de
ansiedad.
164
2.9.2. PARADIGMA INCONSCIENTE: intervenciones eficaces.
En resumen, desde el paradigma inconsciente pueden homologarse algunos conceptos
y constructos que coinciden con la mirada que otorga la psicoterapia integrativa,
especialmente en cuanto al rol de la alianza terapéutica. Terapias estructuradas donde
pueda trabajarse en interpretar (o re-significar) relaciones objetales (esquemas
inconscientes) para promover una mayor integración del yo (o fortalecimiento del sistema
self, en lo integrativo), resultan eficaces en Trastornos de personalidad, u personalidades
limítrofes. Se aprecia entonces en TPH una difusión en la identidad del yo (homologable al
mal funcionamiento en la función de IDENTIDAD que se propone para el sistema self, desde
el EIS).
El uso de la transferencia como espejo o tabula rasa para contener y modificar estos
esquemas o estructuras inconscientes, es propio de las técnicas psicoanalíticas, y está sujeta
al encuadre y contrato terapéutico (como el caso de la línea analítica clásica o el TFP). La
mirada integrativa puede recoger algunas técnicas puntuales, pero la intervención desde EIS
amplía la mirada e integra elementos desde otros paradigmas, organizados en torno al eje de
funciones del sistema self.
Como estrategias terapéuticas, el instrumento clínico por excelencia es el insight
(toma de conciencia), entendido desde EIS como “awareness integral”, una ampliación del
darse cuenta, a través de la autobservación, la recuperación de recuerdos la participación
cognitiva y la reconstrucción, en el contexto de la repetición de experiencias afectivas”
(Neubauer, 1979 en Opazo, 2001). Ampliar el darse cuenta no garantiza el cambio, pero
ayuda. Otro aporte importante lo constituye la hipnoterapia, documentada como significativa
para el cambio emocional (Eysenck, 1994 en op cit); el rol del darse cuenta de la relación
165
conducta-consecuencia también ha sido documentado para el proceso de aprendizaje
(Paul, Eriksen y Humphreys, 1962 en op cit). A lo anterior, Bagaldi (2003a) agrega el insight
de contenidos reprimidos y el enriquecimiento de la conducta pulsante (conducta que
permite la adaptación del sujeto al entorno, “pulsar” o activar efectivamente su medio
social).
La adaptación constituye un requisito básico para la supervivencia, por ende, activar
conductas pulsantes en los pacientes podría facilitar efectivamente su desarrollo personal,
bienestar y sensación de autoeficacia.
2.9.3. PARADIGMA AMBIENTAL/CONDUCTUAL: intervenciones eficaces.
Desde el paradigma AMBIENTAL/ CONDUCTUAL, se reitera la importancia de un
ambiente patodistónico, que no concuerde con la línea sintomática, cognitiva,
conductual ni afectiva del trastorno (Bagladi & Opazo, 2002). En este punto resulta muy
interesante incorporar aspectos relativos al humor como estímulo efectivo (Ascorra, P. y
Plaza, C, 1992), como elemento que interrumpe esta vivencia dramática y exagerada del
trastorno de personalidad histriónico y que facilita el reírse de sí mismo, tomarse menos en
serio y trasladar el foco desde la fantasía trágica (casi gótica) idealizada al mundo concreto,
real de todos los días.
En síntesis, hay elementos del entorno, cómo interactúa el paciente con él y cómo
esta interacción lo hace sentir y actuar. Se han expuesto algunas razones para considerar
incluir el humor dentro de los estímulos efectivos del proceso, particularmente pensando en
la necesidad de aprobación del TPH, y enfocando el uso del humor hacia el desarrollo de
emociones positivas, junto con desdramatizar (hacerlo reír de sí mismo como una forma de
166
“quitar el oxígeno al drama”), y aprender a leer el entorno para emitir comentarios que
propongan marcar límites de una forma socialmente más aceptada (asertividad).
Existe además un entorno o ambiente significativo en el proceso, que corresponde a
una variable inespecífica, que desde el paradigma ambiental, guarda relación con la persona
del terapeuta. En estricto rigor, no es parte de su entorno cotidiano, por ende, no actúa como
inhibidor o mantenedor de conductas en su ambiente natural; no obstante, el refuerzo que
ofrece el terapeuta, su forma de ser, y cómo construye una relación con el paciente
(reforzando positivamente conductas adaptativas), resulta al menos digno de mencionar.
La persona del terapeuta
Rosenzweig (1936) fue quizás el primer autor que afirmó que todos los sistemas
terapéuticos pueden aliviar el sufrimiento humano debido más a los factores que tienen en
común que a los que los distinguen, señalando entre ellos la personalidad del terapeuta. •
Torrey (1972a), y Korchin y Sands (1985) especifican, entre los factores comunes a todas las
orientaciones, las cualidades personales positivas del psicoterapeuta. – Características
específicas personales positivas: • Rosenthal (1955) y Posthuma y Carr (1975) afirman que la
semejanza en la complejidad cognitiva y de valores entre psicoterapeuta y cliente parece que
puede contribuir a mejorar el resultado de la psicoterapia favoreciendo la interacción entre
ellos. Sin embargo, esta hipótesis necesita mayor apoyo experimental (Parloff, Waskow y
Wolfe, 1978) y admitir la posibilidad terapéutica de lo contrario.
2.9.4.PARADIGMA AFECTIVO: intervenciones eficaces.
Un aporte central de este paradigma a las estrategias terapéuticas dice relación con
la motivación al cambio, catarsis (Klein et al en Bagladi, 2003), cogniciones “calientes”
(Greenberg & Safran, 1984 en op cit), enriquecer la capacidad de disfrutar y enfatizar el rol
167
creciente del humor (Seaward, 1992 en op cit; Bustamante, P. , 1993, Ascorra, P y Plaza.
C., 1992). Junto con las anteriores, Bagladi (2003) agrega: modificación de esquemas
disfuncionales, y aumentar la capacidad de disfrute.
Utilizar acciones complementarias desde otros paradigmas, como aportar en el
funcionamiento self partir del trabajo con imágenes, fotos y el uso de un espejo, para ir
reconociendo elementos mímicos y no verbales de la comunicación.
Aprovechar la relación terapéutica como espacio seguro para ir venciendo miedos,
controlar emociones negativas, promover una mayor autoestima y autoeficacia (intervenir el
curso de expresión desmedida de afectos disfóricos como la culpa, rabia, vergüenza, pena),
controlar impulsos (moderar atracones de comida, o adicciones para aprender a identificar y
verbalizar emociones), son algunas sugerencias de Bagladi (2005), al abordar trastornos de
personalidad límite.
2.9.5.PARADIGMA BIOLÓGICO: intervenciones eficaces.
Junto con promover un mayor desarrollo personal, como fue previamente expuesto,
resulta interesante sugerir acciones al paciente para mantener en orden su “casa” (el
autocuidado o cuidado del cuerpo, con técnicas de psicoeducación en alimentación, cocina
saludable, compartir datos sobre súper-alimentos, ejercicio moderado, etc.), permite ir
paulatinamente además promoviendo una mayor autoaceptación (cuidarse como una forma
de autoestima.
Obviamente, es necesario contar con un diagnóstico etiológico para determinar
umbrales perceptivos (en el caso de neuroticismo y alexitimia) u otras co-morbilidades que
afecten su habitual funcionamiento, por significación biológica.
168
A partir de las estrategias de tratamiento, los psicofármacos han demostrado alta
utilidad en el plano biológico; no obstante no son ampliamente recomendados en el
tratamiento del trastorno de personalidad histriónico, dada la alta co-morbilidad con abuso de
sustancias (ver apartado de co-morbilidad en este mismo documento). Bagladi destaca
además: terapia endocrinológica, el ejercicio sistemático y la regulación biológica (ciclos de
sueño y alimentación). En el caso específico de los trastornos de personalidad
histriónicos, el ejercicio resulta recomendable, así como también el uso de bloqueadores
de serotonina como antidepresivos (sólo si está presente este síndrome en el eje I); no
obstante, hay que monitorear el uso de fármacos dada la co-morbilidad con abuso de
sustancias.
Desde las estrategias terapéuticas es importante mencionar la potencia del efecto
placebo, el cual sería una influencia cognitiva basada en una creencia en la terapia, en el
terapeuta y en las expectativas de cambio (Frank, 1961 en Opazo, 2001). Aun así, no hay
evidencia empírica concluyente que sustente la eficacia de la reestructuración cognitiva
(Rachman, 1981 en Opazo, 2001), no obstante es ampliamente utilizada.
Finalmente, se proponen las siguientes intervenciones para trabajar terapéuticamente
con trastornos de personalidad en sus pensamientos automáticos: modificación de esquemas
disfuncionales, entrenamiento atribucional, cambios en procesamiento del feedback y
cambios en los autodiálogos (Bagladi, 2003).
2.9.6. SISTEMA SELF: intervenciones eficaces.
Como estrategias terapéuticas para Bagladi (2003 a) resulta importante promover
una relación terapéutica anti attachment, así como enfrentar ambientes pato-distónicos de
169
manera eficaz (o que no sintonizan con su patología). En general las técnicas estructurales de
Minuchin han sido un aporte (Opazo, 2001).
Los pacientes histriónicos son muy lábiles y excitables emocionalmente,
permaneciendo con facilidad en el polo de la euforia. Son superficiales y esto dificulta un
sentido del humor reflexivo, sensible a la metáfora y a los metamensajes (Bustamente, P. &
Ovalle, M., 1993). Sin embargo, es posible aplicar humor de manera más concreta para ir
aumentando la complejidad de las metáforas en la medida que se vaya logrando un
“andamiaje” o “walking through”, especialmente en las funciones de identidad, significación,
conducción de vida del sistema self.
Entonces, es posible afirmar que el sistema self actúa como núcleo integrador para el
modelo integrativo, alrededor del cual y a través del cual actúan los seis paradigmas
previamente descritos. Las concepciones organizadas dentro de un esquema self no sólo
varían en su contenido, sino también en el tiempo. Al pensar en el tiempo futuro, cada
persona está esperando desarrollar o actualizar sus aspiraciones (su self ideal), o teme que
sus peores expectativas se hagan realidad. Estos self´s posibles son vistos como
manifestaciones cognitivas y altamente personalizadas de las metas, deseos y temores de
cada persona y por ende, actúan como motivadores y reguladores de la conducta (Ruvolo &
Markus, 1992 en Stein, K. & Markus, R., 1996).
Existe una tesis interesante respecto a este punto, dado que se propone que las
imágenes del self futuro funcionan como la estructura cognitiva subyacente al
comportamiento orientado a metas (Cantor & Zirkel, 1990 en Stein, K. & Markus, R., 1996);
si esto es así, el trabajo con el self ideal o la visión futura de sí mismo en terapia puede actuar
como un regulador de la conducta.
170
En relación al self ideal, hay un concepto vital para el trastorno de personalidad
histriónico: su imagen corporal; es decir cómo se percibe, imagina y actúa respecto del
propio cuerpo. Es así como este constructo incluye aspectos perceptuales (tamaño, sobre y
subestimación), aspectos subjetivos (cognitivo afectivo; juicios y valoraciones), así como
también un aspecto conductual (evitación v/s exhibición; placer v/s displacer). Por ende, la
imagen corporal hace alusión a la percepción de todo el cuerpo, sus límites y movimientos,
junto con la experiencia subjetiva de actitudes, pensamientos, sentimientos y valoraciones,
del propio modo de sentir y actuar (Rosen 1992, Thompson, 1990, Cash & Pruzinsky, 1990,
en Raich, R, 2000). Es así como resulta altamente recomendable trabajar en terapia
integrando la imagen corporal, ya que constituye un aspecto relevante para el proceso
terapéutico del trastorno de personalidad histriónico, especialmente dada la comorbilidad
previamente estudiada en relación a los trastornos de la conducta alimenticia y episodios de
depresión mayor.
En el caso de un cuadro Histriónico, la persona con Trastorno de personalidad en esta
línea tendrá más afectadas las funciones del sistema SELF relacionadas con: IDENTIDAD
(“autoimagen ascensor”), SIGNIFICACIÓN (esquemas cognitivos rígidos, sesgos
atribucionales o alguna condición biológica que sea parte “del hardware” o constitución
física) y CONDUCCIÓN DE VIDA (logros y LOGOS, estrategia y sentido de propósito sin
culpar a otros por sus fracasos).
Una propuesta diferente y complementaria para trabajar estas funciones constituye el
trabajo con fotos para el entrenamiento emocional (Kircher, T., Senior, C., Phillips, M.,
Benson, P. et al, 1985; Paramei, G., Bimler, D. & Kirkland, J, 1976; Shalif, I., 2002),
reconocimiento de relación conducta-consecuencias e integración de la identidad (self
pasado- self actual - self futuro).
171
La primera parte implica reconocer las propias emociones a través de fotografías
(pueden ser propias o de personas anónimas) y en la medida que va avanzando la terapia,
reciclar estas emociones, asociarlas con pensamientos y conductas y trabajar en los 3 frentes.
En lo cognitivo se hace un trabajo de reconocimiento de esquemas irracionales y el
desarrollo de procesamiento por objetivos (para que migre de un pensamiento más global a
uno más específico), en lo afectivo, el trabajo con fotos va siendo transversal en la
integración de las diferentes funciones del self; y en lo conductual, aplicar técnicas de
entrenamiento asertivo, junto con un ambiente patodistónico que refuerce y ancle el cambio.
A modo de reflexión final, es importante recordar que la efectividad en psicoterapia
está empatando en sus diferentes enfoques, que la lógica avala la integración, pero resulta
interesante descubrir que hay investigación al respecto, acá en Chile con resultados
alentadores. En la investigación realizada por Calderón (2001) se encontró que: ”los cambios
mostrados por los pacientes estuvieron relacionados con los aspectos nucleares o criteriales
que definen los trastornos específicos contenidos en la clasificación DSM IV; así, los
patrones de cambio en la terapia de los trastornos de personalidad parecieran ser complejos
y variados de un trastorno a otro; pues existe una probabilidad de cambio, que se relaciona
directamente con los patrones de funcionamiento desadaptativos presentes en estos
pacientes, que puede ser materializada a través del tratamiento que ofrece el Modelo
Integrativo Supraparadigmático, y que en última instancia implica un cambio importante y
significativo en la calidad de vida de estos pacientes” (Calderón, 2001, p.64).
Es factible entonces hacer una diferencia, con el modelo podemos no sólo intervenir
con éxito, sino también documentar y sistematizar fuerzas de cambio específicas, siempre
que estén avaladas por evidencia empírica. Ese es el desafío.
172
3. ESTUDIO DE CASO
A continuación se presentarán los conceptos principales asociados al proceso
psicoterapéutico en búsqueda de un estímulo efectivo, previamente detallados en el marco
teórico a la luz de un caso clínico.
Este caso fue tratado por un período intermitente entre el 2002 y 2004, en el
CONPER, aplicando el modelo propuesto por la Psicoterapia Integrativa.
Se ilustrarán con experiencias las técnicas de diagnóstico e intervención propuestas
desde el modelo, y cómo los principios de influencia sirven para apoyar hipótesis de
diagnóstico e intervención. Recordemos que el modelo pone en el centro la relevancia de los
paradigmas como elementos aportativos a la predicción y al cambio; es en este punto donde
el caso de Elena puede aportar bastante.
3.1 Antecedentes Generales
3.1.1 Identificación
Nombre: Elena Edad: 23 años (al 2002)
Estado Civil: Soltera, sin hijos.
Profesión: Estudiante Universitaria de Pedagogía en Literatura.
Fecha de Recepción: 27/06/02
Número de Sesiones: 30 (espaciadas en un período de 2 años).
173
3.1.2 Motivo de Consulta

Elena consulta por “crisis “de mucha pena. Se siente sola e insegura, lo cual relaciona
a una relación “amorosa” frustrada (desde hace más de 1 año) .Menciona que siente
que últimamente le cuesta acercarse a la gente. Reporta problemas para dormir, le
cuesta conciliar el sueño, duerme a sobresaltos y no es un sueño reparador. En
relación a la alimentación, está siguiendo una dieta hipocalórica por problemas
hormonales, pero que sufre mucha ansiedad por lo cual come mucho; incluso, hay
ocasiones en las cuales se provoca vómitos. Finalmente, refiere que durante la última
crisis (hace 2 semanas atrás) se hizo cortes en los brazos con el fin de liberarse de la
angustia (no quitarse la vida). Su autoestima es baja, no se quiere y se siente inferior.
3.1.3. Consultas Previas.

Hay antecedentes de dos tratamientos previos con psicólogo. El primero en 1996, por
un período breve (no especifica) y su consulta era por temores a “la oscuridad, a la
gente y a quedarme sola en el mundo”. El segundo fue por sensación de baja
autoestima y temor a quedarse sola, y fue en el 2001, 6 sesiones en otra fundación. La
dejó porque le dieron el alta.
3.1.4. Expectativas
Durante la entrevista de recepción, ella plantea querer “sentirme más segura de mí
misma, poder tomar alguna decisión…quererme un poco más, sacarme de la cabeza a
Domingo…ayuda para lidiar con mi soledad”.
174
3.1.5. Motivación por la terapia

En la misma entrevista de recepción, se consigna “Muy motivada” por la terapia, y
esto se mantiene en buenos niveles de compromiso (asistencia y puntualidad) a lo
largo de la mayor parte del proceso. En el FECI reporta igual grado de motivación.
3.2. Diagnóstico
3.2.1. Diagnóstico DSM IV

Eje I: Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo (F43.22
/ 309.28), Bulimia nerviosa (F50.2/307.51), Abuso de Cannabis (F12.1/305.20)
Eje II: Trastorno de personalidad Histriónico (F60.4 / 301.50).
Eje III: Insulina Resistencia (enfermedad endocrina E00-E90).
Eje IV: Problemas relativos al ambiente social y a su grupo primario de apoyo de
adaptación social e inserción.
Eje V: Moderado a Grave.
3.2.2. Diagnóstico Integrativo: Antecedentes por Paradigma.
A partir de los antecedentes reportados en sesión y del auto reporte presentado en
FECI (Ficha de evaluación clínica integral), se describe a continuación un diagnóstico
integral por paradigma.
175
3.2.2.1. Paradigma Biológico

 Elena nace a través de cesárea, como bebé de término.
 Reporta desarrollo de motricidad gruesa y control de esfínteres dentro de lo
esperado.
 Sufre terrores nocturnos de pequeña.
 En su familia existen antecedentes de algunas enfermedades mentales, posee una
tía materna con retardo mental y un tío abuelo con esquizofrenia. Ambos por el
lado materno.
 Presenta antecedentes de resistencia a la insulina, ovarios poli quísticos;
hipertensión arterial, alergias cutáneas y psoriasis nerviosa.
 Fuma entre 5 a 10 cigarrillos diarios. Consume marihuana (medio a un “pito” a la
semana), sola o acompañada; refiere que esto la hace “percibir diferente”.
 Posee migrañas recurrentes; se realizó múltiples exámenes neurológicos que no
arrojaron trastorno alguno. Sus dolores de cabeza guardan relación con sinusitis
crónica.
 Manifiesta episodios de psoriasis eventuales o aisladas.
 Presenta un nivel medio de organicidad.
 Manifiesta un poco de sobrepeso (1,55 y 70 kg de peso) y no realiza actividad
física de manera sistemática.
176
 Toma varios medicamentos al momento de consultar: Disipe 35 (regulador
hormonal), Fluoxetina y Alprazolam.
 Reporta Neuroticismo Alto, Extraversión baja y Psicoticismo Medio.
 Nunca ha tenido relaciones sexuales, teme al contacto.
3.2.2.2 Paradigma Cognitivo

 Elena presenta un discurso fluido, utilizando palabras rebuscadas y con una clara
tendencia a exagerar en sus descripciones. En el FECI aparece un ejemplo:
”No he clasificado mis momentos difíciles. Son todos terribles. Todos me provocan
dolor intenso. No podría decir que una experiencia ha sido la peor”.
 Posee una capacidad intelectual promedio, tiene a racionalizar sus emociones,
elaborando explicaciones complejas para describir estados emocionales que no es
capaz de diferenciar.
 Hay errores cognitivos en la línea de magnificar lo negativo, mostrándose muy
exigente en la evaluación de sí misma. Tiende a ser rumiativa en estos
pensamientos.
 Autoimagen, autoestima y autoeficacia bajas, según FECI.
 Puntúa alto en Irracionalidad cognitiva y en Perfeccionismo.
3.2.2.3. Paradigma Afectivo

 Su alto neuroticismo la hace más vulnerable y predispuesta desde su biología, a
sentir con mayor intensidad los afectos negativos.
177
 Elena presenta un nivel medio en la escala de ansiedad del FECI y un nivel alto
en la escala de Depresión. Su sintomatología reafirma estos indicadores.
 Dado su reporte, se infieren problemas en el apego temprano, dado que no estuvo
con su madre biológica y fue criada por su abuela, en un ambiente sobreprotector,
donde podía manipular a otros para conseguir sus deseos.
 Prevalece una sintomatología ansiosa y depresiva, demostrando una escasa
capacidad para disfrutar. En FECI auto reporta: insomnio, onicofagia, comer en
exceso, aburrimiento, irritabilidad, ideas de suicidio, sentimientos de culpa, llanto,
desánimo, pena y uso habitual de drogas (marihuana).
 Se autodefine en el FECI como una persona intensamente emotiva y altamente
empática.
 Se advierte un alto nivel de Alexitimia (capacidad para reconocer e identificar
emociones), a partir del FECI.
 Se aprecia una baja capacidad de disfrutar y una magnificación en la esfera del
dolor, en la dinámica placer/dolor.
 Aun cuando presenta un alto nivel de tolerancia a la frustración en FECI, su
conducta manifiesta un nivel más bajo, tanto en sesión como por auto reporte.
 En la escala de Satisfacción de Necesidades en FECI, reporta un nivel medio.
 Manifiesta una valoración positiva de la cultura “gótica” como modo de enfrentar
el mundo, con el dolor como foco existencial y el sufrimiento que acompaña el
amor.
178
 Suele experimentar con más frecuencia emociones de culpa, desprecio,
resentimiento, gratitud, odio y sentimientos de inferioridad. Llama la atención la
valoración similar de emociones opuestas.
 Se declara muy insatisfecha con sus historias de pareja, manifiesta que “Nadie me
ha querido”. Ha tenido mayoritariamente relaciones platónicas no
correspondidas, y la primera vez que tuvo contacto con un hombre que le
resultaba atractivo, lo besó y él nunca más le habló. Esta es una de las principales
causas de su estado depresivo actual, ya que este muchacho es compañero suyo de
universidad y lo ve con frecuencia; esto agudiza su baja autoestima y sensación de
vacío.
“No puedo olvidarme de alguien que conocí. Esto me llevó a querer destruirme, a
encontrarme miserable, no querible. Me da miedo que la gente me vea sola. Me
cuesta encontrar tranquilidad”.
Posteriormente durante la terapia esta situación fue cambiando, en su contacto con
otros hombres. Incluso en algún momento inicial de la terapia ella no descartaba
como alternativa el tomar una orientación homosexual:
“No he tenido experiencias homosexuales, pero no descarto que me pueda
enamorar de la esencia de una mujer”.
Posteriormente ella reafirma su orientación heterosexual, pero con una visión más
bien pesimista del amor: “siempre me quejo de no conocer el amor, me duele no
sentirme querida”.
179
3.2.2.4. Paradigma Ambiental-conductual

 Se ha criado con su abuela materna y sus tíos, en Talagante. Llega a vivir con su
madre en Santiago hace 4 años, cuando ingresa a la universidad. Vive con su
madre y la pareja actual de ésta. No tiene hermanos y nunca ha vivido con su
padre. Conoce a su padre y mantiene una relación distante con él. Su madre es de
profesión Técnico Paramédico, y trabaja actualmente en un consultorio en la
comuna de su residencia. La pareja de su madre es obrero de la construcción y al
momento del inicio de la terapia, estaba cesante. Su padre es Profesor de Ens.
Básica en un colegio de Santiago; al iniciar terapia no lo frecuentaba.
 Recuerda haber sido una alumna regular en el colegio, con aptitud para la
literatura y con algunas dificultades en ramos como matemáticas y ciencias. Auto
reporta mala conducta, era “desordenada y contestadora”. Estudio en el “English
College” de Talagante.
 Considera que su vida familiar era buena cuando vivía con su abuela: “No podría
decir que regular porque hubo cosas muy hermosas. Nunca me agredieron y
eso es muy importante para mí, siendo tan común en las sociedades de todo el
planeta. No considero que sea excelente porque lo perfecto no existe”.
 Considera que en su crianza hubo equivalencia de premios y de castigos “no los
llamaría premios porque fui consentida, entonces no necesariamente hacía una
buena acción para conseguir algo”. Cree que fue muy regalona cuando niña,
especialmente de sus abuelos.
180
 Los valores que le fueron transmitidos por su familia son de una línea más bien
conservadora, pero poco claros y contradictorios incluso hasta hoy.
 A partir del FECI, presenta un nivel bajo en su repertorio conductual y un nivel
medio en la escala de asertividad. Tiende a ser más bien reservada al iniciar
contacto con personas que considera interesantes, se siente tensa y poco asertiva.
Se considera relativamente sociable, aun cuando describe que tiene buenos
amigos y que sale con frecuencia. Este punto es importante como descriptor de
su ambivalencia en el plano social. En sesión no se muestra reservada, al
contrario hay claros rasgos histriónicos en su comportamiento y en su discurso,
llega generalmente comentando los eventos que le han sucedido la semana
anterior, exagerando bastante en el dolor que todo esto le provoca. Es interesante
este punto para vislumbrar avances durante su proceso de terapia, tal como se
comentará posteriormente en las conclusiones.
 Se declara “relativamente satisfecha” con su historia de vida:
“No ha sido perfecta, pero no ha sido pésima. Depende del punto de vista de cómo
lo mire. Hay veces en que todo es un vacío, en relación al pasado y al presente, y
predeciblemente, en el futuro”.
No obstante, el foco de su relato es más bien pesimista, es constante la referencia al
vacío en su existencia, y cómo ella misma se va rodeando de un ambiente que le
asegura esta perspectiva de la vida.
181
 En cuanto al plano laboral, ha realizado trabajos temporales para apoyarse
económicamente en el desarrollo de sus estudios, pero generalmente lo hace en
los verano o por períodos breves, como niñera principalmente.
3.2.2.5. Paradigma Sistémico
Figura n°10: Genograma Elena
182
 Relaciones familiares
 Desde su ambiente familiar, Elena reporta haber tenida una infancia muy feliz
viviendo con su abuela. Fue muy regalona de su abuela y de sus tíos (Ana y Manuel).
 Durante el período en que vivió con su abuela y tíos, a los 13 años presenció por
casualidad como su tío abuelo abusaba de su tía Olivia, quien tiene retardo mental
severo. Este hombre sufría de esquizofrenia, (nunca estuvo con tratamiento) y
visitaba ocasionalmente el hogar de Elena en Talagante. Ella nunca fue abusada por
él, ya que su abuela no le permitía que se acercara. Este episodio no lo ha comentado
nunca con su familia.
 Vivió con su abuela y tíos en Talagante hasta que entró a la universidad, momento en
el que se trasladó a vivir con su mamá y la pareja de ésta, en Estación Central.
 En términos de relación, al vivir son su madre empezaron problemas y conflictos
entre ambas. Aun cuando consigna ésta como una relación cercana en el FECI,
183
describe una relación conflictiva con ella. Al evaluar las características de su madre,
destaca su honestidad, impulsividad, y autoritarismo; al mismo tiempo, se refiere a
ella como poco cariñosa, poco flexible y poco sociable. En un nivel alto, pero no
extremo, señala que es sobreprotectora, pesimista, agresiva, justa y emprendedora.
 No tiene contacto frecuente con su padre.
 Mantiene un estrecho vínculo con su abuela, a quien visita regularmente.
 Cuenta con un pequeño grupo de 3 amigas de la universidad, con quien comparte
interés por la literatura y música romántica/alternativa.
3.2.2.6. Paradigma Inconsciente

 En relación a sus mecanismos de defensa prevalecen la idealización y la proyección.
No tiene una concepción de objeto total, ya que no logra integrar aspectos positivos y
negativos en el mismo objeto (están con ella o contra ella).
 A nivel de estructura, es posible identificar una estructura limítrofe. Aun cuando
logra diferenciar entre sí misma y otros, aparecen dificultades en su diferenciación al
entrar en áreas de conflicto (soledad, abandono). Se aprecia una difusión de la
identidad del yo, (incluso en lo referente a orientación sexual). Proyecta relaciones
objetales polares, catalogando situaciones/personas en términos de “buena y mala”.
No describe matices.
 Existe una alteración en el sentido de realidad, interpretando en forma idiosincrática y
autoreferente sus frustraciones (“no merezco ser querida”, “estoy destinada a sufrir”).
 Tal como se planteó en el marco teórico, reporta intolerancia frente a la carencia,
eterna búsqueda romántica e ilusión de absoluta satisfacción. Presenta un conflicto
184
inconsciente con el abandono, lo cual impulsa una conducta “seductora” que busca
deslumbrar al otro.
 En relación a pensamientos automáticos, cursan en la línea de la victimización y
minusvalía. Frente a cualquier error, se culpa magnificando lo negativo y justificando
el aislamiento, esta soledad la impulsa a actuar de manera impulsiva, confundiendo el
contacto pseudo-sexual con el “amor de su vida”, lo cual nuevamente genera carencia
y frustración, repitiendo el ciclo.
3.2.2.7. Sistema Self

 Como todo trastorno de personalidad histriónico, Elena reporta un alto campo de
variación del self. La importancia que otorga al juicio y valoración que otros hacen
de sí, genera esta autoimagen emocional (Opazo, 2006) con las variaciones
conductuales respectivas.
 Dado que su autoestima, autoeficacia y auto imagen están bajas, Elena filtra su
experiencia desde este prisma. Tal como indica Bagladi, V. y Opazo, R (2006), las
funciones más afectadas de su sistema self son las de Identidad, Significación y
Conducción de Vida. A continuación, se presenta una breve descripción en relación
a cada una de las funciones de este sistema.
Función de Toma de Consciencia

 Baja, muy limitada por una ambivalencia a la base de sus percepciones (percepción
de deseo”).
 Afectada por su biología, con alto neuroticismo; sobre reacciona, no logra activar
autocrítica para conducta pulsante. Ausencia de awareness integral
185
 Escasos períodos de atención, es lábil en su foco interno.
Función de Identidad
 En este punto, se reafirma una identidad difusa, ambivalente compuesta por
características contradictorias. Esta es la descripción de sí misma que realiza en el
FECI:
” Soy insegura, sensible, irritable, un poco egoísta, idealista, romántica (en el
verdadero sentido).Pesimista. Sincera. Triste (a veces). Me gusta reír. Detallista.
Ordenada y desordenada. Celosa y miedosa. A veces sociable, otras no”.
 Destaca la sensación de vacío existencial que reporta en múltiples ocasiones, a lo
largo del proceso de terapia. Necesita la atención y aprobación constante de otros, por
lo cual experimenta la “autoimagen emocional”, variando en la percepción de sí
misma según la opinión y retroalimentación de otros.
 Su ambivalencia se refleja incluso en su orientación sexual, busca otro que satisfaga
mágicamente todas sus necesidad afectivas y por eso ”no descarto enamorarme de la
esencia de una mujer”. No ha tenido experiencias sexuales, ni hetero ni
homosexuales.
 Baja Autoestima y sensación de autoeficacia, autoimagen ambivalente.
Función de Significación
 Elena significa la experiencia desde su distorsión cognitiva y diálogos internos
autoderrotantes, magnificando siempre lo negativo y victimizándose frente a la
frustración de sus necesidades afectivas.
186
 Presenta expectativas rígidas, dado su alto perfeccionismo, por lo cual no existen
puntos intermedios (sólo concibe éxitos o fracasos, amor perfecto o nada).
 Desde su biología, su alto neuroticismo dificulta el procesamiento de emociones
displacenteras (significación biológica). Se dificulta un análisis objetivo de la
realidad.
 Presenta un sesgo atribucional externo frente a sus logros y un sesgo atribucional
interno frente a sus fracasos; no hay mayor integración entre ambos polos (suerte
v/s culpa).
 A todo lo anterior, se une su alta alexitimia; ésta dificulta el reconocimiento
emocional y así prevale la angustia como única emoción. Cabe mencionar que es
frente a la angustia de perder el objeto “amado” que aparecen estas cogniciones
afectivo dependientes, dado que frente a la angustia se fortalecen sus pensamientos
automáticos en la línea de la victimización y lo depresivo. Se perpetúan sus
dificultades en el plano conductual por la significación que hace de las situaciones
potencialmente “afectivas”.
Función de Auto-organización
 Esta función no está tan alterada como las dos anteriores, pues es capaz de
sobrellevar situaciones difíciles. Aun cuando posee una estructura limítrofe, es capaz
de rearmarse frente a situaciones de vida estresantes. Frente al “abandono” de
Domingo (interés romántico que no prosperó y del cual se separó hace más de un
año) permaneció asistiendo a la universidad (aun cuando eran compañeros de curso)
y mantuvo un rendimiento académico que le permitió pasar de curso.
187
 No existe equilibrio entre morfogénesis / morfostasis. Falta coherencia interna,
prevalecen cogniciones afectivo dependientes que la alejan de una organización
completa ante la realidad.
Función de Conducción de Vida.
 Se autodefine como “relativamente sociable”, y presenta una asertividad media en el
FECI. Se describe a sí misma como una persona sociable, que asiste regularmente a
fiestas y actividades grupales con compañeros de universidad, “aprovecho los
momentos en que estoy con ellos. Me siento contenta”.
 Tiene conductas exageradas frente al estímulo, por ejemplo, en el mismo caso de
Domingo, ella se siente sumida en una depresión con “crisis de pena” por no estar
con él. Esta reacción es curiosa ya que ellos nunca fueron pareja, Elena tuvo una
fijación romántica con él y el único contacto que tuvo fue un par de besos que
intercambiaron en una fiesta de universidad. De esa situación hace más de un año.
 En sesión, Elena se muestra inicialmente muy reservada. Impresiona por su voz frágil
y un tono de voz muy lastimero, el volumen de su discurso es muy bajo. Al tocar el
tema que la trae a consultar, utiliza palabras grandiosas para describir su situación
“nunca nadie me ha amado”, “tengo las manos cortadas”, “siento un vacío
inmenso en el pecho”, “tengo un agujero en el vientre”. Este comportamiento
puede variar (incluso en la misma sesión) a uno muy alegre y risueño, con un
excelente sentido del humor, dependiendo del ánimo con el que llegue a sesión y
cómo se haya desenvuelto en su semana.
188
 En relación a otros ámbitos en los cuáles se desenvuelve, reporta problemas en la
relación con su madre, criticándola por ser sobreprotectora y no dar espacios para su
libertad personal. Eugenia parece una madre preocupada por ella, quien la cuida
permanentemente (fue ella quien le quitó la navaja que Elena utilizaba para herirse
los brazos cuando la sorprendió en esa conducta).
 Es importante mencionar su incurrencia en acciones autoagresivas, los cortes en sus
brazos y muñecas los justifica como “una forma para sentir algo”. Los vómitos los
reporta como una forma de controlar la culpa que siente cuando come mucho.
 Se preocupa mucho por su peso y su apariencia, viste en forma peculiar, con un estilo
bastante alternativo en su ropa (esto lo verbaliza como una forma de demostrar que es
“diferente a la masa”). Combina en forma interesante los colores y hay armonía en su
conjunto, no impresiona como algo bizarro.
 Asiste regularmente al cine, al cual va sola o acompañada. Hay persistencia
conductual en áreas que son de su interés Camina mucho de noche, sin reconocer el
peligro que esto significa.
 En general, muestra un repertorio conductual con el que se puede profundizar en une
entrenamiento asertivo. Tiene creatividad, que es necesario canalizar para lograr
conducta pulsante y romper inercia afectiva.
Función de Búsqueda de sentido
 Es notable el sentido de trascendencia que busca Elena constantemente, en cada
relación que establece. Para ella la amistad es algo sagrado, aferrándose mucho a su
189
círculo de compañeros con los cuáles sale regularmente. Parece confundir la amistad
con personas con las que comparte regularmente (describe un vínculo muy intenso
con quiénes comparte en ambientes de fiesta, consumiendo regularmente alcohol y
marihuana).
 Respecto a sus creencias no se define, ni en lo religioso, no en lo político: “Con el
tiempo he desarrollado una ideología política no diferente, pero distante. La
religión que me inculcaron la respeto, pero no la profeso”.
 Curiosamente plantea cosas bastante concretas, como las principales metas de su
vida: “Terminar mis estudios, pagar mis deudas y viajar”. En lo práctico, tiene
claras sus prioridades, al parecer sus conflictos surgen en relación a intereses
románticos, los que asocia inmediatamente al dolor y sufrimiento que conlleva el
“verdadero amor”. No se define como una persona feliz, sino en constante búsqueda
de la felicidad.
“Cuando estuve con Domingo considero que fui feliz. Porque tal fue el estado de
plenitud, que se esfumaron las perturbaciones de aquel tiempo” (FECI, pág.32).
190
3.3. Hipótesis de Trabajo
Tabla n°7: Principios de Influencia a utilizar

PARADIGMA PPIO DE INFLUENCIA OBJETIVO TÉCNICA PROPUESTA
Gimnasia sistemática influye, aumentando la Aumentar la Sugerir actividad física y
posibilidad de relajación. probabilidad de control médico permanente
relajación y disminuir (endocirno y nutricionista)
BIOLÓGICO ansiedad
Una tendencia sistemática a atribuir los éxitos Fortalecer autoimagen Diálogo socrático,
a factores externos y los fracasos a factores y autoestima, entrenamiento asertivo, con
internos, influye aumentando la probabilidad trabajando estilo foco en la reeducación de
que se deteriore la autoimagen y autoestima atribucional y estilos atribucionales;
referentes internos función didáctica para
COGNITIVO (significación en ilustrar cogniciones afectivo
sistema self) dependientes, y espacios
de significación cognitiva.
Los diálogos internos autoderrotantes influyen Identificar diálogos
aumentando la posibilidad de que se presente autoderrotantes y
ánimo depresivo transformarlos en
diálogos realistas
La presencia de un estado de ánimo positivo y Identificar los propios Identificación de partes,
estable influye aumentando la probabilidad de estados afectivos, control de estímulo aplicado
que la persona tenga una autoimagen positiva positivos y negativos. a la música
La presencia de un estado de ánimo positivo Presentar las ventajas

Reconocimiento facial de
AFECTIVO influye aumentando la probabilidad de del ánimo positivo y
emociones (trabajo con
resistencia a que surjan afectos negativos reforzar las fotos y espejo),
(inercia afectiva) reconocimiento de la
ganancias que puede
capacidad de disfrute;
reportar la paciente
reflejo empático y
potenciación interaccional.
Un repertorio conductual completo y variado Ampliar su repertorio Entrenamiento asertivo
influye aumentando la posibilidad de una mejor conductual, elevar su mediante ensayo
activación del ambiente (CONDUCTA asertividad y conductual y biblioterapia,
AMBIENTAL /
PULSANTE) autoeficacia auto-registro para
CONDUCTUAL
(beneficio indirecto de evidenciar avances,
función de identidad particularmente en función
en sistema self) de conducción de vida.
Un cambio "positivo" estable en una parte del Generar un cambio Revisión de la puntuación
sistema psicológico influye aumentando la estable en su de secuencias
probabilidad de que se presente un efecto repertorio conductual, interaccionales;
"positivo" estable en el sistema total e impactar genograma, uso del
positivamente la humor para "desactivar"
SISTÉMICO
relación con su madre secuencias negativas
y sistema familiar total (dramáticas) y activar
sistema self, energizando
una nueva función de
significación.
Un incremento estable del "awareness" acerca
de las propias cualidades influye aumentando
la probabilidad de mejorar la autoimagen y
Uso de técnicas gráficas
autoestima.
para identificación de
Ampliar
INCONSCIENTE El ampliar awareness de la persona acerca de partes (self actual/self
la relación entre su conducta y las "awareness integral"
ideal); uso eventual de
consecuencias que le siguen, influye
egograma
aumentando la probabilidad de que acceda a
eventos reforzantes y se aleje de eventos
frustrantes
191
3.3.1. Intervención
3.3.1.1. Etapa Inicial (fase del acoger).

Durante esta fase el foco estuvo en ayudar a que Elena comience a ayudarse a sí
misma. Con ese fin, se explicita el contrato terapéutico, y en la medida que van avanzando
las sesiones se acuerdan objetivos. El predominio de variables inespecíficas es
característico de la fase del acoger (primeras 5 sesiones); prevalece la empatía y la
retroalimentación por parte del terapeuta, marcando límites constantemente. Hay
estrategias para fomentar el control conductual, pero éstas se profundizan más en la
segunda fase del proceso terapéutico. A continuación se amplía la descripción de los
puntos previamente señalados.
Para iniciar el proceso se realizó contención emocional y compromiso con la
relación terapéutica. Se refuerza positivamente el que solicitara ayuda y se explicita el
contrato terapéutico, éste será un espacio para ella, para trabajar y descubrirse; es
importante destacar que su terapeuta actuará como facilitador del proceso, pero que no
existe la curación mágica, sino que será ella misma quien vaya descubriendo este
camino.
Elena se muestra interesada y comienza a describir su estado general. Prevalece
sintomatología ansiosa y depresiva, con ideación suicida. Se explora esta ideación y aun
cuando no es grave, se genera un compromiso entre ambas para que ella no actúe contra sí
192
misma hasta la próxima sesión (compromiso que se refuerza durante las primeras 3
sesiones).13
Durante la primera sesión Elena profundiza en su motivo de consulta, destaca su
interés por desaparecer, por estar tranquila. Se queja de no sentir nada y reporta conductas
automutilantes (se corta sistemáticamente los brazos, con pequeños cortes superficiales).
Dado el ánimo depresivo prevalente, se genera interconsulta con la psiquiatra del
CONPER para ayudarla con fármacos en la estabilización de su ánimo. Se diagnostica
sintomatología ansiosa-depresiva y se confirma la presencia de rasgos histriónicos, y
trastorno en la conducta alimentaria incipiente. Se descubre además abuso de sustancias
(marihuana) y reafirma problemas familiares. Se descarta riesgo suicida, los cortes en sus
muñecas guardan relación con su ansiedad y lo realizó como una forma de “…aliviar la
pena, pero no lo conseguí”. Se receta Sastac 20 mg (1 al día) y Alprazolam (0,25 mg,1
antes de la comida); se cita a control en 2 semanas14.
Se entregó el FECI (ficha de evaluación clínica integral) durante la tercera sesión,
explicando la importancia de completar todas las preguntas que allí aparecen. Esta
información se utiliza para ir orientando el tratamiento y definiendo en conjunto los
objetivos del proceso. Al entregar esta ficha en la sesión posterior, destaca el motivo de
consulta que allí refiere:”ganas de morir, temor a la soledad, ganas de mejorar la
autoestima… no puedo olvidarme de alguien que conocí hace más de un año... Esto me
13
Se propone una sesión semanal, (que fue migrando a quincenal) por casi 3 meses. Total de sesiones durante la primera
fase = 5 (justifica sus inasistencias).
14
Aparece a control aprox. 1 mes posterior a la entrevista inicial con la psiquiatra; reporta estar bien y una disminución en
su ansiedad por comer y vomitar. Se recomienda continuar con tratamiento con Sastac y el Alprazolam sólo cuando lo
requiera. Se cita nuevamente a control para 2 meses más, control al cual no llega. Se consulta con la paciente durante
sesiones de terapia por qué no asistió a control, e informa que ya se siente mucho mejor y que ella no quiere consumir más
fármacos pues comienzan sus exámenes de fin de año y necesita estar más despierta.
193
llevó a querer destruirme, a encontrarme miserable, no querible. Me da miedo que la
gente me vea sola. Me cuesta encontrar tranquilidad”. Llama la atención que las razones
que la motivan a consultar concuerdan con la sensación de poca valía y el término de una
relación amorosa, tal como se describía previamente en el marco teórico.
3.3.1.1.1 Variables Inespecíficas
Tal como se planteó en la introducción de esta fase. Las variables inespecíficas
fueron relevantes para generar confianza y consolidar una relación de trabajo.
En relación a las variables del paciente, es importante explorar las expectativas
referentes al proceso, para así definir en conjunto los objetivos terapéuticos. Ante este
tema, Elena reporta como expectativa que: “quiero recuperar mi autoestima”. En el
transcurso de las primeras 5 sesiones, surge además la expectativas de controlar su
apetito y disminuir los vómitos (frecuencia aprox. de 4 veces por semana). Es importante
mencionar que la paciente manifiesta estar muy motivada con el proceso de psicoterapia.
En cuanto a las variables del terapeuta, existían fortalezas en la capacidad de
empatía y retroalimentación, al momento de iniciar la terapia. El conocimiento y
aplicación del modelo integrativo cursó en paralelo al avance del proceso con Elena, por
lo que existían expectativas de mejora (por parte de la misma terapeuta) en el mediano
plazo. Cabe mencionar que la fase de motivación al cambio requirió la utilización de más
estrategias y técnicas de intervención, junto con una mayor seguridad y conocimiento por
parte de la terapeuta; estos avances se lograron en gran parte gracias al proceso de
supervisión, donde se co-construyó el diagnóstico y las estrategias de intervención. Se
realizaron además 2 sesiones en espejo, lo que entregó mucha información adicional
194
respecto del manejo de la terapeuta y las mejoras necesarias de implementar15. La
transferencia y contra-transferencia eran ambivalentes; en la terapeuta se mezclaban
sentimientos de pena con mucha rabia, una necesidad muy fuerte por activar a esta “niña-
mujer”, que oscilaba entre un rol de víctima y otro más “gótico/seductor”.
Con respecto a la relación de trabajo, esta alianza se fue consolidando poco a
poco, Elena estaba siempre en búsqueda de reafirmación y reconocimiento, lo que
dificultaba el proceso de insight, victimizándose constantemente. Así fue como
acordamos trabajar en la imagen que tiene de sí misma para ir “descubriendo a la
verdadera Elena”. Fue necesario marcar límites constantemente y trabajar juntas en el
cumplimiento de acuerdos y compromisos.
3.3.1.2. Fase de Movilización al Cambio
Alrededor de la quinta sesión, se logró definir en conjunto el objetivo del
tratamiento durante esta fase: reducir la ansiedad, disminuir el ánimo depresivo y
mejorar su autoimagen. No se tomó como objetivo el reducir los vómitos (aun cuando
ella estaba interesada en controlar este tema) o el consumo de marihuana, pero se fueron
logrando paralelamente en el transcurso del proceso. En su descripción inicial en el
FECI Elena recalca:” Soy insegura, sensible, irritable, un poco egoísta, idealista,
romántica (en el verdadero sentido). Pesimista. Sincera…
…. Triste (a veces). Me gusta reír. Detallista. Ordenada y desordenada. Celosa y
miedosa. A veces sociable, otras no”.
15 Es importante señalar que como terapeuta se presentaban algunas dificultades en el manejo de la relación con Elena, cediendo en
entregar reconocimiento sin prestar mayor atención a ello. Gracias al proceso de supervisión se lograron establecer límites más claros y no
enganchar con la “Elena víctima” (descrita en la segunda fase de la intervención). Era común que el terapeuta hablase muy rápido para
activar a Elena de su postura de víctima; con el tiempo se logró acomodar la velocidad del lenguaje, así como disminuir los espacios en que
el terapeuta hablaba, para dejar que la “Elena actual” aflorase.
195
Este es un ejemplo de la ambivalencia característica de su identidad difusa. Es así
como durante esta etapa, el foco estará puesto en fortalecer la alianza de trabajo y realizar
un andamiaje permanente del sistema self.
Dado que el diagnóstico corresponde a un trastorno de personalidad histriónico, las
funciones más alteradas son las de identidad, significación y conducción de vida
(Bagladi, V. y Opazo, R., 2002). En el caso de Elena además su autoimagen corresponde
a un “autoimagen emocional” (Opazo & Bagladi, 2006), que permanentemente está en
referencia a las opiniones de otros. Para iniciar el andamiaje de su sistema self las
principales acciones terapéuticas fueron orientadas a generar referentes internos de su
autoimagen, e identificar distorsiones cognitivas. No obstante lo anterior, la entrada al
proceso terapéutico de Elena se realizó desde el paradigma biológico, prescribiendo
aumento de actividad física para generar instancias de relajación y así disminuir su
ansiedad. Esto se tradujo en seguimiento de su tratamiento hormonal y del proceso que
estaba realizando para bajar de peso, con un médico y una nutricionista.
Se comenzó a trabajar desde el paradigma inconsciente, a través de dibujos que no
representaran una amenaza para ella, procesando paulatinamente contenidos propios del
paradigma afectivo (autoimagen, autoestima, autoeficacia). Posteriormente se trabajó
desde el paradigma cognitivo, identificando la diferencia entre pensar y sentir,
explicitando sus pensamientos automáticos. Se mantuvo el trabajo en el paradigma
afectivo usando un espejo como herramienta de autoconocimiento (el detalle de este
proceso será descrito más adelante). Finalmente, se intervino desde el paradigma
ambiental conductual, utilizando el auto-registro como una forma de conocimiento y
control de su ambiente. Dentro de este mismo paradigma, cabe mencionar que se utilizó
196
como herramienta de diagnóstico de su ambiente familiar el genograma, entre la segunda
y la tercera sesión.
Con el fin de ir profundizando en el conocimiento de sí, se trabajó principalmente en
temáticas de autoimagen y control de ansiedad, para ir descubriendo las características que
reflejan a Elena y que ella misma tomara conciencia de los recursos con los que cuenta para
enfrentar situaciones. Las principales herramientas terapéuticas utilizadas en esta fase se
presentan a continuación.
Prescripción de actividad física (paradigma biológico)
Elena refiere su insatisfacción con el peso y cómo satisface su ansiedad con atracones
de comida. Esto hace que gran parte de su autoimagen se vea influenciada negativamente por
su sobrepeso. Al llegar a terapia, ella ya había iniciado un tratamiento con nutricionista para
bajar de peso, pero no realizaba ningún tipo de actividad física. Se explicita la importancia de
contar con mecanismos que faciliten la disminución de la ansiedad y entre ellos se destaca
la actividad física. A modo de información, se agrega que el ejercicio físico facilita la
secreción de endorfinas, sustancias que actúan como “estimulantes naturales”, que ayudan a
mantener un ánimo positivo.
Dado el compromiso que se va logrando durante esta etapa, Elena mantiene actividad física
permanente desde la cuarta sesión en adelante; es así como realiza 20 minutos de actividad
física (baile en su casa, caminatas en la noche) tres veces por semana. Posteriormente se
inscribe en un taller de danza árabe, actividad semanal que mantiene hasta mediados del
2003.
197
Como consecuencia de esto, es notable la disminución en el peso; alrededor de la 9ª sesión,
Elena ha perdido alrededor de 8 kilos. Esto tiene un impacto positivo en su autoimagen, y se
refuerza positivamente el cambio. Indica que no han desaparecido los vómitos, pero sí que
han disminuido su frecuencia.
Uso de técnicas gráficas (paradigma inconsciente, paradigma afectivo)
El nivel de ansiedad de Elena había disminuido gracias a los fármacos y a la actividad física,
además, ella misma reporta que ha retomado el dibujo y la pintura como una forma de
expresar la pena que siente y aliviar su ansiedad. Así, se aprovecha esta instancia para
procesar contenidos emocionales a través de técnicas gráficas (paradigma inconsciente).
En sesiones posteriores a la interconsulta con psiquiatra, se profundizó en la búsqueda
de redes de apoyo y actividades que la motiven a trabajar en sí misma. Así fue como se llegó
a los dibujos, actividad que disfruta mucho al combinar colores y texturas. Se utilizó esta
herramienta para que proyectase y procesase contenidos referentes a su self actual y al self
ideal.
Con el propósito de identificar referentes internos (self ideal v/s self actual), se
solicitó a Elena que dibujase cómo se veía ella a sí misma en ese momento y cómo era su
“Elena ideal” (ver págs. siguientes) que trajera ambos dibujos a la sesión siguiente. Se elige
esta aproximación como estrategia inicial por parecer menos amenazante para Elena y por
resultar bastante motivadora para ella.
En el dibujo de la Elena de ese momento, destaca una temática depresiva. El
ahorcado del centro, los colores, los textos, describen una situación triste, de abandono y
pena. En la parte superior izquierda está representado Domingo, con una máscara negra y
198
pelo largo. A partir de este dibujo se indaga en la ideación suicida, para chequear que no es
más que ideas, sin un interés real por renunciar a la vida. Destaca el uso de textos hacen
alusión al sufrimiento y el abandono a través de un lenguaje poético. El uso del color guarda
también cierta relación con significados y códigos personales, siempre alusivos al vacío y la
negación del sentir.
Figura n°11: Dibujo de Elena “actual”
Elena actual
Domingo, representado por

su pelo largo y máscara “Sólo me queda abrazar
negra el vacío”
“Y recuerdo que una noche

cualquiera olvidé en tu cuerpo
mis sueños”.
“¿Nadie puede alejar de mi frente el sueño doloroso? Este es mi mal, ya lo sé, una cruel
Figura
maldición paraliza mi cuerpo,n°12: Dibujoaniquilando
y me derriba, de Elena “ideal”
mis esperanzas. En mi pecho
estremecido, el sol vivificante se apaga, frío y estéril, semejante a rayos nocturnos. Hölderlin.
199
“Días y noches te he buscado

Sin encontrar el sitio en donde
cantas
Te he buscado por el tiempo
arriba y por el río abajo
Te has perdido entre las lágrimas
Noches y noches te he buscado
Sin encontrar el sitio en donde
lloras
Porque yo sé que estás llorando
Me basta con mirarme en un
espejo
Para saber que estás llorando y
me has llorado
Sólo tú salvas el llanto
Y de mendigo oscuro
Lo haces rey coronado por tu
mano. -V. Huidobro -
Cabe señalar que estos contenidos gráficos no se interpretan, pero se utilizan para
conocer más de la Elena que llega y su self ideal. A partir de este relato surge la idea
complementaria de utilizar un espejo en sesiones futuras, como estímulo efectivo para
movilizar una autoimagen más eficaz.
Al consultar con ella, cuáles son las características del dibujo “ideal”, ella menciona :
” Primero que nada, la Elena ideal es flaca, pero no tiene delineado el contorno porque
eso igual puede cambiar…tiene ganas de procrear, de sentirse mujer en ese sentido. El
200
azul representa la tranquilidad, lo que pretendo dejar…Esta Elena tiene bastantes cosas
de normalidad…”.
Mediante el procesamiento de dibujos que ella misma realizaba, se fue trabajando con
su autoimagen, y la significación e identidad en su sistema self. Dado el predominio de un
canal visual en su estilo perceptivo, junto a su interés en la estética y atributos plásticos, se
definió el análisis en conjunto de estas obras como una actividad de “mastique emocional”.
A continuación, se presenta un extracto de la 6ª sesión para ejemplificar estos ejercicios
T: Vamos a hacer un mastique emocional…¿qué nombre le pondrías a este dibujo? (dibujo
de la Elena Actual)
P: Soledad.
T: ¿qué elementos para ti de este dibujo son símbolos de soledad?...
P: El ahorcado…cuando yo dibujo es porque algo me hace dibujar…en ese tiempo yo
tenía todo el tiempo para reorganizar mi vida, pero empecé a armar algo antes… este
es como un rompecabezas, tiene algo del pasado, pero lo arreglé…el negro es la
negación del color y el rojo es un color primario…
(Luego, se presenta el dibujo de Elena ideal y se pide que describa lo que ve):
T: ¿y este azul?
P: …Entonces me falta azul…mi pieza es azul, me da tranquilidad…se me imagina
cerrar los ojos y sentir, me gustan los lugares donde hiciera un poco de frío, con el
sonido de las hojas, el campo…No me interesa conocer más gente…pero voy a salir a
bailar a la Blondie el fin de semana…
T: entonces, ¿por qué te gusta ir?
201
P: Porque no me gusta igualarme a otras…me gusta porque lo paso bien, me gusta
bailar sola, es un relajo… tocan la música que a mí me gusta. Hay un interés por
preocuparme de la pinta…me apesta ser así…a veces me otorga poca libertad…
T: ¿cómo es eso de la libertad?
P: por ejemplo, si se me para este pelo, me molesta todo el día…
T: …todos tus colores hoy, en tu ropa, son rojo y negro, ¿cuándo te vistes de azul?
P: Para el año nuevo me puse un vestido súper lindo azul, yo quería algo nuevo. Yo
sabía que todo el mundo iba a ir a la fiesta de la Blondie en el club Hípico de rojo y
negro… no, no quiero ser igual, yo igual tengo un pensamiento con una tendencia…
todos quieren ser distintos, pero al final todos terminan andando iguales y eso igual me
parece triste, porque uno proyecta cosas (con la ropa) y eso recalca la forma de
pensar…
T: tu foco está siempre en el pensar, es curioso que tus dibujos no tengan cabeza…no es sólo
pensar o sentir, sino que los 2 polos conversen, “disfrutar el sentir, no lamentar lo que
siento”…en los cambios se puede ir también de afuera para adentro…
P: ¿cómo?
T: puedes practicar tu sonrisa mirándote al espejo, probando diferentes sonrisas, una
coquetona, otra de amiga… para que te des cuenta que tu cara expresa diferentes emociones;
esto mismo te va a ir dando risa, y te apuesto que cuando partas no necesariamente vas a
sentirte feliz, pero al final del ejercicio es muy probable que te de mucha risa… (esto fue sólo
retórico en esta oportunidad, más adelante fue un ejercicio conductual en sesión)
Bueno, estamos terminando ¿con qué te quedas de esta sesión?
202
P: con mi revoltijo…(risas) contenta de saber que puedo ir controlándome (en relación
a los vómitos y la comida), pero viene otra semana y otro día y puedo controlarme…
Diálogo socrático (paradigma cognitivo)
Esta fue una estrategia de intervención transversal a todo el proceso terapéutico, haciendo
preguntas abiertas con el propósito de obtener información más específica, que le permitiera
ir tomando consciencia de sus sesgos perceptivos y errores en la atribución de supuestos,
como hechos.
Esta técnica tiene 2 ejes, la ironía y la mayéutica. En la etapa de la ironía , es necesario
destacar y preguntar el qué de las cosas, en relación a nociones de justicia, virtud, moral,
etc;.hasta que el paciente tiene que usar un lenguaje más concreto para empezar a describir
ejemplos, situaciones. A continuación el terapeuta realiza preguntas irónicas o provocativas,
y el paciente se ve encerrado en sus propias contradicciones, evidenciando cierta ignorancia.
Posterior a este reconocimiento, el terapeuta facilita el “parto de la verdad”, es decir,
promover que en él surja la respuesta a sus inquietudes (Carrera, 2001 en Varas, C, 2005).
A medida que se instaló más confianza y se empezó a marcar límites fue posible realizar este
tipo de intervenciones, particularmente a partir de citas de artistas que se habían suicidado, o
artistas sufrientes que Elena consideraba perfectos, pero que en realidad no lograron “amar”
en la condición “perfecta” que ella planteaba, y así, con otros ejemplos, en el caso de la
música que escuchaba (gótica para alegrarse, lacrimosa, the cure, etc) o los lugares que
habitualmente frecuentaba. A medida que fue avanzando el proceso se fue facilitando el
diálogo socrático, integrando en paralelo el uso del humor.
203
Uso del espejo para autoconocimiento y contraste de pensamientos automáticos (p.
cognitivo y afectivo).
Como se mencionó parcialmente, se utiliza posteriormente (en ocasiones) un
espejo para que vaya observando su expresión facial, postura corporal al aparecer las
diferentes partes en sesión, especialmente ante la víctima, cuando se hacen más evidentes
sus intentos de manipulación. A partir de ver y reconocer, gestos, arqueo de cejas y cabeza,
hombros, y actuar la expresión facial para cada parte, se genera la caricatura, integrando
esta técnica con una especie de diálogo de sillas, donde el terapeuta actúa la parte,
suponiendo verbalizando un diálogo interno disfuncional, y exagerado; y Elena actúa el rol
de la “Elena que manda”, utilizando el espejo para auto-observarse y mantenerse en
personaje. Esto le provocaba risa en ocasiones, y se generaban espacios para facilitar
awareness de cogniciones afectivo dependientes, postura corporal (“¡espalda más
derecha!”, o “dilo de nuevo, pero bájale 2 cambios al drama…”) incluso al trabajar y
visualizar la velocidad de su respiración, mirándose al espejo.
Trabajo de partes
El trastorno de Personalidad Histriónico presenta un alto campo de variación del self,
donde las funciones más alteradas corresponden a la de identidad, significación y control
conductual (Bagladi, 2001). A continuación, se describe acciones realizadas durante esta
fase, orientadas a reforzar la función de identidad, como parte del proceso de andamiaje.
Con este fin, se procede a identificar y nombrar a las diferentes partes que aparecen
durante el proceso, y es así como surgen: la gótica, la idealista, la romántica, la víctima, la
niña y al final de esta fase (cerca de la sesión 20), surge la “Elena total”.
204
A partir del trabajo con estas partes, se promueve el desarrollo de un awareness
integral, ampliando su insight y el conocimiento de sí. Esto se hace en paralelo y en forma
complementaria al uso del espejo, como se describe en la sección anterior.
La primera parte en surgir es la víctima, que se refugia en el sufrimiento como una
forma de amar. Muy cercana a ésta se encuentra “la gótica”, quien ve en los amores
tormentosos la forma más bella de amar16. A continuación se describe un extracto de la
sesión nº 10, donde se puede ver la identificación de algunas de ellas.
P: … Me encanta Werther17.
T: ¿qué es eso?.
P: es un libro de Goethe súper romántico, de un hombre que ama a una mujer hasta que
se suicida.
T: ¿quién se suicida?
P: él se suicida…me gustaría… las palabras, ese sentir, esa idealización. Descubrir otro
como yo…creer que a lo mejor …que había tipos de personas así.
T: ¿Qué tiene de bonito eso?
P: no sé si es lindo… es complejo…
T: …la literatura son historias ficticias, no necesariamente son hechos, son como fotos; es
una imagen bonita, pero no la puedes oler, tus representaciones del amor son como las
fotos… no son reales. Tienes estos polos que son o la idealización máxima o el sufrimiento
más terrible. ¿Sientes que esto te limita?
16 Esta referencia corresponde al principio del proceso, cuando aún no se nombraba a “la gótica”.
17 Texto extraído de la tercera sesión.
205
P: no sé…(silencio)… cuando estoy ocupada , no pienso, no me vienen estas cosas…saber
qué puede ser lo lindo o lo malo de este amor ideal, no sé es como distinto, tampoco
pienso estar ocupada para eso y llega también…
T: Pero, ¿ llega en qué momento?
P: no sé.. cuando me encuentro sola…
T: ¿cuándo te encuentras físicamente sola?... cuéntame un día cotidiano tuyo…
P: me levanto a las 7:00 tomo desayuno, ordeno la ropa en mi casa, y de ahí me voy a la
U…a veces después me voy a mi casa…siempre busco algo que hacer… si tengo plata, ir
al cine, o ir a caminar, no sé… me gusta llegar oscuro a mi casa…con el frío de la noche,
más fresco…
Durante esta etapa Elena va identificando a las diferentes partes que aparecen y
cuándo aparecen. La “víctima” aparece cuando ella misma plantea una descripción de qué
cosas le gustan y que no de sí misma.
T: Si tuvieras que hacer ahora una síntesis de tí misma, de características que te gustan de
tí, ¿qué dirías?18
P: Me gusta mi risa, me gusta reírme.
T: Tienes una bonita sonrisa, ¿que más te gusta?
P: igual soy ingeniosa.
T: sí… creativa además. Ahora te pregunto, ¿qué es lo que no te gusta de ti?
P: es que me cuesta decir las cosas para no herir a la gente…
18
Texto de la cuarta sesión.
206
T: te cuesta ser directa…
P: me cuesta mentirle a la gente…el pesimismo también, que de repente me llega.
T:¿te llega?, ¿de dónde?, ¿del aire?,¿ de las estrellas?,¿ de los mensajes de la tele?,¿ de
dónde?
P: (risas)… de adentro..
T: lo que más te gusta a ti de ti es tu risa y lo que menos te gusta es tu pesimismo, este es un
ejemplo de que en el ser humano cohabitan siempre las dos cosas. Tú tienes “ene”
capacidad de disfrutar, pero uno elige si se conecta con el pesimismo o no; pero UNO elige.
Entonces el pesimismo no es que ande flotando y de repente te llega la onda pesimista, no
sé… por la hora, la onda, el calor… NO. Tú eliges, y en eso lo que hay que meterse es
porque tú te vas al lado trágico…total la vida es tan terrible que no tengo nada que perder...
que venga no más lo que sea…
P: yo creo que es como conversamos la otra vez, es pa´sentirme víctima, una justificación
para no avanzar…para no arriesgarse, para no sufrir.
T:…¿te sirve?...¿ te hace feliz… ¿te sientes más segura?... ¿te quieres más así?
P: No, pero a veces creo que sin esta capacidad de sufrimiento o experiencia de
sufrimiento, no hubiera llegado a entender tantas cosas…como la poesía…cuando yo leo
a Werther no me quiero morir, pero es algo hermoso, como que me voy de aquí, de este
mundo…
T: tú eres una persona bien etérea, pero hay que mejorar entonces el cable a tierra, que no
es tan gratificante como la voladura…es importante entonces que tengas expresión
emocional a través del arte, por eso es importante que pintes, que dibujes…así lo puedes
207
pasar bien también…sabes en qué cosas eres buena, es importante que ejercites con eso
también.
En resumen, referente a la función de identidad el foco está puesto en ampliar el
awareness de Elena referente a sus partes y aprender a administrarlas de mejor manera.
Durante este proceso, se logró identificar a :
 Elena niña: corresponde a aquella que vivó experiencias de abandono en su infancia
y que presenció reiterado episodios de abuso sexual de su tío con su prima menor.
Este aspecto reacciona impulsivamente, es caprichosa, necesita llamar
constantemente la atención y no logra postergar la gratificación.
 Elena víctima: es la que se culpa por todo lo que le sucede, manifestación casi
corpórea de distorsiones cognitivas.
 Elena gótica / romántica: es aquella que idealiza el amor de pareja como la
salvación de todos sus males. Une el sufrimiento con el amor verdadero y busca
contantemente relaciones co-dependientes.
 Elena ideal: delgada, como principal característica. Equilibrada y “digna”.
Auto- registro (paradigma ambiental conductual; cognitivo)
Elena mantiene el hábito del registro durante las primeras sesiones, perdiendo
interés a medida que avanzaba en su toma de consciencia.
A veces presentaba su relato en cuadernos muy decorados, otras veces en hojas
sueltas, o simples frases de poetas que representaban su día. Se reiteraba la solicitud
208
específica de llevar un registro que describiera hechos, situaciones (horas, lugares,
personas, secuencia temporal, etc), no las “sensaciones”, esas podía anotarlas en otra
columna o al lado, pero siempre y cuando registrara primero el hecho.
Se sugería registrar a diario su estado de ánimo, y si había o no realizado ejercicio,
como una forma de ir generando el hábito.
3.4. Anclar el cambio: Fase didáctica
Al finalizar las primeras 9 sesiones, ya controlada la ansiedad, se utiliza una fase
didáctica, donde se retroalimentan los resultados del FECI. En esta actividad se muestra el
modelo integrativo supraparadigmático; se comienza por el paradigma biológico, para
explicar el concepto de neuroticismo alto como una predisposición biológica para emociones
displacenteras. Esto explica que sus umbrales de sensibilidad son más bajos que el promedio
y debe ser ella misma la guardiana de estos umbrales, no exponiéndose a situaciones que le
causen dolor físico o emocional.
Con esta indicación, se explicita además el concepto de ambiente patodistónico, para
solicitar de su ayuda para que la “Elena víctima” no la exponga a dificultades. Antes de
consultar, era común que asistiese todos los fines de semana a locales y discoteques del
ambiente gótico/alternativo en la ciudad de Santiago (Blondie, Bal le Duc, etc.). Dado el
entorno, ella misma reconoce que era difícil que encontrase al “amor verdadero“, como ella
misma lo definía: “ando buscando mariposas y me encuentro con puras polillas, jajajaja”.
209
Se profundiza en el uso de fotos, apelando a la toma de consciencia (fantasía v/s
realidad), y se mantiene el uso del humor, incluso en el diálogo de partes como una forma
recurrente de intervención.
Se va trabajando en la relación misma, los intentos de manipulación y búsqueda de
aprobación. Incluso usando imágenes o dibujos, y traduciéndolos:
Una anécdota de esta instancia, guarda relación con el inicio de nuevos cortes de
cabello en Elena, una vez que su baja de peso se hace pronunciada. Antes, ella cortaba el
pelo con una navaja, encerrándose en el baño y alertando a su madre, quien corría a la puerta
por la posibilidad de sorprenderla con nuevos cortes en los brazos; esto claramente con un
efecto manipulador (no había riesgo suicida real). Al ir trabajando con fotos, ella misma
señala “me hace falta un cambio de imagen, este pelo ya no soy yo”, por lo cual consigue
que una amiga peluquera corte su cabello, obteniendo comentarios positivos del entorno, lo
cual ella misma me comenta, y concluye, riéndose de sí misma :”ya era tiempo de jubilar la
navaja… jajajaja”.
En síntesis, en esta fase se mantuvieron las mismas estrategias, para ir anclando el
cambio, trabajando específicamente en su capacidad para diferenciar percepción /realidad,
leer el entorno y reconocer las “frases típicas” cuando aparece una parte diferente a la “Elena
que manda”.
Las técnicas utilizadas son similares, y hay mayor entrenamiento en la Terapeuta para
establecer límites y diagnosticar estrategias de manipulación.
3.5 Seguimiento
210
Su compromiso fue lábil en el proceso terapéutico, logrando una asistencia seguida
durante las primeras 9 sesiones con ausencias justificadas, para posteriormente mantener en
promedio dos sesiones al mes. Se intentó un cierre sin éxito el 2003, y volvió a consultar,
tras otra decepción amorosa el 2004. En total, se realizaron 30 sesiones.
3. 6. Resultados
 En general, se aprecia una mejora en su condición general. Hay un nuevo auto
reporte en FECI, 2004.
 Disminuyeron los síntomas depresivos, aun cuando se mantiene en parte la
sintomatología ansiosa (comer excesivo, atracones). Hubo pérdida de peso al
finalizar el primer ciclo durante el 2003, mientras realizaba actividad física.
Disminuye la frecuencia de episodios de bulimia, pero no se eliminan.
 No hay mayores cambios en la escala de neuroticismo, una leve baja,
 Reporta una mayor conocimiento de sí misma y una mejora en su capacidad
para disfrutar, se mantiene realizando actividades que le son gratificantes
como el dibujo y escuchar música. La lectura sigue siendo su pasión,
específicamente autores como Huidobro o escritores góticos/románticos (eso
no tuvo cambios).
 Logra identificar emociones a partir de correlatos corporales (en qué parte del
cuerpo lo siente). Por ejemplo si era angustia, en la garganta; si es miedo o
pena en el estómago, si es estrés en la espalda.
 Logra aprender a reírse de sus pensamientos catastróficos, que aun cuando
siguen apareciendo automáticamente, logra identificar la “Elena” que está
211
hablando y bromear entre ella, “Elena que manda” y la parte suya que está
buscando atención.
 No reporta ideación suicida.
 Reporta una mejora en la calidad de sus relaciones interpersonales, reconoce
claves de humor y es capaz de utilizarlas para desdramatizar situaciones.
 Está concentrada en finalizar sus estudios, para titularse pronto y viajar.
Self, descripción final de sí misma
” Soy insegura, sensible, irritable, un poco egoísta, idealista, romántica (en el
verdadero sentido). Pesimista. Sincera. Triste (a veces). Me gusta reír. Detallista.
Ordenada y desordenada. Celosa y miedosa. A veces sociable, otras no”. 2003
“Risueña, celosa, sincera, curiosa, miedosa, un poco enredada, pesimista,
idealista”.2004
Para alegría de su terapeuta, el primer adjetivo en el segundo FECI es risueña, al
consultar con ella en el cierre por qué utiliza esa palabra, se ríe y me dice que “es algo
que he descubierto recientemente...”
212
4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Según el código ético APA, el objetivo primordial en la labor del psicólogo es
“aliviar sufrimiento”. Desde el rol de psicoterapeuta, es vital contar con elementos,
herramientas de intervención que aseguren nuestra labor como efectiva. ¿Cómo se muestra
esa efectividad cuando existe una clara tendencia al empate entre diferentes
enfoques?.
El inicio se este estudio surge para identificar elementos terapéuticos
“actuales” que empíricamente demuestren su aporte a la predicción y al cambio.
Cabe mencionar que esta tesis se inició el año 2003, cuando esta terapeuta
cursaba el segundo año del Magister en Psicoterapia Integrativa, soltera y sin hijos. Este
proceso se está finalizando 14 años más tarde, tras algunos intentos previos fallidos (una
cuota de culpa y otra de vergüenza), cambios en el propio ciclo vital y ajuste de prioridades.
Esto claramente ha significado volver a revisar el concepto de elementos terapéuticos en su
categoría de “actuales”, y volver a investigar el estado del arte en la materia.
Este desafío ha sido doblemente interesante, tanto por los nuevos
conocimientos adquiridos, como a partir de las variables inespecíficas del proceso
terapéutico, considerando que la alianza terapéutica y el trabajo desde ella constituye un
elemento común en todos los enfoques. No obstante, surge la pregunta: ¿qué sucede si la
persona del terapeuta cambia en el proceso?, ¿afecta esto el diseño de la hipótesis de
trabajo, la elección de principios de influencia o la implementación de estímulos efectivos?,
¿sería el caso de Elena el mismo si se pudiera hacer un seguimiento 14 años más tarde?.
213
Hubiera sido interesante poder contrastar el trabajo realizado con datos
actualizados, a su vez, desde la paciente. Hasta el momento eso no ha sido posible, pero sí
es factible esta vez, compartir las conclusiones personales de este proceso, y los
aprendizajes más relevantes desde la mirada del terapeuta que utilice EIS.
 Contar con un modelo de trabajo como el EIS, permite ordenar, clarificar
elementos etiológicos para un diagnóstico descriptivo y funcional por cada
paradigma. Es una ventaja comparativa que se recojan técnicas y “principios de
influencia” de otras corrientes teóricas, siempre que estén avaladas por evidencia
científica. Da espacio para crear al terapeuta, ampliando su mirada y flexibilizando
su estrategia de diseño de estímulos efectivos de manera idiosincrática a la realidad
del paciente. Se utiliza aquello que está probado; hay un espacio para el “arte”, pero
en general, no se improvisa.
 Trabajar con TPH es altamente desafiante desde el plano afectivo, incluso con las
herramientas que ofrece el EIS. El sistema self de pacientes con TPF refleja efectivamente
funciones afectadas, particularmente en cuanto a Identidad, Significación y Conducción
de Vida. La identidad es difusa, y se aprecia incluso en su discurso; básicamente, es
ambivalente la mayor parte del tiempo. Se movilizan sentimientos de frustración, rabia, en
el terapeuta y una especie de “ruleta rusa” en el diseño del estímulo efectivo; a veces
aquellas intervenciones que se supone causarían mayor impacto pasan desapercibidas, y
otras, aparentemente menos creativas, movilizan cambios en la significación o estilo
atribucional, tal cual anticipa Opazo (2006). La función de la supervisión resulta
fundamental en este proceso, para monitorear el funcionamiento del propio sistema self en
214
el terapeuta, y re-significar la frustración en el grupo, a partir de compartir la experiencia y
obtener feedback al respecto.
 La risa y el humor es un elemento altamente movilizador, al ser utilizado en
sesión como estímulo efectivo, permite desactivar el discurso dramático e incluso
marcar un límite con sarcasmo ante intentos reiterados de manipulación, entrenar una
mayor asertividad para TPH (identificar el estímulo en el entorno y actuar acorde).
Mediante el ensayo conductual, puede ser una forma de evitar situaciones socialmente
amenazadoras, y ser una buena táctica para protegerse de sí mismo y de los otros. Tal
como se presentó en el marco teórico, el humor es una forma de obtener aprobación y
aceptación de los otros, así como también facilita el entrenamiento de conductas de manejo
ante el estrés (mayor resiliencia), y permite al paciente experimentar (aunque sea
brevemente, según la gravedad del cuadro y predominio de sintomatología depresiva o
ansiosa) una emoción positiva. Particularmente en el caso de TPH, es necesario considerar
cómo utilizarlo con un foco constructivo (integrador, no desintegrador; reírse de sí mismo,
no de otros), en las diferentes fases del proceso psicoterapéutico (para acoger, movilizar
cambios, anclar cambios y aplicar una fase más didáctica). ¡Sí funciona como estímulo
efectivo!
Si se amplía esta reflexión hacia elementos nomotéticos, propios de EIS, cabe
evidenciar aportes específicos desde la etiopatogenia de los Trastornos de Personalidad,
visibles al abordar un tratamiento desde este modelo.
 Los conceptos centrales, asociados al tema en cuestión, evidencian una relación
recíproca, entre personalidad y psicopatología. El desarrollo de la psicopatología es
interactivo y multifactorial, siendo frecuente la co-morbilidad con otras patologías. Se
215
aprecia efectivamente en la clínica que estos TPH cursan con adicciones, comportamiento
auto-destructivo (lesiones auto-inferidas), ideación o gestos suicidas, trastornos
alimenticios, trastornos del ánimo (particularmente en el caso de realizar diagnóstico
diferencial, por ej. entre un trastorno de personalidad límite con un cuadro de bipolaridad
en fase maníaca). Hace sentido el “modelo de la vulnerabilidad” en esta co-morbilidad,
planeando que un TPH emerge por, al igual que configura, un estado de mayor
vulnerabilidad que los expone a experimentar con mayor frecuencia e intensidad otros
cuadros clínicos. Por otra parte, también cobra relevancia otra hipótesis, complementaria a
lo anterior, en cuando al “modelo de la complicación”, donde la aparición temprana y
sostenida de cuadros en el eje I, configura en el largo plazo trastornos en el eje II. Aun
cuando la ausencia de diseños experimentales impide discernir cuál es la hipótesis válida,
existe evidencia epidemiológica suficiente para avalar ambas hipótesis (Bagladi, V., 2004
en Opazo, R. & Bagladi, V. 2006).
Resulta fundamental considerar las recomendaciones que hace el modelo,
específicamente antes y durante la primera fase (fase del acoger) para abordar un caso
clínico, (en particular un TPH) resumidas en las siguientes tres figuras (n°13, n°14a y
n°14b).
216
Figura n°13: Mind map de conceptos centrales para el diseño de Estímulos

efectivos en una Intervención en TPH, desde la Psicoterapia Integrativa (fase del
acoger)
217
En este marco, resulta central considerar en forma previa las avenidas centrales, para
posteriormente descubrir la ETIOPATOGENIA particular e idiosincrática del
paciente con TPH - previo uso del FECI y su análisis respectivo - para realizar un
diagnóstico integrativo. Posteriormente, se sugiere revisar conceptos movilizadores y
principios de influencia que puedan ser un aporte al caso. Durante esta fase del acoger
es central el rol de variables inespecíficas, especialmente en el manejo firme, pero
empático, que debe realizar el terapeuta.
Más adelante en el proceso, durante la fase de movilización al cambio,
resulta atingente refrescar conceptos alusivos a la definición y re-definición de objetivos
terapéuticos, así como la utilización de técnicas específicas, provenientes de los
conceptos movilizadores y principios de influencia aplicables al caso.
En esta etapa se hace necesario atender de igual forma, los elementos
anteriores, especialmente los conceptos movilizadores y variables de la alianza o
relación terapéutica, donde aparece un profesional más directivo, instruido en
elementos del modelo para retroalimentar al paciente con fines didácticos, e ilustrar
procesos y experiencias en terapia a la luz de la nomenclatura del modelo.
218
Figura n°14a: Mindmap para el diseño de Estímulos Efectivos en TPH, desde la

Psicoterapia Integrativa (fase de movilización al cambio). Parte 1
219
Figura n°14b: Mindmap para el diseño de Estímulos Efectivos en TPH, desde la

Psicoterapia Integrativa (fase de movilización al cambio). Parte 2
Estas últimas dos figuras buscan resumir vías de intervención, tanto en la
definición de objetivos terapéuticos, con en el diseño de estímulos efectivos,
detallando acciones por paradigma, e incluyendo el valor de la alianza terapéutica,
con un rol más firme y asertivo por parte del terapeuta.
Es notorio cómo ha aumentado la atención y difusión sobre algunas técnicas o
temáticas que hace 14 años no eran ampliamente consideradas. Una de ellas es el caso
del AUTOCUIDADO y desarrollo de BIENESTAR (wellness), trasladando al
ámbito doméstico nuevas formas de alimentación y consciencia19. Esto podría
17 El conocimiento sobre neurociencias en general, ha tomado un ritmo exponencial. Con el descubrimiento de las neuronas
espejo, el rol de la glia como soporte y la plasticidad neuronal, se ha liberado muchísima información sobre “súper
alimentos”, hábitos saludables (meditación/wellness), y otros datos específicos, viralizando estos contenidos en redes
220
cruzarse en cuanto a la satisfacción de necesidades y cómo afecta hoy, culturalmente
hablando, la auto-administración del “wellness” y la ganancia secundaria que ella
conlleva, particularmente en cuanto a la imagen corporal, y/o tangencialmente al
funcionamiento del sistema self en la búsqueda de un sentido o propósito (construirla
desde fuera, a partir de un hábito meditativo valorado socialmente, por ejemplo).
Quizás hoy Elena, pudiese ser vegana, vegetariana, animalista o una practicante
activa de meditación o yoga. La literatura señala las ventajas de ampliar consciencia
en estos cuadros, para ir reconociendo patrones o esquemas subyacentes a su
personalidad, y modulando o regulando estos rasgos a partir de hábitos diarios (como
es la meditación, mindfulness, o atención plena).
En el caso de Elena, su compromiso con el proceso de terapia comenzó muy bien y
comprometida como hasta la sesión n°20, pero finalizó de forma ambivalente,
desertando finalmente. Aun así, en los resultados logrados se evidencia un auto-reporte
mejorado, una disminución en general de la ansiedad y conducta suicida, y una notoria
pérdida de peso que fue en directo beneficio de su imagen corporal. No obstante, llama
la atención como Elena encaja desde la práctica con elementos tan propios del carácter
histriónico, entre los cuales destacan:
 Una necesidad muy fuerte de aprobación (llamar la atención de cualquier
forma, incluso cortándose)
 Autoimagen emocional, muy variable en función de las situaciones
cotidianas
sociales de una forma que no existía años atrás. Esta información es hoy de fácil acceso. Internet ha democratizado el acceso
a información, pero ha generado otras ataduras, nuevos costos quizás.
221
 Marcada Significación biológica (neuroticismo alto, resistencia a la insulina,
problemas hormonales)
 Cogniciones afectivo –dependientes, en la misma línea de lo anterior, con
una estilo atribucional muy polar (todo- nada; bueno-malo; satisfacción-vacío,
etc).
 Sistema self frágil, sugestionable, desorganizado sin coherencia interna, que
sea capaz de alcanzar sus metas más allá de la frustración o decepción inicial,
perseverar por un propósito, un sentido mayor.
 Difusión de identidad y alta ambivalencia, no logra integrar en una sola
Imagen del yo, todas sus partes, en particular, la más resistente de todas, que
es “Elena víctima”. Ella por momentos quiere y cree ser diferente, ante
cualquier crítica o signo de rechazo totaliza su autoeficacia en la dimensión
opuesta. Esta ambigüedad aplica incluso en cuanto a su orientación sexual.
 Prevalece esta construcción romántica de alto sufrimiento e imposible, de
búsqueda permanente de un objeto amoroso ideal que no existe
(recordemos sus dibujos). Establece relaciones platónicas, en las cuáles no
hay contacto físico, y se frustra profundamente ante este “rechazo”
fantaseado, o siente gratificación en la ganancia secundaria por la atención
que logra como “víctima del amor”.
 El aspecto movilizador de su self ideal, guarda relación con la mejora en su
imagen corporal. Desde esta perspectiva, este objetivo inicial (mejorar
autoimagen) se logra, pero en vez de articular un propósito para consolidar su
222
autoeficacia, pierde el foco buscando captar la atención de nuevos focos
amorosos, todos platónicos.
Desde el prisma etiológico, existen antecedentes que calzan con los elementos que
recoge la literatura sobre la etiología de estos cuadros, desde cada uno de los paradigmas del
EIS. Esto se resume en la siguiente figura, que presenta un diagnóstico integrativo para el
caso de Elena, coincidiendo en gran parte con la tabla Etiológica por paradigma que se
presentó antes en el marco teórico.
Figura n°15: Diagnóstico Integrativo para TPH, caso Elena
223
El cuadro anterior, donde se expone un resumen del diagnóstico integral, facilita la
planificación de las acciones en el proceso psicoterapéutico, junto con las
indicaciones propuestas en las figuras n°13, n°14a y n°14b. Estos diagramas (mindmaps)
resumen las acciones previas, y propias de la intervención bajo el EIS (primera fase del
acoger, y segunda fase de movilización al cambio), anclando estos cambios a partir del
uso de fases didácticas a lo largo del proceso. No obstante no existen estudios sobre
evaluación de resultados, que arroje luz sobre este punto (Opazo, R. & Bagladi, V.,
2006). Aun así, se ha comprobado que la psicoterapia integrativa logra cambios
positivos estadísticamente significativos, y presentaba una tendencia hacia el cambio
clínicamente significativo, en pacientes medidos a partir de los 6 meses de terapia. Se
observó además que el nivel de cambio era mayor en Trastornos de Personalidad del
cluster C, y menor en pacientes del cluster A (quienes menos consultan, además). Otro
hallazgo interesante de este estudio, fue que los cambios mostrados por los pacientes
estuvieron relacionados con los aspectos nucleares o criteriales que definen los
trastornos específicos contenidos en la clasificación DSM IV, sugiriéndose que los
patrones de cambio en la terapia de los Trastornos de Personalidad parecieran ser
complejos y variados de un trastorno a otro (Calderón, C., 2001).
Al igual que en estudio de Calderón (2001), Elena (como miembro
equivalente al cluster B) presentaba rangos altos de depresión y ansiedad inicial, con
puntajes bajos de autoestima y autoeficacia, con mejorías en la segunda evaluación.
Por otra parte en los Consultorios ICPSI, donde se realizan más de 20.000
atenciones anuales, los Trastornos de Personalidad (diagnosticados) se presentan en un
46,4%, con una distribución porcentual bastante similar a la señalada por el DSM para
224
cada Cluster (2,3%, 17,9% y 9%, respectivamente); siendo la prevalencia de trastorno
límite bastante alta (Bagladi, V. , 2005).
En una muestra de 1261 pacientes con terapia finalizada, el 10,5%
presentaban Trastorno de Personalidad límite. Aun cuando las características de estos
pacientes son consideradas complejas, y en gran parte responsables del tipo de término
de la intervención, la psicoterapia integrativa se muestra bastante promisoria en el
tratamiento de estos pacientes. Es así como el 51,5% de los pacientes con diagnóstico de
Trastorno de Personalidad límite finalizó su terapia por solución de problemas y
cumplimiento de contrato o razones externas a la terapia; sólo el 11,4% lo hizo por
razones de disconformidad o no cumplimiento de expectativas (Bagladi, V., 2004;
Bagladi, V., 2005). Los resultados encontrados son francamente alentadores, si los
comparamos con las altas tasas de deserción que muestran estos pacientes (Frank, A.F.,
1992; Gomberoff, L et al en Riquelme, R, & Oksenberg, A., Eds., 2003).
Como señala Opazo, la psicoterapia integrativa se propone aprender de la
historia de la psicoterapia y lo primero que hay que aprender se relaciona con
modestia, autocrítica y no sesgar a favor del propio enfoque (allegience effect), no
cantar victoria antes de tiempo. En este contexto, los estudios anteriores resultan
alentadores, pero en modo alguno constituye evidencia definitiva.
Se hace necesario entonces ampliar estos estudios, investigar sobre resultados
de estas intervenciones. Este estudio tenía un foco recopilatorio, e ilustrar los ejes
centrales de intervención a la luz de un caso clínico. No obstante, despierta la curiosidad,
profundizar elementos propios de esta época, más digital, en la conformación de la
propia autoestima, y quizás cómo influyen las redes sociales o la adicción a aparatos
225
tecnológicos en “ampliar el awareness”, no sólo en estos cuadros, sino en referencia al
desarrollo personal en general y la activación de una conducta pulsante.
Incluso, resulta interesante investigar los umbrales culturales frente a la
difusión de la identidad, dado que existe mayor tolerancia y aceptación para “verse” y
“ser” diferente.
Otra arista a profundizar en este tiempo, en el siglo XXI, sugiere una mayor
efectividad no sólo en cuanto a resultados, sino también en costos. Por ende, se hace
urgente conocer detalles sobre eficacia en la implementación de una psicoterapia
integrativa en servicios de atención en salud pública, tanto a nivel primario, como
secundario, y analizar sus ventajas o desafíos, contrastando el análisis de estos casos
TPH entre varios enfoques.
En síntesis, se confirma en el caso los elementos indicados en la literatura
para TPH. Predomina una afectividad orientada hacia lo negativo en los trastornos de
Personalidad. Existe una etiología mixta, multifactorial donde hay confluencia de todos
los paradigmas (biológico, cognitivo, afectivo, inconsciente, ambiental /conductual, y el
funcionamiento del sistema self).El apego resulta vital en este escenario, especialmente
en el caso de apegos ansiosos o desorganizados. Se evidencia una relación recíproca
entre rasgo y personalidad, mediada por la participación del ambiente en torno a una
estructura central con dificultades para percibir la realidad y modular una respuesta
emocional y conductual asertiva.
Si nos trasladamos a los factores protectores, la familia, las relaciones
interpersonales, la ausencia de alexitimia (o psicopatologías en los padres), el uso del
tiempo libre en actividades funcionales a la expresión de rasgos de su Personalidad
226
(baile para los extrovertidos, literatura para los introvertidos por ej.) y la facilitación de
un predominio de emociones positivas, todas son relevantes para promover una
búsqueda activa de satisfacción de necesidades (y por ende, bienestar).
Promover acciones para la toma de consciencia integral, activando las
funciones más desorganizadas en TPH (identidad, conducción de vida y significación),
permitirá generar un trasfondo eficaz, a partir del cual “reescribir la propia historia”.
En el plano teórico, los diferentes enfoques presentan conceptos y relaciones
similares en estructura profunda (como diría Chomsky), con similitudes aparentes
(relaciones objetales v/s apego; DBT v/s TFP, identidad v/s conformación del yo;
estructura psíquica v/s esquema mental, etc.). El aporte que percibo en las propuestas de
la Psicoterapia Integrativa, guardan relación con el orden de información (a nivel
paradigmático y epistemológico), las causalidades, la identificación de conceptos
movilizadores o principios de influencia (con eficacia demostrada) y el espacio que
promueve o facilita el propio “arte” en la terapia, a partir de las características
idiosincráticas del paciente, su terapeuta y la relación misma.
En síntesis, resulta sostenible el afirmar que:
 Personalidad y psicopatología se afectan y alteran mutuamente, en una
interacción compleja que se desarrolla a través del tiempo (Wachtel, P, 1991;
Pervin, I. & John, O., 1999, eds.; Kendler et al, 1991 en Opazo & Bagladi, 2006).
 El sistema self actúa como procesador central de la experiencia, mediando
cogniciones, afectos y conductas.
227
 Es el terapeuta integrativo quien conoce y busca principios de influencia
atingentes a la condición o sintomatología, según el motivo de consulta, para
aumentar la probabilidad de logro del objetivo terapéutico al activar conceptos
movilizadores y fuerzas de cambio específicas.
 En general, en el caso de trastornos de personalidad, se apunta a modular
conductas desadaptativas o rasgos neuróticos, que presentan un alto costo
interno para el paciente (rasgos muy rígidos, muy abarcativos, muy repetitivos, o
muy desproporcionados). Estos rasgos neuróticos pueden ser dificultades en el
plano interpersonal, estallidos o episodios de descontrol emocional, carácter
dramático en su narrativa, dificultades en reconocer o verbalizar sus estados
emocionales, culpar a otros, una alta ansiedad, o rasgos depresivos (entre otros)
 Para esto, es importante considerar que el modelo EIS define como rasgo de
personalidad una tendencia o predisposición estable para responder con un
patrón conductual similar ante una variada gama de situaciones; involucra un
patrón cognitivo y afectivo, consistente con el patrón conductual. La red de
rasgos entrelazados, que configuran una totalidad única, estable y distintiva, que
identifica y caracteriza a una persona y que establece la forma en que se
relaciona consigo misma y los demás, es lo que el modelo EIS comprende como
Personalidad.
 Dentro del modelo que plantea Opazo (2001) hay acuerdo que existe una base
biológica, cognitiva, afectiva e inconsciente, paradigmas que confluyen en el
procesamiento de la información que provea el ambiente o en el contexto de
terapia integrativa, un “estímulo efectivo”, mediado por el sistema self (en sus
228
funciones de conducción de la vida, identidad y significación, particularmente
afectadas en un TPH), y que finalmente, movilizan un patrón conductual más
adaptativo.
 Si la recepción del estímulo efectivo es positiva por parte del paciente, y permea
al sistema self (a partir de esta misma causalidad circular), irá activando o
“pulsando” el ambiente de manera más adaptativa (se desarrolla un trasfondo
eficaz), contra el cual el paciente contrastará nuevas experiencias y podrá
experimentar una mayor autoeficacia y autoestima. Ejemplo de esto es el uso de
un espejo en el caso clínico expuesto para aprender a identificar emociones, y
facilitar un trabajo de partes, facilitando el desarrollo de una autoimagen
positiva, y una mayor autoeficacia. Caso similar ocurrió con el uso del humor
(conjugado con diálogo socrático), para “bajar dos cambios al drama” e ir
moldeando un trasfondo eficaz en el manejo de sus cogniciones afectivo
dependientes, acercando a Elena hacia una autoimagen menos emocional, y
entrenando asertividad para que pueda “pulsar” su entorno de manera más
adaptativa.
 En presencia de emociones positivas, se dificulta la aparición de afectos con
valencia opuesta (inercia afectiva), por ende, mientras se continúe recibiendo el
estímulo efectivo y trasladándose al plano conductual, es importante anclar este
cambio durante el proceso terapéutico, mediante fases didácticas, la asignación
graduada de tareas (por ejemplo) y la redefinición de objetivos. Todo esto al
servicio del bienestar, y desarrollo personal del paciente.
229
La conjugación de los puntos anteriormente expuestos constituye la relación, a
juicio de la autora de esta tesis, entre un rasgo, el concepto de personalidad, y el diseño
e implementación de estímulos efectivos en el proceso de psicoterapia integrativa.
Una actitud científica exige la presencia de una auténtica apertura a la crítica y
exige que las estrategias “seductoras” vayan siendo desplazadas por una genuina
búsqueda del conocimiento. Es el camino que está a tono con la exigencia de los tiempos
y es el que se desprende de tantos años de desarrollo de la psicoterapia (Opazo, R. &
Bagladi, V., 2006).
Esencial resulta destacar entonces, que el objetivo terapéutico del modelo EIS
para Trastornos de Personalidad apela en general, a la MODULACIÓN, a re-
administrar, manejar mejor la vivencia del proceso. A partir de ese respeto, (que no
busca cambios estructurales “dramáticos” en una personalidad frágil, para alimentar el
ego de su terapeuta), el proceso es distinto. Implica un viaje de introspección, análisis,
búsqueda de información, creatividad, retroalimentación de pares y supervisores,
movilizando un descubrimiento en la persona del terapeuta a su vez, descubriendo los
propios umbrales y tolerancia ante la frustración; buscando estímulos efectivos
novedosos, coherentes con los intereses y motivaciones del paciente, y que tengan un
impacto movilizador, que los lleve a la acción.
Quedan preguntas abiertas, sin responder, pero si se retoman los objetivos
inicialmente pactados, y se contrasta con la información expuesta; espero este estudio
sea un aporte, y facilite información a nuevas investigaciones en beneficio de la labor
profesional clínica. Concuerdo con Opazo y Bagladi, la actitud científica debe ser
humilde y autocrítica.
230
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“PSICOTERAPIA INTEGRATIVA Y TRASTORNO DE

EN BÚSQUEDA DE ESTÍMULOS EFECTIVOS”.

TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAGISTER EN PSICOLOGIA

CLÍNICA, MENCIÓN PSICOTERAPIA INTEGRATIVA

Profesor: Dra. Verónica Bagladi

Estudiante: Ps. Alejandra Venegas Leiva

feliz de compartir este logro con Uds.

Gracias Verónica y Roberto por todo el aprendizaje, sugerencias, correcciones y la

Finalmente, gracias a mis padres Eliana y Alejandro*, por compartir conmigo su

día a día con Ustedes.

1.1. Definición del problema ................................................................................................. 10

2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 15

2.1 Conceptos Clave. ................................................................................................................ 15

2.1.1. Personalidad ................................................................................................................ 17

2.1.2. Personalidad normal .................................................................................................... 21

2.1.3. Histeria y Estilo Histriónico ........................................................................................ 23

2.1.4. Trastornos de personalidad.......................................................................................... 29

2.1.5. Epidemiología de Trastornos de Personalidad. ........................................................... 34

2.1.6. Co- morbilidad ............................................................................................................ 36

2.2. Diagnóstico: generalidades. ............................................................................................ 42

2.2.1. Diagnóstico Descriptivo. .............................................................................................. 43

2.2.2. Diagnóstico dinámico. ................................................................................................. 51

2.2.3. Diagnóstico genético. ................................................................................................... 54

2.2.4. Diagnóstico Estructural. .............................................................................................. 54

2.3. Etiopatogenia .................................................................................................................. 56

2.4. Evolución: factores protectores y factores de riesgo. ..................................................... 77

2.5. Tratamiento Convencional. .............................................................................................. 89

2.5.1. Terapia. ........................................................................................................................... 89

2.5.1.1 Farmacoterapia ............................................................................................................. 89

2.5.1.2.1. Orientación Psiconalítica. ......................................................................................... 98

2.5.1.2.2. Orientación Cognitivo-conductual ......................................................................... 103

2.5.1.2.3. Orientación Sistémica ............................................................................................. 107

2.5.1.2.3.1. Humor . ............................................................................................................... 113

2.6. Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS) ........................................................... 119

2.6.1. Delimitación estructural y funcional del Modelo con Enfoque Integrativo

Supraparadigmático (EIS) ...................................................................................................... 124

2.6.1.1. Paradigma Biológico .............................................................................................. 127

2.6.1.2. Paradigma Cognitivo .............................................................................................. 130

2.6.1.3. Paradigma Afectivo ............................................................................................... 132

2.6.1.4. Paradigma Inconsciente. .......................................................................................... 136

2.6.1.5. Paradigma Ambiental-conductual.......................................................................... 139

2.6.1.6. Paradigma Sistémico.............................................................................................. 144

2.6.2. Sistema Self . ............................................................................................................. 145

2.7. Estímulo efectivo y conceptos movilizadores. ............................................................. 151

2.8. Proceso de Psicoterapia Integrativa: recomendaciones. .............................................. 156

2.9. Intervenciones en búsqueda de Estímulos Efectivos en la Psicoterapia Integrativa con

Trastornos de Personalidad Histriónico (TPH). ..................................................................... 159

2.9.1 PARADIGMA COGNITIVO: intervenciones eficaces ................................................ 162

2.9.2. PARADIGMA INCONSCIENTE: intervenciones eficaces......................................... 165

2.9.3. PARADIGMA AMBIENTAL/CONDUCTUAL: intervenciones eficaces. ............... 166

2.9.4.PARADIGMA AFECTIVO: intervenciones eficaces. .................................................. 167

2.9.5.PARADIGMA BIOLÓGICO: intervenciones eficaces. ................................................ 168

2.9.6. SISTEMA SELF: intervenciones eficaces. .................................................................. 169

3. ESTUDIO DE CASO ...................................................................................................... 173

3.1 Antecedentes Generales .................................................................................................... 173

3.1.1 Identificación ................................................................................................................ 173

3.1.2 Motivo de Consulta ....................................................................................................... 174

3.1.3. Consultas Previas.......................................................................................................... 174

3.1.4. Expectativas .................................................................................................................. 174

3.1.5. Motivación por la terapia .............................................................................................. 175

3.2. Diagnóstico ...................................................................................................................... 175

3.2.1. Diagnóstico DSM IV .................................................................................................... 175

3.2.2. Diagnóstico Integrativo: Antecedentes por Paradigma. ............................................... 175