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SA

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Centro PsicoSocial Argentino

CURSO DE
ACOMPAÑAMIENTO
TERAPEUTICO

Guía y Apuntes de conceptos


básicos del Acompañamiento
Terapéutico para Abordar
CP

Pacientes con Patologías Graves.


SA

AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social y AT.

❖ OBJETIVO GENERAL:

• Formar recursos humanos para el desempeño del rol del Acompañante Terapéutico en Autismo y T.E.A

❖ OBJETIVOS ESPECIFICOS.

• Brindar conocimientos básicos sobre el desarrollo de los distintos tratamientos que hacen a la psicología de
la rehabilitación.

• Lograr a través de la generación de conocimientos específicos la clarificación y la revalorización del rol del
Acompañante Terapéutico.

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• Capacitar teórica y prácticamente para el abordaje y el desempeño de la función del A.T. en las diferentes
discapacidades.

• Proporcionar instrumentos teóricos y metodológicos que permitan un mejor desarrollo del rol del A.T.

• Informar sobre los diferentes tipos de Acompañamientos Terapéuticos y sus ámbitos de aplicación.

• Favorecer el desarrollo y la implementación de nuevas formas de “acompañar”

• Generar un espacio de prácticas que permita plasmar lo adquirido en la teoría.

INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta el compromiso que el Centro PsicoSocial Argentino, tiene con la sociedad y la
relevancia de la función social y cultural que le es propia, surge el proyecto de este curso de
“Acompañamiento Terapéutico en Autismo y T.E.A” que permitirá favorecer y promover el respeto por la
diversidad, el acceso a la información y al conocimiento específico sobre la temática, constituyéndose también
en un espacio de prácticas para los estudiantes de las distintas carreras relacionadas con la salud.
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Se debe destacar el incremento de la relevancia del rol del A.T. en los distintos tratamientos que se
realizan en las diversas discapacidades y la necesidad de clarificar la función del acompañamiento en cada
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caso en particular.
Consideramos que la función del Acompañante Terapéutico no puede definirse a priori sin relación a
una práctica, a un encuadre, a la dirección de un tratamiento, sino que debe determinarse en función a la
estrategia y planificación del mismo y que se irá delineando teniendo en cuenta las particularidades de cada
caso.
Sin embargo, en la práctica solemos encontrarnos con otra realidad: personas que se desempeñan como
A.T. sin serlo; la indicación del Acompañamiento Terapéutico en forma indiscriminada (muchas veces por
desconocimiento de la tarea específica de un A.T.), son cuestiones que llevan a la desvalorización del rol y
que muchas veces dejan al acompañante expuesto a situaciones indeseadas.
Por lo expresado, nuestro interés es el trabajo conjunto que aporte los conocimientos científicos
específicos, para brindar lo necesario referido a dicha temática.

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“Aspectos generales del rol del A.T”
- ¿Qué es un Acompañante Terapéutico? ¿Cómo se podría definir su rol?; Historia del rol – Funciones
básicas – Perfil necesario para ser un A.T; Concepto de salud-enfermedad. Diferentes concepciones;
Vivencia de la familia ante la enfermedad/discapacidad; Expectativas de “cura” de la familia ante un
hijo con T.G.D o Autismo.
- Discapacidad: definición y características; Funciones fundamentales del A.T en discapacidad; Abordaje
interdisciplinario. Equipo Terapéutico; Diferencias funcionales entre un A.T y un Profesional; Inserción
del A.T en el equipo terapéutico; Importancia de un manejo eficaz del Encuadre por parte del A.T;
Información básica a relevar por parte del A.T en la primera entrevista con el equipo.

“Ámbitos de intervención del A.T”


- Tipos de acompañamientos o ámbitos de intervención; Ámbito Ambulatorio; Ámbito Domiciliario;
Ámbito Institucional; Ámbito de Integración Escolar; Lo que el A.T debe tener en cuenta en cada uno de
los ámbitos; Otros aspectos del rol del A.T.

“El A.T y el manejo de Conceptos básicos de Psicología


en General”
- Principales escuelas o teorías psicológicas; Teoría psicoanalítica. Primera tópica y el trabajo del A.T; El
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abordaje del A.T desde la Segunda tópica freudiana; Uso y manejo de la Transferencia,
Contratransferencia y la Disociación instrumental.
- Escuela Sistémica. Características principales de un sistema; Lo que el A.T debe tener en cuenta en un
abordaje sistémico; Escuela o modelo Cognitivo; ¿Dónde debería intervenir el A.T desde un modelo
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Cognitivo?

“Nociones generales sobre Autismo y T.E.A”


- Surgimiento histórico del concepto (Leo Kanner / Hans Asperger); Datos generales: incidencia,
prevalencia, causas, etc.; Indicadores típicos del Autismo en edad temprana; ¿Por qué se les llama
T.G.D? (Áreas afectadas del Desarrollo)

- ¿Sobre qué aspectos del Autismo debería trabajar el A.T?; Definición de Autismo según Ángel Riviére;
Definición de Autismo desde el DSM-IV; ¿Qué es el T.E.A (Trastorno del Espectro Autista)?; ¿Es lo
mismo T.G.D y T.E.A?

“Modelos de abordaje y aspectos técnicos del rol


Del A.T”

- Tratamiento del autismo: Terapia Psicodinámica y Terapia Cognitivo-Conductual; Modelos de


modificación conductual: A.B.A y V.B… ¿Cuál es el tratamiento más efectivo en la intervención con

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personas con autismo?; Intervenciones efectivas y terapias complementarias; ¿Dónde empezaría a
intervenir el A.T?
- La intervención terapéutica según el nivel del Espectro Autista; ¿Qué debe trabajar el A.T según el nivel
del Espectro Autista?; Relación “Mente-Conducta”; Objetivo principal de la intervención en T.G.D;
Intervención conductual y aprendizaje funcional; Propuesta de un plan de modelo de Acompañamiento
Terapéutico.

“La función del A.T en la Familia”

- Primera entrevista con la familia del acompañado; Objetivos de la primera entrevista; Aspectos
relevantes que el A.T debe tener en cuenta al trabajar con la familia; Las diferentes reacciones de la
familia ante la inserción del A.T; ¿Cómo debe manejarse el A.T ante los conflictos familiares?
- Errores más frecuentes de los padres; Sugerencias prácticas para padres de un hijo con Discapacidad;
¿Cómo pueden los padres colaborar con el tratamiento?; ¿Padres como CO-TERAPEUTAS o como CO-
PARTÍCIPES del tratamiento?; Preocupaciones de padres con hijos con Autismo Kanner;
Preocupaciones de padres con hijos con Síndrome de Asperger; Estrategias terapéuticas para el trabajo
en casa

“La intervención del A.T en otras Psicopatologías”


- El Acompañamiento Terapéutico en Salud Mental; Características de la Esquizofrenia ¿Cómo debe
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intervenir el A.T?; Trastorno Depresivo Mayor; Síntomas y características del acompañado.


- Trastorno bipolar (episodio maníaco); El Acompañamiento Terapéutico en Trastorno Bipolar;
Trastornos de Ansiedad: fobias y ataques de pánico; La función del A.T en los Trastornos de Ansiedad;
Los Trastornos de la Personalidad y sus alteraciones en las relaciones vinculares.
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“El Acompañamiento Terapéutico en integración


escolar”
- Integración, algunas consideraciones; ¿Qué es integrar?; ¿Quiénes participan en la integración?;
Diferenciación de funciones de: la docente, la integradora, y el A.T; Características del A.T en
integración escolar; ¿Cómo intervenir ante conductas disruptivas en el ámbito escolar?; Alteraciones del
lenguaje y la importancia de la comunicación en integración.

“Comprendiendo al niño con autismo (Teoría de la


Mente)”
- Teoría de la mente; Acción, Atención, Referencia y Preocupación Conjunta; Detección precoz y signos
de alerta en Autismo; Necesidad de la intervención temprana; Intersubjetividad primaria y secundaria;
Tarea de la falsa creencia; ¿Dónde interviene y cómo el A.T en el desarrollo de las habilidades y
capacidades mentalistas?
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“Intervención conductual en crisis en T.E.A y
Autismo”
- Dificultades en Atención y en la Imitación; Programas de intervención primaria o alistamiento para el
aprendizaje; Objetivos generales de la intervención conductual; Características de la conductas
problemas; ¿Cómo trabajar las autoagresiones?; Comprendiendo el comportamiento de la persona autista
(análisis conductual); Intervención conductual en crisis; ¿Cómo se comunica un niño Autista?
(equivalencia funcional).

ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO- DEFINICION

El A.T .es un agente de salud mental que trabaja en equipo integrándolo y que instrumentando medios
psicológicos colabora en la continuidad de los tratamientos, ubicándose en un lugar diferente, apuntando a
sostener empáticamente al acompañado y a su entorno familiar.
Debemos tener en claro qué es y qué no es un acompañante terapéutico:

NO ES: - Un cuidador domiciliario.


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- Un amigo

- Un enfermero
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- Un asistente en discapacidad

- Un familiar

- Un psicólogo

SI ES: - Un agente auxiliar dentro del campo de la salud mental.

- Un agente de salud.

- Un agente resocializador

- Un mediador entre el terapeuta y el acompañado

- Una pieza fundamental dentro del equipo terapéutico.

El acompañamiento terapéutico consiste en acompañar, estar con, el acompañado en su día a día, en


sus diversas actividades, ayudándolo a desenvolverse y a detectar las dificultades que vayan surgiendo en cada
momento, favoreciendo la emergencia de la subjetividad y el desarrollo del lazo social. Su función, entre
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otras, es la de seguir las disposiciones y consignas determinadas por el equipo terapéutico que integra,
constituyéndose en un agente de cambio en salud que contiene ansiedades y estimula potencialidades para que
el acompañado puede desarrollar un proyecto de vida.
El acompañamiento terapéutico surge como uno de los recursos, en los tratamientos complejos, de
mayor importancia desarrollado en las últimas décadas, frente a la creciente necesidad de instrumentar
respuestas clínicas alternativas y complementarias que permitan sostener el tratamiento de una gran cantidad
de pacientes cuyo abordaje ha resultado muy dificultoso desde los métodos tradicionales.
Requiere para realizar su trabajo de la red humana terapéutica, que el A.T pueda proseguir el
acompañamiento compartiendo simétricamente vivencias cotidianas, pero ayudando al acompañado a
decodificarlas asimétricamente, es decir, sin involucrarse masivamente en el vínculo A.T-Acompañado.

CONCEPTO DE SALUD- ENFERMEDAD

Partimos de la definición de la Organización Mundial de la Salud que nos dice que LA SALUD ES
UN COMPLETO ESTADO DE BIENESTAR FISICO, MENTAL Y SOCIAL Y NO SOLAMENTE LA
AUSENCIA DE AFECCION O ENFERMEDAD.
Los conceptos de salud-enfermedad son determinados cultural y socialmente.
Según Parsons SALUD ES EL ESTADO EN QUE UN INDIVIDUO POSEE LA CAPACIDAD OPTIMA
DE RENDIMIENTO PARA EL CUMPLIMIENTO EFICAZ DE LOS PAPELES Y TAREAS PARA LOS
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QUE HA SIDO SOCIALIZADO.


Según esta definición, una persona sana es aquella capaz de rendir en forma óptima, de acuerdo a las
expectativas “normales” que se tienen con respecto a su papel y a su actividad en la sociedad.
A lo largo de la historia el proceso salud-enfermedad ha sufrido una serie de transiciones a medida que
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el hombre lo ha concebido dentro de su entorno. En la era paleolítica la concepción fue mágica, donde todo lo
atribuían a lo sobrenatural siendo los actores principales los brujos. Tiempo después en Grecia surge lo natural
siendo la salud una necesidad para los seres vivos. Desde la antigüedad clásica surge la concepción de lo ideal
o utópico, difícil de medir y de existir. Los métodos fueron básicamente la elaboración de modelos de salud
inalcanzables...
Aparecerá luego la concepción somato fisiológica que se acerca al concepto de salud como ausencia de
enfermedad. Los métodos empleados en esta concepción serán la exploración del cuerpo, exámenes de signos
y síntomas y análisis varios.
A inicios del siglo XVIII surge la concepción psicológica que utilizará como método la exploración
psicológica y psiquiátrica individual y grupal.
Posteriormente, la concepción sanitaria retoma la salud como un estado positivo y colectivo. Estudia la
transmisión social de la enfermedad basándose en la prevención. Se ocupará de las medidas profilácticas
desarrollándose en el método científico. Puede decirse que las disciplinas que caracterizan esta concepción
son: la medicina preventiva y social, la sanidad y la salud pública. Utilizará métodos de trabajo como las
encuestas sanitarias y ambientales, realizando programas de salud basados en la epidemiología brindando
educación sanitaria a través del fortalecimiento de la prevención individual.
La última concepción es, la denominada político legal, cuya característica es la salud como derecho y
obligación universal, teniendo reconocimiento legal y participación estatal en los derechos del hombre. Sus
métodos de trabajo están basados en la legislación que trata de seguridad social y que derivan de programas
políticos y sociales.

REACCIONES PSICOLOGICAS ANTE LA ENFERMEDAD

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Las reacciones psicológicas ante la enfermedad deberán ser tenidas en cuenta por el acompañante
terapéutico ya que la enfermedad es una vivencia que quedará como una huella en el acompañado.
La vivencia de la enfermedad va a estar cargada de importantes elementos que la persona registrará de
distintas maneras de acuerdo al tipo de patología y a la historia de vida del sujeto, entre otras pautas que
influirán en este registro.
En líneas generales la vivencia de la enfermedad se corresponde con una conducta frustrante que
genera displacer psíquico. Se puede decir que una persona puede vivenciar la enfermedad como:
- una situación de imposibilidad de realizar sus actividades.
- la imposibilidad de valerse por sí mismo.
- el sentirse “distinto” a los demás y no poder hacer lo que hacen los demás.
- la ruptura de su proyecto existencial.
- una situación de aislamiento.
- una situación de invalidez que lo bloquea y condiciona en el desarrollo de sus actividades cotidianas.
Existen elementos que influencian esta vivencia como por ejemplo el tipo de enfermedad, aguda o
crónica, el pronóstico y evolución de la misma, la edad, el sexo, la cultura e historia familiar, el nivel de
formación recibida, etc.

¿Cuáles son estas reacciones psicológicas?


No son permanentes, si se recobra la salud recupera el estado psicológico anterior.
- REGRESION: Se refiere a una conducta infantil que no se corresponde con la edad cronológica. Se produce
al pasar de un rol activo (estar sano) a un rol pasivo (estar enfermo), tiene que ver con el estado de
dependencia y con el entorno hospitalario. En este entorno la persona pierde su identidad (es un número de
historia clínica o de cama, o sólo alguien que es objeto de cuidados).
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- INCULPACION: El paciente se siente culpable de su enfermedad, se aísla y se deprime.


- EVASIÓN: Se usa como medio para escapar de las dificultades de la vida. Exagera los síntomas y minimiza
los efectos del tratamiento. Algunas personas viven la enfermedad cómo algo insoportable y se refugian en el
alcohol y las drogas.
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- NEGACION DE LA REALIDAD: Puede ser parcial o total, se niega la enfermedad o se le resta importancia.
Se produce ante el diagnóstico produciendo un obstáculo para el tratamiento rápido (por ejemplo, pacientes
con cáncer).
- REACCION DE ANSIEDAD: Se expresa con sentimientos de temor, emoción y síntomas somáticos. Se
manifiesta por:
- Aspectos cognitivos: miedo, tensión emocional.
- Aspectos fisiológicos: alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (aumento del
ritmo cardíaco, taquicardia, palpitaciones), alteraciones del funcionamiento del sistema respiratorio
(hiperventilación), variación de la presión arterial.
- Aspectos motrices: temblores, tartamudeo, pánico.

LA SALUD MENTAL EN NUESTRO PAIS

HISTORIA DEL ROL DEL A.T EN ARGENTINA


Hay diferentes versiones sobre el origen del acompañamiento terapéutico, en la Argentina. Fines del 60’
principios del 70’:
- Relaciona su comienzo con la práctica psiquiátrica no tradicional. El acompañante se presenta como una
alternativa de atención y una alternativa a la internación psiquiátrica. Rol bastante indiferenciado del
terapeuta. (EXTRAMUROS…fuera del psiquiátrico)

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- Fines de la década del 60’ surge la figura del “AMIGO CALIFICADO”, luego llamado por el Dr. Eduardo
Kalina, “ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO”. Se relaciona su comienzo con la creación de los dispositivos
alternativos de tratamiento como la comunidad terapéutica y el Hospital de Día.

CONCEPTO DE SALUD MENTAL:

DIFERENTES DEFINICIONES:

1) Salud mental o estado mental es la manera como se conoce el estado de equilibrio entre una persona y su
entorno socio cultural. Este equilibrio garantiza su participación laboral, intelectual y de relaciones para
alcanzar el bienestar y una mayor calidad de vida.
2) Salud mental como estado de bienestar emocional y psicológico en el cual el individuo es capaz de hacer
uso de sus habilidades emocionales y cognitivas y de responder a las demandas ordinarias de la vida cotidiana.
3) Salud mental como estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos constitutivos
del sujeto, con crisis previsibles e imprevisibles, registrables subjetiva u objetivamente. (crisis previsibles: la
adolescencia, edad media de la vida), crisis imprevisibles (enfermedades, separación, muerte de un ser
querido).
DOS ASPECTOS EN SALUD MENTAL
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1) Qué es la salud mental.


Es aquello que cualifica el estado de la vida mental y de su funcionamiento en el nivel individual. Hace
referencia a vivencias psicológicas y emocionales que explican la experiencia subjetiva de las personas. La
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idea de salud mental evoca enfermedad mental.


2) Cómo se preserva
La salud mental no es algo que uno tiene sino algo que uno hace o construye. Se puede hablar de factores de
riesgo en salud mental, por ejemplo: desempleo, rigidez en las actitudes, poco o nulo apoyo familiar,
desacuerdos graves en la pareja, enfermedades crónicas o invalidantes, etc. Se puede hablar también de
factores que disminuyen el riesgo: adaptación social; actividad; calidad de lazos afectivos; expectativas y
opciones de educación y trabajo; autoestima adecuada etc.

LA SALUD como MODELO BIO PSICO SOCIAL. Es un concepto integrador.

SALUD MENTAL Y SALUD PÚBLICA


La salud mental es una especie del género Salud, es un subsistema del sistema global denominado Salud
Pública. Aunque históricamente parece surgir como un quehacer de la psiquiatría, se puede decir que se fue
constituyendo como un espacio a partir del aporte de distintas áreas de la ciencia: Sociología, Antropología,
Psicoanálisis, Psicología, Neurología entre otras. Como ya vimos existe cierta distorsión entre la enfermedad
como hecho clínico y la experiencia subjetiva que se puede tener de ella. Las características clínicas de una
enfermedad pueden presentar cierta regularidad en los diferentes casos, pero las experiencias fenomenológicas
de padecerlas o sentirlas son diferentes.
Por eso nuestro lugar como agentes de salud está por un lado en conocer las clasificaciones nosográficas,
pero también comenzar a aprender a escuchar, a ver no solo al acompañado sino también al medio en el que se
encuentra inserto. Por lo tanto es muy importante tener en cuenta que los Acompañantes Terapéuticos deben

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poseer una importante capacidad de observación de las situaciones en las que se encuentra su acompañado.
Esta observación no se circunscribe solo a las manifestaciones verbales del paciente sino también a todo otro
tipo de manifestación que se presente tanto en él como en su entorno.
La salud mental es algo que todos deseamos para nosotros mismos. Cuando hablamos de felicidad, paz,
tranquilidad, goce o satisfacción estamos hablando de salud mental, aunque no lo sepamos. La salud mental es
algo que tiene que ver con la vida cotidiana de toda la gente (salud pública). Tiene que ver con la forma en
que las personas armonizan sus deseos, ambiciones, capacidades, ideales, emociones e ideas para hacer frente
a las exigencias de la vida. Está en estrecha relación con:
- como se sienten con respecto a sí mismas.
- Como se sienten con respecto a los demás: relación individuo-medio.
- La forma en que se enfrentan a las exigencias de su propia vida: tiene que ver con cómo se actúa frente a las
situaciones conflictivas o de estrés.
No existe una línea divisoria que separe a las personas con salud mental de aquellas que no la disfrutan. Hay
muchos grados de salud mental. No hay una característica que por sí sola pueda considerarse como evidencia
de buena salud mental, ni la falta de alguna como evidencia de enfermedad mental. Además nadie posee todos
los componentes de la buena salud mental en forma permanente. La salud, en definitiva es tan abarcativa
porque comprende muchos aspectos, desde ahí mismo es que ha llegado a definírsela como un concepto bio-
psico-social, un concepto integrador.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
Parte de la confusión y no entendimiento de ciertos conceptos en psicología y psicopatología se debe a que,
por un lado, se estudian HECHOS (comportamientos, bioquímica cerebral, etc.) que corresponden a las
Ciencias FACTICAS, y por otro se estudian entes IDEALES (ideas, pensamientos, etc.) que corresponden a
las Ciencias FORMALES (Que estudian símbolos). Son planos distintos y al tratar de conjugarlos, sin tener en
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cuenta esto, se produce la confusión conceptual.


Pero a su vez, si separamos estrictamente los planos, caemos en un dualismo metodológico. Si bien la
conjunción plena no es posible y la separación estricta nos llevaría a nuevos tipos de errores, una alternativa es
mencionar desde qué plano (fáctico o formal) estamos analizando la cuestión.
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Porque si nos limitáramos estrictamente al plano formal invariablemente modificaríamos algunos conceptos
con lo cual confundiríamos símbolos (yo, ello, etc.) con hechos: terminaríamos hablando de entes ideales
como si tuvieran existencia real, concreta.
Si trabajáramos sólo con hechos mensurables, propios de las ciencias fácticas nos veríamos obligados a
abandonar el estudio de esencias humanas que corresponden al terreno formal, con lo cual el análisis se
tornaría incompleto.
En el análisis de los conceptos de normalidad/anormalidad se puede observar de qué manera juegan estos
planos.
Existen dos criterios básicos de los cuales derivan los conceptos de normalidad vigentes:

1) El CRITERIO ESTADISTICO: establece como normal al "hombre promedio", a aquel que por sus
características se aproxima a la media aritmética de las características del grupo a que pertenece.
Es un criterio cuantitativo y "realista", basado en hechos de observación, ya que tiene en cuenta cómo el
hombre ES (y no cómo "DEBE SER").
Es decir que si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas mayoritarias de su comunidad es
NORMAL. Está "adaptado". Y aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de
Gauss) son considerados ANORMALES.

2) El CRITERIO NORMATIVO: tiende a considerar al hombre NORMAL a aquel que se asemeja a un


MODELO de perfección humana, que reúne las características DESEABLES (ideales) de acuerdo a un
sistema de valores imperante.

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Establece cómo el hombre normal "DEBE SER", es decir, es un criterio axiológico, para el cual la
normalidad es una condición cualitativa.
Por ejemplo algunos autores resumen las cualidades deseables de una persona adulta "madura" en externas e
internas (existe disparidad de criterios en cuanto a equiparar los conceptos de normalidad, salud y madurez).

CARACTERÍSTICAS EXTERNAS:
- Aceptación de la realidad: Tener una percepción objetiva de deseos y fantasías.
- Armonía y adaptación: en lo social, laboral y familiar.
- Independencia: poseer criterios propios, capacidad de lograr sustento económico, alcanzar un adecuado nivel
de relación heterosexual.
- Tolerancia: a las propias frustraciones, fracasos y limitaciones y a las diferencias e imperfecciones de los
demás.
- Responsabilidad: por el resultado de nuestras acciones y por las personas que están a nuestro cuidado.
- Expresividad: capacidad para comunicar los propios sentimientos e ideas.
- Creatividad: como expresión de iniciativa, plasticidad y libertad.

CARACTERÍSTICAS INTERNAS:
- Capacidad de "Insight": darse cuenta de las propias posibilidades, motivaciones y limitaciones. Aceptarse
como se es.
- Manejo de la ansiedad y agresividad.
- Aceptación de la variabilidad de las circunstancias (buenas y malas). Satisfacción con la vida.
- Capacidad para establecer relaciones afectivas estables y satisfactorias.
- Continuidad, consistencia y unidad de la personalidad.
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- Capacidad de estar solo: tolerar sin angustia los períodos de soledad.

EL DEVENIR HISTÓRICO DE LOS CONCEPTOS SALUD-ENFERMEDAD


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Hace 45 siglos el pueblo Asirio Babilónico creía que la ENFERMEDAD era una IMPUREZA MORAL o
espiritual provocada por los dioses como réplica a una transgresión moral. La "culpa" (del latín culpa: falta,
pecado) se buscaba en la BIOGRAFIA del enfermo.
Para los griegos la enfermedad también era de origen divino, pero la impureza ya no era moral, sino FISICA,
y por lo tanto TRATABLE con baños purificadores.
Esto fue un salto conceptual enorme ya que si la enfermedad era causada por los dioses y significaba una
impureza del ALMA, el hombre no tenía acceso a ella (cosa de los dioses), es decir, no podía ser curado por
otros hombres, sólo por el perdón de un dios. Pero si la impureza estaba en lo físico, (cosa de los hombres), un
hombre que conociera las leyes de la naturaleza (physis) podía curar a otros.
Los griegos pensaban que la naturaleza (physis) se guiaba por leyes, que tenía un ORDEN, una armonía (idea
pitagórica). Así, si conocían las leyes propias de la naturaleza del organismo, la fisiología, cuando un hombre
enfermaba otro hombre podía ayudar, acompañar a la naturaleza en el proceso de restitución de la armonía (la
salud). Cuidar al otro, hacer medicina (del griego medein: cuidar a).

EL TRÍPODE DEL CONCEPTO DE ENFERMEDAD:


El concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas:
1) INTRÍNSECA: es generada por un DESEQUILIBRIO interno del individuo.
2) EXTRÍNSECA: es generada FUERA del individuo y éste la incorpora.
3) MIXTA: el individuo presenta una PREDISPOSICIÓN que lo sensibiliza a ciertos agentes externos .

MÉDICO /ENFERMO: VIVENCIAS

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El "sentirse mal" es algo concreto para el enfermo, para él la serie de síntomas que experimenta, una vez
superados sus conocimientos para neutralizarlos ("Yo solo no puedo solucionarlo"), lo obliga a consultar a
alguien que el reconoce como más idóneo para ayudarlo en el trance (religioso, brujo, curandero, familiar
líder, médico, etc.). La salud es el bienestar, que le permite recuperar su nivel de acción habitual. Los grados
de sintomatología van de la simple 'molestia', superada con prestarle poca atención, a la 'incapacidad' que
concentra la máxima atención en el síntoma. El grado de atención que el individuo utiliza para sus síntomas
depende de factores como: sensibilidad, inseguridad, experiencias de sintomatología de cuadros similares (ej:
dolor parecordial en anginosos), etc. es decir la manera particular con que la persona vivencia el miedo
generado por el síntoma (de la hiposensibilidad a la hipersensibilidad).
El síntoma, salvo muy pocas excepciones, es desagradable, subjetivo, intransferible, poco comunicable
(entre otras cosas por las características enunciadas arriba), genera inseguridad y en consecuencia, miedo.
Existen estados de euforia patológica, o groseras fallas en la evaluación del estado interior (como en las
psicosis, oligofrenias, etc.) en los que, el "síntoma" (como vivencia subjetiva), no existe, y la valoración de la
distorsión es realizada por un observador. En estos casos, desde luego, al no existir el "sentirse mal", tampoco
existe la necesidad de ayuda. El enfermo valora de acuerdo a su grado de "sentirse mal" y de su Incapacidad,
la enfermedad.
Para el médico la enfermedad es algo que "tiene" el otro. No se da en el plano de su sentir, sino en el plano de
la lógica: la enfermedad es un conjunto de síntomas y signos que responden (o no) a un patrón, ubicable en la
clasificación nosológica, que es de su conocimiento. Es un trabajo intelectual asociativo, relacional, donde los
síntomas (conocidos y transmitidos por el enfermo: concretos para el enfermo, subjetivos para el médico), los
signos (observados por el médico, concretos para el médico, a veces conocidos por el enfermo) dan como
resultado un cambio de nivel (de lo concreto a lo abstracto) que le permite al médico rotularlos como "una"
enfermedad (en la mayoría de los casos). La impenetrabilidad en el otro (el hiato Yo-Otro), hace que este paso
sea el único posible, y que el médico sólo se maneje con conjeturas y suposiciones, dando lugar a la
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posibilidad de error.
El médico, por lo general, modifica la enfermedad, la concretiza, la personaliza, la extrae de la persona y la
convierte en un ente viviente, con el cual "debe enfrentarse"; por eso se refiere a "la catatonía", "el cáncer", la
"esquizofrenia", etc. Esto, que es operacional, cómodo para resumir frases como "la Sra. tal que padece
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síntomas compatibles con lo que por convención se llama Catatonía...", se convierte con el uso en una
distorsión conceptual: separar la enfermedad del paciente.

• ¿QUE ES LA DISCAPACIDAD?
Entre otras definiciones: ES LA DISMINUCIÓN DE UNA CAPACIDAD EN ALGÚN AREA ESPECÍFICA.
Se deben diferenciar dos conceptos:

- DEFICIENCIA: es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o


anatómica.
- DISCAPACIDAD: es la consecuencia de una deficiencia sobre las actividades físicas, intelectuales,
afectivo-emocionales y sociales.

DEFINICION DE LA O.M.S DE LA DISCAPACIDAD:

“Es la pérdida de la capacidad funcional con déficit en un órgano o función que trae como consecuencia una
disminución en el funcionamiento intelectual y en la capacidad para afrontar las demandas cotidianas del
entorno social”.

¿De qué hablamos cuando hablamos de discapacidad?

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- Puede ser definitiva o recuperable o compensable (mediante el uso de prótesis u otros recursos)
- Disminución de una capacidad
- Consecuencia de una deficiencia (sobre actividades físicas, intelectuales, sociales, etc.).
- Pérdida de una capacidad funcional
- Distintos grados: Leve, moderada, severa y muy severa.
- Evolución: Progresiva, Estacionaria, Regresiva.
- Puede ser congénita o adquirida.
De todas estas características dependerán las reacciones psicológicas del individuo y su familia.

EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE DISCAPACIDAD

Básicamente hay que hablar de dos modelos que aún hoy conviven y reflejan el devenir histórico de este
concepto.
MODELO TRADICIONAL: Según este modelo las personas con discapacidad siempre han tenido un lugar
preestablecido dentro de una comunidad.
En la antigüedad, en la edad media y en el renacimiento las personas con discapacidad sufrían una doble
marginación, tanto orgánica-funcional como social.
Entre los siglos XV y XVI aparecen los centros de aislamiento pasando a ser los discapacitados sujetos de
asistencia. Será recién en el siglo XIX que la persona con discapacidad se transforma en objeto de estudio
psico-médico-pedagógico. Podría decirse que se inicia una mirada que involucra a varias disciplinas (inicios
de la interdisciplinar).

MODELO DE REHABILITACION: Este modelo surge en el periodo que transcurre entre las dos guerras
mundiales, ante la necesidad de rehabilitar a la mayor cantidad de discapacitados posibles para que pudieran
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reintegrarse al trabajo y ser socialmente productivos. Se le otorga, entonces, un papel muy importante a la
rehabilitación profesional por lo que la persona con discapacidad dejará de ser una carga para la sociedad...
Surge de esta manera el rol del rehabilitado y la idea de que las personas con limitaciones podían hacer uso de
sus potencialidades.
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• DEFINICION DEL ENCUADRE


Especie de convenio claro y específico con quienes requieran el servicio de un acompañante terapéutico. Se
establecerá según las características del acompañado, la patología y las directivas del equipo tratante.

FUNCION DEL ENCUADRE


- Mantener la tarea dentro de los límites que supone la misma.
- Organizar la tarea del A.T.
- Establecer claramente los objetivos del acompañamiento
- Establecer los roles A.T-Acompañado.
- Evitar malos entendidos o dobles discursos.

El encuadre determina lo que se mantiene constante en el proceso terapéutico ¿Qué establece el


ENCUADRE?

- Los objetivos del acompañamiento.


- La cantidad de horas de cada encuentro.
- La frecuencia de los encuentros.
- Los honorarios.
- Los horarios.

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• ASPECTOS TÉCNICOS DEL ROL DEL A.T EN LA INSERCIÓ EN EQUIPO
TERAPÉUTICO:
- Cuaderno de información: Se puede decir que es algo similar a lo que sería la “historia clínica” del
acompañado, en donde consta toda la actividad que se realiza con el paciente, el horario, los días, las
dificultades y/o los adelantos logrados, etc. En este cuaderno o en cualquier otro tipo de registro debería
constar:
a) Encuadre y Modificaciones del mismo.
b) Actividades.
c) Actitudes.
d) Características del vínculo.
e) Dificultades del paciente y del A.T
f) Observaciones
g) Registro interno (transferencia y contratransferencia; y la relación con el entorno del acompañado)
(Se sugiere breve informe escrito después de cada encuentro con el paciente)

Supervisión del caso con el A.T:


- Debe constar en el encuadre (frecuencia).
- Puede ser realizada por otro A.T de mayor experiencia que integre el equipo y conozca el caso.
- Es necesaria aunque nos sintamos seguros de la tarea (siempre hay distintas perspectivas ante una
misma situación).

Las funciones fundamentales del A.T en Discapacidad:


Sostener y acompañar en:
CP

- RECUPERAR: Volver a poseer algo perdido.


- REHABILITAR: Volver a su capacidad de…

A.T –Equipo Terapéutico


SA

Como ya se dijo el acompañante terapéutico para desempeñar correcta y éticamente su función, deberá
SIEMPRE estar inserto en un equipo de trabajo que podrá estar conformado, de acuerdo a si hablamos de
salud mental o de discapacidad, de distintas maneras. Estará así mismo dirigido por profesionales de distintas
disciplinas, psiquiatra, psicólogo, neurólogo, oncólogo etc.
El A.T. ocupa una posición asimétrica con respecto al profesional que dirige el equipo, pero esto no
implica que deba asumir una posición pasiva. Deberá “construir” el espacio que le corresponde como un
integrante mas del equipo, teniendo en cuenta la relación privilegiada que sostiene con el acompañado, sobre
todo por la cantidad y la calidad del tiempo que comparte durante el desarrollo del acompañamiento (vínculo
privilegiado, que ningún otro miembro del equipo tiene con el paciente).

PRIMERA ENTREVISTA DEL A.T. CON EL PROFESIONAL TRATANTE


En esta primera entrevista el A.T:
- Tendrá una conducta activa ya que necesita recabar información sobre el caso.
- Necesita configurar un cuadro de situación tanto sobre el futuro acompañado como sobre el equipo y
la dirección del tratamiento.
- Buscará tener en claro los objetivos terapéuticos propuestos por el terapeuta para poder elaborar un
plan de trabajo acorde a los mismos.
- De acuerdo a las indicaciones de quien dirige el tratamiento organizará entrevistas con los restantes
integrantes del equipo involucrados en el caso (psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista etc.).

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INFORMACION BASICA QUE DEBE RELEVARSE EN LA PRIMERA ENTREVISTA
Entre toda la información que surge de una entrevista de estas características, no puede faltar la siguiente:
- Diagnóstico presuntivo.
- Objetivos generales del tratamiento.
- Objetivos terapéuticos del acompañamiento.
- Encuadre (tanto con el paciente como con el equipo).
- Características particulares del caso (nombre, edad, familia, con quien vive, intereses y gustos, experiencia
anterior con acompañantes, de quien surge la demanda, expectativas del paciente y la familia con respecto al
tratamiento y al acompañamiento etc.).
- Evolución de la patología.

SUPERVISION
La supervisión de la tarea del acompañante es uno de los aspectos indispensables de la función del
A.T.
Puede ser realizada por un acompañante terapéutico de mayor experiencia que conozca el caso o por el
terapeuta que dirige el tratamiento. En este espacio además de los aspectos técnicos se compartirán los
miedos, dudas, aciertos del A.T. en su rol. Si hiciera falta, se reorientará la tarea mostrándole al acompañante
que no debe centrarse en lo oculto o latente ni tampoco sólo en lo expreso o visible: debe intentar
COMPRENDER. También en la supervisión se podrá revisar el encuadre y se le dará fundamental
importancia a los aspectos transferenciales y contratransferenciales que surgen del vínculo con el
acompañado.
LA SUPERVISION: - Debe ser exigida por el acompañante.
CP

- Debe constar en el encuadre.


- Puede ser realizada por otro A.T de mayor experiencia que integre el equipo y que conozca el caso.
- Es SIEMPRE necesaria aunque el A.T se sienta seguro de la tarea. Siempre benefician las distintas
miradas o perspectivas sobre una situación...
SA

CARACTERISTICAS DEL ACOMPAÑAMIENTO EN DISCAPACIDAD


El acompañamiento terapéutico en discapacidad requiere una mayor entrega por eso se deben tener en cuenta
los siguientes aspectos:
- Perseverancia: Los logros son lentos y requieren de tiempo y mucho esfuerzo.
- Paciencia: Para no desanimarse frente a la lentitud en la evolución, en el progreso para alcanzar los
objetivos terapéuticos planteados por el equipo.
- Empatía: Comprensión de la situación o del estado del acompañado y su familia.
- Humor: Es necesario y vital. Ayuda a resistir y superar los contratiempos, relaja y facilita la
resolución de conflictos.
- Creatividad: Ser creativo aleja el comportamiento automático y genera el descubrimiento de otras
respuestas. Tengamos en cuenta que se entiende por crear: Es despertar la capacidad de producir algo
nuevo. El A.T. debe potenciar la creatividad en sí mismo y en el otro.

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GUIA DE PARA LA BUSQUEDA LABORAL DE LOS
CP

PROFESIONALES DEL ACOMPAÑAMIENTO


TERAPEUTICO.
SA

AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“PATOLOGÍAS EN LAS QUE SE INDICA UN A.T”


El acompañamiento terapéutico se instrumenta en una gran variedad de patologías: Trastornos psicóticos,
Trastornos de Ansiedad, Drogodependencia, Trastorno de la conducta alimentaria, Trastornos de la Personalidad,
Enfermedades Terminales, Discapacidad, Patologías de la vejez, entre otras.

“AMBITOS DE TRABAJO DEL A.T”


No debemos dejar de tener en cuenta que acompañar terapéuticamente es prestar una escucha activa,
asistir en el hacer, estableciendo un vínculo que posibilita la creación de una alianza de trabajo en diversos
espacios. En situaciones de crisis, la presencia del A.T. se transforma en una presencia terapéutica que puede
permanecer durante el tiempo que ésta se prolongue. En patologías crónicas el A.T: además de contención,
promueve una mejor calidad de vida con los recursos disponibles para el paciente y su entorno socio-afectivo.
Puede también, desarrollar su tarea en el ámbito del domicilio del acompañado, en su cotidianeidad, en el
lugar de internación, hospital de día o instituciones a las que asista, siempre con estrategias determinadas por
el equipo, vehiculizando un proceso de integración social y reinserción laboral, mediando vínculos entre el
paciente y su familia, instituciones educativas y recreativas.
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El accionar del acompañante terapéutico aportará respecto a lo acontecido durante el día, en
situaciones críticas, en conflictivas vinculares del acompañado, en la supervisión y monitoreo de la
medicación. Recopila información de gran utilidad para los integrantes del equipo, que no podrían obtener en
los espacios de consultorio o a nivel institucional. El acompañamiento domiciliario cumple objetivos
fundamentales al compartir vivencias en el hogar, accediendo a una distinta visión de la problemática familiar,
pudiendo ayudar en el mismo campo a esclarecer y resolver situaciones conflictivas de convivencia y
redistribuir la patología depositada en el paciente. En la internación psiquiátrica, durante los permisos de
salida o los primeros momentos del alta, en las internaciones domiciliarias o en los intentos de suicidio y
cuadros depresivos graves, el A.T. será una pieza clave al estar al lado del paciente.
En pacientes con discapacidad mental la personalización del trabajo permite alcanzar logros
significativos en la comunicación, el autovalimiento y la integración comunitaria a través de distintas
actividades, donde se entrecruza lo terapéutico, lo pedagógico y lo comunitario, siempre en el camino dirigido
a mejorar la calidad de vida., de los acompañados y sus familias, rescatando lo subjetivo de cada uno, donde
los factores resilientes serán descubiertos o activados. Podemos hablar, también, del acompañamiento
psicosocial que se relaciona con la apertura de espacios de expresión y reconocimiento del impacto
emocional que determinadas situaciones ocasionan en las personas, En este tipo de acompañamiento se
propicia la reconstrucción de los lazos sociales y familiares, se apunta al desarrollo de las potencialidades
individuales y de las capacidades de los acompañados.

- EN LA URGENCIA: Episodios psicóticos, depresión, descompensación de pacientes bipolares, etapas


agudas de pacientes psiquiátricos crónicos, en situaciones de crisis en cualquier patología.
-
- EN LA INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA: Durante los permisos de salida o en los primeros momentos
del alta o en los primeros momentos de la internación.
CP

-
- EN EL ÁMBITO MÉDICO: Pacientes pre y post-quirúrgicos; tratamientos que requieran sucesivas
internaciones; terapias oncológicas, discapacidades que requieran rehabilitación; etc.
-
SA

- EN CUADROS ADICTIVOS CON SITUACIONES DE IMPULSIVIDAD-COMPULSIÓN:


Trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia); Toxicomanía y otros tipos de adicciones.
-
- EN EL DOMICILIO DEL PACIENTE: En la cotidianeidad del acompañado, en las actividades diarias,
mediando en el vínculo entre la familia y el acompañado (está implícito lo ambulatorio).
-
- EN EL AMBITO EDUCATIVO: Integración.

1) ACOMPAÑAMIENTO AMBULATORIO:

- El acompañado puede estar o no dado de alta; puede estar próximo al alta.


- Son pacientes que pueden actuar en el mundo exterior.
- Se puede planificar actividades acordes a las potencialidades del acompañado.
- Tarea del A.T: ayudar al acompañado a planificar e instrumentar un organigrama de su tiempo (plan de
actividades) que incluya aquellas actividades en las cuales el acompañado presenta menos autonomía
para actuar.
- En este caso el A.T actúa como agente resocializador.
- Trabajar en los vínculos, y favorecer una mejor relación con su familia, con desconocidos.
- Los objetivos terapéuticos deben ser claros.
- El encuadre debe ser claro pero no perder la dirección de la tarea.
- Espectro de actividades muy amplio: acompañarlo a sus sesiones, acompañarlo en la planificación de sus
actividades (cursos, cine, etc.). Siempre evaluar luego de una actividad.
- Información de mucha utilidad para el equipo tratante.
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(Fantasías y miedos del A.T. Sugerencias: ante permiso de salida conversar primero con el psiquiatra y con
enfermero/a-excelentes informantes. No olvidar medicación si la hora de la toma coincide con la de la
salida. Responsabilidad del A.T)

2) ACOMPAÑAMIENTO DOMICILIARIO:

- Control toma de medicación.


- Actúa ante la descompensación como alternativa a la internación.
- Debe ser un abordaje individual del acompañado, el A.T no “debería” realizar intervenciones a otros
miembros de la familia. Sí, hacer señalamientos o indicaciones que beneficien al proceso de
recuperación del paciente.
- El encuadre deberá ser muy preciso, no se le puede fallar al acompañado (necesidad de reajuste).
- Si la situación lo requiere deberán desempeñarse dos o más A.T (no más de 4 horas cada uno).
(Acompañamiento complejo: El A.T se mueve en un terreno de interacciones vinculares. No siempre hay
aceptación de todos los miembros de la familia. Pueden surgir actuaciones y actitudes (retraso en el pago,
ausencia de miembros de la familia con quienes se debe trabajar, etc.) que apuntan a boicotear la labor del
A.T)
(Necesidad del estado de alerta del A.T: a) Ante posibles proyecciones de los conflictos individuales y
grupales de la familia sobre la persona del A.T; b) Ante implicaciones afectivas con algún miembro de la
familia o identificaciones con la situación emocional de alguno de ellos); c) Riesgo de hacerse cargo.

3) ACOMPAÑAMIENTO INSTITUCIONAL:
CP

- El acompañado está internado.


- La tarea del A.T tiene un doble objetivo: a) Ayudar al acompañado a integrarse a la comunidad de la
institución y a su dinámica de funcionamiento; b) Convertirse en nexo con el afuera para mantener y
SA

favorecer el vínculo con la familia y con el mundo exterior en general.


- Convivencia del A.T con los demás pacientes y con el personal de la Institución (experiencia propia:
puerta de arriba, horarios, limpieza, ubicar al paciente, etc.)
- La planificación de trabajo del A.T no debe interferir con las actividades de la institución.
- Seguimiento del desempeño en cada actividad propuesta por la institución.
- Atención del A.T tendiente a bajar ansiedades y temores, tanto del acompañado como de sus familias.
- Presencia del A.T, casi indispensable, en el horario de visitas.
- Tener en cuenta si es primera intervención o no (experiencia personal).
Podríamos decir que lo detallado anteriormente estaría más relacionado a una “hospitalización” que una
“institucionalización”, aunque en salud mental el acompañamiento terapéutico en los psiquiátricos es muy
frecuente. Pero en cuanto a la función del A.T en un centro de atención en discapacidad, ¿qué es lo que
debería tener presente? El A.T debería manejar junto al acompañado las siguientes habilidades básicas:
- Control de sentimientos y emociones.
- Buen uso de las ayudas físicas y gestuales.
- Manejo de expresión facial, tono volumen de voz.
- Saber presentar los estímulos y saber manejar el material.
- Manejar correctamente la presentación de los refuerzos.
- Manejo y control de los programas de alistamiento.
- Realizar el registro del desarrollo de las actividades y de las conductas que se presenten.
- Tener paciencia y perseverancia.
El A.T institucional, al entregar a un niño o al acompañado a los padres o familiares deberá tener en cuenta
los siguientes aspectos, entre otros:
• No debe exceder los 10 minutos.
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• Debe ser clara, concreta y breve.
• Tener el claro que “Devolución” no es sinónimo de “Entrevista”.
• Se debe focalizar sobre lo trabajo en la sesión.
• Primero siempre se resaltará lo positivo y luego los aspectos a mejorar.
• Cualquier inquietud o consulta de los padres será trasladada al equipo.
• Mientras se realiza la devolución el niño permanecerá sentado y en los casos que resulte factible podrá
participar de ella.

4) ACOMPAÑAMIENTO EN INTEGRACIÓN ESCOLAR (introducción)

El acompañamiento consiste en una estrategia terapéutica que se despliega en la cotidianeidad de un


niño o una persona que necesita asistencia especializada, permitiendo la re-adaptación del mismo a su vida
diaria, al grupo familiar y con la comunidad en general. La tarea se realiza siempre en equipo y los objetivos
son planteados por el profesional tratante. La función del acompañante puede ser requerida en:
- Asistencia institucional: Internación clínica, hospital de día, Institución psicopedagógica, Institución de
rehabilitación, Institución pedagógica de integración.
- Asistencia domiciliaria: Internación domiciliaria, Tratamiento ambulatorio.
Por lo general, quienes requieren y necesitan la asistencia de acompañamientos, hablando desde una
institución académica pedagógica, son aquellos niños que presentan una disminución de sus posibilidades de
auto valimiento, y que a su vez presentan, un significativo retraimiento social producido por una discapacidad
o una enfermedad, y que NECESITAN de un PROYECTO DE INTEGRACIÓN.
Por tales razones, la formación de un A.T debe tener presente la importancia de articular los
conocimientos teóricos del fenómeno psicológico con la práctica clínica en la institución escolar, es decir, la
aplicación de conceptos psíquicos a la función social que implica la integración del niño a la comunidad
CP

académica.

Objetivos generales del A.T:


SA

• Lograr adquirir la competencia necesaria para realizar las tareas básicas y fundamentales de la ocupación
del A.T, aplicando las normas bioéticas y de seguridad pertinentes.
• Incorporar y desarrollar los conocimientos suficientes que le permitan integrarse en equipos
interdisciplinarios de salud, para desempeñar funciones en la cotidianeidad del paciente, ya sea en las
instituciones de asistencia donde el niño se encuentre como en el entorno diario del mismo, y supervisado
adecuadamente por el profesional a cargo.
• Contar con la formación tanto teórica como práctica para poder asistir al terapeuta tanto en el control y la
contención del paciente así como para actuar rápidamente frente a las crisis o necesidades del mismo.
• Posibilitar la capacidad de realizar acciones para auxiliar a los profesionales en la tarea de promoción,
asistencia y rehabilitación, tanto individual como familiar, tendientes a mejorar la calidad de vida de los
pacientes y su inserción social.
• Podrá, al estar debidamente capacitado, interpretar consignas, elaborar informes detallados sobre su
actividad y resolver problemas habituales que se presenten en el ejercicio de su función.
• Tendrá amplios conocimientos de diversas técnicas de aplicación terapéutica, y habrá desarrollado un
sólido sentido de servicio e incorporado los valores éticos fundamentales para su ejercicio profesional.

EQUIPO TERAPÉUTICO:
Para hablar de equipo terapéutico es necesario al menos dos personas que se ocupen del paciente.
Hablar de equipo terapéutico implica: Pluralidad en la asistencia, distintos roles y funciones bien
diferenciados, relación de interdependencia, hablar de unidad, relaciones asimétricas, siempre alguien dirige
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(coordinación general), de la pluralidad asistencial resulta una acción terapéutica, los diseños del equipo (su
composición) variará de acuerdo a la patología del paciente en cuestión.
El A.T. forma parte de un equipo terapéutico, ocupando un lugar de preferencia basado en el vínculo
especial y diferente que establece con el acompañado. Será de vital importancia que los miembros del grupo o
equipo terapéutico trabajen juntos, manteniendo una comunicación constante y una línea de trabajo
consistente para que el tratamiento resulte efectivo. El acompañante deberá cumplir lo indicado por el director
del equipo teniendo en cuenta que un A.T. es un agente de cambio que estimula potencialidades en el
paciente para desarrollar su proyecto de vida a pesar de la adversidad (activación de la resiliencia del
paciente).
Es fundamental realizar en equipo la evaluación e intercambio de la información sobre el
acompañamiento en cuestión, como así también acordar estrategias y herramientas que se implementarán en el
acompañamiento. Resulta muy interesante en este tipo de acompañamientos, organizar con el acompañado el
uso que se hará del tiempo, seleccionar las actividades, permitirle utilizar sus capacidades potenciales para
generar motivaciones que logren un mejor manejo de su vida cotidiana. En el caso en que el acompañado se
encuentre internado, será tarea del A.T., entre otras, integrarlo al medio y posibilitar el vínculo con el exterior.
Cuando el caso lo requiera y así lo indique el equipo tratante, se podrán realizar guardias de varios
acompañantes (por ej. intento de suicidio). Cuando se requiere la intervención de acompañamiento por más de
6 u 8 horas seguidas, es conveniente que se trabaje con más de un A.T., cuidando de esta manera, no sólo la
eficacia del trabajo sino además la integridad del acompañante terapéutico.
CP
SA

INTRODUCCION BASICAS A LAS


PSICOPATOLOGIAS.
AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“ESCUELAS PSICOLÓGICAS”
La psicología es una ciencia que da respuesta a las inquietudes del individuo y explica el
comportamiento humano desde distintas perspectivas. En sus inicios fue una ciencia teórica, pero a partir de la
Primera Guerra Mundial se tornó una ciencia práctica.
Es importante destacar algunas diferencias con la psiquiatría, la psicopatología, la psicología clínica y el
acompañamiento terapéutico.

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- Psiquiatría: Estudia la sintomatología de los trastornos mentales, los diagnostica y los trata a través de
la psicofarmacología.
-
- Psicopatología: Estudia los trastornos psíquicos y la estructura de los mismos, su presentación, su
evolución y la correlación entre ellos. Constituye el punto de unión entre el saber psicológico y la
práctica psiquiátrica.
-
- Psicología Clínica: Comprende la aplicación de los principios psicológicos para el diagnóstico y el
tratamiento de los problemas emocionales y de conducta. Para llevar a cabo esta tarea el psicólogo
dispone de una serie de métodos de diagnóstico (entrevista, tests etc.).
-
- Acompañante Terapéutico: Es un agente de salud que permite ampliar la intervención terapéutica,
colaborando con la continuidad de los tratamientos y actuando como sostén confiable para el paciente
y su familia. Los objetivos del acompañamiento serán planteados por el profesional a cargo del
tratamiento y siempre el A.T. deberá trabajar en equipo.
-

❖ ESCUELAS Y PANORAMA DE LA PSICOLOGIA ACTUAL


La psicología como ciencia independiente nace a finales del siglo XIX en la misma época en que se
empieza a utilizar el método científico en la resolución de problemas que se refieren al comportamiento
humano.
En la actualidad la psicología se encuentra en un estado escolástico (dividida en distintas escuelas o
teorías).
CP

Vamos a comenzar a introducirnos en la teoría psicoanalítica. El psicoanálisis es universalmente


considerado como uno de los logros intelectuales más significativos del siglo XX que ha sido influenciado por
diferentes ideas del pensamiento occidental como por ejemplo Charles Darwin y el desarrollo de la biología,
la psicología asociacionista con autores como Berkeley, Hume, Thomas Reid entre otros.
SA

❖ METAPSICOLOGIA
Es una construcción teórica que Freud elaboró para entender y explicar lo que descubría en su práctica
clínica. Describe los procesos psíquicos desde el punto de vista económico, dinámico y tópico.
- Económico: se refiere a la explicación de los procesos psíquicos según la circulación y distribución de
la emergía dentro del aparato psíquico.
- Dinámico: Los fenómenos psíquicos son resultantes de un conflicto entre dos fuerzas opuestas. El
síntoma será el resultado de ese conflicto.
- Tópico: Se basa en la diferenciación del aparato psíquico en sistemas con características diferentes en
lo que se refiere a su modo de funcionamiento.

PRIMERA TOPICA: En 1899 Freud sostuvo que el aparato psíquico está compuesto por dos sistemas: el
sistema inconsciente (Icc) y el sistema preconsciente-consciente (pcc-Cc).
El sistema inconsciente tiene leyes propias, está compuesto por un conjunto de representaciones que
son atemporales .En cuanto al modo de funcionamiento, el mismo se rige por el proceso primario con sus
mecanismos de condensación y desplazamiento. Está sujeto al principio de placer, por lo que busca la
satisfacción inmediata de todos sus deseos omitiendo la realidad externa. Desconoce el juicio de realidad.
Tenemos conocimiento de estos contenidos a través de los chistes, de los sueños, de los
20

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actos fallidos etc.
En cuanto al sistema Consciente-Preconsciente sus contenidos no son permanentemente conscientes
pero pueden serlo con facilidad.

EL TRABAJO DEL A.T. DESDE LA PRIMERA TOPICA


El acompañante trabajará esencialmente con los contenidos del sistema consciente-preconsciente ya
que no hará interpretaciones tendientes a hacer consciente lo inconsciente, aunque deba prestar atención a la
manifestación de los contenidos inconscientes y a las situaciones en que surgen.

SEGUNDA TOPICA
En 1923 Freud va a considerar al aparato psíquico compuesto por tres instancias: YO, ELLO Y SUPERYO.

- ELLO: Es el reservorio de los impulsos. .Sus contenidos son inconscientes en su totalidad. Funciona
según el Proceso Primario, por el que se busca una satisfacción inmediata, está regido por el principio
desplacer. Carente de organización.
- YO: Es la parte del aparato psíquico que tiene que ver con la realidad. El yo es la parte del ello que ha
sido modificada por la influencia del mundo externo. Esta instancia gobierna la percepción y la
conciencia y es la responsable de poner en marcha los mecanismos defensivos.
- SUPERYO: No es innato, se adquiere por interiorización de las exigencias y prohibiciones paternales
y será el heredero del Complejo de Edipo. Ejercerá la función de juez o censor del Ello. Sus funciones
CP

son la conciencia moral y la auto-observación. Es la instancia que observará permanentemente al


sujeto para ver si sus conductas e incluso sus pensamientos son o no adecuados.
-
SA

EL TRABAJO DEL A.T DESDE LA SEGUNDA TOPICA


La tarea del A.T. será reforzar las defensas adaptativas adecuadas y ayudar a crear nuevos mecanismos
defensivos. El A.T se ubicará junto al YO del acompañado y desde allí intentará modificar las relaciones que
mantiene con su Ello y su Superyo para lograr hacer frente a la realidad. Trabajar con el Yo del acompañado
implica abordarlo en sus aspectos más maduros, adaptados y conservados para reforzarlos y enriquecerlos
ayudándole a desarrollar su potencial.

“TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA”
¿Qué ocurre en la relación A.T. – acompañado?
Desde el primer contacto con el tratamiento, el acompañado evoca deseos, miedos, expectativas,
incluida la de ser ayudado. Toda información referida al A.T. (edad, apariencia, actitud) será procesada de
acuerdo a estos miedos, deseos y expectativas previas. Se debe tener en cuenta, que el A.T. está implicado e
influye con su postura y conducta en la situación terapéutica. Desde esta perspectiva, la interacción incluye
todo gesto, mirada, tono de voz que resultará significativo para el acompañado.
Los aspectos de asimetría y autoridad característicos de toda relación terapéutica fundan las
condiciones para la activación de transferencias que se producirán en el proceso terapéutico.
El A.T., por su formación, está advertido y sabe de las operaciones psicológicas que se activan en la
relación, pero a diferencia del terapeuta no se encuentra capacitado para la interpretación, el análisis y la
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resolución de los contenidos transferenciales. No se espera del A.T. que dirija la resolución de estos
procesos, lo que implicaría que identifique los distintos procesos psicológicos activados y que evalúe la
significación clínica de lo transferido, lo que excede claramente sus propósitos.
Cuando hablamos del contenido de las relaciones terapéuticas es ineludible hablar de los conceptos de
transferencia y contratransferencia.
La activación de procesos transferenciales aparece como una ocurrencia espontánea en todas las
relaciones interpersonales en general. En las relaciones terapéuticas, el propósito no es la creación o
invención de la transferencia sino su revelamiento y resolución. Es común observar como en nuestra vida
(Magan de Cid, 2004) nos comportamos de un modo sumiso, crédulo o ansioso frente a personas a las cuales
investimos de autoridad y cualidades especiales. Por ejemplo, un empleado frente a un jefe exigente y
controlador, encuentra condiciones para la activación de procesos de ansiedad y angustia asociados a la figura
de un padre crítico e intrusivo; o un joven reproduce, en la relación con su pareja, conflictos, sentimientos de
celos y competencia, que son asociados al vínculo afectivo con su hermana.
Las operaciones psicológicas de transferencias sugieren que la ocurrencia de un hecho se explica por la
experiencia previa, pasada, del sujeto. Se transfiere un contenido psicológico del pasado al presente y de una
figura parental de la infancia a otra actual. Lo que se activa son cargas de afecto, representaciones, creencias,
deseos, conflictos, patrones relacionales etc. Sin conciencia de todo esto, desempeñamos los papeles
asignados en la transferencia (en la escena generada podemos ser amados, víctimas, hijos, padres etc.).
Freud dirá que la transferencia implica la idea de un desplazamiento en el que los deseos inconscientes
correspondientes a la infancia temprana se transfieren del objeto parental original a la figura del
analista.(Laplanche & Pontalis, 1981).Se convierte, de esta manera, en una ventana a los conflictos de la
temprana infancia o puede tomar el valor de una defensa o resistencia. Entonces .la transferencia expresada en
el vínculo terapeuta-paciente, es el presupuesto de la labor terapéutica de orientación psicoanalítica y el
terreno donde se desarrolla la cura.
CP

La relación terapeuta-paciente es el medio o recurso terapéutico que oficia de matriz o modelo vincular
y permite a través de la interpretación y el análisis la resolución de los contenidos transferenciales. Constituye
un objetivo central del análisis.
Mientras que en los procesos sociales cotidianos la transferencia se reproduce, se vive, se soporta, en la
SA

relación terapéutica se convierte en material de análisis y medio de cura.


La transferencia es un término que adquiere extensión y diversidad de sentido y que plantea una serie
de problemas y sus consecuentes discusiones: su función y especificidad, su valor terapéutico, su relación con
la realidad, el contenido de lo transferido etc.(Laplanche & Pontalis,1981).
Tomando a autores contemporáneos como Westen y Gabbard (2002) que tratan el tema de los procesos
transferenciales, debemos decir que la transferencia ya no se presenta como un constructo unívoco, por el
contrario presenta distintos aspectos. Mientras en el planteo clásico la transferencia se refiere a un único
patrón relacional o es entendida como defensa o resistencia a la cura, hoy se acepta y se comparte una visión
multifacética. Es decir que en un proceso terapéutico ocurren múltiples transferencias que son el resultado de
procesos subjetivos de distinto orden y alcance. Se activan procesos psicológicos diversos como por ejemplo
patrones relacionales, representaciones, respuestas afectivas, creencias, motivaciones, expectativas. Son
múltiples los procesos simultáneos que dan forma al modo de relacionarse del paciente. De este modo desde la
visión de los autores nombrados, la transferencia ya no es transferir, sino que trata sobre la continua
construcción y reconstrucción de pensamientos, deseos, expectativas, patrones de relación, en el contexto de
nuevas experiencias de relación que sólo pueden entenderse en el contexto de las viejas. En consecuencia los
procesos transferenciales implican una integración de la experiencia presente y la pasada.
El campo transferencial queda configurado por la subjetividad del acompañado y del acompañante y
por la intersubjetividad resultante.
Desde el primer contacto el acompañado evoca una serie de deseos, miedos, expectativas. Toda
información referida al A.T (edad, apariencia, actitud, tono de voz etc.) será procesada a la luz de los miedos,
deseos y expectativas previas. No importa lo anónimo y no contaminante que el A.T intente ser, no es posible
crear nada semejante a una pantalla en blanco y esto es porque ninguna situación está libre de ser interpretada
a la luz de las experiencias previas.
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El A.T está advertido y sabe de las operaciones psicológicas activadas en la relación, pero a diferencia
del terapeuta no se encuentra capacitado para la interpretación, el análisis y la resolución de los contenidos
transferenciales. No se espera del A.T que dirija la resolución de estos procesos.

CONTRATRANSFERENCIA
Se utiliza la noción de contratransferencia para indicar todo aquello que por parte del A.T o del
terapeuta puede intervenir en el proceso terapéutico.
Son importantes las reacciones del A.T frente a la persona del acompañado y en particular frente a los
procesos transferenciales. Las reacciones del A.T pueden tomar la forma de actuaciones dirigidas hacia el
paciente o hacia otras personas (familia), como por ejemplo llegadas tardes, silencios, reacciones físicas como
cansancio o dolores musculares, mal humor, preocupación desmedida por el caso etc.
Todas estas manifestaciones no deben ser tomadas como un obstáculo en el vínculo sino que deben ser
tratadas en detalle en la instancia de supervisión del acompañamiento.

DISOCIACIÓN INSTRUMENTAL
El A.T. debe incluirse en el mundo del paciente, escuchándolo sin miedo, sin emitir juicios valorativos,
sin interpretar, sin apresurarse a decir si algo pertenece a la realidad o no.
Debe situarse además a una distancia prudencial para poder pensar con autonomía. Poder dialogar e
interaccionar con el acompañado manteniendo al mismo tiempo una disociación instrumental, la cual debe
CP

ir incorporando a su modalidad personal durante su formación, como una manera de adaptación psicológica a
una práctica que resulta, muchas veces estresante pero siempre comprometida, como lo es el acompañamiento
terapéutico en la discapacidad.
Disociación implica la capacidad de separarse o dividirse internamente, dejando de lado determinados
SA

aspectos de la personalidad y asumiendo otros, sin que se mezclen o comuniquen entre sí.
El mecanismo de disociación instrumental permítela acompañante dejar de lado aspectos de su
personalidad que lo identifiquen con los avatares anímicos del acompañado y de su familia o entorno próximo,
sus temores y sufrimientos, para poder conectarse con otras partes propias que lo habilitan para realizar su
tarea con eficiencia.
Se debe tener en cuenta que unos de los riesgos más frecuentes que corre el A.T. es el de identificarse
con el acompañado en determinados momentos del tratamiento. En estos casos la confusión puede obrar
viendo la realidad tal como la describe el acompañado o rechazándolo para eludir la confusión.
Es fundamental mantener en forma estricta el compromiso asumido porque el paciente pone a prueba
permanentemente.
En los casos de acompañamientos a pacientes graves la carencia y la intolerancia a la frustración que
padecen, los llevan a establecer relaciones de necesidad que incluyen alejamientos y acercamientos
repentinos, para los cuales el A.T debe estar `preparado.
El comienzo de la relación puede ser de desconfianza o de transferencia masiva, la desconfianza marca
una distancia que puede estar provocada por la patología pero que es necesaria como en todo encuentro
vincular. Cuando predomina la transferencia masiva y abrupta se produce un vínculo de idealización del
acompañante.
La empatía lograda con el acompañado permitirá desarrollar las funciones del A.T. con mayor
eficiencia y sencillez.
Se deberá tener en cuenta que la frecuencia y las características del vínculo pueden generar confusión
de roles. El criterio profesional podrá posibilitar un proceso de evolución clínica favorable.

23

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La relación interpersonal constituye el aspecto central del proceso terapéutico, equiparándose con la
calidad técnica de las intervenciones. Esta es la razón por la cual no puede concebirse el acompañamiento
terapéutico sino es sobre la base de la creación y el establecimiento de una buena relación interpersonal entre
A.T y acompañado.
El éxito del proceso está condicionado por la calidad emocional y relacional del vínculo. La relación
que se genera en un acompañamiento entre acompañado y acompañante resulta un espacio generador de
cambios, en la vivencia y conducta de las personas.
Esta relación entendida como método o recurso, significa tender al paciente una red vincular, un
modelo relacional, intersubjetivo, una base microsocial que sirva a una experiencia emocional singular de
producción y reproducción e intercambio de vivencias y conductas.
La relación de acompañamiento le permite al paciente afrontar situaciones personales y sociales de su
vida, opera como soporte organizador de la experiencia del acompañado, favoreciendo una relación de
aceptación y confianza, transformándose, este vínculo, en referente de seguridad.

“ESCUELA O TEORIA SISTEMICA”


Esta teoría comenzó a utilizarse en la década del 50, rompiendo con el modelo psiquiátrico tradicional,
de características individualista y organicista. La unidad de análisis es la relación humana (interacción) que se
produce dentro de un sistema determinado, en un momento determinado.
Esta escuela recibe aportes valiosos de los siguientes modelos:
- la pragmática de la comunicación humana.
CP

- La cibernética
- La teoría general de los sistemas.

Estos modelos fueron sistematizados por autores como Watzlawick, Beavin y Jackson que en 1976
SA

publicaron el libro “Pragmática de la Comunicación Humana”, que es considerada la ciencia de los modos en
que cada persona influye en los otros mediante las características del mensaje que transmite su propio
comportamiento, es decir las diferentes maneras en que cada uno confirma, descalifica o desconforma al otro
en la relación con él. Es importante, entonces, tomar conciencia de que permanentemente estamos
comunicando.
Para el modelo sistémico el análisis de la comunicación se constituye en un eje relevante. Toma conceptos
de la obra mencionada para este análisis, por ejemplo:
- El contexto como matriz de los significados de todos los comportamientos.
- La noción de posición simétrica o complementaria en el vínculo.
- La noción de secuencia en la interacción.
- La necesidad de la definición de la elación.

Siguiendo estas características la familia es un sistema auto correctivo, autogobernado por reglas que se
constituyen en el tiempo a través de ensayos y errores. Este es uno de los sistemas en donde el acompañante
terapéutico deberá intervenir como agente de cambio, aunque no el único, ya que tanto el acompañado como
el acompañante integran varios sistemas al mismo tiempo y en algún momento serán integrantes del mismo
subsistema.
Se deberá tener en cuenta que cada grupo natural con historia, como por ejemplo la familia, un grupo o
equipo de trabajo etc. se constituye en un cierto período de tiempo siempre a través de ensayos, intercambios
y retroalimentaciones correctivas a través de las que adquiere experiencia acerca de lo que está y de lo que no
está permitido en la interacción dentro de ese grupo, hasta convertirse en una unidad sistémica original que se
sostiene por medio de reglas que le son propias.

24

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Estas reglas tienen que ver con el intercambio que se produce en los grupos naturales y que tienen el
carácter de comunicaciones tanto de nivel verbal como no verbal.
El primer axioma de la Pragmática de la Comunicación Humana afirma que toda conducta es
comunicación y que a su vez no puede sino provocar una respuesta, respuesta que consiste en otra conducta .
Tengamos en cuenta este axioma en el desempeño del rol de acompañante como así también en cada uno de
los comportamientos que desarrollemos en cada situación que implique comunicación.
Es importante destacar, que este modelo propone un abandono de la visión mecanicista-causal hacia una
visión sistémica-circular, determinando un círculo de retroalimentación o feed-back en las conductas de los
integrantes del sistema, considerando erróneo hablar de determinación causal de las mismas. Habla de
comportamiento-respuesta que influye sobre otros comportamientos-respuesta. Para esta escuela el poder se
encuentra en “las reglas del juego” y no pertenece ni a uno ni a otro.
Este enfoque, también, niega validez a cualquier intento de explicación de un fenómeno aislado. Siempre
lo considera en un contexto y buscará responder dejando de lado la lógica causal o lineal y los fenómenos
intrapsíquicos individuales para explicarlo desde la lógica de la circularidad y de los fenómenos
interindividuales.. Los hechos que ocurren se contextúan en el aquí y ahora dentro de una situación relacional
no remitiendo a los hechos del pasado.
Es fundamental para la labor del acompañante comprender que el concepto de disfunción sistémica
implica a varias personas, además del individuo señalado y de quienes lo señalaron.
En lo que se refiere a la lógica de la circularidad ésta se puede explicar a partir de entender que dentro de un
sistema específico donde se producen una serie de fenómenos A, B, C y D, el fenómeno D vuelve a
proyectarse en una secuencia irreversible.
Se debe entender por sistema un conjunto de objetos y de relaciones entre los objetos y entre sus atributos.
Los objetos son componentes del sistema, los atributos son propiedades de los objetos y son las relaciones las
que mantienen unido al sistema (Watzlawick, Beavin y Jackson (1993). “Teoría de la Comunicación Humana”
CP

Edit. Herder. Barcelona). Un sistema tiene características propias que no son reducibles a los miembros que lo
integran considerados aisladamente. El sistema es mucho más amplio que la sumatoria de las características
de sus miembros, posee una complejidad y una originalidad propias. Todo cambio en una de las partes afecta
a todas las demás, influye sobre ellas y hace que todo el sistema pase a ser diferente de lo que era antes.
SA

❖ DEFINICIÓN DE SISTEMA:

- Según Hall y Fagen el Sistema es un conjunto de personas y de las relaciones entre ellas y entre sus
atributos. Las personas son componentes del sistema, los atributos son las propiedades y las relaciones son las
que mantienen unido al sistema.
- En un sistema, todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los demás.

CARACTERISTICAS DE UN SISTEMA
- TOTALIDAD: El sistema trasciende con amplitud las características individuales de sus miembros. Todo
cambio en uno de sus integrantes hace que todo el sistema se modifique.
- AUTORREGULACION: (homeostasis y transformación): Son importantes para entender esta característica
los conceptos de información, comunicación y feedback o retroalimentación, es decir la información de
retorno. Al comunicar al emisor del mensaje las modificaciones producidas por el receptor, lo insta a
comunicaciones ulteriores ,en una secuencia teóricamente sin fin. Las retroalimentaciones pueden ser
negativas o positivas. Las primeras atenúan o anulan el cambio favoreciendo la homeostasis, mientras que las
segundas viabilizan la transformación y la modificación en el sistema.
- EQUIFINALIDAD: Se refiere a que las modificaciones que se producen dentro de un sistema, con el paso
del tiempo, resultan totalmente independientes de las condiciones iniciales del mismo. Estas modificaciones
derivan más bien de los procesos internos del sistema y de las pautas estipuladas.

25

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❖ CON RESPECTO A LA COMUNICACIÓN …

• Toda comunicación transmite información a nivel digital y a nivel analógico:


- Digital: Es el vehículo del contenido de la comunicación que se transmite a través de símbolos
lingüísticos o escritos.
- Analógico: Es el vehículo de la relación y está determinado por la conducta no verbal (tonos de voz,
gestos etc.).
• Toda relación es simétrica o complementaria según se base en la igualdad o en la diferencia.
- COMPLEMENTARIA: En este tipo de relación hay dos posiciones distintas: una superior y otra
inferior o secundaria.
- SIMETRICA: No existen dos posiciones ya que está basada en la igualdad. En esta relación existe el
peligro de la competencia o rivalidad.

❖ “NO EXISTE LA NO COMUNICACIÓN”

• Es imposible no comunicar. En una situación de interacción toda conducta tiene valor de mensaje, es
decir, es comunicación.
• La persona puede “defenderse” de la comunicación del otro mediante la descalificación (por ejemplo,
el “cambio de tema”).
• Una comunicación transmite información y al mismo tiempo impone una conducta o un
comportamiento.
CP

❖ EL A.T TENDRA EN CUENTA…

• Que dentro de un sistema existen subsistemas que se encuentran en constante interacción.


SA

• Que existe en el sistema la presencia simultánea de dos tendencias necesarias para su funcionamiento:
Tendencia al estado estacionario y tendencia a la transformación.
• Que todo sistema tiene una historia y que siempre interacciona con otros sistemas.
• Que el significado de los comportamientos siempre está en el contexto y los hechos se estudian dentro
del contexto en que están ocurriendo.
• Que el sistema siempre intentará mantener su homeostasis (equilibrio) negándose al cambio.
• Que ningún hecho o comportamiento aislado ocasiona otro, sino que cada uno está vinculado en forma
circular a muchos otros hechos o comportamientos. A esto se lo conoce como causalidad circular. La
acción de A sobre B y la de B sobre A, se dan en una secuencia ininterrumpida.

“ESCUELA COGNITIVA”
❖ LA PSICOLOGÍA COGNITIVA

La psicología cognitiva se ocupa del estudio de procesos internos tales como el lenguaje, la
percepción, la memoria, el razonamiento y la resolución de problemas.
Ella concibe al sujeto como un procesador activo de los estímulos interaccionando con el medio. Es
este procesamiento, y no los estímulos en forma directa, lo que determina nuestro comportamiento. Las
terapias cognitivas surgen a comienzos de los años 60 y se presentan como alternativa a las teorías
conductistas.

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Las psicoterapias que abordan aquellas creencias centrales que provocan el sufrimiento de la persona
se han mostrado como instrumentos adecuados a la hora de afianzar los cambios favorables en el paciente.
Estas psicoterapias, que denominaremos en plural cognitivas, se han mostrado más eficaces en el tratamiento
y abordaje de diversos trastornos psicológicos.
La terapia cognitiva trabaja a través de diversos tipos de técnicas con los distintos niveles de la
organización estructural del pensamiento: esquemas, creencias o supuestos, pensamientos automáticos y sobre
el procesamiento (distorsiones cognitivas) buscando identificar los mismos y modificar aquellos que en su
disfuncionalidad interfieran en la vida de la persona, tanto a nivel de sus emociones como de sus conductas.
Es importante que se tenga en cuenta que la psicología cognitiva es una rama de la psicología que da
cuenta de la importancia de los hechos y de cómo estos se representan en la mente humana, a través de
percepciones, pensamientos lógicos reflexivos racionales e ilógicos, esquemas y creencias irracionales que
denotan de qué manera el sujeto construye activamente la realidad. Esta realidad es posible de modificarse al
cambiar los pensamientos, esquemas y creencias incluyendo la cosmovisión del mundo a través de la
reestructuración cognitiva.

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL

Creada por Albert Ellis en el año 1956. Tiene como objetivo ayudar al paciente a reestructurar sus
pensamientos y creencias ilógicas o distorsionadas que lo afectan emocionalmente, para que a través de la
toma de conciencia, los pueda modificar, modificando a su vez sus consecuencias afectivas, conductuales y
cognitivas negativas.
Sigue la secuencia de A, B, C, D y E que describe tanto el proceso de pensamiento disfuncional como
también un modelo del pensamiento reestructurado. El núcleo de su teoría está representado por una frase
sencilla “Las personas no se alteran por los hechos, sino por lo que piensan acerca de ellos”.
CP

“A”: Es el acontecimiento activador y representa el suceso o situación que pone en marcha el mecanismo.
Puede ser tanto un suceso o acontecimiento externo o un acontecimiento interno en el cual se incluyen las
imágenes, las fantasías, las conductas, emociones etc.
“B”: Sistema de creencias que representa el pensamiento que se tiene acerca de un suceso o situación. Es el
SA

acontecimiento o el eslabón que media entre el acontecimiento activador y las consecuencias.


“C”: Consecuencias: Es el estado emocional que resulta del sistema de creencias. Es muy importante tener en
cuenta que las causas de los diferentes trastornos no son los acontecimientos en sí mismos, sino las creencias
irracionales y disfuncionales sobre los mismos.
“D”: Se refiere a la discusión y describe el proceso que permite desafiar la lógica o la racionalidad del sistema
de creencias irracionales. Busca cuestionar la autenticidad de este sistema que provoca consecuencias
desagradables.
“E”: Efectos: Se definen como los beneficios que se experimentan al encontrar una respuesta racional. Pueden
ser afectivos, conductuales o cognitivos.

FASES DEL MODELO DE FREEMAN

Las fases señaladas por Freeman (1988) son:


1º Evaluar y conceptualizar lo problemas del paciente.
2º Desarrollar las prioridades del plan de tratamiento.
3º Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relación pensamiento-afecto-
conducta, registro, etc.).
4º Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y conductuales.

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Las dificultades en el abordaje de estos trastornos suele estar relacionada con la baja colaboración que
suelen presentar estor sujetos de cara a la terapia, ya que suelen acudir a ella a instancias de terceros
(normalmente por las repercusiones relacionales del trastorno). Por esta causa trabajar como objetivo el logro
de la colaboración suele ser esencial, aunque plagado de dificultades. Cuando el sujeto presenta algún
problema asociado (p.e depresión, ansiedad, otros síntomas) de tipo "egodistónico" (molesto para él y con
necesidad de ser cambiado) se debe de comenzar por este punto como "puente" para abordar los esquemas
cognitivos del trastorno de personalidad, y como vía para lograr una base motivacional.
También suele ser necesario que el terapeuta tenga "insight" de sus propios esquemas cognitivos
personales, y los haya trabajado si resultan disfuncionales. Freeman (1988) pone un ejemplo significativo:
"Un terapeuta abordaba con su supervisor las dificultades que tenía con un paciente con un trastorno obsesivo
de la personalidad. Al preguntarle el supervisor por los objetivos que él se había marcado en la terapia de este
paciente; el terapeuta afirmó que su objetivo era eliminar los esquemas perfeccionistas del paciente";
evidentemente los propios esquemas perfeccionistas del terapeuta generaban dificultad en la terapia y la
podían convertir en improductiva. El trabajo con los esquemas cognitivos consiste en:
A) Lograr una finalidad:
a) Que el paciente identifique varias reglas que aplica a aspectos de su vida que le hacen vulnerable (insight).
b) Que el paciente desarrolle alternativas cognitivas-conductuales esas reglas.
B) Tener en cuenta varias opciones de trabajo con los esquemas:
1ª OPCIÓN: REESTRUCTURACIÓN DE ESQUEMAS. Implica sustituir las reglas por otras nuevas.
Suele ser un objetivo muy difícil, costoso y largo (años, p.e como en el proceso psicoanalítico). Es un objetivo
muy cuestionable.
2ª OPCIÓN: MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS. Implica modificar algunos aspectos situacionales de la
CP

regla (p.e en el sujeto paranoico su respuesta ante gente y situaciones específicas).


3ª OPCIÓN: REINTERPRETACIÓN DE ESQUEMAS. Implica la comprensión por el paciente (insight)
de como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su vida.

A) Técnicas cognitivas:
SA

1- COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS DEL PACIENTE:


P.e ¿Qué quiere decir con que no "da la talla sexualmente"?. Se utiliza para especificar pensamientos
generales y vagos.
2- CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA: Se usa para buscar evidencias para retar el mantenimiento de
pensamientos y creencias (p.e ¿qué pruebas tiene usted para mantener que nadie le quiere?).
3- RETRIBUCIÓN: Se utiliza para modificar las atribuciones- interpretaciones que el paciente utiliza (p.e
¿pueden haber otras causas que expliquen el accidente de automóvil, aparte de que usted piense que fue
debido a usted.
4- EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS: Se usa para que el paciente se dé cuenta que los
acontecimientos pueden ser interpretados desde otras conductas de afrontamiento a ciertas situaciones (p.e su
amigo se cruzó con usted y no le habló, usted pensó que debía de estar disgustado
y no le saludó, ¿se pudo deber a otras causas, pudo usted comprobarlo?, ¿cómo?).

5- EXAMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO DE UNA CREENCIA:


(P.e usted piensa que puede ocurrirle algo desagradable, como perder el control y dañar a sus seres queridos:
bien hagamos una ista de las ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia).
6- ESCALAS: Se utiliza como un modo de dar alternativas a una experiencia que se percibe como global y
catastrófica (p.e usted dice que tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los demás: hagamos una
escala de situaciones de menos a mas dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad).
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7- USO DEL CAMBIO DE IMÁGENES: Por ejemplo el paciente mantiene imágenes de contenido
catastrófico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar situaciones con el
afrontamiento gradual con relajación y autoinstrucciones incompatibles las cogniciones derrotistas.
8- ETIQUETADO DE DISTORSIONES COGNITIVAS: El paciente después de identificar su
pensamiento relacionado con el malestar lo etiqueta como un modo de separación emocional del mismo (p.e
¿Y si me da un ataque?..¡Ya estoy otra vez catastrofizando las cosas!).
9- ASOCIACIÓN GUIADA: El terapeuta va explorando los significados asociados a un determinado
pensamiento o creencia (p.e P: Puedo suspender matemáticas, T: ¿Y entonces que pasaría?, P: No pasaría de
curso.., T: ¿Y entonces?, P: Soy un fracasado).

10- DISTRACCIÓN COGNITIVA: Es muy útil para los problemas de ansiedad. Se induce al paciente a
utilizar pensamientos, imágenes, sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas (p.e relajación)
rompiendo sus círculos viciosos.
11- AUTOINSTRUCCIONES: Se utiliza para reemplazar los autodialógos inadecuados o deficitarios de los
pacientes (p.e en un paciente impulsivo, "Bien lo primero que haré es...").

B) Técnicas conductuales:
1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES; Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades
alternativas en el tiempo (p.e actividades gimnásticas en la situación de soledad donde el paciente suele
llorar).
2- ESCALA DE DOMINIO Y PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo
CP

largo de un día y va anotando hasta que punto las domina y que grado de placer le proporciona. Esta
información es utilizada tanto para la modificación de creencias erróneas como para la programación de
conductas gratificantes.
3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene ciertas dificultades para ejecutar
SA

una conducta dada, el terapeuta elabora con él conductas graduales de menor dificultad en acercamiento hacia
esa conducta final (en secuencias de modo que la superación de un paso haga
más accesible el siguiente).
4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda modos alternativos de
resolución de conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos, derechos, opiniones,
sentimiento, respetándose a sí mismo y a su interlocutor.
5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza como técnica para que el paciente aprenda a
controlar sus sensaciones de ansiedad. Puede incluir técnicas de meditación, yoga...etc...
6- DISTRACCIÓN CONDUCTUAL: Se utiliza para programar actividades incompatibles con las conductas
problemas (p.e al paciente insomne se le indica que no permanezca más de 10 minutos en la cama sin dormir,
que salga de la habitación y se ponga a leer en vez de quedarse en la cama dándole vueltas a los problemas del
día).

7- REPASO CONDUCTUAL/ROL PLAYING: El paciente con el terapeuta recrean escenas que el paciente
ha vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en ella hasta
llegar a unas conductas más adecuadas.
8) EXPOSICIÓN IN VIVO: El paciente afronta las situaciones que le producen miedo y que este evita, hasta
que en su presencia deja de sentir miedo.

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9) PSICODRAMATIZACION : El paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas
donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia
interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas también representadas.

CP

*HISTORIA DEL AUTISMO


*FORMAS DE INTERVENCION Y
SA

HERRAMIENTAS PRÁCTICAS PARA LOS


ACOMPAÑANTES TERAPEUTICOS.
*LA FAMILIA COMO SOSTEN DEL PACIENTE Y
DEL MODELO DE TRATAMIENTO.

AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉTUICO EN AUTISMO Y


T.E.A”
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El autismo fue definido por primera vez en 1943, por un psiquiatra austriaco llamado Leo Kanner,
desde entonces se han realizado muchas investigaciones buscando la causa o conjunto de causas de esta
alteración, estas aún se desconocen, sin embargo, las conclusiones de los estudios realizados refutan teorías de
origen psicológico o familiar mantenidas inicialmente durante varios años. Pero en lugar de analizar las
posibles causas veamos con detenimiento las características generales, comencemos con la definición que se
encuentra en el DSM IV, como un: “... Trastorno del desarrollo que se caracteriza por pautas anormales o
deficientes en la interacción y comunicación social, junto a un repertorio reducido de intereses y de
actividades.”
Pero esta definición no resulta del todo gráfica para comprender de manera más amplia el perfil de un
niño autista, para esto si resulta válida la definición dada por Ángel Riviére quien presenta un perfil más
integrado de esta patología al definir a la persona autista como que: “vive mentalmente ausente a las
personas presentes y que por algún accidente de la naturaleza (genético, metabólico, infeccioso, etc.), se le ha
prohibido el acceso intersubjetivo al mundo interno de las otras personas y de sí mismo; por ello se siente
incompetente de predecir, regular y controlar su conducta por medio de la comunicación”. Todo esto conlleva
al hecho de que realmente existen anomalías y limitaciones en los procesos de anticipación, en la formación
de esquemas conductuales o en el uso de ellos. Aun así, cabe agregar un aspecto muy importante que Ángel
Riviére destaca en el tratamiento del autismo, al decir que: “... la estrategia “única” debe ser sustituida por
una estrategia “múltiple”...”. Lo que indica en cierta manera que, el tratamiento del autismo es sintomático;
se trata de atender los síntomas y de contribuir al desarrollo de la persona autista.

Definición de Autismo desde el DSM-IV


Criterios para el diagnóstico: Seis (o más) ítems de (1), (2) y (3) con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3).
CP

(1) Alteración cualitativa de la interacción social: Por lo menos dos de las siguientes características:
a) Importantes alteraciones del uso de múltiples comportamientos no verbales como son: el contacto ocular, expresión
facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.
SA

b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, adecuados al nivel del desarrollo.
c) Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (por ejemplo:
no mostrar, traer o señalar objetos de interés).
d) Falta de reciprocidad social o emocional.

(2) Alteración cualitativa de la comunicación: Por lo menos una de las siguientes características:
a) Retraso o ausencia total del lenguaje oral (no acompañado de intento para compensarlo mediante modos alternativos
de comunicación, tales como gestos o mímicas).
b) En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación
con otros.
c) Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.
d) Ausencia de juego realista espontáneo, variado o de juego imitativo social propio del nivel del desarrollo. (es decir,
comunicación no verbal con intenciones comunicativas)

(3) Patrones de comportamiento, intereses, y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados: Por lo menos
una de las siguientes características:
a) Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en
su intensidad o en su objetivo.
b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.
c) Manierismo motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo: sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos
complejos de todo el cuerpo).
d) Preocupación persistentes por partes de objetos.

Generalidades relacionadas con el autismo


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Información general: La palabra “autismo” viene del griego “autos” que significa “así mismo”, se refiere
a alguien que está retraído y absorto en sí mismo. Dicho término fue rotulado por primera vez por Leo Kanner
en 1943, su descripción coincide con la de un muchacho de 12 años que fue encontrado viviendo en el bosque
durante la revolución francesa, llamado Víctor, “el niño salvaje de Aveyron”. Hay fuertes evidencias de que el
autismo está asociado con anormalidades en la estructura del cerebro y sus funciones. Muestran un
desequilibrio en el desarrollo que puede permitirles ser talentosos en áreas limitadas como matemáticas o
música, mientras que pueden ser severamente limitados en su capacidad de sobrevivencia y manejo de
situaciones de la vida cotidiana. Muchas personas con autismo sufren además otras enfermedades como
retraso mental o epilepsia.
Incidencia: La incidencia es de 5 a 10 casos por cada 10.000 nacimientos, dependiendo del criterio que se
use para el diagnóstico. Por ejemplo el autismo clásico o “Síndrome de Kanner” surge en 5 de 10.000
nacimientos, sin embargo la incidencia parece incrementarse si se incluye a los individuos que muestran
comportamientos autistas (espectro autista). Es 4 veces más común en los niños que en las niñas, y
generalmente aparece antes de los 3 años de edad.
Etiología: La lista de causas de autismo, conocidas y sospechadas es extensa desde lo
NEUROBIOLÓGICO. Han sido diagnosticadas madres que contrajeron rubéola o citomegalovirus (también
fenilcetonuria, encefalitis, meningitis y tuberoesclerosis) durante el embarazo. No se conoce ninguna causa
psicológica del autismo, (no se ha de confundir con los trastornos evitativo y esquizoide de la personalidad).
Anomalías: Infante: Por lo general los padres suelen consultar al pediatra cuando su hijo presenta un
importante retraso a la hora de comenzar a hablar, pero también suele observarse en estos infantes un llanto
constante o, por lo contrario, ausencia total del mismo. También suelen presentar problemas con la
alimentación como dificultad para succionar, rechazo de algunos alimentos o fijación por algunas comidas.
CP

Presentan dificultad para establecer contacto afectivo con la madre, el contacto visual es mínimo o no existe,
rechaza o no extiende los brazos para que lo alcen, la llamada sonrisa social que presentan todos los niños
cuando los adultos les hacen alguna gracia o caricia, o bien no existe o apareció tardíamente. Suelen presentar
dificultad en el control de los esfínteres y la mayoría presenta demora o mutismo en el desarrollo del habla.
SA

Presentan audición selectiva, es decir, parecen mostrarse sordos para unos sonidos y sensibles a otros. Son
insensibles al dolor o a las temperaturas bajas. Les cuesta imitar ejercicios motores.

¿Qué son los TGD?


Para comprender de base las características fundamentales del autismo, hay que conocer antes la
noción de los denominados “Trastornos generalizados del desarrollo” (TGD).

Según el DSM-IV, manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, los TGD se
caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo: habilidades para la
interacción social, habilidades para la comunicación o la presencia de comportamientos, intereses y
actividades estereotipados. Los mismos suelen ponerse de manifiesto los primeros años de vida y
acostumbran a asociarse a algún grado de retraso mental. A veces, los trastornos generalizados del desarrollo
se observan en otras enfermedades médicas (anormalidades cromosómicas, infecciones congénitas,
anormalidades estructurales del sistema nervioso central). Esta sección incluye: el trastorno autista, el de Rett,
el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no
especificado.
- El trastorno autista: La característica esencial es la presencia de un desarrollo anormal de la interacción y
comunicación social y un repertorio sumamente restringido y repetitivo (estereotipado) de actividades e
intereses.
- El trastorno de Rett: La característica esencial es el desarrollo de múltiples déficits específicos tras un
período normal después del nacimiento y ha sido sólo diagnosticado en mujeres. Entre los 5 y los 48 meses el
crecimiento craneal se desacelera, entre los 5 y los 30 meses se produce una pérdida de habilidades manuales
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intencionales previamente adquiridas y la aparición de movimientos manuales estereotipados (que se
asemejan a escribir o lavarse las manos). El interés por el ambiente social disminuye. Se establecen
alteraciones de la coordinación de la marcha y de los movimientos del tronco y alteraciones del lenguaje
expresivo y receptivo.
- El trastorno desintegrativo infantil: La característica esencial es una marcada regresión en múltiples áreas de
actividad tras un período de por lo menos 2 años de desarrollo aparentemente normal manifestado por una
comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiado a la edad
del sujeto. Tras los primeros 2 años de vida pero antes de los 10 años de edad experimenta un pérdida de
habilidades adquiridas normalmente por lo menos en dos de la siguientes áreas: lenguaje expresivo o
receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control vesical (vejiga) o intestinal, juegos o
habilidades motores (como en los comportamientos observados en el trastorno autista).
- El trastorno de Asperger: La característica esencial es la alteración grave y persistente de la interacción
social y el desarrollo de patrones de comportamiento, interés y actividades restringidos y repetitivos. En
contraste con el trastorno autista no existe retraso del lenguaje. Además no se observan retrasos del desarrollo
cognoscitivo ni en el desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo y
curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
- El trastorno generalizado del desarrollo no especificado: Cuando se cumplen los criterios para un trastorno
generalizado del desarrollo pero no se cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo
específico de los mencionados anteriormente (autismo atípico).
CP
SA

“¿Sobre qué aspectos del Autismo debería trabajar el A.T?”


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Características generales:

• Risa o llanto inmotivados.


• Se resiste al cambio de rutinas.
• Puede presentar marcada hiperactividad o extrema pasividad.
• Ausencia o marcada dificultad en el lenguaje.
• No establece contacto visual.
• Adopta posturas inadecuadas con el cuerpo.
• Tiene gran interés por los objetos que giran o están en movimiento.
• No siempre acepta el contacto físico.
• Puede presentar conductas disruptivas (berrinches, rabietas etc.) ante situaciones no anticipadas.
• Presenta autoestimulaciones y movimientos repetitivos.

Estas son algunas de las características que el acompañante terapéutico deberá conocer y manejar en el
acompañado, sin importar el ámbito donde se desempeñe.

“El AUTISMO para Ángel Riviére”


Ángel Riviére presenta un perfil más integrado al definir a la persona autista como que: “vive
mentalmente ausente a las personas presentes y que por algún accidente de la naturaleza
(genético, metabólico, infeccioso, etc.), se le ha prohibido el acceso intersubjetivo al
CP

mundo interno de las otras personas y de sí mismo; por ello se siente incompetente de
predecir, regular y controlar su conducta por medio de la comunicación”.
Todo esto conlleva al hecho de que realmente existen anomalías y limitaciones en los procesos de
SA

anticipación, en la formación de esquemas conductuales (función cognitiva) o en el uso de ellos (función


conductual).

“Espectro Autista”

Muchas veces, son estrictamente las variables individuales del desarrollo y sus alteraciones, las que
deben definir las pautas adecuadas del tratamiento. De esta forma, el tratamiento del autismo admite, unos
ciertos principios generales muy abstractos, pero al mismo tiempo tiene que ser extremadamente
individualizado. Justamente en el punto de unión entre lo universal y lo individual, entre aquellas
características generales que definen a todas las personas con autismo, y otras que son peculiares de una
persona autista en particular, aparece un concepto muy útil para situar a estos en un marco adecuado de
referencia: el concepto de “ESPECTRO AUTISTA”. Este concepto permite considerar al autismo como un
continuo de diferentes dimensiones, y no como una categoría única, y al mismo tiempo reconocer lo que hay
de común entre las personas autistas y lo que hay de diferente en ellas.
Una posible forma de entender las relaciones que se establecen entre el autismo, como trastorno
nuclear y prototípico, los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos del espectro autista es la
representación gráfica que se ejemplifica en la figura 1. Como puede observarse en primer lugar, todo
diagnóstico de autismo es también un trastorno generalizado del desarrollo y un trastorno de espectro autista.
Pero no podemos asumir, en segundo lugar, que un trastorno generalizado del desarrollo (por ejemplo,
síndrome de Rett) sea estrictamente un cuadro de autismo aunque sigue siendo un trastorno de espectro

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autista. Por último un niño con espectro autista (por ejemplo, retraso mental severo con rasgos autistas) no
puede ser entendido ni como un trastorno generalizado del desarrollo ni como un cuadro de autismo.

Autismo
TGD
Espectro Autista

Figura 1: Relaciones entre Autismo, Trastornos Generalizados del Desarrollo


y Espectro Autista.

Para otros autores el término de trastorno de espectro autista es usado similarmente al término de trastornos
generalizados del desarrollo. No obstante todavía es materia de discusión qué trastornos deben estar incluidos
y cuáles no en el concepto de espectro autista así como la extensión de este mismo concepto. En nuestra
opinión, la identificación entre Trastornos Generalizados del Desarrollo y Trastorno del Espectro Autista,
dejaría afuera a otros trastornos que sin cumplir estrictamente los criterios para el diagnostico de un TGD,
presentan rasgos autistas muy marcados (por ejemplo, casos graves de trastorno de hiperactividad).
CP

“¿T.G.D (Trastorno General del Desarrollo) o T.E.A


(Trastorno del Espectro Autista)?”
SA

El DSM-IV, establece que para el diagnóstico del Autismo, se han de completar 6 criterios en las tres áreas
alteradas, pero cómo mínimo han de tener:
1) La interacción social. (2 criterios)
2) La comunicación y el lenguaje. (1 criterio)
3) Y la aparición de patrones restringidos, repetitivos y estereotipados de conductas, actividades e intereses. (1
criterio)
La más significativa de las áreas afectadas, es el área de la interacción social, la cual está íntimamente
relacionada con la “teoría de la mente” (concebir al otro como un ser pensante y poder relacionarme con ese
otro).

Y esto coincide con el área que más caracteriza al autismo, en donde se exigen 2 criterios como mínimo en
tal área. De esta manera, T.E.A, sería un T.G.D, si mínimamente dos áreas estarían afectadas, figurando
principalmente, el área de la Interacción social.

“Reseña histórica del autismo y modelos de intervención”


PRIMER PERÍODO: 1943-1963
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Se caracteriza por los siguientes aspectos:

I. Un enfoque de carácter biológico y de origen innato:

Kanner sostenía que estábamos frente a un trastorno de carácter biológico y de origen innato. Es decir que es
un trastorno que se presentaría en los orígenes de la vida, y que afectaría esencialmente a la afectividad del
niño, más allá de que también podía tener consecuencias cognitivas. Pero no tomaba muy en cuenta las
falencias cognitivas sino las afectivas, ya que muchos de ellos (además de no presentar grandes estigmas
físicos-apariencia hipopsíquica o apariencia de deficiencia o de retraso mental - podían responder bien a
algunas pruebas que se les tomaba en la evaluación demostrando habilidades sobresalientes en determinados
ámbitos. Todo esto junto con la idea real de que la mayoría de los niños autistas pequeños son guapos, con
apariencia normal, lleva a Kanner a pensar que se trata de un trastorno que se acompaña de un buen potencial
cognitivo y que afecta en cambio la vida afectiva del niño, a pautas de relación emocional con las personas,
considerándolo, por lo tanto, un trastorno del sistema emocional (los descubrimientos recientes están
volviendo a recuperar la tesis de Kanner que hoy es mantenida por ciertos psicólogos: como Peter Hobson o
Clowin Travarthen, indicando que es en las partes del sistema límbico que está implicada la vida emocional,
donde se encuentran alteraciones estructurales, es decir alteraciones del tejido nervioso en las personas
autistas).

II. Uso masivo de terapia de carácter dinámico:

Lo que pasa en el autismo entre los años 1940-1960 es que se establece un predominio muy grande (con
olvido de lo que había dicho Kanner inicialmente) de hipótesis de carácter dinámico. Hipótesis que
CP

atribuyen al autismo no un origen biológico sino un origen psicosocial, a unos padres inadecuados e incapaces
de provocar el buen desarrollo del niño.
Cuando Kanner publica en el año 1943, su artículo: “Alteraciones autistas del contacto afectivo”, lo publica
en un contexto donde había un predominio masivo de las formulaciones psicoanalíticas en los Estados Unidos.
SA

Y de estas influencias, toman del artículo de Kanner algunos comentarios que éste mismo hace sobre los
padres de los niños, al decir: “me llama la atención el minucioso detallismo, la precisa capacidad que tienen
los padres de describir los casos de sus hijos”, y sugiere que los padres, o por lo menos muchos de ellos, son
personalidades “frías”, “minuciosas”, y un poco “obsesivas”.
Hans Asperger dice lo mismo, pero es más claro. Cuando se refiere a su primer caso (un caso de trastorno de
Asperger), este llega a la clínica y va por un lado el chico y por otro su madre y la madre manifiesta pautas
realmente extrañas de comportamiento, de vez en cuando se va de casa a las montañas, a vivir sola, es una
persona con una gran incapacidad de establecer una relación afectiva cálida.
La consecuencia natural de todo lo enunciado anteriormente trajo la idea de que lo que hay que reestablecer
es una relación adecuada para desarrollar la personalidad adecuadamente del niño autista. Hasta hoy en día,
sigue predominando esta postura, en una buena parte del mundo, a pesar de los abundantes datos que
demuestran que esto no se puede sostener.
Durante mucho tiempo los padres tuvieron que añadir a la situación tan difícil que les tocaba vivir, la
culpabilización que aparentemente hacía la propia ciencia de “su responsabilidad en el origen del cuadro de su
hijo”.

III. Una orientación clínico-especulativa:


Si bien hubo un predominio de terapias dinámicas que implicaban, en general, la idea de que un
restablecimiento adecuado de la relación iba a permitir la constitución de la personalidad del niño, fue a
finales de los años 60 que se hizo evidente que esto no era tan así. Porque el establecimiento de una relación
más adecuada si podía ayudar al niño a que estuviera más tranquilo emocionalmente, pero no necesariamente
revertía el problema, hacía falta algo más.

36

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Fue así que con el fracaso de las terapias dinámicas, comenzó a predominar en ese momento una orientación
clínico-especulativa, donde el enfoque del autismo se torna en contar, describir y especular sobre dichos
casos.

IV. Un predominio del sistema de atención psiquiátrico:


Como consecuencia de toda esta especulación (y/o confusión), el sistema de atención que llega a predominar
es el psiquiátrico, y será este el que se haga cargo principalmente de las personas autistas, como una forma
infantil de Esquizofrenia.

SEGUNDO PERÍODO: 1963-1983

En estos años se producen cambios muy importantes en la conceptualización del autismo, empieza a
predominar una orientación experimental... En donde se observa:
- Un enfoque psicológico cognitivo: Se comienza a plantear una duda: ¿no será el autismo un tipo especial de
deficiencia cognitiva de la persona? ¿No será que hay algo en su mente, algún aspecto de su modo de
organizar lo real que está afectado? Fue la formulación de este tipo de hipótesis, lo que llevó por los años 60’,
a que empezaran a predominar modelos cognitivos de explicación en psicología (particularmente en Alemania
y en España). Lo que ocurre durante los años 1960-1980, es que tal déficit cognitivo no se encuentra, sólo se
observa que hay alteraciones cognitivas importantes, pero no se encuentra la alteración cognitiva, la alteración
fundamental. Entonces se vuelven a plantear hipótesis orgánicas.
- Un enfoque de hipótesis orgánicas: En donde varios investigadores empiezan a plantear que nadie ha
demostrado seriamente que haya un trastorno de los padres y que puedan explicar el origen del autismo, y
empiezan a surgir datos evidentes de trastornos biológicos que se asocian con el autismo. De modo, que se
CP

empieza a demostrar que hay factores biológicos en juego y surgen las hipótesis orgánicas nuevamente
(aunque éstas hipótesis no logran encontrar el problema esencial, pero suponen avances definidos en el
conocimiento de la biología del autismo).
- Se establecen las terapias de modificación de conducta: Otro aspecto innovador de este segundo período
SA

(entre 1961 y 1963), es que empiezan a establecerse formas nuevas de terapia, ya no psicodinámicas, sino
terapias de modificación de conductas. Todo esto coincide con el predominio creciente de una orientación
experimental, se aplican técnicas para la observación y análisis de datos, se utiliza la estadística para saber
hasta qué punto se pueden establecer inferencias generalizables (aparece la revista Journal of Autism and
Childhood Schiphrenia que es la revista que más artículos ha publicado sobre autismo-actualmente se llama
Journal of Autism and Developmental Disorders).
En el año 1962 aparece la primera asociación de autismo en el mundo, que es la NSAC (National Society
for Autistic Children), actualmente llamada National Autistic Society, del Reino Unido. Hacia comienzo de
los años 70’ comienza a haber asociaciones en Francia, Italia y España, que van a implicar cambios
importantes.
El sistema educativo se implica cada vez más, ya que para el tratamiento del autismo el procedimiento
principal es el aprendizaje. También los padres, en esta etapa, empiezan a quitarse el polvo de la culpabilidad,
que los dejaba indefenso, y dan comienzo a expresar sus comentarios, presionar a la sociedad para que su
situación sea entendida, y se dan cuenta de que su soledad inicial no era productiva para nada, no producía
más que angustia, tal es así que las “asociaciones de padres” se convierten en motores muy importantes de la
creación de centros específicos, aulas específicas de autistas, la formación de profesionales en autismo y
también el promover la investigación sobre el autismo.

TERCER PERÍODO: 1983-hasta la actualidad

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En los años 80 y 90 se impone tajantemente la convicción de que el autismo es un “Trastorno General del
Desarrollo”, y se llega a determinar que lo que está afectado es una cierta dinámica del desarrollo,
determinados aspectos del desarrollo.
Se da un predominio del enfoque genético. Se establece que sólo el autismo se puede entender cuando se
entienda la comunicación (ya que el foco crucial de la comprensión es la comunicación). Se caracteriza este
período por la presencia de modelos tanto cognitivos como afectivos, mucho más efectivos, más eficaces y
más fundamentados por la investigación, favoreciendo el desarrollo de terapias más funcionales y el
descubrimiento de aspectos biológicos y psicológicos más precisos.
Llegando a definirse al Autismo como la distorsión cualitativa más severa del desarrollo humano, es decir,
es aquel cuadro en que se da un cambio cualitativo, una forma de desarrollo diferente de la normal, y
precisamente por eso el autismo contiene una gran promesa, que nos ayuda a entender el desarrollo humano
hasta límites que ningún otro cuadro es capaz de ayudarnos. En 1995, Baron-Cohen, Leslie y Frith descubren
una incapacidad específica de las personas autistas para “atribuir mente” y desarrollan un modelo que ha
resultado muy fértil, según el cual el autismo consistiría en un trastorno específico de la capacidad humana a
la que se denomina “Teoría de la Mente” (también en el plano neurobiológico, los estudios de genética,
investigación neuroquímica, exploración citológica, neuroimágen, etc., han permitido describir alteraciones
que cada vez nos acercan más al desvelamiento de las posibles causas del autismo).

TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO DEL AUTISMO


¿Qué tipos de diferentes terapias existen en el tratamiento del autismo? Existen varias, pero veamos
dos de ellas que suelen ser las más comunes y, según varios comentaristas, hasta opuestas entre sí.
La terapia cognitivo conductual se aboca a modificar comportamientos y pensamientos, antes que
brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos. Está orientada hacia el
CP

presente, se investiga el funcionamiento actual y no hay mayores exploraciones del pasado, aunque por
supuesto se hace una historia clínica y se pone énfasis en los patrones disfuncionales actuales de los
pensamientos y conductas. Pone énfasis en la cuantificación, y se pueden medir los progresos obtenidos. Se
enfatiza el aprendizaje, la modificación de conducta y está centrada en los síntomas y su resolución.
SA

Las terapias psicodinámicas, siguiendo el modelo freudiano o psicoanálisis, parten de la concepción


de que el malestar psíquico es generado por un conflicto inconsciente, de modo que los síntomas son solo una
forma de expresión de tales conflictos, que pueden manifestarse también en los actos de la vida cotidiana. Se
focalizan en los pensamientos inconscientes y se basa mucho en la resolución o elaboración de traumas del
pasado. De este modo la terapia psicodinámica tiene como objetivo el trabajo con los conflictos inconscientes
y no con los síntomas directos. Siguen los métodos y técnicas del psicoanálisis tratando de interpretar las
acciones del paciente en función de la relación entre éste y sus padres, entiende al Autismo como provocado
por una madre fría afectivamente. De acuerdo a estas diferencias mencionadas, surge entonces la siguiente
pregunta:
¿Es la terapia psicoanalítica o el Psicoanálisis una legítima herramienta clínica en el tratamiento
de personas con discapacidad?
Varios tratamientos han sido diseñados para tratar el autismo, unos con mayor éxito que otros y
algunos con poco o nulo resultado. El tratamiento por Modificación Conductual es el más aceptado y el que
mejores resultados ha tenido hasta la fecha, especialmente para organizar la conducta del niño y centrar su
atención. Sin embargo, existen además otras variedad es de tratamientos, encaminados al desarrollo de áreas
específicas, por ejemplo, el habla y la comunicación.

“ASPECTOS COGNITIVOS Y CONDUCTUALES


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ALISTAMIENTO Y PROCEDIMIENTO PARA EL APRENDIZAJE

Bien se puede decir que el ser humano tiene la disposición de aprender sólo aquello a lo que le encuentra
sentido o lógica, y que tiende a rechazar aquello a lo que no le encuentra sentido. Por eso, es importante hablar
del aprendizaje con sentido. Cualquier otro aprendizaje resultará ser puramente mecánico, memorístico,
coyuntural, etc. El aprendizaje con sentido es un aprendizaje relacional. El sentido lo da la relación del nuevo
conocimiento con: conocimientos anteriores, con situaciones cotidianas, con la propia experiencia, con
situaciones reales, etc. Por lo tanto, para que un aprendizaje resulte con sentido, en casos de alteraciones
neurológicas, será preciso que sea funcional, específico y fácilmente ejecutable por parte del niño.

¿Dónde empezar a intervenir?

DOS ÁREAS GENERALES DE INTERVENCIÓN: Las dos áreas más importantes de intervención son el
Área cognitiva y el Área conductual.

- Área cognitiva: Cuando los aspectos cognitivos de un niño se encuentran alterados sin duda alguna su área
conductual se verá afecta, por la simple razón de que al no poder aprender correctamente, carecerá de
recursos o estrategias para poder controlar o monitorear su propia conducta. Tales alteraciones cognitivas
pueden deberse a: A) Severos problemas neurológicos o congénitos (TGD) donde su área mental se vea
CP

afectada y limitada para el aprendizaje; B) En casos donde sus aspectos cognitivos no están marcadamente
alterados pero si condicionados por factores temperamentales o endógenos, por ejemplo como ocurre en los
casos de hiperactividad; C) Y en los casos de desarrollo evolutivo normal donde, los aspectos conductuales,
propios de la edad no son bien regulados por sus padres, por ejemplo al momentos de ponerles límites, o bien
SA

no son los adecuados, o no son oportunos, o su forma de implementarlos no es la más idónea.


En el caso A será fundamental trabajar los aspectos conductuales. En el caso B, si bien se pueden trabajar
para un mejor reforzamiento los programas conductuales, se hará más hincapié en el área cognitiva apuntado a
una mejoría conductual a través de los recursos cognitivos. Y finalmente en el caso C, si bien se comienzan
trabajando en el área cognitiva, se apuntará a reforzar otros programas relacionados con aspectos cognitivos
más complejos (Teoría de la Mente). Pero en cualquiera de los casos, A, B o C, siempre es necesario tener en
cuenta los aspectos conductuales, incluso para con aquellos niños que no presentan alteraciones cognitivas
clínicamente significativas, pero sí muestran ciertos déficits en la conducta. Puesto que, si no la regula,
tampoco podrá regular su atención, y consecuentemente su aprendizaje será precario y/o deficitario.

- Área conductual: Cuando un niño carece de un esquema mental de organización de su conducta sobre cómo
moverse en la realidad, tendrá un alto nivel de dispersibilidad atencional que retrasará su aprendizaje
académico, dificultando la comprensión de las normas de conducta, trayendo aparejado severos trastornos
comportamentales en su adaptación social. Por eso será necesario, que para trabajar su dispersibilidad
atencional, tengamos que remitirnos a los programas conductuales. Cabe mencionar, como un aspecto de
fundamental importancia, que esto ha de implementarse solo y únicamente en aquellos casos donde las
alteraciones conductuales deriven de ciertas dificultades del aprendizaje dadas por factores neurológicos,
congénitos u orgánicos (TGD), y no por conductas desafiantes propias de una personalidad rebelde (trastorno
antisocial) de un niño con un desarrollo normal, en donde el abordaje de este tipo de comportamientos
desadaptativos es totalmente diferente.

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“MODELOS CONDUCTUALES”
• METODOLOGÍA A.B.A – Antecedentes históricos.
El inicio de la Terapia Conductual se sitúa en los experimentos del filosofo ruso Ivan Pavlov (1927),
aunque lo anteceden en los USA los estudios de Thorndike acerca del aprendizaje por "causa y efecto" en
1913, pero no fue sino hasta 1924 cuando el psicólogo estadounidense John B. Watson, realizara
contribuciones sobre el aprendizaje en los niños. Hasta llegar a la década de los 50 cuando Skinner realiza
valiosas aportaciones de investigaciones individuales sobre "programas de reforzamiento" (1950-1954).
En los últimos años la modificación de conducta ha tenido una aceptación y crecimiento gigantesco, en
parte debido al trabajo del Dr. Ivar Loovas, investigador americano nacido en Noruega.
Sus primeros trabajos, al comienzo de los sesenta, se centraron en la implantación del lenguaje en
niños autistas con técnicas conductuales. La metodología de sus programas tenía una estructura férrea dentro
de las más estricta línea de teoría del aprendizaje; su entorno era hospitalario y su guía teórica "el
conductismo. ABA es efectiva, confiable y tiene validez en la terapia conductual, ya que ha demostrado "SER
OBJETIVA y PODER SER OBSERVADA".

• ¿Qué es V.B
CP

?(Verbal Behavior)
DEFINICIÓN: Es un enfoque de la metodología A.B.A que lo convierte en un sistema de enseñanza natural.
Conectando al niño con el refuerzo proveniente del entorno natural que va más allá de la situación del entorno
SA

de enseñanza.

OBJETIVO: El enfoque VB ha llevado a ABA mucho más allá de la memorización, repetición y aprendizaje
“sobre la mesa”, lo ha convertido en un sistema de enseñanza natural.

METODOLOGÍA: Utiliza una serie de técnicas de enseñanza basadas en la evidencia.

La meta de cualquier programa ABA/VB es identificar la motivación natural del niño, capturarla y utilizarla
para ayudar al niño a aprender. El refuerzo es el principio más importante que ha conducido al éxito de ABA a
través de los años. VB ofrece una comprensión detallada de la motivación.

La Intervención psicoterapéutica según el nivel de Espectro Autista

De acuerdo al nivel de severidad del Espectro Autista, la modalidad de intervención se modificará


notablemente. Por ejemplo, con los que presentan un espectro de alto funcionamiento (Síndrome de

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Asperger), la intervención difiere mucho de los que presentan un nivel más severo (Autismo típico o Kanner)
en donde aparecen llantos, risas inmotivadas, agresiones y autoagresiones, ente otras cosas.
Tal vez, en estos casos de alto rendimiento no haya que comenzar por los “aspectos conductuales” y si por
los “aspectos cognitivos” (aunque se ha de tener en cuenta la implementación de normas de conducta ante
situaciones críticas).
Entonces, de acuerdo a la clasificación estimativa que podemos hacer del espectro autista, podemos
describir que:
- Espectro Autista de Bajo Funcionamiento: Al presentar serías alteraciones en las tres áreas del desarrollo
se aíslan mucho más, no se comunican, no juegan y si lo hacen es de forma atípica con un empleo inusual de
los juguetes, poca tolerancia a la frustración, suelen agredir y autoagredirse. Por lo cual, todo esto ha de
tratarse primeramente desde lo CONDUCTUAL (lo conductual como base para trabajar posteriormente lo
cognitivo).

- Espectro Autista de Alto Funcionamiento: Al no ser tan marcadas las dificultades conductuales, suele
trabajarse los aspectos COGNITIVOS, relacionados con teoría de la mente, como así también los aspectos
académicos, comunicacionales y sociales.

PENSANDO AL AUTISTA
LA TEORIA DE LA MENTE Y SUS
CONDUCTAS.
CP
SA

AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“TEORÍA DE LA MENTE”

Se define TEORÍA DE LA MENTE como la capacidad o mecanismo tácito de atribuir estados mentales a
los otros y a uno mismo, con el objeto de anticipar, comprender y predecir la conducta. Según autores el
razonamiento con Teoría de la Mente es esencial para establecer la interacción social, de modo que para los
seres humanos es un importante agente socializador.
El mecanismo de TEORIA DELA MENTE (ToMM), cuyo nombre proviene de los trabajos de Alan
Leslie (1987, 1994), ES UN SISTEMA PARA INFERIR EL RANGO COMPLETO DE ESTADOS
MENTALES A PARTIR DE LA CONDUCTA, es decir, para emplear una teoría de la mente” (Baron-Cohen,
1995:51).
Tal teoría de la mente incluye más que la lectura de la conducta en términos de deseos e intenciones,
incluye el hecho de compartir estados mentales acerca de un objeto. TM es la vía para representar los estados
mentales (simular, pensar, imaginar, engañar, adivinar), y relacionar todos los estados mentales.

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Cómo los humanos somos, según Dennett, sistemas intencionales, la característica fundamental de la
actitud intencional es la de tratar a una entidad como un agente atribuyéndole creencias y deseos- para tratar
de predecir sus acciones.
Frente a la expresión TM cabe preguntarse: ¿Por qué una TEORÍA? Perner (1991), al caracterizar la
mente, utiliza tres criterios: la experiencia interior, la intencionalidad, y los constructos teóricos en
explicaciones de la conducta. Con respecto a estos últimos, los estados mentales cumplen un papel explicativo
en nuestra psicología del sentido común de la conducta (pag 124). Cuando tratamos de explicar o predecir la
conducta ajena y la propia, utilizamos tales “constructos teóricos”, es decir, elaboramos una “TEORÍA” de la
mente de los demás y de la nuestra. El propio Perner manifiesta que tal vez la etiqueta de “teoría” no sea la
más adecuada; pero es una manera de hacer “observable” y susceptible de ser estudiado algo que, hasta el
momento, pertenece al dominio de la experiencia interna. (las expresiones “TM”, “Psicología popular”, “
Psicología Intuitiva”, “Capacidad Mentalista”, son utilizados por algunos autores como equivalentes-Baron-
Cohen,2000b).
La concepción de Hobson acerca del desarrollo de la mente y las capacidades de implicación
intersubjetiva (1993) y la de Trevarthen (1979, 1998), acerca de la intersubjetividad primaria y secundaria, su
papel en el desarrollo simbólico y la propia organización del self son en muchos sentidos complementarias.
Por un lado porque ponderan el papel de las relaciones sociales en la constitución del sujeto (lo cual es
compatible con una concepción vigotskyana del desarrollo psicológico); por otro, porque tales relaciones
involucran un proceso de experiencias emocionales y afectivas tempranas en el bebé y las figuras de crianza.
La conducta de mentira o engaño, utiliza habilidades relacionadas con la realización de inferencias
mentalistas de la teoría de la mente, implica diferenciar la representación del mundo objetivo (relacionar con
la capacidad de suspensión).
El amplio abanico de alteraciones que recorren el espectro autista, abre un campo de problemas que
exceden el déficit en teoría de la mente. Tales alteraciones son estudiadas desde la teoría de la mente, función
CP

ejecutiva, y la hipótesis del sistema de coherencia central.


¿Cómo construimos la cognición social? La construcción de la intersubjetividad como construcción del
conocimiento compartido, la dividiremos en dos: primaria y secundaria.
El desarrollo de la intersubjetividad primaria: es el reconocimiento y distinción de caras conocidas y
SA

extrañas, fijándose especialmente en los ojos, juega el niño un papel fundamental en este diálogo primigenio
que le va a permitir al niño averiguar la intencionalidad. (Baron-Cohen,1995) del otro. Consiste en el
reconocimiento de las expresiones emocionales básicas (alegría, tristeza, ira) a través de la mirada entre los 3
y los 5 meses (Nelson, 1995).
Si bien la intersubjetividad primaria es el punto de partida para la construcción conjunta del
conocimiento, no va a hacer hasta los 8 o 9 meses cuando el niño y el adulto van a ser capaces de compartir
significados desde el lenguaje oral. Mientras la intersubjetividad primaria se construye sobre un estilo de
comunicación no verbal, intensamente emotivo, en la intersubjetividad secundaria va a mediar el lenguaje.
Alrededor de los 9 meses de edad, aparece una comprensión de los demás como comunicadores
intencionales. Según Rochart, se producen tres fases diferenciales en el primer año de vida, que nos permiten
describir la transición entre la intersubjetividad primaria y la secundaria. Hasta los 2 meses,
aproximadamente, el niño está interesado predominantemente por el rostro humano. Entre los 2 y los 6
meses, el interés principal de desplaza de las personas al mundo de los objetos, y a partir de los 9 meses el
niño consigue que los otros se interesen también por el mundo de los objetos y colaboren con él en su
exploración.

“TEORÍA DE LA MENTE Y ESPECTRO AUTISTA”


“Modalidad paradigmática y modalidad narrativa de pensamiento son irreductibles y complementarias. El
desarrollo de la organización narrativa de la experiencia humana (Guidano, 1987) no supone sólo la
posibilidad de construcción de mundos ficcionales -que también es propia del hombre- sino la construcción de

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mundos reales, contextos compartidos, entretejidos en las experiencias interpersonales cotidianas de las vidas
reales de los sujetos.
¿Cómo afecta las funciones sociales y comunicativas el déficit de lectura mental en el contexto de esa vida
real? Baron Cohen (1999, adaptado de las páginas 9-12) responde:
- Falta de sensibilidad hacia los sentimientos de otras personas;
- incapacidad para tener en cuenta lo que otra persona sabe;
- incapacidad para hacerse amigos "leyendo" y respondiendo a intenciones;
- incapacidad para "leer" el nivel de interés del oyente por nuestra conversación;
- incapacidad de detectar el sentido figurado de la frase de un hablante;
- incapacidad para anticipar lo que otra persona podría pensar de las propias acciones;
- incapacidad para comprender malentendidos;
- incapacidad para engañar o comprender el engaño;
- incapacidad para comprender las razones que subyacen a las acciones de las personas;
- incapacidad para comprender reglas no escritas o convenciones.
Asimismo, se presentan serias anomalías en la comunicación y el lenguaje de manera temprana en el autismo.
Para Bailey, Phillips y Rutter (1996) el nivel de lenguaje es buen predictor de los resultados psicoeducativos y
está asociado con alteraciones de conducta, rendimiento cognitivo y capacidades de relación social.
Independientemente del nivel intelectual -recordemos que aproximadamente un 75% de los sujetos con
autismo presenta algún nivel de retraso mental- las personas con autismo presentan déficit pragmático
(Bishop, 1989; Tager-Flusberg, 1993; Monfort, 1997; Sotillo y Rivière, 1997a, 1997b).
Se registran fallos en la adaptación de las conversaciones a los contextos comunicativos, el inicio o
mantenimiento de conversaciones, la comprensión de lenguaje figurado, metáforas, doble sentido, ironías y
chistes (Flores y Belinchón, 1995; Belinchón, 1997; Belinchón, en prensa; Rivière, 1996; Riviére y Sotillo,
1995; Baron Cohen, 1997; Jolliffe y Baron Cohen, 1999).
CP

El amplio abanico de alteraciones que recorren el espectro autista, abre un campo de problemas que exceden
el déficit en teoría de la mente. No obstante, queremos hacer notar que tales alteraciones han sido y son
estudiadas en el marco del propio desarrollo simbólico del sujeto, poniendo de relieve temáticas relativas a la
teoría de la mente (Baron Cohen, Leslie y Frith, 1985; Riviére, 991; Baron Cohen, 1995), la función ejecutiva
SA

(Pennington y Ozonoff, 1996; Russell, 1997) y la hipótesis del sistema de coherencia central (Frith, 1989;
Joliffe y Baron Cohen, 1999).
Ocurre que salvo escasas excepciones, tal y como se presentan las pruebas clásicas de teoría de la mente, poco
pueden decirnos acerca del nivel de competencia mentalista de personas autistas de alto funcionamiento o con
síndrome de Asperger.
Las pruebas clásicas (como las de Sally y Ann) de primer orden las pasan correctamente los niños normales,
en torno a los 4 o 5 años; y las de segundo orden, en torno a los 6 o 7 años.
Tal como citábamos más arriba, distintos investigadores (Bowler, 1992; Ozonoff, Pennington y Rogers, 1991)
hallaron que algunos adultos con síndrome de Asperger resolvían correctamente la prueba de falsa creencia de
segundo orden. Esto podría hacernos pensar en una contradicción con datos previos que indican que las
personas autistas no pasan esta prueba debido a un déficit en las competencias mentalistas. ¿Qué es lo que
ocurre? ¿Cómo pueden explicarse estos datos?
Las pruebas de teoría de la mente de primer y segundo orden no son pruebas complejas de teoría de la mente.
(Baron Cohen, Joliffe, Mortimore y Robertson, 1997) Son pruebas que pasan correctamente niños de entre 4 y
5 años con desarrollo normal y niños de entre 6 y 7, también con desarrollo normal, respectivamente.
El hecho de que un adolescente o un adulto con autismo y un nivel de inteligencia normal pase las pruebas no
puede hacernos inferir que posee un desarrollo normal de sus capacidades mentalistas. Si un adulto de 30
años, autista, de inteligencia normal, pasa la prueba de teoría de la mente del nivel de un niño de 6 años, no se
puede concluir que dicho adulto tenga un desarrollo normal en ese dominio.
Como bien señalan Baron Cohen, Joliffe, Mortimore y Robertson (1997): todo lo que se podría concluir es
que tiene intacta la capacidad de teoría de la mente de un nivel de 6 o 7 años de edad.
Por tanto, desde el punto de vista de la investigación, se plantea el desafío de elaborar nuevas pruebas que
puedan ser aplicadas a adultos, autistas de nivel alto o con síndrome de Asperger.
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Tales pruebas apuntarán a la detección de indicadores sutiles de inferencia mental en poblaciones con espectro
autista leve.
Los antecedentes más recientes en esta línea son:
1) pruebas en las que hay que realizar inferencias de lo que alguien está pensando a partir de la dirección de la
mirada;
2) pruebas que apuntan a detectar estados mentales más complejos (deseo, referencia, intención);
3) pruebas que implican una gama más amplia de inferencia de estados mentales en la expresión facial. Se
utilizaron pinturas y dibujos (Velázquez y Hockney) y se encontró que sujetos normales mostraban un nivel
significativo de acuerdo al reconocer una amplia gama de estados mentales a partir de los estímulos
mencionados. (Se ha realizado incluso un estudio transcultural) (Baron Cohen, Rivière, Cross, Fukushima,
Bryant, Sotillo, Hadwin y French, en prensa)
La tarea que proponen Baron Cohen, Joliffe, Mortimore y Robertson (1997) en uno de sus últimos trabajos se
llama «Leer la mente en los ojos» o «Tarea de los ojos». La tarea implica mirar fotos de la zona de los ojos y
realizar una elección forzada entre dos palabras, la que mejor describa lo que la persona (de la foto) está
pensando o sintiendo.
Tal tarea implica capacidad de teoría de la mente en el sentido que el sujeto tiene que comprender términos de
estados mentales y relacionarlos con caras (con partes de la cara en este caso). Algunos de los términos de
estados mentales son «básicos» (feliz, triste, enojado, atemorizado) y otros son más «complejos» (reflexivo,
arrogante, etc.).
En un estudio, utilizando la «Tarea de los ojos», contrastaron, entre otras, la siguiente predicción: los adultos
con autismo o síndrome de Asperger, a pesar de tener un CI normal o por encima de la media, presentarían
déficit en una prueba específica de teoría de la mente. Esto fue confirmado en el estudio.
Debería consignarse que algunos de los sujetos con autismo o síndrome de Asperger de su muestra tenían
estudios universitarios y aun así puntuaban bajo en la tarea de los ojos. Para los autores, esto sugeriría que este
CP

aspecto de la cognición social es independiente de la inteligencia general.


Aunque tal prueba suponga un avance en la forma de abordar el estudio de las capacidades mentalistas,
consideramos que presenta ítems de elección -a partir del estímulo visual- bipolares y muy poco sutiles
("simpático" - " antipático"; "amistoso "J'hosfil") en cuanto a gamas de inferencia posibles.
SA

Encontrar maneras de estudiar indicadores más sutiles que supongan diferencias en cuanto a alteraciones más
o menos leves dentro del espectro autista implica un desafío a asumir.
Ese es el camino que han tomado nuestras investigaciones, iniciadas bajo la dirección de Ángel Riviére, cuya
originalidad intelectual, búsqueda apasionada y preocupación por la problemática de las personas con autismo
y sus familias, nos sirven de estímulo permanente para continuar con la tarea emprendida.

LA IMPORTANCIA DE SEÑALAR
¿Qué hace que sea tan especial el gesto de señalar? Lo podemos resumir en tres palabras: es un gesto
intencional, intersubjetivo y simbólico.
Cuando se señala es completamente consciente de lo que se está haciendo y se sabe que con ello se está
atrayendo deliberadamente (intencional) la atención de la otra persona (intersubjetivo) hacia el objeto que será el foco
de atención compartida y de esta manera será también el foco de su intersubjetividad. También es simbólico, porque
crea una línea imaginaria entre el dedo y el objeto.
En los niños normales, LA ACCIÓN DE SEÑALAR APARECE A LOS 11 MESES, a la misma edad en que
está establecida la pinza digital (que implica la separación afinada del dedo índice, lo que constituye un marcador
biológico PERO NO SOCIAL).
Señalar a distancia es equiparable a la misma finalidad de FOCALIZACIÓN, recordando al niño que está
haciendo referencia incluso antes de compartir el objeto de su interés con otra persona.

“EVALUACIÓN DE LA TEORÍA DE LA MENTE”

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La tendencia natural de “leer la mente de los demás” nos ayuda a comprender la conducta de los otros, a
anticiparla y a coordinarla de forma coherente con nuestra propia conducta. En definitiva, nos ayuda a
organizar el mundo y a vivir en él. Cabe suponer, que la evolución de la comprensión de la mente en el niño
va relacionada con el desarrollo neuronal de estos, que a su vez va en paralelo con la socialización. De esta
forma, como regla general se desarrolla a la edad de 3-4 años la habilidad de entender la falsa creencia,
mientras que entre los 6 y los 7 años ya es posible entender las representaciones mentales de los otros (tareas
de falsa creencia de 2º orden).
Para conocer como se desarrolla la comprensión de la mente en las distintas etapas evolutivas, nuestro equipo
de investigación utiliza diversas tareas con el objetivo de estudiar de la forma más precisa cada uno de los
momentos evolutivos en los que se adquieren las competencias necesarias para la comprensión de la mente,
tanto propia como la de los demás. Este trabajo pretende ser una presentación de las pruebas de las que nos
servimos para dicho objetivo.
El estudio de la “teoría de la mente”, se inicia con el experimento de Premack Y Woodroff en 1978, en
chimpancés, el cual consistía en presentarle a una chimpancé llamada Sarah un vídeo de un ser humano que
intentaba alcanzar un objeto inaccesible; posteriormente se enseñaba a Sarah una serie de fotografías en donde
aparecían diferentes instrumentos y se le pedía que eligiera aquella fotografía en que se presentara el objeto
que hacía posible resolver el problema de alcance. Sarah tuvo éxito al escoger las fotos que presentaban la
solución del problema, con lo cual se demostraba que los chimpancés no solo eran capaces de resolver
problemas físicos, sino que además comprendían cuando otro estaba intentado resolver un problema de uso de
instrumento.
Premack y Woodroff expusieron que dicha capacidad podría llamarse “Teoría de la Mente” puesto que lo que
se hace es leer en las acciones de los demás las intenciones subyacentes que explican esas acciones y predecir
que conductas debe realizar esa persona o realizará esa persona animada con esas intenciones. (Gómez y
Nuñez, 1998).
Extrapolando a los humanos lo encontrado en Sarah, la hipótesis planteada fue la siguiente: “un sujeto tiene
CP

teoría de la mente cuando es capaz de atribuir estados mentales a los demás y a sí mismo”. Un sistema de
inferencias de estas características merece el calificativo de teoría porque tales estados no son directamente
observables y es posible utilizar el sistema para predecir el comportamiento de los demás. (Premack y
SA

Woodruff, 1978).
Astington, (1993) dice que el descubrimiento de la mente por el niño significa el hacerse consciente de que las
personas, incluido él mismo, tienen mente y dentro de los estado o elementos de esa mente están las
creencias, deseos, sentimientos, pensamientos, con base en los cuales realizan sus acciones. ¿Cómo se estudia
el desarrollo de la mente?
Las investigaciones acerca de la “teoría de la mente” en los niños, distinguen la edad entre los 3 y 5 años de
vida como trascendental en el desarrollo cognitivo, social y emocional del sujeto, dado que a esta edad se
adquiere la habilidad de reflexionar y comprender los comportamientos, intenciones, pensamientos y
sentimientos de los demás. Según Abe e Izard (1999) en este rango de edad se dan 5 hitos evolutivos, estos
son:
1. Creciente sentido de autoconciencia, que se manifiesta a través de la expresión de emociones negativas
(ira, enfado), de conductas desafiantes y oposicionales, etc.
2. Incremento en la habilidad infantil de comprender a los demás, distinguir entre su propio yo y el de los
demás.
3. Creciente sensibilidad hacia las normas sociales y morales.
4. Emergencia de formas rudimentarias de emociones auto-evaluativas, como la culpa, vergüenza, orgullo,
etc.
El organismo que posee una “teoría de la mente” tiene que ser capaz de tener creencias sobre las creencias de
otros, distinguiéndolas de las propias. Debe ser capaz de hacer o predecir algo en función de esas creencias
atribuidas y diferenciadas del propio.
Los resultados experimentales desde la investigación inicial de Wimmer y Perner afirman que hay un
momento temporal del desarrollo, en torno a los cuatro años y medio en que los niños son capaces de entender
estados de “falsa creencia” y por tanto desarrollan ya una teoría de la mente refinada. Los datos actuales
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parecen indicar que entre los 4 y 5 años los niños desarrollan un sistema conceptual completo del que se
sirven para dar razón de su propia conducta y de la ajena y que incluye la noción básica de creencia falsa.

¿CÓMO SE EVALUA LA TEORÍA DE LA MENTE?


La teoría de la mente se puede evaluar mediante una gran variedad de tareas. En el presente trabajo las hemos
organizado en tres grupos:
- Tareas clásicas: incluirían las primeras tareas que se utilizaron para evaluar la teoría de la mente, estas son,
la tarea de falsa creencia de primer y de segundo orden.
- Ampliaciones posteriores: se incluyen las tareas que miden emociones secundarias por transgresión de
normas socio-convencionales y morales y las historias extrañas de Happé, que evaluarían la comprensión de la
ironía, mentira y mentira piadosa mediante una serie de viñetas cuyos personajes son niños.
- Tareas propias creadas por nuestro grupo de investigación, como las tareas de perro y tobogán, en la cual la
primera evalúa emociones secundarias y la segunda emociones primarias y primarias paradójicas. Por ultimo
también se utilizarían los cuentos tradicionales ya que son buenos indicadores en la medición de teoría de la
mente. ¿Cómo se estudia el desarrollo de la mente?

TAREAS CLÁSICAS
Falsa creencia de primer orden: Tarea de cambio inesperado de objeto (Wimmer y Perner, 1983). La falsa
creencia de primer orden sería comprender que la representación del personaje es falsa con respecto a una
situación real, estaría en juego una capacidad metarrepresentacional (Pylyshyn,1978; Perner,1991)
En las tareas de falsa creencia, para resolverla, el niño ha de tener en cuenta la relación entre unos hechos y la
representación que un sujeto tiene de ellos.
Wimmer y Perner diseñaron la tarea de la falsa creencia, sirviéndose del lenguaje. Esta tarea permite
CP

determinar la presencia o no en el niño de capacidades de teoría de la mente.


En esta tarea se presenta una secuencia de dibujos, que se le va explicando al niño. En primer lugar, aparecen
dos muñecos (A y B) cuyo género concuerda con el niño o niña entrevistado, y a su lado, una cesta, una caja y
una pelota. El personaje A guarda la pelota en la cesta y se va. A continuación, el personaje B, que permanece
SA

en la habitación, cambia la pelota de la cesta a la caja, y se va también. Acierto se considera cuando el niño/a
entrevistado contesta que el personaje A buscará la pelota en la cesta, ya que se pone en el lugar de A y en lo
que piensa, puesto que A no ha visto como B cambiaba la pelota de lugar. El niño/a tiene que darse cuenta de
que el personaje A posee una creencia falsa res-pecto a la situación, distinguiéndola de su propia creencia o
conocimiento acerca de la localización real del objeto. Error, por el contrario, se considera cuando el niño/a
entrevistado contesta que A buscará la pelota en la caja ya que no se pone en el lugar de A sino en lo que ha
visto a lo largo de la historia. ¿Cómo se estudia el desarrollo de la mente?
La habilidad darse cuenta de que el personaje de la historia posee una creencia falsa, puede ser expresado
como la capacidad para detectar cuando alguien es engañado en una situación. La discriminación explícita de
que alguien ha sido engañado, presupone por una parte, la diferenciación entre los estados mentales propios y
los ajenos, y por otra, alguna conciencia de la capacidad de otros organismos de tener estados mentales de
creencia.
Según la mayoría de las investigaciones hacia de los 4 años se produce la resolución correcta de esta tarea,
observándose que cuando el niño/a responde que buscará en la cesta, ya es capaz de ponerse en el lugar del
otro, adquiriendo así la habilidad de solucionar las creencias falsas de primer orden.

Falsa creencia de segundo orden (Sullivan y cols. 1994)

Las creencias falsas de segundo orden hacen referencia a la capacidad que tienen los niños de atribuir falsas
creencias a los demás (María piensa que su madre cree).
Perner ofrece dos razones para justificar estas creencias. La primera se refiere al hecho de que en la
interacción social se produce una “interacción de mentes”, en la cual tiene que tenerse en cuenta lo que los
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demás piensan de los pensamientos de otras personas. La segunda razón se refiere a que este tipo de creencias
requiere la comprensión de un rasgo principal de los estados mentales, su naturaleza recursiva.
En el estudio de este tipo de creencias, el experimentador entrevista individualmente a cada niño. Les cuenta
la siguiente historia:
“María es una niña que quiere un gato para su cumpleaños. Su madre le dice que no es posible tenerlo, pero
que le comprará un juguete . En realidad, la madre de María le compra el gato y lo guarda en un baúl” (El
experimentador le plantea dos cuestiones)
1. ¿Le ha comprado su madre realmente a María un juguete para su cumpleaños?
2. ¿Le dijo la madre a María que le iba a comprar un juguete para su cumpleaños? (El experimentador
prosigue con la historia) “luego, sin que su madre lo sepa, María encuentra el gato cuando va a coger sus
patines en el baúl” (El experimentador le plantea dos cuestiones)
3. ¿Sabe María que su madre le ha comprado un gato para su cumpleaños?
4. ¿Sabe la madre que María ha visto el gato en el baúl?” (El experimentador le cuenta la parte final de la
historia)
“La madre y la abuela de María están hablando sobre el regalo del cumpleaños de María. La abuela
le pregunta a la madre ¿Sabe María que le vas a regalar realmente para su cumpleaños?” (El experimentador
le pregunta al niño)
5. ¿Qué le dirá la madre a la abuela? “Luego, la abuela le pregunta a la madre ¿Qué cree María que le vas a
comprar en su cumpleaños?”
6. ¿Qué le contesta la madre a la abuela?¿Cómo se estudia el desarrollo de la mente?

“HABILIDADES SOCIALES EN EL AUTISMO”


Una característica del espectro autista es no poder compartir focos de interés, acción o preocupación con las
CP

otras personas. Las conductas de “atención conjunta” son aquellas actividades de comunicación social prelingüística
que implican el empleo de gestos (incluyendo señalar o mirar) para compartir el interés con respecto a situaciones,
objetos, etc. En personas con niveles más altos del E.A (Espectro Autista), hay también una dificultad para compartir
preocupaciones comunes, es decir, “poner en común” con otras personas la atención – y también la acción – con
SA

respecto a objetos o situaciones.


Las dificultades de “atención conjunta” constituyen la expresión más clara de un déficit de intersubjetividad
secundaria. Es decir, que para que el niño llegue a constituirse como sujeto, es fundamental que analice e internalice las
interacciones humanas. Para llegar a esto deberá, en cierta forma, “ser cómplice” de las interacciones humanas,
viviéndolas “desde dentro” como dotadas de sentido. Más técnicamente, podemos decir que la adquisición de las
funciones de simulación, lenguaje, atribución mentalista, representación simbólica, narración, etc., piden que el niño
posea lo que Colwin Trevarthen ha llamado “intersubjetividad secundaria.”, cuya característica esencial es “la dotación
de sentido a través de un proceso de conciencia compartida”. No consiste en expresar cara a cara las mismas emociones
que el otro expresa, que es una competencia que ya muestran los bebés de dos o tres meses, y que es expresiva de la
intersubjetividad primaria. La intersubjetividad secundaria añade algo más a la primaria: añade una actividad cognitiva
manifestada por el interés de compartir el mundo con el otro. Esta constituye una prolongación de la primaria, en el
sentido de que incluye una “conjunción del afecto (componente emocional) y la actividad cognitiva en relaciones que
definen referencias conjuntas”.
Para poder desarrollar la intersubjetividad secundaria, cuyas primeras manifestaciones se producen en el último
trimestre del primer año de vida (justamente cuando da comienzo la fase precrítica del autismo), el niño tiene que
comenzar a ser capaz de acceder a su propio mundo interno. Su desarrollo cerebral tiene que permitir un cierto grado
de elaboración cognitiva y análisis de las emociones y de los estados internos propios. Sólo así será posible que el
niño comience a darse cuenta, implícitamente, de que las otras personas “son sujetos de experiencia” y de que es
posible y deseable compartir la experiencia propia con la de ellos.
Las dificultades para compartir el mundo, los trastornos cualitativos de relación y sus deficiencias
comunicativas, se han explicado en la última década recurriendo a dos conceptos:
- Intersubjetividad: Aquí el autismo sería considerado un trastorno de las pautas de relación afectiva, una especie de
“enfermedad del afecto”. Esta fue la formulación original de Kanner (1943) y Asperger (1944), y la que heredan los
defensores de una imagen del autismo como un trastorno de la intersubjetividad primaria.

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- Teoría de la Mente: Desde esta perspectiva el autismo se considera un trastorno cognitivo, la alteración de una
capacidad cognitiva muy esencial, la de atribuir mente o inferir estados mentales de las personas.
¿Es el autismo, en realidad, un trastorno del mundo afectivo o del cognitivo? A pesar de todo se considera la
alteración como un trastorno del desarrollo. Sin duda, el origen de la Teoría de la Mente (Premack y Woodruff,
1978) de atribuir mente e inferirla, no reside sólo en el desarrollo de las capacidades de representación mental y
razonamiento (cognitivo), sino también en la evolución de las destrezas intersubjetivas primarias (SON
PRIMARIAS) de relación afectiva (capacidad de codificar emociones) que muestran los bebés desde los dos o tres
meses, y las secundarias, que se presentan desde los ocho a los nueve meses.
Los autistas de bajo funcionamiento no comprenden bien (aspecto cognitivo), qué tipo de seres son las
personas, literalmente “no saben qué hacer con ellas”, como si carecieran de un cierto mecanismo cognitivo que les
permitiera descifrar a las personas y entenderlas como seres dotados de mentes. Aunque por otra parte, los autistas
de alto funcionamiento tienen dificultades para empatizar (aspecto afectivo) con las personas, para sentir con ellas,
dificultades que no parecen ser sólo meramente cognitivas. Esta doble cara, afectiva y cognitiva, de los fundamentos
de las anomalías de relación de las personas autistas sólo se explica adecuadamente desde una perspectiva
ontogenética, en las que los procesos de inferencia son derivados de formas de cognición emocionalmente
implicadas en las interacciones de los bebés con las personas y las cosas (por eso la terminología “comprender
intersubjetivamente” implica ambas funciones: comprender- cognitivo; intersubjetivamente-emoción).
Desde la “Teoría de la mente”, existe en niños autistas la dificultad de poder resolver la tarea de la:
- Falsa creencia de primer orden: Una persona tiene una creencia sobre una situación, y esta cambia sin que lo sepa,
por lo que uno tendría que predecir una “conducta equivocada” de esa persona con relación a la situación, basada en
una “falsa creencia”. Por ejemplo, José (espectador- autista) ve que en una caja María coloca una muñeca y luego se
va; pero en ese instante, viene Elena y cambia de lugar la muñeca colocándola dentro de una cajonera. Si se le
preguntara a José dónde buscaría María su muñeca cuando volviera, deberá predecir una “conducta equivocada” por
parte de María, ya que lo último que vio fue su muñeca en la caja (el niño autista en este caso diría que buscará la
muñeca en la cajonera, no puede inferir el estado mental del otro y se rige por lo que él ve). Alrededor del 80% de los
autistas de más de 5 años de edad mental- edad en que resuelven esa tarea los niños normales- fallan en la tarea. La
gran mayoría del 20% restante fallan en las tareas de “falsa creencia de segundo orden”.
CP

- Falsa creencia de segundo orden: En este caso uno tiene una falsa creencia sobre la creencia de otra persona.
Siguiendo el ejemplo anterior, si se le preguntara a José (autista) qué piensa Elena (creencia de primer orden) sobre
lo que piensa María (creencia de segundo orden) en cuanto a dónde buscaría ella su muñeca. Si José responde
incorrectamente es porque no puede inferir estados mentales (ni de un a persona, ni de una persona sobre otra). Los
SA

niños normales infieren esta tarea hacia los seis años.


Aunque algunas personas con Trastorno de Asperger y alto nivel cognitivo, resuelven incluso la falsa creencia de
segundo orden, fallan cuando se plantean tareas que suponen una actividad mentalista más sutil y compleja, como
responder a cuestiones sobre historias, cuando dichas cuestiones implican tener en cuenta estados mentales o inferir
estados mentales de fotografías de miradas (es decir, establecer análisis, correlaciones e integraciones de la
información del contexto).
Los defensores del modelo de la T.M han rastreado los orígenes primeros de las capacidades mentalistas,
insistiendo en que las primeras conductas de comunicación protodeclarativa (conductas comunicativas para
compartir experiencias- distintas a las protoimperativas conductas que utiliza para pedir instrumentalmente cosas
pero no para compartir) y las pautas de atención y referencia conjunta – que ya empiezan a mostrar los bebés
normales de 8 o 9 meses - son precursoras de la teoría de la mente (Baron-Cohen, 1995).

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL

COMPRENDIENDO EL COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA AUTISTA


(Análisis Conductual)

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Todo comportamiento posee uno de estos cuatro propósitos básicos:
1) Atención
2) Evitación (escape)
3) Control (poder)
4) Autoestimulación
Cada vez que el A.T observe un comportamiento que no desea que se vuelva a repetir, debe intentar
discernir con cual de estos cuatro propósitos el niño está usando dicho comportamiento. Existe una manera de
analizar la intención de la conducta y consiste en hacerse estas tres preguntas:
1. ¿Cuál es el comportamiento que no debe repetirse?
2. ¿Qué estaba pasando en el entorno justo antes de que apareciera la conducta?
(antecedente).
3. ¿Qué pasó después de dicho comportamiento (consecuente)?
La pregunta uno (1) busca focalizarnos en el comportamiento inapropiado que se quiere modificar. No
focalizarse en el aspecto general del comportamiento, como por ejemplo “no portarse mal”, sino focalizarse
específicamente en la conducta desadaptativa, como por ejemplo, “tirar el plato al piso”.
La pregunta dos (2) está diseñada para ver si existe un antecedente al comportamiento que pueda ser
considerado como causa. Esto puede dar una idea acerca del propósito de la conducta, por ejemplo: si justo
antes de tirar el plato al piso, la mamá estaba hablando por teléfono; esto puede llevar a inferir que el
comportamiento puede ser un intento de obtener la atención de la mamá.
La pregunta tres (3) es tal vez la más importante para contestar correctamente. ¿Cuál es la consecuencia de
este comportamiento? Muchas veces, si podemos hallar qué es lo que está reforzando el comportamiento, se
podrán tomar diseñar estrategias para eliminar este refuerzo. Lo que se busca es no permitir que el
comportamiento tenga éxito.
Luego de haberse formulado y contestado estas tres preguntas el A.T. tendrá una idea más acertada de cual
CP

es el propósito por el que un niño emplea o utiliza un determinado comportamiento o conducta. El próximo
paso es planear una intervención que dejará de reforzar lo inapropiado y comenzar a reforzar otros
comportamientos adecuados. La única forma de saber si se ha diseñado un buen plan, es poniéndolo en
práctica y confeccionando además, en forma sistemática, los registros de observación para comprobar si el
SA

comportamiento disminuye. Si luego de un período razonable (generalmente una o dos semanas), el


comportamiento no se ha modificado o extinguido, o por el contrario ha aumentado, se deberá abandonar el
plan, repensar los posibles propósitos, supervisar con el equipo terapéutico e intentar una táctica o modalidad
de intervención diferente.
Varios tratamientos han sido diseñados para tratar el autismo, unos con mayor éxito que otros. El
tratamiento por modificación conductual es actualmente el más aceptado y el que permite obtener mejores
resultados. Favorece especialmente la organización de la conducta del niño y permite, a través de distintos
programas y estrategias, focalizar su atención para lograr el aprendizaje de las conductas funcionales que la
persona con autismo necesita para desarrollar su vida con mayor autonomía.

“LA COMUNICACIÓN EN LOS NIÑOS AUTISTAS”


Las conductas comunicativas aparecen en los niños normales en el último trimestre del primer año de
vida. Es en el cuarto estadio del período sensoriomotor, cuando aparecen las relaciones intencionadas. Estas
pueden cumplir diversas funciones, por ejemplo:
- La función de cambiar el mundo físico o conseguir algo de él.
- La función de cambiar el mundo mental del compañero de interacción, compartiendo con él una
experiencia interna.
Bates (1976), ha denominado a las primeras formas comunicativas PROTOIMPERATIVOS, y a las
segundas PROTODECLARATIVOS (declarativas u ostensivas, que buscan compartir el mundo). Los niños
autistas no desarrollan ni protoimperativos ni protodeclarativos en el momento del desarrollo esperado, es
decir, en los últimos meses del primer año y los primeros del segundo. No piden objetos, ni muestran cosas o
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acontecimientos para compartir con otros su experiencia sobre ellos. La función imperativa puede
“aprenderse” por procesos de asociación empírica entre conductas externas propias y contingencias externas
del medio. La función declarativa exige necesariamente alguna noción intersubjetiva de los otros como seres
con experiencia interna. La única alternativa es contar con un sistema simbólico, relativamente complejo, que
permita intuir la posibilidad de intercambiar experiencias con las personas.
Los niños autistas tienen una extremada dificultad para desarrollar el lenguaje en su período esperado del
desarrollo, ya que carecen de los indicadores subjetivos que “disparan” o ponen en marcha los mecanismos
específicos de comunicación lingüística. Cuando esa dificultad no es tan insuperable como para dejarles
sumidos en el mutismo, tienden a desarrollar un lenguaje poco funcional y espontáneo, con alteraciones
peculiares, como la ecolalia (repetición de una palabra o frase que acaba de repetir el mismo u otra persona en
su presencia), la literalidad extrema de los enunciados y las formas de comprensión, la presencia masiva de
formas imperativas y ausencia o limitación de las declarativas, la emisión de verbalizaciones semánticamente
vacías, irrelevantes o poco adaptadas a las situaciones interactivas y una limitación extrema de las
competencias de conversación y discurso (las anomalías del lenguaje autista son heterogéneas, múltiples y
complejas).
Los procedimientos actuales de tratamiento del lenguaje en autismo se caracterizan por varios rasgos: 1)
Recurren a múltiples códigos y no sólo al lenguaje oral para mejorar las posibilidades comunicativas de las
personas autistas. 2) Se acentúan los objetivos funcionales y pragmáticos, por encima de los estructurales. 3)
Tienen una inspiración evolutiva y psicolingüística de las que carecían muchos de los procedimientos de los
años 60 y 70. 4) Acentúan la importancia de desarrollar destrezas lingüísticas y comunicativas en contextos
naturales.
Con frecuencia los niños que presentan los trastornos específicos más severos del desarrollo del lenguaje
receptivo (la agnosia verbal auditiva-Worster-Drougt-1930- o el déficit semántico-pragmático-Rapin y Allen –
1983-) tienen síntomas autistas tan acentuados que algunos investigadores propusieron que podía existir una
CP

continuidad esencial entre el autismo y la disfasia receptiva. Pero existe diferencias entre el lenguaje autista y
el disfásico suficiente para establecer dos categorías distintas: los autistas suelen tener mayores dificultades de
comprensión, trastornos más marcados de las funciones comunicativas del lenguaje y anomalías mayores –
ecolalia, inversión deíctica, emisiones estereotipadas, etc., que los disfásicos.
SA

“INTERESES Y COMPORTAMIENTOS
RESTRINGIDOS EN EL AUTISMO”

En uno de sus artículos, “La concepción de totalidades y partes en el autismo infantil precoz”, de 1949,
Kanner destacaba: “El niño autista desea vivir en un mundo estático en el que los cambios no se toleran. Solo
el propio niño puede permitirse modificar las condiciones existentes y ninguna otra persona puede hacerlo. Es
impresionante hasta que punto se preocupan los niños de asegurar la preservación de la invarianza.” Desde
una perspectiva cognitiva, la exigencia de preservación de un mundo sin cambios, remite a la idea de que
existen anomalías y limitaciones en los procesos de anticipación, o más en general en la formación de
esquemas de acción o en el uso de ellos. Dichos esquemas incluyen componentes estables invariantes, y otros
“a rellenar” para aceptar y asimilar lo nuevo, e incluso inferirlo.
En el desarrollo humano normal, el momento de aparición de las pautas de comunicación intencionada (9-
18 meses) es también el de desarrollo de los primeros esquemas en el que el niño, como señala Piaget (1969),
se aleja del aspecto conservador que tienen las reacciones circulares primarias y secundarias de los 9 primeros
meses de vida, y su acción posterior funcionará no dejándose llevar por la simple repetición sino subordinando
al esquema principal otra serie de esquemas transitivos. A medida que aumenta el nivel de generalidad,
abstracción y organización jerárquica de las relaciones entre los esquemas, lo hace también el carácter
innovador sobre la capacidad anticipatoria mental del futuro.
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La inflexibilidad está en relación directa con los déficits de anticipación en el plano psicológico, y muy
probablemente con alteraciones neuroquímicas del sistema límbico y de las conexiones entre éste y los lóbulos
frontales. El patrón inflexible de funcionamiento mental depende de las capacidades cognitivas de las
personas autistas y de la severidad de su trastorno. Es muy probable que en casos severos predominen
estereotípias motoras, y en los casos menos severos –trastorno de Asperger-, contenidos mentales inflexibles y
obsesivos, aunque también con poca frecuencia pueden presentarse estereotípias, breves y esporádicas en
comparación con los niveles más bajos de autismo. Las estereotípias y los contenidos mentales obsesivos
forman parte de un mismo continuo que se expresa en niveles distintos. La inflexibilidad se liga a una especie
de “compulsión hacia la forma” (la forma de una conducta, de un espacio, de un recorrido, un movimiento o
contenido mental) excluyendo o limitando los procesos mentales que se guían por los contenidos o los
significados.
La inflexible dedicación a las conductas invariables (o a contenidos mentales reiterativos), la dificultad
para aceptar cambios y las limitaciones para poder anticipar, trae como resultado la dificultad para dar
sentido a la acción propia. El concepto de sentido tiene que ver con la relación entre la acción y el contexto.
Tal es así, que cualquier conducta o acción carece de sentido, si son ajenas a los contextos. Las dificultades
que tiene los niños autistas para dar sentido a la propia acción se relaciona con sus dificultades para “dejar en
suspenso las acciones sobre el mundo” (el verdadero significado), y crear otros significados del mismo
significante o referente concreto real; dicho en otros términos presentan dificultades para la
“metarepresentación” (Leslie, 1988). Hay que recordar que los sentidos no son propiedades intrínsecas (salvo
la capacidad para dar sentido pero no el sentido en sí) ya que son asignaciones funcionales dadas o mediadas
socialmente.

ESTRUCTURA DEL PROCEDIMIENTO DE INTERVENCIÓN


La estructura básica del procedimiento de intervención tiene tres elementos y se la llama “triple relación de
CP

contingencia”. Estos elementos son: 1. Un estímulo que produce una… 2. respuesta que a su vez tiene
una… 3. consecuencia (refuerzo).
En relación a la respuesta se deberá tener en cuenta, que al menos en un principio, se utilizará el aprendizaje
SA

sin error, el cual consiste en que las respuestas que el niño debe dar, estén siempre predeterminadas o dadas
con ayuda masiva por parte del terapeuta. Estas respuestas serán reforzadas, tanto si las repite con éxito o si
son aproximaciones a la conducta que se intenta enseñar. Las respuestas deberán estar adaptadas al nivel
evolutivo del niño.
Una vez que el niño haya logrado un aprendizaje medianamente estable de la respuesta esperada, los refuerzos
deberán utilizarse de la siguiente manera: a). Intercalar: se eligen intervalos de tiempos o de ciertas respuestas
correctas en las que se dará el refuerzo, o bien, b). intermitente: no se dan refuerzos en todos los ensayos
exitosos sino al finalizar la actividad específica.

Relación “Mente-Conducta”

En el Autismo típico o de Kanner, al carecer el niño de un esquema mental de organización de su


conducta, este tendrá una alta dispersibilidad atencional que retrasará su aprendizaje académico,
dificultando la comprensión de las normas de conducta, que por consecuencia traerán severos trastornos
comportamentales en su adaptación social.
Por eso será necesario, que al trabajar su dispersibilidad atencional, tenga que remitirse a los
programas conductuales.
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Objetivo Principal de la Intervención en T.G.D
“Organizar la conducta (CONDUCTUAL)
…..para ….
ofrecerle un esquema mental (COGNITIVO)
que sea funcional (APRENDIZAJE FUNCIONAL)”

“Intervención conductual y aprendizaje funcional”


El ser humano aprende sólo aquello a lo que le encuentra sentido o lógica, y rechaza lo que no le encuentra
sentido (“Aprendizaje con sentido”). Cualquier otro aprendizaje resultará ser puramente mecánico o
memorístico.
El aprendizaje con sentido es un “Aprendizaje relacional”. El sentido lo da la relación del nuevo
conocimiento con situaciones cotidianas reales. Por lo tanto, para que un aprendizaje resulte con sentido, en
casos de alteraciones neurológicas, será preciso que sea funcional, específico y fácilmente ejecutable por parte
del niño.
La intervención conductual, implica este tipo de “aprendizaje funcional”.
CP

“Propuesta de un plan de Acompañamiento


Terapéutico”
SA

Se deberá tener en cuenta que no existe el modelo ideal, lo importante es que cumpla la función de una
guía clara y concreta, no sólo para el acompañante sino para el equipo y la familia.
EN EL CASO DE DISCAPACIDAD:
- Puede estar dividido por áreas: Area Conductual. Area académica-cognitiva. Area Autovalimiento.
Area Socialización.
- En el caso de integración escolar el plan de acompañamiento deberá reflejar la tarea específica del
A.T.

LINEAMIENTOS GENERALES:
1) Debe ser claro, concreto y mostrar hacia donde se dirige el acompañamiento.
2) Debe ser realizado siguiendo los objetivos generales del plan de trabajo propuesto por el equipo.
3) Cada objetivo se viabilizará a través de actividades concretas y factibles de llevar a la práctica.
4) Deberán figurar: - Los objetivos terapéuticos generales. – El encuadre. – Las actividades que permitirán
llegar al objetivo propuesto. – Opcional una breve fundamentación de la elección de la actividad
(dependerá del equipo tratante).
5) Se entrega una copia al equipo, una a la familia. Según el caso una al acompañado

MODELO DE UN PLAN DE TRABAJO GENERAL


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1) AREA CONDUCTUAL:
Objetivo general:
• Se apunta a la mejora y a la autorregulación conductual,
apuntando a la reducción, desvío o anulación de las conductas
autoestimulatorias y desadaptativas.
Objetivos específicos:
• (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular).
Programas:
• Distribución geográfica.
2) AREA ALISTAMIENTO PARA EL APRENDIZAJE:
Objetivo general:
• A través de los distintos programas, lograr una preparación o un alistamiento básico para el
aprendizaje en general.
Objetivos específicos:
• (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular).
Programas:
• Postura.
• Mirada.
• Imitación no verbal (I.N.V) funcional.
• Ordenes básicas funcionales.
3) AREA ACADEMICA-COGNITIVA:
Objetivo general:
CP

• Enseñanza-Aprendizaje de programas académicos, favoreciendo una futura inserción e integración


socioeducativa.
Objetivos específicos:
• (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular).
SA

Programas:
• Reconocimiento de objetos (3D).
• Aparear (2D).
• Colores receptivos (R) y expresivos (E).
• Letras
4) AREA AUTOVALIMIENTO:
Objetivo general:
• A través de distintos programas se apunta al desarrollo de habilidades, generando hábitos cotidianos y
funcionales para actuar en forma cada vez más autónoma.
Objetivos específicos:
• (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular).
Programas:
• Lavarse manos y caras.
• Peinarse.
• Vestirse.
5) AREA EDUCACIÓN FÍSICA:
Objetivo general:
• A partir de las diferentes actividades planificadas de acuerdo a cada caso se intentará mejorar la
coordinación viso-motora, con el fin de que pueda planificar sus propias acciones (meta-fin).
Objetivos específicos:
• (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular).
Programas:

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• Coordinación y equilibrio.
• Circuitos.
• Actividades físicas simples.
• Manipulación de elementos.
6) AREA SOCIALIZACIÓN:
Objetivo general:
• A través de distintas actividades favorecer y mejorar la interacción social con el otro.
Objetivos específicos:
• (Se determinarán de acuerdo a cada caso particular).
Programas:
• Saludar.
• Compartir actividades.
• Temas sociales (nombrar edad, domicilio, ciudad donde vive, teléfono, cumpleaños, nombres de la flia).

LA FUNCIÓN DEL A.T EN LA FAMILIA

Como ya hemos visto el trabajo del A.T. se desarrolla en diferentes ámbitos: Ambulatorio, domiciliario,
integración escolar, institucional etc. En los contextos domiciliario y ambulatorio especialmente, el
CP

acompañante deberá establecer un fluido contacto con la familia del acompañado y para esto tendrá que tener
en cuenta aspectos que son de relevancia para el éxito del acompañamiento.
Vamos a introducir algunos conceptos básicos de la estructura familiar para comprender fenómenos
propios de este tipo de sistema, lo que permitirá pensar en algunos recursos que le orienten al acompañante
SA

sobre este tema y crear formas de implementación de estrategias operativas.

FAMILIA – DEFINICIÓN
Es un conjunto de personas ligadas por vínculos de parentesco. Este sistema tiene lugares que están
marcados culturalmente. La familia es la encargada de canalizar las normas culturales de la sociedad
marcando los valores sociales que se destacan dentro de un grupo.
La familia es una creación de la cultura y se ubica entre el sujeto y la cultura cumpliendo el papel de
mediador entre ambas, señalando desde ese lugar lo permitido y lo prescripto.
El acompañante deberá tener en cuenta al insertarse en un sistema familiar aspectos muy importantes
como por ejemplo la estructura familiar, es decir el modo de interrelación existente entre sus miembros, lo
explícito o implícito de sus reglas y normas y sobre todo el grado de regularidad en las relaciones y en los
hechos cotidianos.
Se puede hablar de distintos tipos de estructuras familiares:
- Estructura débil: no hay reglas explícitas.
- Estructura flexible: las reglas impuestas permiten encontrar variantes según el momento en que
se desarrollan.
- Estructura rígida: las reglas no permiten excepciones según sean las circunstancias familiares.
Otro aspecto al que deberá prestar especial atención el A.T. se relaciona con determinar si la familia se
encuentra en crisis, teniendo en cuenta que las crisis implican la ruptura de un orden dado. Despiertan temores
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ante un futuro que es reconocido como incierto. Por lo general, el sentimiento que acompaña la crisis es la
desesperanza. Las crisis pueden ser cíclicas y no cíclicas: las primeras están ligadas a las fases del ciclo vital y
se denominan crisis evolutivas. Las no cíclicas pueden llamarse accidentales, por ejemplo mudanzas,
enfermedades, pérdidas laborales, muerte de un familiar etc.
Toda crisis supone un conflicto y requiere para su resolución de un trabajo conjunto de todos los
integrantes del sistema.
Ahora bien, ¿qué datos fenoménicos señalarían que estamos en presencia de una crisis?:
- el aumento de malos entendidos.
- Las conductas estereotipadas.
- La presencia de conductas conflictivas: infidelidad, violencia etc.
- El aumento de reproches.
- El desacuerdo en la toma de decisiones.
- Las alteraciones de la vida sexual.
- Los síntomas en los hijos.
En lo que respecta a las crisis vitales, el pasaje de un momento del ciclo vital a otro no se realiza
siempre con naturalidad. La historia del hombre transita entre crisis y resolución, ruptura y sutura.
Las crisis evolutivas emergen como un acontecimiento dentro del suceder del ciclo vital. El ciclo
vital se ve interrumpido por episodios surgidos por accidentes de la vida que provienen de la vida personal
o del ámbito social. Estos cambios ponen en duda la estabilidad de los vínculos previos y la forma de
funcionamiento.
Las crisis originadas por el paso del tiempo llevan a la familia y a sus miembros a una ruptura de
creencias y valores hasta entonces aceptados y compartidos. Sin embargo, no se deberá perder de vista que
toda crisis es también una apertura a la posibilidad de cambio.
CP

EL A.T. DEBERA TENER EN CUENTA AL INSERTARSE EN UN SISTEMA FAMILIAR LO


SIGUIENTE:
SA

- La dinámica familiar.
- La interacción entre los roles.
- Quienes ocupan y como son ocupados estos roles.
- Las normas, reglas, mitos y tradiciones explícitas e implícitas.
- El lugar que ocupa en el sistema familiar el acompañado.
- La influencia de los distintos integrantes del sistema familiar sobre el acompañado.
- La historia de la familia con respecto a los acompañamientos y a los acompañantes.

EL A.T. TENDRA QUE PONER EN PRACTICA LAS SIGUIENTES ACTITUDES:

- AGUDEZA, para estar alerta ante las situaciones que puedan plantearse.
- SERENIDAD, para actuar siempre con prudencia.
- ETICA Y PROFESIONALISMO.
- FOCALIZARSE EN EL PLAN DE TRABAJO..
- EVITAR SITUACIONES DE COMPLICIDAD.
- MANTENER LA ASIMETRÍA, para hacer respetar el rol.
- RECURRIR A LA SUPERVISION.
- ACTUAR CON LA FLEXIBILIDAD QUE REQUIERA LA SITUACION FAMILIAR.
- RESPETAR Y HACER RESPETAR EL ENCUADRE.

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“La Reacción de la Familia ante la inserción del
A.T”
Por lo general la familia podrá reaccionar en un primer momento:
- Aceptando al A.T. con alivio, como alguien que viene a solucionar o a colaborar con la problemática
del familiar en recuperación.
- Se siente examinada, invadida o espiada.
- Intentará mostrar todos los comportamientos apropiados o esperables ante la situación.
- Establecida la rutina del acompañamiento comenzará a resistirse al mismo y a la presencia del A.T.
- Intentará responsabilizar al A.T. por las conductas inapropiadas o desadaptativas del acompañado.
- Buscará establecer alianzas con el A.T.
- Aparecerán conductas y estrategias tendientes a boicotear el acompañamiento.
- Falta de colaboración con el plan de trabajo del acompañante y con el plan del tratamiento.

OBJETIVOS DEL ACOMPAÑAMIENTO

Los objetivos serán entre otros:


✓ Asesoramiento y orientación a los padres y al núcleo familiar.
✓ Servir de modelo de intervención ante conductas disruptivas.
✓ Brindar técnicas o recursos para la generalización de los programas a prendidos.
✓ Escucha empática.
✓ Reforzar funcionalmente programas académicos.
✓ Información permanente de la evolución del acompañamiento.
CP

DISTINTOS TIPOS DE PADRES

En el acompañamiento domiciliario el acompañante se encontrara con distintos estilos de ejercer los roles
SA

parentales. Por ejemplo:


✓ Inconsistentes: Saben lo que deben hacer pero no lo ejecutan.
✓ Permisivos: Dejan hacer todo sea bueno o malo.
✓ Autoritarios: Accionan de forma imperativa rígida e inflexible.
✓ Operativos: Accionan con firmeza y sin perder de vista el objetivo de la indicación.
Ser uno u otro tipo de papas depende de las características de los padres de cada uno de ellos ya que repetimos
modelos parentales.

ERRORES MAS FRECUENTES QUE COMETEN LOS PAPAS

✓ Hacen las cosas por sus hijos para no tomarse el trabajo de enseñarles.
✓ No toman en cuenta la importancia del lenguaje gestual y corporal.
✓ No son consistentes ni perseverantes en las pautas y en la implementación de los programas.
✓ No establecen reglas ni rutinas simples y concretas en la casa.
✓ No utilizan lenguaje oral y gestual claro y sencillo y tampoco verifican su comprensión.
✓ No anticipan.
✓ Les cuesta decidir en calma.
✓ Se desbordan ante las conductas desadaptativas sobre todo cuando ocurren fuera de la casa.

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FUENTES DE ESTRÉS PARENTAL

Existen factores internos propios de la historia y la dinámica familiar como así también factores externos
(sociales) que llevan a los padres a que se haga mas pesada la “mochila” de tener un hijo con
discapacidad. Algunas de estas fuentes de estrés son:
✓ Falta de comprensión social frente a la discapacidad del hijo (discriminación).
✓ Desconexión familiar y social (aislamiento).
✓ Distribución del tiempo entre los hijos.
✓ Sistema ineficiente e incomprensivo (educación, obras sociales, etc.)
✓ Futuro del hijo.
El A.T deberá estar preparado para, a través de una escucha empática contener, orientar, y asesorar a
los padres sobre estas temáticas

ACOMPAÑANDO AL NIÑO Y A LA FAMILIA


El A.T. que se desempeñe en domicilio acompañará al niño y fundamentalmente a sus padres en el
proceso de lograr una mejor calidad de vida para todos los integrantes de la familia. Para ayudar en este
proceso, el acompañante deberá tener respuestas claras y sencillas para las preguntas que puedan surgir.
Los padres, en algún momento de este proceso, se cuestionan y buscan respuestas acerca de cómo
piensa o siente su hijo. El A.T. tendrá que ayudarlos a que logren un buen vínculo basado en el amor, la
CP

comprensión, la perseverancia y el conocimiento de la discapacidad.


Una de las preguntas que surge generalmente en los padres es: ¿Cómo piensa mi hijo, igual que los
demás? El autista “guarda” la información en imágenes (como fotografías) y logra los conceptos o
definiciones por generalización, es decir por asimilación de múltiples imágenes de un mismo concepto. Se
SA

generan, así, una serie de características similares que le permiten establecer una definición por la relación
entre ellas Por ejemplo: para nosotros definir un automóvil es sencillo, podemos decir que:
Es “cualquier vehículo con motor y ruedas que sirve para transportar gente o cosas”.
Un autista tiene que tener la imagen de varios automóviles, de diferentes marcas, colores y estilos.
Entonces por similitud entre ellos puede establecer: “todos tienen ruedas, todos tienen motor, todos
transportan gente o cosas, todos esos son automóviles”.
Por lo tanto, mientras que nosotros al escuchar la palabra automóvil simplemente pensamos en el
concepto, los autistas tienen que traer a su mente una gran cantidad de imágenes.
Es importante, también, que los padres tengan en cuenta algunas pautas fáciles de implementar y que
mejorarán y facilitarán la relación con su hijo:
- Respetar el tiempo y el ritmo del niño-adulto autista para relacionarse con él.
- No hablarle al niño ni muy rápido ni demasiado. Ser breve, claro y utilizar el lenguaje gestual
acompañando al oral o verbal.
- Entender que las rabietas o los berrinches al igual que las agresiones o autoagresiones no son dirigidas
a los padres. No existe la mala intención en el autista.
- Aceptar al niño como es trabajando en la mejora de su calidad de vida todos los días.
- Perseverar en la implementación de los programas y en las pautas
que deben seguirse por indicación del equipo tratante.
Hay que aclararles a los padres que sus hijos autistas sienten, aman y sufren al igual que nosotros, sólo
que no saben expresarlo de la manera a la que estamos acostumbrados.

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A partir del diagnóstico de discapacidad los papas sienten que el mundo se le viene abajo, comúnmente se
dice que “quedan en blanco”. Ese mundo se detiene y cuando vuelve a ponerse en funcionamiento nada es
igual, porque el niño, su hijo ya no es el mismo.
Ante el diagnostico de discapacidad los padres atraviesan por diferentes fases o etapas. Por lo general la
primera ración es el impacto, luego aparece la ira que va dirigida al profesional que da el diagnostico. Más
tarde surge la negación dejando lugar al dolor.
Cada familia tiene su tiempo y su dinámica para entender que le está pasando y para aceptarlo. El A.T debe
conocer y respetar este tiempo para poder acompañar adecuadamente.

Sugerencias prácticas para COLABORAR con el


tratamiento
• Establecer reglas y rutinas simples y concretas en el hogar.
• Buscar la forma apropiada para que el niño sepa que se espera de él (anticipar).
• Utilizar lenguaje oral y gestual claro y sencillo, verificando su comprensión.
• Ser consistentes y perseverantes aún en diferentes horas del día, en lugares distintos, y ante diferentes
personas.
• Darle el modelo para que imite y pueda resolver situaciones cotidianas, o ayudarlo a resolverlas.
• Ante una conducta desadaptativa, determinar que pasó antes (antecedente) y que logró su hijo como
ganancia (consecuencia).

CP

Estrategias en la casa para hacer todo más funcional y práctico (llaves dobles, campanitas en las
puertas para detectar que el niño está saliendo, traba en la heladera, etc.), es decir, adaptar el ambiente.
• Aplicar el sentido común, decidir en calma.
• No espere que el niño entienda ante las primeras indicaciones,
SA

requiere tiempo, paciencia y PERSEVERANCIA.


• Lo que usted le da a su hijo es disciplina y que disciplinarlo no
significa dejar de quererlo.

¿Padres como CO-TERAPÉUTAS o como CO-PARTÍCIPES


del tratamiento?
• Los padres “siempre son padres”, y no terapeutas, por lo cual su función es la de “ser papás”. Sería
algo similar como si uno fuese por vocación a elegir una carrera, y tuviera que (por fuerza mayor) estar
estudiando otra.
• Existen grandes desventajas al tomar a los padres como CO-TERAPEUTAS en el tratamiento, ya que:
podría ocurrir que quieran tomar el manejo o la directiva del tratamiento, se centrarían en aspectos más
técnicos olvidándose de su función principal como padres, no conllevan una mirada profunda desde
una formación profesional (y aún si lo fueran no habría suficiente disociación emocional, etc.)
• Por lo tanto, se sugiere crear e implementar recursos y estrategias que orienten a los padres para ser
co-partícipes del tratamiento (y no co-terapeutas).

PREOCUPACIONES de padres con hijos con Autismo Kanner


• El lenguaje: Que su hijo no desarrolle el lenguaje, más allá de que
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pueda o no comunicarse.
• La comunicación: Una vez aceptada la imposibilidad del desarrollo del
lenguaje, buscan la manera de favorecer la “intención comunicativa”.
• Las agresiones y autoagresiones: Se desesperan ante la poca
tolerancia a la frustración que estos niños tienen y el no poder contenerlos física y
emocionalmente
• Los berrinches: Ante la intensa rigidez en rutinas o ideas obsesivas, irrumpen en fuertes conductas
disruptivas.
• Los trastornos del sueño: Suelen tener desfasajes o alteraciones para conciliar o mantener el sueño.
• El control de las estereotipias y autoestimulaciones: Que generan muchas veces un aumento
pronunciado de ansiedad intensificando otros síntomas asociados al cuadro (risas y llantos
inmotivados, hiperactividad, deambular sin sentido, estereotipias verbales, etc.).
• La inclusión social y escolar: El ver y saber que su hijo no podrá llevar una vida igual a la de un chico
común, sienten que “la sociedad” comienza a “discriminarlos”.
• La autonomía y el futuro: El que no exista un establecimiento (hogar permanente) con especialistas
capacitados en el tema.

PREOCUPACIONES de padres con hijos con Síndrome de


Asperger
• La inserción escolar: No existen programas adaptados a sus necesidades especiales, el personal
docente desconoce su manera particular de aprender como las características que definen su
CP

comportamiento.
• Objeto de burlas y de agresiones: Por ser muy sinceros, inocentes e ingenuos (por ejemplo, no
comprenden los chistes con doble sentido).
• No son comprendidos ni aceptados por sus pares: No saben interpretar las intenciones, emociones,
SA

pensamientos y sentimientos de otros, y desconocen que su conducta tiene un efecto en los demás.
• Se aíslan y se relacionan mejor con adultos: Al no ser comprendidos por sus pares, interacciona
mejor con adultos por ser aceptados.
• La autonomía y el futuro: ….

INQUIETUDES DE LOS PADRES DE NIÑOS ASPERGERS


Los niños con Síndrome de Asperger, acuden a colegios no especializados, pues su inteligencia no está
afectada y son perfectamente capaces de aprender, no obstante, en estos centros no existen programas
adaptados a sus necesidades especiales, motivo por el cual es imprescindible que el
personal docente conozca sus peculiaridades, su manera tan particular de aprender así
como las características que definen su comportamiento.
Quienes somos padres de un niño con autismo de alto funcionamiento , sabemos que estas actitudes poco
receptivas nos hacen sentir especialmente frustrados, enfadados o angustiados, pues cada curso escolar se
nos presenta como una nueva incógnita en la que necesariamente debemos volver a empezar.
Al no interpretar las emociones de otros y no saber expresar sus propias emociones, otros niños pueden
utilizarles.
Los niños con síndrome de Asperger no saben interpretar las intenciones, emociones, pensamientos y
sentimientos de otros, desconocen que su conducta tiene un efecto en los demás, esto es, que deben aprenderlo
desde la teoría como si se tratara de una asignatura más, para así poder aplicarlo dentro de situaciones reales.
Lo que otros niños aprenden de manera instintiva y natural, como la cortesía , la diferenciación entre acciones
59

60 / 237
apropiadas e inapropiadas, la empatía, el niño con Síndrome de Asperger, debe aprenderlo cognitivamente .
Del mismo modo, la interpretación que este hace el lenguaje es estrictamente literal, esto es, que desconoce
que las palabras tienen distintos y variados significados y que se aplican dentro de un contexto social, a esto se
le conoce como dificultades semánticas y pragmáticas. Como consecuencia de ello, el niño es evidentemente
ingenuo y vulnerable, no entiende bromas, mentiras, engaños, metáforas, palabras con doble sentido . Así
pronto se convierte en blanco de burlas y agresiones por parte de quienes han advertido su ingenuidad.
¿Quién no ha visto una película de Steven Spielberg? , ¿Quién no ha oído hablar de Bill Gates?, pero ¿Quién
sabe que ambos están diagnosticados con el Síndrome de Asperger?. No esperamos que nuestros hijos sean
Bill Gates, pero saber que muchas personas con autismo de alto funcionamiento han dado sentido a sus vidas
nos llena de proyectos y consigue que nuestra aceptación sea positiva.

“Estrategias terapéuticas para el trabajo en casa”


Los padres constituyen una parte fundamental del tratamiento. Se apunta a:
- Reforzar EN CASA, todo aquello que desde lo institucional se esté trabajando. Para esto, las pautas
deben ser muy claras y funcionales a la hora de poder implementarlas.
-
- Para que éstas pautas sean claras y los padres sientan el compromiso de aplicarlas, es muy práctico, en
las entrevistas con los papás, entregarles una CARPETA PARA PADRES detallando cómo
implementarlas.
-
- Aún así, pueden surgir dificultades o dudas al momento de aplicar las pautas acordadas en las
CP

entrevistas. Para lo cual, sugerimos un A.T a DOMICILIO para que pueda servir de modelo sobre
cómo bajar a la práctica las sugerencias dadas.
-
- También es muy útil ofrecer un MODULO DE ENTRENAMIENTO para padres en la institución, para
SA

que estos vean y trabajen con su hijo, y observen cómo éste puede responder a consignas que, en la
casa ni siquiera llega a prestarle atención.
-
- Es favorable, a su vez, ofrecer un ESPACIO PARA PADRES, donde entre otros casos los mismos
padres sepan que no son los únicos que viven tales dificultades; y que además puede ser muy útil
escuchar a otros papás cómo resolvieron algunas dificultades similares o comunes a todos.
- Hacerles saber que el tratamiento modificará en forma significativa las deficiencias centrales del
autismo, y facilitará la adaptación al ambiente maximizando las potencialidades de su hijo.

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HERRAMIENTAS DE INTERVENCION
PARA EL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO
EN PATOLOGIAS GRAVES.
AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

“ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO EN OTRAS PATOLOGÍAS”


Vamos a comenzar hablando sobre el acompañamiento en pacientes esquizofrénicos focalizándonos en
las características de los mismos y en los medios terapéuticos que utilizará el acompañante para que el proceso
sea exitoso.

¿CUÁLES SON LAS CARACTERISTICAS DE LA PERSONA CON ESQUIZOFRENIA?


CP

Las que se enumeran son las más relevantes para el cumplimiento del rol del A.T.:

1 .Dificultad para la adaptación social.


SA

2. Trastorno o perturbación en la comunicación y el lenguaje.


3. Trastornos en la percepción, la memoria, la atención y el pensamiento.
4. Ideas delirantes.
5. Trastorno de la voluntad y de la motricidad.
6. Alucinaciones auditivas o visuales.

MANEJO TERAEUTICO CON ACOMPAÑADOS CON ESQUIZOFRENIA

El acompañante deberá tener en cuenta lo siguiente:

1. Las consignas deberán ser simples para evitar la ambigüedad.

2. Hablar con frases cortas, claras y concretas.

3. Gran disposición a escuchar.

4. Respuestas directas sin ambigüedad ni dobles sentidos.

5. Tolerar el silencio.

6. No preguntar con insistencia sobre un mismo tema para que no se sientan perseguidos.
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7. Puntualidad y cumplimiento en la tarea ya que son muy observadores y no toleran la frustración.

¿ COMO DEBEN SER LAS ACTIVIDADES QUE SE REALICEN?

Las actividades que se implementen para llegar al objetivo terapéutico planteado deberán ser:

1. No pueden ser planificadas con mucha anticipación ya que estas personas son muy inestables.

2. Se debe poder volver atrás, rever la salida, modificarla si se observa incomodidad o sobre-exigencia.

3. Las actividades deberán ser cortas y ser realizadas con un ritmo lento.

4. Evitar lugares donde haya concentración de personas o mucho ruido.

5. Hacer participar al acompañado en la planificación de las actividades (no en la elección, es el


acompañante quien elige la actividad de acuerdo al objetivo terapéutico).

6. Es muy importante estimular en el acompañado, con mucho tacto, todo lo relativo a un mejor cuidado
de su apariencia personal.

“DEPRESION” (UNIPOLAR / EPISODIO DEPRESIVO


CP

MAYOR)
Es un trastorno psicopatológico caracterizado por el estado de ánimo deprimido o triste o por una pérdida
SA

de interés o placer en casi todas las actividades, durante un período de al menos dos semanas. Los síntomas
más característicos son, entre otros:
- Dificultades en el sueño, -Dificultades en la actividad motora, -Cambios en el apetito, -Disminución o
aumento de peso, -Falta de energía, - Baja autoestima o sentimientos de culpa, -Dificultad para pensar,
concentrarse o tomar decisiones.- Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida. Todo esto provoca
deterioro social, laboral, familiar o vincular.
- El estado de ánimo es descrito como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o como estar en un
pozo. El llanto no siempre surge en todas las personas depresivas. En algunas, las quejas se refieren a dolores
y molestias físicas. La irritabilidad o la ira y los sentimientos de frustración ante cosas no siempre relevantes
acompañan a estos síntomas. Generalmente disminuye o desaparece la capacidad para el placer en
consecuencia se produce un desinterés por las actividades que antes le atraían. Se pierde la disposición para
disfrutar de la vida cayendo en el aislamiento social, vincular y/o familiar.
- Aparece en la mayoría de los casos, el insomnio (con mantenimiento o despertar precoz) acompañado de
intensa angustia, por lo que le resulta difícil o imposible iniciar el día.
El acompañante deberá tener muy en cuenta que la persona que sufre depresión se evalúa negativamente y con
pensamientos de culpa con respecto a hechos del pasado. Se siente un inútil ya que presenta una capacidad
disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones, casi siempre se queja de perder la memoria y
frecuentemente se encuentra distraído. Todo esto lo lleva a perder destreza laboral. El lenguaje suele estar
reducido tanto en la velocidad como en la amplitud de los contenidos. La visión del mundo es negativa y el
pensamiento dominante es negativo y funesto. Sobrevalora lo malo y minimiza lo bueno. Estas características
son muy importantes para que el acompañante determine su plan de trabajo y las actividades para lograr los
objetivos terapéuticos propuestos por el equipo tratante.

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Estos síntomas remiten, gradualmente, con un adecuado tratamiento psicofarmacológico acompañado de
psicoterapia.

“PROPUESTA DE UN PLAN DE ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO”

LINEAMIENTOS GENERALES:

1) Debe ser claro, concreto y mostrar hacia donde se dirige el acompañamiento.


2) Debe ser realizado siguiendo los objetivos generales del plan de trabajo propuesto por el equipo.
3) Cada objetivo se viabilizará a través de actividades concretas y factibles de llevar a la práctica.
4) Deberán figurar: - Los objetivos terapéuticos generales. – El encuadre. – Las actividades que permitirán
llegar al objetivo propuesto. – Opcional una breve fundamentación de la elección de la actividad (dependerá
del equipo tratante).
5) Se entrega una copia al equipo, una a la familia. Según el caso una al acompañado.
Se deberá tener en cuenta que no existe el modelo ideal, lo importante es que cumpla la función de una
guía clara y concreta, no sólo para el acompañante sino para el equipo y la familia.

MODELOS POSIBLES
CP

- EN EL CASO DE DISCAPACIDAD:
SA

- Puede estar dividido por áreas: Área Conductual. Área académica-cognitiva. Área Auto valimiento.
Área Socialización.
- En el caso de integración escolar el plan de acompañamiento deberá reflejar la tarea específica del
A.T.

“ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO
EN TRASTORNO BIPOLAR”

Este trastorno tiene dos denominaciones actualmente en uso: Trastorno Bipolar o Trastorno maníaco-
depresivo. La primera de ellas es la que más se utiliza ya que es la que menos estigmatiza.
Este trastorno produce severos cambios del ánimo oscilando entre la depresión y la manía. Puede ser muy
destructivo, causando rupturas en las relaciones, pérdidas laborales etc.
SINTOMAS CARACTERISTICOS DE LA FASE DEPRESIVA QUE DEBERA TENER EN CUENTA
EL A.T
1. Sentimiento de tristeza y abatimiento.
2. Autopercepción de inutilidad.
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3. Pérdida de interés por las actividades preferidas.
4. Sentimientos de pesimismo y desesperanza.
5. Cambios significativos en los patrones de sueño por descenso o por aumento.
6. Cambios en la alimentación por aumento o por descenso de la ingesta.
7. Sensación de cansancio físico.
8. Ideación suicida recurrente o intento de suicidio.
Es muy importante que en un acompañamiento en trastorno bipolar el A.T tenga en cuenta lo siguiente:
1. La evolución de la patología (internaciones, intentos de suicidio, tratamientos etc.).
2. Si se cuenta o no con apoyo familiar, tanto al acompañado como al acompañante.
3. La frecuencia con que se pasa del polo maníaco al depresivo y viceversa.
4. El apoyo del equipo terapéutico tanto para la elaboración de las estrategias de trabajo como para la
supervisión del acompañante, sobre todo en la fase maníaca).

SINTOMAS CARACTERISTICOS DE LA FASE MANIACA QUE DEBERA TENER EN CUENTA


EL A.T
1. Exaltación del estado de ánimo (euforia).
2. Aumento excesivo de la vitalidad.
3. Hiperactividad.
4. Verborragia.
5. Disminución de la necesidad de dormir.
6. Autoestima elevada exageradamente.
7. Familiaridad excesiva en el trato con los otros.

FUNCIONES DEL A.T


CP

Cuando se realiza un acompañamiento terapéutico en trastorno bipolar las principales funciones del
acompañante serán entre otras:
1. La contención: esta función será siempre una constante en cualquier acompañamiento.
2. Ayudar al acompañado a trazar o descubrir un proyecto de vida.
SA

3. Asegurarle al acompañado compañía e impulsarlo al diálogo sobre todo en la fase depresiva.


4. Escuchar empáticamente sobre todo en la fase depresiva.
5. Cumplir siempre con las actividades, horarios y encuentros pautados en el encuadre.
6. Detectar y estimular intereses y motivaciones.
7. Prestar atención a los cambios bruscos de humor (muy importante esta observación en este tipo de
trastorno).
8. Ayudar a incluir la noción de futuro.
9. Prestar siempre atención a las alusiones al suicidio.
Podría decirse que el acompañamiento en este tipo de trastorno se torna complicado sobre todo cuando el
acompañado ingresa en la fase maníaca. En este polo disminuye muy notoriamente su capacidad de escucha,
por lo que será necesario, e muchos casos, “poner el cuerpo” corriendo a un segundo plano la palabra como
instrumento de intervención.
Una persona en la fase maníaca presenta pensamientos acelerados e incoherentes, mal juicio o insensatez,
su atención es muy lábil por lo tanto se distrae con mucha facilidad y la mayoría de las veces su conducta
social es inapropiada. Ante este cuadro el A.T deberá contener a partir del ejercicio de una marcada asimetría,
pero sin agredir, sino mostrando en todo momento paciencia y comprensión. Se buscará poner los límites y las
pautas necesarias hasta superar la situación.
ACLARACION: La información que se incluye en el material está focalizada, de un modo muy práctico, en
cómo se acompaña en este cuadro patológico. Es por eso, que si bien todo lo teórico sobre bipolaridad es
relevante, consideramos que constituye información extra para el acompañante y que puede ser extraída de
cualquier fuente bibliográfica. La propuesta del curso es aprender cómo se acompaña en cada trastorno y no

64

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que se convierta en encuentros sobre psicopatología. Sin embargo se brindará siempre las características
principales de cada patología.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1) TRASTORNOS DE ANSIEDAD:

ANSIEDAD: Se la define como una vivencia de temor ante algo difuso, vago, inconcreto, indefinido.
Se diferencia del miedo en que éste se refiere a algo explícito y concreto. La ansiedad provoca una impresión
interior de temor, indefensión y zozobra.
La ansiedad es una señal de alerta, advierte sobre el peligro inminente y le permite a la persona tomar
medidas contra la amenaza. Es una manifestación esencialmente afectiva lo que significa que se trata de una
vivencia, de un estado subjetivo o de una experiencia interior. A esto se le añade un estado de activación
neurofisiológica que consiste en una puesta en marcha de los mecanismos que se ocupan de la “vigilancia”
(fundamentalmente cortico-subcorticales mediatizados por la formación reticular. La consecuencia es un
estado de alteración que, desde la psicología empírica se denomina hipervigilancia.
La psicofisiológica, en este caso, es similar a la del miedo y no es otra cosa que una defensa
organizada frente a estímulos que rompen el equilibrio fisiológico. Se debe tener en cuenta, que al mismo
CP

tiempo, esta ansiedad es adaptativa, ya que ayuda a enfrentarse a ciertos requerimientos y vigencias concretos
de la vida.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD SEGÚN EL DSM-IV.


SA

El DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, clasifica los trastornos de ansiedad
de la siguiente manera:
FOBIAS: Las divide en Fobia Específica y Fobia Social.
TRASTORNO DE PANICO: Con o sin agorafobia.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO.
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATI CO.

Es muy importante para el acompañante terapéutico tener en cuenta las cuatro áreas que resultan afectadas
por la ansiedad:
1. Cognitiva o de pensamiento.
2. Conductual.
3. Motora
4. Psicofisiológica.
Las reacciones de ansiedad pueden ser provocadas por:

- Estímulos internos: Las más importantes son las emociones, los miedos o los pensamientos, ideas o
imágenes, generalmente ocurridos con anterioridad y reforzados por la permanente exposición a ellos.
- Estímulos Externos: Situaciones o percepciones de amenaza o de peligro que ponen en riesgo la
integridad.

65

66 / 237
La ansiedad como reacción emocional ante la percepción de una amenaza o peligro está presente a
lo largo de toda la vida, y en ocasiones nos sirve de protección ante posibles peligros. La ansiedad normal
es una respuesta apropiada ante una situación amenazante. Por ejemplo: La ansiedad que se genera ante la
presencia de un animal peligroso, evitaría acercarnos a él y nos llevaría a protegernos. Este tipo de
ansiedad normal suele estar acompañada por un crecimiento individual, cambios, nuevas experiencias.
Existe otro tipo de ansiedad conocida como patológica. Es la que genera los trastornos antes
mencionados. La ansiedad patológica tiene una intensidad y duración exagerada, es una respuesta
inapropiada a un estímulo dado.
El A.T. deberá tener muy en cuenta para su intervención las respuestas que se producen en el sujeto
frente a esta ansiedad
1. Forma de pensar: Aparecen preocupación, inseguridad, miedo o temor, aprehensión, pensamientos
negativos de inferioridad, incapacidad, anticipación de peligro o amenaza, dificultad para concentrarse,
tomar decisiones, sensación de desorganización, pérdida de control sobre el ambiente, dificultad para
pensar con claridad.
2. Aspectos fisiológicos o corporales: Taquicardia, sudoración, dificultad respiratoria, náuseas, molestias
digestivas, tensión muscular, temblores, fatiga excesiva etc.
3. En su forma de actuar: Comportamientos inadecuados, movimientos sin una finalidad concreta,
paralización, tartamudeo, evitación de situaciones etc.
La ansiedad es un problema cuando:
- Es de intensidad, frecuencia y duración alta.
- No es proporcional con la gravedad objetiva de la situación.
- El grado de sufrimiento subjetivo es alto.
- El grado de interferencia en la vida cotidiana es alto o provoca disfunción.
Hay que tener en cuenta que la ansiedad se hace crónica con facilidad, si la persona no tiene estrategias de
CP

afrontamiento ante la situación de estrés.

“ESTRUCTURA Y RASGOS DE PERSONALIDAD”


SA

Consideraciones previas:
En el primer año de vida, el niño aprende qué respuestas conductuales son efectivas y cuáles no lo son.
Aprende qué respuestas conductuales lo guían hacia un lo placentero y qué respuestas son castigadas o no
placenteras.
El niño desarrolla un repertorio de conductas que son probadas empíricamente, diseñadas para
conseguir el refuerzo y también evitar el castigo. Avanzando en el tiempo, empieza a practicar respuestas
conductuales específicas bastante consistentes en situaciones diferentes, en este punto, se puede decir que el
niño está demostrando un “hábito”.
Mientras el niño continúa madurando, comienza a demostrar un grupo repetitivo de hábitos. Este grupo
colectivo de hábitos puede ser referido como “rasgos”.
Finalmente, la conducta de los niños se fija a un patrón preferido de comportamiento. Estos patrones
no solo se vuelven resistentes a la extinción sino que el hecho de que hayan tenido éxito en el pasado hace que
estos patrones de respuestas sean altamente prioritarios. Estos patrones constituyen la esencia y la suma de la
personalidad del niño. Cuando dichos patrones conductuales se vuelven inflexibles e inadecuados se los
denomina “trastornos”.
Se define a la “personalidad” como un patrón de rasgos profundamente incorporado de conductas que
persisten por largos períodos de tiempo, y si dichos rasgos son rígidos se dice que tal personalidad presenta un
trastorno. Estas conductas, surgen de una compleja interacción entre disposición biológica (temperamento) y
experiencias aprendidas (carácter), lo cual puede hacer que los patrones conductuales sean flexibles o rígidos.

66

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- Temperamento: Puede ser considerado como una parte biológicamente determinada de la personalidad. Cada
niño se incorpora al mundo con un patrón distintivo de tendencias de respuestas y de sensibilidades.
- Carácter: Este puede ser considerado como la adherencia de la persona a los valores y las costumbres de la
sociedad en la que vive.

“Personalidad normal y anormal”:

Probablemente, la mejor forma de valorar una conducta como normal o anormal es considerando la
esfera cualitativa. Por eso, la normalidad puede ser concebida como “la capacidad de funcionar autónoma y
competentemente; la tendencia a adaptarse al entorno social de forma efectiva y eficiente (el poder respetar el
encuadre); una sensación subjetiva de satisfacción y eficiencia, y la habilidad de autor realizarse o de
alcanzar las propias potencialidades” (Millon, 1981). En consecuencia la anormalidad puede ser entendida
como un déficit en estas cualidades.

“Origen y conformación de la estructura psíquica de base de la personalidad”:

Hemos visto que la personalidad se conforma con la interrelación de factores biológicos y factores
ambientales. Mientras que los factores biológicos (temperamento) pueden sentar las bases para el desarrollo
de la personalidad, los factores ambientales (carácter) sirven para refinar y finalmente determinar lo que
creemos que constituye la esencia de la personalidad.
CP

La interacción entre los factores biológicos y ambientales dará como resultado la:

“Conformación de la estructura psíquica de base”:


SA

Uno de los puntos más relevantes en este tema, es que los procesos de desarrollo temprano son más
significativos en la formación de la personalidad que las experiencias más tardías. Según Millon (1981): “las
experiencias tempranas no solamente son fijadas más penetrante y fuertemente, sino que sus efectos tienden a
persistir y son más difíciles de modificar que los efectos de las experiencias más tardías”. Por lo tanto, las
influencias tempranas, en los primeros años de vida son quizás las más importantes para la formación del
desarrollo de la personalidad.

Se pueden distinguir tres diferentes estructuras de personalidad:


• Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de personalidad.
• Estructura de personalidad Border (o de tipo limítrofe): donde se ubican los trastornos de personalidad
más severos; dividida a su vez en limítrofe superior y bajo.
• Estructura de personalidad de tipo psicótico: que es un criterio de exclusión para los trastornos de
personalidad.

“CUADRO COMPARATIVO DE ESTRUCTURAS PSÍQUICAS”


Obsesivo Rasgos
Personalidad con Narcisista predominantes
rasgos integrados

67

68 / 237
adecuadamente
(ESTRUCTURA
“NORMAL”).

Obsesivo
Rasgo
Personalidad con un marcadamente
rasgo mal integrado pronunciado.
y desproporcionado (Trast. de personalidad)
(ESTRUCTURA Narcis. Dependiente
BORDER).

“TRASTORNOS DE PERSONALIDAD”
"CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN PARA LOS DIFERENTES TRASTORNOS DE
CP

PERSONALIDAD".

"GRUPO A": (Raros y excéntricos)


SA

- Trastorno paranoide.
- Trastorno esquizoide.
- Trastorno esquizotípico.

 TRASTORNO PARANOIDE:

Se caracteriza por ser una persona con mucha desconfianza y suspicacia, donde las intenciones de los demás
las interpreta como maliciosas.
- Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les harán daño o se les va a
engañar.
- Demuestra preocupación por dudas no justificadas (acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos o
socios).
- Se resiste a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser
utilizada en su contra.
- En las observaciones o los hechos más inocentes, vislumbra “significados” ocultos que son degradantes o
amenazadores.
- Suele albergar rencores durante mucho tiempo (por ejemplo no olvida los insultos, injurias o desprecios).
- Percibe ataques a su persona o a su reputación, que no son aparentes para los demás y esta predispuesto a
reaccionar con ira o a contraatacar.
- Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o pareja le es infiel.

• TRASTORNO ESQUIZOIDE:
68

69 / 237
Se caracterizan por mostrar un marcado distanciamiento las relaciones con los demás y son pocos expresivos a
nivel emocional.
- Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia.
- Escoge casi siempre actividades solitarias.
- Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.
- Disfruta con pocas o ninguna actividad.
- No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado.
- Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás.
- Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.

 TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO:

Son aquellos que se caracterizan por tener un notable déficit en el ángulo social y una capacidad reducida para
las relaciones personales, así como distorsiones en contenido del pensamiento y de lo que a veces percibe.
Además muestra un comportamiento muy apartado de lo común.
- Suele hablar mucho de sí mismo (relacionando constantemente los hechos y situaciones a él).
- Presenta creencias raras o de pensamiento mágico que influye en el comportamiento (y no es consistente con
las normas subculturales por ejemplo: superstición, creer en la clarividencia, telepatía o "sexto sentido",
fantasías o preocupaciones extrañas).
- Con frecuencia suele relatar experiencias perceptivas inhabitúales, donde incluye las ilusiones corporales.
- También es común el pensamiento y el lenguaje raros (por ejemplo: vago, circunstancial, metafórico,
sobreelaborado o estereotipado).
- Suspicacia o ideación paranoide.
CP

- Afectividad inapropiada o restringida.


- Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar.
- Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado.
- Suele presentar mucha ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a
SA

asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.

"GRUPO B": (Inestables, Dramáticos y Emotivos)


- Trastorno narcisista.
- Trastorno histriónico.
- Trastorno antisocial.
- Trastorno límite.

 TRASTORNO NARCISISTA:

En este aparece un patrón de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de


admiración y una falta de empatía. Además pueden presentar:
- Un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo: exagera los logros y capacidades, espera ser
reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).
- Esta preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
- Cree que es "especial" y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.
- Exige una admiración excesiva.
- Es muy pretencioso, por ejemplo, muestra expectativas irrazonables de querer recibir un trato de favor
especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.

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- Pueden ser interpersonalmente explotadores, (por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus
propias metas).
- Carecen de empatía: son reacios a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.
- Frecuentemente envidian a los demás o creen que los demás lo envidian a él.
- Presentan comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

 TRASTORNO HISTRIÓNICO:

Manifiestan un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención constantes, a saber entre
otras cosas:
- No se sienten cómodos en las situaciones en las que no son el centro de la atención.
- Se comportan con los demás de una forma sexualmente seductora o provocadora.
- Muestran una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
- Utilizan permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
- Tienen una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
- Son fácilmente influenciables por los demás o por las circunstancias.
- Consideran sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

 TRASTORNO ANTISOCIAL:

Se destaca por un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás. Sus características
son las siguientes:
- Fracasan al adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal (ya que
repetidamente cometen actos delictivos que son motivo de detención).
CP

- Suelen ser deshonestos ya mienten repetidamente para estafar a otros y obtener un beneficio personal o por
placer.
- Son muy impulsivos e incapaces para planificar el futuro.
- También son irritables y agresivos, indicadas por peleas físicas repetidas o agresiones.
SA

- Manifiestan despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.


- Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
- Algo que los hace particulares es la falta de remordimientos, como lo indican la indiferencia o la
justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.

 TRASTORNO LIMITE:

Esta caracterizado por un patrón general de inestabilidad en las relaciones sociales, su propia imagen y su
estado de ánimo, en donde se observa una notable impulsividad. Sus características:
- Temen ser abandonados (no sólo de forma real sino también imaginaria).
- Son inestables en las relaciones sociales, ya que evalúan a la gente en términos extremos de idealización y
descalificación.
- De acuerdo a su estado de ánimo (tan inestable) su identidad se irá viendo afectada.
- Muestran una notable impulsividad.
- Suelen tener intentos o amenazas suicidas recurrentes, o bien comportamientos de automutilación.
- Son muy inestables a nivel afectivo, debida a lo reactivo y cambiante que resulta ser su estado de ánimo, y
que suelen durar unas horas y rara veces unos días.
- Demuestran sentimientos crónicos de vacío.
- Incapacidad para controlar la ira (por ejemplo: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas
físicas recurrentes).
- Ideación paranoide transitoria.

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DIFERENCIAS CON EL TRASTRORNO BIPOLAR

Este diagnóstico es utilizado como una categoría residual cuando el cuadro "no encaja" dentro de los
esquemas nosográficos más clásicos. Debe tenerse en cuenta que el efecto depresivo del trastorno
borderline de la personalidad se caracteriza por cambios de un día para el otro (o de una hora para otra),
mientras que el acceso bipolar mixto aparece más frecuentemente como un episodio discreto -con un
principio y un final bien marcados- y un curso relativamente estable durante el episodio. La característica
que más ayuda al diagnóstico diferencial es la reactividad del borderline, cuando se ve que los cambios de
ánimo están relacionados con acontecimientos que evocan la vivencia de abandono. Por otra parte, en los
enfermos bipolares es más frecuente la alteración marcada del apetito y el sueño.
La ausencia de factores precipitantes y la historia familiar positiva para trastorno bipolar también
orientan al diagnóstico de trastorno mixto.

"GRUPO C": (Sumisos, Temerosos y Ansiosos)


- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Trastorno por evitación.
- Trastorno por dependencia.
CP

 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:

Aparecen caracterizados por un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el


control mental y de los demás, sin ser flexibles a su punto de vista, carente de espontaneidad ya que todo lo
SA

realizan de forma programada o sistematizada. Es característico también:


- La preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el
punto de perder de vista el objeto principal de una actividad.
- Dicho perfeccionismo suele interferir con la finalización de las tareas (por ejemplo, son incapaces de acabar
con un proyecto porque no cumplen con sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).
- Suelen dar una dedicación excesiva al trabajo y a la productividad, excluyendo las actividades de ocio y las
amistades (cuando nada de esto es atribuible a alguna necesidad económica evidente).
- Manifiestan una excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, éticas o valores.
- Raramente son incapaces de tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor
sentimental.
- También son reacios a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que estos se sometan exactamente a su
manera de hacer las cosas.
- Adoptan un estilo avaro en asuntos administrativos; el dinero se considera algo que hay que acumular con
vistas a catástrofes futuras.
- Muestran rigidez y obstinación.

 TRASTORNO POR EVITACIÓN:

Es un patrón general de conducta en el que se remarcan una notoria inhibición social, sentimientos de
inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa. Las características más frecuentes son:
- Evitar trabajos o actividades que impliquen relacionarse con la gente debido al miedo a las críticas, la
desaprobación o el rechazo.

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- Son reacios a implicarse con la gente sino están seguros de que le van a agradar.
- Demuestran temor a las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
- La mayor parte del tiempo están preocupados por la posibilidad de ser criticados o rechazados en las
situaciones sociales.
- Están inhibidos en las situaciones sociales nuevas, a causa de los sentimientos de inferioridad.
- Se ven así mismos socialmente ineptos, personalmente poco interesantes o inferiores a los demás.
- Son extremadamente reacios a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades
debido a que pueden ser comprometedoras.

 TRASTORNO POR DEPENDENCIA

Este trastorno remarca la necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, ocasiona un
comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación. Las características que los identifican son:
- Las dificultades para tomar las decisiones cotidianas, sino cuentan con un excesivo aconsejamiento y
reafirmación por parte de los demás.
- Sienten la necesidad de que otros asuman la responsabilidad en los principales asuntos de su vida.
- También presentan dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor de
la pérdida de apoyo o a la aprobación de terceros.
- Tienen dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza
en su propio juicio o en sus capacidades, más que a una falta de motivación o de energía).
- Van demasiado lejos llevados por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de
presentarse como voluntarios para realizar tareas desagradables.
- Se sienten incómodos o desamparados cuando están solos, debido a sus temores exagerados a ser incapaces
de cuidarse de sí mismo.
CP

- Cuando terminan una relación importante, buscan urgentemente otra relación que les proporcione el cuidado
y el apoyo que necesitan.
SA

LA INSERCION LABORAL DEL


ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO EN LAS
ESCUELAS.
INTEGRACION ESCOLAR e INCLUSION
SOCIAL PARA TODOS/AS.

AUTOR: Prof. Daniel González- Psicólogo Social

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“INTEGRACION ESCOLAR ”

¿QUE ES INTEGRAR?

INTEGRAR NO ES INCLUIR. SUPONE LA INTERACCION PERMANENTE CON LOS OTROS


MIEMBROS DE LA COMUNIDAD EDUCATIVA. DEBE CONSIDERARSE UNA OPORTUNIDAD PARA
QUE TODA LA COMUNIDAD EDUCATIVA SE FORME EN EL DERECHO POR EL RESPETO A LA
DIVERSIDAD.

FUNCION DEL A.T. EN INTEGRACION ESCOLAR

Los niños que presentan una disminución de sus capacidades cognitivas, y a veces un marcado
retraimiento social producido por una discapacidad o una enfermedad, son los que NECESITAN de un
ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO que facilite y favorezca un PROYECTO DE INTEGRACIÓN
ESCOLAR.
Es por esto, que en la formación de un A.T se debe dar importancia a la articulación de los
conocimientos teóricos del fenómeno psicológico con la práctica en la institución escolar, es decir, la
aplicación de conceptos psíquicos a la función social que implica la integración del niño a la comunidad
educativa.
En el contexto cotidiano de la escuela, el acompañante terapéutico abordará las cuestiones relativas a
la integración y desenvolvimiento del acompañado en las actividades relacionadas con el proceso de
enseñanza-aprendizaje, teniendo en cuenta el vínculo particular que sostiene con el niño, en el marco de un
CP

trabajo interdisciplinario.
SA

Integración de personas con necesidades educativas especiales

La integración escolar se presenta como una opción educativa útil para potenciar el desarrollo y el
proceso de aprendizaje de niños con NEE. Es considerada como una estrategia adecuada y conveniente para
facilitar la integración social más amplia.
En líneas generales, el que un niño tenga NEE, significa que presenta algún tipo de problema de
aprendizaje a lo largo de su escolarización que demanda una atención más específica y mayores recursos
educativos de los necesarios para otros niños de su edad.
La integración requiere de una labor en equipo con la EC (Escuela Común) así como de la presencia
del Equipo de Integración (EI) de la EE (Escuela Especial) encargada de sostener al alumno y asesorar al
docente común a lo largo del proceso de integración. La integración escolar puede adoptar distintas
modalidades de acuerdo con las particularidades de cada alumno y las instituciones en juego: tipo y grado de
deficiencia, características del entorno escolar y circunstancias familiares.
Las adaptaciones curriculares son el mecanismo necesario del sistema escolar para adecuar el proceso
de enseñanza-aprendizaje a las características diferenciales de los alumnos. Éstas surgirán de la evaluación de
todo el proceso y de la reflexión de todos los profesionales. Esto significa que la respuesta educativa ante la
diversidad de los alumnos, en función de las adaptaciones curriculares, ha de contemplar la temporalización y
la priorización de objetivos. Las adecuaciones curriculares no sólo han de hacer referencia a los objetivos,
sino también a la secuencia y la organización de los contenidos (conceptos, hechos, procedimientos y valores),
73

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a la dinámica en la clase y fuera de la misma, así como al sentido de la evaluación. Están destinadas a
favorecer el proceso de inclusión del alumno, garantizando la interacción con otros en condiciones de mayor
igualdad. ''Las adaptaciones curriculares permiten que el niño utilice su actual caudal de capacidades, mientras
se fomenta la adquisición de nuevas habilidades o aprendizajes generativos. Deben ser tan normales como sea
posible y tan específicas como sea necesario, pero bajo la idea rectora de que adaptar el currículo nunca es
banalizarlo'' (Ricci, 1998: 36).

INTEGRACION Y AUTISMO

Hablar de personas con Espectro Autista es hablar de personas que presentan problemas para:
- Comunicarse
- Estar con otros y disfrutar de la compañía mutua
- Entender los pensamientos de los otros
- Anticipar que va a ocurrir después
- Comprender que ocurrió antes

Es hablar de personas que:


- tienen un desarrollo deficiente de la interacción, comunicación social y aprendizaje.
- progresan con su propio tiempo no alcanzando a veces los mismos niveles que la mayoría de las
personas en los aprendizajes y habilidades.

Es hablar de alumnos cuyas características mas importantes son:


- No formulan preguntas.
- No juegan ni exploran los materiales del aula.
CP

- No comprenden las bromas e ironías.


- Es difícil saber si comprenden todo lo que aprenden.

También es hablar de personas cuyo bienestar emocional, aumento de conductas comunicativas y destrezas
SA

cognitivas se pueden obtener en ambientes escolares donde la interacción con otros niños les ofrezca modelos
de identificación similares a los que tienen en su familia y en la sociedad.
Si los modelos que se les ofrece son similares al suyo, por ejemplo de niños que no hablan o hablan poco o no
utilizan el lenguaje como forma de comunicación, les estamos quitando la posibilidad de transitar por un
ambiente natural donde constantemente se vean expuestos y convocados a interactuar y participar de la
manera más natural posible.

Tenemos que tener muy en cuenta que la escuela se encuentra frente al dilema de socializar a su alumnado
ante valores sociales tales como el individualismo, la falta de solidaridad, el consumismo, la competencia
desmedida y el narcisismo propios de la sociedad actual o educarlo contrarrestando dichos valores a través de
vivir en sus aulas, la democracia, el respeto, la solidaridad, la convivencia, la ética, la justicia, la dignidad etc.
Todos estos valores son derechos humanos y por lo tanto derechos de todos los seres humanos que no pueden
enseñarse de un modo instruccional sino que hay que vivirlos, experimentarlos.

Un proyecto de integración educativa supone:


- El trabajo de un equipo interdisciplinario y de la institución en su conjunto.
- Una concepción de lo que es un niño con necesidades educativas especiales.
- Que los programas pedagógicos no queden separados de los valores, tradiciones, mitos e ideologías
que subyacen a la cultura de la institución.
- Apoyo y asesoramiento a los padres de modo que las acciones que se lleven a cabo estén dirigidas en
un mismo sentido.
- Que no sean solamente los niños con necesidades educativas especiales los que se tengan que integrar
a la escuela, sino que toda la comunidad educativa se integre a las necesidades especiales de aquellos.
74

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-
-
“A.T en integración escolar”

DISPOSICIÓN 53/06, se encuadra en las prescripciones de la Resolución Nº 2543/03 referida a “Integración


de alumnos con necesidades educativas especiales en el contexto de una escuela inclusiva” cuyo objeto es el
DIAGNOSTICO PEDAGOGICO y para ello señala copia textual de fragmentos con conceptos
fundamentales)
Un diagnóstico educativo no es ajeno o complementario respecto de la escuela o currículum escolar. Es un
recurso más que impacta en ambos, en la línea de lo que algunos han denominado evaluación basada en el
currículum, porque no recurre básicamente a situaciones de pruebas independientes, sino a situaciones
propiamente curriculares vividas por el sujeto de aprendizaje, tratando de aprehender las interacciones que se
producen entre alumnos, contextos, maestros, tareas, materiales. Pero también en el sentido de que implica no
sólo, ni fundamentalmente a unos profesionales expertos, sino al conjunto de personas implicadas en la
educación del alumno, en el marco de una tarea cooperativa en la que cada cual tiene sus responsabilidades
específicas.

II.- NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES:

1.- ASPECTOS A EVALUAR En este marco, hay que plantearse sobre qué aspectos debe centrarse la
atención. Se podría hacer un listado interminable. Ante casos puntuales los Equipos Intervinientes podrán
necesitar información no habitual. Pero es necesario priorizar: II.
CP

1.1.- EN EL ALUMNO: Aspectos referidos a los procesos de constitución subjetiva, relevantes para la toma
de decisiones pedagógico-didácticas. Capacidades, discapacidades, limitaciones y necesidades de apoyo.
Historia educativa y escolar. Competencia Curricular: Nivel de competencia del alumno con referencia a los
aprendizajes propuestos, en el Proyecto Curricular Institucional y en el Proyecto Áulico, en cada una de las
SA

áreas. Deberán constatarse las necesidades del alumno en lo referente a la apropiación de los aprendizajes
previstos en las Expectativas de Logro del Diseño Curricular.
Estilo de aprendizaje: se refiere al peculiar modo que posee cada alumno, de acuerdo con su Necesidad
Educativa Especial, para construir sus aprendizajes. El estilo de aprendizaje contempla desde las condiciones
físico ambientales en que ese alumno concreto trabaja más cómodo, sus preferencias ante determinadas
formas de agrupamiento, las características de su atención, la estructura y tipo de motivación, sus actitudes
frente a las dificultades, sus estrategias de aprendizaje, su forma de resolver las situaciones problemáticas, el
tipo de contenidos y actividades que resuelve con mayor facilidad, las interacciones y vínculos que entabla en
el aula y en los momentos de recreación, hasta los materiales y el tipo de lenguaje que actúan como
facilitadores del aprendizaje y su particular respuesta ante propuestas alternativas de intervención docente, uso
de nuevas estrategias, reorganización del contenido, recursos facilitadores de la comprensión.

III.- PROCESO DE INTEGRACIÓN: En las distintas instancias de decisión, los Equipos intervinientes,
tendrán que construir acuerdos de carácter Pedagógico – didáctico (estado inicial – seguimiento – evaluación).
Organizativo y de funcionamiento Administrativo

Relacional familiar..- ESTRATEGIAS DE INTEGRACIÓN Para seleccionar la estrategia de integración


adecuada los Equipos intervinientes realizarán una valoración pluridimensional en la que se atenderán los
siguiente aspectos, de acuerdo a los componentes del proceso de enseñanza y de aprendizaje: ALUMNOS §
Características del alumno relevadas en el diagnóstico § Datos relevantes del contexto familiar, social,
cultural, educativo y económico del alumno. DOCENTES § Características del contexto escolar. § Proyecto
de aula. § Características de las intervenciones didácticas. ADAPTACIONES CURRICULARES §
Adecuaciones curriculares propiamente dichas. § Adaptaciones curriculares de acceso. § Adaptaciones
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curriculares de contexto. Las estrategias de integración serán diseñadas por los equipos docentes
intervinientes, en función de las características anteriormente señaladas, con flexibilidad, pudiendo variar de
acuerdo con el proceso individual." Volviendo al tema de la famosa DISPOSICION 53/06 la misma expresa
lo siguiente: (copia textual de los fragmentos fundamentales) 1 - Asistente Personal Cuando la autonomía
progresiva del alumno está comprometida por situaciones de salud que requieren de asistencia personal en
actividades de la vida diaria, vinculadas con apoyos artificiales y/o mecánicos (por ejemplo, asistencia a los
sanitarios, aspiración de cánulas y válvulas, mochila de oxígeno, desplazamientos, entre otros), los equipos del
sistema educativo intervinientes, conjuntamente con la familia, evaluarán la posibilidad de recurrir a la figura
del Asistente Personal. Para ello, podrán solicitar asesoramiento a la Comisión del nivel central –a través de la
Dirección Provincial de Enseñanza- a fin de viabilizar dicha incorporación. 2 - Profesional Privado No
Docente Cuando se trate de alumnos con NEE de alta complejidad y asociadas a psicopatologías graves, se
considerará la necesidad, conveniencia, factibilidad, pertinencia o no de incorporar la figura de Profesionales
Privados No Docentes. Al plantearnos esta posibilidad se debe tener presente que tanto en el área de Salud
como en la de Educación, según el campo propio de cada una, se llevan a cabo abordajes particulares y
específicos. Ambas áreas se encuentran implicadas e, indudablemente, interrelacionadas y desafiadas para dar
respuestas acordes a la vigencia plena de los derechos de niños, niñas, jóvenes y sus familias.
En este marco, cuando surgieran solicitudes y/o propuestas de las familias acerca de la integración de alumnos
con esta problemática, será tarea de los equipos intervinientes relevar la siguiente información: Un
diagnóstico de salud completo y detallado, realizado por una institución pública, con documentación que lo
avale. En caso de demora en los turnos adjudicados, con la debida constancia, y agotada la intervención de la
U.E.G.D. a tal efecto, ésta podrá avalar y aceptar provisoriamente una certificación emitida por una institución
privada. Ø Información pedagógica completa con la correspondiente propuesta de trabajo, que contenga: o
reseña de la trayectoria escolar del alumno; o la determinación de las NEE en el contexto áulico e institucional
actual; o la modalidad de apoyo a esas necesidades con el accionar de todos los actores intervinientes; o la
CP

articulación con el proyecto áulico e institucional; o informes de cada uno de los profesionales docentes
intervinientes; o posibles estrategias de intervención conjunta de los recursos humanos propios y existentes de
las distintas Direcciones de Educación; o previsión de tiempos, instrumentos y acciones de monitoreo. Ø
Emisión de criterio de: o las instituciones involucradas con sus respectivos equipos; o equipo distrital de
SA

Inspectores Areales, coordinados por el Inspector Jefe Distrital.


El conjunto de esta información, que conformará el legajo del alumno, deberá ser elevada, vía jerárquica por
Inspección Regional e Inspección General a la Dirección Provincial de Enseñanza, para su tratamiento en la
Comisión correspondiente. Su elaboración y organización no deberá constituirse en una tramitación o accionar
burocrático que demore la atención al alumno y respuesta a la familia. Dicha Comisión analizará el conjunto
de la documentación y evaluará las intervenciones del nivel central acordes a cada situación." Como verás, la
tarea del Asistente Personal es para lo que el ACUERDO MARCO PARA LA EDUCACION ESPECIAL
(conocido como el A-19) cumplimentar con lo que allí define como ADAPTACION CURRICULAR de
ACCESO, ya que al posibilitar la permanencia física del alumno en el ámbito escolar puede interactuar con el
currículum. PERO, para lo que sería propiamente ADAPTACION CURRICULAR señala tal documento (el
A-19) " Curriculares propiamente dichas: Modifican uno o varios de los elementos de la planificación, gestión
y evaluación curricular, tomando como base el Diseño Curricular de cada provincia y la Ciudad de Buenos
Aires, y los aprendizajes para la acreditación que en estos se especifican. Las modificaciones que involucren
cambios de las expectativas de logros podrían implicar modalidades distintas de acreditación y
consecuentemente de certificación de los aprendizajes." Obviamente, para concretar tales modificaciones es
necesario el dominio de los diseños curriculares, y a partir del diagnostico pedagógico, ya señalado, poder
realizar la integración educativa propiamente dicha. Por estos motivos, creo, no sé que te parece pero es
evidente que hay que conocer como realizar las implementaciones necesarias que posibiliten el adecuado
desarrollo de las potencialidades de los alumnos en el marco educativo formal, además de manejar las
DISPOSICIONES, RESOLUCIONES, NORMATIVAS GENERALES Y LEYES EDUCATIVAS Y DE
SALUD

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RESOLUCIÓN SOBRE ACOMPAÑANTES/ASISTENTES
EXTERNOS

El día 22 de Julio de 2013 salió la Resolución Nº 782/13 que establece el accionar de un Acompañante o
Asistente Externo dentro de las instituciones educativas. Esta resolución fue tratada y propuesta por el
Consejo General de Cultura y Educación, con el objeto de regular el ingreso y precisar el alcance de la
intervención. Su contenido está en relación a las leyes generales de Educación: la de Educación Nacional Ley
26.206 y la de Educación Provincial Ley 13.688; reemplaza a la Disposición Nº 53/06 (de Profesionales
Privados No Docentes) que estaba en relación a la legislación establecida a partir de la Ley Federal de
Educación. Con esta Resolución se completa el marco normativo, vinculado a la educación de estudiantes con
discapacidad o trastornos en su desarrollo.

A continuación se detalla el contenido de los Anexos que contiene la RM Nº 782/13:


Anexo 1: definición del campo de intervención, los alcances de la actividad y las tareas que podrán desarrollar
los Acompañantes/Asistentes Externos.
Anexo 2: los requisitos para el ingreso de los Acompañantes/Asistentes Externos.
Anexo 3: el trámite de solicitud y la documentación requerida para la incorporación del
acompañante/Asistente Externo.
Anexo 4: la intervención de los distintos actores en la toma de decisiones.
CP

Anexo 5: el circuito operativo referido a los pasos y las acciones institucionales.


Respecto a esta normativa, es necesario tener presente algunas consideraciones:
El Acompañante/Asistente Externo no es un cargo docente.
El ingreso de los Acompañantes/Asistentes Externos está avalado por la legislación vigente vinculada a los
SA

derechos y a la atención de personas con discapacidad.El ingreso de un acompañante/Asistente Externo no


reemplaza la intervención docente, ni sustituye a la Maestra Integradora.

Estimados alumnas/os, espero que esta guía introductoria, les sirva Hoy en el inicio del ciclo lectivo, para
despertar la Pasión de ser Acompañante Terapéutico.
Esperamos que también les sirva de apoyo ya cuando estén trabajando profesionalmente como
Acompañantes Terapéuticos.
Gracias a seguir estudiando y profundizando todo el modulo con las mismas ganas.
Quiero desearles un Gran AÑO lectivo, con salud y trabajo para todos/as.

Los quiero, Un fuerte abrazo

Centro PsicoSocial Argentino

Prof. Daniel González – Psicólogo Social

Presidente

www.elcentroargentino.com.ar

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CP
SA

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Centro PsicoSocial Argentino
BIBLIOGRAFÍA: (CURSO AT) MODULO I.

Compilación: Prof. Daniel González- Psicólogo Social


01. Legislación Salud - LEY 25.421
02. Resumen AT - Algunas preguntas en relación a la práctica del AT
03. Caso N° 1
04. Lo social es un lugar que no existe
05. El contacto corporal en el Acompañamiento Terapéutico
06. Caso N° 2
07. 2º Congreso Nacional de Acompañamiento Terapéutico
08. ¿Qué nos dice el Acompañamiento Terapéutico?
09. Vocación y Salida Laboral para los AT
10. Caso N° 3
11. Caso N° 4
12. Mesa Redonda Simposio Regional WPA
13. Caso N° 5
14. Introducción a la Psicofarmacología
15. Apunte de Psicofarmacología
16. Iniciación del Tratamiento
CP
Legislación Salud - LEY 25.421
(Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina)

CREACION DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD MENTAL (APSM)


BUENOS AIRES, 4 de Abril de 2001 - BOLETIN OFICIAL, 03 de Mayo de 2001
SA

Vigentes - GENERALIDADES: CANTIDAD DE ARTICULOS QUE COMPONEN LA NORMA: 8


TEMA: DERECHO A LA SALUD- SALUD PUBLICA- SALUD MENTAL- PROGRAMA DE
ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD MENTAL: CREACION
El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc.,
sancionan con fuerza de Ley:
ARTICULO 1 - Créase el Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental (APSM), que
tendrá por función propiciar y coordinar las acciones que se derivan de la aplicación de la
presente ley. El Ministerio de Salud es el organismo de aplicación de la misma.
ARTICULO 2 - Todas las personas tienen derecho a recibir asistencia primaria de salud mental,
cuando lo demanden personalmente o a través de terceros, o a ser tributaria de acciones
colectivas que la comprendan.
ARTICULO 3 - Las instituciones y organizaciones prestadoras de salud públicas y privadas
deberán disponer, a partir de la reglamentación de la presente ley, los recursos necesarios
para brindar asistencia primaria de salud mental a la población bajo su responsabilidad,
garantizando la supervisión y continuidad de las acciones y programas.
ARTICULO 4 - A los efectos de la presente ley, se entiende por atención primaria, prevención,
promoción y protección de la salud mental, a la estrategia de salud basada en procedimientos
de baja complejidad y alta efectividad, que se brinda a las personas, grupos o comunidades
con el propósito de evitar el desencadenamiento de la enfermedad mental y la
desestabilización psíquica, asistir a las personas que enferman y procurar la rehabilitación y
reinserción familiar, laboral, cultural y social de los pacientes graves, luego de superada la
crisis o alcanzada la cronificación.
ARTICULO 5 - Se consideran dispositivos y actividades del Programa de Asistencia Primaria
de Salud Mental, las que realizan los efectores del APSM y se detallan en el anexo I; todas las
cuales se procurará integrar en las estrategias generales y específicas de APSM y Salud
Pública.
ARTICULO 6 - NOTA DE REDACCION (VETADO POR DECRETO 465/01)
Observado por: Decreto Nacional 465/01 Art. 1 (B.O. 03-05-01). ARTICULO VETADO

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ARTICULO 7 - Invítase a las provincias a adherir a esta ley.
ARTICULO 8 - Comuníquese al Poder Ejecutivo.
FIRMANTES: PASCUAL-SAPAG-Flores Allende-Canals
ANEXO A: ANEXO I
Artículo 1: ATENCION PRIMARIA- Programas específicos de salud mental en la comunidad. - Programas de salud
mental que se hallan comprendidos en programas de salud en general, que desarrolla un equipo interdisciplinario.- Interconsulta
en el equipo de salud.- Atención básica en salud mental a pacientes bajo programa. PROMOCION Y PROTECCION-
Actividades dirigidas a poblaciones de riesgo que promueven la participación, autonomía, sustitución de lazos de dependencia,
desarrollo y creatividad de las personas.- Creación de espacios alternativos para la capacitación laboral y el establecimiento de
lazos sociales. PREVENCION- Aplicación de los recursos de promoción y protección para evitar situaciones específicas que se
detectan en grupos de riesgo. Ejemplo: ludoteca, actividades recreativas y creativas, actividades comunitarias. Prevención terciaria,
rehabilitación y reinserción social y familiar.- Acompañamiento terapéutico.-

Talleres protegidos.- Casas de medio camino.- Hostales. Los organismos públicos de salud
organizarán y coordinarán redes locales, regionales y nacionales ordenadas según criterios de
complejidad creciente, que contemplen el desarrollo adecuado de los recursos para la atención
primaria de salud mental, articulen los diferentes niveles y establezcan mecanismos de
referencia y contrarreferencia que aseguren y normaticen el empleo apropiado y oportuno de
los mismos y su disponibilidad para toda la población, acordando recursos uniformes que
acompañen al paciente y posibiliten la comunicación, dentro de los límites que marcan la ética
y los preceptos jurídicos.

Resumen AT - Algunas preguntas en relación a la práctica del AT


(Informe elaborado por el equipo de A.T -CPSA).
Prof. Daniel Gonzalez
¿Qué es el Acompañamiento Terapéutico?
En principio, y como indica la palabra compuesta que lo nombra, encontramos la adjetivación
CP
que modifica aquello que podría ser "acompañar". Y que sea "terapéutico" nos pone en la pista
de que no se trata solamente de un acompañamiento.
Esto nos introduce en el campo de alguna terapéutica posible. Intentando una aproximación a
ello, podría decirse que se trata de una práctica a ser articulada en la estrategia de un
tratamiento.
SA
Práctica que en nuestro país comenzó a fines de la década del 60, como herramienta para
acompañar diferentes procesos terapéuticos que ofrecían dificultades. En aquel momento la
denominación era "amigo calificado", lo que permitía pensar que no se trataba sólo de un
amigo.
Surge, como recurso de la intersección entre la Psiquiatría y el Psicoanálisis, al mismo tiempo
que de sus bordes, como límite del saber que éstos recortan y del dispositivo del consultorio.
Es desde estos saberes y otros desde donde actualmente se recibe la demanda del rol del
acompañante terapéutico.
Representa entonces una práctica que surge con relación a la atención de casos de pacientes
denominados "límite", así como respecto del límite que ofrecen los tratamientos convencionales
frente a determinados casos de difícil abordaje.
¿Quiénes son los acompañantes terapéuticos?
Son personas formadas en los conocimientos básicos de la Psicopatología y en conceptos
generales de Psicología que trabajan dentro de un equipo, bajo la coordinación de algún
profesional de la salud mental (psicólogo - psiquiatra - psicoanalista) en el ámbito de la
consulta privada o para alguna institución (hospital - clínica - neuropsiquiátrico - casa de medio
camino - granja de rehabilitación).
¿Cuándo es necesario un Acompañamiento Terapéutico?
El acompañante terapéutico, en sus funciones, responde haciendo espacio a aquello que
queda por fuera de los límites del consultorio. Su lugar se aproxima al de un semejante que
escucha y ofrece contención a lo que excede en un tratamiento convencional, a lo que el
tiempo de una sesión no puede dar lugar.
Acompaña al paciente en los avatares de un tratamiento ambulatorio. Tratamiento que, de
alguna manera, está presentándose con importantes dificultades que amenazan su
continuidad, allí cuando la transferencia opera impidiendo el trabajo terapéutico.
Representa así, un recurso alternativo que en muchos casos puede favorecer la continuidad
del tratamiento.

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En algunos casos el dispositivo de Acompañamiento Terapéutico ofrece una alternativa frente a
una internación psiquiátrica, evitando así los efectos de cronificación que ésta puede tener
sobre un sujeto. Frente a esto se suele implementar una internación domiciliaria, acompañando
al paciente a atravesar cierta situación de crisis, pero sin que éste sufra el desprendimiento que
implica el abandono de sus cosas.
Acompaña también procesos de transición hacia una externación favoreciendo una adecuada
reinclusión en el medio familiar. Reinclusión que en algunos casos resulta difícil de hacer para
un paciente, sin un lazo que enlace ambas situaciones (internación y externación)
Así mismo participa en procesos de reinserción laboral, educativa, recreativa, etc., que sean
necesarios transitar para un paciente, en alguna situación o momento particular de su vida.
La implementación del dispositivo de acompañamiento terapéutico debe, necesariamente, estar
articulada a la estrategia de un tratamiento para que su labor pueda resultar en una terapéutica
posible. Estrategia que es pensada por el profesional que conduce el tratamiento que
implementará el dispositivo de Acompañamiento Terapéutico.
El Acompañamiento Terapéutico representa entonces, un recurso alternativo en pos de una
estrategia de trabajo.
La función debe ser pensada caso por caso, teniendo en cuenta la singularidad que allí se
presente. Según el paciente y más particularmente la situación que esté atravesando al
momento de la implementación del dispositivo.
¿Quiénes necesitan de un A.T?
Pacientes sin contención familiar, que viven solos, afrontarán con mayor seguridad algún
momento crítico si pueden contar con la presencia de un A.T. Aquellos cuya sintomatología no
les permita autoadministrarse la medicación o no puedan salir solos, la presencia de
acompañante les dará mayor seguridad. Es un recurso válido cuando la compañía familiar
resulte nociva por alguna razón o cuando la labilidad, impulsión o momento coyuntural puedan
poner en riesgo al paciente. También es adecuado si se busca volver a establecer los vínculos
con su entorno después de una prolongada internación, o bien durante la misma, si el
CP
retraimiento
hace obstáculo. Puede ser conveniente, necesario y hasta imprescindible, cada caso marcará
una necesidad diferente.
¿Cómo trabaja un A.T con un paciente?
Su función será en primer lugar, colaborar y trabajar en la estrategia elaborada por el/ los
SA
responsable/s del tratamiento. Ellos sugerirán estrategias en cada momento del proceso. El A.T
puede escuchar y contener al paciente pero NO intervendrá como el terapeuta. Puede
incentivar ciertas actividades y/o disuadirlas. Invita al paciente a reflexionar ante la inminencia
que conllevan las patologías ligadas al impulso. Recaba información relevante para el
desarrollo del tratamiento. En oportunidades puede funcionar como operador terapéutico entre
el paciente y la familia, moderando situaciones que de proseguir podrían resultar perjudiciales.
Acompaña las primeras salidas después de una internación. En los casos de adicciones,
acompaña al paciente a los ámbitos que podrían resultarle favorecedores para su reincidencia
pero imprescindibles para la prosecución de su vida. Ayuda a recuperar la rutina cotidiana
después de una prolongada internación. Trabaja en cualquier proceso que requiera de una
presencia calificada en el conocimiento de lo psicopatológico y del conocimiento del trabajo
interdisciplinario. Son muchas las formas de intervención del A.T., lo importante es que estén
rigurosamente evaluadas tanto en su formación como en el trabajo de equipo.
En algunos casos se trabaja también, con más de un acompañante, siempre es en relación con
la particularidad del caso y/o las horas que haya que cubrir. El equipo tratante se reúne
periódicamente para intercambiar información. Es absolutamente imprescindible que todos los
integrantes estén al tanto de las novedades, cambios y/o variaciones para el paciente:
modificaciones en el esquema de medicación, aparición de posibles actitudes auto o hetero
agresivas, cambios en la cotidianeidad - ausencias, viajes, mudanzas, embarazos, peleas, etc.
- por lo tanto toda información relevante es compartida en estos encuentros. El conocimiento
inmediato de estos factores puede echar luz sobre variaciones en la conducta del acompañado
sí bien lo propio de su tratamiento, aquello que se dice en las sesiones, nunca es revelado por
el terapeuta como condición del secreto profesional. La frecuencia o duración de un
acompañamiento también se evalúa en este ámbito, y dependerán de las necesidades
coyunturales, el estado del paciente y el criterio del equipo.
¿Cómo trabaja el AT con pacientes con internación en Clínicas Psiquiátricas y Centros
de Rehabilitación de Salud Mental?

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El acompañamiento Terapéutico se presenta como un recurso de creciente importancia en el
tratamiento de diferentes tipos de pacientes que por su condición necesiten asistencia
permanente.
Es necesario una estrategia de trabajo complementaria de los distintos tipos de abordaje
terapéutico. En el caso de pacientes con internación psiquiátrica, el Acompañamiento
Terapéutico constituye una herramienta privilegiada a partir del cual se pueden implementar
distintas modalidades de intervención tendientes a restablecer los lazos sociales del paciente.
Esta práctica también hace posible sostener la continuidad de un tratamiento en el pasaje entre
las distintas instancias del mismo, como el retorno de la internación total al medio familiar o la
inserción del paciente en actividades laborales, educativas o recreativas, momentos todos
estos de alto riesgo para la recaída, cuando no son debidamente acompañados.
El trabajo del acompañante terapéutico dentro de los hospitales y de las clínicas es para y en
función del paciente, es un trabajo conjunto con el psicólogo que lo atiende, el psiquiatra de la
institución, los terapeutas ocupacionales y demás profesionales.
Es necesario trabajar en equipo para que las indicaciones necesarias para el tratamiento del
paciente sean coordinadas y no se caiga en modalidades terapéuticas que terminan siendo
esquizofrénicas.
Es imprescindible que quien cumpla la función de acompañante terapéutico trabaje en el
ámbito de la Salud Mental y sea supervisado permanentemente por un psicólogo, porque
muchas veces se desconoce lo perjudicial que para el mismo pueda serle o para el paciente.
Recordemos que estos pacientes que necesitan de acompañantes están internados con graves
trastornos de su salud mental. Hoy en día las instituciones privadas por reducir sus costos
toman a personas no preparadas adecuadamente para que salgan con pacientes en
tratamiento institucional.
Este trabajo no consiste solo en sacar a pasear al paciente sino también en: 1) Contenerlo
dentro del hospital, 2) Actuar como puente para facilitar el restablecimiento de lazos sociales,
3) Percibir, reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente, no planificando ni
CP
decidiendo por él, lo que significa crear un espacio en donde el paciente haga lo que quiera
aunque empiece algo y no lo termine, porque lo que importa es que se estructure con relación
a algo para sobrellevar su enfermedad, 4) Respetar sus tiempos de silencio, de angustia y
ansiedad lo que implicaría acomodar el tiempo cronológico al lógico del paciente. 5) Poner el
cuerpo, escuchar su delirio, su razón, su locura, su cordura.
SA
Todo esto significa brindarle a los pacientes la posibilidad de apropiarse de su cuerpo, de su
voluntad, de su espacio y posibilitarle un nuevo intercambio social.
¿Cómo trabaja el AT con pacientes drogadependientes en Comunidades Terapéuticas y
Centros de Rehabilitación?
La adicción es una patología lenta y progresiva pero en la cual puede intervenirse, y esto es
absolutamente posible en muchos casos.
La cuestión de las drogas como término mistificante es encubridor de realidades heterogéneas.
El enorme peso de valores, de estereotipos culturales, de prejuicios y convicciones, de
certezas indemostrables, de rebeliones profundas, de actitudes irracionales, ya sea en la
constitución de la ideología dominante de la droga, ya sea incluso en las ideologías
contraculturales nos remite a pensar que la drogadependencia tiende a avanzar
progresivamente.
La recuperación de toxicómanos frecuentemente es un proceso a largo plazo. Muchas terapias
de conducta intervienen en relación a lograr la abstinencia inicial y a mantener una abstinencia
prolongada. Una terapia que se usa con frecuencia es la prevención de la recaída por medio de
la conducta cognoscitiva, en la que se le enseña al paciente nuevas formas de actuar y de
pensar que lo ayudarían a mantenerse alejado de las drogas. También se le enseña a
considerar la recaída ocasional como un "resbalón" más que como un fracaso.
Una de las técnicas de conducta más avanzada en el tratamiento del abuso de drogas es el
manejo de situaciones imprevistas, un sistema de recompensas y castigos que hacen atractiva
la abstinencia y poco atractivo el uso de la droga. En definitiva, el propósito de los programas
de manejo de situaciones imprevistas es hacer que el estilo de vida prosocial y libre de drogas
ofrezca mejores recompensas que el estilo de vida que implica el uso de drogas. El método de
refuerzo comunitario es un sistema integral para manejar las situaciones imprevistas que
resulta extremadamente útil en la promoción de la abstinencia inicial en los adictos a la
cocaína. Se puede suponer que una vez que el uso de la droga está controlado, la educación y
la rehabilitación laboral se convierten en elementos críticos del tratamiento.

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Pero nosotros, desde una perspectiva psicoanalítica sostenemos que un tratamiento para
adictos, si bien no se puede desaconsejar la internación en Comunidades muy necesarias en
muchas casos, debe realizarse con otro tipo de intervenciones.
En principio, las adicciones presentan características fenoménicas generales que pueden
resumirse en actuaciones repetitivas y compulsivas, esto es, la imposibilidad de interponer en
el impulso y su realización la mediación simbólica.
Pero debe pensarse que más allá de los fenómenos conductuales típicos subyace una
estructura clínica que determina un abordaje específico. Además, no se debe homogeneizar los
tratamientos porque ello indica desconocer la particularidad de cada sujeto.
La prohibición general a que son sometidos los pacientes en algunas comunidades tiene su
pseudoeficacia inicial, el no consumo no implica trabajar con el síntoma por eso la prohibición
se sostiene de por vida, se somete al sujeto mediante la culpa a ser esclavo de otra ideología:
el ser ex – adicto. La argumentación es la falta de una ley que regule los procesos anímicos y
la problemática de la identidad (el ser) en este tipo de pacientes. Si bien estos conceptos no
son erróneos sí lo es su abordaje, el establecimiento de una ordenación subjetiva es una
construcción singular para cada sujeto y debe ser abordada en relación a su particularidad y a
su estructura clínica.
En el caso del AT, debe contribuirse en la rehabilitación a través de la contención y la escucha
de un sujeto particular, no hay que olvidar que este tipo de pacientes tienen conflictos afectivos
importantes y si su vinculación es conflictiva, el abordaje desde el AT, si bien dificultoso deberá
tender a instalar una nueva modalidad de establecimiento vincular.
Se deberá también, trabajar con estímulos creativos desarrollando sus propias capacidades
creativas y emocionales. Para esto la formación como A. T. tanto teórica como práctica, es
también para co-participar con el terapeuta en el control y la contención del paciente, así
también como para actuar frente a las crisis o necesidades del mismo.
El Acompañamiento Terapéutico constituye una herramienta privilegiada a partir del cual se
pueden implementar distintas modalidades de intervención tendientes a favorecer la búsqueda
CP
de nuevos espacios de socialización. Esta práctica también hace posible sostener la
continuidad de un tratamiento en el pasaje entre las distintas instancias del mismo, como el
retorno de la internación al medio familiar o la reincorporación del paciente en actividades
laborales, educativas o recreativas, momentos todos estos de alto riesgo para la recaída,
cuando no son debidamente acompañados.
SA
¿Cuál es el campo del AT?
El AT podrá desempeñarse como co-participante con disciplinas como la psiquiatría,
psicología, terapia ocupacional, asistencia social, desarrollando su labor tanto en el domicilio
de pacientes, como en instituciones públicas o privadas tales como hospitales, clínicas,
residencias, hogares, geriátricos e institutos de rehabilitación.
El acompañamiento terapéutico es un dispositivo pensado en todo trabajo interdisciplinario
para el tratamiento de pacientes con patologías mentales graves y también en casos de
patologías físicas que así lo requirieran.
En Argentina, el doctor Eduardo Kalina, en los setenta, crea el rol del "amigo calificado", que
instaura el inicio del rol del acompañante pensado desde un marco teórico - clínico.
Desde ya, hubo y habrá acompañantes terapéuticos que sin saberlo, sin ser nombrados así,
han de desarrollar una función terapéutica de suma importancia. Amigos, familiares, docentes,
voluntarios, con o sin indicaciones específicas por parte de quienes tienen a su cargo el
tratamiento de este tipo de pacientes, son los que muchas veces, han podido reconocer y
agradecer tan valiosa ayuda terapéutica.
Definir en términos teóricos la función de un acompañante terapéutico, es un desafío a
construir, sobre la base de lo ya escrito, de los testimonios de tantos A.T., y también de todos
aquellos que cumplen con este rol en el tratamiento de pacientes.
Pensado desde la singularidad de un sujeto, la función es artesanal, es decir, a construir.
Y si hablamos de particulares, la función del A.T. con un paciente psicótico, no está muy lejos
del lugar del testigo, tan demandada por éste. Pero también podrá ser soporte, auxiliar,
cuidador, a veces representante del equipo médico.
En el amplio rango de los pacientes depresivos, fóbicos, o aquellos que padecen las llamadas
"patologías del acto" (adicciones, anorexia - bulimia, etc.) nuevamente, es difícil generalizar,
pero siempre se trata de un trabajo a partir de la consideración del yo y su relación con la
realidad.
El Acompañamiento terapéutico es una herramienta terapéutica que se puede utilizar cuando la
particularidad del caso lo requiera. Es un recurso preciso que se indica en algunas ocasiones.

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Posee su singularidad, sus funciones y alcances se diferencian claramente de los de otros
miembros del equipo interviniente. Como su nombre lo indica se trata de una presencia efectiva
cuya finalidad es lo terapéutico.

Caso N° 1
(Informe elaborado por el equipo de A.T - CPSA)

Paciente: Juana
Edad: 31 años.
Dispositivo: Paciente Ambulatorio.
Diagnóstico: Indeterminado.
Se recibe un llamado telefónico en la institución de una psicóloga que quiere saber sobre
acompañamiento terapéutico para una paciente que ella atiende, dice que la paciente tiene 31
años, vive sola, los padres están alejados, el padre solo envía dinero para la manutención y
gastos de la paciente, dice que solo "la tiene a ella".
La paciente aparentemente tiene conductas compulsivas, come tortas y helados sin control,
esto le ocasiona problemas intestinales, además, se deprime, no sale de su casa, llama
permanentemente a la psicóloga (hasta 4 y 5 veces por día), también llama varias veces a la
psiquiatra. No se sabe con exactitud si toma o no la medicación correctamente. La paciente ha
tenido 15 años de tratamiento psicoterapéutico y ha tenido además dos equipos terapéuticos
de acompañamiento. (Estos acompañamientos según la psicóloga han fracasado). Comenta
que la paciente es muy competitiva, que el AT debe ser de sexo femenino y joven porque de
otra manera rechazaría el acompañamiento.
Convenimos en una reunión en la institución con la psicóloga y con la psiquiatra que también
atiende a esta paciente. Se estipulan dos reuniones, en la primera acude una AT de la
institución a la cual se le presenta el caso, la AT desiste de tomar el acompañamiento
arguyendo no poder acompañar a un caso que percibe como grave. En la segunda reunión
CP

acuden otras dos AT, en esta reunión participan; la psicóloga, la psiquiatra, el coordinador de
AT de la institución y las dos AT.
La psicóloga dice estar desbordada por la situación, que no puede sostener a una paciente que
es demasiado demandante, que antes de indicar una internación prefiere poner AT para
contener a la paciente. Hace muchas preguntas por los antecedentes de las AT y dice que no
SA

comenten a la paciente que trabajan en el Borda, tampoco si tienen hijos o no. Que hay que
tener mucho cuidado porque la paciente es muy sensible.
Se acuerda que una de las AT comience el acompañamiento en la semana y que se
programen los horarios necesarios. Hay desacuerdos desde la institución con la psicóloga en la
modalidad de conducir el tratamiento, también sobre algunos aspectos de la medicación
indicada por la psiquiatra, de todas maneras se intentará comenzar a trabajar conjuntamente
para evaluar las posibilidades de que el AT sea el recurso indicado para esta paciente.
Relato de la AT de los dos días de acompañamiento
Día Martes 2/10/01, de 17:45 a 20:35 horas.
Concurrimos al departamento de la paciente junto con su psicóloga que la presenta con
palabras tales como "esta chiquitita necesita que la cuiden, la protejan, la mimen con mucha
dulzura".
El lugar está colmado de muñecos peluches, en los muebles, en la mesa, sobre el piano, los de
mayor tamaño están sentados como en una salita de jardín de infantes, hay recipientes con
elementos para dibujar, pintar, leer, hay también elementos de cotillón. En el balcón hay una
casita de juegos, hay bandejas y vasos como para un picnic. Todas las plantas y las flores que
hay en el departamento son artificiales. Las paredes están cubiertas de fotografías de la
paciente, en la playa con pareos, sombreros, y en todas se encuentra sola, hay otras fotos en
las que no está sola, se encuentra con ropa de maestra de jardín de infantes acompañada por
niños. También hay muchos carteles con dedicatorias para la paciente de sus alumnos.
La paciente relata que tiene un alumno de inglés pero que se lamenta que el fin de semana
largo no estará. Cuelga mi abrigo y cartera en el perchero, digo que tengo uno igual y también
con sombreros similares, me relata de que manera llegó allí el perchero y donde compró uno
de los sombreros. Pide disculpas por la falta de limpieza, pero no quiere que nadie lo haga, por
lo delicada que son sus cosas, si bien tiene una persona para que realice la limpieza y
mantenimiento, también pide disculpas por tener que ir al baño muy seguido.
La radio se encuentra permanentemente encendida en "Milenium". Menciona a su hermana
que "siempre hacía todo bien", "nunca dio problemas", en cambio ella "desde pequeña fue

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atendida por psicólogos y psicoterapeutas". Habla de "Reina en colores", sobre música,
canciones, bailes, muestra cassettes antes de una de sus idas al baño, nos deja un cassette
que es parte de una sesión con su psicóloga (en la que ella canta una canción) y nos dedica
una canción con todo un saludo especial.
Continúa la conversación, llega la médica psiquiatra, comienzan los desacuerdos entre la
psiquiatra y la psicóloga ante la paciente que se muestra disgustada, dice: "no peleen". La
paciente va nuevamente al baño, pasado un tiempo la psicóloga va al dormitorio porque
escucha llorar a la paciente, se queda con ella. Al rato regresan, la paciente comenta que se
encuentra muy movilizada, que la angustia muchos cambios: comenzar nuevamente con el
acompañamiento, concurrir a los grupos XX que le recuerdan a ALCO. Hace muchas preguntas
sobre mi disponibilidad de horarios, como encontrarme en distintos horarios, si por la noche
tiene una compulsión y necesita llamarme. Explico que sería conveniente establecer horarios
para el acompañamiento, que también puede ser por la noche y que solo ante emergencias
estaría dispuesta a trasladarme en horarios distintos, si no ya sería otro tipo de
acompañamiento.
La paciente hace referencia a que no duerme por la noche, que se angustia y pide una torta por
teléfono, luego tiene problemas intestinales, me pide mi teléfono, reitero que el mensaje del
contestador está grabado por mi hijo, que tengo otras actividades, que establecer los tiempos
del acompañamiento es necesario para instalar un orden. Convenimos que el día jueves a las
18 horas sería el próximo acompañamiento para concurrir al grupo XX. Nos retiramos con la
psicóloga, al momento de despedirnos la paciente permanece en el ascensor y no deja que
subamos para irnos, luego de abrazos y besos nos vamos, desde el portero continúa con las
despedidas.
Día Jueves 4/10/01 de 18 a 22 horas.
La paciente me recibe muy deprimida, en camisón, dice que no va a ir al grupo XX por haber
tenido una compulsión y comerse una torta por la noche y helado, se encuentra descompuesta,
con problemas intestinales, no tiene fuerzas, se la ve pálida y sin voluntad, trata de justificarse
CP
por su apariencia. Se sienta a conversar pero luego se va a recostar, dice que se había
esforzado por no dormirse para abrirme la puerta, dice que todo lo nuevo le ocasiona gran
exigencia. Miramos y leemos algo de literatura del grupo al que iba a concurrir, dice: "lástima
que se reúnen un solo día", le comento que hay otros lugares a los que puede concurrir pero no
acepta la sugerencia, convenimos que la próxima semana la acompañaré. Vemos revistas, me
SA
invita a leerlas mientras esté recostada, también me lleva a la cocina, dice que la heladera está
a mi disposición, pensamos que, si el domingo está lindo saldremos por tarde.
Señala que en otros acompañamientos ella se exigía mucho, que ahora va a ser ella tal cual.
Se va a recostar diciendo que en otro momento me mostrará el resto del departamento.
Enciende todas las luces que restaban, permanece cerca de dos horas recostada, al escuchar
movimientos voy a su habitación, me dice que tome asiento, agrega que no tomó la medicación
de la tarde, intervengo sobre la necesidad de tomar la medicación y que la puedo esperar a
que coma algo y tome la medicación, dice que no, que cuando me vaya pide comida por
teléfono y después toma la medicación.
Recibe la llamada de su psicóloga que estaba al tanto de lo ocurrido, la paciente relata sobre
mi permanencia allí, lo conversado, lo realizado, que ya me voy y que le dejé una reflexión. La
dejo conversar y me retiro al living, una vez que corta regreso, hablamos que en el día de
mañana tenía que concurrir a las 15:30 al consultorio de su psicóloga y señala "que suerte que
es por la tarde", que le dará tiempo para estar mejor, espera que sea un mejor día, que no
llueva. Dice que me va a necesitar recién el fin de semana, en especial el domingo, hablamos
de películas, paseos, etc. Nos despedimos con un beso y un abrazo.
El día sábado la paciente llama a la AT y le deja un mensaje en el contestador, diciendo que no
la va a necesitar para el fin de semana, que en realidad no necesita más el acompañamiento.
Ante la falta de comunicación de la psicóloga (responsable del tratamiento de la paciente) ese
día, el día domingo, el lunes y el martes, el coordinador se comunica con la psicóloga el martes
a la noche para informarse de la posición de esta profesional ante la conducta de la paciente y
los motivos de la finalización abrupta del acompañamiento.
La psicóloga argumenta que la AT ha deslizado en sus comentarios con la paciente situaciones
de su vida particular que la perjudican. Que la paciente no está preparada para escuchar
situaciones familiares de la AT porque su vida familiar (la de la paciente) es muy angustiante.

Lo social es un lugar que no existe:


Reflexiones desde el acompañamiento terapéutico de pacientes psicóticos

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(Leonel Dozza de Mendonga - Psicólogo)

El Acompañamiento Terapéutico es una técnica de intervención analítico-asistencial, es decir:


que parte de una concepción psicoanalítica del enfermar psíquico y propone formas
asistenciales de intervención (Winnicott, 1979; 1991) Una de sus especificidades consiste en
que el Acompañante Terapéutico realiza su labor fuera de los contextos institucionalizados de
tratamiento (casa del paciente, calle, medios de transporte público, etc.) (AAVV, 1991a). Su
surgimiento tuvo lugar sobre todo en Argentina y Brasil, a finales de los años setenta, y derivó
de la necesidad de brindar una asistencia sociocomunitaria a pacientes que estaban pasando
por un proceso de desinstitucionalización (AAVV, 1991b). En definitiva, se trata de un rol
profesional gestado en el seno del movimiento antipsiquiátrico.
En términos generales diríase que: 1) el Acompañamiento Terapéutico es una técnica de
intervención que busca contribuir a la reinserción social del paciente, y 2) el Acompañante
Terapéutico realiza su labor en lo social. Sin embargo, creo que en Salud Mental muchas veces
se opera desde una concepción equivocada del término "social". De ahí la propuesta de
empezar con un postulado que invita a la reflexión, cual sea: lo social es un lugar que no existe.
Por lo general, cuando en Salud Mental se habla de inserción social, lo primero que se nos
ocurre es que lo social son aquellos lugares que están fuera del hospital psiquiátrico. La
inversa sería: al estar dentro del psiquiátrico, el paciente estaría fuera de lo social. Otra cosa
que se nos ocurre pensar, es en aquellos pacientes que se encierran y no salen de su casa.
Entonces se dice: "hay que hacer un trabajo de reinserción social", como si, al estar dentro de
la casa, ello significara que el paciente está fuera de lo social. Creo que esta forma de pensar
lo social es equivocada, puesto que se sabe que tanto el hospital psiquiátrico, como la familia,
son instituciones sociales. Desde esta perspectiva, el término "reinserción social" no tiene
sentido, porque la palabra "reinserción" significa que en algún momento el paciente dejó de
estar inserto; y lo que intento decir es que, esté donde esté, el paciente nunca deja de estar
inserto en lo social. En otros términos: mientras las personas en general pueden articular
CP

diferentes formas de inserción (padre, madre, hijo, profesional, vecino, miembro de grupos y
asociaciones), estos pacientes sólo pueden insertarse en cuanto el enfermo de la familia, el
loco del barrio o el paciente de determinada institución. En ningún momento el paciente deja de
estar inserto, y el problema estriba en que está inserto en lo "social psiquiatrizante", por decirlo
de alguna forma. Por lo tanto, nuestra labor debe apuntar hacia "nuevas inserciones", en el
SA

sentido de contribuir a la inserción del paciente en lo "social socializante".


En cierta ocasión, los padres de un paciente solicitaron un Acompañamiento Terapéutico para
su hijo. Fundamentalmente, se quejaban de que Carlos estaba todo el día en la cama y no
hacía nada. Empezamos el Acompañamiento Terapéutico, y ya en los primeros encuentros me
di cuenta de que sobre todo la madre estaba constantemente estimulando a su hijo para que
hiciera algo; y eso que ya le había obligado a recibir clases de tenis y piano. El
Acompañamiento también había sido algo impuesto, y la madre constantemente pedía (y hasta
intentaba ordenar) que yo estimulara al paciente para que hiciera algo.
Aquí ya tenemos un ejemplo de qué quiero decir cuando hablo de lo social psiquiatrizante. Hay
ciertas madres que, debido a su alto grado de ansiedad, tienen la necesidad de estar
constantemente estimulando a su hijo, pues sienten que sin esa estimulación el niño se va a
morir, o no se va a desarrollar y ser independiente. Sin embargo, es justamente esta dinámica
de sobrestimulación la que le impide al niño descubrir sus intereses y existir por sí mismo. Algo
muy parecido pasaba en la relación entre esta madre y Carlos, de modo que, cuando éste
último estaba en el club, recibiendo sus clases de tenis, en realidad estaba inserto en lo social
psiquiatrizante, porque no era él (Carlos) quién estaba ahí, sino su madre. Mejor dicho: Carlos
sólo podía existir y hacer cosas bajo la condición de objeto de la demanda materna. Sin
embargo, en pocas semanas el paciente dejó las clases de tenis y piano y volvió a meterse en
la cama, lo cual me pareció que estaba bien. Es decir: su única forma de defenderse de la
demanda materna, y afirmar su existencia en cuanto persona, era metiéndose en la cama;
porque eso era lo único a lo que no le estimulaba su madre. El problema es que ahí se cerraba
un círculo vicioso: para existir, tenía que no hacer nada; pero al no hacer nada, su existencia
no tenía sentido.
De lo planteado se desprende que, al decir que lo social es un lugar que no existe, se quiere
significar que lo social no tiene tanto que ver con lugares y espacios físicos; o con estar dentro
o fuera del psiquiátrico o de cualquier otra institución. Si lo social no está delimitado por
espacios físicos, ¿qué es lo que posibilita decir que el paciente esté, o no, inserto en lo social?

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Esta cuestión no puede discutirse si no se tiene en cuenta la contrapartida que la
complementa, y remite a la cuestión de la inserción social de los profesionales.
Se suele decir, o dar por sentado, que el psicótico no tiene recursos (afectivos, conductuales,
etc.) para insertarse en lo social. Por otra parte, es interesante observar que sobre todo a partir
del movimiento antipsiquiátrico, poco a poco las puertas de los psiquiátricos fueron siendo
abiertas y, con mas o menos dificultades, los pacientes empezaron a salir. Sin embargo, los
profesionales siguen dentro...; con lo cual, los pacientes oscilan entre dos alternativas: el
ingreso psiquiátrico o el abandono en la comunidad. Ahí se cierra el círculo vicioso, puesto que
el abandono suele conducir a nuevos ingresos psiquiátricos. En definitiva, cabe tener presente
que todo intento de Reforma Psiquiátrica debe enfrentarse a una doble problemática, a saber:
que tanto los pacientes, como los profesionales, encuentran dificultades y falta de recursos
para insertarse en la comunidad y en lo social. Obsérvese que aquí he establecido una
diferenciación entre lo que es la comunidad y lo social. Es decir: el hecho de que el
Acompañante realice su labor en la comunidad, no garantiza que esté realizando una labor de
inserción social. En este sentido, se ha observado que, a pesar de estar en la comunidad,
muchas veces el Acompañante acaba reproduciendo, en el vínculo con el paciente, las
ideologías psiquiatrizantes que en gran medida rigen el hospital psiquiátrico.
Podríamos citar varios ejemplos de ideología psiquiatrizante, como puede ser la idea del "loco-
niño". Cuando un adulto habla con un niño, observamos que el primero hace una regresión
comunicacional necesaria (cambio en el tono de voz, mayor empleo de la gestualidad, etc.).
Por otra parte, es interesante observar cómo, en mayor o menor medida, ese tipo de regresión
se manifiesta en la relación entre un profesional y el psicótico. De tal modo que, eso que
podríamos llamar "infantilismo crónico", no tiene que ver tanto, o exclusivamente, con la
psicosis en sí, sino fundamentalmente con esa forma de relacionarse con los pacientes.
Otro tipo de ideología psiquiatrizante - emparentado con la del "loco-niño"-, es la del "loco-
tonto". En ese sentido, es interesante observar cómo algunas propuestas de entrenamiento en
habilidades sociales acaban reproduciendo ese tipo de ideología. Entonces, uno se pone a
CP
enseñarle al loco a freír huevos. Sin embargo, varios autores han señalado que el problema en
la psicosis no es tanto la falta de habilidades, sino más bien la imposibilidad de usarlas debido
al derrumbe afectivo que el paciente sufre. Aquí sería interesante recordar cómo se constituye
la subjetividad de un niño. En términos muy sencillos, díríase que un niño empieza a sentirse
capaz, inteligente, autónomo, etc.; en la medida en que es mirado, sobre todo por los padres,
SA
en cuanto tal. Es decir, que la subjetividad del niño se constituye en función de cómo los
padres le miran e interactúan con él (función especular) (Winnicott, 1981;1994). Si le miran
como a un niño tonto, posiblemente se convertirá en ello. Algo muy parecido suele pasar en
Salud Mental, porque nuestra mirada hacia el paciente suele estar impregnada de eso que he
denominado "ideologías psiquiatrizantes", que no tienen que ver exclusivamente con el hospital
psiquiátrico. En el ámbito familiar, ya he dado el ejemplo de la relación entre Carlos y su madre.
La ideología psiquiatrizante, aquí, consiste en actuar según el supuesto de que hay que
estimular constantemente a su hijo. Esa misma idea podemos encontrarla también en algunas
prácticas de inserción. La diferencia estriba en que, en el primer caso, se trata de aplacar la
angustia de la madre, y en el segundo, la del profesional.
En el ámbito comunitario también es muy común encontrar una serie de manifestaciones
vinculares de esas ideologías psiquiatrizantes; es algo que con frecuencia se observa en los
encuentros de Acompañamiento Terapéutico. Por ejemplo: paciente y Acompañante van a la
panadería, y todo transcurre normalmente hasta que el dependiente se da cuenta de que se
encuentra ante un "tipo raro". En ese momento, hay una especie de "clic" en la trama vincular:
fue el paciente quién pidió el pan; sin embargo, el dependiente se dirige al Acompañante a la
hora de hablar y cobrar (la idea de que el loco no responde por sí, incluso a la hora de comprar
el pan). Puede que el paciente se meta un bollo en el bolsillo, y el dependiente, que se dio
cuenta, "se hace el loco" (la idea de que el loco no tiene que responder por sus actos). En fin,
podría citarse diversos ejemplos de cómo esas ideologías psiquiatrizantes aparecen bajo la
forma de actitudes psiquiatrizantes; incluso en aquellas prácticas de reinserción que se apoyan
en un discurso progresista. En el ejemplo de entrenamiento en habilidades sociales que di, el
discurso apunta hacia lo social (promover la autonomía del paciente) pero la práctica apunta en
dirección contraria. Y lo mismo puede pasar en Acompañamiento Terapéutico, puesto que, a
pesar de estar en la comunidad y tener un discurso que apunta hacia lo social, las
intervenciones del Acompañante pueden apuntar hacia la dirección contraria, cual sea: hacia lo
social psiquiatrizante. En términos generales, diríase que el movimiento antipsiquiátrico planteó
una serie de críticas en tres ámbitos distintos, a saber:

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1) Arquitectónico: crítica a la arquitectura del hospital psiquiátrico, la disposición de las
habitaciones y de las camas, las puertas cerradas (régimen carcelario), etc. En este sentido,
poco a poco algunos hospitales abrieron sus puertas, otros siguen igual; se construyeron
comunidades terapéuticas, centros de día, talleres de terapia ocupacional, ambulatorios.
2) Roles profesionales: A partir de esa crítica, hubo un cuestionamiento del rol del psiquiatra,
se empezó a hablar de trabajo en equipo y empezaron a surgir nuevos roles (auxiliar
psiquiátrico, terapeuta ocupacional, acompañante terapéutico, tutor, terapeuta de familia).
3) Vincular: denuncia una serie de ideologías sociales acerca de la enfermedad mental, y cómo
dichas ideologías acaban convirtiéndose en métodos de tratamiento (Foucault, 1991). Todo
indica que ha sido en ese ámbito en donde menos se evolucionó.
Es decir, a pesar de los cambios en las estructuras concretas, en gran medida se sigue
reproduciendo, en la relación con el paciente, toda la trama vincular que caracteriza a la
psiquiatría más tradicional. En otros términos: a pesar de los cambios en las estructuras
concretas, casi no hay propuestas de formación que contribuyan a cambiar los "muros
mentales" que llevamos internalizados. Puede ocurrir que, desde el punto de vista concreto,
Acompañante y paciente están en la comunidad, pero desde el punto de vista vincular, siguen
"dentro" de lo social psiquiatrizante. Si he dicho que lo social es un lugar que no existe, fue
para señalar que la cuestión de la inserción social no tiene que ver exclusivamente con
espacios físicos (el psiquiátrico, la calle, etc.), sino con los espacios vinculares que se
establecen entre profesional, paciente, familia, comunidad, institución. En definitiva, lo social
(psiquiatrizante o socializante) es un espacio vincular. Esto es muy importante, porque muchas
veces uno trabaja en el psiquiátrico y dice: "aquí no es posible hacer un trabajo de inserción
social, porque no nos dejan salir con los pacientes". Pero eso no es necesariamente cierto;
porque si se tiene en cuenta que lo social es un espacio vincular, incluso dentro del psiquiátrico
es posible realizar una labor de inserción social. La inversa se da cuando uno trabaja en un
taller de terapia ocupacional, o como Acompañante Terapéutico, y dice: "yo hago un trabajo de
rehabilitación e inserción social"; pero eso tampoco es necesariamente cierto, porque si lo
CP
social es un espacio vincular, cabe la posibilidad de que incluso un Acompañante adopte una
actitud más psiquiatrizante que la de aquella persona que trabaja en el psiquiátrico.
En los últimos años he tenido la oportunidad de brindar formación en Acompañamiento
Terapéutico, fundamentalmente para enfermeros y auxiliares de psiquiatría. En este sentido, es
interesante señalar las intensas angustias (confusional, etc.) que sufren sobre todo aquellos
SA
profesionales implicados en propuestas alternativas de inserción social (talleres, viveros,
acompañamiento en la comunidad, etc.) . De tal modo, que muchas veces estas iniciativas se
interrumpen o degeneran hacia modelos estereotipados de relación con los pacientes. Ello
apunta a que la falta de recursos para insertarse en la comunidad y en lo social socializante, es
una problemática que corresponde tanto a los pacientes como a los profesionales.
Para concluir, diría que tienen que seguir existiendo los hospitales psiquiátricos (porque son
necesarios en muchos casos), hay que seguir construyendo centros de día, talleres de terapia
ocupacional, centros de entrenamiento en habilidades sociales, etc. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que de poco sirve cambiar los muros de la institución, si no hay propuestas de
formación que contribuyan a cambiar los "muros mentales" que llevamos internalizados.
El contacto corporal en el Acompañamiento Terapéutico
Lic. Nora Susana Cavagna

Si bien nos comunicamos todo el tiempo y a menudo sin hablar, probablemente la


comunicación no verbal sea responsable de más de lo que sucede entre los seres humanos
que el hablar mismo.
"El cuerpo no miente", dice un viejo proverbio y con razón. Precisamente porque representa un
código de comunicación privilegiado, el "lenguaje del cuerpo" resulta más revelador que el
verbal. Esta concepción se agiganta en el caso de los enfermos mentales, ya que muchos han
perdido una parte de la gama total de las expresiones emocionales humanas. Los síntomas
descriptos con palabras por el sujeto perturbado se complementan con sus aspectos no
verbales y con el "lenguaje de los hechos".
Sin embargo, decimos que el lenguaje del cuerpo no engaña, pero sólo si el observador sabe
leerlo y descifrar sus mensajes. ¿De qué manera? Interactuando y sintiendo cómo siente la
otra persona, aunque no lo que siente, porque las emociones son algo privado y subjetivo. Así,
esto constituye un proceso empático que permite descifrar los estados emocionales del otro y
reaccionar frente a ellos en el intercambio afectivo. Por lo tanto, para leer el lenguaje corporal
se necesita estar en contacto con el propio cuerpo y ser sensible a su expresión.

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Justamente, el acompañante terapéutico es un agente de salud entrenado para realizar
básicamente una tarea de contención a pacientes crónicos y agudos; en un nivel vivencial, no
interpretativo, y para el cual debe poner el cuerpo y constituir una presencia receptiva, cálida y
confiable. Trabaja insertado en un equipo terapéutico interdisciplinario siguiendo las consignas
del terapeuta de cabecera. Este enfoque de mínima distancia y gran disponibilidad afectiva
favorece una mayor eficiencia terapéutica.
Tocar a un paciente supone mucho más que técnica, ya que al hacerlo la experiencia es
inevitablemente mutua.
Los estímulos corporales se pueden definir tanto en función de las "sensaciones" que generan
como de las "intenciones" de quien los provoca. Los enfermos mentales suelen tener un grado
tal de sensibilidad y percepción, que aprecian sin dificultad la diferencia entre un contacto firme
y otro acartonado, o entre uno mecánico y otro lleno de sentimiento y afecto.
Ahora bien, ¿a qué se debe que la estimulación táctil aplicada en forma de contacto, caricias o
abrazos ejerza tan extraordinario influjo en los trastornos emocionales? La explicación es que
justamente resulta esencial para el crecimiento y desarrollo físico y de la conducta, existiendo
una relación directa entre las experiencias táctiles vividas durante la infancia y el tacto
demostrado en la edad adulta. Por lo tanto el contacto físico es importante para el bienestar
emocional y corporal durante toda la vida. La satisfacción de las necesidades cutáneas confiere
a toda edad la sensación de seguridad y de que se es apreciado.
Los significados asignados al contacto táctil varían de acuerdo con:
1. La parte del cuerpo tocada (espalda, cabeza, pecho, cara, manos, hombros);
2. El tiempo que dura ese contacto;
3. La fuerza aplicada, por ejemplo una caricia puede causar cosquillas, y si se la repite puede
convertirse en algo doloroso;
4. La frecuencia del toque;
5. El modo de tocar: abrazar, palmear, sostener, besar, guiar, apoyarse, acariciar y enlazarse.
En el ser humano el tacto se halla repartido por toda la superficie cutánea, pero está
CP
especialmente desarrollado en la yema de los dedos y en los labios. Así, el lactante aprehende
tanto el mundo que lo rodea como los alimentos que ingiere merced a sus labios, y éstos
representan durante los primeros meses la única vía de conocimiento. En virtud de ello, pronto
adquiere el hábito de aplicar los labios contra los objetos, y más adelante usa la yema de los
dedos y la palma de las manos. Por lo tanto aprende antes a tocar que a ver.
SA
La palabra tacto podría definirse como la acción de tocar con la mano u otra parte del cuerpo,
es decir como el acto de sentir ciertas cualidades de un objeto mediante su contacto con la piel.
A este respecto conviene hacer hincapié sobre la importancia que reviste el hecho de sentir, ya
que si bien el tacto no es en sí un afecto, sus elementos sensoriales provocan alteraciones
nerviosas, glandulares, musculares y mentales cuya combinación denominamos "emoción".
Basta con tomarle la mano a una persona sometida a una situación angustiosa para reducir
considerablemente su ansiedad e instaurar un clima de tranquilidad y mutua confianza.
Pero, el saber cuándo y cómo realizar ese contacto corporal, respetando los tiempos del
paciente, su espacio corporal, sus ritmos, la distancia óptima, sus tiempos y el acercamiento
apropiados, sin dejar de tener en cuenta el cuadro psicopatológico y el momento en el que se
encuentra el enfermo, serán cruciales para que el acompañamiento resulte efectivamente
terapéutico.
Al conocer al paciente que deberá ser acompañado terapéuticamente, las primeras
impresiones que se registran son reacciones corporales que se tiende a pasar por alto con el
tiempo al concentrarse en sus palabras y acciones, sin embargo revisten el valor de lo
auténtico y genuino. A pesar de todo, el saludo inicial deja sus huellas. A su vez, el habla es
algo más que palabras y frases, ya que comprende la inflexión de la voz, el ritmo y el gesto, el
cual añade riqueza al lenguaje y a la expresión. Incluso el silencio también dice cosas sobre
esa persona.
Los ojos tienen una doble función: son un órgano de visión, pero también de contacto.
Precisamente el contacto ocular es una de las formas más íntimas que pueden establecerse de
contacto entre dos personas, y las miradas suelen resultar más poderosas que las palabras.
Cuando se encuentran las miradas hay una sensación de contacto físico entre ellas. Su
cualidad y valor depende de la expresión de los ojos. Puede ser tan dura y fuerte como una
bofetada o tan dulce como una caricia. Mucha gente evita todo contacto ocular porque tiene
miedo de que sus ojos puedan ser reveladores. Y otros se turban al permitir que otra persona
escudriñe en sus sentimientos. Es por eso que se debe ser cuidadoso de no clavar los ojos
cierto tiempo en la persona enferma, ya que puede evitar o desalentar el contacto con ella.

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Cuando un paciente se aísla, sus ojos no miran ni se interesan por el mundo que lo rodea. Lo
ven, pero sin excitación ni sentimiento alguno, percibiéndose inmediatamente la falta de
contacto. El procurar establecer contacto ocular con él constantemente, comenzando por una
mirada breve y receptiva, desviando después la vista, ayuda a averiguar lo que está pasando
por él de momento a momento, y a su vez le proporciona la seguridad de que se está a su lado.
Es posible entablar contacto con las personas que sufren trastornos mentales si se emplea
suficiente paciencia y comprensión. Empezando por tener en cuenta el espacio personal que
necesita cada paciente en particular. En general los hombres mantienen una cierta distancia
entre ellos mismos y los otros, según sea el tipo de relación y la situación. Una especie de
burbuja invisible rodea a cada individuo, representando su margen de seguridad. Si alguien la
atraviesa, la respuesta puede ser retroceder, irritarse o tener una vaga sensación de malestar y
un intento automático de restablecer la distancia previa. Los pacientes esquizofrénicos por
ejemplo necesitan de una mayor distancia para sentirse cómodos. Por eso al aproximarse a un
enfermo de este tipo es crucial dejarle un amplio espacio para que pueda alejarse, ya que su
terror es a fundirse y disolverse en una pérdida de límites. Contrariamente a las personas que
padecen fobias, con las que el espacio deberá ser estrecho para generarles mayor seguridad.
Y en todos los casos se evaluará cuidadosamente el grado de proximidad que cada paciente
pueda tolerar con comodidad en sus diferentes momentos. La "distancia ideal u óptima" es el
punto en el que el acompañante terapéutico pueda entender, pero no en el que se pueda
quedar.
A veces los tiempos y ritmos de un enfermo resultan sumamente lentos y en otros imposibles
de seguir, como es el caso de los estados maníacos.
De todas maneras, si bien el contacto con otra piel tiene un efecto tranquilizador y energizante,
los acercamientos deberán ser "graduales" y "cautelosos". Probando y buscando la manera de
ser aceptado en un juego de aceptación-rechazo, en el que el paciente pondrá a prueba a su
acompañante terapéutico, para comprobar si lo va a poder sostener y soportar. En ese intento
el acompañante terapéutico apelará a distintos tipos de contacto, dejando de lado el tabú de
CP
que el contacto físico está asociado con la genitalidad, y de que vive en una sociedad de "no
contacto". A su vez procurará que el paciente venza el temor a ser rechazado al tocar a su
acompañante terapéutico y se acerque para romper con su sentimiento de aislamiento y
soledad. Se puede acariciar con la mirada o con una sonrisa que es el puente más corto entre
dos personas. Aproximarse de a poco y probar primero con un leve contacto de la mano, puede
SA
ser un buen comienzo si el enfermo lo admite. De todos modos al acercarse a una persona que
vive al borde de la desintegración, es esencial encontrar un cierto equilibrio entre dar
demasiado o demasiado poco. Ya que cuando la patología resulta más grave y más regresivo
está el paciente, más también se tiene que poner el cuerpo. Pero cuanto mayor es el
acercamiento, mayor también es el compromiso. Así, algunos necesitarán ser acunados en una
función de maternaje y otros, que se los mantenga a una determinada distancia con límites
precisos, como en el caso de los adictos.
Sin embargo, hay que saber en qué momento acariciar, teniendo en cuenta el estado del
paciente y la parte corporal que se elige. Por ejemplo tocar una zona próxima a los genitales
como el muslo puede provocar erotización o agresión.
Resulta imprescindible que el acompañante terapéutico mantenga una "disposición expectante"
por la cual se halle dispuesto, alerta y listo para salir a la arena y atajar en cualquier momento
las situaciones que se le presenten. Si bien los pasos del enfermo pueden ser vacilantes o
tímidos, también es esperable que pueda ocurrir una reacción violenta y agresiva, cuando no
emociones sexuales presentadas de manera sutil o directa. Las dos situaciones más difíciles
de enfrentar por parte de los acompañantes terapéuticos, sean hombres o mujeres quienes los
realicen, son la agresividad y la sexualidad. Constituye una regla de ética profesional el que no
pueda haber una relación sexual con los pacientes ni agresiones de ninguna clase. Pero el
acompañante terapéutico puede verse enredado y entrar en el juego por sentimientos
personales, entorpeciendo así la relación, y no pudiendo poner ni ponerse límites. No deberá
asustarse por las fantasías que le surjan al respecto, pero sí estando cercano a la acción.
Estos temas necesitarán ser hablados y trabajados con el equipo terapéutico, el cual es el
indicado junto con quien lo supervisa, de rescatarlo de su ceguera.
Por último, el abrazo es la forma de contacto humano que contiene más al otro y produce alivio
al compartir. Abrazar es una respuesta natural para demostrar distintos sentimientos. A veces
para calmar miedos, angustias, dar seguridad y protección.
El acompañante terapéutico tenderá a regularle al enfermo los intercambios afectivos en una
forma más adecuada, a través de un "vínculo" diferente a los que tuvo anteriormente, con la

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intención de mejorar las relaciones del paciente y ayudarlo a reformular el desarrollo de una
personalidad más armónica con su medio.
De todo lo dicho hasta aquí se desprende lo comprometido de la tarea de ser acompañante
terapéutico. Cuando se toca corporalmente a otro con fines terapéuticos, se levantan
emociones, se crean compromisos, se requiere presencia e inclusión en ese vínculo, entrega,
respeto y consideración por el otro, como alguien valioso a quien se intenta comprender y
ayudar.
Caso N° 2

Paciente: Sebastián
Edad: 16 años.
Dispositivo: Internación en Clínica Privada.
Diagnóstico: Esquizofrenia.
El paciente necesita un acompañamiento con urgencia ya que su a acompañante habitual no
podía realizar su tarea por un inconveniente que tuvo a último momento. En remplazo va una
AT quien es advertida sobre el padre de Sebastián como un padre enigmáticamente anomálico.
Cuando la AT llega a la institución a buscar al paciente la psiquiatra de guardia también le hace
una advertencia parecida (enigmática) en relación al padre del paciente.
El acompañamiento consistía en ir hasta la casa del padre, quien vive con la hermana de
Sebastián, a festejar el cumpleaños de la recién mencionada.
Sebastián es mayor que su hermana y la primera internación que tiene el paciente es por
violencia hacia la misma. (Tengamos en cuenta que el único dato que tiene la AT es sobre el
padre de Sebastián.
El paciente es internado por episodios de violencia con el padre. Sus padres están separados
pero ninguno tiene sobre el paciente la potestad. La situación legal del paciente es presentada
CP
a la AT confusamente.
El paciente sale de la clínica en un ritmo bastante apresurado, manifiesta ansiedad, se
encuentra hiperkinético, con tics, fuma muy rígidamente, cuenta en el camino que es hincha de
independiente y que ese día era el cumpleaños de hermana.
Al llegar a la casa el padre es quien recibe a la AT, Sebastián se dirige a la cocina
reclamándole a su hermana porque no había invitados a la fiesta como el año anterior.
SA

Sebastián además se encuentra con la señora que los crió y se pone a conversar.
El padre del paciente comienza a hablarle a la AT y dice: “Señorita, déjelo a Sebastián porque
él quiere reencontrarse con la familiaQle quiero hacer una pregunta, porque yo soy doctor en
derecho y profesor en filosofíaQ¿Usted a qué se dedica?”. (La acompañante le dice que es
psicóloga y que se dedica a su profesión) “Qy dígame, ¿Le interesa la filosofía?” (La AT le
contesta que sí e inmediatamente el padre le pregunta sobre autores que la acompañante
responde sobre uno en especial).
La acompañante se dirige hacia donde estaba el paciente, el padre la sigue y le dice: “Señorita,
venga conmigo”. (El padre insiste con el reencuentro de Sebastián con la familia)
La AT se dirige al living de la casa donde minuciosamente el padre de Sebastián comienza a
halagarla, es así que le dice: “Señorita, ¿Es de descendencia italiana? Es muy notable porque
tiene usted una belleza muy parecida a la de Sofía Lorenz, sobre todo por su bocaQ”
La AT no hace acotación a los comentarios que provenían del padre del paciente, mientras
Sebastián se mostraba molesto ante la actitud de su padre. La AT nota que cualquier
acercamiento al paciente es entorpecido por su padre, decide entonces quedarse en el living
con el padre sin hacer acotaciones a los enormes halagos que éste profería a la AT.
La AT señala que el paciente dice en un momento “no tendría que haber venido una AT mujer”.
La AT detecta elementos paranoicos en el discurso del padre y actitudes con rasgos
psicopáticos.
Preguntas
¿La AT cuenta con información indispensable para realizar el acompañamiento, con qué
información debería contar?
¿Qué piensa de la conducta de la AT durante el acompañamiento?
¿Por qué cree que la acompañante toma como estrategia quedarse con el padre del paciente?
¿Cómo intervendría en el caso de realizar este acompañamiento?

2º CONGRESO NACIONAL de ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO


«Hacia una Inscripción Institucional y Académica del Acompañamiento Terapéutico,

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para la Optimización de su Eficacia Clínica»

(Gabriel O. Pulice - Federico Manson - Gustavo Rossi)

Cuando en el año 1994 se realizó en la ciudad de Buenos Aires el Primer Congreso Nacional
de Acompañamiento Terapéutico, casi de manera espontánea se impuso un lema que
imprimiría una clara dirección no sólo a lo producido en el marco de ese evento, sino también
—y fundamentalmente— al posterior desarrollo de esta especialidad durante los años
subsiguientes: «Hacia una articulación entre la clínica y la teoría». La pronta repercusión que
tuvo esa convocatoria en quienes venían trabajando en este campo nos permitió corroborar
aquello que desde el comienzo mismo de nuestra labor alcanzamos a percibir: las penosas
consecuencias que tenía esa carencia de una articulación teórico-clínica, tanto en lo relativo a
las condiciones de trabajo de los acompañantes, como para la calidad del servicio brindado a
sus pacientes. La función del acompañante terapéutico resultaba con frecuencia malentendida.
Según los distintos ámbitos en donde se producía su implementación —como un recurso
alternativo para el tratamiento de distintos casos problemáticos tanto para la psiquiatría como
para el psicoanálisis—, la emergencia de esta función de acompañante terapéutico fue
cobrando distintas características, diferenciándose tanto del terapeuta como del enfermero y de
las otras especialidades del ámbito de la Salud Mental, pero siendo muy dificultoso definir su
función específica. Lo que ha dado lugar a que en algunas instituciones el acompañamiento
suela ser indicado en forma indiscriminada: allí donde no se sabe qué hacer con un paciente,
según el caso, se lo enchaleca con psicofármacos o se le pone un acompañante terapéutico, o
las dos cosas; o simplemente es indicado el acompañamiento para rellenar horarios, o incluso
es ofrecido a la familia de entrada, como parte del «menú». Esto ha llevado a una cierta
desvalorización de la función del acompañante bastante habitual en algunas instituciones,
dejándolo al mismo tiempo expuesto a situaciones indeseadas, incluso de riesgo o de maltrato.
CP
En ese contexto, surgió así para nosotros la convicción de que, si deseábamos modificar algo
de esto, era necesario producir esa articulación teórico-clínica que diera algún marco y
posibilitara orientar de algún modo ese trabajo que, a pesar de todo, demostraba tener una
potencialidad y una eficacia enorme en el tratamiento de una gran cantidad de pacientes,
incluidos aquellos que arrastraban por años el calificativo de «inabordables» o
SA
«irrecuperables». Esto mismo fue, por otra parte, lo que nos habíamos propuesto algún tiempo
atrás con la escritura de nuestro libro (1) —cuya primera edición, aparecida en noviembre de
1994, precedió en unos pocos días a la realización del mencionado Congreso—, para lo cual
partimos prácticamente de una experiencia «al natural», dado que todo lo publicado hasta ese
momento sobre el tema se reducía a un solo texto (2) — subsumido en una posición clínica
bastante polémica —, y a un puñado de artículos desperdigados en revistas y suplementos de
los periódicos, que no alcanzaban a conformar un corpus teórico que diera cuenta del problema
planteado.
Era necesario avanzar, y todo lo producido en ese Primer Congreso Nacional resultó ser un
excelente punto de partida: fue esa la ocasión de iniciar un trabajo compartido con un
importante número de colegas (3) que desde hacía varios años estaban empeñados en esa
misma tarea a través del ejercicio de la docencia, la supervisión, la coordinación de equipos y
la implementación de pasantías en hospitales públicos. Quedó entonces como legado el
desarrollo de esa propuesta, la de avanzar en una articulación entre la clínica y la teoría del
acompañamiento terapéutico. Quedó también, como testimonio de ese esfuerzo colectivo, la
publicación de un texto (4) —cuya primera edición se ha agotado hace ya varios años— que
hizo posible la transmisión de buena parte del material allí presentado, y que ha pasado a ser
una referencia bibliográfica esencial para la formación de los acompañantes.
Las experiencias que a partir de allí tuvimos la posibilidad de realizar en la Sala de internación
del Hospital Evita de Lanús (5) (1995/1997), y luego (desde 1998) en varios servicios del
Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda (6), han sido para nosotros una
inmejorable ocasión para repensar la problemática teórica específica de esta práctica, para
continuar interrogando desde la clínica —y en particular desde una inserción hospitalaria
articulada al sistema público de Salud Mental— aquello que veníamos elaborando
conceptualmente.
En primer lugar, nos hacíamos una pregunta: ¿Por qué no había acompañantes terapéuticos
en el Lanús, y tampoco en los servicios en que se incluyó nuestra pasantía en el Hospital
Borda —excepto en uno de ellos, en el que a veces se implementaban en forma esporádica? El

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32
interrogante se acentúa cuando caemos en la cuenta de que esos servicios que participan
actualmente de nuestra Pasantía se incluyen entre los más progresistas del Hospital, los más
abiertos al cambio y a la política de desmanicomialización. Hay que agregar que la mayoría de
los terapeutas, en ambos hospitales, conocían el recurso del acompañamiento con
anterioridad. Lo conocían de nombre y tenían en todos los casos muy buenas referencias al
respecto. Pero luego nos encontramos con la paradoja de que —salvo algunas excepciones—,
desconocían casi en forma absoluta el modo de implementarlo. Tanto en el Borda como en el
Lanús, nos hallamos en la misma situación: siendo convocados por la institución —es decir,
habiendo una demanda explícita por parte de la institución (7) —, esta demanda, sin embargo,
no se reproducía a nivel de los terapeutas. Fue necesario un tiempo, en ambos casos, para
que la cosa empezara a funcionar. ¿Qué sucedía? Descubrimos que se requeriría cierto tiempo
para que los terapeutas se pudieran familiarizar con la especificidad de la implementación de
ese recurso en la singularidad de cada caso. Y esto era algo que no se podía dar por
sobreentendido.
Se iba robusteciendo la idea, paralelamente, de que era esencial incluir en la formación de los
terapeutas —en particular, los que trabajan con pacientes con trastornos graves— un
conocimiento al menos introductorio de esta herramienta clínica que estaba comenzando a
resultar imprescindible para el avance de numerosos tratamientos. En este contexto, la
propuesta para la creación de la Pasantía: «Fundamentos Clínicos del Acompañamiento
Terapéutico» —presentada en octubre de 2000 en el ámbito de la Facultad de Psicología de la
Universidad de Buenos Aires, como Materia Optativa de Grado— es una respuesta a esa
necesidad, la de brindar una legitimación académica a una actividad que, desde hace
aproximadamente treinta y cinco años, viene desarrollándose en nuestro país sin una
consecuente inscripción institucional. Decimos esto porque a pesar de su gran desarrollo y
aceptación en la practica clínica en los ámbitos de la Psicología y la Psiquiatría, no existe hasta
la fecha en ninguna Universidad Nacional instancia alguna de formación de grado sobre esta
práctica. Solamente existen, en algunas facultades privadas, cursos extracurriculares o
CP
actividades de post-grado. Cabe destacar, entonces, que tal como se planteara en ocasión de
la presentación del «Proyecto para la creación del Título Alternativo de Acompañamiento
Terapéutico» (8), la incorporación de esta materia está destinada a ocupar un espacio vacante,
ante la «falta de adecuación a las demandas diferenciales de los jóvenes» y del mercado
ocupacional (9). Cabe señalar que esta propuesta apunta no sólo a aportar capacitación para la
SA
formación de los alumnos como «acompañantes terapéuticos», sino también —y
fundamentalmente— a complementar la formación académico-profesional del psicólogo en el
tratamiento de pacientes con trastornos graves, para que aquellos colegas que se especialicen
en este campo de trabajo estén capacitados para implementar el recurso del Acompañamiento
Terapéutico y articularlo en forma eficaz con las demás instancias clínicas que dichos
tratamientos suelen requerir.
Como puede apreciarse en este apretado resumen, los años transcurridos desde aquel Primer
Congreso no han sido en vano, y el intenso trabajo de todo este tiempo ha permitido que se
renueven las consignas, que nos podamos plantear hoy nuevas metas en torno de las cuales
convocar otra vez al encuentro de todos aquellos que continúan comprometidos en esta ardua
tarea. Esas nuevas metas, esas nuevas consignas o —¿porqué no?— esto que podríamos
resumir en un nuevo lema: Hacia una inscripción académica e institucional del
Acompañamiento Terapéutico, es lo que nos hemos propuesto como eje central del Segundo
Congreso Nacional de Acompañamiento Terapéutico, que se llevará a cabo en la Ciudad de
Córdoba los días 7 y 8 de septiembre de 2001.
Creemos que más que una simple consigna, se trata de un paso esencial hacia la
jerarquización del trabajo de los acompañantes terapéuticos y la optimización de la eficacia
clínica de este recurso; a lo que se suma la necesidad de que esa prestación deje de ser un
artículo de lujo para unos pocos pacientes —quedando la mayoría privados de ello ante la falta
de reconocimiento de esta especialidad por parte de sus Obras Sociales—, para pasar a ser un
recurso disponible para todos aquellos tratamientos que así lo requieran. Creemos que este
problema se origina —en una buena medida— en que sin un reconocimiento académico
formal, no hay posibilidades de que el acompañamiento se incluya en ningún nomenclador. Lo
que tiene como consecuencia directa que sólo se accede a la cobertura de ese tipo de
prestación a través de complicadas maniobras de triangulación con las Clínicas y otros
dispositivos del sistema semi-público o privado, que no hacen sino encarecer el servicio y
dificultar su tramitación. Ni hablar de lo que sucede con los hospitales, en donde la posibilidad

94
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32
de que los acompañantes accedan a alguna compensación económica por su trabajo está lisa
y llanamente excluida.
Por todo esto, y sin perder de vista lo desarrollado a lo largo de estos años, creemos que es
necesario seguir avanzando en nuestra tarea, en la convicción de que sólo en el esfuerzo
colectivo puede hallarse la fuerza para modificar aquellas cosas que deseamos cambiar. Para
ello, invitamos a todos aquellos profesionales del ámbito de la Salud Mental relacionados a
esta práctica y al trabajo con pacientes con trastornos graves, a participar en la realización de
este evento que además, esperamos, podrá dar cuenta del creciente desarrollo alcanzado por
el acompañamiento terapéutico en numerosos y diversos puntos de nuestro país.
¿Qué nos dice el Acompañamiento Terapéutico?
Berenise Frati - Yanina Perlo Saenz

Hacia fines de la década del sesenta, el Dr. Eduardo Kalina comenzó a formalizar el concepto
de "amigo calificado" como un recurso utilizado dentro de la clínica psiquiátrica privada. Luego
fue sustituido por el nombre de "acompañante terapéutico", este cambio en la nominación, tuvo
que ver con un viraje que se dio en relación a la función, acentuándose lo terapéutico por sobre
la amistad.
El acompañante no es un amigo y no debe presentarse como tal, ya que si bien en un principio
puede facilitar el vínculo, con el transcurrir del tiempo puede perjudicarlo o hasta producir la
interrupción del acompañamiento como consecuencia del borramiento de las diferencias que
deben estar presentes.
El acompañante no debe responder a la amistad con amistad, pero no debe rechazar que el
paciente lo ubique en ese lugar, ya que esto es necesario para llevar adelante el
acompañamiento.
Otra de las cuestiones por las que no puede ser un amigo, están en relación al pago y al
horario estipulado. En relación al pedido de los familiares del honorario de nuestro trabajo y a
partir de las dificultades de nuestra experiencia, utilizamos como estrategia, realizar la primera
CP

entrevista en el domicilio particular del paciente y allí evaluar: contexto familiar,


socioeconómico, frecuencia semanal de nuestro trabajo y dificultades tanto del paciente como
de la familia con las cuales vamos a tener que trabajar.
El campo de trabajo del acompañamiento terapéutico se ubica en relación a pacientes con
riesgo suicida, adictos, anorexia, bulimia, depresión, psicosis, fobias, ancianos socialmente
SA

aislados o pacientes que presentan dificultad en la dirección de un tratamiento o cuando el


mismo no es suficiente.
Se incluye el trabajo del acompañamiento terapéutico para sostener a un sujeto en sus
actividades diarias. Este trabajo puede orientarse en función de permitir que continúe o retome
sus actividades laborales, sus estudios y sostener su inserción social en la medida en que esto
sea posible.
Pueden producirse en el tratamiento analítico dificultades en relación a la transferencia,
excesiva en la psicosis, hostil o erótica en la neurosis, o simplemente el analista considera
necesario contar con el recurso del acompañante terapéutico que actúe como una terceridad
que posibilite un nuevo movimiento en el tratamiento.
La función del acompañante terapéutico puede definirse en relación a la estrategia que
construye un analista en un tratamiento y a las particularidades de cada caso. En relación a
esto, la función del mismo no puede establecerse a priori, sino que se irá delineando en
relación al despliegue del tratamiento analítico. Si bien, el acompañante terapéutico realiza
intervenciones, tiene limitaciones y debe remitirse a una estrategia, pensamos que el espacio
que genera tiene su singularidad, con la posibilidad de establecer una táctica propia. En la
práctica, esto se sostiene a partir de las reuniones entre acompañantes, la orientación que dé
el analista y las supervisiones.
Pensamos que el trabajo en supervisión es una instancia necesaria para llevar adelante el
trabajo con el paciente y como formación del acompañante.
El acompañamiento terapéutico es un recurso que permite la permanencia de una presencia
que no es posible para el analista. La especificidad del acompañante implica la frecuencia y
continuidad en la vida cotidiana del paciente, en su ámbito y en contacto con la familia. A su
vez, puede informar al analista sobre este material, que puede resultarle de utilidad para su
trabajo con el paciente.
Consideramos importante, que el analista ocupe su lugar en la dirección del tratamiento como
sostén de la transferencia. La función del acompañante terapéutico no puede suplir la falta de

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32
tratamiento analítico, siendo esto necesario para que el acompañante tenga la posibilidad de
trabajar con el paciente.
En relación a la transferencia en el acompañamiento terapéutico, se podría pensar que se
producen fenómenos transferenciales en un plano imaginario, donde se presenta el vínculo
ilusorio de amistad como consecuencia de estar muchas horas con el paciente y el tipo de
actividades que se realizan. Lo que hace límite a este vínculo es, la posición que debe tomar el
acompañante que, a partir de la abstinencia sitúe nuevamente que la relación que los vincula
no es de amistad.
En el acompañamiento terapéutico, sostenemos que es necesario trabajar con más de un
acompañante, cuando son pacientes que por sus estructuras demandan una presencia y un
tiempo sin medida, presentándose además una constante demanda familiar de nuestra
presencia. A partir de esto, debemos introducir una alternancia que produzca la escansión
necesaria para el paciente y para el acompañante.
Retomando lo que planteamos al principio, con respecto al nombre que se le fue dando al
acompañamiento, nosotras proponemos un nuevo giro, llamándolo "acompañamiento
analítico", ya que el término terapéutico implica una posición de los acompañantes de auxiliar al
paciente, haciendo lo que este no puede. En cambio, con el término analítico apuntamos a un
encuentro con el paciente donde apostamos al sujeto deseante, ayudando a que con sus
recursos pueda sortear sus dificultades o pueda hacer lo que su estructura le permita.
Nuestra práctica como acompañantes se inició hace cuatro años con un paciente psicótico de
veinte años, al que llamaremos Julián.
Fuimos convocadas por su analista, quien dirigía la cura, para conformar un dispositivo
terapéutico que incluyera el acompañamiento y una supervisora de nuestro trabajo.
Cuando comenzamos a trabajar, Julián se encontraba en una situación de total aislamiento,
donde nuestra primera estrategia fue lograr que se conectara nuevamente con el mundo.
Al principio realizamos salidas al centro de la cuidad. Primero fuimos a bares escondidos, ya
que en los más concurridos se exacerbaba el delirio paranoico en el cual sentía que todos lo
CP
miraban. Como uno de los logros más importantes en el acompañamiento, Julián pudo entrar a
bares con grandes ventanales a la calle, donde el alboroto de adolescentes y la música fuerte
eran los principales protagonistas.
A través del tiempo fuimos prestando nuestra presencia para que construyera un espacio
propio, descubriendo sus códigos y sus gustos, logrando que Julián pudiera decirnos que
SA
quería hacer o adonde quería ir con nosotras.
En el primer encuentro con Julián pudimos empezar a escuchar su delirio: todos saben sobre
una "cagada" que él se mandó, dice que a través de la televisión todo el país sabe lo que él
hizo. Nos comenta que los gestos de los conductores de noticieros son para que él frene este
mal accionar frente a las desgracias de la gente, y que mediante el canal ATC la noticia sobre
lo que él hizo llegaba a todo el país. Había días en que se expandía el delirio y decía que la
noticia ya trascendía el país y se sabía por Latinoamérica. A esto lo tomamos como el nudo del
delirio y en ciertos momentos en que lo repetía iba agregando nuevos elementos como
ramificaciones del primero.
Con respecto a la dificultad acerca de cómo posicionarnos frente al delirio, fuimos trabajando
en supervisión para que Julián gastara el discurso delirante, sin contradecirlo ni desmentirlo,
metiéndonos en el relato como en el de un sueño.
En relación al trabajo realizado, pensamos que su estructura podría ser una psicosis, debido a
la presencia del delirio paranoico y a la imposibilidad de ubicarse temporo espacialmente.
Debido a esto último, fuimos construyendo en cada una de las salidas, estrategias que lo
ayudaran a poder ubicarse en la cuidad, ya que no conocía el nombre de las calles y por ende
no podía llegar a nuestro encuentro. Tampoco podía manejarse correctamente con el horario,
ante estas dos dificultades le propusimos un lugar de encuentro y un tiempo de espera,
intentos de instaurar un código desconocido por él.
Durante los primeros meses hablaba de temas sexuales sin ningún tipo de velo. Tenía una
sexualidad compulsiva, mantenía relaciones sexuales con la empleada de servicio, situación
que el padre conocía y avalaba y al mismo tiempo nos preguntaba qué hacer en esta situación.
Trabajando con Julián esta temática, pudo cambiar este discurso sin velo por "la pregunta por
el amor".
En los últimos meses del acompañamiento se presentaron muchos obstáculos que tuvimos que
ir sorteando. En primer lugar, los padres decidieron interrumpir el tratamiento con el analista
porque pensaban que "le había hecho perder el tiempo a su hijo" y que necesitaba vacaciones
de tantas psicólogas, incluyéndonos.

96
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En ese momento y pese a nuestro desacuerdo, tuvimos que ocupar el lugar de acompañantes
y analistas, dado que no deseábamos renunciar al trabajo que veníamos realizando con Julián
y por respeto a la transferencia instalada.
Durante esos meses, Julián empezó a estar muy agresivo con sus padres, al punto de decirnos
la madre, que le tenía miedo y ante esto decidieron que empezara una terapia, pero en este
caso con una psiquiatra.
A partir de este tratamiento, Julián empezó a tomar medicación y era un nuevo elemento que
se sumaba para ser trabajado.
A principio del año pasado entra a trabajar en un negocio del padre. A partir de que le
preguntamos como se sentía en este nuevo trabajo, Julián pudo decir: "mi viejo quiere que
haga lo que él quiere, a él le conviene que esté en el negocio para que se lo controle, no le
importa si a mi me gusta o no el trabajo". Frase dicha con enojo y escuchada por nosotras con
mucha sorpresa porque nunca había hablado así de su padre. Este enojo está en relación con
el darse cuenta que quiere tener algo en nombre propio.
Con respecto a los lazos sociales, en alguna medida pudo recuperarlos a través de los
recursos construidos en los distintos programas que fuimos realizando: ir al cine, al teatro,
boliches bailables, museos, bares, parques. A partir de estas experiencias, por un tiempo, pudo
salir con un antiguo grupo de amigos y con una amiga que conoció en su anterior trabajo.
Otro tema importante en el trabajo realizado, fue en relación al manejo del dinero: en un primer
momento no podía manejarse con la plata, no podía reconocer sus distintos valores, fue a
través del trabajo en cada encuentro donde aprendió a incorporar el dinero en su vida
cotidiana.
En un segundo momento, lo que empezó a circular fue el significante "mucha plata" en las
salidas que hacíamos con Julián. Cuando íbamos los viernes por la noche al cine y luego a
comer, programa que él elegía y habiéndolo pasado bien, decía: "salió mucha plata". No había
inscripción en Julián de que por el deseo hay que pagar un precio, inscripción que desde lo real
tratábamos que en algo se produjera, muchas veces diciéndole: "¿no la pasaste bien?, bueno,
CP
entonces es la plata mejor gastada". Intervenciones para que pudiera darse cuenta que no era
algo a puro gasto y que pudiera correrse del lugar de ser: "el que sale mucha plata a la familia".
Julián en el último tiempo empezó a demandar a la familia un lugar para él, en reuniones
familiares comenzó a decir que no lo dejaban hablar y trataba de buscar distintas formas de
pedir que lo tuvieran en cuenta, ya no solo desde lo monetario sino desde el afecto.
SA
En el último tiempo, se empieza a romper la estabilidad familiar en la cual a Julián le tocaba la
parte de "enfermo". Intentando en pequeños momentos, reclamar lo que le es propio, saliendo
del lugar al cual fue nombrado. Es en este momento, cuando los padres deciden interrumpir el
acompañamiento, sostén imaginario, que pensamos le era todavía necesario a Julián.
La decisión fue tomada de un día para el otro. En una reunión con la madre, en la cual nos
agradeció todo lo que habíamos hecho por su hijo, nos dijo que la situación económica estaba
muy difícil y que no podían sostener tanto gasto, ya que ahora debían gastar mucho dinero por
mes en medicamentos. Decisión que los padres no se pudieron interrogar, debido a que
apostaban todo en la medicación.
El mismo día que tuvimos la reunión con la madre, fuimos a verlo a Julián al trabajo y le
propusimos que al día siguiente íbamos a realizar la última salida. Intervención para que la
finalización del acompañamiento se inscriba, que algo de la pérdida se instaure.
Nos llamó la atención la indiferencia con que Julián se dirigió a nosotras, ante la decisión de los
padres de interrumpir el acompañamiento. Pudimos pensar que él prefería dejarnos ir a la
manera de ignorarnos antes que lo dejáramos, producto de la decisión de los padres, como un
intento que esto le doliera menos.
Pasivamente acató la decisión de los padres y no pudo defender o sostener el
acompañamiento como algo propio. Esta posición de Julián nos interroga una vez más sobre
su estructura.
En un primer momento pensamos que era una psicosis, de hecho su analista nos lo presentó
así, debido al delirio paranoico y a la imposibilidad de barrar al otro, pero a medida que fue
transcurriendo el tiempo empezamos a dudar, ya que muy esporádicamente podía interrogar
ciertas actitudes que los padres y el delirio había disminuido. A la vez, nos llamaba la atención
los rituales obsesivos que mantenía con su higiene personal y la limpieza de los lugares donde
estaba. Por ejemplo: se sonaba la nariz, tiraba la cadena, se pasaba el peine, se echaba
desodorante por todo el cuerpo de manera compulsiva. Lo que pudimos pensar es que estos
rituales obsesivos eran un modo de armar un cuerpo fragmentado, comprendimos que él no los

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podía evitar, que lo angustiaban y lo que podíamos hacer era tratar que se acotaran a través de
nuestra presencia en esos momentos.
Realizar un diagnóstico diferencial en Julián nos resulta muy complicado, ya que una estructura
psicótica y una neurosis obsesiva grave tienen puntos difíciles de diferenciar en la clínica. En la
primera, el sujeto queda a merced del goce del Otro y en la segunda el sujeto queda como
objeto demandado por el Otro, y en Julián las líneas que dividen ambas estructuras tienden a
borrarse.
Más allá de la interrupción del acompañamiento de Julián, apostamos a que lo trabajado en
estos tres años le haya dejado marcas de los recursos que intentamos se pudieran inscribir en
él y que los mismos posibiliten continuar y progresar en la travesía que significa vivir para un
sujeto. Esa fue nuestra apuesta.
Referencia Bibliográficas
Pulice, Gabriel - Rossi Gustavo: "Acompañamiento Terapéutico. Aproximaciones a su
conceptualización". Ed. Xavier Bóveda
Primer Congreso Nacional de Acompañamiento Terapéutico: "Hacia una Articulación de la
Clínica y la Teoría". Ed. Las Tres Lunas. 1994.
kuras de Mauer, Susana - Resnizky, Silvia. "Acompañantes Terapéuticos y Pacientes
Psicóticos" Ed. Trieb. 1985.

Vocación y Salida laboral para los AT

Hay ocasiones en las cuales la internación de personas en geriátricos, hospitales o clínicas psiquiátricas, resulta inevitable. Sin
embargo, en muchas otras se puede evitar esa situación gracias a los servicios de un grupo de profesionales cuya tarea es poco
conocida, pese a su vital importancia: los acompañantes terapéuticos.
A nadie le gusta estar internado en un hospital, en una clínica psiquiátrica o en un geriátrico.
CP
Los períodos de internación prolongada muchas veces generan un efecto psicológico adverso,
que puede provocar inclusive el agravamiento de los síntomas de los pacientes.
A eso se suma otro tema fundamental: los altos costos que implican las internaciones. Todo
eso generó, a nivel internacional, una tendencia que se conoce con el nombre de
«externación», o «desinstitucionalización», que busca reducir al mínimo las internaciones, en
SA
busca de una mayor calidad de vida para el paciente, y de una más eficiente disponibilidad de
los recursos hospitalarios y asistenciales.
La tendencia a la externación comenzó a cobrar fuerza en el mundo en los años ’80, y desde
entonces fue adoptada con mayor énfasis por los distintos ámbitos vinculados con la salud.
En ese sentido, cobra una gran importancia el acompañante terapéutico.
Funciones
Como su nombre lo sugiere, el rol del acompañante terapéutico es acompañar en la vida
cotidiana a personas que por su condición necesitan asistencia permanente, tales como
pacientes geriátricos, psiquiátricos, con enfermedades crónicas o terminales, y cierto tipo de
discapacitados.
El acompañante no es un terapeuta, el acompañante debe escuchar al paciente y tener un
excelente diálogo con él, pero nunca interpretarlo ni hacerle observaciones psicológicas.
Los egresados de esta carrera están debidamente capacitados para seguir las indicaciones de
los responsables médicos y legales de los pacientes, con los cuales mantienen reuniones
periódicas y los mantienen permanentemente informados. Además, están formados tanto en la
teoría como en la práctica hospitalaria, para actuar frente a una crisis o necesidad del
acompañado.
Vocación social
Es fundamental, para quienes siguen esta carrera, tener vocación por escuchar y ayudar a los
demás.
Por lo general, quienes trabajan en centros asistenciales públicos ejercen su rol de
acompañante cuatro horas por día. La idea es que el paciente esté acompañado durante el día
por distintos asistentes.
Salida laboral
Las posibilidades de trabajo son variadas. Se puede prestar el servicio a pacientes individuales,
o trabajar en instituciones públicas o privadas tales como hospitales, clínicas de ancianos,
hogares geriátricos e institutos de rehabilitación de discapacitados.

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32
Caso N° 3

Paciente: Rafael
Edad: 54 años
Dispositivo: Casa medio camino, institución privada
Diagnóstico: Paranoia
El paciente estaba en la institución hacia dos años, comienza a tener una actitud querellante
hacia la misma cada vez con mayor intensidad. Decía que lo único bueno de la institución eran:
su psicoanalista y la AT X. En relación a la acompañante, cada vez que ésta tomaba la guardia
Rafael comenzaba a decirle lo hermosa que era y seguía con la insistencia que ella y su
psicoanalista eran lo único rescatable de la institución que jamás lo defraudarían. El
enamoramiento masivo hacia la AT era cada vez menos controlable, esto se comunica en la
reunión de equipo y no se le da mayor importancia. El paciente solía decirle a la AT: "Sos mi
azúcar para mi café con leche, sos mi pedacito de carne tierna"
También le comentaba a otra AT que a él le gustaba la carne fresca para comérsela como la de
la AT X que era joven y tierna. Rafael dejaba de perseguir a la AT X diciéndole: "Voy a colgar
una foto tuya en mi habitación como si fueras Marilyn Monroe". La AT insiste en éste punto en
las reuniones de equipo y se minimiza el comentario ya se veía imprescindible pensar en éste
paciente como querellante. En una guardia de la AT X, que no deja de querellar cada cosa que
se le atravesaba en su camino, le hace un comentario sobre el General Perón a lo cual la AT le
dice sobre ese comentario si le parecía que eso era de ese modo, ante esta acotación el
paciente comienza a decirle que no podía creer que ella lo defraudara de esta manera y que
era tan "mierda" como los demás (el resto de los integrantes de la institución), los gritos eran
cada vez más feroces y el paciente estaba cada vez más cerca de la AT, dos pacientes que
miraban la escena se quedaron atónitos, la AT no decía nada y el paciente la seguía
enfrentando cada vez más de cerca y con querellas que la implicaban en un pasaje rotundo
AMOR-ODIO. La AT de inmediato se encontró acorralada en una esquina del comedor de la
CP

institución, el paciente rozaba la cara de la AT con una agresión verbal que pronto sería acto, la
AT se corrió de ese lugar y de inmediato se dirigió a llamar al director de la institución. Con el
corrimiento físico de la AT se evitó el acto agresivo del paciente.
Preguntas
¿Cómo es la postura institucional en este caso?
SA

¿Cómo actuó la AT durante el acompañamiento?


¿Cómo actuó AT en el momento de la agresión?

A nadie le gusta estar internado en un hospital, en una clínica psiquiátrica o en un geriátrico.


Los períodos de internación prolongada muchas veces generan un efecto psicológico adverso,
que puede provocar inclusive el agravamiento de los síntomas de los pacientes.
A eso se suma otro tema fundamental: los altos costos que implican las internaciones. Todo
eso generó, a nivel internacional, una tendencia que se conoce con el nombre de
«externación», o «desinstitucionalización», que busca reducir al mínimo las internaciones, en
busca de una mayor calidad de vida para el paciente, y de una más eficiente disponibilidad de
los recursos hospitalarios y asistenciales.
La tendencia a la externación comenzó a cobrar fuerza en el mundo en los años ’80, y desde
entonces fue adoptada con mayor énfasis por los distintos ámbitos vinculados con la salud.
En ese sentido, cobra una gran importancia el acompañante terapéutico.
Funciones
Como su nombre lo sugiere, el rol del acompañante terapéutico es acompañar en la vida
cotidiana a personas que por su condición necesitan asistencia permanente, tales como
pacientes geriátricos, psiquiátricos, con enfermedades crónicas o terminales, y cierto tipo de
discapacitados.
El acompañante no es un terapeuta, el acompañante debe escuchar al paciente y tener un
excelente diálogo con él, pero nunca interpretarlo ni hacerle observaciones psicológicas.
Los egresados de esta carrera están debidamente capacitados para seguir las indicaciones de
los responsables médicos y legales de los pacientes, con los cuales mantienen reuniones
periódicas y los mantienen permanentemente informados. Además, están formados tanto en la
teoría como en la práctica hospitalaria, para actuar frente a una crisis o necesidad del
acompañado.
Vocación social

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Es fundamental, para quienes siguen esta carrera, tener vocación por escuchar y ayudar a los
demás.
Por lo general, quienes trabajan en centros asistenciales públicos ejercen su rol de
acompañante cuatro horas por día. La idea es que el paciente esté acompañado durante el día
por distintos asistentes.
Salida laboral
Las posibilidades de trabajo son variadas. Se puede prestar el servicio a pacientes individuales,
o trabajar en instituciones públicas o privadas tales como hospitales, clínicas de ancianos,
hogares geriátricos e institutos de rehabilitación de discapacitados.

Caso N° 3

Paciente: Rafael
Edad: 54 años
Dispositivo: Casa medio camino, institución privada
Diagnóstico: Paranoia
El paciente estaba en la institución hacia dos años, comienza a tener una actitud querellante
hacia la misma cada vez con mayor intensidad. Decía que lo único bueno de la institución eran:
su psicoanalista y la AT X. En relación a la acompañante, cada vez que ésta tomaba la guardia
Rafael comenzaba a decirle lo hermosa que era y seguía con la insistencia que ella y su
psicoanalista eran lo único rescatable de la institución que jamás lo defraudarían. El
enamoramiento masivo hacia la AT era cada vez menos controlable, esto se comunica en la
reunión de equipo y no se le da mayor importancia. El paciente solía decirle a la AT: "Sos mi
azúcar para mi café con leche, sos mi pedacito de carne tierna"
También le comentaba a otra AT que a él le gustaba la carne fresca para comérsela como la de
la AT X que era joven y tierna. Rafael dejaba de perseguir a la AT X diciéndole: "Voy a colgar
una foto tuya en mi habitación como si fueras Marilyn Monroe". La AT insiste en éste punto en
CP

las reuniones de equipo y se minimiza el comentario ya se veía imprescindible pensar en éste


paciente como querellante. En una guardia de la AT X, que no deja de querellar cada cosa que
se le atravesaba en su camino, le hace un comentario sobre el General Perón a lo cual la AT le
dice sobre ese comentario si le parecía que eso era de ese modo, ante esta acotación el
paciente comienza a decirle que no podía creer que ella lo defraudara de esta manera y que
SA

era tan "mierda" como los demás (el resto de los integrantes de la institución), los gritos eran
cada vez más feroces y el paciente estaba cada vez más cerca de la AT, dos pacientes que
miraban la escena se quedaron atónitos, la AT no decía nada y el paciente la seguía
enfrentando cada vez más de cerca y con querellas que la implicaban en un pasaje rotundo
AMOR-ODIO. La AT de inmediato se encontró acorralada en una esquina del comedor de la
institución, el paciente rozaba la cara de la AT con una agresión verbal que pronto sería acto, la
AT se corrió de ese lugar y de inmediato se dirigió a llamar al director de la institución. Con el
corrimiento físico de la AT se evitó el acto agresivo del paciente.
Preguntas
¿Cómo es la postura institucional en este caso?
¿Cómo actuó la AT durante el acompañamiento?
¿Cómo actuó AT en el momento de la agresión?

Caso N° 4
Paciente: Octavio
Edad: 60 años
Dispositivo: Internación Psiquiátrica
Diagnóstico: Paranoia
El paciente sale de la institución, en la cual hace varios meses que está, con la AT con quien
hace bastante tiempo viene trabajando. Octavio siempre pide a la AT para salidas en las cuales
debería hacer diferentes trámites que terminan siempre en invitaciones a café por parte del
paciente en donde él comienza a relatarle a la AT cosas sobre su vida en general, hasta
compara la escucha de la AT con la de su terapeuta a quien tildaba de muy eficiente. En uno
de los acompañamientos y en una de las invitaciones a tomar un café, el paciente cuenta que
él hace firmar recetas a doctores amigos para comprar el fármaco X, sin el cual su vida sería
bastante insoportable, y dice que confía en que la acompañante no dirá nada, inmediatamente
ingiere una de éstas pastillas "imprescindibles" para su vida.

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237
Preguntas
¿Se le advierte al paciente que su acción será comunicada a la institución?
¿Se trasmite a la institución sin decirle nada al paciente?
¿Se oculta esta "confesión" del paciente?

Mesa Redonda Simposio Regional WPA


Concomitancias y divergencias en el contexto institucional

Reflexiones sobre el tratamiento interdisciplinario en las psicosis


Carlos L. Gatti

Desde hace algunos años estamos pendientes de la culminación del siglo y venimos
proponiendo alternativas relacionadas con todos los aspectos de la existencia en función del
porvenir.
Pues bien, si siempre "año nuevo" implicó "vida nueva", que será del "siglo nuevo" o más aún
del "milenio nuevo".
En este caso, y siguiendo la "tradición" aludida, podemos decir que éstas son las últimas
Jornadas Interdisciplinarias sobre Emergencias del siglo, o del milenio.
Jornadas que se iniciaron en 1986 y que se vienen organizando ininterrumpidamente desde
entonces, los últimos tres años conjuntamente con el Servicio de Emergencias del Hospital
Moyano.
Mientras casi todos se aventuran a plantear cómo serán las cosas a partir del 1 de Enero del
2000, nuestra propuesta es repensar el pasado, permitiéndonos volver a algunas de las
fuentes, una de las cuales nos enseñaba que la mejor forma para no repetir (en este caso
fracasos) era recordar.
Repensar una historia (clínica) que permita abrir nuevos caminos es sólo posible desde una
CP
posición crítica.
Este trabajo fue realizado por un equipo de médicos psiquiatras y psicólogo conformado desde
hace más de 15 años.
Por tal motivo va a ser planteado desde dos puntos de vista: uno sincrónico y otro diacrónico,
entrelazando ambos parámetros.
SA
Vamos a considerar aspectos psicológicos y psiquiátricos específicos en un intento por
defender, no sólo desde lo hipotético, una modalidad de trabajo interdisciplinaria en el
tratamiento de las psicosis. Nos referimos, básicamente, a un quehacer clínico que lleva casi
30 años sin interrupciones.
Estos cuadros suponen un desafío aún planteado y proponen una modalidad de tratamiento
desde múltiples teorías. Abordaje posible desde la psiquiatría y la psicología en tanto que
trabajo interdisciplinario inevitable. Y esa modalidad implica un enfrentamiento y una
confrontación. Enfrentamiento por el hecho de hacerle frente a la psicosis; ir de frente,
precisamente frente a ellas. Y confrontación constante desde las teorías y las prácticas.
En la actualidad vemos coexistir teorías psicológicas, biológicas y sociales.
Si las Neurociencias, las teorías Psicoanalíticas, la Psicología y el Conductismo se disputan
hasta ahora una verdad que de hecho es inasible e inaccesible, es porque el enigma aún sigue
planteado. Porque existe una constelación de causas a las que se supone se debe dar un
amplio espectro de respuestas posibles.
Según los modos epocales o modas nos hemos visto dominados y aún somos influidos por
variadas teorías. El Hospital ha visto pasar numerosas de ellas y también las ha visto y las ve
agonizar.
A pesar de todo y de todos, la psicosis aún persiste.
Estos últimos años pueden dividirse en tres períodos claramente diferenciables:
1- Hasta 1983. 2- 1983-1995. 3- 1995 a la actualidad.
1- A pesar de la existencia de la norma legal, el profesional decidía sobre la internación o
externación del paciente. En esta etapa se incluye al psicólogo como profesional de las
Instituciones de Salud Mental. La carrera de Psicología se creó en Buenos Aires en 1957 (en
Rosario un año antes) y el primer psicólogo se recibió en el invierno de 1962.
2- Este período se caracteriza por la aparición, en 1983, de la Ley 22.914 sobre ingreso y
egreso de pacientes psiquiátricos, y la Ley 23.277 de Ejercicio Profesional de la Psicología,
sancionada el 27-9-85 y reglamentada diez años después, el 11-12-95. Además, porque se
comienzan a internar pacientes con claros trastornos de la personalidad, que incluyen
características adictivas y personalidades de acción. En ambos períodos no se discutía a la

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Institución como ámbito de tratamiento. Nuestro Servicio de Emergencias Psiquiátricas se
convirtió, lentamente, en uno de Emergencias Psicosociales.
3- En estos tiempos "globalizadores" que a veces no permiten ver las problemáticas "parciales",
surge la idea de la desinstitucionalización. En otros momentos nosotros mismos hemos
planteado innumerables dificultades atinentes a lo institucional. Y las seguimos considerando.
La institución como cualquier otro fenómeno de la sociedad, padece síntomas. Eliminando el
síntoma sin ofrecer nada a cambio de él, solo traerá aparejada la posibilidad de generar nuevos
síntomas. Cualquier polémica sirve, pero siempre y cuando de ella surjan propuestas.
Nuestra práctica institucional nos ubica frente a requerimientos múltiples: Institucionales,
Profesionales, Familiares, Judiciales, De los pacientes.
¿Qué es lo que podemos hacer nosotros frente a ellos?
Planteamos que el tratamiento, desde el inicio, debe ser interdisciplinario (psicofarmacológico y
psicoterapéutico). El dispositivo terapéutico se pone en marcha con el ingreso mismo del
paciente. Porque para que un paciente hable no hay nada mejor que escucharlo. Nuestra
escucha (reflexiva, analítica) va a permitir que pueda, en el mejor de los casos, posicionarse en
un lugar diferente. Y ese lugar inicialmente se apoya en una triangularidad de la que forma
parte el equipo (conformado por médico y psicólogo) y el paciente. Este basamento puede
constituirse como cimiento donde, eventualmente, se apoyarán algunas de las
reconstrucciones posibles, destacando siempre la singularidad de cada caso, y hasta de cada
síntoma.
La terapéutica de las Emergencias, se ha visto modificada durante los períodos anteriormente
mencionados.
Los finales de los ´70 nos permitió a algunos de nosotros ingresar a un Servicio de
Emergencias donde ya coexistían áreas: Psiquiatría, Psicología, Asistencia Social. En dicho
lugar, donde se nos permitió "hacer" pudimos construir, a lo largo de los años, una variedad de
recursos terapéuticos con la cual enfrentar a las psicosis. La masividad de sus contenidos
requirió planteos diversos para que el paciente los transite desde diferentes posiciones. Todo
CP
ello desde una particular valoración del discurso.
Las diferentes áreas para el trabajo no significan una sumatoria, sino que permiten ofrecer
elementos pasibles de discriminación frente a la indiscriminación que la psicosis y sus certezas
postulan.
Las actividades interdisciplinarias del Servicio de Emergencia han surgido, en su mayoría, a
SA
posteriori del estudio de la demanda (en sentido amplio) del paciente y del entorno:
La Terapia Grupal pretende incrementar la interacción que permite comprender y diferenciar las
características de la comunicación en grupo. Al producirse una mayor distribución de la
transferencia intenta disminuir el montante de ansiedad.
La Terapia Familiar trata de promover la participación activa de todos los miembros y evaluar
su interés o desinterés. Intenta definir claramente los roles grupales, permitiendo aumentar la
aptitud para encontrar soluciones.
Los Talleres de Creación tienen dos aspectos: uno de aprendizaje y otro terapéutico.
Las Actividades Corporales y Expresivas ayudan al reconocimiento del esquema corporal.
El Acompañamiento Terapéutico facilita el empleo más creativo del tiempo libre dentro y fuera
de la Institución, contiene las ansiedades y temores ayudándolo a conectarse menos
rígidamente con su realidad.
El Grupo de Convivencia ha mostrado ser útil en cuanto a: 1- La aceptación de la internación.
2- La convivencia en el lugar de la internación.
3- El manejo de situaciones institucionales.
La verdadera razón de ser de un Hospital Psiquiátrico público es el paciente y, por
consiguiente, la atención profesional que debe brindársele. En el caso de la Emergencia, las
patologías que se tratan vienen a ocupar un plus de demanda que impone la urgencia, la crisis,
tanto del paciente como de la familia y la sociedad. Dicha demanda (en un sentido general)
debe ser escuchada. Ocurre que, de no ser así, aparece otro tipo de comunicación que
encuentra en la actuación una vía de expresión posible. Cuando el lenguaje queda abolido,
comienza a hablar la conducta. Una de las manifestaciones es la violencia o la agresividad,
motivos fundamentales de internación en nuestro tiempo.
El Hospital Borda acaba de cumplir 136 años. No podemos hacer desaparecer por decreto a la
enfermedad mental, y mucho menos a los enfermos. Y menos aún desde el ámbito público
exclusivamente. El problema que implica requiere de respuestas no sólo psiquiátricas o
psicológicas sino también de una política de salud coherente dentro de la incoherencia que nos
plantea la psicosis.

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Caso N° 5

Paciente: Raquel

Edad: 31 años
Dispositivo: Tratamiento Ambulatorio
Diagnóstico: Histeria
La paciente luego de una breve internación es autorizada por su analista a un acompañamiento
domiciliario. Así cuatro AT trabajan para el tratamiento ambulatorio con la paciente. Con uno de
los AT comienza a tener, como bien decía ella, afinidad. Este AT la empieza a aconsejar en
diferentes temas en relación a su estética, como por ejemplo, comienza a referirse al corte de
cabello que se debería hacer y a distinta ropa que Raquel debería usar para verse mejor. La
paciente comienza a decirle al AT que tanto le gustaba su persona y el AT seguía con la misma
táctica, apuntando siempre a la estética de Raquel. Un día mientras éste AT trabajaba con
Raquel ella dice que estaba enamorada de él e inmediatamente se arroja sobre el AT
queriéndolo besar.
Preguntas
¿Por qué cree que la paciente llegó a esa situación?
¿Qué debería haber hecho el AT?

Introducción a la Psicofarmacología – (CPSA)

Generalidades

Antipsicóticos: Grupo heterogéneo de medicamentos que se indican ante la presencia de


CP

Síntomas Psicóticos. Fundamentalmente: Alucinaciones y/o Delirios.


Clasificación:
1. Típicos
• Incisivos Haloperidol Halopidol, Limerix
Broperidol Bromodol, Erodium
SA

Trifluoperacina Stelazine
• Sedativos Clorpromazina Ampliactil
Levomepromazina Nozinam, Togrel
Prometazina Fenergan
• Mixtos Tioridazina Meleril
Clotiapina Etumina
2. Atípicos Clozapina Lapenaz, Sequax
Risperidona Riperdal, Risperin, Sequinan, Dozic
Olanzapina Ziprexa, Midax
Quetiapina Seroquel
Ziprazidona Zeldox
Ansioliticos También se los conoce como Benzodiazepinas o Tranquilizantes menores.
Tienen muchas indicaciones y son los medicamentos mas usados y por ende los mas mal
usados. Se los clasifica por dos características que son su potencia y la duración del efecto.
De Acción Prolongada Clonazepam Rivotril (Ansiolitico-Antic.)
Diazepm Valium (Miorelajante)
De Acción Intermedia Alprazolam Alplax (Ansio.-Hipnotico)
Bromazepam Lexotanil (Sedante)
Flunitrazepam Rophyno (Hipnotico)l
De Acción Corta Lorazepam Trapax (Sedante)
De acción Ultracorta Midazolam Dormicun (Hipnotico)

Hipnóticos Son un grupo heterogéneo de fármacos que se utilizan para lograr un


restablecimiento del sueño normal, entre ellos podemos describir los siguientes grupos.
Benzodiazepinas, Imidazopiridinas, Antidepresivos sedativos, Antihistaminicos, melatonina.
Imidazopiridinas: Zolpidem Durnit, Somit
Zopiclona Insomnium
ATD Sed. Trazodone Taxagon

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Mianserina Lerivon
Antihistam. Difenhidramina Benadryl

Antidepresivos Son un grupo de varias familias de medicamentos que no solo tienen efecto a
nivel de cuadros depresivos, se los clasifica en:
Inhibidores de la MAO
Antidepresivos Triciclicos
Inhibidores de la Recaptacion de la Serotonina
Mixtos
Antimaniacos o Antirrecurrenciales Son un pequeño grupo de medicamentos que permiten
estabilizar los distintos cuadros patológicos relacionados con la bipolaridad o las Psicosis
cicloides y las ciclotimias
Litio Ceglution, Litium
Carbamacepìna Tegretol, Carbamat
Ac. Valproico Valcote, Valnar
Gabapentin Neurontin
Etc.
Neuroprotectores Son un grupo de moléculas nuevas que han demostrado eficacia en
detener el avance de la enfermedad de Alzheimer
Rivastigmina Exelon
Donepecilo Valpex
Galantamina Reninyl

Apunte de Psicofarmacología (CPSA)

Los psicofármacos no curan, aplacan el síntoma. La medicación debe estar acompañada de


una buena terapia, en el caso de los pacientes adictos el psiquiatra debe ser cuidadoso con la
CP

medicación para no convertirlos en sujetos dependientes a psicofármacos, en lo posible no


habría que medicarlos, ya que esto implicaría hacer un cambio de objeto, pero no de posición
del sujeto.

Clasificación de psicofármacos
SA

Benzodiazepinas: son los tranquilizantes menores, se utilizan para bajar los estados de
ansiedad, insomnio, estrés, irritabilidad, no causan adicción utilizados en dosis adecuadas, se
utilizan con pacientes neuróticos en su mayoría.
Se dividen en: alta, media y baja potencia respectivamente.
Nombres comerciales: lexotanil, rivotril, alplax, trapax, tranquinal, sanax, prinox.
Esta medicación se puede dar a un adicto por un tiempo limitado para aliviar la abstinencia
física. El tiempo sería de 45 días (+ o – 15 días).
En general esta medicación es bien tolerada, es muy raro que la sobredosis de la misma ponga
en riesgo de vida al paciente, asimismo podría llegar a causar paro cardio-respiratorio.
En caso de sobredosis se le efectúa al paciente lavado gástrico, siempre y cuando haya sido
antes de las dos horas de la ingesta, de lo contrario se le da un antídoto llamado funacedin que
rompe el receptor de la célula con las benzodiazepinas.
Efectos adversos: sobredosis y somnolencia
Las drogas de estos medicamentos generalmente terminan en am ej. bromazepam,
alprazolam, etc.

Hipnóticos: este tipo de psicofármacos es mucho más potente que el grupo anterior, su
sobredosis puede causar la muerte. En U.S.A. hace algunos años fue prohibido su uso
comercial, aquí en argentina aun se los utiliza.
Nombre comercial: rohipnol (pertenece al laboratorio de Roche, popularmente los adictos lo
denominan Roche), primum (contiene flunitrazepam, es una benzodiazepina + otra cosa que la
potencia)
La sobredosis se puede producir por ejemplo al consumir un blister completo, inhibe las
inhibiciones, no genera adicción, con el alcohol se potencia y posteriormente produce amnesia
lacunar (el paciente no recuerda lo que hizo ni donde estuvo, luego de ingerirla y hasta
retirado su efecto)

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Otros hipnóticos como imsonium, somit, se utilizan para los trastornos del sueño cuando las
benzodiazepinas no causan el efecto deseado.
Aclaración: los adictos suelen mezclar 2 o 3 artanes (otra droga de fácil acceso) con alcohol
para producir efectos parecidos al rohipnol.

Antidepresivos: comercialmente funcionan unos 40 diferentes.


los podemos dividir en 4 grandes grupos:
Imao - Tricíclicos - Irss - Los de ultima generación.
Un ejemplo de una persona que presenta signos de manía es cuando alguien que va de un
lado al otro sin mostrar expresión de cansancio.
Algo importante es poder diferenciar un neurótico con síntomas depresivos con el cual es
posible trabajar terapéuticamente estableciendo un vínculo, no es así en el caso de la
depresión neurótica donde no hay sujeto, no hay palabra.

Antirrecurrenciales: se utilizan en el tratamiento de los maníacos - depresivos, controlan el


estado de ánimo del paciente, en general, los maníacos - depresivos se resisten a tomarlo en
la fase maníaca, pues se sienten que todo lo pueden, no se cansan, siendo los síntomas de
esta enfermedad endógena parecida al que presenta el adicto.
Estos psicofármacos derivan del litio (litium), de la carbamazepina (tegretol), del dilvaproato
(valcote).
La sobredosis por ejemplo con el tegretol (nombre comercial de la droga) produce lentitud en el
pensamiento, inestabilidad, balbuceo (piensan más rápido de lo que pueden hablar).

Antipsicóticos: no curan la psicosis, pero reducen la sintomatología.


Los clasificamos en: Viejos típicos y Nuevos atípicos
A) Viejos típicos (Incisivos - Mixtos - Sedativos)
En este grupo los psicofármacos bajan la sintomatología de la psicosis (delirio, alucinaciones,
CP
ideas autorreferenciales, ansiedad, etc.). El paciente relata lo que ve, lo que siente en el
cuerpo, lo que escucha sin dudar, siendo la certeza lo que predomina en su discurso.
Nombres comerciales: halopidol, bromodol, stelazine.
En este grupo de psicofármacos se combina a los incisivos con los sedativos, son los que
generalmente se utilizan con los gerontes.
SA
Nombre comercial: meleril.
Funcionalmente este grupo trabaja como los primeros pero relajan un poco más al paciente.
Nombres comerciales fenergan, ampliactil, nozinan, etumina, etc.
Aclaración: los neurolépticos que acabamos de clasificar generan rigidez y temblor como
efecto colateral, por lo tanto esta medicación debe ser acompañada de un antiparkinsoniano,
comercialmente se los conoce como akineton y artane.
B) Nuevos atípicos
Son las drogas más fuertes para combatir los síntomas de la psicosis. Bajan los síntomas entre
un 40 o 50 %.
La risperdona se la utiliza frecuentemente en la esquizofrenia es muy buena.
Nombre comercial: risperdil, la mejor droga es el lapenax, pero tiene un inconveniente es un
fármaco dependiente de un análisis sanguíneo una vez por semana porque puede llegar a
generar una anemia fulminante en algunos pacientes, su venta se hace con receta más el
hemograma reciente.
Otra droga es la olanzapina, comercialmente se la conoce como midax.

LA INICIACIÓN DEL TRATAMIENTO (FREUD - 1913) (Fragmento)

SI intentamos aprender en los libros el noble juego del ajedrez, no tardaremos en


advertir que sólo las aperturas y los finales pueden ser objeto de una exposición sistemática
exhaustiva, a la que se sustrae, en cambio, totalmente la infinita variedad de las jugadas
siguientes a la apertura. Sólo el estudio de partidas celebradas entre maestros del ajedrez
puede cegar esta laguna. Pues bien: las reglas que podemos señalar para la práctica del
tratamiento psicoanalítico están sujetas a idéntica limitación.
En el presente trabajo me propongo reunir algunas de estas reglas para uso del
analista práctico en la iniciación del tratamiento. Entre ellas hay algunas que pueden parecer
insignificantes, y quizá lo sean. En su disculpa he de alegar que se trata de reglas de juegos
que han de extraer su significación de la totalidad del plan. Pero además, las presento tan sólo

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como simples «consejos», sin exigir estrictamente su observancia. La extraordinaria diversidad
de las constelaciones psíquicas dadas, la plasticidad de todos los procesos psíquicos y la
riqueza de los factores que hemos de determinar se oponen también a una mecanización de la
técnica y permiten que un procedimiento generalmente justificado no produzca en ocasiones
resultado positivo alguno, o inversamente, que un método defectuoso logre el fin deseado. De
todos modos, estas circunstancias no impiden señalar al médico normas generales de
conducta.
Ya en otro lugar hemos consignado toda una serie de indicaciones relativas a la
selección de los enfermos para el tratamiento analítico. No habré, pues, de repetirlas aquí, y
sólo haré constar que en el intervalo han sido plenamente aceptadas por otros psicoanalistas.
Pero sí añadiré que ulteriormente he tomado la costumbre de advertir a aquellos enfermos
sobre los cuales poseo pocos datos que, en principio, sólo provisionalmente, y por una o dos
semanas, puedo encargarme de ellos, y de este modo cuando me veo obligado a interrumpir el
análisis, por estar contraindicado, ahorro al enfermo la penosa impresión de una tentativa de
curación fracasada, pues considera el hecho como un mero sondeo realizado para llegar a
conocer el caso y decidir si le es o no aplicable el psicoanálisis. Es este el único medio de
prueba de que disponemos, y no conseguiríamos nada intentando sustituirlo por una serie de
interrogatorios que, además, nos Ilevarían el mismo tiempo o quizá más. Pero a la par que un
ensayo previo, constituye la iniciación del análisis y ha de seguir por tanto, sus mismas normas.
Sólo podremos diferenciarlo algo del análisis
propiamente dicho dejando hablar preferentemente al enfermo y no suministrándole más
explicaciones que las estrictamente indispensables para la continuación de su relato.
Esta iniciación del tratamiento con un período de prueba de algunas semanas tiene,
además, una motivación diagnóstica. Muchas veces, al encontrarnos ante una neurosis con
síntomas histéricos u obsesivos, no muy acentuada y relativamente reciente, esto es, ante una
de aquellas formas de neurosis que consideramos más apropiadas para el tratamiento
analítico, tenemos que preguntarnos, sin embargo, si no se tratará de un caso inicial de una
CP
demencia precoz (esquizofrenia, según Bleuler, o parafrenia, según mi propuesta), que al cabo
de más o menos tiempo mostrará francamente todo el cuadro sintomático de esta afección. A
mi juicio, la decisión no es en estos casos nada fácil. Sé que hay psiquiatras que rara vez
vacilan en este diagnóstico diferencial, pero también estoy convencido de que se equivocan tan
a menudo como los demás. Pero los errores de este género son mucho más fatales para el
SA
psicoanalista que para el psiquiatra clínico, pues en ninguno de los dos casos posibles
emprende éste nada decisivo; se expone solamente al peligro de cometer un error teórico, y su
diagnóstico no tiene más que un interés académico. En cambio, si el psicoanalista yerra en su
diagnóstico, incurrirá en una falta de carácter práctico, impondrá al enfermo un esfuerzo inútil y
desacreditará su terapia. Si el enfermo no padece una histeria ni una neurosis obsesiva, sino
una parafrenia, no podrá mantener el médico su promesa de curación y, por tanto, deberá
poner de su parte todo lo posible para evitar un error de diagnóstico. En un tratamiento de
ensayo, prolongado algunas semanas, puede ya tener ocasión de observar manifestaciones
sospechosas que le determinen a no llevar más adelante la tentativa. Desgraciadamente, no
puede tampoco afirmarse que tal ensayo nos facilite siempre un diagnóstico seguro; es tan sólo
una precaución más.
Las conferencias prolongadas con el enfermo antes de dar principio al tratamiento
analítico, la sumisión anterior de aquél a otro método terapéutico y la existencia de una relación
de amistad entre el médico y el enfermo determinan ciertas consecuencias desfavorables, a las
que debemos estar preparados. Motivan, en efecto, que el enfermo se presente ante el médico
en una actitud de transferencia ya definida, que el médico habrá de ir descubriendo poco a
poco en lugar de encontrar ocasión de observar el crecimiento y la constitución de la
transferencia desde su principio. El paciente nos lleva así durante cierto tiempo una ventaja
que sólo a disgusto le concedemos en la cura.
Debe desconfiarse siempre de aquellos enfermos que nos piden un plazo antes de
comenzar la cura. La experiencia nos ha demostrado que es inútil esperar su retorno al expirar
la tregua acordada, incluso en aquellos casos en los que la motivación del aplazamiento, o sea
la racionalización de su propósito de eludir el tratamiento, parecería plenamente justificada
para un profano.
El hecho de que entre el médico y el paciente que va a ser sometido al análisis, o entre
sus familias respectivas, existan relaciones de amistad o conocimiento, suscita también
especiales dificultades. El psicoanalista del que se solicita que se encargue del tratamiento de

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la mujer o el hijo de un amigo, puede prepararse a perder aquella amistad, cualquiera que sea
el resultado del análisis.
No obstante, deberá sacrificarse si no encuentra un sustituto en el que pueda confiar.
Tanto los profanos como aquellos médicos que todavía confunden el psicoanálisis con
un tratamiento de sugestión suelen atribuir gran importancia a las esperanzas que el paciente
funde en el nuevo tratamiento. Juzgan que tal o cual enfermo no habrá de dar mucho trabajo,
por entrañar una gran confianza en el psicoanálisis y estar convencido de su verdad y su
eficacia. En cambio, tal otro suscitará graves dificultades, pues se trata de un escéptico que
niega todo crédito a nuestros métodos y sólo se convencerá cuando experimente en sí propio
su eficacia. Pero, en realidad, la actitud del paciente significa muy poco; su confianza o
desconfianza provisional no supone apenas nada, comparada con las resistencias internas que
mantienen las neurosis. La confianza del paciente hace muy agradable nuestro primer contacto
con él, y le damos, por ella, las más rendidas gracias, pero al mismo tiempo le advertimos
también que tan favorable disposición se estrellará seguramente contra las primeras
dificultades emergentes en el tratamiento. Al escéptico le decimos que el análisis no precisa de
la confianza del analizado y que, por tanto, puede mostrarse todo lo desconfiado que le plazca,
sin que por nuestra parte hayamos de atribuir su actitud a un defecto de su capacidad de juicio,
pues nos consta que no está en situación de poderse formar un juicio seguro sobre estas
cuestiones; su desconfianza no es sino un síntoma como los demás suyos y no habrá de
perturbar, de modo alguno, la marcha del tratamiento, siempre que, por su parte, se preste él a
observar concienzudamente las normas del análisis.
Para las personas conocedoras de la esencia de la neurosis no constituirá sorpresa
ninguna saber que también los individuos plenamente capacitados para someter a otros al
análisis se conducen como cualquier mortal y pueden producir resistencias intensísimas en
cuanto pasan a ser, a su vez, objeto de análisis. Estos casos nos procuran de nuevo una
sensación de la tercera dimensión psíquica, y no encontramos nada sorprendente hallar
arraigada la neurosis en estratos psíquicos a los que no ha descendido la ilustración
CP
psicoanalítica.
Otra de las cuestiones importantes que surgen al iniciar un análisis es la de concertar
con el paciente las condiciones de tiempo y de dinero.
Por lo que se refiere al tiempo, sigo estrictamente y sin excepción alguna el principio de
adscribir a cada paciente una hora determinada. Esta hora le pertenece por completo, es de su
SA
exclusiva propiedad y responde económicamente de ella, aunque no la utilice. Semejante
condición, generalmente admitida en nuestra buena sociedad cuando se trata de un profesor
de música o de idiomas, parecerá acaso muy dura en cuanto al médico y hasta incorrecta
desde el punto de vista profesional. Se alegarán quizá las muchas casualidades que pueden
impedir al paciente acudir a una misma hora todos los días a casa del médico y se pedirá que
tengamos en cuenta las numerosas enfermedades intercurrentes que pueden inmovilizar al
sujeto en el curso de un tratamiento analítico algo prolongado. Pero a todo ello habré de
explicar que no hay la menor posibilidad de obrar de otro modo. En cuanto intentásemos seguir
una conducta más benigna, las faltas de asistencia puramente «casuales» se multiplicarían de
tal modo, que perderíamos sin fruto alguno la mayor parte de nuestro tiempo. Por el contrario,
manteniendo estrictamente el severo criterio indicado, desaparecen por completo los
obstáculos «casuales» que pudieran impedir al enfermo acudir algún día a la consulta y se
hacen muy raras Ias enfermedades intercurrentes, resultando así que sólo muy pocas veces
llegamos a gozar de un asueto retribuido que pudiera avergonzarnos. En cambio, podemos
continuar seguidamente nuestro trabajo y eludimos la contrariedad de ver interrumpido el
análisis en el momento en que prometía llegar a ser más interesante y provechoso. Unos
cuantos años de practicar el psicoanálisis siguiendo estrictamente este principio de exigir a
cada enfermo la retribución correspondiente a la hora que se le ha señalado, la utilice o no, nos
convencen decisivamente de la importancia de la psicogenia en la vida cotidiana de los
hombres, de la frecuencia de las «enfermedades escolares» y de la inexistencia del azar. En
los casos de enfermedad orgánica indubitable, que el interés psíquico no puede, naturalmente,
excluir, interrumpo el tratamiento y adjudico a otro paciente la hora que así me queda libre, a
reserva de continuar el tratamiento del primero cuando cesa su enfermedad orgánica y puedo,
por mi parte, señalarle otra hora.
Por lo general, trabajo diariamente con mis enfermos, excepción hecha de los
domingos y las fiestas muy señaladas, viéndolos, por tanto, seis veces por semana. En los
casos leves, o cuando se trata de la continuación de un tratamiento ya muy avanzado, pueden
bastar tres horas semanales. Fuera de este caso, la disminución de las sesiones de tratamiento

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resulta tan poco ventajosa para el médico como para el enfermo, debiendo rechazarse desde
luego al principio del análisis. Una labor más espaciada nos impediría seguir paso a paso la
vida actual del paciente, y la cura correría el peligro de perder su contacto con la realidad y
desviarse por caminos laterales. De cuando en cuando tropezamos también con algún paciente
al que hemos de dedicar más de una hora diaria, pues necesita ya casi este tiempo para
desentumecerse y comenzar a mostrarse comunicativo.
Al principio del tratamiento suelen también dirigir los enfermos al médico una pregunta
poco grata: ¿Cuánto habrá de durar el tratamiento? ¿Qué tiempo necesita usted para curarme
de mi enfermedad? Cuando previamente le hemos propuesto comenzar con un período de
ensayo, podemos eludir una respuesta directa a estas interrogaciones prometiendo al sujeto
que, una vez cumplido tal período, nos ha de ser más fácil indicarle la duración aproximada de
la cura. Contestamos, pues, al enfermo como Esopo al caminante que le preguntaba cuánto
tardaría en llegar al final de su viaje; esto es, invitándole a echar a andar, y le explicamos tal
respuesta alegando que antes de poder determinar el tiempo que habrá de emplear en llegar a
la meta necesitamos conocer su paso. Con esto, salvamos las primeras dificultades, pero la
comparación utilizada no es exacta, pues el neurótico puede cambiar frecuentemente de paso
y no avanzar sino muy lentamente a veces. En realidad, resulta imposible fijar de antemano la
duración del tratamiento.
La ignorancia de los enfermos y la insinceridad de los médicos se confabulan para
exigir del psicoanálisis los más desmedidos rendimientos en un mínimo de tiempo. Véase, si
no, el siguiente extracto de una carta que me ha dirigido hace pocos días una señora rusa.
Tiene cincuenta y tres años; viene enferma hace veintitrés, y desde hace diez se halla
incapacitada para toda labor algo continuada. Los «tratamientos seguidos en diversos
sanatorios» no han conseguido devolverla a la «vida activa». Espera obtener la curación por
medio del psicoanálisis, sobre el cual le han llamado la atención sus lecturas. Pero su
enfermedad ha costado ya tanto dinero a su familia, que no podría prolongar su estancia en
Viena más allá de dos meses. Además, tendrá que hacer sus comunicaciones por escrito, pues
CP
está segura de que el solo hecho de rozar sus complejos provocará en ella una explosión o la
«hará enmudecer por algún tiempo». En general, no puede esperarse de nadie que levante con
los dedos una pesada mesa como podría levantar un ligero escabel, ni que construya una casa
de siete pisos en el mismo tiempo que una choza; pero cuando se trata de las neurosis, hasta
las personas más inteligentes olvidan la proporcionalidad necesaria entre el tiempo, el trabajo y
SA
el resultado. Todo ello no es sino una consecuencia perfectamente comprensible de la
profunda ignorancia general en cuanto a la etiología de las neurosis. Como no se sabe de
dónde han venido, se supone que un buen día desaparecerán como vinieron.
Los médicos apoyan este feliz optimismo, e incluso los más eminentes estiman a veces
muy por bajo la gravedad de las enfermedades neuróticas. Un colega que me honra con su
amistad y que después de elaborar muchos años bajo distintas premisas científicas ha
aceptado las del psicoanálisis, me escribía en una ocasión: «Lo que necesitamos es un
tratamiento cómodo, breve y ambulatorio de las neurosis obsesivas.» Como no podía
satisfacerle, me disculpé, todo avergonzado, con la observación de que también los internistas
se alegrarían mucho de poder hallar, para el cáncer o la tuberculosis, una terapia que reuniera
tales ventajas.
Contestando ya directamente a la interrogación declararemos que el psicoanálisis
precisa siempre períodos prolongados, desde un semestre hasta un año cuando menos, y
desde luego mucho más prolongados de lo que por lo general espera el enfermo. Estamos,
pues, obligados a hacérselo saber así, antes que se decida definitivamente a someterse al
tratamiento. Por mi parte, me parece lo más digno y también los más conveniente advertir
desde un principio al enfermo las dificultades de la terapia analítica y los sacrificios que exige,
evitando así que el día de mañana pueda reprocharnos haberle inducido a aceptar un
tratamiento cuya amplitud e importancia ignoraba. Aquellos enfermos que ante estas noticias
renuncian al tratamiento, habrían de mostrarse seguramente más tarde poco adecuados para
el mismo, y de este modo realizamos ya desde un principio una selección muy conveniente.
Con el progreso de la ilustración psicoanalítica de los enfermos va aumentando el número de
los que resisten esta prueba.
Por otra parte, rehusamos comprometer a los pacientes a seguir el tratamiento durante
un período determinado y les permitimos abandonarlo cuando quieren, aunque sin ocultarles
que la interrupción de la cura iniciada excluye todo posible resultado positivo y puede provocar
un estado insatisfactorio, como una operación no llevada a término. En los primeros años de mi

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actividad psicoanalítica me era dificilísimo mover a los enfermos a proseguir el tratamiento. En
cambio, hoy me es mucho más difícil obligarles a darlo por terminado.
La abreviación de la cura analítica continúa siendo una aspiración perfectamente
justificada a cuyo cumplimiento se tiende, según veremos, por diversos caminos.
Desgraciadamente, se opone a ella un factor muy importante: la lentitud con que se cumplan
las modificaciones anímicas algo profundas. Cuando situamos a los enfermos ante la dificultad
que supone el largo tiempo necesario para el análisis, suele encontrar y proponernos una
determinada solución. Dividen sus padecimientos en dos grupos, principal y secundario,
incluyendo en el primero aquellos que les parecen más intolerables, y nos dicen: «Si logra
usted librarme de tal o cual síntoma (por ejemplo, del dolor de cabeza o de una angustia
determinada), ya veré yo de arreglármelas con los demás.» Pero al pensar así estiman muy por
alto el poder electivo del análisis. El médico analista puede, desde luego, alcanzar resultados
positivos muy importantes, pero lo que no puede es determinar precisamente cuáles. Inicia un
proceso, la resolución de las represiones existentes, y puede vigilarlo, propulsarlo,
desembarazar de obstáculos su trayectoria, o también, en el peor caso, perturbarlo. Pero en
general el proceso sigue, una vez iniciado, su propio camino, sin dejarse marcar una dirección,
ni mucho menos la sucesión de los puntos que ha de ir atacando. De este modo, con el poder
del analista sobre los fenómenos patológicos sucede aproximadamente lo mismo que con la
potencia viril. El hombre más potente puede, desde luego, engendrar un ser completo, pero no
hace surgir solamente en el organismo femenino una cabeza, un brazo o una pierna, ni siquiera
determinar el sexo de la criatura. No hace tampoco más que iniciar un proceso
extraordinariamente complicado y determinado por sucesos antiquísimos, proceso que termina
con el parto. También la neurosis de un individuo posee los caracteres de un organismo, y sus
fenómenos parciales no son independientes entre sí, sino que se condicionan y se apoyan
unos a otros. No se padece nunca más que una sola neurosis y no varias que hayan venido a
coincidir casualmente en el mismo individuo. Un enfermo al que, siguiendo sus deseos,
hubiéramos libertado de un síntoma intolerable, podría experimentar a poco la dolorosa
CP
sorpresa de ver intensificarse, a su vez, hasta lo intolerable, otro síntoma distinto, benigno
hasta entonces. Todo aquel que quiera hacer lo más independiente posible de sus condiciones
sugestivas (esto es, de sus condiciones de transferencia) el éxito terapéutico, obrará
cuerdamente renunciando también a los indicios de influencia electiva de que el médico
dispone. Para el psicoanalista, los pacientes más gratos habrán de ser aquellos que acuden a
SA
él en busca de la más completa salud posible y ponen a su disposición todo el tiempo que le
sea preciso para conseguir su restablecimiento. Naturalmente, sólo pocos casos nos ofrecen
condiciones tan favorables.
Otra de las cuestiones que deben ser resueltas al iniciar un tratamiento es la referente
al dinero; esto es, al montante de los honorarios del médico. El analista no niega que el dinero
debe ser considerado en primera línea como medio para la conservación individual y la
adquisición de poderío, pero afirma, además, que en valoración participan poderosos factores
sexuales. En apoyo de esta afirmación puede alegar que el hombre civilizado actual observa en
las cuestiones de dinero la misma conducta que en las cuestiones sexuales, procediendo con
la misma doblez, el mismo falso pudor y la misma hipocresía. Por su parte, el analista no está
dispuesto a incurrir en iguales vicios, sino a tratar ante el paciente las cuestiones de dinero con
la misma sinceridad natural que quiere inculcarle en cuanto a los hechos de la vida sexual, y de
este modo le demostrará ya desde un principio haber renunciado él mismo a un falso pudor,
comunicándole espontáneamente en cuánto estima su tiempo y su trabajo. Una elemental
prudencia le aconsejará luego no dejar que se acumulen grandes sumas, sino pasar su minuta
a intervalos regulares (por ejemplo, mensualmente). Por otro lado, es bien sabido que la
baratura de un tratamiento no contribuye en modo alguno a hacerlo más estimable a los
enfermos. Esta conducta no es, desde luego, la habitual entre los neurólogos o los internistas
de nuestra sociedad europea. Pero el psicoanalista puede equipararse al cirujano, que también
es sincero y exigente en estas cuestiones, porque posee, realmente, medios eficaces de
curación. A mi juicio, es indudablemente más digno y más moral declarar con toda franqueza
nuestras necesidades y nuestras aspiraciones a fingir un filantrópico desinterés incompatible
con nuestra situación económica, como aún es habitual entre los médicos, e indignarnos en
secreto de la desconsideración y la tacañería de los enfermos o incluso criticarla en público. El
analista podrá apoyar además sus pretensiones de orden económico en el hecho de que,
trabajando intensamente, jamás puede Ilegar a ganar tanto como otros especialistas.
Por estas mismas razones podrá negarse también a todo tratamiento gratuito sin hacer
excepción alguna en favor de parientes o colegas. Esta última determinación parece infringir

109
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los preceptos del compañerismo médico, pero ha de tenerse en cuenta que un tratamiento
gratuito significa mucho más para el psicoanalista que para cualquier otro médico, pues supone
sustraerle por muchos meses una parte muy considerable de su tiempo retribuido (una séptima
u octava parte). Un segundo tratamiento gratuito simultáneo le robaría ya una cuarta o una
tercera parte de sus posibilidades de ganancia, lo cual podría ya equipararse a los efectos de
un grave accidente traumático.
Habremos de preguntarnos, además, si la ventaja que procura al enfermo el
tratamiento gratuito puede compensar en cierto modo el sacrificio del médico. Personalmente
me creo autorizado a formular un juicio sobre esta cuestión, pues durante diez años he
dedicado una hora diaria, y en alguna época dos, a tratamientos gratuitos, guiado por la idea
de eludir todas las fuentes de resistencias posibles y facilitarme así la tarea de penetrar en la
esencia de la neurosis. Pero esta conducta no me proporcionó en ningún caso las ventajas
buscadas. El tratamiento gratuito intensifica enormemente algunas de las resistencias del
neurótico; por ejemplo, en las mujeres jóvenes, la tentación integrada en la relación de
transferencia, y en los hombres jóvenes, la rebeldía contra el deber de gratitud, rebeldía
procedente del complejo del padre y que constituye uno de los más graves obstáculos a la
influencia terapéutica. La ausencia de la compensación que supone el pago de honorarios al
médico se hace sentir penosamente al enfermo; la relación entre ambos pierde todo carácter
oral y el paciente queda privado de uno de los motivos principales para atender a la
terminación de la cura.
Se puede no compartir la repugnancia ascética al dinero y deplorar, sin embargo, que
la terapia analítica resulte casi inasequible a los pobres, y tanto por motivos externos como
internos. Pero es cosa que no tiene gran remedio. Por otro lado, quizá acierte la afirmación
corriente de que los hombres a quienes las duras necesidades de la vida imponen un rudo y
constante trabajo, sucumben menos fácilmente a la neurosis. Ahora bien: la experiencia
demuestra, en cambio, que cuando uno de tales individuos contrae una neurosis, no se deja ya
sino fácilmente arrancar a ella, pues le presta grandes servicios en su lucha por la
CP
autoafirmación y le procura una ventaja patológica secundaria demasiado importante. La
neurosis le ayuda a lograr de los demás la compasión que antes no logró de ellos su miseria
material y le permite eximirse a sí mismo de la necesidad de combatir su pobreza por medio del
trabajo. Al atacar con medios puramente psicoterápicos la neurosis de un sujeto necesitado,
advertimos en seguida que lo que él demanda en este caso es una terapia actual de muy
SA
distinto género, una terapia como la que nuestra leyenda nacional atribuye al emperador José
II. Naturalmente, también entre estas personas encontramos a veces individuos muy
estimables a quienes la desgracia ha vencido sin culpa alguna por parte de ellos y en los
cuales no tropieza el tratamiento gratuito con los obstáculos antes indicados, obteniendo, por el
contrario, resultados perfectos.
Para la clase media, el gasto que supone el tratamiento psicoanalítico sólo
aparentemente puede resultar excesivo. Aparte de que un gasto relativamente moderado
nunca puede significar nada frente a la salud y a la capacidad funcional, si comparamos las
continuas expensas exigidas por el tratamiento no analítico de los neuróticos en sanatorios y
consultas con el incremento de capacidad funcional y adquisitiva que los mismos experimentan
al cabo de una cura psicoanalítica llevada a feliz término, podremos decir que el enfermo ha
hecho todavía un buen negocio. Lo más costoso en esta vida es la enfermedadQ y la tontería.
Antes de cerrar estas observaciones relativas a la iniciación de la cura analítica, diré
aún algunas palabras sobre un cierto ceremonial que observamos en las sesiones del
tratamiento. A este respecto, mantengo mi consejo de hacer echarse al paciente en un diván,
colocándose el médico detrás de él y fuera del alcance de su vista. Esta disposición tiene un
sentido histórico, partiendo del cual se desarrolló el psicoanálisis. Pero merece conservarse por
varias razones. En primer lugar, por un motivo personal que seguramente compartirá conmigo
mucha gente. No resisto pasarme ocho o más horas al día teniendo constantemente clavada
en mí la mirada de alguien. Pero, además, como en tanto que escucho al sujeto me abandono
también por mi parte, al curso de mis ideas inconscientes, no quiero que mi gesto procure al
paciente materia de interpretaciones o influya sobre sus manifestaciones. Por lo general, el
sujeto no se acomoda gustoso a esta disposición y se rebela contra ella, sobre todo cuando el
instinto visual (voyeurs) desempeña un papel importante en su neurosis. Por mi parte,
mantengo inflexiblemente la situación descrita, con la que me propongo y consigo evitar la
inmixtión de la transferencia en las ocurrencias del enfermo, aislar la transferencia y hacerla
surgir a su tiempo, como resistencia claramente delimitada. Sé que muchos analistas obran en

110
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este punto de otro modo, pero no puedo decir si es porque realmente encuentran con ello
alguna ventaja o sólo por el deseo de no hacer lo que otros.
Una vez reguladas en esta forma las condiciones de la cura, habremos de
preguntarnos en qué punto y con qué materiales se ha de comenzar el tratamiento.
En general, no importa cuál sea la materia con la que iniciemos el análisis: la historia
del paciente, sus recuerdos infantiles o el historial de su enfermedad. Lo único de que debemos
cuidarnos es de empezar dejando hablar al enfermo sobre sí mismo, sin entrar a determinar su
elección del punto de partida. Así, pues, nos limitaremos a decirle: «Antes que yo pueda
indicarle nada, tengo que saber mucho sobre usted. Le ruego, por tanto, que me cuente lo que
usted sepa de sí mismo.».
De esta conducta pasiva inicial sólo hacemos una excepción en cuanto a la regla
psicoanalítica fundamental a la que el paciente ha de atenerse y que comunicamos desde un
principio: Una advertencia aún, antes de empezar: su relato ha de diferenciarse de una
conversación corriente en una cierta condición. Normalmente procura usted, como es natural,
no perder el hilo de su relato y rechazar todas las ocurrencias e ideas secundarias que
pudieran hacerle incurrir en divagaciones impertinentes. En cambio, ahora tiene usted que
proceder de otro modo. Advertirá usted que durante su relato acudirán a su pensamiento
diversas ideas que usted se inclinará a rechazar con ciertas objeciones críticas. Sentirá usted
la tentación de decirse: «Esto o lo otro no tiene nada que ver con lo que estoy contando, o
carece de toda importancia, o es un desatino, y, por tanto, no tengo para qué decirlo.» Pues
bien: debe usted guardarse de ceder a tales críticas y decirlo a pesar de sentirse inclinado a
silenciarlo, o precisamente por ello. Más adelante conocerá usted, y reconocerá, la razón de
esta regla, que es, en realidad, la única que habrá usted de observar. Diga usted, pues, todo lo
que acude a su pensamiento. Condúzcase como un viajero que va junto a la ventanilla del
vagón y describe a sus compañeros cómo el paisaje va cambiando ante sus ojos. Por último,
no olvide usted nunca que ha prometido ser absolutamente sincero y no calle nunca algo
porque le resulte desagradable comunicarlo.
CP
Aquellos pacientes que creen conocer el punto de partida de su enfermedad,
comienzan, por lo general, su relato con la exposición de los hechos en los que ven el motivo
de sus dolencias; otros, que se dan cuenta de la relación de sus neurosis con sus experiencias
infantiles, suelen empezar con una descripción de su vida, desde sus primeros recuerdos. En
ningún caso debe, sin embargo, esperarse un relato sistemático, ni tampoco hacer nada por
SA
conseguirlo. Cada uno de los detalles de la historia habrá luego de ser relatado nuevamente, y
sólo en estas repeticiones surgirán ya los elementos que permiten al paciente establecer
relaciones importantes, cuya existencia ignora, sin embargo.

GRACIAS y Un fuerte abrazo.


Prof. Daniel González- Psicólogo Social

www.elcentroargentino.com.ar

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Centro PsicoSocial Argentino – CPSA

PSICOPATOLOGIA
BIBLIOGRAFÍA: (CURSO AT y OST) MODULO I y II,
Compilación: Prof. Daniel González- Psicólogo Social
01. El concepto de Psicosis
02. Observaciones sobre el "amor de transferencia"
03. La dinámica de la transferencia
04. La Contratransferencia
05. Psicopatología: Psicosis - Neurosis - Perversión
06. Neurosis y Psicosis
07. La pérdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis
08. Fetichismo

EL CONCEPTO DE PSICOSIS - Juan José Ipar

Resumen
El autor examina el origen del concepto de psicosis, que queda indiscutiblemente unido al de
enfermedad a comienzos de la Modernidad, en la que aparece el término científico. Es
CP

enfatizada la necesaria crítica de los inevitables prejuicios que deforman y contaminan los
conceptos que se pretende utilizar científicamente.
Finalmente, es tematizada la dificultad y aun imposibilidad en poner en concepto lo que es de
por sí desmesura sin limitaciones que la acoten.
SA

Introducción
Tal y como es esperable que ocurra con todo concepto, el de psicosis se ha ido desarrollando
en el transcurso del tiempo. Desde que hay memoria hay registro de la existencia de personas
con rarezas o perturbaciones mentales más o menos groseras. La descripción de la histeria y
de la epilepsia ya había sido acometida en la Antigüedad por el padre Hipócrates; pero no es
sino hasta los albores de la Modernidad que se emprende la tarea de desarrollar una teoría
científica acerca de este grupo tan particular de sujetos que hoy llamamos “psicóticos”. En el
siglo XVIII, el término psicosis se opone al de neurosis de modo bastante diferente que en
nuestros días. Las psicosis eran entendidas como perturbaciones puramente psíquicas, las
“chifladuras” de la gente, que no eran referidas por ellos mismos al cuerpo, sino que hallaban
su expresión exclusivamente en el campo mental. Las neurosis, por el contrario, eran
consideradas de origen somático por pacientes y médicos, a causa de la florida sintomatología
corporal con que cursaban, la cual era, a su turno, atribuida a lesiones difusas e inespecíficas
de los nervios. Lo que a partir de Freud llamamos síntoma neurótico —y que regularmente
constituye el núcleo de la queja neurótica— tiene en los histéricos una referencia obligada al
cuerpo en función del mecanismo que Freud denominó conversión. Tampoco los neuróticos
obsesivos se ven exentos de síntomas referidos al cuerpo, pues aunque el núcleo de su
padecimiento reside en las representaciones obsesivas que los agobian, es notorio e infaltable
en ellos la preocupación por las funciones corporales, que no deben escapar a su control.
En nuestro siglo, existe en cambio una tendencia en los ambientes médicos a suponer algún
tipo de origen somático para las psicosis y una causación estrictamente psíquica para las
neurosis. Más abajo discutiremos las dificultades conceptuales de tal teoría somática de las
psicosis, pero antes nos ocuparemos de las condiciones bajo las cuales las psicosis
comenzaron a ser un problema para la cultura occidental.
La cruzada de los científicos.
Ante todo vamos a explicitar un supuesto. Partiremos de la hipótesis de que siempre ha habido
psicóticos. Acaso no sea cierto y nuestra suposición no sea más que una ficción a posteriori.
En la Antigüedad, como en el Medioevo, eran considerados posesos, seres sobrecargados por

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la presencia opresiva de lo divino. No es sino hasta el siglo XVIII que se los comienza a ver
como enfermos, como lunáticos, que han enfermado a causa de la perniciosa influencia de la
luna, de manera semejante a lo que los latinos habían llamado sideratio, efecto mórbido que el
sol producía en los hombres y animales. Como herencia del Medioevo, el modelo de
enfermedad era la lepra: de allí el temor al contagio y de allí la condena al aislamiento. En su
célebre texto, Foucault describe en detalle la aparición de las primeras casas de salud
destinadas al alojamiento y tratamiento de psicóticos. Los altos muros son una constante: no
solamente para evitar que desborden y se mezclen con los no contagiados, sino también con la
intención de separar y apartar algo que se considera peligroso e incomprensible. Desde el
inicio la psicosis es vivenciada como imposible de comprender, como una realidad que resiste
todo intento de captación intelectual. El aislamiento preventivo es también exclusión y rechazo.
No deja de ser curioso que el aislamiento y rechazo de que son objeto los psicóticos desde el
comienzo de la Modernidad es luego invocado como característica prístina y fundamental de la
nueva enfermedad. La gran pregunta que debe responder toda terapéutica de la psicosis es
cómo hacer para que los psicóticos se resocialicen o, mejor, se socialicen. Quizá la psicosis
como entidad mórbida no sea más que un mito moderno —esto es, un mito científico— y
podamos imaginar a los hipotéticos psicóticos de la Antigüedad y del Medioevo paseando
despreocupadamente su locura por el seno de la comunidad
De todas maneras, la idea de que se trata de enfermos a los que es necesario aislar a fin de
evitar la difusión del morbo puede ser vista simultáneamente desde dos vertientes: una —la del
progreso—, tan caro a la burguesía moderna y según la cual considerar a “esos miserables”
como enfermos representa un paso adelante, quedando como tarea para el futuro encontrar los
medios para su restablecimiento y reinserción social. La segunda perspectiva —la del
prejuicio— sería considerar a los psicóticos como un lastre social y un peligro, lo cual
oscurecerá el futuro de aquellos a quienes supuestamente se pretendía salvar de las garras de
la enfermedad. Locos y perezosos —Foucault lo recalca constantemente— son puestos en la
misma bolsa. En la concepción burguesa moderna el mundo es un intrincado sistema de
CP

producción, comercialización y consumo de bienes y es el trabajo lo que sitúa a cada quien en


esa trama El psicótico no trabaja (ni consume demasiado), se dice. La enfermedad se
transforma, además, en un mal ejemplo. Su reciente inclusión en el mercado consumidor de
psicofármacos descomprime un poco la situación: ser o estar loco ya no es un mal ejemplo,
sino una desgracia susceptible de ser integrada a algún sector del mercado.
SA

¿Y cuál es la causa? Una definición no está completa si no incluye una referencia a la causa.
Todo se debe a la vida ciudadana: el hacinamiento y la insalubridad reinan en las grandes
ciudades, mientras que nada de esto ocurriría en la campiña. La urbe exhala vapores mefíticos
que enferman a sus habitantes. Se recomienda, por tanto, la deportación terapéutica de los
contaminados. El optimismo moderno, su confianza ilimitada en el progreso ilimitado, encuentra
aquí un límite que es necesario disimular. La simulación es una categoría sin la cual no es
posible comprender la sociedad moderna. Es una nota barroca que se extiende a la
psicopatología: los histéricos simulan enfermedades que no tienen a fin de atrapar la
conmiseración de los inadvertidos; los obsesivos, por el contrario, simulan salud para preservar
sus placeres secretos. La psicosis, pues, es una lacra que hay que enmascarar, ya que
representaría, junto con la marginación y la pobreza, sus dos fieles compañeras, la contracara
de lo que la Modernidad quiere pensar de sí misma. La simulación se expresa patentemente en
la doble actitud que se adopta frente al problema: por un lado, es menester suprimir (perseguir
y aislar) ese testimonio de la inutilidad y aun inconveniencia del progreso industrial, y por el
otro, si a fin de cuentas se trata de una enfermedad, es necesario asistir y, si se puede, curar a
los afectados. La maravilla de la simulación es reunir en un solo acto estas dos actitudes. Reír
es una forma de “mostrar los dientes”. La piedad burguesa y su afán de conocimiento enfrentan
la dura y noble tarea de suprimir una enfermedad. Como los cruzados, cuyos objetivos
confesos eran la conversión de los infieles y la recuperación de los lugares santos, la medicina
moderna se lanzó al rescate de estos parias de la felicidad. El escenario de este drama fueron
los asilos y hospicios que la lepra declinante había dejado vacantes.
Rodeado de muros y regido por una ley que impone la tranquilidad, el asilo tiene mucho en
común con otras instituciones de la Modernidad: los museos, los cuarteles, los hospitales, las
cárceles, los jardines zoológicos o botánicos. Y también tiene parentesco con dos fenómenos
de la Postmodernidad: los campos de concentración y los campos de refugiados.
El psicótico, objeto de estudio.
Está claro que para curar una enfermedad hay que conocerla primero y, puesto que la
enfermedad no existe fuera de los que la padecen, éstos han de transformarse forzosamente

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en objeto de conocimiento. El primer paso de un conocimiento que pueda reputarse como
científico es la observación. Para que la observación sea posible es necesario aislar e
inmovilizar previamente al objeto, a fin de que éste pueda exhibir su esencia en su pureza, sin
contaminación. Ahora, el que no debe contaminarse es el paciente. La psicosis se entiende
como un espectáculo inquietante y misterioso que se despliega ante la mirada fascinada de la
ciencia. La inmovilización, por su parte, apunta a la completa sumisión del objeto, devenido
ahora sujeto pasivo de la observación.
La observación es concebida como inspección, esto es, actividad eminentemente visual. Los
psicóticos por lo demás, discurren en forma particularmente irritante: el delirio es un ejercicio
heteróclito de la palabra. Machacones y abstrusos, los dichos de los locos resultan
insoportablemente ininteligibles y se termina por concluir que carecen de sentido y deben ser
descartados como fuente de información. Se les retira la palabra: no pueden testificar en un
juicio, no pueden incriminarse hablando y, un paso más, se les impide manejar sus propios
bienes. Desposeídos, aislados, enmudecidos e inmovilizados, los psicóticos se transforman en
puros objetos de observación visual. El resultado es la riquísima Semiología trabajosamente
elaborada a lo largo del siglo XIX y comienzos del XX. Hay en ella dos categorías
fundamentales: signos y síntomas. Los signos son visibles, apreciables por cualquier
observador, y por ello es posible ser objetivo en lo que a ellos respecta. Los síntomas, en
cambio, son puramente subjetivos y el observador depende de la palabra del propio objeto de
observación, que se vuelve de esta manera sujeto. Las tareas que le quedan por delante a la
Psiquiatría decimonónica serán convertir los síntomas en signos y delimitar con rigor las
especies mórbidas. Ambas tienen por meta asegurar el acceso al universal, sin el cual no hay
ciencia estricta, según las exigencias de la racionalidad moderna.
Lo más sorprendente es que los psicóticos mismos se prestan a ocupar su lugar de objeto de
observación, deponiendo femeninamente su posición de sujetos. El psicótico (sobre todo el
esquizofrénico: el paranoico se resiste como puede) ocupa en el acto científico un lugar
análogo al que la mujer ocupa (o debiera idealmente ocupar) en el acto sexual. Una vez que el
CP

dispositivo científico está a punto, la maquinaria racional comienza la producción conceptual,


que se traduce en una florida proliferación de teorías que tentativamente se abocan a estudiar
este difícil y escurridizo objeto que es el psicótico. La historia de la Psiquiatría y del
Psicoanálisis, que es en buena parte un registro de dichos intentos, representa el segundo
paso del proceso de conocimiento. La elaboración de un concepto a partir de las observaciones
SA

se basa en la inducción y culmina en la construcción de un universal, el concepto mismo. Y


puesto que toda observación es ineluctablemente prejuiciosa, debido a que siempre es
realizada desde un paradigma que enmarca y determina por anticipado aquello que puede ser
observado, el universal consagra y da estatuto científico a los prejuicios que operan como
supuestos no explicitados del paradigma. De cualquier modo, podemos considerar tres etapas
en la elaboración de un concepto: la primera, la más difícil de describir, corresponde a lo que
podríamos denominar percepción del problema. Un cambio en la mentalidad de una comunidad
tiene lugar y aparece como problema algo que hasta entonces no era registrado como tal. El
segundo paso es la acuñación de términos con los cuales se comienza a poder manipular
verbalmente la nueva situación. Surgen lo que podemos llamar neologismos felices, o bien
términos ya existentes cambian de significación. El tercer momento de esta sucesión
puramente ideal es el enriquecimiento semántico de los nuevos términos por deslizamientos
metafóricos, metonímicos, etcétera. Un cuarto momento, claro está, es la desaparición del
problema y el consecutivo derrumbe del andamiaje conceptual por medio del cual el ex
problema era entendido, que pasa a engrosar la lista de las teorizaciones muertas o por lo
menos transitoriamente inactuales.
¿Por qué, cabe preguntarse, las incipientes sociedades burguesas de los siglos XVI y XVII
comenzaron a considerar la psicosis un problema? Un problema y un acertijo: la psicosis
siempre es confundida con la sinrazón. La psicosis plantea una dificultad a la lógica burguesa:
algunos psicóticos (esquizofrénicos) parecen nada interesados en las cosas que constituyen el
eje de las aspiraciones burguesas: el progreso, la acumulación indefinida de bienes, la
preocupación por la seguridad y autoconservación, la garantía de sus derechos frente a la
prepotencia de los aristócratas a los que van paulatinamente desplazando, el recato, la
austeridad y la decencia para con el prójimo. Otros psicóticos (paranoicos) son percibidos
como enfermos que exageran la modalidad burguesa de percibir el mundo, regida por la
desconfianza y la sospecha. Unos que no llegan y otros que se pasan. Unos pueden ser vistos
como contestatarios, otros como caricaturas burlonas. No son sin embargo lo mismo: Que
alguien exagere —aun hasta rozar lo ridículo— aquello que se considera virtud, no es percibido

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como tan enfermo como aquel que no comparte en absoluto prejuicios y puntos de vista. La
prueba es que muchos paranoicos han sido respetados integrantes de muchas comunidades y
cumplen el importante rol social de preservar del desgaste los viejos valores de la clase
burguesa. Es típicamente conservadora esa visión conspirativa del mundo y de la historia.
Los esquizofrénicos, en cambio, sí plantean problemas insolubles. Se mantienen al margen del
proceso productivo, no participan de la vida social y cultural de sus congéneres y parecen
absorbidos en misteriosas e indescifrables meditaciones de las cuales muy poco participan. El
desinterés, la apatía y la abulia presiden el desconcertante cuadro clínico. Su desinterés es
interpretado paranoicamente como desprecio y con ello el esquizofrénico es promovido al lugar
de contestatario del sistema burgués. De todos modos, hay otro elemento que ya
mencionamos que resulta particularmente insoportable a la mentalidad burguesa: la renuncia a
la posición de sujeto y con ello el abandono de todas aquellas funciones que caracterizan la
subjetividad: vigilancia y control del entorno, demarcación y dominio sobre un territorio
considerado propio, la acumulación (que da sensación de seguridad) y la reproducción de sí en
sus obras. En suma, lo propio de la subjetividad burguesa es el desarrollo de un yo cuanto más
poderoso mejor. La paranoia es pues exageración de lo exagerado, un yo desbocado que se
defiende hiperbólicamente utilizando, como bien marcaba Chesterton, las armas de la
racionalidad. Pero hay aun otra característica de la subjetividad, la cual además nos da la clave
de la exageración defensiva: Baudrillard acuña una fórmula elocuente: el objeto seduce, el
sujeto desea. El deseo es lo que hace sufrir a los sujetos, exhibiendo su imperfección e
incompletud. El esquizofrénico se aviene impasiblemente a ocupar el indeseado lugar de puro
objeto, sin oponer resistencia, cosa que sí hacen las mujeres. Política poco conveniente, pues
no oponer resistencia suele excitar el sadismo o el erotismo, según el caso. Digamos que le
complica las cosas al otro. En el historial del Hombre de las Ratas se ve claramente este
elemento: la gobernanta —Frau Peter— no opone ninguna resistencia a la ávida curiosidad que
el niño tiene por su cuerpo y le permite blandamente investigarlo. Freud dice con claridad que
esta permisividad excita al pequeño en forma exagerada y —presumimos— angustiosa. Este
rasgo del erotismo obsesivo —la exageración— persistirá posteriormente: Freud remarca esa
CP

excitabilidad desmesurada que se combina con una tendencia muy marcada a padecer
ataques de rabia (otro afecto hiperbólico). La solución que encuentra el niño es inventarse un
padre terrible cuya misión específica es interferir y apartarlo de su prematuro y angustioso
placer. A partir de allí, la mujer parece ocupar un lugar secundario, opacada por el deseo de
SA

muerte respecto del padre que domina ampliamente el cuadro, aunque Freud se encarga de
señalar que las ocurrencias homicidas también tienen a la Dame como destinataria. Un padre
terrible como solución a la angustia tiene la ventaja de alejar para siempre al niño de su madre.
El perseguidor paranoico carece de la eficacia del padre del obsesivo a los fines de la
separación de la madre porque reviste fantasmáticamente demasiados caracteres de la madre
fálica que amenaza con devorar al niño, posesionarse de su cuerpo y controlarlo a su guisa.
Con todo, el padre terrible del obsesivo permite amplias identificaciones al niño, cosa que no
ocurre en los paranoicos, que quedan solitariamente enfrentados a los peligros del mundo.
Toda masa o todo conjunto humano está religado en función, precisamente, de ese mecanismo
que Freud llamó identificación, mecanismo que es precondición del lazo social y que no
funcionaría en las psicosis.

Psiquiatría y Psicoanálisis
Señalamos más arriba la distinción psiquiátrica entre signo y síntoma, y señalamos también
que el cometido de la psiquiatría era transformar los síntomas —subjetivos y personales— en
signos objetivos y transpersonales, cumplimentando el requisito científico de racionalidad y
universalidad. Esta transformación de síntomas en signos fue encomendada a la incipiente
Neurobiología a partir de la monografía de Baille de 1822, en la que quedaba demostrada la
correlación entre los trastornos mentales y neurológicos de los sifilíticos y las lesiones
meníngeas que estos pacientes exhibían. La lesión del tejido nervioso pasa a constituirse en el
paradigma de todo signo. Más tarde, ante el fracaso en encontrar lesiones que se
correspondieran puntualmente con todos los síntomas y en consonancia con los nuevos
avances y descubrimientos en Neurobiología, se pasa a la teoría del disturbio químico,
poniéndose de moda cada tanto un nuevo mediador como causa de las perturbaciones
psicóticas. La bufotenina, la tarazeína, la feniletilamina, el MOPEG y otras moléculas complejas
vivieron su efímera gloria y fueron sucesivamente relegadas al olvido. Más recientemente aun,
entre mapeos, recaptaciones y emisión de positrones, la investigación neurobiológica continúa

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su implacable avance hacia las entrañas de lo viviente y de lo pensante. Dada esta
característica de la ciencia moderna, a saber, el progreso indefinido que hace que todo
conocimiento envejezca rápidamente, uno ya puede imaginar un futuro próximo en el que todo
o casi todo lo que consideramos hoy cierto y comprobado quede desautorizado e inutilizable.
Hay que reconocer, sin embargo, que la investigación neurofisiológica produjo un sinnúmero de
psicofármacos a los cuales podemos atribuir un cambio decisivo en el tratamiento de pacientes
graves.
El Psicoanálisis parece haber seguido el camino inverso, intentando reducir los signos a
síntomas, privilegiando la escucha sobre la mirada con que la clínica psiquiátrica intentaba
capturar su objeto de conocimiento. Una primera desventaja, si se la puede llamar así, es que
el objeto pasa a constituirse en sujeto parlante a escuchar, con lo cual desaparece la relación
de conocimiento que preside la relación del psiquiatra con su paciente-objeto. Se penetra en el
sinuoso ámbito de la intersubjetividad y en el mundo de las palabras. ¿Qué espera el
psicoanalista escuchar de su paciente? No otra cosa que la significación (Bedeutung) de sus
síntomas, que produzca un aclaramiento (Aufklärung) de su sentido (Sinn) y su inmediata
disolución (Lösung). La mirada atenta de la que hablaba Descartes es reemplazada por una
atención flotante que busca no quedar adherida a objeto alguno.
Hay dos aspectos importantes que es necesario destacar en este cambio de perspectiva que
propone el Psicoanálisis: La intervención del azar (Zufall) en la formación de síntomas
(Symptombildung) y la cuestión ética acerca de la enfermedad. La formación de síntomas
comporta un elemento azaroso que hace que cada uno deba ser investigado individualmente y
que las generalizaciones tengan escaso valor frente a los pacientes concretos. De nada sirve
comunicarle a un analizando obsesivo que tal síntoma significa tal cosa pues ello ya ha sido
verificado en muchos análisis de sujetos obsesivos como él; no hay otro camino que recorrer l
espinel de sus asociaciones y detectar cómo es que la tal significación se armó en él. Doy otro
ejemplo: el oráculo le dice a Edipo que matará a su padre, cohabitará con su madre, etcétera,
pero no le dice día y hora de tales sucesos. El hecho indudable de que alguna vez matará,
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etcétera, es moira, destino al que ningún mortal puede escapar, y las circunstancias puntuales
en las que la moira se cumple son tyje, azar imprevisible. El destino es entendido por Freud
como una figuración de lo inconsciente, o mejor dicho, de un deseo inconsciente que necesita
de circunstancias exteriores propicias para exteriorizarse, en este caso como síntoma, y sin las
cuales el deseo inconsciente no alcanzaría expresión.
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En cuanto a la responsabilidad ante lo que podría llamarse elección de la enfermedad, hay que
decir que se trata de una cuestión espinosa: de alguna manera el sujeto debe aceptar que es
responsable de lo que le pasa por más que se le concede que cuando tuvo que optar, su
elección se verificó de manera forzada y compulsiva. La elección del objeto sexual no es,
obviamente, libre, ya que elegimos objeto bajo la presión social que nos indica, por lo común,
un objeto heterosexual. Para que la elección fuera verdaderamente libre, sería menester que el
sujeto hubiese experimentado con todos los objetos sexuales posibles y, luego de un
minucioso cotejo, se quedara con el que juzgase mejor o más conveniente (habría también que
dejarle elegir el criterio de elección). Otro ejemplo lo constituyen los mecanismos de defensa,
pues reprimir, disociar, proyectar, etcétera, no son actos que nadie realice libre y
espontáneamente, sino que son llevados a cabo bajo la presión devastadora de la angustia.
Pero, a pesar de ello, el sujeto de alguna manera debe hacerse cargo de su propia elección, tal
y como, para seguir con nuestro ejemplo, hubo de hacerlo Edipo. Cuando éste toma noticia de
lo predicho por el oráculo, intenta por todos los medios a su alcance huir de tal destino; no
puede hacerlo (nunca hubiese podido) y cuando finalmente las cosas ocurren (parricidio e
incesto), paga su crimen (ceguera y destierro) lo mismo que si lo hubiese cometido adrede. La
única diferencia es que se compadece a Edipo por ser portador de tan terrible miasma y no se
lo vitupera como a un vulgar delincuente, pero se considera que debe pagar por su falta. Cada
cual debe asumir como propia la mancha familiar: es el precio por pertenecer a una estirpe,
especialmente a una estirpe real, llamada a ejercer la realeza (basileia). La estirpe es la
estructura social por donde circula el deseo —incestuoso, homicida y caníbal por naturaleza—
y merced a la cual cada sujeto ocupa un lugar en la trama social. No hay pues estirpe sin
miasma, y cada sujeto debe reconocerse como un efecto del deseo que circula por la suya.
Este elemento es muy claro en la cultura cristiana, en la cual el pecado adánico contamina a
toda la especie humana sin distinción de linajes.
Como vemos, la divergencia crucial entre Psiquiatría y Psicoanálisis se centra en un punto un
tanto oscuro: después de todo, la distinción entre signos y síntomas no es en muchos casos
clara, pero sí es suficientemente eficaz como para señalar dos caminos divergentes. La

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Psiquiatría, continuadora de la tradición científica moderna, se convierte en una rama de la
gran ciencia biológica y busca en los hechos fisiológicos (empíricos y visibles) la causa última
del enfermar humano, mientras que el Psicoanálisis se aproxima progresivamente a las
llamadas ciencias humanas o del espíritu que toman la subjetividad como eje de su
preocupación. El sujeto no encuentra un lugar determinado en la maquinaria biológica tal y
como el hombre —y el mundo— es concebido a partir de Descartes. Sólo interesan sus
manifestaciones exteriores visibles para cualquier observador, eso que en Psicología se llama
conducta. Según esta perspectiva, el sujeto no puede, lamentablemente, ser objeto de ciencia
estricta y su estudio debe abandonarse a poetas, dramaturgos y novelistas. Freud mismo
admitirá más tarde que intenta simplemente verter en forma científica lo que ya han dicho los
grandes poetas del pasado acerca de la naturaleza humana. El sujeto está atravesado por el
deseo y ésta es la marca de su pertenencia a una estirpe, lo cual equivale a decir que el deseo
es el organizador fundamental de la subjetividad, aquello que le da a cada cual su perfil propio
y único.

Hacia un nuevo concepto de la psicosis


La primera cuestión es examinar si es posible construir un concepto sin prejuicios ni
valoraciones. Comúnmente aceptamos que, por ejemplo, los conceptos matemáticos o
geométricos son objetivos, esto es, que en su génesis no interviene ningún punto de vista
particular que limite su alcance y utilidad. Son conceptos que, desde un respecto semántico, no
dicen más que lo que dicen, aunque, claro está, la valoración y el prejuicio sí operarían en el
campo pragmático, dado que estos conceptos pueden ser utilizados ya para fines altruistas, ya
con intenciones deleznables.
No ocurre lo mismo con los conceptos que ha venido utilizando la Física: fuerza, energía,
trabajo, etcétera, son términos a los que la ambigüedad y la polisemia corroen y desgastan,
siendo necesaria una depuración lexicográfica periódica, que no siempre alcanza el objetivo de
la claridad. Esta situación se extiende y complica en filosofía y en el campo de las llamadas
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ciencias humanas o sociales. Como los conceptos se vuelven indistinguibles de las palabras
que los designan, hay que aclarar continuamente diferencias conceptuales en el uso de un
mismo término.
Un ejemplo: idea para Platón es un término que alude a aquello que posee un valor de
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paradigma respecto de las cosas mundanas y cuyo espesor ontológico excede con mucho el
de éstas; para Descartes, en cambio, idea designa sencillamente cualquier contenido mental y
es la acepción que utilizamos corrientemente a partir de él.
La pregunta obligada en este punto es si es posible un concepto (o teoría) de la psicosis que
no parta de entenderla como una enfermedad, dado que ése es precisamente el prejuicio
operante del cual depende la moderna concepción de las psicosis. ¿Sería posible, además,
aproximarse a un psicótico sin intentar imponerle una valoración del mundo —la propia—
presumiblemente mejor o más sana que la suya? Convengamos en que desde nuestra óptica
es tan evidente que se trata de una enfermedad que pensar estas cosas pareciera solamente
un esforzado ejercicio mental sin correlato práctico alguno. Si la psicosis no es una
enfermedad, es decir, si suspendemos transitoriamente esta idea y todas las que de ella
dependen (necesidad ambiguamente humanitaria de aislar, estudiar y curar a sus portadores),
entonces, ¿qué es? Lo que se ve claro es que se tiene tendencia a correrse al extremo opuesto
y decidir livianamente que se trata de una elección que le pertenece al sujeto. Algo semejante
le ocurre a la piedad burguesa con los pobres y desheredados: o bien los considera víctimas de
la crueldad del sistema productivo a las que hay que redimir, aunque sea forzadamente, o bien
se pasa a estimar la pobreza como una fuente de inefables placeres de los que los pobres no
desean ser liberados (“les gusta ser pobres”). El resultado es el mismo en ambos casos: no se
sabe bien qué hacer ni con los psicóticos ni con los pobres. Mejor les ha ido a ciertos perversos
(gays y lesbianas), que se han encargado de convencer al gran público y a muchos psiquiatras,
entre ellos al gran Henri Ey, de que sus preferencias sexuales son exclusivo efecto de su libre
elección, no debiéndose, por tanto, considerárselos como enfermos. Prefieren, con buen
sentido, ubicarse en el campo de lo pintoresco antes que en el de lo patológico.
Una elección libre supone al menos dos cosas: un sujeto integrado capaz de ponderar las
alternativas que se le ofrecen y un criterio de elección más o menos claro. En Freud, el criterio
que decide una elección es el placer, sólo que la angustia puede torcer esa tendencia básica a
elegir lo placentero. Como vimos más arriba, la angustia siempre está presente en el momento
crucial de la elección del objeto erótico pues en realidad se trata de renunciar al objeto

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incestuoso y encontrar un sustituto. En el caso de los homosexuales varones, éstos renuncian
hidalgamente a todo el sexo femenino menos a una, justamente a la que es preciso renunciar y
a cambio de la cual se recibe como consuelo o indemnización a todo el resto del conjunto
femenino como potencial objeto erótico. Semejante elección es imposible sin la aquiescencia
connivente de la propia madre, que resiste el desprendimiento del hijo, postergando sine die el
momento crucial de la separación.
La psicosis se traduce en un apartamiento de la Realidad y la tradición psicoanalítica
concuerda en que ello se debe a la insoportable carga traumática que ésta representa para el
sujeto. Es mérito de Lacan haber mostrado cómo el sujeto no se aparta de la Realidad sino
que, en verdad, no logra penetrar siquiera en ella y queda atrapado, por así decir, en lo Real,
aquello que resiste toda significación y que, por tanto, no puede ser nombrado positivamente.
En términos freudianos, el sujeto queda fijado al trauma e incapacitado para acceder a la
triangulación edípica, germen de toda sociabilidad humana. Es esta distinción lacaniana entre
la Realidad (trama significante en la que el sujeto puede por vía identificatoria encontrar un
lugar que ocupar en relación a los demás) y lo Real lo que permite entender que no se trata de
una Realidad traumática que priva al sujeto de ingresar al mundo compartido de sus
semejantes, sino de un fenómeno de otro orden. La Realidad nunca es traumática porque el
trauma está del lado de lo real. Este desarrollo destruye definitivamente la idea popular (y
muchas veces científica) de que la psicosis puede sobrevenir en un sujeto sano,
interrumpiendo una existencia hasta entonces normal. Comienza a hablarse de personalidad
prepsicótica, que allana y explica la eventual irrupción del brote psicótico. Hay elección sin un
sujeto maduro o integrado que sopese opciones. Lacan reinterpreta la noción freudiana de
Versagung, traducida habitualmente como privación, significando con ello que la Realidad priva
al sujeto de un objeto que colme su deseo. Literalmente Versagung quiere decir rechazo,
acción de rehusarse, de decir que no. El sujeto de este rechazo no es la Realidad, sino el
propio psicótico, que rechaza el mandato social de renunciar al objeto materno y socializarse,
integrándose con sus pares. El psicótico permanece, como dice Lacan, “junto a la madre”. Es la
institución psiquiátrica —en su carácter de autoridad pública— la que, a partir del episodio
CP

agudo, opera en ocasiones ese corte entre el psicótico y su madre, incorporándolo a la vida
comunitaria del Hospital. Podría aquí entreverse la ineficacia de la internación hospitalaria en la
medida en que la institución no hace más que reemplazar a la madre en la relación diádica en
la que se mantiene el psicótico. De estar “junto a la madre” pasa a estar “en la institución”
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Según testimonio propio, muchos perversos extraen de la infracción a la Ley —no tanto por
medio del delito como a través de la conducta escandalosa— un placer muy intenso, que
juzgan muy superior al placer corriente que puede brindar la sexualidad a los sujetos
neuróticos. Si esto es así, deberá admitirse a fortiori que un goce ilimitado será experimentado
por las personas psicóticas, sólo que, de acuerdo con sus declaraciones, este goce
extraordinario se percibe subjetivamente como intenso displacer bajo las formas de certeza de
ser observado, manipulado de mil modos, perseguido y dañado (paranoia) o bien perplejidad,
vacuidad y angustia de fragmentación (esquizofrenia). Este goce inefable se vuelve placentero
en tanto alguna Ley lo limita permitiéndole cierta circulación social. En la esquizofrenia el sujeto
queda atrapado en un goce terrible que escapa a toda comprensión a causa de su carencia de
límites.
Lo que queda cuestionado pues en las psicosis es la noción de límite y de su rol en el
desarrollo psíquico humano. Conceptualizar algo es, precisamente, limitar un ámbito de
competencia dentro del campo del ser. Ser algo es dejar fuera todo lo otro, que es otro en tanto
permanece afuera. Como decía Aristóteles, ser es mantenerse dentro de un límite. Por ello
también vale la semejanza con las mujeres, que tienen una relación más laxa con los límites.
Freud lo justificaba por la menor efectividad en ellas de la amenaza de castración (retiro del
amor, más bien, puesto que la amenaza literal carece, obviamente, de todo efecto), que
derivaba en la constitución de un super-yo menos estricto que en los varones. Al famoso
Cherchez la femme podría sumarse un Cherchez le fou, admitiendo que es imposible dar una
definición rigurosa de la locura, pues habría que poner límites donde no los hay. No por nada el
vulgo satiriza a las mujeres diciendo que “son todas locas”, esto es, incomprensibles e
imprevisibles como la locura misma.
Por fortuna, existen otros tipos de definiciones aparte de la del género y la especie que
recomendaba Aristóteles y que permiten cierta aproximación intelectual a objetos más arduos
de captar. Por ejemplo, una regla de construcción —decir cómo se hace algo— puede
funcionar como una suerte de definición. Hace unos años una asociación que pretendía
defender a los hijos de los abusos parentales dio a conocer un afiche en el que daba una

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especie de receta irónica de lo que uno debía hacer si deseaba tener un hijo esquizofrénico.
Presentaba —sin definir— la esquizofrenia como el resultado de una cantidad de maniobras
sistemáticamente ejecutadas sobre un infante, en modo semejante al que los libros de física
nos ilustran acerca de los fenómenos eléctricos dejando en suspenso decirnos qué es la
electricidad. ¿Quién puede comprobar fehacientemente que el afiche tiene razón y que su
receta es válida? Nadie. En realidad el afiche especula acerca de una posible y verosímil
causación de la esquizofrenia, pero no puede aportar pruebas rotundas en favor de la “receta”
que postula. Según ella no se puede criar y no criar a un tiempo al mismo niño. Se supone que
cada niño es insustituible. Es algo que está más allá de la capacidad de comprobación de
cualquier teoría científica. La psicosis se halla fuera de lo cientifizable en tanto no hay en ella
límites que la acoten y también en la medida en que consideremos a todo ser humano portador
de un valor propio que lo vuelve irreproducible. Ya vimos más arriba cómo la Clínica
decimonónica entendía al psicótico como un objeto de conocimiento. Deberemos pues
conformarnos con definiciones indefinidas al estilo kantiano (“el alma es substancia no
corpórea”, por ejemplo), es decir, proposiciones que contienen necesariamente una negación,
puesto que la negación funciona como marca de la inexistencia de límite en el objeto de la
definición. Un ejemplo de esto es la conocida fórmula lacaniana conforme a la cual en la
psicosis “no hay Uno que diga que no” (véanse las fórmulas de la sexuación en el Seminario
Aún), aludiendo a la inexistencia de una instancia represora que acote el goce. Es lo mismo
que decir “falta el límite”.
¿Quién tiene una teoría validable de cómo sería la vida de las personas fuera o antes de la
cultura? ¿Quién puede dar un concepto constatable de lo que sería la vida después de la
muerte? Es imposible teorizar científicamente acerca de lo que se halla más allá de ciertos
límites. Muchas veces los concebimos como estados de plenitud (la beatitud divina, el goce
psicótico) o de desgracia plena (posesión demoníaca, miseria psicótica). Hegel decía que la
felicidad como satisfacción completa es algo que pertenece a la animalidad, que no es propia
del hombre, cosa que no impide que nos esforcemos inútilmente en pos de ella. La psicosis
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pone en cuestión el valor que comúnmente asignamos a la vida social. Su Versagung de ésta
nos pone a nosotros, los que nos hemos sometido y hecho nuestra la cultura, en un brete difícil
pues pone a prueba nuestra capacidad de crítica respecto de nuestros valores y de los valores
culturales en general. Sócrates da un ejemplo sublime al morir aceptando el dictamen de las
leyes, aunque éste sea injusto. ¿Quién sería él, fuera de las leyes? Nadie, absolutamente,
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pues por ellas se ligaron sus padres, por ellas fue educado, etcétera. En suma, Sócrates no
sería un sujeto. Ser un exiliado (especialmente en la época de Sócrates y en la nuestra), un
paria, un leproso o un psicótico (quizá haya que agregar a las mujeres en esta lista, a no ser
que sean histéricas, que no pueden dejar de ser sujeto, como dice C. Soler) son algunas
formas de no ser o haber dejado de ser un sujeto y ser o haber devenido objeto, por lo común
siniestro y despreciado, aunque también fascinante y seductor.
Concebir la psicosis implica entonces valorar, tomar partido en cuestiones que están abiertas a
la discusión y sobre las que no es posible una concepción rigurosamente científica y unívoca.
La eutanasia pone en debate el valor que le asignamos a la vida, el transexualismo marca un
más allá del límite del valor que se le arrogaba al pene como emblema fálico y la psicosis
increpa la importancia y significación que atribuimos a la sociabilidad. Sócrates acepta la
muerte como un deber hacia sus conciudadanos pues para él la pertenencia a la ciudad era un
valor supremo, así como los mártires cristianos atestiguaban su fe por medio del autosacrificio.
Ese modus sentiendi cambió bruscamente en la Modernidad. Hobbes dice expresamente que
la fidelidad debida al Pacto social cesa con la amenaza de muerte. El condenado a muerte está
“legítimamente” eximido de respetar la ley. Por supuesto, una excepción lleva a otra, etcétera.
El sujeto moderno puede pensarse fuera de la Ley. Por lo demás, la Ley deja de ser legítima,
desde que no es, para Hobbes, más que lo dicho por Aquel que tiene potestad (fuerza, en
último término) para mandar, reactualizando la tesis defendida por Trasímaco en el libro I de la
República. La Ley es vista como el capricho de un poderoso, humano o divino, capaz de
imponer su punto de vista. La Ley misma queda reducida a ser un simple punto de vista,
representación del interés de algún sujeto o grupo de sujetos particular, perdiendo su carácter
sagrado y universal. Ahora, sólo las ciencias pueden aspirar al universal, la ética queda
circunscripta y sometida al punto de vista. Se pierde la dimensión de la Themis griega, la Ley
más que humana a la que ésta no puede osar contradecir. Para Hobbes, no hay otra Ley más
allá de la Ley humana sino un principio de conveniencia que apunta a la autoconservación y a
la seguridad. J. Bentham desnuda el trasfondo de la cuestión: lo que interesa es la sumatoria
de placer. Sade, verdadera contracara de la Modernidad, lo dice directamente: ¿para qué

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reprimir nuestros impulsos más primarios? Ello sería muy trabajoso y poco placentero. Lo mejor
es, sin duda, abandonarse a todos los placeres que se nos ofrezcan y utilizar la inteligencia
para escapar a las sanciones. Sade, tal como lo hacen los libertinos de su siglo, parte del
hecho de que el trato social impone una duplicidad al que cada cual debe ajustarse. El
psicótico puede ser visto como contestatario en la medida en que no se presta al juego de la
simulación social, apareciendo como portador de una denuncia que desnuda y humilla a sus
congéneres.
Presentados ora como víctimas de un sistema despiadado, ora como paladines de la
resistencia anticapitalista y contracultural, los psicóticos ocupan un lugar importantísimo y
necesario en el imaginario de la Modernidad: el de la alteridad. Son una de las epifanías de lo
otro de la razón. El par razón/locura reemplaza en los modernos la dupla dionisíaco/apolíneo
de la cultura antigua, variedades ambas de la necesaria alternancia mesura/desmesura
(masculino femenino, si se quiere). La psicosis no es sino una de las muchas formas de la
desmesura, es la idea que la ciencia intenta hacerse de la locura. Matar a la hidra de Lerna
(otra figuración de la desmesura femenina) fue el más desconcertante de los doce trabajos de
Hércules: Cuando éste le cortaba una cabeza, aparecían dos. Sólo con la ayuda de su sobrino
Yolao, un simple mortal, pudo Hércules vencer al monstruo: uno cortaba, el otro cauterizaba.
Quedó como un tópico de los antiguos: aun el poderoso Hércules tuvo necesidad de un Yolao.
¿Tendremos esa buena fortuna de encontrar uno que nos socorra?

OBSERVACIONES SOBRE EL «AMOR DE TRANSFERENCIA» (1915) Sigmund Freud

TODO principiante en psicoanálisis teme principalmente las dificultades que han de suscitarle
la interpretación de las ocurrencias del paciente y la reproducción de lo reprimido. Pero no
tarda en comprobar que tales dificultades significan muy poco en comparación de las que
surgen luego en el manejo de la transferencia.
De las diversas situaciones a que da lugar esta fase del análisis, quiero describir aquí
CP

una, precisamente delimitada, que merece especial atención, tanto por su frecuencia y su
importancia real como por su interés teórico. Me refiero al caso de que una paciente demuestre
con signos inequívocos o declare abiertamente haberse enamorado, como otra mortal
cualquiera, del médico que está analizándola. Esta situación tiene su lado cómico y su lado
serio e incluso penoso, y resulta tan complicada, tan inevitable y tan difícil de resolver, que su
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discusión viene constituyendo hace mucho tiempo una necesidad vital de la técnica
psicoanalítica. Pero, reconociéndolo así, no hemos tenido hasta ahora, absorbidos por otras
cuestiones, un espacio libre que poder dedicarle, aunque también ha de tenerse en cuenta que
su desarrollo tropieza siempre con el obstáculo que supone la discreción profesional, tan
indispensable en la vida como embarazosa para nuestra disciplina. Pero en cuanto la literatura
psicoanalítica pertenece también a la vida real, surge aquí una contradicción insoluble.
Recientemente he tenido que infringir ya en un trabajo los preceptos de la discreción para
indicar cómo precisamente esta situación concomitante a la transferencia hubo de retrasar en
diez años el desarrollo de la terapia psicoanalítica.
Para el profano -y en psicoanálisis puede considerarse aún como tales a la inmensa
mayoría de los hombres cultos- los sucesos amorosos constituyen una categoría especialísima,
un capítulo de nuestra vida que no admite comparación con ninguno de los demás. Así pues, al
saber que la paciente se ha enamorado del médico opinará que sólo caben dos soluciones: o
las circunstancias de ambos les permiten contraer una unión legítima y definitiva, cosa poco
frecuente, o, lo que es más probable, tienen que separarse y abandonar la labor terapéutica
comenzada. Existe, desde luego, una tercera solución, que parece además compatible con la
continuación de la cura: la iniciación de unas relaciones amorosas ilegítimas y pasajeras; pero
tanto la moral burguesa como la dignidad profesional del médico la hacen imposible. De todos
modos, el profano demandará que el analista le presente alguna garantía de la exclusión de
este último caso.
Es evidente que el punto de vista del analista ha de ser completamente distinto.
Supongamos que la situación se desenlaza conforme a la segunda de las soluciones
indicadas. El médico y la paciente se separan al hacerse manifiesto el enamoramiento de la
primera y la cura queda interrumpida. Pero el estado de la paciente hace necesaria, poco
después, una nueva tentativa con otro médico, y resulta que la sujeto acaba también por
enamorarse de este segundo médico, e igualmente del tercero, etc. Este hecho, que no dejará
de presentarse en algún caso, y en el que vemos uno de los fundamentos de la teoría
psicoanalítica, entraña importantes enseñanzas, tanto para el médico como para la enferma.
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Para el médico supone una preciosa indicación y una excelente prevención contra una
posible transferencia recíproca, pronta a surgir en él. Le demuestra que el enamoramiento de la
sujeto depende exclusivamente de la situación psicoanalítica y no puede ser atribuido en modo
alguno a sus propios atractivos personales, por lo cual no tiene el menor derecho a
envanecerse de aquella «conquista», según se la denominaría fuera del análisis. Y nunca está
de más tal advertencia. Para la paciente surge una alternativa: o renuncia definitivamente al
tratamiento analítico o ha de aceptar, como algo inevitable, un amor pasajero por el médico que
la trate.
No duda que los familiares de la enferma se decidirán por la primera de estas
posibilidades, como el analista por la segunda. Pero, a mi juicio, es este un caso en el que la
decisión no debe ser abandonada a la solicitud cariñosa -y en el fondo celosa y egoísta- de los
familiares. EI interés de la enferma debe ser el único factor decisivo, pues el cariño de sus
familiares no la curará jamás de su neurosis. El analista no necesitará imponerse, pero sí
puede afirmarse indispensable para la consecución de ciertos resultados. Aquellos familiares
de una paciente que hace suya la actitud de Tolstoi ante este problema pueden conservar
tranquilos la posesión imperturbada de su mujer o de su hija, pero tendrán que resignarse a
que también ella conserve su neurosis y la consiguiente alteración de su capacidad de amar.
En último término, la situación es análoga a la que suscita un tratamiento ginecológico. El
marido o el padre celoso se equivocan además por completo si creen que la paciente escapará
al peligro de enamorarse del médico, confiando la curación de su neurosis a un tratamiento
distinto del analítico. La única diferencia estará en que su enamoramiento, latente y no
analizado, no suministrará jamás aquella contribución a la curación que de él sabría extraer el
análisis.
Ha llegado a mí la noticia de que algunos médicos que practican el análisis suelen
preparar a las pacientes a la aparición de la transferencia amorosa e incluso las inclinan a
fomentarla «para que el análisis progrese». Difícilmente puede imaginarse técnica más
desatinada. Con ella sólo consigue el médico arrancar al fenómeno la fuerza probatoria que
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supone su espontaneidad y crearse obstáculos que luego han de serle muy difíciles de vencer.
En un principio no parece, ciertamente, que el enamoramiento surgido en la
transferencia pueda procurarnos nada favorable a la cura. La paciente, incluso la más dúctil
hasta entonces, pierde de repente todo interés por la cura y no quiere ya hablar ni oír hablar
más que de su amor, para el cual demanda correspondencia. No muestra ya ninguno de los
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síntomas que antes la aquejaban, o no se ocupa de ellos para nada, y se declara


completamente curada. La escena cambia totalmente, como si una súbita realidad hubiese
venido a interrumpir el desarrollo de una comedia, como cuando en medio de una
representación teatral surge la voz de «fuego». La primera vez que el médico se encuentra
ante este fenómeno le es muy difícil no perder de vista la verdadera situación analítica y no
incurrir en el error de creer realmente terminado el tratamiento.
Un poco de reflexión basta, sin embargo, para aprehender la situación verdadera. En
primer lugar hemos de sospechar que todo aquello que viene a perturbar la cura es una
manifestación de la resistencia y, por tanto, ésta tiene que haber participado ampliamente en la
aparición de las exigencias amorosas de la paciente. Ya desde mucho tiempo antes veníamos
advirtiendo en la sujeto los signos de una transferencia positiva, y pudimos atribuir, desde
luego, a esta actitud suya con respecto al médico su docilidad, su aceptación de las
explicaciones que le dábamos en el curso del análisis, su excelente comprensión y la claridad
de inteligencia que en todo ello demostraba. Pero todo esto ha desaparecido ahora; la paciente
aparece absorbida por su enamoramiento, y esta transformación se ha producido precisamente
en un momento en el que suponíamos que la sujeto iba a comunicar o a recordar un fragmento
especialmente penoso e intensamente reprimido de la historia de su vida. Por tanto, el
enamoramiento venía existiendo desde mucho antes; pero ahora comienza a servirse de él la
resistencia para coartar la continuación de la cura, apartar de la labor analítica el interés de la
paciente y colocar al médico en una posición embarazosa.
Un examen más detenido de la situación nos descubre en ella la influencia de ciertos
factores que la complican. Estos factores son, en parte, los concomitantes a todo
enamoramiento, pero otros se nos revelan como manifestaciones especiales de la resistencia.
Entre los primeros hemos de contar la tendencia de la paciente a comprobar el poder de sus
atractivos, su deseo de quebrantar la autoridad del médico, haciéndole descender al puesto de
amante, y todas las demás ventajas que trae consigo la satisfacción amorosa. De la resistencia
podemos, en cambio, sospechar que haya utilizado la declaración amorosa para poner a
prueba al severo analista, que, de mostrarse propicio a abandonar su papel, habría recibido en

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el acto una dura lección. Pero, ante todo, experimentamos la impresión de que actúa como un
agente provocador, intensificando el enamoramiento y exagerando la disposición a la entrega
sexual, para justificar luego, tanto más acentuadamente, la acción de la represión, alegando los
peligros de un tal desenfreno. En estas circunstancias meramente accesorias, que pueden muy
bien no aparecer en los casos puros, ha visto Alfred Adler el nódulo esencial de todo el
proceso.
Pero, ¿cómo ha de comportarse el analista para no fracasar en esta situación, cuando
tiene la convicción de que la cura debe ser continuada, a pesar de la transformación amorosa y
a través de la misma?
Me sería muy difícil postular ahora, acogiéndome a la moral generalmente aceptada,
que el analista no debe aceptar el amor que le es ofrecido ni corresponder a él, sino, por el
contrario, considerar llegado el momento de atribuirse ante la mujer enamorada la
representación de la moral, y moverla a renunciar a sus pretensiones amorosas y a proseguir la
labor analítica, dominando la parte animal de su personalidad.
Pero no me es posible satisfacer estas esperanzas y tampoco su primera como su
segunda parte. La primera no, porque no escribo para la clientela, sino para los médicos, que
han de luchar con graves dificultades, y, además, porque en este caso me es posible referir el
precepto moral a su origen; esto es, a su educación a un fin. Por esta vez me encuentro,
afortunadamente, en una situación en la que puedo sustituir el precepto moral por las
conveniencias de la técnica analítica, sin que el resultado sufra modificación alguna.
Todavía he de negarme más resueltamente a satisfacer la segunda parte de las
esperanzas indicadas. Invitar a la paciente a yugular sus instintos, a la renuncia y a la
sublimación, en cuanto nos ha confesado su transferencia amorosa, sería un solemne
desatino. Equivaldría a conjurar a un espíritu del Averno, haciéndole surgir ante nosotros, y
despedirle luego sin interrogarle. Supondría no haber atraído lo reprimido a la consciencia más
que para reprimirlo de nuevo, atemorizados. Tampoco podemos hacernos ilusiones sobre el
resultado de un tal procedimiento. Contra las pasiones, nada se consigue con razonamientos,
CP

por elocuentes que sean. La paciente no verá más que el desprecio, y no dejará de tomar
venganza de él.
Tampoco podemos aconsejar un término medio, que quizá alguien consideraría el más
prudente, y que consistiría en afirmar a la paciente que correspondemos a sus sentimientos y
eludir, al mismo tiempo, toda manifestación física de tal cariño hasta poder encaminar la
SA

relación amorosa por senderos menos peligrosos y hacerla ascender a un nivel superior.
Contra esta solución he de objetar que el tratamiento psicoanalítico se funda en una absoluta
veracidad, a la cual debe gran parte de su acción educadora y de su valor ético, resultando
harto peligroso apartarse de tal fundamento. Aquellos que se han asimilado verdaderamente la
técnica analítica no pueden ya practicar el arte de engañar, indispensable a otros médicos, y
suelen delatarse cuando en algún caso lo intentan con la mejor intención. Además, como
exigimos del paciente la más absoluta veracidad, nos jugamos toda nuestra autoridad,
exponiéndonos a que él mismo nos sorprenda en falta. Por último, la tentativa de fingir cariño a
la paciente no deja de tener sus peligros. Nuestro dominio sobre nosotros mismos no es tan
grande que descarte la posibilidad de encontrarnos de pronto con que hemos ido más allá de lo
que nos habíamos propuesto. Así, pues, mi opinión es que no debemos apartarnos un punto de
la indiferencia que nos procura el vencimiento de la transferencia recíproca.
Ya antes he dejado adivinar que la técnica analítica impone al médico el precepto de
negar a la paciente la satisfacción amorosa por ella demandada. La cura debe desarrollarse en
la abstinencia. Pero al afirmarlo así, no aludimos tan sólo a la abstinencia física ni tampoco a la
abstinencia de todo lo que el paciente puede desear, pues esto no lo soportaría quizá ningún
enfermo. Queremos más bien sentar el principio de que debemos dejar subsistir en los
enfermos la necesidad y el deseo como fuerzas que han de impulsarle hacia la labor analítica y
hacia la modificación de su estado, y guardarnos muy bien de querer amansar con subrogados
las exigencias de tales fuerzas. Y, en realidad, lo único que podríamos ofrecer a la enferma
serían subrogados, pues mientras no queden vencidas sus represiones, su estado la incapacita
para toda satisfacción real.
Concedemos, desde luego, que el principio de que la cura analítica debe desarrollarse
en la abstinencia va mucho más allá del caso particular aquí estudiado, y precisa de una
discusión más detenida, en la que quedarían fijados los límites de su posibilidad en la práctica.
Mas, por ahora, eludiremos la cuestión para atenernos lo más estrictamente posible a la
situación de la que hemos partido. ¿Qué sucedería si el médico se condujese de otro modo y

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utilizase la eventual libertad suya y de la paciente para corresponder al amor de esta última y
satisfacer su necesidad de cariño?
Si al adoptar esta resolución lo hace guiado por el propósito de asegurarse así el
dominio sobre la paciente, moverla a resolver los problemas de la cura y conseguir, por tanto,
libertarla de su neurosis, la experiencia no tardará en demostrarle que ha errado por completo
el cálculo. La paciente conseguiría su fin y, en cambio, él no alcanzará jamás el suyo. Entre el
médico y la enferma se habría desarrollado otra vez la divertida historia del cura y el agente de
seguros. Un agente de seguros muy poco dado a las cosas de la religión, cayó gravemente
enfermo, y sus familiares llamaron a un sabio sacerdote para que intentara convertirle antes de
la muerte. La conversación se prolonga tanto, que los parientes comienzan a abrigar alguna
esperanza. Por último, se abre la puerta de la alcoba. El incrédulo no se ha convertido, pero el
sacerdote vuelve a su casa asegurado contra toda clase de riesgos.
El hecho de que la paciente viera correspondidas sus pretensiones amorosas
constituiría una victoria para ella y una total derrota para la cura. La enferma habría
conseguido, en efecto, aquello a lo que aspiran todos los pacientes en el curso del análisis:
habría conseguido repetir, realmente, en la vida, algo que sólo debía recordar, reproduciéndolo
como material psíquico y manteniéndolo en los dominios anímicos. En el curso ulterior de sus
relaciones amorosas manifestaría luego todas las inhibiciones y todas las reacciones
patológicas de su vida erótica sin que fuera posible corregirlas, y la dolorosa aventura
terminaría dejándola Ilena de remordimiento y habiendo intensificado considerablemente su
tendencia a la represión. Las relaciones amorosas ponen, en efecto, un término a toda
posibilidad de influjo por medio del tratamiento analítico. La reunión de ambas cosas es algo
monstruoso e imposible.
Así, pues, la satisfacción de las pretensiones amorosas de la paciente es tan fatal para
el análisis como su represión. El camino que ha de seguir el analista es muy otro, y carece de
antecedentes en la vida real. Nos guardamos de desviar a la paciente de su transferencia
amorosa o disuadirla de ella, pero también, y con igual firmeza, de toda correspondencia.
CP

Conservamos la transferencia amorosa, pero la tratamos corno algo irreal, como una situación
por la que se ha de atravesar fatalmente en la cura, que ha de ser referida a sus orígenes
inconscientes y que ha de ayudarnos a llevar a la consciencia de la paciente los elementos
más ocultos de su vida erótica, sometiéndolos así a su dominio consciente. Cuando más
resueltamente demos la impresión de hallarnos asegurados contra toda tentación, antes
SA

podremos extraer de la situación todo su contenido analítico. La paciente cuya represión sexual
no ha sido aún levantada, sino tan sólo relegada a un último término, se sentirá entonces
suficientemente segura para comunicar francamente todas las fantasías de su deseo sexual y
todos los caracteres de su enamoramiento, y partiendo de estos elementos nos mostrará el
camino que ha de conducirnos a los fundamentos infantiles de su amor.
Con cierta categoría de mujeres fracasará, sin embargo, esta tentativa de conservar,
sin satisfacerla, la transferencia amorosa, para utilizarla en la labor analítica. Son éstas las
mujeres de pasiones elementales que no toleran subrogado alguno, naturalezas primitivas que
no quieren aceptar lo psíquico por lo material. Estas personas nos colocan ante el dilema de
corresponder a su amor o atraernos la hostilidad de la mujer despreciada. Ninguna de estas
dos actitudes es favorable a la cura, y, por tanto, habremos de retirarnos sin obtener resultado
alguno y reflexionando sobre el problema de cómo puede ser compatible la aptitud para la
neurosis con una tan indomable necesidad de amor.
La manera de hacer aceptar poco a poco la concepción analítica a otras enamoradas
menos violentas se habrá revelado, seguramente, en idéntica forma, a muchos analistas.
Consiste, sobre todo, en hacer resaltar la innegable participación de la resistencia en aquel
«amor». Un enamoramiento verdadero haría más dócil a la paciente, e intensificaría su buena
voluntad en resolver los problemas de su caso, sólo porque el hombre amado lo pedía. Una
mujer realmente enamorada anhelaría obtener la curación completa para alcanzar un mayor
valor a los ojos del médico y preparar la realidad en la que poder desarrollar ya libremente su
inclinación amorosa. Pero, en lugar de todo esto, la paciente se muestra caprichosa y
desobediente; ha dejado de interesarse por el análisis y seguramente de creer en Ias
afirmaciones del médico. Así, pues, lo que hace no es sino manifestar una resistencia bajo la
forma de enamoramiento, y sin tener siquiera en cuenta que de aquel modo coloca al médico
en una situación muy embarazosa, pues si rechaza su pretendido amor, como se lo aconsejan
su deber y su conocimiento de la situación real, dará pretexto a la paciente para hacerse la
despreciada y eludir, en venganza, la curación que él podría ofrecerle, como ahora la elude con
su enamoramiento.

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Como segundo argumento contra la autenticidad de este amor aducimos la afirmación
de que el mismo no presenta ni un solo rasgo nuevo nacido de la situación actual, sino que se
compone, en su totalidad, de repeticiones y ecos de reacciones anteriores e incluso infantiles, y
nos comprometemos a demostrárselo así a la paciente con el análisis detallado de su conducta
amorosa.
Si a estos argumentos agregamos cierta paciencia, conseguiremos, casi siempre,
dominar la difícil situación y continuar la labor analítica, cuyo fin más inmediato será el
descubrimiento de la elección infantil de objeto y de las fantasías a ella enlazadas. Pero antes
de seguir adelante quiero examinar críticamente los argumentos expuestos y plantear la
interrogación de si decimos con ellos a la paciente toda la verdad o no son más que un recurso
engañoso del que hemos echado mano para salir del mal paso. O dicho de otro modo: el
enamoramiento que se hace manifiesto en la cura analítica, ¿no puede realmente ser tenido
por verdadero?
A mi juicio, hemos dicho a la paciente la verdad, pero no toda la verdad, sin
preocuparnos de lo que pudiera resultar. De nuestros dos argumentos, el más poderoso es el
primero. La participación de la resistencia en el amor de transferencia es indiscutible y muy
amplia. Pero la resistencia misma no crea este amor: lo encuentra ya ante sí, y se sirve de él,
exagerando sus manifestaciones. No aporta, pues, nada contrario a la autenticidad del
fenómeno. Nuestro segundo argumento es más débil; es cierto que este enamoramiento se
compone de nuevas ediciones de rasgos antiguos y repite reacciones infantiles. Pero tal es el
carácter esencial de todo enamoramiento. No hay ninguno que no repita modelos infantiles.
Precisamente aquello que constituye su carácter obsesivo, rayano en lo patológico, procede de
su condicionalidad infantil. EI amor de transferencia presenta quizá un grado menos de libertad
que el amor corriente, Ilamado normal; delata más claramente su dependencia del modelo
infantil y se muestra menos dúctil y menos susceptible de modificación; pero esto no es todo, ni
tampoco lo esencial.
¿En qué otros caracteres podemos, pues, reconocer la autenticidad de un amor?
CP

¿Acaso en su capacidad de rendimiento, en su utilidad para la consecución del fin amoroso?


En este punto el amor de transferencia parece no tener nada que envidiar a los demás. Nos da
la impresión de poder conseguirlo todo de él.
Resumiendo: no tenemos derecho alguno a negar al enamoramiento que surge en el
tratamiento analítico el carácter del auténtico. Si nos parece tan poco normal, ello se debe
SA

principalmente a que también el enamoramiento corriente, ajeno a la cura analítica, recuerda


más bien los fenómenos anímicos anormales que los normales. De todos modos, aparece
caracterizado por algunos rasgos que le aseguran una posición especial: 1º. Es provocado por
la situación analítica. 2º. Queda intensificado por la resistencia dominante en tal situación; y 3º.
Es menos prudente, más diferente a sus consecuencias y más ciego en la estimación de la
persona amada que otro cualquier enamoramiento normal. Pero no debemos tampoco olvidar
que precisamente estos caracteres divergentes de lo normal constituyen el nódulo esencial de
todo enamoramiento.
Para la conducta del médico resulta decisivo el primero de los tres caracteres
indicados. Sabiendo que el enamoramiento de la paciente ha sido provocado por la iniciación
del tratamiento analítico de la neurosis, tiene que considerarlo como el resultado inevitable de
una situación médica, análogo a la desnudez del enfermo durante un reconocimiento o a su
confesión de un secreto importante. En consecuencia, le estará totalmente vedado extraer de
él provecho personal alguno. La buena disposición de la paciente no invalida en absoluto este
impedimento y echa sobre el médico toda la responsabilidad, pues éste sabe perfectamente
que para la enferma no existía otro camino de llegar a la curación. Una vez vencidas todas las
dificultades, suelen confesar las pacientes que al emprender la cura abrigaban ya la siguiente
fantasía: «Si me porto bien, acabaré por obtener, como recompensa, el cariño del médico.»
Así, pues, los motivos éticos y los técnicos coinciden aquí para apartar al médico de
corresponder al amor de la paciente. No cabe perder de vista que su fin es devolver a la
enferma la libre disposición de su facultad de amar, coartada ahora por fijaciones infantiles,
pero devolvérsela no para que la emplee en la cura, sino para que haga uso de ella más tarde,
en la vida real, una vez terminado el tratamiento. No debe representar con ella la escena de las
carreras de perros, en las cuales el premio es una ristra de salchichas, y que un chusco
estropea tirando a la pista una única salchicha, sobre la cual se arrojan los corredores,
olvidando la carrera y el copioso premio que espera al vencedor. No he de afirmar que siempre
resulta fácil para el médico mantenerse dentro de los límites que le prescriben la ética y la
técnica. Sobre todo para el médico joven y carente aún de lazos fijos. Indudablemente, el amor

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sexual es uno de los contenidos principales de la vida, y la reunión de la satisfacción anímica y
física en el placer amoroso constituye, desde luego, uno de los puntos culminantes de la
misma. Todos los hombres, salvo algunos obstinados fanáticos, lo saben así, y obran en
consecuencia, aunque no se atreven a confesarlo. Por otra parte, es harto penoso para el
hombre rechazar un amor que se le ofrece, y de una mujer interesante, que nos confiesa
noblemente su amor, emana siempre, a pesar de la neurosis y la resistencia, un atractivo
incomparable. La tentación no reside en el requerimiento puramente sensual de la paciente,
que por sí solo quizá produjera un efecto negativo, haciendo preciso un esfuerzo de tolerante
comprensión para ser disculpado como un fenómeno natural. Las otras tendencias femeninas,
más delicadas, son quizá las que entrañan el peligro de hacer olvidar al médico la técnica y su
labor profesional en favor de una bella aventura.
Y, sin embargo, para el analista ha de quedar excluida toda posibilidad de abandono.
Por mucho que estime el amor, ha de estimar más su labor de hacer franquear a la paciente un
escalón decisivo de su vida. La enferma debe aprender de él a dominar el principio del placer y
a renunciar a una satisfacción próxima, pero socialmente ilícita, en favor de otra más lejana e
incluso incierta, pero irreprochable tanto desde el punto de vista psicológico como desde el
social. Para alcanzar un tal dominio, ha de ser conducida a través de las épocas primitivas de
su desarrollo psíquico y conquistar en este camino aquel incremento de la libertad anímica que
distingue a la actividad psíquica consciente -en un sentido sistemático- de la inconsciente.
De este modo, el psicoterapeuta ha de librar un triple combate: en su interior, contra los
poderes que intentan hacerle descender del nivel analítico; fuera del análisis, contra los
adversarios que le discuten la importancia de las fuerzas instintivas sexuales y le prohiben
servirse de ellas en su técnica científica; y en el análisis, contra sus pacientes, que al principio
se comportan como los adversarios, pero manifiestan luego la hiper-estimación de la vida
sexual que los domina, y quieren aprisionar al médico en las redes de su pasión, no refrenada
socialmente.
Los profanos, de cuya actitud ante el psicoanálisis hablé en un principio, tomarán
CP

seguramente pretexto de esta exposición sobre eI amor de transferencia para llamar la


atención de las gentes sobre los peligros de nuestro método terapéutico. El psicoanalista sabe
que opera con fuerzas explosivas y que ha de observar la misma prudencia y la misma
escrupulosidad que un químico en su laboratorio. Pero, ¿cuándo se ha prohibido a un químico
continuar trabajando en la obtención de materias explosivas indispensables, alegando el
SA

peligro de su labor? Es harto singular que el psicoanálisis haya de ir conquistando una tras otra
todas las licencias concedidas hace ya mucho tiempo a las demás actividades médicas. Desde
luego, no pretendo la supresión de los otros tratamientos más inocentes. Bastan en algunos
casos, y en definitiva, para la sociedad humana es tan inútil el furor sanandi como cualquier
otro fanatismo. Pero supone estimar muy por bajo el origen y la importancia práctica de las
psiconeurosis creer posible vencerlas operando con medios sencillos e innocuos.
No; en la acción médica siempre quedará junto a la «medicina» un lugar para el ferrum
y para el ignis, y de este modo siempre será indispensable el psicoanálisis entero y verdadero,
el que no se asusta de manejar las tendencias anímicas más peligrosas y dominarlas para el
mayor bien del enfermo.

LA DINÁMICA DE LA TRANSFERENCIA (1912) Sigmund Freud

EL tema de la transferencia, tan difícilmente agotable, ha sido tratado recientemente


aquí mismo por W. Stekel en forma descriptiva. Por mi parte quiero añadir algunas
observaciones encaminadas a explicar por qué la transferencia surge necesariamente en toda
cura psicoanalítica y cómo llega a desempeñar en el tratamiento el papel que todos
conocemos.
Recordaremos, ante todo, que la acción conjunta de la disposición congénita y las
influencias experimentadas durante los años infantiles determina, en cada individuo, la
modalidad especial de su vida erótica, fijando los fines de la misma, las condiciones que el
sujeto habrá de exigir en ella y los instintos que en ella habrá de satisfacer.
Resulta, así, un clisé (o una serie de ellos), repetido, o reproducido luego regularmente,
a través de toda la vida, en cuanto lo permiten las circunstancias exteriores y la naturaleza de
los objetos eróticos asequibles, pero susceptible también de alguna modificación bajo la acción
de las impresiones recientes.
Ahora bien: nuestras investigaciones nos han revelado que sólo una parte de estas
tendencias que determinan la vida erótica han realizado una evolución psíquica completa. Esta
14

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parte, vuelta hacia la realidad, se halla a disposición de la personalidad consciente y constituye
uno de sus componentes. En cambio, otra parte de tales tendencias libidinosas ha quedado
detenida en su desarrollo por el veto de la personalidad consciente y de la misma realidad y
sólo ha podido desplegarse en la fantasía o ha permanecido confinada en lo inconsciente,
totalmente ignorada por la conciencia de la personalidad. El individuo cuyas necesidades
eróticas no son satisfechas por la realidad, orientará representaciones libidinosas hacia toda
nueva persona que surja en su horizonte, siendo muy probable que las dos porciones de su
libido, la capaz de conciencia y la inconsciente, participen en este proceso.
Es, por tanto, perfectamente normal y comprensible que la carga de libido que el
individuo parcialmente insatisfecho mantiene esperanzadamente pronta se oriente también
hacia la persona del médico. Conforme a nuestra hipótesis, esta carga se atendrá a ciertos
modelos, se enlazará a uno de los clisés dados en el sujeto de que se trate o, dicho de otro
modo, incluirá al médico en una de las «series» psíquicas que el paciente ha formado hasta
entonces.
Conforme a la naturaleza de las relaciones del paciente con el médico, el modelo de
esta inclusión habría de ser el correspondiente a la imagen del padre (según la feliz expresión
de Jung). Pero la transferencia no tiene que seguir obligadamente este prototipo, y puede
establecerse también conforme a la imagen de la madre o del hermano, etc. Aquellas
peculiaridades de la transferencia sobre el médico, cuya naturaleza e intensidad no pueden ya
justificarse racionalmente, se nos hacen comprensibles al reflexionar que dicha transferencia
no ha sido establecida únicamente por las representaciones libidinosas conscientes, sino
también por las retenidas o inconscientes.
Nada más habría que decir sobre esta conducta de la transferencia si no
permanecieran aún inexplicados dos puntos especialmente interesantes para el psicoanalista.
En primer lugar, no comprendemos por qué la transferencia de los sujetos neuróticos
sometidos al análisis se muestra mucho más intensa que la de otras personas no analizadas, y
en segundo, nos resulta enigmático porque al análisis se nos opone la transferencia como la
CP

resistencia más fuerte contra el tratamiento, mientras que fuera del análisis hemos de
reconocerla como substrato del efecto terapéutico y condición del éxito. Podemos comprobar,
cuantas veces queramos, que cuando cesan las asociaciones libres de un paciente, siempre
puede vencerse tal agotamiento asegurándole que se halla bajo el dominio de una ocurrencia
referente a la persona del médico. En cuanto damos esta explicación cesa el agotamiento o
SA

queda transformada la falta de asociaciones en una silenciación consciente de las mismas.


A primera vista parece un grave inconveniente del psicoanálisis el hecho de que la
transferencia, la palanca más poderosa de éxito, se transforme en ella en el arma más fuerte
de la resistencia. Pero a poco que reflexionemos desaparece, por lo menos, el primero de los
dos problemas que aquí se nos plantean. No es cierto que la transferencia surja más intensa y
desentrenada en el psicoanálisis que fuera de él. En los sanatorios en que los nerviosos no son
tratados analíticamente, la transferencia muestra también máxima intensidad y adopta las
formas más indignas, llegando, a veces, hasta el sometimiento más absoluto, y no siendo nada
difícil comprobar su matiz erótico. Una sutil observadora, Gabriela Reuter, ha descrito esta
situación, cuando apenas existía aún el psicoanálisis, en un libro muy notable, en el que revela,
además, una penetrante visión de la naturaleza y la génesis de las neurosis. Así, pues, no
debemos atribuir al psicoanálisis, sino a la neurosis misma, estos caracteres de la
transferencia. En cambio, el segundo problema permanece aún en pie.
Vamos a aproximarnos a él, o sea a la cuestión de por qué la transferencia se nos
opone, como resistencia, en el tratamiento psicoanalítico. Representémonos la situación
psicológica del tratamiento. Toda adquisición de una psiconeurosis tiene como premisa regular
e indispensable el proceso descrito por Jung con el nombre de introversión de la libido, proceso
consistente en la disminución de la parte de libido capaz de conciencia y orientada hacia la
realidad, y el aumento correlativo de la parte inconsciente, apartada de la realidad confinada en
lo inconsciente y reducida, cuando más, a alimentar las fantasías del sujeto. La libido ha
emprendido (total o fragmentariamente) una regresión y no ha reanimado las imágenes
infantiles. En este camino es seguida por la cura analítica, que quiere descubrir la libido,
hacerla de nuevo asequible a la conciencia y ponerla al servicio de la realidad. Allí donde la
investigación analítica tropieza con la libido, encastillada en sus escondites, tiene que surgir un
combate. Todas las fuerzas que han motivado la regresión de la libido se alzarán, en calidad de
resistencias, contra la labor analítica, para conservar la nueva situación, pues si la introversión
o regresión de la libido no hubiese estado justificada por una determinada relación con el
mundo exterior (generalmente por la ausencia de satisfacción), no hubiese podido tener efecto.

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Pero las resistencias que aquí tienen su origen no son las únicas, ni siquiera las más intensas.
La libido puesta a disposición de la personalidad se hallaba siempre bajo la atracción de los
complejos inconscientes (o mejor aún: de los elementos inconscientes de estos complejos) y
emprendió la regresión al debilitarse la atracción de la realidad. Para libertarla tiene que ser
vencida esta atracción de lo inconsciente, lo cual equivale a levantar la represión de los
instintos inconscientes y de sus productos. De aquí es de donde nace la parte más importante
de la resistencia, que mantiene tantas veces la enfermedad, aun cuando el apartamiento de la
realidad haya perdido ya su razón de ser. El análisis tiene que luchar con las resistencias
emanadas de estas dos fuentes, resistencias que acompañan todos sus pasos. Cada una de
las ocurrencias del sujeto y cada uno de sus actos tiene que contar con la resistencia y se
presenta como una transacción entre las fuerzas favorables a la curación y las opuestas a ella.
Si perseguimos un complejo patógeno desde su representación en lo consciente
(representación visible como síntoma o totalmente inaparente) hasta sus raíces en lo
inconsciente, no tardamos en llegar a una región en la cual se impone de tal modo la
resistencia, que las ocurrencias inmediatas han de contar con ella y presentarse como una
transacción entre sus exigencias y las de la labor investigadora. La experiencia nos ha
mostrado ser este el punto en que la transferencia inicia su actuación. Cuando en la materia del
complejo (en el contenido del complejo) hay algo que se presta a ser transferido a la persona
del médico, se establece en el acto esta transferencia, produciendo la asociación inmediata y
anunciándose con los signos de una resistencia; por ejemplo, con una detención de las
asociaciones. De este hecho deducimos que si dicha idea ha llegado hasta la conciencia con
preferencia a todas las demás posibles, es porque satisface también a la resistencia. Este
proceso se repite innumerables veces en el curso de un análisis. Siempre que nos
aproximamos a un complejo patógeno, es impulsado, en primer lugar, hacia la conciencia y
tenazmente defendido aquel elemento del complejo que resulta adecuado para la transferencia.
Una vez vencido éste, los demás elementos del complejo no crean grandes
dificultades. Cuando más se prolonga una cura analítica y más claramente va viendo el
CP

enfermo que las deformaciones del material patógeno no constituyen por sí solas una
protección contra el descubrimiento del mismo, más consecuentemente se servirá de una clase
de deformación que le ofrece, sin disputa, máximas ventajas: de la deformación por medio de
la transferencia, Ilegándose así a una situación en la que todos los conflictos han de ser
combatidos ya sobre el terreno de la transferencia.
SA

De este modo, la transferencia que surge en la cura analítica se nos muestra siempre,
al principio, como el arma más poderosa de la resistencia y podemos deducir la conclusión de
que la intensidad y la duración de la transferencia son efecto y manifestación de la resistencia.
El mecanismo de la transferencia queda explicado con su referencia a la disposición de la
libido, que ha permanecido fijada a imágenes infantiles. Pero la explicación de su actuación en
la cura no la conseguimos hasta examinar sus relaciones con la resistencia.
¿De qué proviene que la transferencia resulte tan adecuada para constituirse en un
arma de la resistencia? A primera vista no parece difícil la respuesta. Es indudable que la
confesión de un impulso optativo ha de resultar más difícil cuando ha de llevarse a cabo ante la
persona a la cual se refiere precisamente dicho impulso. Esta imposición provoca situaciones
que parecen realmente insolubles, y esto es, precisamente, lo que quiere conseguir el
analizado cuando hace coincidir con el médico el objeto de sus impulsos sentimentales. Pero
una reflexión más detenida nos muestra que esta ventaja aparente no puede ofrecernos la
solución del problema. Una relación de tierna y sumisa adhesión puede también ayudar a
superar todas las dificultades de la confesión. Así, en circunstancias reales análogas, solemos
decir: «Delante de ti no tengo por qué avergonzarme; a ti puedo decírtelo todo.» La
transferencia sobre el médico podría, pues, servir lo mismo para facilitar la confesión, y no
podríamos explicaros por qué provoca una dificultad.
La respuesta a esta interrogación, repetidamente planteada ya aquí, no nos es
proporcionada por una más prolongada reflexión, sino por una observación que realizamos al
investigar las distintas resistencias por transferencia durante la cura. Acabamos por advertir
que, admitiendo tan sólo una «transferencia», no llegamos a comprender el aprovechamiento
de la misma para la resistencia, y tenemos que decidirnos a distinguir una transferencia
«positiva» y una «negativa», una transferencia de sentimientos cariñosos y otra de
sentimientos hostiles, y examinar separadamente tales dos clases de la transferencia sobre el
médico. La transferencia positiva se descompone luego, a su vez, en la de aquellos
sentimientos amistosos o tiernos que son capaces de conciencia y en la de sus prolongaciones
en lo inconsciente. Con respecto a estas últimas, demuestra el análisis que proceden de

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fuentes eróticas, y así hemos de concluir que todos los sentimientos de simpatía, amistad,
confianza, etc., que entrañamos en la vida, se hallan genéticamente enlazados con la
sexualidad, y por muy puros y asexuales que nos lo representemos en nuestra autopercepción
consciente, proceden de deseos puramente sexuales, habiendo surgido de ellos por
debilitación del fin sexual. Primitivamente no conocimos más que objetos sexuales, y el
psicoanálisis nos muestra que las personas meramente estimadas o respetadas de nuestra
realidad pueden continuar siendo, para nuestro psiquismo inconsciente, objetos sexuales.
La solución del enigma está, por tanto, en que la transferencia sobre el médico sólo
resulta apropiada para constituirse en resistencia en la cura, en cuanto es transferencia
negativa o positiva de impulsos eróticos reprimidos. Cuando suprimimos la transferencia,
orientando la conciencia sobre ella, nos desligamos de la persona del médico más que estos
dos componentes del sentimiento. El otro componente, capaz de conciencia y aceptable,
subsiste y constituye también, en el psicoanálisis como en los demás métodos terapéuticos,
uno de los substratos del éxito. En esta medida reconocemos gustosamente que los resultados
del psicoanálisis reposan en la sugestión, siempre que se entienda por sugestión aquello que,
con Ferenczi, vemos nosotros en él; el influjo ejercido sobre un sujeto por medio de los
fenómenos de transferencia en él posibles. Paralelamente cuidamos de la independencia final
del enfermo, utilizando la sugestión para hacerle llevar a cabo una labor psíquica que trae
necesariamente consigo una mejora permanente de su situación psíquica.
Puede preguntarse aún por qué los fenómenos de resistencia de la transferencia
surgen tan sólo en el psicoanálisis, y no en los demás tratamientos, por ejemplo, en los
sanatorios. En realidad surgen también en estos casos, pero no son reconocidos como tales.
La explosión de la transferencia negativa es incluso muy frecuente en los sanatorios, y el
enfermo abandona el establecimiento, sin haber conseguido alivio alguno o habiendo
empeorado, en cuanto surge en él esta transferencia negativa. La transferencia erótica no llega
a presenciar tan grave inconveniente en los sanatorios, pues en lugar de ser descubierta y
revelada es silenciada y disminuida, como en la vida social; pero se manifiesta claramente
CP

como una resistencia a la curación, no ya impulsando al enfermo a abandonar el


establecimiento -por el contrario, lo retiene en él-, sino manteniéndole apartado de la vida real.
Para la curación es totalmente indiferente que el enfermo domine en el sanatorio una
cualquiera angustia o inhibición; lo que importa es que se liberte también de ella en la realidad
de su vida.
SA

La transferencia negativa merecería una atención más detenida de la que podemos


concederle dentro de los límites del presente trabajo. En las formas curables de psiconeurosis
coexiste con la transferencia cariñosa, apareciendo ambas dirigidas simultáneamente, en
muchos casos, sobre la misma persona, situación para la cual ha hallado Bleuler el término de
«ambivalencia». Una tal ambivalencia sentimental parece ser normal hasta cierto grado, pero a
partir de él constituye una característica especial de las personas neuróticas. En la neurosis
obsesiva parece ser característica de la vida instintiva una prematura «disociación de los pares
de antítesis» y representar una de sus condiciones constitucionales. La ambivalencia de las
directivas sentimentales nos explica mejor que nada la facultad de los neuróticos de poner sus
transferencias al servicio de la resistencia. Allí donde la facultad de transferencia se ha hecho
esencialmente negativa, como en los paranoides, cesa toda posibilidad de influjo y de curación.
Pero con todas estas explicaciones no hemos examinado aún más que uno de los
lados del fenómeno de la transferencia, y es necesario dedicar también alguna atención a otro
de los aspectos del mismo. Quienes han apreciado exactamente cómo el analizado es
apartado violentamente de sus relaciones reales con el médico en cuanto cae bajo el dominio
de una intensa resistencia por transferencia, cómo se permite entonces infringir la regla
psicoanalítica fundamental de comunicar, sin crítica alguna, todo lo que acuda a su
pensamiento, cómo olvida los propósitos con los que acudió al tratamiento y cómo le resultan
ya indiferentes deducciones y conclusiones lógicas que poco antes hubieron de causarle
máxima impresión; quienes han podido apreciar justamente todo esto sentirán la necesidad de
explicárselo por la acción de otros factores distintos de los ya citados hasta aquí, y en efecto,
tales factores existen, y no muy lejos; surgen nuevamente de la situación psíquica en la que la
cura ha colocado el analizado.
En la persecución de la libido sustraída a la conciencia hemos penetrado en los
dominios de lo inconsciente. Las reacciones que provocamos entonces muestran algunos de
los caracteres peculiares a los procesos inconscientes, tal y como nos los ha dado a conocer el
estudio de los sueños. Los impulsos inconscientes no quieren ser recordados, como la cura lo
desea, sino que tienden a reproducir conforme a las condiciones características de lo

17

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inconsciente. El enfermo atribuye, del mismo modo que en el sueño, a los resultados del
estímulo de sus impulsos inconscientes, actualidad y realidad; quiere dar alimento a sus
pasiones sin tener en cuenta la situación real. El médico quiere obligarle a incluir tales impulsos
afectivos en la marcha del tratamiento, subordinados a la observación reflexiva y estimarlos
según su valor psíquico. Esta lucha entre el médico y el paciente, entre el intelecto y el instinto,
entre el conocimiento y la acción, se desarrolla casi por entero en el terreno de los fenómenos
de la transferencia. En este terreno ha de ser conseguida la victoria, cuya manifestación será la
curación de la neurosis. Es innegable que el vencimiento de los fenómenos de la transferencia
ofrece al psicoanalista máxima dificultad; pero no debe olvidarse que precisamente estos
fenómenos nos prestan el inestimable servicio de hacer actuales y manifiestos los impulsos
eróticos ocultos y olvidados de los enfermos, pues, en fin de cuentas nadie puede ser vencido
in absentia o in effigie.

LA CONTRATRANSFERENCIA: ENTRE VIRUS Y


TELEPATÍA[1]
Emilio Rodrigué

Una interesante hipótesis de Emilio Rodrigué sobre cómo pensar los efectos en el analista de
lo que ocurre en cada análisis. Su conjetura sobre lo que se ha dado en llamar
Contratransferencia.
Por motivos genealógicos considero que la contratransferencia es mi fondo de quintal, por el
motivo, medio dudoso lo sé, de que la contratransferencia instrumentada fue el coto de caza de
mi analista, Paula Heimann. Ella usaba la contratransferencia en mi caso, ¿se entiende?
Por otra parte, el argumento[2] contra las “ocurrencias” de Racker me parece altamente
pertinente. Pero, aclaro, Racker nunca fue santo de mi devoción.
Tomemos al toro por los cuernos; la visión de la contratransferencia se puede sintetizar
CP

diciendo que en la contratransferencia radical, se considera que sentimientos, ideas y acciones


del analista, eran todos productos de aquello que el paciente inoculaba (“esto lo atribuye a
Racker “En la trastienda...”). En el imaginario, el fantasma final sería el del analista parasitado
por el paciente, una especie de vampirismo hacia fuera. En ese sentido, la noción de
SA

identificación proyectiva refuerza la imagen draculenta. Yo tampoco comulgo con esa noción
elevada al rango de categoría.
Freud, que yo sepa, tuvo su atención centrada en la Contratransferencia a partir de 1908 y en
la correspondencia con Ferenczi el término es usado como moneda corriente. Esos fueron, con
el perdón de la palabra, los años técnicos del psicoanálisis. Ferenczi dice: “Cada caso es una
lección de técnica. Cada paciente, en su singularidad, cuestiona la teoría”.
En 1910, en el Congreso de Nuremberg, Freud en su conferencia sobre “Las perspectivas
futuras sobre la psicoterapia psicoanalítica”, advirtió a los novatos que casi toda la técnica
estaba para ser inventada. Eso incluía en particular la entrada de la contratransferencia en el
horizonte terapéutico. Esta contratransferencia era concebida, cito a Freud, “como un virus,
como un influjo que el paciente ejerce sobre el sentir inconsciente del analista” [SE, XI].
Para Freud, en 1910, la CT era una resistencia y no una herramienta. Se trata de una
resistencia del analista. En la medida en que, para Ferenczi, se reconoce la resistencia del
analista el trabajo de la contratransferencia implica autoanálisis. La contratransferencia como
punto de partida del trayecto autoanalítico, ya que opera como un medidor de nuestra neurosis.
Ferenczi es radical en este sentido: “Tengo la impresión de que sólo una disposición de
autoanálisis permanente proporciona la cura a un ser humano”; lo que implica que sólo un
analista consigue la cura final. Este tema de Ferenczi que apunta al hombre nuevo del
psicoanálisis es retomado por Freud en “Análisis terminable e interminable”. Por ello, para
Ferenczi, el análisis de la CT es una importante herramienta en el propio análisis del analista,
del mismo modo en que la transferencia es una resistencia que, mediante su análisis se vuelve
una herramienta. En ambos casos, y este sería el tema central de Paula Heimann, la
resistencia es instrumentada. En ese momento existen 3 transferencias: la transferencia del
paciente; la contratransferencia del analista y la transferencia de pensamiento, que es la forma
en que Freud concibe la telepatía.
Pero volvamos a 1908, a los tiempos de las míticas reuniones de los miércoles. En mayo de
ese año, Ferenczi viaja a Berlín para visitar a Hermione Seidler, clarividente famosa. Lleva
consigo una carta de Freud para la consideración de la medium y queda impresionado con las
revelaciones hechas por la vidente. Entonces le escribe a Freud quién contesta que “los
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fenómenos de transferencia de pensamiento no son fenómenos de tipo psicológico, sino una
cosa puramente somática, lo que considero una novedad de primer orden”.
¿Cuál era la novedad? ¿Qué significa que la transferencia de pensamiento se produce en el
circuito somático? Creo que Freud está hablando de una fuente primaria de intersubjetividad,
que luego pasará a ser dominio del ello.
Algo así como una comunicación privilegiada de inconscientes. Concuerdo con Philippe Julien
en que la gran novedad tiene que ver con la transmisión psicoanalítica entre Freud, Jung y
Ferenczi (Ornicar, 1981).
Consideren el siguiente dato: Ferenczi conoce a Freud en 1908 y dos años más tarde publica
su clásico metapsicológico sobre el principio de realidad.
Sí, tiempos míticos. Stekel recuerda las reuniones de los miércoles de la siguiente manera:
“Las reuniones eran fuente de inspiración. Elegíamos un tema al acaso y todos participábamos
de la discusión. Existía una perfecta orquestación entre nosotros. Éramos pioneros en tierras
ignotas y Freud era nuestro líder. Chispas salían de nuestras mentes y una revelación nos
aguardaba cada noche”. Así comenzó la transmisión del psicoanálisis.
Tal vez convenga soltar el caballo y delirar. Hoy en día, con todo lo que sabemos y sufrimos de
virus en nuestras computadoras el escuchar nuevamente que la contratransferencia es un
virus, despierta toda una suerte de nuevos ecos. Por lo pronto, pienso en programas. El virus
es un programa que pasa a operar dentro de la computadora, borrando y alterando, pero con la
misma estructura de los programas que ataca. Yo diría que la contratransferencia se parece
más al virus de la computadora que el virus de la gripe. De ahí que tal vez se pueda hablar de
un significante vital en la contratransferencia, o, si se quiere, en la transferencia del analista.
Veamos el caso del paciente de Racker y el billete de mil. Racker[3] habla de una simbiosis
psicológica entre las dos personalidades y agrega: “Según sea la constelación en el analizado,
vibra en el analista la constelación correspondiente, de lo que resulta aquella simbiosis por la
cual surgen espontáneamente en el analista las ocurrencias que corresponden a la
constelación psicológica del analizado”. El efecto virósico del mensaje contratransferencial
CP

hace que el analista reciba el mensaje como si fuera propio y no una inoculación del paciente.
Cuando el analista percibe esta contratransferencia de pensamiento, está en condiciones de
separar la paja del trigo.
La relación analítica es una experiencia muy particular que nace de la hipnosis allá en la
prehistoria analítica. En cierta ocasión comparé la relación analítica con un beso de lenguas.
SA

Esos besos de lenguas inciden profundamente en los dos participantes creando la matriz para
una neurosis de transferencia y una neurosis de contratransferencia. Winnicott aquí habla de
ilusión transferencial y el circo está montado para la transferencia de pensamiento.
En el caso Dora, el significante llave es un virus transferencial que tiene su contraparte
contratransferencial en el significante ganzúa de Freud que le escribe a Fliess, en carta del 14
de octubre de 1900: “Estoy tratando una joven de 18 años que se abrió suavemente con la
colección existente de ganzúas”.
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[1] En relación a este tema, recomendamos leer el artículo: “De secreto a goces” de Enriqueta
Chiari, publicado en la sección “Práctica”, en este mismo número de Psyche. (N de R.)
[2] De Sergio Rodríguez en cap.: Una ocurrencia de Racker y un Freud sin ocurrencias en el
libro En la trastienda de los análisis.
[3] En la cita del libro de SR referido

PSICOPATOLOGÍA: PSICOSIS - NEUROSIS - PERVERSIÓN

Psicosis
El concepto de psicosis resulta polémico desde sus inicios. En un comienzo las psicosis eran
entendidas como un proceso relacionado con una posesión divina. Recién en el siglo XVIII es
considerada cosa de enfermos, lunáticos (con temor al contagio y la condena al aislamiento).
Es en este punto donde el psicótico pasó a ser objeto de estudio. Así la psiquiatría intentó
transformar racionalmente los síntomas en signos objetivos, dando lugar a la intervención e
investigación neurofisiológica y la psicofarmacología.
Ya entrado el siglo XX es cuando se intenta dar una perspectiva diferente, como es el caso del
psicoanálisis, que lejos de reducir los signos a síntomas con que la clínica psiquiátrica
intentaba capturar su objeto de conocimiento, privilegia la escucha sobre la mirada.
En general se habla de las psicosis (en plural) porque se incluye un abanico de problemáticas
(esquizofrenia, paranoia, melancolía, catatonía, delirios, etc.)
19

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EL MANUAL DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM-IV)
El manual pone reparos para considerar a la psicosis como una entidad independiente. Por una
parte se mencionan características consideradas tradicionalmente psicóticas dentro de la
categoría de "Trastornos de personalidad" en la cual se enumeran una serie de subcategorías
dentro del llamado grupo "A" cuando aparecen manifestaciones que no son exclusivas de una
ezquizofrenia o de síntomas psicóticos.
Así se enumera en el grupo "A" el "trastorno paranoide de la personalidad" manifestado por
desconfianza en las intenciones de los demás, interpretándolas como maliciosas, por ejemplo
por sospechas de que los demás van a aprovecharse de ellos, o les van a hacer daño o a
engañar, preocupaciones y dudas por la lealtad o fidelidad. Presenta rencores y percibe
ataques hacia sí mismo que no son aparentes para los demás.
El "trastorno esquizoide de la personalidad" es cuando se escoge actividades solitarias, y
alejadas de las relaciones personales o familiares, sin amistades y con un escaso interés de
tener experiencias sexuales con otra persona.
El "trastorno esquizotípico de la personalidad" es cuando hay ideas de referencia, creencias
raras, pensamiento mágico, pensamiento o lenguaje raro, experiencias perceptivas
inhabituales, incluídas las ilusiones corporales, suspicacia o ideación paranoide.

La Esquizofrenia
Según el manual, la esquizofrenia se caracteriza por presentar al menos dos de las siguientes
características: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado (incoherencia),
comportamiento catatónico, y síntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia, alogia).
Psicosis: Según el manual solo se requiere para hablar de psicosis si las ideas delirantes son
extrañas, o se trata de una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. En este sentido se
manifiesta una disfunción social y laboral. Lo que rompe con la idea tradicional y aceptada por
CP

muchas personas del campo "Psi" (psicología, psiquiatría, psicoanálisis, etc.) de considerar a la
esquizofrenia como una psicosis.
No se considera esquizofrenia: si la causal es por el consumo de sustancias o de una
enfermedad médica asociada. Cabe destacar que el manual excluye de la clasificación de
SA

esquizofrenia a los trastornos ezquizoafectivo y del estado de ánimo.


La esquizofrenia se subdivide según la sintomatología predominante en el momento de la
evaluación en:
· Tipo paranoide (preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas
frecuentes, y si no hay lenguaje desorganizado, ni afectividad aplanada).
· Tipo desorganizado (con lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y
afectividad aplanada).
· Tipo catatónico (inmovilidad motora manifestada por catalepsia, o actividad motora excesiva,
negativismo extremo o mutismo, o con movimientos estereotipados o por adoptarse posturas
raras, o ecolalia o ecopraxia)
· Trastorno indiferenciado (cuando no se cumplen ninguno de las tres subdivisiones anteriores,
paranoide, desorganizado o catatónico)
· Tipo residual (cuando hay ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado y comportamiento catatónico o desorganizado, salvo que estén presentes en
forma atenuada).
En cuanto a la esquizofrenia se evalúa el curso longitudinal (con síntomas residuales
interepisódicos, o episodios sin síntomas residuales, o continuos, o en remisión parcial o total)
Trastorno psicótico breve:
El DSM-IV denomina así al cuadro cuando se dan uno o más de los siguientes síntomas: ideas
delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado
durante episodios inferiores a un mes. Desde esta perspectiva se distingue cuanto tiene o no
desencadenamiento grave.
Trastorno psicótico compartido:
El DSM-IV se refiere a este trastorno cuando se da entre dos personas con una estrecha
relación.
Trastornos bipolares:
Según el DSM-IV se enmarcan dentro de los "Trastornos del estado de ánimo". Se trata de
episodios o síntomas hipomaníacos o depresivos alternados, o mixtos, que provocan un

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malestar clínicamentre significativo o un deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo (aquí hay que leer porque el manual dice que no se trata de
psicosis ni de esquizofrenia). Se debe especificar si se evidencian síntomas catatónicos, de
inicio de posparto; la gravedad del hecho (leve, moderado, grave, en remisión parcial o total); la
longitud de los episodios (con patrón estacional, o de ciclos rápidos).
Dentro de este trastorno bipolar, se especifica el "trastorno bipolar I" utilizado para designar
únicamente al primer episodio de manía, o el episodio bipolar más reciente tanto de hipomanía
como depresivo. Para las demás ocasiones se habla de "Trastorno bipolar II" considerado
cuando hay presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores, o hipomaníacos.
Cabe considerar al "Trastorno ciclotímico" (numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y
numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor).
Trastorno delirante:
Ideas delirantes o extrañas durante al menos un mes (si es que no intervino un tratamiento)
pero no se cumple el criterio de esquizofrenia. Excepto por las ideas delirantes o sus
ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el
comportamiento no es raro ni extraño. Se especifica el tipo erotomaníaco (idea delirante de que
otra persona esta enamorada del sujeto); grandiosidad (ideas de exagerado valor, poder,
conocimientos o relación especial con la divinidad o personas famosas); celotípico (ideas
delirantes de que el compañero sexual es infiel), persecutorio (ideas delirantes de que la
persona o alguien cercano esta siendo perjudicada de alguna forma); somático (ideas
delirantes de que la persona tiene un defecto físico o enfermedad médica); mixto (uno o más
de los tipos anteriores) y no especificado.
Paranoia:
El manual de los trastornos mentales DSM-IV no considera a la paranoia como una
categorización aparte, solo menciona algunos de sus manifestaciones dentro de la categoría de
"Trastornos de personalidad" en la cual se enumeran una serie de subcategorías dentro del
CP

llamado grupo "A" cuando aparecen manifestaciones que no son exclusivas de una
ezquizofrenia o de síntomas psicóticos.
Así se enumera en el grupo "A" el "trastorno paranoide de la personalidad" manifestado por
desconfianza en las intenciones de los demás, interpretándolas como maliciosas, por ejemplo
por sospechas de que los demás van a aprovecharse de ellos, o les van a hacer daño o a
SA

engañar, preocupaciones y dudas por la lealtad o fidelidad. Presenta rencores y percibe


ataques hacia si mismo que no son aparentes para los demás.
La psiquiatría clásica desconfía de la categoría nosográfica de paranoia, ya que plantea una
serie de discusiones, tanto que para algunos autores el considerar la paranoia como una
entidad propia es considerado como un anacronismo porque en la paranoia no se evidencia en
un estado puro y aislado, y lo que se daría sería una agrupación de síntomas como si fuera una
enfermedad. A tal punto que sus manifestaciones clínicas son observadas en otras afecciones
(carácter persecutorio, vivencias de autorreferencia, percepción delirante, desconfianza,
grandiosodad, etc.) obligando a la utilización del calificativo de “paranoides” a estas
características (como lo hace el manual DSM-IV). El sufijo “oide” significa semejante, por eso
se designa como paranoide a la persona que presenta rasgos atenuados que hacen recordar a
la psicosis delirante paranoica. En general se trataría de razonamientos aparentemente
correctos que refuerzan su convicción pero con premisas falsas.
Según el psicoanálisis la paranoia en una forma de psicosis. Según J. Lacan en la psicosis por
el mecanismo forclusivo (Verwerfung en alemán) se la expulsa del aparato psíquico el
significante fálico (a diferencia de la neurosis donde se reprime la significación). Freud incluye
en la paranoia el delirio de persecución, la erotomanía, el delirio de grandezas y el delirio
celotípico.

Las categorías nosográficas psicoanalíticas


El psicoanálisis divide la psicosis en paranoia, esquizofrenia y melancolía. Como no considera
una estructuración subjetiva como un conjunto de síntomas típicos, sino como un
posicionamiento estructural, estas subcategorías, resultan amplias.
Desde una perspectiva psicoanalítica, se habla de tres categorías nosográficas principales:
psicosis, neurosis y perversión. En este sentido cabe diferenciar al psicoanálisis francés de

21

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otras posturas, por ejemplo de aquellas que sostienen una linealidad continuada de patologías
de las cuales es posible entrar o salir de cada una de ellas.
En el caso psicoanalítico se plantea una seriación de las estructuras, por lo que la constitución
subjetiva de un sujeto, en este sentido, no es modificable. Esto da lugar a muchas confusiones
entre las personas no familiarizadas con el psicoanálisis, porque el psicoanálisis no sostiene
entonces la salida de estas estructuraciones básicas sino diferentes maneras de situarse en
estas relaciones subjetivas. Se trata entonces de los modos que una persona encuentra de
ubicarse frente al Otro, frente a la significación y la constitución subjetiva del mismo. Para
entender esto es preciso distinguir que la psicología tradicional realiza sus diagnósticos a partir
de sucesos fenomenológicos observables, como por ejemplo mediante una descripción de
comportamientos al modo de los manuales diagnósticos. El psicoanálisis parte de una base
organizativa mayor por lo que los rasgos sintomáticos no bastan para definir una estructura.
Por otra el psicoanálisis cuestiona la distinción normalidad - enfermedad tradicional por
considerarla dependiente de la connotación médica, debido a que bajo una lectura
psicoanalítica, todas las personas presentarían un posicionamiento en alguna de las tres
grandes categorías.
Se parte así de un origen lógico en relación a la dinámica edípica, y una fuerte concepción
teórica. Las estructuras básicas dependen de una relación simbólica en la dialéctica también
simbólica del paso edípico del ser al tener. Cobra importancia el significante en relación a la
falta y la completud del Otro (significante fálico). Planteado así, se parte de momentos lógicos
cruciales y determinantes en la constitución del sujeto, y de diferentes maneras según las
cuales un sujeto se relaciona o no con lo simbólico y estas apreciaciones. Así cobra
importancia la posible intervención del significante llamado paterno (no del padre real) y su
intervención en la dialéctica.
En este sentido los tres grandes caminos estructurales:
En la neurosis se reprime la significación primordial, reservándose entonces el término utilizado
por Freud característico de la estructuración neurótica Verdrängung (Represión). Esta
CP

estructura está basada en inscripción de la función significante como punto de origen. La


neurosis se describe en relación a la función simbólica relacionada con la instancia de
demarcación de una legalidad en relación a la triangulación edípica (significante nombre del
padre).
Para la psicosis el término utilizado es Verwerfung (Forclusión), a diferencia de la neurosis
SA

donde se reprime la significación, en este caso se la expulsa del aparato psíquico. En la


psicosis no se registra una trama edípica al modo que se pensaría en la neurosis.
Para la perversión el término utilizado por Freud es Verleugnung (renegación), aquí la
significación del significante primordial se mantiene, pero no se deja de renegar contra ella. Así
el perverso queda capturado en la dialéctica del ser y el tener, donde la terceridad será
reconocida pero solo para no dejar de impugnarla (desafío y trasgresión).

NEUROSIS
El término neurosis es clave e indispensable para pensar la nosografía en relación a la salud
mental. Cabe esta aclaración porque tanto el manual de los trastornos mentales DSM-IV como
el manual CIE-10 no utilizan el concepto de Neurosis por no considerarlo un principio
organizativo, la razón fundamental de esto que el término ha sido utilizado por diferentes
entornos teóricos por lo que consideran que se produjo una cierta vaguedad y generalización
en su utilización. Por lo tanto los manuales antes citados (por razones de estructuración)
consideraron oportuno simplificar la clasificación. Pero en la práctica resulta imposible no
utilizar el concepto de neurosis, el cual resulta clave e imprescindible para muchos otros
enfoques.
Es cierto que es un término vapuleado, sobre todo porque la psiquiatría tradicional llegó a
designar una importante variedad de síntomas y problemas, entre las cuales consideró a la
neurosis como un grado moderado de perturbación dentro de un esquema lineal. Pero para
otras lecturas, por ejemplo el psicoanálisis, resulta imposible no considerarlo una entidad
validada. Por lo tanto la utilización de la denominación conserva absoluta vigencia.
El psicoanálisis parte de una base organizativa mayor por lo que los rasgos sintomáticos no
bastan para definir una estructura.
Lo que planeta el psicoanálisis es que a partir de la trama edípica cobra importancia el
mecanismo represivo. De este modo la función paterna, la perspectiva individual de cada sujeto
marcan un modo de posicionarse frente a los avatares de la vida, se produce entonces un
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efecto de repetición, anclado en determinados significantes. Se trata de un abordaje de lo real
con los elementos que se cuenta (siempre fallidos).
La neurosis impone la renuncia a cierto goce prohibido en función de un goce fálico (lícito). La
neurosis encarna estructuralmente la dinámica de una pregunta, pregunta sin una respuesta
definitiva que no posee respuesta psíquica en relación al significante. Al modo de la histeria
relacionada con la identidad sexual (¿soy hombre o mujer? o ¿qué es ser una mujer?); al modo
del obsesivo relacionada con la contingencia de la propia existencia (¿quién soy?, ¿qué soy?,
¿estoy vivo o muerto?, ¿por qué existo? o ¿soy o no soy?).
Neurosis Obesiva:
La denominación de neurosis obsesiva, es clave cuando es correctamente utilizada, aunque el
manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV), no la considera como una entidad
aparte sino que la enumera dentro de los “trastornos de ansiedad”, y allí se encuentra
enmarcado el llamado “Trastorno obsesivo – compulsivo”. En el cual se presentan obsesiones
y compulsiones que son reconocidas por las personas como excesivas e irracionales
provocando un malestar clínicamente significativo e interfiriendo con la rutina del individuo, sus
relaciones laborales (o académicas) o su vida social. El manual indica determinar si hay poca
conciencia del trastorno (la mayor parte del tiempo no reconoce lo excesivo e irracional). El
manual indica que las obsesiones se definen por pensamientos, impulsos e imágenes
recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusos e inapropiadados y causan
ansiedad o malestar significativos. Estas situaciones no se reducen a simples preocupaciones
excesivas, sino que la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos e
imágenes o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos, porque reconoce
que son producto de su mente. Las compulsiones en cambio se definen por comportamientos
(por ejemplo el lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos
mentales (por ejemplo rezar, contar, o repetir palabras) de carácter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar para reducir el malestar o prevenir algún acontecimiento no
relacionado directamente.
CP

Para el psicoanálisis la disquisición nosográfica se centra en tres grandes estructuraciones,


neurosis, psicosis y perversión. Dentro de la neurosis se concentra la división de histeria,
neurosis obsesiva, y para algunas posturas se incluiría también la fobia (para otras no). El
psicoanálisis no se basa en la descripción de una serie de síntomas sino una estructura clínica
relacionada con la encarnación de la pregunta estructural por la propia existencia.
SA

La manera de posicionarse en la neurosis depende del posicionamiento subjetivo devenido a


partir de la inscripción simbólica del significante fálico. En este sentido un sujeto podría no
presentar las descripciones fenomenológicas descriptas en los manuales y sin embargo
mostrarse al modo obsesivo desde el punto de vista estructural. Al trabajarse la obsesión en el
campo de las neurosis, aparece como un modo de posicionamiento. Freud definió a la neurosis
obsesiva como un dialecto de la histeria.
Histeria:
La denominación de histeria es clave para pensar la psicopatología. Pero cabe aclarar que
tanto el manual de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV), como el manual CIE 10
borran la denominación histeria debido a las diferentes teorías al respecto y la imposibilidad de
consensuar una definición común. Pero se refieren a ella bajo otras denominaciones. Este
hecho por sí solo podría dar lugar a infinidad de disquisiciones y discusiones.
El término histeria proviene de hysteron, del griego útero, esta basado en la antigua medicina
griega y desde allí tradicionalmente se la consideraba a la histeria como enfermedad del útero,
por lo tanto de las mujeres. En la actualidad ha quedado descartada esta postura,
considerándose que no existe relación alguna con el útero ni es una entidad exclusiva de las
mujeres.
Para el psicoanálisis el término histeria no puede pasar desapercibido ya que se constituye en
un pilar teórico. La histeria como neurosis estructural, puede decirse que es la estructuración
típica de la neurosis, se convierte en el paradígma de esta. Remitiendo estructuralmente a la
posición sexuada de un sujeto, remitiendo a la posición desente. Históricamente se la articuló
como “Histeria de conversión”, por su estrecha relación con lo corporal.
A continuación se definirán las categorías diagnósticas de los trastornos somatomorfos y
disociativos del DSM-IV que involucrarían principalmente a la histeria (fundamentalmente a lo
que la psiquiatría clásica denominó histeria de conversión).
Vinculación de la histeria con el deseo, más precisamente con el deseo del Otro.

23

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Trastornos somatomorfo, en él se pueden ubicar diferentes subcategorizaciones de las cuales
el Trastorno de conversión, el Trastorno de somatización y el Trastorno somatomorfo
indiferenciado presentan en el manual las siguientes características básicas:
Antecedentes de síntomas físicos y persistes durante varios años con la consiguiente
búsqueda de atención médica, los cuales provocan un deterioro significativo social, laboral, o
de otras áreas de la actividad del individuo. Suelen presentarse en diferentes zonas del cuerpo,
como también aparecer síntomas gastrointestinales distintos al dolor, síntomas sexuales o
seudoneurológicos. Todos esos síntomas no pueden explicarse por la presencia de una
enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia. Además aclara el
manual que si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos son excesivos en comparación
con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de
laboratorio. También aclara que los síntomas no se producen intencionalmente y no son
simulados como ocurriría en el trastorno ficticio y en la simulación.
Trastornos disociativos dentro de los cuales puede situarse:
La "Amnesia disociativa" (Uno o más episodios de incapacidad para recordar información
importante (generalmente de naturaleza traumática o estresante).
La "Fuga disociativa" (viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o el trabajo con
incapacidad para recordar el pasado del individuo produciéndose una confusión en relación a la
identidad).
El "Trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple)" (dos o más identidades o estados
de personalidad).
El "Trastorno de despersonalización" y el "Trastorno disociativo no especificado" (cuando la
disociación es demasiado amplia para ser explicada a partir de un olvido ordinario y produce un
malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo y no es debida a sustancias o a una enfermedad médica neurológica).
La Neurastenia no es tomada por el DSM-IV pero sí en el manual de diagnósticos de
enfermedades mentales CIE 10, como una categorización menor (dentro de “Otros trastornos
neuroticos”). Sin embargo constituye una entidad que debe relacionarse también con lo que
CP

otras lecturas teóricas llaman histeria (caracterizada por la queja, el desgano y el aumento del
cansancio tras realizar algún esfuerzo mental o físico frente a tareas cotidianas o que requieren
esfuerzos mínimos). Su utilización suele asociarse a diferentes entidades psicopatológicas.
Pero se la sigue mencionando porque remite a la abulia y el decaimiento muy extendido en
SA

sujetos neuróticos.
Lectura comportamental: El término "conversión" se utiliza ampliamente para alguno de estos
trastornos, e implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y
conflictos que el enfermo no puede resolver, se transformen de alguna manera en síntomas,
parálisis y anestesias.
Los trastornos disociativos presentan a veces una negación llamativa de problemas o
dificultades personales que son obvios para los demás y cualquier problema reconocido como
tal, se atribuye a los síntomas disociativos porque hay presencia de características clínicas
pero ausencia (después de las exploraciones clínicas complementarias) de un trastorno
somático que pudiera explicar por lo que se formula una génesis psicógena (aunque sean
negados por el enfermo).
Se puede mencionar la Amnesia disociativa (cuya característica principal es la pérdida de
memoria en general para hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental
orgánico y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio.
La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos traumáticos, tales como
accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva. Esta amnesia varía
permanentemente pero hay un núcleo común persistente que no puede ser recordado. La Fuga
disociativa (es igual que una amnesia disociativa, pero se produce también un desplazamiento
intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo, durante el cual se mantiene el cuidado de sí
mismo. En algunos casos puede asumirse una nueva identidad. Pero no se sostiene por
períodos prolongados. El Estupor disociativo es la disminución profunda o ausencia de la
motilidad voluntaria y respuesta normal a los estímulos externos. Permanece inmóvil, sin
hablar, durante largos períodos de tiempo, pero con evidencia de una génesis psicógena tales
como acontecimientos biográficos estresantes recientes, cuando no se trata de estupor
catatónico y estupor maníaco o depresivo.
Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad (una pérdida o alteración
de la función motriz según la idea que el paciente posee de su enfermedad sin que se
encuentre una causal somática, por ejemplo áreas limitadas con las ideas del enfermo sobre

24

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las funciones corporales y no con los principios de la psicopatología). Se destacan las
Anestesias, y el Trastorno de personalidad múltiple (dos o más personalidades distintas en el
mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta sólo una de ellas)

PERVERSIONES
Debido a la variada utilización popular y profesional, el término perversión presenta
interminables dificultades. En particular porque se relacionó (erróneamente) con supuestas
"desviaciones" sexuales. Concepción desechada en la actualidad. En este sentido la psiquiatría
y psicología adoptaron para las situaciones relacionadas con lo sexual "disfunciones" o
directamente "parafilias". En este sentido los manuales de diagnóstico de los trastornos
mentales (DSM-IV y CIE 10)) desechan la denominación de perversión.
El caso del psicoanálisis se convierte en una lectura particular, porque desde la perspectiva del
psicoanálisis, la perversión se aleja de las parafilias y toma valor como una de las tres grandes
estructuras nosográficas: psicosis, neurosis y perversión.
Para la perversión el término utilizado por Freud es Verleugnung (renegación), aquí la
significación del significante primordial se mantiene, pero no se deja de renegar contra ella. Así
el perverso queda capturado en la dialéctica del ser y el tener, donde la terceridad será
reconocida pero solo para no dejar de impugnarla (desafío y trasgresión). En términos
psicoanalíticos: Se cree en la castración y a la vez se reniega de ella, es decir se sabe
conscientemente de la falta estructural que remite simbólicamente a la falta de pene en la
mujer, aunque en rigor nada le falte. Lo que ocurre es una manera particular de significar el
hecho evitando la angustia. Así la significación de la ley se mantiene, porque la madre
(funcional) del perverso no es una madre fuera de la ley, sino que es una madre fálica, porque
el perverso mantiene en el horizonte una madre referida a la significación paterna, de otro
modo se hablaría de psicosis. En la perversión el discurso materno se hace el representante o
intermediario de esta terceridad (significante paterno), que no interviene de manera significante
CP

más que fallidamente.

NEUROSIS Y PSICOSIS (FREUD – 1923)


SA

En un trabajo recientemente publicado (El «yo» y el «Ello») hemos


atribuido al aparato anímico una estructura que nos permite representar,
en forma sencilla y clara, toda una serie de procesos y relaciones. En
otros puntos, por ejemplo en lo que se refiere al origen y a la función de
super-yo, queda aún mucho que aclarar. Habremos de exigir ahora que tal
hipótesis resulte también útil y provechosa en otros terrenos, aunque no
sea más que ara mostrarnos, desde otro punto de vista, lo ya conocido,
agruparlo de otra manera y describirlo más convincentemente. A esta aplicación de la
nueva hipótesis podría también enlazarse un provechoso retorno desde la teoría a la
experiencia.
En el trabajo indicado se describen las múltiples dependencias del yo, su situación
intermedia entre el mundo exterior y el Ello y su tendencia a servir, al mismo tiempo a todos sus
amos. Relacionando estas circunstancias con otra ruta mental iniciada en un punto distinto,
llegamos a una fórmula sencilla, que integra quizá la diferencia genética más importante entre
la neurosis y la psicosis: la neurosis sería el resultado de un conflicto entre el «yo» y su «Ello»,
y, en cambio, la psicosis, el desenlace análogo de tal perturbación de las relaciones entre el
«yo» y el mundo exterior.
Nunca conviene confiar mucho en la solución de un problema cuando la misma se
presenta tan fácil; pero en este caso recordamos inmediatamente una serie de descubrimientos
que parecen confirmarla. Según todos los resultados de nuestro análisis, las neurosis de
transferencia nacen a consecuencia de la negativa del yo a acoger una poderosa tendencia
instintiva dominante en el Ello y procurar su descarga motora, o a dar por bueno el objeto hacia
el cual aparece orientada tal tendencia. El yo se defiende entonces de la misma por medio del
mecanismo de la represión; pero lo reprimido se rebela contra este destino y se procura, por
caminos sobre los cuales no ejerce el yo poder alguno, una satisfacción sustitutiva -el síntoma-
que se impone al yo como una transacción; el yo encuentra alterada y amenazada su unidad
por tal intrusión y continúa luchando contra el síntoma, como antes contra la tendencia
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instintiva reprimida, y de todo esto resulta el cuadro patológico de la neurosis. No puede
objetarse que al proceder el yo a la represión obedece en el fondo los mandatos del super-yo,
los cuales proceden a su vez de aquellas influencias del mundo exterior que se han creado una
representación en el super-yo. Siempre resultará que el yo se ha puesto al lado de estos
poderes cuyas exigencias tienen más fuerza para él que las exigencias instintivas del Ello,
siendo él mismo el poder que impone la represión en contra de aquellos elementos del Ello y la
afirma por medio de la contracarga de la resistencia. Así, pues, el yo ha entrado en conflicto
con el Ello en servicio del super-yo y de la realidad. Tal es la situación en todas las neurosis de
transferencia.
De otra parte, nos es también muy fácil extraer del conocimiento adquirido hasta ahora
sobre el mecanismo de la psicosis ejemplos que nos indican la perturbación de la relación entre
el yo y el mundo exterior. En la amencia de Meynerts, la demencia aguda alucinatoria forma
quizá la más extrema e impresionante de las psicosis; la percepción del mundo exterior cesa
por completo o permanece totalmente ineficaz. Normalmente el mundo exterior domina al yo
por dos caminos.
En primer lugar, mediante las percepciones actuales continuamente posibles, y en
segundo, con el acervo mnémico de percepciones anteriores, que constituyen, como «mundo
interior», un patrimonio y un elemento del yo. En la amencia no sólo queda excluida la acogida
de nuevas percepciones, sino también sustraída al mundo interior su significación (carga). El yo
se procura independientemente un nuevo mundo exterior e interior y surgen dos hechos
indubitables: que este nuevo mundo es construido de acuerdo con las tendencias optativas del
Ello y que la causa de esta disociación del mundo exterior es una privación impuesta por la
realidad y considerada intolerable. Esta psicosis muestra una gran afinidad interna con los
sueños normales. Pero la condición del fenómeno onírico normal es, precisamente, el estado
de reposo, entre cuyos caracteres hallamos el apartamiento del mundo real y de toda
percepción.
De otras formas de psicosis, las esquizofrenias, sabemos que culminan en un
CP

embotamiento afectivo; esto es, en la pérdida de todo interés hacia el mundo exterior. Con
respecto a la génesis de los delirios, algunos análisis nos han enseñado que el delirio surge
precisamente en aquellos puntos en los que se ha producido una solución de continuidad en la
relación del yo con el mundo exterior. Si el conflicto con el mundo exterior, en el cual hemos
visto la condición de la enfermedad, no se hace aún más patente, ello depende de que en el
SA

cuadro patológico de la psicosis quedan a veces encubiertos los fenómenos del proceso
patógeno por los de una tentativa de curación o de reconstrucción.
La etiología común a la explosión de una psiconeurosis o una psicosis es siempre la
privación, el incumplimiento de uno de aquellos deseos infantiles, jamás dominados, que tan
hondamente arraigan en nuestra organización, determinada por la filogenia. Esta privación
tiene siempre en el fondo un origen exterior, aunque en el caso individual parezca partir de
aquella instancia interior (en el super-yo) que se ha atribuido la representación de las
exigencias de la realidad. El efecto patógeno depende de que el yo permanezca fiel en este
conflicto a su dependencia del mundo exterior e intente amordazar al Ello, o que, por el
contrario, se deje dominar por el Ello y arrancar así a la realidad. Pero en esta situación,
aparentemente sencilla, introduce una complicación la existencia del super-yo, que reúne en sí,
en un enlace aún impenetrado, influencias del Ello y otras del mundo exterior, constituyendo,
en cierto modo, un modesto ideal hacia el que tienden todas las aspiraciones del yo: la
conciliación de sus múltiples dependencias. En todas las formas de enfermedad psíquica
habría de tenerse en cuenta la conducta del super-yo; cosa que no se ha hecho hasta ahora.
Pero ya podemos indicar, provisionalmente, que ha de haber también afecciones cuya base
esté en un conflicto entre el yo y el super-yo. El análisis nos da derecho a suponer que la
melancolía es un ejemplo de este grupo, al que daríamos entonces el nombre de
«psiconeurosis narcisistas». El hecho de que encontremos motivos para separar de las demás
psicosis estados tales como la melancolía, no concuerda mal con nuestras impresiones. Pero
entonces advertimos que podríamos completar nuestra fórmula genética sin abandonarla. La
neurosis de transferencia corresponde al conflicto entre el yo y el super-yo, y la psicosis, al
conflicto entre el yo y el mundo exterior.
Al principio no podemos decir, ciertamente, si hemos conquistado, en realidad, nuevos
conocimientos o si tan sólo hemos enriquecido nuestra colección de fórmulas; pero, a mi juicio
esta posibilidad de aplicación debe darnos ánimos para mantener la indicada articulación del
aparato anímico en un yo, un super-yo, y un Ello.

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La afirmación de que las neurosis y las psicosis nacen de los conflictos del yo con sus
distintas instancias dominantes, esto es, que corresponden a un fracaso de la función del yo, el
cual se esfuerza, sin embargo, en conciliar las distintas exigencias, precisa aún de nuevas
investigaciones para ser completada. Quisiéramos saber en qué circunstancias y por qué
medios consigue el yo escapar, sin enfermar, a tales conflictos, constantemente dados. Es éste
un nuevo campo de investigación en el que habremos de encontrar los más diversos factores.
Por lo pronto, ya podemos indicar dos. El desenlace de todas estas situaciones habrá
de depender, indudablemente, de circunstancias económicas, de las magnitudes relativas de
las tendencias combatientes entre sí. Además, el yo podrá evitar un desenlace perjudicial en
cualquier sentido, deformándose espontáneamente, tolerando daños de su unidad o incluso
disociándose en algún caso. De este modo, las inconsecuencias y las chifladuras de los
hombres resultarían análogas a sus perversiones sexuales en el sentido de ahorrarles
represiones.
Para terminar, recordaremos la interrogación de si el proceso en el cual se aparta el yo
del mundo exterior constituirá un mecanismo análogo a la represión. A mi juicio, esta cuestión
no puede ser resuelta sin nuevas investigaciones; pero, de todos modos, sí puede afirmarse ya
que habrá de entrañar, como la represión, una retracción de la carga destacada por el yo.

LA PÉRDIDA DE LA REALIDAD EN LA NEUROSIS Y EN LA PSICOSIS (FREUD – 1924)

Ya en un trabajo reciente expusimos como uno de los caracteres diferenciales entre la


neurosis y la psicosis el hecho de que en la primera reprime el yo, obediente a las exigencias
de la realidad, una parte del Ello (de la vida instintiva), mientras que en la psicosis del mismo
yo, dependiente ahora del Ello, se retrae de una parte de la realidad. Así, pues, en la neurosis
dominaría el influjo de la realidad y en la psicosis el del Ello. La pérdida de realidad sería un
fenómeno característico de la psicosis y ajeno, en cambio, a la neurosis.
Sin embargo, estas conclusiones no parecen conciliables con la observación de que
CP

toda neurosis perturba en algún modo la relación del enfermo con la realidad, constituyendo
para él un medio de retraerse de ella y un refugio al que ampararse huyendo de las dificultades
de la vida real. Esta contradicción parece espinosa, pero es muy fácil de resolver, y su solución
ha de fomentar considerablemente nuestra comprensión con la neurosis.
Tal contradicción subsiste, en efecto, solamente mientras nos limitamos a considerar la
SA

situación inicial de la neurosis, en la cual el yo lleva a cabo la represión de una tendencia


instintiva obedeciendo a los dictados de la realidad. Pero esto no es todavía la neurosis misma.
Esta consiste más bien en los procesos que aportan una compensación a la parte perjudicada
del Ello; esto es, en la reacción contra la represión y en su fracaso. El relajamiento de la
relación con la realidad es luego la consecuencia de este segundo paso en la producción de la
neurosis, y no habríamos de extrañar que la investigación nos descubriese que la pérdida de
realidad recae precisamente sobre aquella parte de realidad a cuya demanda fue iniciada la
represión.
Así, pues, la génesis característica de la neurosis a consecuencia de una represión
fracasada no es nada nuevo. Siempre lo hemos afirmado así, y sólo la nueva relación de este
postulado con nuestro tema actual nos ha llevado a repetirlo.
La misma apariencia de contradicción surge con intensidad mucho mayor cuando se
trata de una neurosis cuya motivación ocasional («la escena traumática») nos es conocida y en
la que podemos ver cómo el sujeto se aparta de tal suceso y lo abandona a la amnesia.
Recordaré aquí, como ejemplo, un caso analizado por mí hace ya muchos años, en el cual la
sujeto, una muchacha enamorada de su cuñado, quedó sobrecogida ante el lecho mortuorio de
su hermana por la idea de que el hombre amado estaba ya libre y podía casarse con ella. Esta
escena fue olvidada en el acto, y con ello quedó iniciado el proceso de regresión que condujo a
la dolencia histérica. Pero precisamente aquí resulta muy instructivo ver por qué caminos
intenta la neurosis resolver el conflicto. Anula por completo la modificación de las
circunstancias reales, reprimiendo el instinto de que se trataba, o sea el amor de la muchacha
a su cuñado. La reacción psicótica hubiera consistido en negar el hecho real de la muerte de la
hermana.
Podría ahora esperarse que en la génesis de la psicosis se desarrollase algo parecido
al proceso que tiene efecto en la neurosis, aunque naturalmente, entre otras instancias; esto
es, que también en la psicosis se hiciesen visibles dos avances, el primero de los cuales
arrancaría al yo de la realidad, mientras que el segundo tendería a enmendar el daño y
restablecería, a costa del Ello, la relación con la realidad. Y, efectivamente, observamos en la
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psicosis algo análogo; dos avances, el segundo de los cuales tiene un carácter de reparación;
pero luego la analogía se convierte en una coincidencia mucho más amplia de los procesos. El
segundo avance de la psicosis tiende también a compensar la pérdida de realidad, pero no a
costa de una limitación del yo, como en la neurosis a costa de la relación con la realidad, sino
por otro camino mucho más independiente; esto es, mediante la creación de una nueva
realidad exenta de los motivos de disgusto que la anterior ofrecía. Así, pues, este segundo
avance obedece en la neurosis y en la psicosis a la misma tendencia, apareciendo en ambos
casos al servicio de las aspiraciones de poder del Ello, que no se deja dominar por la realidad.
En consecuencia, tanto la neurosis como la psicosis son expresión de la rebeldía del Ello
contra el mundo exterior o, si se quiere, de su incapacidad para adaptarse a la realidad,
diferenciándose mucho más entre sí en la primera reacción inicial que en la tentativa de
reparación a ella consecutiva.
Esta diferencia inicial se refleja luego en el resultado. En la neurosis se evita, como
huyendo de él, un trozo de la realidad, que en la psicosis es elaborado y transformado. En la
psicosis, a la fuga inicial sigue una fase activa de transformación, y en la neurosis, a la
obediencia inicial, una ulterior tentativa de fuga. O dicho de otro modo, la neurosis no niega la
realidad; se limita a no querer saber nada de ella. La psicosis la niega e intenta sustituirla.
Llamamos normal o «sana» una conducta que reúne determinados caracteres de ambas
reacciones; esto es, que no niega la realidad, al igual de la neurosis, pero se esfuerza en
transformarla, como la psicosis. Esta conducta normal y adecuada conduce naturalmente a una
labor manifiesta sobre el mundo exterior y no se contenta, como en la psicosis, con la
producción de modificaciones internas; no es autoplástica, sino aloplástica.
En la psicosis, la elaboración modificadora de la realidad recae sobre las
cristalizaciones psíquicas de la relación mantenida hasta entonces con ella; esto es, sobre las
huellas mnémicas, las representaciones y los juicios tomados hasta entonces de ella y que la
representaban en la vida anímica. Pero esta relación no constituía algo fijo e inmutable, sino
que era transformada y enriquecida de continuo por nuevas percepciones. De este modo, se
CP

plantea también a la psicosis la tarea de procurarse aquellas percepciones que habrían de


corresponder a la nueva realidad, consiguiéndolo por medio de la alucinación. Si los recuerdos
falsos, los delirios y las alucinaciones muestran un carácter tan penoso en tantas formas y
casos de psicosis y aparecen acompañados de angustia, habremos de ver en ello un indicio de
que todo el proceso de transformación se realiza contra la intensa oposición de poderosas
SA

energías. Podemos representarnos el proceso conforme al modelo de las neurosis, que nos es
más conocido. En las neurosis vemos surgir una reacción de angustia cada vez que el instinto
reprimido trata de llegar a la conciencia, y observamos que el resultado del conflicto no es, a
pesar de todo, más que una transacción, absolutamente insuficiente como satisfacción. En la
psicosis, el trozo de realidad rechazado trata probablemente de imponerse de continuo a la ida
anímica, como en la neurosis el instinto reprimido, por esta razón surgen en ambos casos las
mismas consecuencias. La discusión de los diversos mecanismos que han de llevar a cabo en
la psicosis el apartamiento de la realidad y la construcción de otra distinta constituye una labor,
aún intacta. de la Psiquiatría especial.
Existe, pues, entre la neurosis y la psicosis una nueva analogía consistente en que
ambas fracasen parcialmente en la labor emprendida en su segundo avance, pues ni el instinto
reprimido puede procurarse una sustitución completa, neurosis, ni la representación de la
realidad se deja fundir en las formas satisfactorias. Pero el acento carga, en cada una, en un
lugar distinto. En la psicosis, el acento carga exclusivamente sobre el primer avance, patológico
ya de por sí y que sólo puede conducir a la enfermedad, y en cambio, en la neurosis, sobre el
segundo, sobre el fracaso de la represión, mientras que el primero puede producirse, y en
realidad se ha producido innumerables veces, dentro de la salud, aunque no sin dejar tras de sí
señales del esfuerzo psíquico exigido. Estas diferencias, y quizá otras muchas, son
consecuencia de la diversidad tópica en el desenlace del conflicto patógeno según que el yo
haya cedido en él a su adhesión al mundo real o a su dependencia del Ello.
La neurosis se limita regularmente a evitar el fragmento de realidad de que se trate y
protegerse contra todo encuentro con él. Pero la precisa diferencia entre la neurosis y la
psicosis queda mitigada por el hecho de que tampoco en la neurosis faltan las tentativas de
sustituir la realidad indeseada por otra más conforme a los deseos del sujeto. Semejante
posibilidad es facilitada por la existencia del mundo de la fantasía, un dominio Que al tiempo de
la instauración del principio de la realidad, quedó separada del mundo exterior, siendo
mantenida aparte, desde entonces, como una especie de «atenuación» de las exigencias de la
vida, y aunque no resulta inasequible al yo, sólo conserva con él una relación muy laxa. De

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este mundo de la fantasía extrae la neurosis el material para sus nuevos productos optativos,
hallándolo en él por medio de la regresión a épocas reales anteriores más satisfactorias.
También en la psicosis desempeña seguramente el mundo de la fantasía este mismo
papel, constituyendo también el almacén del que son extraídos los materiales para la
construcción de la nueva realidad. Pero el nuevo mundo exterior fantástico de la psicosis quiere
sustituirse a la realidad exterior, mientras Que el de la neurosis gusta de apoyarse, como los
juegos infantiles, en un trozo de realidad _en un fragmento de la realidad distinto de aquel
contra el cual tuvo que defenderse_ y le presta una significación especial y un sentido oculto al
que calificamos de «simbólico», aunque no siempre con plena exactitud. Resulta, pues, que en
ambas afecciones, la neurosis y la psicosis, se desarrolla no sólo una pérdida de realidad, sino
también una sustitución de realidad.

FETICHISMO (FREUD - 1927)

En el curso de los últimos años tuve la oportunidad de estudiar analíticamente a cierto


número de hombres cuya elección de objeto estaba determinada por un fetiche. No se ha de
suponer que dichas personas hubiesen acudido al análisis debido a esa particularidad, pues los
adeptos del fetichismo, aunque lo reconocen como anormal, sólo raramente lo consideran
como un síntoma patológico. Por lo común están muy conformes con el mismo y aun elogian
las ventajas que ofrece a su satisfacción erótica. Generalmente, pues, el fetiche aparecía en
mis casos como una mera comprobación accesoria.
Razones obvias me impiden publicar detalladamente las particularidades de estos casos, de
modo que tampoco podré demostrar de qué manera la selección individual de los fetiches
estaba condicionada en parte por circunstancias accidentales. El caso más extraordinario era el
de un joven que había exaltado cierto «brillo sobre la nariz» a la categoría de fetiche. Esta
singular elección pudo ser sorprendentemente explicada por el hecho de que había sido criado
primero en Inglaterra, pasando luego a Alemania, donde había olvidado casi por completo su
CP

lengua materna. El fetiche, derivado de su más temprana infancia, debía descifrarse en inglés y
no en alemán: el Glanz auf der Nase («brillo sobre la nariz» en alemán) era, en realidad, una
«mirada sobre la nariz» (glance = «mirada» en inglés), o sea, que el fetiche era la nariz, a la
cual, por otra parte, podía atribuir a su antojo ese brillo particular que los demás no alcanzaban
a percibir.
SA

La explicación analítica del sentido y el propósito del fetiche demostró ser una y la
misma en todos los casos. Se reveló de manera tan inequívoca y me pareció tan categórica
que estoy dispuesto a admitir su vigencia general para todos los casos de fetichismo. Sin duda
despertaré decepción si anuncio ahora que considero el fetiche como un sustituto del pene, de
modo que me apresuro a agregar que no es el sustituto de un pene cualquiera, sino de uno
determinado y muy particular, que tuvo suma importancia en los primeros años de la niñez,
pero que luego fue perdido. En otros términos: normalmente ese pene hubo de ser
abandonado, pero precisamente el fetiche está destinado a preservarlo de la desaparición.
Para decirlo con mayor claridad todavía: el fetiche es el sustituto del falo de la mujer (de la
madre), en cuya existencia el niño pequeño creyó otrora y al cual -bien sabemos por qué- no
quiere renunciar.
El proceso transcurrido consiste, pues, en que el niño rehúsa tomar conocimiento del
hecho percibido por él de que la mujer no tiene pene. No; eso no puede ser cierto, pues si la
mujer está castrada, su propia posesión de un pene corre peligro, y contra ello se rebela esa
porción de narcisismo con que la previsora Naturaleza ha dotado justamente a dicho órgano.
En épocas posteriores de su vida, el adulto quizá experimente unasimilar sensación de pánico
cuando cunde el clamor de que «trono y altar están en peligro», y es probable que aquél
conduzca también entonces a consecuencias no menos ilógicas. Si no me equivoco, Laforgue
diría en este caso que el niño «escotomiza» la percepción de la falta de pene en la mujer. Un
nuevo término sólo está justificado cuando describe o resalta un hecho nuevo. Nada de esto,
sin embargo, existe aquí: la pieza más antigua de nuestra terminología psicoanalítica, la
palabra «represión», se refiere ya a este proceso patológico. Si en dicho concepto queremos
diferenciar más agudamente el destino que sufre la idea de la vicisitud que sigue el afecto, bien
podemos reservar para este último el término «represión», y en tal caso la palabra que más
cuadra al destino de la idea o representación sería «renegación» o «repudiación».
«Escotomización» me parece un término particularmente inapto, porque sugiere que la
percepción habría sido simplemente borrada, de modo que el resultado sería el mismo que si
una impresión visual cayera sobre la mancha ciega de la retina. La situación que consideramos
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revela, por el contrario, que la percepción se ha conservado y que se ha puesto en juego una
acción sumamente enérgica para mantenerla repudiada (renegada). No es cierto que el niño,
después de la observación que hace en la mujer, mantenga incólume la creencia en el falo
femenino. La conserva, pero también la abandona; en el conflicto entre el peso de la
percepción ingrata y el poderío del deseo opuesto llega a una transacción tal como sólo es
posible bajo el dominio de las leyes del pensamiento inconsciente, o sea, de los procesos
primarios. En el mundo de la realidad psíquica la mujer conserva, en efecto, un pene, a pesar
de todo, pero este pene ya no es el mismo que era antes. Otra cosa ha venido a ocupar su
plaza, ha sido declarada, en cierto modo, su sucedánea, y es ahora heredera del interés que
antes había estado dedicado al pene. Este interés, empero, experimenta todavía un
extraordinario reforzamiento, porque el horror a la castración se erige a sí mismo una especie
de monumento al crear dicho sustituto. Como stigma indelebile de la represión operada
consérvase también la aversión contra todo órgano genital femenino real, que no falta en
ningún fetichista. Adviértase ahora qué función cumple el fetiche y qué fuerza lo mantiene:
subsiste como un emblema del triunfo sobre la amenaza de castración y como salvaguardia
contra ésta; además, le evita al fetichista convertirse en homosexual, pues confiere a la mujer
precisamente aquel atributo que la torna aceptable como objeto sexual. En el curso de la vida
ulterior, el fetichista halla aún otras ventajas en su sustituto de los genitales. Los demás no
reconocen el significado del fetiche y, por consiguiente, tampoco se lo prohíben; le queda
fácilmente accesible, y la gratificación sexual que le proporciona es así cómodamente
alcanzada. El fetichista no halla dificultad alguna en lograr lo que otros hombres deben
conquistar con arduos esfuerzos.
Probablemente ningún ser humano del sexo masculino pueda eludir el terrorífico
impacto de la amenaza de castración al contemplar los genitales femeninos. No atinamos a
explicar por qué algunos se tornan homosexuales a consecuencia de dicha impresión, mientras
que otros la rechazan, creando un fetiche, yla inmensa mayoría lo superan. Es posible que
entre los múltiples factores coadyuvantes aún no hayamos reconocido aquellos que determinan
CP

los raros desenlaces patológicos; por lo demás, debemos darnos por satisfechos si logramos
explicar qué ha sucedido, y bien podemos dejar por ahora a un lado la tarea de explicar por
qué algo no ha sucedido.
Cabría esperar que los órganos y los objetos elegidos como sustitutos del falo
femenino ausente fuesen aquellos que también en otras circunstancias simbolizan el pene. Es
SA

posible que así sea con frecuencia, pero éste no es, por cierto, su factor determinante. Parece
más bien que el establecimiento de un fetiche se ajusta a cierto proceso que nos recuerda la
abrupta detención de la memoria en las amnesias traumáticas. También en el caso del fetiche
el interés se detiene, por así decirlo, en determinado punto del camino: consérvase como
fetiche, por ejemplo, la última impresión percibida antes de la que tuvo carácter siniestro y
traumático. Así, el pie o el zapato deben su preferencia -total o parcialmente- como fetiches a la
circunstancia de que el niño curioso suele espiar los genitales femeninos desde abajo, desde
las piernas hacia arriba. Como hace ya tiempo se presumía, la piel y el terciopelo reproducen la
visión de la vellosidad púbica que hubo de ser seguida por la vista del anhelado falo femenino;
la ropa interior tan frecuentemente adoptada como fetiche, reproduce el momento de
desvestirse, el último en el cual la mujer podía ser considerada todavía como fálica. No
pretendo afirmar, empero, que siempre sea posible establecer la determinación de cada
fetiche.
Cabe recomendar el estudio del fetichismo a todos aquellos que dudan aún de la
existencia del complejo de castración o que creen todavía que el horror a los genitales
femeninos tendría algún otro motivo derivándose, por ejemplo del supuesto recuerdo del
trauma del nacimiento. Para mí la explicación del fetichismo tuvo aún otro motivo de particular
interés teórico.
No hace mucho descubrí, por conducto puramente especulativo, la regla de que la
diferencia esencial entre neurosis y psicosis radica en que en la primera el yo, al servicio de la
realidad, somete una parte del ello, mientras que en la psicosis se deja arrastrar por el ello a
desprenderse de una parte de la realidad. Al poco tiempo el mismo tema me ocupó una vez
más. Sin embargo, no tardé en hallar motivos para lamentar el haberme aventurado tanto. El
análisis de dos jóvenes me reveló que ambos -uno a los dos y el otro a los diez años de edad-
habían rehusado reconocer, es decir, habían «escotomizado» la muerte del padre amado, y,
sin embargo, ninguno de ellos había desarrollado una psicosis. He aquí, pues, que una parte
ciertamente considerable de la realidad había sido repudiada por el yo, de la misma manera en
que el fetichista repudia el hecho ingrato de la castración de la mujer. Comencé asimismo a

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sospechar que en la infancia no son nada raros los fenómenos similares y pensé que me había
equivocado al caracterizar las neurosis y las psicosis de la manera antedicha. Quedábame, sin
embargo, un expediente: podría ser que mi fórmula se confirmase únicamente en presencia de
un grado más alto de diferenciación en el aparato psíquico, de modo que en el niñofuesen
tolerables ciertas reacciones que inevitablemente deberían causar grave daño al adulto.
Nuevas investigaciones, empero, me condujeron a otra salida de esta contradicción.
Demostróse, en efecto, que los dos jóvenes no habían «escotomizado» la muerte del
padre más de lo que el fetichista «escotomiza» la castración de la mujer. Sólo una corriente de
su vida psíquica no había reconocido la muerte del padre, pero existía también otra que se
percataba plenamente de ese hecho; una y otra actitud, la consistente con la realidad y la
conformada al deseo, subsistían paralelamente. En uno de mis dos casos esta decisión había
dado origen a una neurosis obsesiva de mediana gravedad; en todas las situaciones de su
existencia fluctuaba entre dos presunciones: una, la de que su padre vivía aún e impedía su
actividad; la otra, la opuesta, de que tenía derecho a considerarse como sucesor del padre
muerto. Por consiguiente, puedo seguir manteniendo la suposición de que en el caso de la
psicosis debe faltar efectivamente una de las dos corrientes, la concorde con la realidad.
Retornando ahora a la descripción del fetichismo, cabe agregar que existen todavía
abundantes y sólidas pruebas de la doble actitud del fetichista frente a la cuestión de la
castración femenina. En los casos muy estilizados, el fetiche mismo aloja en su estructura la
repudiación tanto como la afirmación de la castración. Sucedía así en un hombre que había
adoptado por fetiche un suspensorio de esos que también pueden ser empleados como
pantaloncitos de baño. Esta prenda cubría los genitales en general y ocultaba así la diferencia
entre los mismos. El análisis demostró que podía significar que la mujer estaría castrada, como
también que no lo estaría, y permitía aun la suposición de que también el hombre podría estar
castrado, pues todas estas posibilidades eran igualmente susceptibles de ocultarse tras el
suspensorio, cuyo primer precursor infantil había sido la hoja de parra de una estatua.
Naturalmente, un fetiche como éste, doblemente sostenido por corrientes opuestas, posee
CP

particular tenacidad. En otros casos la doble actitud se traduce por lo que el fetichista hace con
su fetiche, sea en la realidad o en la fantasía. No basta destacar que el fetichista adora su
fetiche; con suma frecuencia lo trata de una manera que equivale evidentemente a una
castración, como ocurre en particular cuando se ha desarrollado una fuerte identificación
paterna, adoptando entonces el sujeto el papel del padre, pues a éste había atribuido el niño, la
SA

castración de la mujer. La ternura y la hostilidad en el trato del fetiche, equivalentes a la


repudiación y a la aceptación de la castración, se combinan en proporciones variables en los
diferentes casos, de modo que ora la una, ora la otra puede expresarse con mayor evidencia.
Desde aquí logramos cierta comprensión, aunque a distancia, de la conducta del cortador de
trenzas, en el cual se ha impuesto la necesidad de ejecutar la castración repudiada. Su acción
combina en sí las dos proposiciones incompatibles: la mujer conserva todavía su pene y el
padre ha castrado a la mujer. Otra variante del mismo tema, que constituye al mismo tiempo un
ejemplo etnopsicológico del fetichismo, la hallamos en la costumbre china de mutilar primero el
pie de la mujer para adorarlo luego comofetiche. Parecería que el hombre chino quisiera
agradecer a la mujer por haberse sometido a la castración.
Expresemos, finalmente, que el prototipo normal de todo fetiche es el pene del hombre,
tal como el prototipo normal de un órgano desvalorizado es el pequeño pene real de la mujer,
el clítoris.

31

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Centro PsicoSocial Argentino
BIBLIOGRAFÍA: (CURSO .AT) MODULO II

Compilación: Prof. Daniel González- Psicólogo Social


01. AT. Breve referencia conceptual del Rol
02. Caso N° 1
03. Internamiento Psiquiátrico
04. Procedimiento de Internación Psiquiátrica
05. Caso Nº 2
06. Una Apuesta Clínica Frente a la Vejez
07. Psicoanálisis en la Tercera Edad
08. El psicoanálisis en el tratamiento de las toxicomanías
09. Abordaje familiar en la clínica con toxicómanos
10. Los duelos en el cuerpo
11. En busca de la niña perdida (Un caso de anorexia en la infancia)

ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO - Breve referencia conceptual del Rol


(Sandra Barilari)

Es intención poder pensar el trabajo de Acompañamiento Terapéutico desde un lugar diferente


CP

que el habitual. Generalmente se hace referencia a una perspectiva histórica desde la cual la
figura del/a Acompañante Terapéutico/a surge, en un contexto institucional bastante particular y
relativamente reciente 1(el ámbito de la asistencia de la salud mental en la República Argentina,
más específicamente, en el sector privado de capital federal y provincia de Buenos Aires), en el
marco del entrecruzamiento de dos disciplinas principales: la psiquiatría y la psicología. Cabe
SA

recordar que ambas disciplinas marcaron fuertemente su influencia en el campo profesional e


institucional, público y privado, de asistencia y abordaje respecto de lo que se engloba, en la
actualidad, bajo el nombre de “patologías graves”. En esta categoría cohabitan diversas
conceptualizaciones, nosografías y semiologías, las más de las veces incompatibles, que sin
embargo consensúan en incluir en ella, los cuadros de psicosis, psicopatías, algunos tipos de
adicciones y un ámbito indeterminado y de difícil abordaje que incluye, no suficientemente
discriminadas, a las neurosis graves y a los llamados casos borderline ó fronterizos.
Sin renunciar a estas referencias ineludibles, para pensar el Rol o Función del/a Acompañante
Terapéutico/a, hay que partir principalmente de las dificultades y complejidades que enfrenta
no ya los problemas de teorización, sino el ejercicio mismo de la práctica en la actualidad. Es
decir, partir de la experiencia concreta y no de aprioris escasamente ordenadores del debate
que las misma merece y suscita.
Una práctica que pensada desde la tarea misma, adquiere una influencia importante de las
variables que la atraviesan y donde el trabajo sobre estos temas ofrecen al Acompañamiento
Terapéutico, un instrumento y una herramienta privilegiada para el desempeño de la función,
pero que escapan, sin embargo, de su verdadera pertinencia, si olvidan la situacionalidad en
donde las conceptualizaciones vienen a instalarse en el momento del “saber-hacer” ó “saber
hacer ahí” de una práctica donde la singularidad y la cotidianidad interjuegan con la posibilidad
de la emergencia, de lo no esperado, permanente y necesariamente.
El campo donde un/a Acompañante Terapéutico/a se desempeña, por las características de
dispositivos y abordajes disciplinarios que las patologías con las que trata tuvieron
históricamente, adquiere diversas líneas de sentido, estrategias y criterios que interactúan
entre sí a partir de cada caso. Todo caso, además no puede pensarse sino es siempre en
situación.

1 Las referencias a los orígenes del AT remiten al tramo de los 60 a los 70. La versión más oficial y popularizada
atribuye la creación de la función al equipo del Dr. Eduardo Kalina. Ver el libro de G. Pulice y G. Rossi
“Acompañamiento terapéutico”.

143 / 237
Poder aproximar algunas reflexiones sobre la particularidad del campo a partir de la inherencia
de algunas características nombradas arriba, que incluyen, como decíamos, necesariamente
incompatibilidades, fenómenos de disfuncionalidad, de superposición de roles, de exposición
etc., ofrece un complemento necesario en todo intento de conceptualización sobre la
especificidad del/a Acompañante Terapéutico/a en el contexto de un proceso terapéutico
global.
El/a Acompañante Terapéutico/a se presenta cada vez más como un agente cuya formación no
se pone pasivamente a la sombra de una sola disciplina sino que, de modo crítico y creativo,
tiende a informarse y formarse en ámbitos tan distantes y tan cercanos en la práctica como
pueden ser la farmacología, el psicoanálisis, la psiquiatría, la musicoterapia, la terapia
ocupacional, el trabajo social, el discurso jurídico, la planificación de dispositivos alternativos,
las elaboraciones estéticas, etc.
Si hay algo, en el marco de la heterogeneidad y diversidad de estilos que caracteriza el campo
de trabajo del/a Acompañante Terapéutico/a, , es por un lado la creciente preocupación por la
adquisición de instrumentos, herramientas y técnicas diversas, y por otro la rápida adecuación,
flexibilidad y plasticidad, que van requiriendo las diversas situaciones a las que el/a
Acompañante Terapéutico/a desde su lugar tiene que responder eficazmente.
El dispositivo de Acompañamiento Terapéutico se intentará adaptar, manteniendo sus
lineamientos generales, a la clínica de los trastornos ó patologías graves.

Comunidad Terapéutica “Casa Púrpura”


Institución integrada a los siguientes Programas de Asistencia:
✓ CONNAF, Consejo Nacional de la niñez, la adolescencia y la familia
En cumplimiento con la Ley Nacional 23.849 CDN y la Ley 114 de Protección integral de los derechos de niñas/os y
adolescentes de la Ciudad de Bs. As.
CP

✓ SEDRONAR, Secretaría de Prevención de la Drogadependencia y la lucha contra el


Narcotráfico.

Ejercicio del rol de Acompañante Terapéutica en la asistencia integral de adolescentes y adultos, en tratamiento de
rehabilitación por consumo de drogas y alcohol, desempeñado en dispositivos individuales, vinculares y grupales, por la Técnica en
SA

Familia y Minoridad Sandra Barilari.


Incumbencias y alcances de la formación y el desempeño profesional
• Generar acciones técnicas para la educación no formal tanto en el ámbito individual,
familiar como comunitario, especialmente de los sectores más vulnerables.
• Dirigir un proceso de mediación familiar tendiente a la solución de problemas
interpersonales.
• Trabajar en el tratamiento e inserción de jóvenes desviados y transgresores legales.
• Estar capacitada para el abordaje de las problemática específicas, teniendo en cuenta las
normas legales existentes en el ámbito nacional e internacional y las nuevas tendencias en la
solución de conflictos.
Estar capacitada para el tratamiento de la problemática del/a Niño/a, Adolescente y Familia y
para mantener relación con Equipos Técnicos pertinentes para poder poner en práctica
procedimientos correspondientes.
• Participar en acciones en el ámbito individual, grupal, familiar y comunitario, tendientes al
desarrollo de conductas participativas y solidarias.
• Planear, aplicar y evaluar programas comunitarios e institucionales, desde unidades de
prevención, asistencia y promoción de la salud de niñas/os, adolescentes y familias.
• Elaborar, en relación profesional con Equipos interdisciplinarios, planes y estrategias
conjuntas de intervención con jóvenes desviados y transgresores legales, tanto desde lo
comunitario, familiar, institucional o desde la acción desplegada por ONGs.
• Desarrollar planes y mecanismos de evaluación de estrategias de educación no formal.
• Llevar a cabo procesos de mediación interpersonal, tanto en lo familiar como en lo
comunitario.
• Detectar los casos problema, orientarlos y efectuar las derivaciones al equipo de
profesionales correspondiente.

144 / 237
• Informar a las/os niñas/os, adolescentes y su familia las condiciones jurídicas en las que
se encuentran encuadrados.
• Participar en el proceso de orientación de las/os jóvenes en situación de egreso
institucional.
• Intervenir en la prevención y tratamiento de la salud de los/as jóvenes y niñas/os, según las
indicaciones de los profesionales intervinientes.
ENTREVISTAS TERAPÉUTICAS
La variable clínica y psiquiátrica de las/os pacientes de Casa Púrpura resulta diversa y responde predominantemente a las
personalidades antisociales, las neurosis de moderadas a graves, manifestándose también conductas psicopáticas asociadas al
consumo de tóxicos.
Los problemas psicosociales que demandan frecuentemente atención son la falta de escolarización, la incontinencia familiar o
social ante trastornos de conducta del/a adolescente; los antecedentes de violencia doméstica y maltrato infanto-juvenil, con
marcada tendencia y reedición de situaciones de abandono y abuso sexual infantil; los conflictos con la ley y la intermitente
situación de fuga-calle/ institucionalización.
Se promueve entonces con estas/os jóvenes en proceso de tratamiento, un espacio psicoeducativo y orientador, que moviliza y
potencia las capacidades que cada individuo tiene para resolver sus problemáticas.
Generando una exploración y abordaje según la problemática planteada, con la alternativa participación de la red familiar y
social que ayude a resolverla. Se trabaja fundamentalmente con aquellos que son significativos para el/la paciente, se trata
además de hallar, en la medida de lo posible, un articulador interno referencial.
Focalización del dispositivo de entrevista desde el concepto de Resiliencia
La Resiliencia es un llamado a centrarse en cada individuo como alguien único, es enfatizar las potencialidades y los recursos
personales que permiten enfrentar situaciones adversas y salir fortalecido/a o con alguna enseñanza, a pesar de estar expuesto a
factores de riesgo.
• Promover los factores resilientes:
CP

• Estimular el desarrollo de las capacidades de escuchar, de expresión verbal y no verbal y


de comunicación en general.
Fortalecer la capacidad de manejo de rabia-enojo y de las emociones contradictorias.
Reforzar la capacidad de definir el problema, de optar por la mejor solución y llevarla a cabo.
Ofrecer preparación para enfrentar dificultades, limitaciones, logros y obstáculos, ante las
SA

demandas de la sociedad (familia, escuela, mercado laboral, etc.)


• Favorecer y acompañar el proceso reflexivo que permita el abandono del consumo de tóxicos y complementariamente el
desarrollo simultáneo y equilibrado de conductas de autocuidado, tendientes a la reducción de daños y la promoción de mecanismos
protectores.
• Contener carencias sociales, afectivas y culturales que aumentan la vulnerabilidad frente a los daños asociados al consumo de
tóxicos.
• Favorecer la adherencia a los tratamientos médicos específicos.
• Favorecer el proceso de autoconocimento, el acceso a medidas de protección de ITS y métodos anticonceptivos.
• Articular estrategias y armar una red de sostén que posibilite el éxito terapéutico para iniciar o reubicar al adolescente en
una escolaridad adecuada, o ámbito de formación, etapa de adaptación que resulta de difícil tránsito, requiriendo especial trato y
acompañamiento.
• Promover la formación de agentes de prevención entre pares.

EL ESPACIO GRUPAL
Un espacio donde promover la Resiliencia, relacionarse con un individuo en su totalidad y llevar a la práctica el concepto bio-
psico-social, donde los aspectos biológicos, psíquicos y sociales están en constante interacción.
La Resiliencia y la prevención de enfermedades, y/o patologías individuales o sociales, demandan una aproximación dinámica
que requiere de un enfoque integral y participativo.

GRUPOS TERAPÉUTICOS
Acción sobre el grupo de adolescentes internados, promoviendo la transformación, la confrontación con reglas sociales, historias
individuales de los miembros y las circunstancias del grupo.
El grupo en términos generales adopta dos géneros de estrategias, estrategias de permanencia, de refuerzo de la estabilidad, de
inmovilidad, o bien estrategias de cambio, de revisión y de transformación.

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En determinados momentos el grupo necesita, para resolver sus conflictos o para cumplir sus objetivos, reforzar estereotipos,
afianzar sus prácticas comunicativas, convalidar roles y vínculos.
Dispositivos grupales
➢ Grupos Terapéuticos de adolescentes.
➢ Talleres de autoestima para mujeres.
➢ Talleres de Prevención de ITS-VIH-SIDA.
➢ Talleres de salud sexual y anticoncepción
Con modalidad reflexiva vivencial, incorporando técnicas adaptadas al proceso grupal.

OBJETIVOS
➢ Potenciar factores protectores en las/os jóvenes, elemento que opera para mitigar los efectos del riesgo. Se consideran
fuerzas internas y externas que contribuyen a que el/a adolescente resista o aminore los efectos del riesgo, por tanto, reducen la
posibilidad de disfunción y problemas en estas circunstancias, como los factores de riesgo los factores protectores involucran también
variables genéticas, disposiciones personales, factores psicológicos, situacionales y sociales.
➢ Fortalecer factores internos como la autoestima, el optimismo, la fe, la confianza en sí mismo, la responsabilidad, la
capacidad de elegir o de cambio de las competencias cognoscitivas.
➢ Favorecer la participación del/a joven en la toma de decisiones estimulando la actitud crítica y respetando sus
opiniones.
➢ Responder a las necesidades de las/os adolescentes según los diferentes procesos de tratamiento individual, crisis
familiar y/o tránsito comunitario.
➢ Facilitar oportunidades para hablar de sus problemas en grupos a veces integrados por varones o por mujeres, otras
veces mixtos, contribuyendo de esta manera a hablar sin prejuicios de la masculinidad, la femineidad y otros temas relacionados
con la salud.
➢ Promover un estilo de vida saludable que incluye la adecuada inserción social de las/os jóvenes, el respeto en las
relaciones con el sexo opuesto, preparar a mujeres y varones para asumir responsablemente el ejercicio de la sexualidad, conociendo
CP

las responsabilidades, alegrías y placeres.

EJES DE TRABAJO GRUPAL EN PROCESO REFLEXIVO


SA

RESPETO TOLERANCIA INTEGRACIÓN

Hacia sí misma/o Flexibilidad Consigo misma/o

Hacia las/os otras/os Con los/as demás

Autovaloración Aceptación del/a otro/a Autorealización

Caso N° 1
(Informe elaborado por A.T - CPSA)

Paciente: Hernan
Edad:15 años
Vive con: Verónica (su mamá), Esteban (el marido de la mamá) y sus hermanos mayores.
Prescripción: Internación en clínica psiquiátrica por espacio de 10 días.
Diagnóstico: Psicótico, con leve retraso madurativo, bulimia, ideas fijas y obsesivas, Trastorno
Bipolar.
Llega a la clínica por orden de una jueza de menores porque cuando estuvo internado
anteriormente la madre se lo llevó sin consentimiento médico, ella no le da la medicación en la
casa como debería hacerlo.
Por otro lado Hernan se había "caído" de la terraza para llamar la atención de su mamá.
Medicación: Clonazepan, Stelazine, Litio, refuerzo con Fenergan y a veces Halopidol.
4

146 / 237
Descripción: Se consigue estabilizarlo poco a poco pero los síntomas no se han revertido
todavía como por ej. : preocupación con ideas fuera de lo normal, actos incongruentes y
movimientos repetitivos y faltos de propósito, expresiones de emoción fuera de lugar,
negligencia en su cuidado personal, falta de atracción a diferentes actividades, incapacidad de
llevar un pensamiento a su conclusión, tendencia a asumir ciertas expresiones y/o manerismos,
agresivo ante la imposibilidad de hacer lo que desea. detrás. De hecho reaparecerá tres siglos
más tarde. Lo que Foucault va a hacer es mostrar cómo se articulan a lo largo de la historia
discursos diferentes sobre la locura con prácticas de encierro, de exclusión, mostrando que las
concepciones de la locura cambian, y lo que hay detrás de cada una de ellas.
La "Stultífera Navis", la Nave de los Locos, es un objeto nuevo que aparece en el mundo del
Renacimiento: un barco que navega por los ríos de Renania y los canales flamencos. Los locos
vagan en él a la deriva, expulsados de las ciudades. Son distribuidos en el espacio azaroso del
agua (símbolo de purificación). La figura del loco es importante en el siglo XV: es amenazador
y ridículo, muestra la sinrazón del mundo y la pequeñez humana, recuerda el tema de la
muerte, muestra a los humanos una alegoría de su final seguro. La demencia es una señal de
que el final del mundo está cerca. El loco, en esta época, está vinculado a un saber oscuro.
Esta concepción va cambiando con el tiempo. En el mundo literario, la locura sirve de sátira
moral: la presunción (el loco se da atributos que no posee), el castigo (la sinrazón le sobreviene
por los excesos de la pasión), la verdad por la doble mentira... Se la empieza a considerar
irónicamente, como un mundo de ilusiones, como una figura conocida y menos temible.
Poco a poco cambia el antiguo panorama amenazador del loco, su fluir un la barca
incontrolada. El espacio del Hospital es crucial en este cambio; el loco es ya retenido entre las
cosas y el mundo, y encerrado, a comienzos del siglo XVII. La experiencia clásica de la locura
se está forjando. La locura está entre nosotros, dócil y visible.
--------------------------------------------------------------------------------
CAPITULO II. EL GRAN ENCIERRO
La locura va a ser silenciada en la época clásica. En el siglo XVII se crean grandes internados.
CP

En ellos se mezclan locos, pobres, desocupados, mozos de correccional... En contra de lo que


podemos pensar, el Hospital General (París) no tiene ninguna relación con lo médico; es una
instancia de orden, de orden burgués y monárquico, vinculada a la justicia. Instituciones de
encierro proliferan por toda Europa en esta época, la práctica del encierro se generaliza,
animada por la condenación de la ociosidad (no por criterios de curación), por imperativos de
SA

trabajo. La patria de la locura será el confinamiento, a partir de estas prácticas de encierro.


Los desocupados y mendigos son también recluidos, con la novedad de que se extraerá de
ellos trabajo productivo. Además de disimular la miseria social, se aprovechaba como mano de
obra. El criterio de trabajo y de ociosidad justifica inicialmente el espacio de la reclusión. En la
ley del trabajo hay una trascendencia ética; los locos son identificados con la ociosidad, con la
inutilidad social. Pero sobre todo es el criterio moral el que anima esta condena: el taller de
trabajo forzado es una institución moral, encargada de castigar una ausencia ética. El criterio
de productividad desaparece a lo largo del siglo XVII para dejar al descubierto el carácter
represivo de estas instituciones de encierro: la moral es aquí administrada, como en otros sitios
el comercio o la economía.
La locura es percibida en relación a la pobreza, a la incapacidad para trabajar, a la falta de
valores éticos. La Razón y la moral funcionan como criterio de exclusión, y van a fundamentar
la práctica del confinamiento. La antigua libertad de la locura acaba en la edad clásica entre
cuatro paredes.
--------------------------------------------------------------------------------
CAPITULO III: LOS INSENSATOS
El espacio del correccional agrupa a licenciosos, blasfemos, libertinos, criminales, alienados...
Todo esto es denominado sinrazón, pero dentro de este ámbito confuso se va diferenciando
como algo específico la locura, los insensatos. De ellos se va a hacer un espectáculo público,
con visitas organizadas. De todo la población amplia de la sinrazón, que era encerrada con
secreto, con vergüenza, se hace excepción con los locos, y son mostrados.
La locura es señalada, marcada, como escándalo (no como enfermedad). Se la mira, como un
animal de zoológico, como un objeto, algo no humano. El criterio de animalidad marca la locura
en el siglo XVIII. Es el grado cero de la naturaleza humana: el loco no es un enfermo, es un
animal. Por tanto, la doma y el embrutecimiento son los métodos para su dominación. Las
prácticas inhumanas de los internados (latigazos, palizas, encadenamientos, maltratos de toda
índole) se justifican por esa libre animalidad de la locura, donde el hombre ya no existe.

147 / 237
También esto sirve de ejemplo moral: interesa señalar la locura como ejemplo de en qué puede
convertirse el hombre inmoral, desde el punto de vista cristiano. Es una caída en lo animal, y
por tanto el loco es culpable.
El fondo de la sinrazón es lo esencial para la época clásica a la hora de definir la locura, es el
espacio que la hace posible. Es como si la Razón marcara el borde entre dos espacios: dentro
están los hombres razonables; todo lo no racional queda excluido, fuera del mundo social,
recluido en el asilo.
--------------------------------------------------------------------------------
CAPITULO IV: FORMAS DE LA LOCURA
Aquí Foucault aborda las formas concretas en las que el pensamiento clásico (XVII y XVIII) ha
conocido la locura.
I. Manía y melancolía.
La noción de melancolía en el siglo XVI estaba formada por ciertos síntomas, consistentes en
todas las ideas delirantes que puede uno tener de sí mismo.

Se asignan tres AT, ha hablado dentro de lo que pudo bastante, pide todo el tiempo ver a su
mamá, dice que su lugar es estar con su familia, tiene sentimientos de culpa, cuenta que ha
sido manoseado por su hermana y la hija de su tía, que un hombre lo torturó.
Cuenta que vió escenas de sexo, que su mamá debe estar con él porque es la única que lo
quiere y es la que le dió la vida, aparentemente podría haber abuso sexual.
Exige ciertas cosas (la comida, que lo vistan, que lo dejen solo, etc.)

INTERNAMIENTO PSIQUIATRICO
Javier Sáez - Sociólogo, Madrid

A comienzos de los años 60 (en concreto en 1961) se producen dos acontecimientos


simultáneos en el mundo se la investigación social; se trata de la aparición de dos libros sobre
CP

el internamiento psiquiátrico, Historia de la locura en la época clásica de Michel Foucault, e


Internados: ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales, de Erving Goffman.
Las dos obras tienen planteamientos teóricos diferentes. Foucault parte de la articulación de
prácticas del decir (discursos sobre la locura a través de la historia) y del hacer (formas de
internamiento) para conocer con qué criterios (de castigo, de moral, de pecado, de falta, de
SA

error, de animalidad, de "liberación", etc.) se ha ido delimitando la locura a lo largo de la


historia. También muestra la arqueología de la psiquiatría, en qué condiciones y con qué
intereses ocultos nace esta ciencia en el siglo XIX. Es una historia de los límites, de cómo una
cultura rechaza algo convirtiéndolo en lo Exterior y encerrándolo. Es una historia de la
producción de lo marginal, de la individualización progresiva de la locura como algo específico
y apartado de la razón.
El libro de Goffman se sitúa en la actualidad, observando minuciosamente los comportamientos
sociales de interacción que se dan en una institución total como el manicomio desde dentro,
viviendo allí como investigador. Así podrá describir los procesos de agresión al yo como
identidad subjetiva que se dan en estas instituciones, la pérdida injustificada de derechos para
los internos, la dudosa efectividad terapéutica de los manicomios, las representaciones de
reclusos y funcionarios en la escena social del internado, etc.
El punto en común de estas dos obra es el campo de estudio que inauguran, y sus
consecuencias sociológicas. La sociología tradicionalmente se había ocupado del "orden
social", de la vida social en su conjunto y de sus normas generales, de los derechos, de los
lazos sociales, del Estado, etc. (los sociólogos marxistas habían desarrollado una sociología
crítica, pero también desde perspectivas globales, y en muchos casos simplificando la obra de
Marx en un economicismo barato).
La obra de Foucault y la de Goffman suponen una sociología de y desde los márgenes, sobre
esos lugares aislados de la sociedad donde sobreviven el despotismo, la agresión, la pérdida
de los derechos civiles, donde se produce la anormalidad y se justifica el encierro. Esta
sociología crítica se preocupa por lo local (no por lo global), y sus consecuencias son
importantes. Muestran cómo las modernas, progresistas y democráticas sociedades
occidentales son capaces de mantener muchas instituciones de carácter represivo, cuya
finalidad no es fácil de justificar. En el caso de Foucault, inscribe la psiquiatría dentro de una
estrategia más general de saber-poder, cuyos valores morales sobreviven camuflados tras el
discurso de un saber científico. Goffman crea el concepto de "institución total", y describe
lúcidamente la violencia que hay implícita en este tipo de espacio.
6

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HISTORIA DE LA LOCURA EN LA EPOCA CLASICA
CAPITULO I: "STULTIFERA NAVIS"
Foucault concede una gran importancia a los lugares. En este capítulo comienza precisamente
hablando de los leprosarios y de su desaparición al final de la Edad Media en occidente. Como
veremos, que la lepra y la figura del leproso desaparezcan no implica que ocurra lo mismo con
la estructura de la exclusión que residía El sistema causal de la melancolía se basa en un
humor negro que hay en el cerebro. Lo que Foucault resalta es que estas definiciones no
parten de una observación rigurosa. El debate sobre el humor melancólico, frío y seco, se
puede resumir en cuatro puntos:
1. La causalidad de las sustancias es reemplazada por el estudio de las cualidades, que se
transmiten del cuerpo al alma sin soporte.
2. Estas cualidades tienen una dinámica: el frío y la sequedad entran en conflicto con el
temperamento.
3. El conflicto puede nacer dentro de la misma cualidad.
4. Circunstancias de la vida pueden modificar las cualidades; por ejemplo, el ocio hace
transpirar menos al cuerpo y retiene humores y calores perjudiciales.
La lógica secreta de las cualidades marca la noción de melancolía. Además es una unidad
simbólica formada por:
- longuidez de los fluidos,
- oscurecimiento del espíritu,
- viscosidad de la sangre,
- espesor de los vapores,
- viscosidad en los órganos.
Esta unidad no es conceptual ni teórica, sino sensible.
La manía se contrapone a la melancolía. El maníaco es impetuoso, tenso,. La causa de estos
males se encuentra en movimientos de espíritus animales: lentos en la melancolía, rápidos en
CP

la manía. En general son mitos explicativos, no demostrados científicamente; sin embargo son
los antecedentes directos de la psicología moderna. Manía y melancolía se contraponen como
dos manifestaciones de una misma enfermedad. En todo caso, son temas imaginarios los que
organizan las explicaciones: es una estructura perceptiva lo que se forma en los siglos XVII y
XVIII, no un sistema conceptual o un conjunto sintomático.
SA

No se ha partido de la observación para llegar a imágenes explicativas, sino al revés, lo


imaginario determina la significación de los síntomas.
II. Histeria e hipocondría.
Poco a poco se van asimilando estas dos enfermedades, como variedades de "una constitución
morbífica de los espíritus". A lo largo de la época clásica van entrando en el terreno de las
enfermedades mentales, su posible origen orgánico queda olvidado.
La histeria es ardiente para la medicina de esta época, se produce por el flujo de vapores
cálidos. En cambio, la humedad en los vapores internos, el enfriamiento de las fibras se asocia
a la hipocondría. No se consigue clasificar a estas dos enfermedades con claridad. En el caso
de la histeria, son valores morales los que se vinculan a valores orgánicos. Según se va
abandonando la explicación orgánica (útero, matriz, estómago, etc.) la histeria va entrando en
el mundo de la locura para la medicina.
La enfermedad circula por el cuerpo, pero se diferencian distintos tipos de cuerpos. La
simpatía, la continuidad corporal en la transmisión nerviosa es la clave de las enfermedades
nerviosas.
A finales del XVIII esto va a cambiar. El enfermo ya no es inocente, el tema de la culpa, de la
falta moral va permitir que la histeria ingrese ya en la locura. La psiquiatría se funda en este
tipo de valoraciones.
--------------------------------------------------------------------------------
CAPITULO V. MEDICOS Y ENFERMOS
La terapéutica de la locura no se aplicaba en los hospitales, pues su función era aislar, no
corregir. Sin embargo, sí se da en la época clásica un tratamiento para sanar las fibras
nerviosas del loco, centrándose en el cuerpo.
1. La consolidación: la locura es un compuesto de debilidades. Por ello, se emplean métodos
de fortalecimiento: aceite de ámbar, cueros quemados, hierro (¡comer limaduras de hierro!),
etc. Los efectos de esta terapia no se verifican, es como si la fuerza se transmitiera por
contacto, directamente a las fibras.

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2. La purificación: la idea de purificación total lleva a proponer como terapias la transfusión de
sangre, el uso de medicamentos que previenen la corrupción, producir quemaduras en la piel
(por donde saldrán los vapores corruptos), inocular la sarna al enfermo, el uso del jabón
(incluso comérselo directamente), el vinagre, etc.
3. La inmersión: la idea de purificación por el agua unida al efecto de modificación de las
cualidades corporales que proporciona, avala el uso de los baños en la curación de la locura.
Con el tiempo, tendrá todas las cualidades y valores posibles, de forma que en el siglo XIX ya
casi no se empleará.
4. La regulación del movimiento: la locura es agitación de los espíritus, movimiento de fibras.
Hay que suscitar en el enfermo un movimiento regular y real. El viaje por mar, tratamientos en
máquinas de centrifugado, y otras técnicas intentarán hacer volver al loco al orden natural del
mundo.
El siglo XIX inventa métodos morales: miedo como castigo, alegría como recompensa,
humillación: con ello se inscribe a la locura en el juego de la culpabilidad. La psicología a partir
de aquí se organiza en torno al castigo. La locura se basa en la falta, en el error moral; para
atacar esta sinrazón se utilizan tres formas: el despertar, la realización teatral y el retorno a lo
inmediato.
Para Foucault es importante que la reducción que ha operado la época clásica en la sinrazón
percibiéndola de forma estrictamente moral será el núcleo de todas las concepciones que el
siglo XIX hará valer como científicas, positivas y experimentales. La psicología nace separando
a la locura de la sinrazón, marginándola como algo insignificante.
--------------------------------------------------------------------------------
CAPITULO VI. EL GRAN MIEDO
En el siglo XVIII el loco aparece como personaje social de nuevo; circulan por las calles de
París charlatanes que desvarían, tontos, personajes incomprensibles para la razón.
El miedo adquiere una doble dirección: miedo a ser internado, al encierro (Sade), y miedo a
que de las casas de confinamiento se extienda una locura contagiosa. La sociedad identifica la
CP

locura con un mal que se puede difundir por las calles, por el aire, que contagiará a la
población. Es este tipo de queja fantasmagórica lo que anima la persecución de la locura (no
un pensamiento médico riguroso).
El miedo a la locura desarrolla una serie de tópicos: la locura puede sobrevenir por un exceso
de libertad, o por un exceso en el sentimiento religioso, o en el estudio; es decir, elementos del
SA

medio social pueden conducir a la locura; ésta no es ya (mediados del siglo XVIII) esa
animalidad ajena a lo humano, sino una posibilidad en lo inmediato de la vida social.
--------------------------------------------------------------------------------
CAPITULO VII. LA NUEVA SEPARACION
A comienzos del siglo XIX una queja se generaliza entre los psiquiatras: se mezcla en el mismo
sitio a los locos y a los criminales. Una nueva conciencia de la locura surge de la experiencia
del confinamiento. En él se dan motines, quejas, luchas que trascienden políticamente.
No es una actitud humanitaria hacia los locos lo que hace que se les diferencie dentro de los
internados: la mezcla es una injusticia para los otros internos. La locura se individualiza cada
vez más. Como hemos visto, desde el espacio inicial del medioevo, caótico, donde se
mezclaban locos y cuerdos, o donde navegaba la nave de los locos, se han ido produciendo
prácticas de separación cada vez más refinadas hacia la locura.
Se establecen medidas para evitar un confinamiento prolongado de mendigos y ladrones, pero
se insiste en la necesidad de encerrar a los locos, que además envilecen a los que les
acompañan.
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CAPITULO VIII. NACIMIENTO DEL ASILO
La leyenda de que Pinel y Tuke introducen la filantropía en la psiquiatría merece una revisión.
La presunta "liberación" de los alienados esconde otro significado: la religiosidad de Tuke hace
que separe a los locos porque son un mal ejemplo para otros espíritus; a su vez, una vida
religiosa para los locos les devolverá al orden, la religión vigila desde la razón para refrenar a la
locura (no para curarla). Se coloca al loco en un ámbito moral, para que se vigile a sí mismo en
la amenaza de la ley y de la falta. El miedo es fundamental en el tratamiento de los locos. Se
organiza al loco en una conciencia de sí mismo; nueva vuelta de tuerca del encierro: reclusión
dentro de la propia conciencia, del propio sentimiento de culpa. La libertad física de "El Retiro"
de Tuke es paralela a un constreñimiento moral mayor y más eficaz. Es decir, la locura es
dominada (no liberada).

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En Pinel no se trata de una segregación religiosa; es más, la religión puede ser tratada como
un objeto de la medicina, como causa de la locura. Pinel trata de reducir las formas
imaginarias, de domesticar al loco en la dócil fidelidad a la naturaleza. Se pretende una
uniformidad moral, que haya una continuidad ética entre el mundo de la locura y el de la razón,
por duras legislaciones en tres medios:
1. El silencio: se pide a los vigilantes y a los otros alienados que no hagan caso al que delira,
para que así se enfrente con el ridículo del abandono, de la soledad.
2. El reconocimiento en el espejo: la locura debe mirarse a sí misma, se dice a un loco que
mire lo ridículo de la actitud de otro loco; el primero cae en la cuenta y lo desprecia. Se
persuade al loco de que está loco para que se avergüence de ello, para que se sienta ridículo
al mirarse en los otros.
3. El juicio perpetuo: un tribunal continuo juzga a los locos con aire temible; se convierte a la
medicina en justicia: puede castigar y juzgar. El loco se sabe vigilado, amenazado por un
aparato que funciona dentro del manicomio, se busca el arrepentimiento. Estas propiedades
fundan la psiquiatría moderna, y su carácter pervive en la actualidad. El médico es juez y
norma moral (no conoce realmente la enfermedad, sino que la domina).
Los mitos de la objetividad científica van ocultando (no suprimiendo) el sustrato moral en que
nace y se desarrolla la psiquiatría.
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GOFFMAN Y LAS INSTITUCIONES TOTALES
"Sobre las características de las instituciones totales". En Internados, pp. 15 - 132. Ed.
Amorrortu.
Gofman clasifica las instituciones totales de nuestra sociedad en cinco grupos:
1. Las de cuidado de las personas incapacitadas e inofensivas: hogares de ancianos, ciegos,
huérfanos, etc.
2. Las de cuidado de personas que no pueden cuidarse a sí mismas y además son una
amenaza para la comunidad: hospitales de enfermos infecciosos, los manicomios y los
CP

leprosarios.
3. Las que protegen a la comunidad de personas que atentan deliberadamente contra ella:
cárceles, presidios, campos de trabajo, etc.
4. Las de carácter laboral: cuarteles, barcos, campos de trabajo, colonias, servicio en
mansiones señoriales.
SA

5. Los refugios del mundo, para formación de religiosos: abadías, monasterios, conventos, etc.
Goffman caracteriza las instituciones totales como una ruptura de las barreras que separan los ámbitos de dormir, jugar y
trabajar:
- Todos los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad.
- Cada etapa de la vida diaria de un miembro de estas instituciones se lleva a cabo en
compañía de un gran número de otros, con el mismo trato y para hacer juntos las mismas
cosas.
- Todas las actividades de la vida diaria están estrictamente programadas, en una secuencia
que se impone desde arriba por normas explícitas y por un cuerpo de funcionarios.
- Las diversas actividades obligatorias se integran en un solo plan racional, para los objetivos
de la institución.
Es decir, en estas instituciones se manejan las necesidades humanas mediante la organización
burocrática de conglomerados humanos indivisibles. Se da una escisión básica entre
internados (la gran mayoría) y supervisores. Los primeros tienen limitado el contacto con el
exterior, y se sienten inferiores, débiles, culpables, etc., mientras que los superiores, como su
nombre indica, se sienten por encima, dominando a los reclusos. La información sobre éstos
está también restringida y controlada por una minoría.
Un aspecto que señala Goffman con mucho detalle es el de las agresiones al yo, cómo se
mortifica habitualmente y por distintos procedimientos la identidad subjetiva del interno:
anulación del rol social, obediencia ciega, humillaciones en el trato con los superiores,
desposeimiento de posesiones u objetos personales, uniformización, alimentación reglada,
imperativos de confesar la vida privada en público, contaminaciones, control de movimientos
(inmovilización, celdas especiales), violaciones de la intimidad, castigos y amenazas, malos
tratos, etc. Goffman analiza los efectos devastadores que todos estos rituales de agresión
tienen sobre el yo. En el caso de los enfermos mentales, se comprende rápidamente que estas
estrategias no pueden ser beneficiosas para la salud mental, sino todo lo contrario.
El autor expone las diferentes tácticas que adoptan los internos para adaptarse a esa nueva
situación de control: regresión, intransigencia, colonización, conversión, etc. También describe
9

151 / 237
la situación del personal laboral, y el desfase continuo entre ambos mundos, y las ceremonias
institucionales, una serie de rituales de apariencia cara al exterior, o entre reclusos y vigilantes.
Otro aspecto interesante es el del desfase entre los presuntos fines de las instituciones totales
y la realidad. Entre los fines se puede señalar el logro de algún objetivo económico, el
tratamiento médico o psiquiátrico, la purificación religiosa, la protección de la comunidad contra
la contaminación (moral y física), inhabilitación, retribución, intimidación y reforma, etc. Como
se puede ver, la presunta "curación" del loco y la "rehabilitación social" del preso, no se
producen en estas instituciones.
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CONCLUSION: MICROSOCIOLOGIA DEL DESPOTISMO
Una característica común de los trabajos de Foucault y los de Goffman es el interés por lo
local, la mirada microscópica. En oposición a las grandes teorías sociológicas de carácter
global (Marx, Weber, Durkheim, etc.), estos autores describen con detalle discursos, prácticas,
ritos sociales, sin elaborar una teoría trascendental de la historia o de la sociedad, sino
mostrando el cinismo de unas sociedades que se dicen libres y practican el despotismo en
lugares que ocultan a la investigación y a la opinión pública (nada más difícil que investigar las
cárceles españolas, por ejemplo).
De esta forma, Foucault va a revolucionar el estudio del poder, al cuestionar la visión
tradicional que otorgaba al éste un lugar fijo, visible, singular, jerárquico, identificado con el
Estado o la política de gobierno, inmóvil. El estudio de Foucault de la medicina, la psiquiatría,
las cárceles, la historia de la sexualidad, la arqueología del saber, inaugura una visión reticular
y plural del poder, que promueve la producción de discursos en distintos ámbitos (hablar del
sexo de uno mismo, configurar la figura del delincuente, del loco, del pervertido, confesar todo
lo que uno piensa a distintos expertos en salud mental, etc.). El poder ya no estará localizado
en un lugar concreto, sino que será el conjunto de estas prácticas que nos constituyen en
sujetos morales, o en sujetos de deseo, o en objetos de la ciencia, sin una finalidad última ni un
motor de la historia.
CP

En Goffman encontramos también esa mirada minuciosa, que algunos han criticado como
banal o superflua, pero que en realidad muestra con lucidez la hipocresía de nuestras
sociedades o la injusticia de las instituciones, el carácter de máscara de nuestra vida en
sociedad, el significado de los rituales en público y en los internados.
SA

Procedimiento de internación psiquiátrica

En caso que el profesional considere necesaria una internación teniendo en cuenta el riesgo
para sí y para terceros deberá:
1- Comunicarse con el SAME. Solicitar en Coordinación Médica la Ambulancia del Hospital
Alvear o en su defecto una ambulancia con un psiquiatra. La orden de internación deberá llevar
la firma de un médico.
2- Cuando amerite el riesgo se podrá solicitar la intervención de la Asesoría de Menores e
Incapaces previa consulta a la Central de la Cámara Civil, quien informará qué Asesoría se
encuentra de turno.
3- En caso que el profesional tratante considere pertinente podrá solicitar intervención policial a
la comisaría de la jurisdicción.

Coordinación Médica SAME


Guardia: 4909-2043 (Supervisión del SAME 24 hs.)
Directo: 3909-2020 / 23 / 28 // 4922-1281 Conmutador: 4922-1810 / 5993 / 1157 // 4923-1051 al
58
Caso N° 2
(Informe elaborado por el CPSA )

INFORME CLINICO

Paciente: Mora.
Edad: 75 años

10

152 / 237
A partir de las observaciones del acompañamiento terapéutico se detalla a continuación la
información clínica referida a la paciente en cuestión.
Presenta alteraciones del patrón del sueño, falta de interés en la alimentación, falta de
concentración y distraibilidad, falta de conciencia de enfermedad, preocupaciones somáticas
con proporciones delirantes.
No presenta deterioro cognoscitivo agudo.
Diagnóstico DSM IV
Esquizofrenia F20.0x Tipo Paranoide (295.30)
Presencia de ideas delirantes y alucinaciones visuales y/o auditivas, en el contexto de una
conservación relativa de la capacidad cognocitiva y de la afectividad.
Las ideas delirantes son de persecución, las alucinaciones están relacionadas con el
contenido de la temática delirante.
Se instrumentó la prueba SIDAM - Structured Interview for de Diagnosis of Dementia of
Alzheimer Type, Multi-infarct Dementia and Dementia of de other Etiology, according to DSM-
III-R and CIE-10-1990 (Autores: M. Zaudig, J Mittelhammer y W. Hiller)
El resultado de dicha prueba descarta la presencia de cualquier tipo de Demencia en la
paciente.
Diagnóstico presuntivo:
Debido a la variabilidad de la evaluación no es posible disponer de unas conclusiones precisas
en cuanto a la evolución a largo plazo del estado de la paciente. La remisión completa, es decir
el retorno total al nivel premórbido no es habitual en este trastorno.

Acompañamiento terapeútico prestado desde el 9 de julio y hasta el 17 de agosto inclusive.

UNA APUESTA CLINICA FRENTE A LA VEJEZ


CP

MONICA MARCIANO
(*) Jornadas de la Clínica Lacaniana; EFBA; 1996.

Debemos reconocer que en los tiempos que corren ocuparse de la vejez no está de moda y
hasta suele parecer de mal gusto: para la modernidad, la vejez está tan devaluada como
SA

exaltada la juventud. La edad acarrea descalificación.


Sin embargo, la prolongación de la vida nos confronta con el hecho de que los ancianos existen
y son cada vez más numerosos.
Algunos, muy pocos, gracias al prestigio y a la fortuna ganados a lo largo de su vida, transitan
la vejez rodeados de cuidados.
Algunos, muy pocos, se transforman en objeto de culto y veneración casi religiosa. Su palabra
cobra valor oracular y su persona suele estar a buen recaudo de agresiones y exigencias
excesivas.
Estos casos constituyen verdaderas excepciones.
Para la mayoría, llegar a la vejez implica enfrentarse a un doble y doloroso problema: por un
lado, lo real de la declinación orgánica, más o menos marcada, pero siempre presente, que se
produce en un momento de la vida que conduce inexorablemente a la muerte; por otro lado, el
lugar de resto que el Otro social le asigna al viejo: el Estado desconoce sus derechos, la
seguridad social lo arrumba y lo ignora, algunos vivillos lo transforman en mero objeto de lucro.
De las condiciones actuales en las que estamos inmersos, me interesa recortar algunos rasgos
que a mi entender tienen fuerte incidencia en la difícil situación de la ancianidad.
Estos rasgos son:
* La aceleración temporal, que pareciera prescindir del tiempo de comprender, reduciéndolo a
un automatismo que deja fuera de carrera a quien no pueda "seguirle el ritmo" a procesos cada
vez más veloces y respuestas cada vez más inmediatas.
* El privilegio indiscriminado de todo lo que sea "tecnología de punta", de "última generación",
que deshecha y vuelve descartable, por obsoleto, lo que pertenece a "generaciones anteriores"

* La construcción de "modelos-líderes-formadores de opinión" que cristalizan un imaginario


corporal ideal de pómulos lisos, labios turgentes y músculos firmes ... a cualquier edad.
Entiendo que este contexto no hace más que alimentar la convicción de lo decadente e inútil
que se vuelve un individuo toda vez que los años le marcan otras coordenadas a su

11

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subjetividad, mientras asiste a la degradación del linaje (lo precedente es obsoleto) y al
borramiento denodado de las marcas que el tiempo inscribe en el cuerpo.
Sin embargo, llamativamente, antropólogos, historiadores, poetas, parecen indicar en sus
textos algo que es casi una constante: a lo largo de la historia de la humanidad y asumiendo
distintas modalidades, la vejez estuvo regularmente acompañada del abandono, el escarnio y
la crueldad. No es una prerrogativa de nuestros días la ruptura de los lazos sociales y afectivos
con el anciano.
Las sociedades primitivas abandonaban como un trasto innecesario a esa boca que había que
alimentar sin que pudiera ocuparse de conseguir el sustento.
Más adelante, organizaciones sociales avanzadas permitieron mejorar la calidad de vida de sus
integrantes, a la vez que posibilitaban acumular riqueza. Quien llegaba a viejo siendo rico
estaba protegido aunque más no fuera por el temor que su poder económico inspiraba.
Es notable que haya gran cantidad de observaciones que van en el siguiente sentido: aún
cuando los ancianos tuvieran un lugar público reconocido y hasta una gran injerencia en los
asuntos de Estado (el Senado Romano, por ejemplo, o la República de Venecia) en la esfera
de la vida privada su situación era bastante desdichada: se los denigraba solapadamente.
Como decía Diderot, la vejez era honrada, pero nunca amada.
Antipatía. Rechazo. Es interesante cómo esto se filtra todo el tiempo, aún en medios que han
recibido suficientes capas de barniz cultural.
Sin ir más lejos, Lacan, en algún lugar dice del Rey Lear "Ese viejo cretino".
Freud escribía a los 63 años "Quedé atónito al reconocer que el invasor no era sino mi propia
imagen reflejada en el espejo ... El personaje me había resultado profundamente antipático".
Hay algo allí que, para el semejante, se vuelve insoportable.
Qué ilusión, qué velo se rompe cuanto la vejez se presenta?

Decía un poeta griego:


"Vejez, tú que eres la enemiga del género humano, tú eres la que estragas toda la belleza de
CP

las formas, tú transformas el esplendor de los miembros en pesadez, la rapidez en lentitud".


Amarga queja, dolorosa visión de las "formas" degradadas !
Juvenal, en sus "Sátiras", horrorizado y feroz, escribe:
"A qué serie de males no está sometida la larga vejez! En primer lugar, ese rostro deformado,
horroroso, irreconocible, en lugar de piel, un feo cuero, esas mejillas que cuelgan, esas arrugas
SA

... Los viejos son todos iguales: les tiembla la voz y los miembros también. E1 cráneo liso y
pulido ya no está cubierto de pelo ..."
Algo queda al descubierto, que paradojalmente, trace al otro irreconocible.
Recordamos que Lacan, en el Seminario de la Etica, habla largamente en torno a la función de
lo bello, y más precisamente de lo bello como velo. No hay que pensar lo bello como lo
hermoso o lo perfecto, sino como aquello que se soporta en una estética que nos trace un
lugar. Dice Lacan que, en su efecto de enceguecimiento, lo bello nos impide y nos libra de
llegar a eso que lleva la impronta de la muerte y por insoportable, no puede ser mirado.
Simone de Beauvoir en "La Vejez", desde las primeras páginas y con precisión, pone al
descubierto la catástrofe que implica esa estética que se fracture, que se resiente con la vejez.
Tanto más si pensamos, con Lacan, a la forma del cuerpo humano como formal envoltura de
todos los fantasmas posibles del deseo.
No hay acaso un desfallecimiento de esa envoltura allí donde nos cuesta reconocer en el
anciano un semejante apto pare el lazo social, y pare el lazo libidinal, aún cuando no esté en la
plenitud de su potencia? No hay un vaciamiento de cualquier condición agalmática?
En los "Cuentos de Canterbury" por citar un lugar entre tantos, Chaucer cuenta que la fealdad
de un anciano trace del amor un ejercicio repugnante. Pregunto: repugnante, pare quién? Para
Chaucer, que en este cave, es el que mire la escena, aunque más no sea en la ficción literaria
que construye.
No es ese angustiante borde real presentificado en la decadencia del cuerpo del anciano lo que
alimenta el perjuicio y el desconocimiento de una subjetividad deseante que aún lo habita?
Tengamos en cuenta que uno de los grandes mitos construidos alrededor de la vejez habla de
serenidad y de un aplacamiento mil veces desmentidos. Esa supuesta armonía sería producto
de la desaparición del vigor sexual: la función, disminuida, arrastraría la libido y entonces, pare
tranquilidad de todos, estaríamos rodeados de abuelitas y abuelitos ... todos ternura y sin
sensualidad!
Claro, es inquietante reconocer, en el límite extremo de la condición del parletre, sexo y muerte
... hasta el final.

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Sin duda el Psicoanálisis en este campo ha avanzado poco.
Hay marcas que pesan: Freud mismo tenía grandes prevenciones con respecto a la vejez.
Como bien dice Laura D'Agostino, "Freud recomendó en varios lugares no ir más allá de los 50
años. Los obstáculos: la no plasticidad del psiquismo, el exceso de material. Se arriesgaron
hipótesis sobre las recomendaciones de Freud; la expectativa de vida de la época en que
escribió, los prejuicios aún imperantes sobre la sexualidad de los viejos. Obstáculos que
deberán seguir siendo interrogados cuando el que los enunciaba había develado la sexualidad
de los niños .
Efectivamente, hay allí un punto de detención. Para avanzar, volvamos a Freud. A los 70 años
se consideraba un inválido. Sin embargo, 12 años después, la noche previa a su llegada a
Londres, tuvo un sueño. Soñó que desembarcaba en el mismo puerto que Guillermo el
Conquistador. Como él, un fundador; como él, aún dispuesto a proseguir la lucha.
La elocuencia de este sueño impone un comentario: el prejuicio y la clínica psicoanalítica se
llevan mal
Una apuesta clínica fuerte a la vejez nos exige rescatar la frescura y la pasión que ese sueño,
como tantos otros, porta en sus letras. De no ser así, traicionaríamos sin remedio la ética del
Psicoanálisis.
Lacan afirma que el acto psicoanalítico supone al sujeto, apuesta al sujeto y pone en acto el
sujeto del Inconsciente, allí se entrecruzan una dimensión estructuM1 y una dimensión ética.
Frente al cambio de escena que impone la vejez, singularmente, cada uno, conducirá su
devenir o sobrevendrá la apatía y la indiferencia. Cada uno, pero no sin los otros. Cada uno,
pero no sin pasar por el campo del Otro.
Si la cultura "light" anula aquello que angustia, por qué sorprendernos de que anule la
subjetividad de quienes, por haber llegado a una edad avanzada, transforman un
acontecimiento en una verdad que nos incumbe, que toca el corazón de nuestro ser?
Las habituales expresiones "son cosas de viejo" o "trace cosas de viejo", en su animosidad o
en su indulgencia, desconocen y aplastan el valor de la enunciación. Cerrada la interlocución,
CP

empobrecida la discursividad, qué chance le queda al sujeto de anoticiarse del propio mensaje,
ese que llega siempre desde el lugar del Otro?
Entiendo que a ese lugar somos convocados en tanto analistas, a efectos de relanzar la
relación del parletre al lenguaje.
Y no pare desconocer la cronología y los límites reales, sino pare ponerla en juego en función
SA

de un posible reposicionamiento subjetivo. Puedo afirmar que a este movimiento suele


acompañarlo un toque de humor.
Isabel de 80 y pico, llegó a la consulta traída por la angustia. Recordaba con nostalgia los años
dedicados a la actividad artística. Avanzadas las entrevistas, un día relató una serie de
complicaciones con las que se había encontrado a la hora de resolver cuestiones domésticas,
cotidianas. Enfáticamente exclamó: "Estoy a merced de la caridad ajena".
Con una sonrisa, intervine" En serio? No está exagerando un poco?"
"Tengo 81 años!", exclamó.
"Es cierto; también es cierto que necesita ayuda. Pero de ahí a conformarse con la caridad
ajena...”
Se ríe y asocia: "Cuando mi marido fue a pedir mi mano, mi madre le dijo que yo era una inútil,
y él le contestó: 'una inútil? Una artista!"'.
Intervengo "Entonces, ya en aquel momento, Ud. no estaba a merced de la caridad de nadie".
Aliviada, comenta "Cuántos años sin hablar de estas cosas ..."
Más adelante habló de su testamento. No tenía hijos, había sobrevivido a su marido, a su
familia, a sus amigos. Dos años atrás había conocido en el barrio a una mujer joven y bella,
mamá de dos chiquitos, alegre y despreocupada. Isabel quedó deslumbrada: "en algunas
cosas me hacía acordar a mí cuando era joven". Rápidamente la nombró su heredera
universal. A medida que la fue conociendo descubrió con amargura que esta mujer era egoísta
y desconsiderada: "no puedo esperar de ella ni el más mínimo gesto cálido".
Mientras tanto, se afianzaba el lazo amistoso con Ana, la persona que la ayudaba en las tareas
de la case. Con sencillez y buen humor, Ana intervenía allí donde Isabel encontraba sus
límites, la acompañaba respetando su intimidad.
Decía Isabel "Cómo pude equivocarme tanto! No quisiera que mis libros y mis cosas queden en
manos de esa mujer tan aura y desconsiderada! No me despierta confianza ... Pero ... las
cosas están así!"
Intervine: "Las cosas están así y así seguirán, mientras Ud. lo permita".

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Enojada, respondió: "Y qué quiere que haga? Que cambie el testamento? Me gritarían de todo:
que estoy mal de la cabeza, que soy una vieja loca!" Después de un rato y frente a mi silencio,
concluyó: "Está mal de la cabeza, es no hacer lo que uno sabe que quiere hacer. Eso sí es
estar mal de la cabeza".
Isabel no se equivocó: fue Ana, transformada en su heredera, quien, solidaria y humanamente,
la acompañó en los últimos momentos.
Muchos siglos atrás, en Roma, alguien escribió:
"El viejo conserve todo su espíritu con tal de que no renuncie a ejercerlo ni a enriquecerlo".
Subrayo: con tal de que no renuncie.
No creen que es una frase de la cual podemos servirnos, genuinamente, los psicoanalistas
hoy?
Psicoanálisis en la Tercera Edad. 1
Consideraciones Psicoanalíticas acerca del Cuerpo del Anciano
Dr. Edgardo Korovsky 2

La acción de la medicina, aunque no solamente ella, ha permitido en los últimos


cincuenta años que el promedio de vida de las personas se haya elevado. Esto ha hecho
que la población mundial por encima de los sesenta y cinco años, según señalan los
estudios demográficos, aumentara notoriamente, especialmente en los países del
llamado "primer mundo" y en ciertos otros del tercero, como por ejemplo, en el Uruguay,
donde además intervienen para ello entre otros factores, la emigración de adultos
jóvenes.
Llama entonces la atención la escasez de trabajos psicoanalíticos que se ocupen de la
psicoterapia psicoanalítica del 20 % de la población general. ¿Será acaso que los
psicoterapeutas y psicoanalistas se hacen cargo y ponen así de manifiesto la general actitud
gerontofóbica de la sociedad?
La recomendación de Freud 3 de 1904 sobre analizabilidad, en el sentido de que podían ser
CP

tomadas en tratamiento personas cercanas a los cincuenta años, (y Freud tenía entonces
cuarenta y ocho) porque los ancianos acumulan demasiadas capas de material a remover, ha
tenido una gran influencia en los analistas, aunque bien decía Abraham que es más importante
la edad de la neurosis que la cronológica del paciente. Cuanto menor sea aquella, o más
alejada de la pubertad su iniciación, mejor será su pronóstico. El mismo autor ha publicado
SA

acerca del tratamiento exitoso de dos pacientes con neurosis obsesiva de cincuenta y
cincuenta y tres años. ; Hanna Segal describe el caso de un paciente de setenta y cuatro años
que tuvo excelente resultado, mientras que Pearl S. King (1980), Leopoldo Salvareza (1991),
Edgardo Rolla (1991) y Eduardo Aduci (1987) han consignado los beneficios que el
psicoanálisis puede brindar a personas de edad avanzada. Pese a ello, distintas circunstancias
han hecho durante mucho tiempo del viejo un marginado, no solo en la sociedad sino también
para el psicoanálisis. Un prejuicio bastante común, posiblemente basado en parte en lo dicho
por Freud y en parte en las dificultades que la tarea crea a los analistas, reside en la creencia
de que los viejos son inanalizables y que sólo pueden recibir una terapia de apoyo. Sin
embargo, la experiencia señala que los pacientes de más de sesenta años, sin graves
deterioros cerebrales, son pasibles de un psicoanálisis convencional con grandes beneficios.
Es de destacar el resultado positivo del reanálisis de pacientes añosos que ya hubieran tenido
una experiencia analítica con anterioridad. Resulta también adecuada la indicación de
psicoterapia psicoanalítica de grupo en los ancianos, con la excepción de pacientes con
demencia y cuadros de depresión psicótica en períodos agudos.
Como consecuencia del aumento del promedio de vida se hacen más comunes patologías propias de la llamada "tercera edad",
tanto en las esferas somática, psíquica y vincular; pero no solo es importante la investigación de la patología sino también de los
procesos evolutivos normales, precisamente para poder diferenciar claramente aquellos de éstos. Algunos autores discuten acerca de
si el envejecimiento es un proceso normal o patológico. Esta última idea, la del envejecimiento como una patología, parecería
encubrir la fantasía omnipotente de que si logramos vencerla, conseguiríamos la juventud perenne. La fuente de Juvencia. Resulta
más lógico pensar que envejecer es un proceso normal de todo ser vivo, pero además, que existe una patología del envejecer. Es
sobre esta patología sobre la que se intenta influir para lograr, si fuera posible, un envejecer más armónico. Muchas veces se
confunden y catalogan como patológicas lo que en realidad son reacciones comprensibles de quien atraviesa determinados procesos,
y al revés, se asume como inevitable y hasta se identifica la vejez con signos que en realidad corresponden a una patología.
Así como la pubertad, en tanto pasaje de la infancia a la adolescencia, se marca abruptamente con la menarca en la mujer y la
capacidad eyaculativa en el varón, la aparición de los caracteres sexuales secundarios y los cambios en la identidad, no existe en
verdad en el envejecimiento un hecho puntual que señale su comienzo. Es un proceso que se inicia con el nacimiento o tal vez antes
y se continúa a lo largo de toda la vida. Ya Galeno decía que el envejecimiento comienza en el momento mismo de la concepción.

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Y es que si lo miramos desde la vertiente biológica, por ejemplo, los cartílagos articulares y no articulares comienzan a envejecer
alrededor de los veinte años; se han encontrado ateromas en las arterias de jóvenes de dieciocho; la pérdida de células nerviosas,
aunque conservando la estructura del sistema, se produce a lo largo de toda la vida. Resulta difícil entonces establecer una clara
separación entre la madurez y el comienzo de la senectud, como también entre la senectud normal y la patológica, siendo muchas
veces más una diferenciación cuantitativa que cualitativa. Vamos envejeciendo, y en un momento dado nos sorprendemos viejos.
Tal vez haya una etapa previa, en la que nos damos cuenta de cuán viejos están nuestros coetáneos. Sin embargo se producen en
este período de la vida, cuyo comienzo la OMS ha convenido en señalar a los sesenta años, hechos significativos que pueden
repercutir de una manera intensa en el estado afectivo y social del geronte. La adultez de los hijos; el nacimiento de los nietos; la
jubilación, con el cortejo de consecuencias que habitualmente acarrea: disminución del nivel económico y social, inseguridad,
sentimientos de minusvalía, de marginación; la muerte del cónyuge y de amigos; los cambios en la imagen corporal; el rol que la
familia y en general su entorno le otorga; todo esto configura lo que puede llamarse la "crisis de la senescencia". Así como en la
edad madura muchas veces el conflicto se plantea entre el ideal del yo y el yo por las aspiraciones y expectativas ideales (que
habitualmente provienen de la adolescencia) que no se han podido materializar,

pudiendo generar una situación depresiva, en la senectud el conflicto pasa también, predominantemente, por la crisis narcisista que
implica asistir a la propia declinación, además de las pérdidas objétales. Toca realizar el duelo también por las funciones
corporales perdidas, por la imagen corporal destruida o perdida. Por eso resulta importante comprender muchos de los síntomas
atribuibles a la vejez como manifestaciones de defensas narcisistas. Y es precisamente en esta etapa donde el correlato psicofísico se
hace más notorio. El envejecimiento trae aparejado una acomodación de las funciones orgánicas a las nuevas condiciones
determinadas por variaciones metabólicas. Otro tanto se encuentra, en forma paralela, en el ámbito psíquico, de tal manera que,
mientras por un lado se mantiene la fuerza de lo pulsional, la capacidad para controlarlo va disminuyendo, así como también la
capacidad para adaptarse a los requerimientos del mundo exterior. Ello hace que muchas veces se recurra a la somatización como
manera de control (y a la vez de expresión) de afectos desbordantes, tales como miedo, agresividad o sentimientos de pérdida, así
como manifestaciones eróticas que el viejo puede sentir como indebidas a su edad, y por consiguiente, también se manifiestan
"fuera de lugar". La posibilidad de comprender el sentido de los síntomas corporales como expresión de afectos inhibidos, y de
fantasías inconscientes (además de las resignificaciones conscientes y preconscientes, y sin desconocer los factores etiológicos de orden
biológico) entramados en la biografía del paciente, tiene un valor práctico, ya que en ocasiones la medicación puede llegar a
empeorar el cuadro en lugar de mejorar al paciente anciano, muy habitualmente sometido a una polifarmacia.
CP

El cuerpo, que también es biografía, señala con sus cicatrices a quien quiere y puede leerlas, los mojones de una historia que así
complementa su relato verbal. El psicoanálisis, al posibilitar la investigación del sentido inconsciente de los síntomas corporales
entramados en el vivenciar del paciente, configura una comprensión psicosomática con efecto terapéutico. Aún sin entrar de lleno
en la patología, podemos referir de una manera muy somera, algunos síntomas comunes en la senectud, cuyo sentido inconsciente
abre posibilidades de una comprensión más profunda del paciente añoso. La reducción de la capacidad física se debe en gran parte
SA

a la inactividad, y ésta resulta muchas veces de la depresión.


La osteoporosis se acelera con la inmovilidad, y a su vez, se vincularía con la falta de sostén
que puede padecer el anciano. La relación entre menopausia y osteoporosis ha sido
claramente señalada, pero no se ha puesto suficiente énfasis en el proceso de elaboración de
la menopausia y su vinculación con las fantasías de sostén, originadas en la identificación
temprana con una madre que cumple también la función de sostén. Las rigideces articulares
pueden expresar las dificultades para la adaptación a los cambios coyunturales que la vida
requiere. La falta de flexibilidad equivaldría al aferrarse a las viejas posturas por el temor a no
poder adaptarse a nuevas exigencias. En el mismo sentido, la columna vertebral, con sus
osteofitos, artrosis y exageración de las curvaturas, señalarían la acción del peso de los ideales
que doblegan. La hipertensión (esencial) puede representar la expresión de la rabia y la
humillación reprimida, a la vez que la manera de mantener la postura erguida, el narcisismo a
salvo, aún a costa de transformar su árbol vascular a la manera de un hidroesqueleto. La
calcificación de los ateromas pasaría a materializar esta fantasía.
Respecto a la sexualidad, en el varón, aunque se mantiene el deseo, los cambios fisiológicos
hacen que, por ejemplo, la erección peniana demore en producirse normalmente el doble o
triple del tiempo habitual que en el joven, lo que puede llevar al anciano a desesperar, a
sentirse impotente, o a renunciar a la genitalidad. En ocasiones, por el contrario, puede
observarse una hipererogenización, apareciendo la clásica imagen del "viejo verde", ya sea en
el sentido de quien "quema sus últimos cartuchos", ya con características perversas por un
debilitamiento de las defensas. Una queja habitual en los pacientes añosos reside en la pérdida
de memoria. Los geriatras diferencian la llamada "pérdida normal o fisiológica de la memoria en
el anciano" de la "pérdida de memoria patológica". En la primera los olvidos son puntuales, en
el sentido de referirse a nombre propios, cosas, números o fecha; con características
transitorias y reversibles, preferentemente de hechos recientes, y sin interferir en general con la
vida del paciente. En ocasiones, aparece como manifestaciones de la depresión. La pérdida de
memoria patológica, que es progresiva, indica un proceso de deterioro. Sin embargo, desde el
psicoanálisis, podemos comprender las motivaciones afectivas que condicionan la represión, a
15

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veces por desplazamientos, e incluso en pacientes con trastornos cerebrales de tipo
arterioescleróticos se advierte, por ejemplo, que el hijo cuyo nombre no recuerda o a quien no
reconoce es aquel con quien el anciano está enojado, con lo que la amnesia adquiere sentido.
Por el contrario, la reiteración de evocaciones (que muchas veces tanto molesta a la familia)
implican un intento de reafirmación narcisista, con el rescate de experiencias positivas, que
sirven además de puente temporal con las nuevas generaciones
Si bien Freud nos ha enseñado que el complejo de Edipo se hunde y va al fundamento,
parecería que, como un submarino, nos acompaña durante toda la vida. Es en el campo de la
transferencia y contratransferencia en el tratamiento de ancianos donde uno redescubre la
vigencia de los contenidos edípicos inconscientes, que emergiendo de la atemporalidad, se
actualizan también en la neurosis de transferencia. El análisis de pacientes mayores es más un
problema para el terapeuta que para el paciente. Y es que si, como dice Racker, cada paciente
hombre es para el inconsciente del analista, el padre, y cada paciente mujer, la madre, resulta
comprensible que esto se incremente si la edad real de los pacientes es suficientemente mayor
que la del terapeuta. Y habitualmente acercarse y reconocer la sexualidad de los padres puede
resultar difícil, por la consiguiente activación de los remanentes edípicos no resueltos. De la
misma manera, la idea de que las personas mayores están más cerca de la muerte genera en
los analistas jóvenes sentimientos de culpa por la sensación de "mentar la cuerda en la casa
del ahorcado" y el miedo a generar depresiones, y en los analistas más viejos, tener que
encarar la propia finitud, a la vez que el riesgo de quedar presos de la identificación
concordante con el paciente. En otros casos, la edad manifiestamente mayor del paciente
puede funcionar como contrarresistencia en el terapeuta más joven a analizar las
transferencias parentales que el paciente hace sobre él. Uno de los aspectos que adquiere
significativa importancia en el curso de cualquier análisis es el de los vínculos parentales (con
los padres de la infancia y los padres del adulto) y las identificaciones. Habitualmente, las
relaciones con los padres son elaboradas a través de la relación transferencial con el analista,
y si, por ejemplo, el analizando se refiere al deterioro de los padres por el envejecimiento, es
CP

muy probable que sea comprendido como una referencia al deterioro que encuentra en la
figura del analista. Sin embargo, no es tan común que además, sea también interpretado como
la percepción que el analizando tiene de su propio proceso de envejecimiento y deterioro, ese
que, como decíamos, se viene produciendo a lo largo de la vida. Aunque las pérdidas
narcisistas son procesadas en todas las edades, aquellas que estarían referidas al envejecer
SA

han sido catalogadas habitualmente como de difícil abordaje. El peso de los ideales
insatisfechos, las relaciones de objeto perdidas y el deterioro de las funciones con las
consiguientes limitaciones determinan los cuadros melancólicos más habituales en esta etapa
vital. La contraidentificación melancólica, el sentimiento de inutilidad e impotencia también
pueden afectar al analista, que debe estar atento a ello para rescatarse. Pudiera parecer obvia
resaltar la importancia que adquiere el análisis de la contratransferencia con estos pacientes,
pero vale la pena hacerlo.
En aquellos casos en que son los hijos del anciano quienes se hacen cargo del costo del
tratamiento, esto puede llegar a generar una herida narcisista en el paciente, que se expresa
en la transferencia como la resistencia a depender de alguien menor. También la idea de ser
una carga activa los sentimientos depresivos. En un punto donde el psicoanálisis linda con la
filosofía, creemos con Freud que no podemos tener una representación inconsciente de
nuestra propia muerte porque ella está fuera de nuestra vida. Las representaciones que sí
podemos tener, conscientes y preconscientes, provienen de la experiencia ajena, en el sentido
de la muerte de los otros. Es decir, que siempre son los otros los que se mueren. A través de
las idealizaciones religiosas respecto a la muerte, y los relatos de quienes presumen de "haber
vuelto", se puede reconocer la reiteración de representaciones de nacimiento y fantasías
desiderativas y de carácter reivindicativo. De ahí la necesidad de procesar el duelo por la
pérdida de la vida (que sería lo que en realidad se teme) y, agregaríamos, la envidia hacia los
que se quedan, los que van a disfrutar de algo que uno dejará. En el análisis de pacientes
viejos y terminales, parece impropio hablar de "calidad de muerte", cuando en realidad se trata
de la "calidad de vida" que se puede tener hasta el final.
Estas reflexiones tienen el propósito también de acentuar la necesidad de la formación del
terapeuta que encare el tratamiento de ancianos, en tanto resulta obvia que ha de tener
suficientemente elaborada su situación edípica, como para hacerse cargo de cualquiera de los
lugares del triángulo que le puedan tocar en la transferencia. Igualmente, se requiere que
elabore su propio proceso de envejecimiento para que, como dice Salvarezza (1991), el
encuentro con la vejez de sus pacientes no se convierta en una prueba constante de su

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juventud, adoptando una actitud contrafóbica de reafirmación narcisista. El análisis personal, la
formación teórica y el entrenamiento constituirá pues, como es habitual en la formación
analítica, el trípode sobre el cual se ha de basar la preparación de un terapeuta que ha de
ocuparse de la psicoterapia de los viejos.
Antes de terminar quiero hacer una breve referencia precisamente a la vejez del psicoanalista.
Suele ocurrir que con el tiempo, el psicoanalista también puede envejecer. Cabría preguntarse
en qué medida ello incide en su tarea profesional. Por supuesto que lo habitual es que halla
acumulado experiencia clínica y de vida que le permitiría una actividad prolongada. El prestigio
alcanzado y cierto grado de idealización de ex-pacientes y alumnos ayudan seguramente a
sostenerse narcisisticamente y en parte paliar las inevitables consecuencias que la vejez
acarrea. Dependerá también de la creatividad conservada, del grado de involución, y
obviamente, de los avatares de la vida. Pero sobre todo, de la elaboración del proceso normal
de envejecimiento que la vida acarrea. Al fín y al cabo, también para los terapeutas puede ser
válido aquello de que se envejece según se ha vivido.
En estos finales del siglo XX, en donde la sociedad en su totalidad mira al futuro incluyendo y
previendo los distintos impactos de culturas longevas, creemos que será importante que el
psicoanálisis, al igual que en su momento lo hizo con los niños, se plantee la forma de encarar
lo que cada vez más aparece necesario: el tratamiento de pacientes añosos.
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Este trabajo plantear algunos de los problemas con los que el psicoanalista se encuentra al
tratar pacientes en la llamada tercera edad, esto es, por encima de los 60 años.
1)La recomendación que en 1904 hacía Freud ha tenido gran influencia entre los analistas, y
aunque Abraham decía que es más importante la edad de la neurosis que la cronológica del
paciente, el viejo sigue siendo un marginado, no solo para la sociedad, sino también para el
psicoanálisis. Un prejuicio bastante extendido es que el viejo es inanalizable, sólo pasible de
una psicoterapia de apoyo. Pero la experiencia clínica muestra que personas de más de
sesenta años, sin graves deterioros cerebrales, son pasibles de un psicoanálisis convencional
CP

con grandes beneficios para su evolución.


2)Si bien Freud nos ha enseñado que el Complejo de Edipo se hunde y va al fundamento, el
tratamiento de ancianos demuestra que en realidad nos acompaña como un submarino a lo
largo de toda la vida. En el campo transferencial-contratransferencial se redescubre la vigencia
de los contenidos edípicos, que emergiendo de la atemporalidad, se actualizan en la neurosis
SA

de transferencia. Esto constituye una de las mayores dificultades para el analista.


3) La conflictiva narcisista adquiere en el anciano significativa importancia, en tanto los duelos
no sólo deben realizarse por los objetos perdidos, sino también por aspectos del yo,
representados por funciones yoicas, corporales, o cambios en la imagen corporal.
4)Se plantean algunas modificaciones a la técnica que podrían resultar necesarias.
5)Por último, se hace una breve referencia a la vejez del psicoanalista, ya que puede ocurrir
que, con el tiempo, éste también envejezca, y cómo ello puede influir en su tarea.

El psicoanálisis en el tratamiento de las toxicomanías


por María Eugenia Gabes. (*) Reunión Lacanoamericana de Psicoanálisis

“Si el analista no está en condiciones de curar la toxicomanía, en cambio es de su incumbencia señalar por donde se insinúa la
muerte” S. Le Poulichet
DESDE hace un tiempo con algunos colegas nos viene preocupando, pero en el buen sentido,
el desarrollo de la práctica psicoanalítica que se da en instituciones que precisamente no son
psicoanalíticas, pero donde somos convocados para desplegar nuestra clínica.
En este caso me referiré a las instituciones que atienden exclusivamente la problemática
adictiva.
Creo que es importante ubicarnos brevemente en el contexto, social, económico, político y
geográfico en que nos toca trabajar con esta especie de "epidemia de fin de siglo", como se ha
dado en llamarla, que es la toxicomanía.
A pesar de las dificultades por las que hoy atraviesa el psicoanálisis en nuestro país y también
en otros, y no sólo por factores económicos, para quienes lo practicamos es un desafío
enfrentarnos con este tipo de patologías que hoy convocan al trabajo.
Hasta mediados de los años ochenta, los analistas que ya habíamos comenzado con nuestra
formación trabajábamos con una población de clase media culta, con entradas económicas
respetables que les permitían pagar dos o tres sesiones semanales de análisis.

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La concurrencia a los hospitales nos ponía frente a patologías más severas y, además, nos
confrontaba con un tipo de población más humilde. La inclusión del psicoanálisis en los
hospitales es un antecedente en la relación que desde hace mucho tiempo el psicoanálisis
mantiene con los ámbitos públicos e institucionales
La demanda de tratamiento en los servicios hospitalarios se relacionaban casi exclusivamente
con patologías tales como psicosomáticas graves, psicosis e histerias igualmente graves,
según mi experiencia.
Excepto el consumo de alcohol, eran pocas o ninguna las oportunidades en que nos
consultaban por adicciones.
El alcoholismo era difícilmente tratable en tanto los pacientes no se reconocían como enfermos
a pesar, en muchos casos, de la gravedad de su estado. Una vez solucionado el problema por
la vía médica, como la desintoxicación o la medicación, el paciente que era derivado, dejaba de
concurrir porque además no tenía ningún interés en desprenderse de su adicción. Era muy
difícil establecer allí una relación terapéutica, mucho menos analítica. Por otra parte en nuestro
país como en muchos otros la institución Alcohólicos Anónimos brinda un lugar de contención
para las personas consumidoras, y a la vez le brinda una certeza, la de ser alcohólicos para
toda la vida.
Las drogas duras, como se las denomina actualmente, estaban reservadas para algunos
pequeños grupos de alto poder adquisitivo o muy exclusivos y no se conocía que hubiera una
demanda de tratamiento como se presenta en la actualidad.
Tal vez el consumo de marihuana se hizo más popular a fines de los sesenta y en los setenta,
pero restringido a los movimientos hippies e intelectuales que se caracterizaban por cierta
postura bohemia y romántica como ocurría también a fines del siglo diecinueve y principios del
veinte. Este tipo de consumo no generaba, por lo menos al principio pedidos de tratamiento.
Ya en los años ochenta y luego de haber atravesado la dictadura militar, las costumbres se
hicieron más liberales, los jóvenes comenzaron a tener más libertades y los padres menos
miedos. Pero para esta altura Buenos Aires no era más lugar de tránsito de la droga, sino lugar
CP

de consumo y de comercialización. Junto a este estado de las cosas, apareció la epidemia de


Sida.
La economía del país sufrió grandes cambios y, con ella, la sociedad. La vida se hizo más dura
y más difícil, pero las drogas se abarataron y se transformaron en producto de consumo
accesible a cualquier nivel social, tan es así que hoy los jóvenes de clase media, estudiantes
SA

secundarios, van a las "villas", lugares de extrema pobreza, a adquirir cocaína de la peor
calidad. También para ellos es fácilmente alcanzable, y más abajo aún en los estratos sociales
los pegamentos hacen estragos en la salud física y mental de los niños de la calle.
A partir de esta realidad variadas instituciones decidieron hacerse cargo de este fenómeno,
sobre todo por las múltiples consecuencias que el acto adictivo provoca. Así la ley, la medicina
y las diversas disciplinas que conforman las prácticas relacionadas con la salud mental
tomaron la responsabilidad de dar una respuesta o al menos una solución parcial al problema.
Las Obras Sociales y las empresas de medicina pre – paga no atendían a pacientes adictos o
con Sida; gracias a una ley reciente, están actualmente obligadas a hacerlo.
Las instituciones "especializadas" han proliferado; también la cantidad de toxicómanos.
Esta forma de presentarse hoy las patologías, que no es que sean nuevas sino que reúnen
características casi epidémicas, conmueve también al campo del psicoanálisis, en especial
cuando se trata de atender a estos pacientes, pues muchos de ellos presentan trastornos que
si bien pueden estar asociados a neurosis y psicosis desarrollan otras características, por
ejemplo aquellas donde hay un impulso directo a la acción y donde están privilegiados
mecanismos tales como la renegación, el acting out y el pasaje al acto.
Esto implica que dichas patologías no nos permiten conformar la situación analítica donde nos
es posible pactar con el paciente y de ese modo emprender una cura.
En el capítulo seis de "El esquema del psicoanálisis Freud nos indica refiriéndose a las psicosis
y a las neurosis graves que hay que "renunciar a ensayar nuestro plan curativo en el caso
psicótico y en neurosis graves" o como lo denominamos en la actualidad, fenómenos de borde.
Y continúa diciendo Freud "esa renuncia puede ser definitiva o solo temporaria, hasta que
hallemos otro plan más idóneo para él". Sostengo la segunda opción de Freud, toda vez que
además somos requeridos para atender otros fenómenos tales como las anorexias, las
bulimias y las patologías psicosomáticas graves.
Freud había hecho referencia anteriormente a estas cuestiones en textos como Neurosis
actuales, Debate sobre el onanismo, Introducción del Narcisismo, y otros, donde una de las
cosas que más le preocupaba era la dificultad que presentaba este tipo de pacientes para

18

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establecer una relación transferencial con el analista, que posibilitara la cura pues lo que él
percibía era la falta de demanda, una demanda del sujeto que lo incluyera en una relación con
el otro, sin un interrogante que reforzara o diera cuenta de esa relación, esto no lo decía en
esos precisos términos.
Freud comparaba en esos escritos a las conductas onanistas con las toxicómanas, pues esos
sujetos despreciaban la relación con el mundo, los compromisos afectivos, la elección de
objeto, el trabajo, haciendo de sus prácticas lo más importante de sus vidas.
En "Malestar en la cultura," Freud introduce la cuestión del uso de tóxicos para poder
atemperar los sufrimientos que la vida le depara al sujeto humano.
Cuando Lacan, se refirió al problema propuso que el toxicómano que era aquél que produjo
una ruptura con "la cosita de hacer pipí", frase que dio y da lugar a innumerables
interpretaciones, pero que mueve a los analistas a interrogarse sobre su sentido.
Para Eric Laurent, esa frase de Lacan alude a la ruptura con el goce fálico; es decir, que la
toxicomanía —en vez de conformarse como un síntoma, una formación de compromiso— se
transforma en una formación de ruptura con el goce fálico. Un goce que queda por fuera de la
producción del fantasma.
En este contexto, resumido por cierto, en este entrecruzamiento entre el psicoanálisis y este
"mal" que nos reúne hoy, las toxicomanías, nos encontramos algunos psicoanalistas
La abstinencia compulsiva de la droga es la estrategia principal de la que se valen la mayoría
de las instituciones que se ofrecen para resolver el problema en el momento actual, dado por
algunos modelos sobre todo de origen italiano y americano.
Así se abrieron instituciones, tales como las comunidades terapéuticas, dirigidas por quienes
padecieron este mal y pudieron salir de él, decidieron entonces implementar un tipo de cura
basado en la reeducación social, en el aprendizaje de normas, en los cambios de conducta, en
el aislamiento como una forma de alejar al adicto a las drogas.
También en este momento hay instituciones de tratamiento ambulatorio que se ofrecen a la
comunidad, donde los analistas formamos parte del equipo terapéutico.
CP

Tal vez la pregunta, el interrogante es cómo se sitúa el psicoanálisis allí donde no hay
demanda, y si no la hay, ¿con que herramientas contamos?. Creo que una de ellas y de las
más efectivas es la entrevista.
¿Estamos en condiciones de decir los analistas que conducimos las entrevistas, si éstas son
psicoanalíticas?. Pienso que sí, coincidiendo con Noemí Lapacó en que "la mayoría de las
SA

veces las entrevistas son el único modo posible de abordaje y otras la condición de posibilidad
de un análisis, ya que inician y estructuran un campo simbólico".
Es necesario de cualquier modo saber qué es lo que se demanda, que las preguntas no
queden sólo del lado del analista o del equipo terapéutico pues es sabido que el toxicómano
silencia su palabra, pues corre el peligro de perder goce con ella.
Tenemos claro que la vía de lo simbólico solamente no es todo lo eficaz que podemos esperar,
pues estamos enfrentados con pacientes cuyo mundo simbólico se halla empobrecido, que
vienen de una experiencia de satisfacción inenarrable, que sus preguntas circulan sólo a través
del placer que les proporciona drogarse y que se representan a través de una escena que
reclama la presencia del otro, otro que no es reconocido como tal sino es por la necesidad o la
urgencia de satisfacción pulsional.
A la problemática particular del tratamiento de adictos se agregan, el panorama cultural actual,
la globalización, la invitación cada vez más feroz al consumo, la marginalidad, la pobreza, el
desempleo y la institucionalización de la drogadependencia.
Hay para mí dos preguntas a formular. La primera es si es posible que el psicoanálisis opere
allí donde alguien se presenta como "un adicto" y la segunda si es posible que esa cura se
lleve a cabo en el ámbito institucional que, de antemano, se presenta como una respuesta al
problema de las drogas y que se funda en un conjunto de normas no pensadas para el
psicoanálisis; que está, por su misma naturaleza en una posición interrogante.
En las instituciones a las que me refiero se toma como meta principal la abstinencia del sujeto
adicto, el control del consumo por medio de análisis de orina, la implementación de terapias
grupales, familiares y multifamiliares, reuniones con grupos de allegados y principios como no
drogas, no alcohol, no violencia, no compañías peligrosas y, en algunas, no sexo. Se solicita el
compromiso consciente del paciente para que cumpla con estas pautas.
Quien propone este tipo de tratamiento para la supuesta cura de la drogadependencia parte de
la afirmación de que el acto adictivo es producto de una elección conciente y que tal vez de ese
mismo modo pueda abandonarla. Es por eso que se propone llevar adelante un programa
donde los que concurren dejen de drogarse, con una actitud voluntarista, y esto no es

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criticable, sólo que no se espera que surja por deseo del paciente, de allí muchos de los
fracasos de estos tratamientos
Es en el psicoanálisis y en el deseo del analista donde se tiene en cuenta la posibilidad de la
producción de un efecto subjetivante.
Sin embargo, pienso —aunque parezca una contradicción— que los analistas tenemos en el
trabajo institucional un terreno fértil para el desarrollo de la clínica; sobre todo porque en
nuestro medio cultural se tiene aceptado al psicoanálisis como una herramienta válida en el
proceso de cura de varias dolencias.
En los casos de las toxicomanía nos encontramos con que la demanda no nos llega a través
del sujeto adicto sino a través de un tercero que sí se angustia ya que el llamado paciente no
tiene ningún compromiso subjetivo con su acto aún cuando la situación familiar es ha tornado
insostenible, ya sea por la violencia que se genera o por el malestar que la conducta adictiva
pone de relieve.
De vez en cuando, aparece alguien, sobre todo algún adulto, que solicita un tratamiento. Pero
no hay que engañarse; en general, lo hacen presionados, ya sea por el medio familiar o por el
laboral.
Pero, como lo expresé hace un rato, estos pacientes con que nos encontramos no presentan
síntoma, ni angustia, aunque ella en ocasiones aparece frente a la posibilidad de tener que
privarse de la droga. Las situaciones de violencia o autoagresión, que generan ponen en
escena situaciones que, para nosotros, analistas, pueden querer decir algo, pero que, para
ellos, no quieren decir nada. Esto lo pienso en tanto el acto de drogarse carece de
representación simbólica, queda por fuera en muchos casos de la trama fantasmática.
Descubrimos, con frecuencia, que la droga les permite a algunos sujetos superar algún tipo de
inhibición como puede ser responder ante exigencias sociales, familiares, sexuales. En estos
casos, no es la tendencia a la acción la que los impulsa a drogarse, sino todo lo contrario; pero
lo que sí se hace evidente es la dificultad que tienen para relacionarse, para establecer lazo
social.
CP

En la escena que monta el adicto podemos leer los analistas, un llamado al Otro; pero, para
que el sujeto se entere de esto, es necesario hacérselo saber, crear allí un lugar simbólico
donde el sujeto pueda ser alojado Esto podrá, tal vez, abrir un interrogante, hacer suponer al
paciente que hay algo que desconoce; es decir, que pueda abrirse allí una instancia tal que
produzca una demanda. En estos casos no podemos contar con que esto se produzca por
SA

efecto transferencial, sino que es tarea del analista abrir allí la posibilidad, inventar otras formas
de abordaje.
En diversas ocasiones algunos pacientes encuentran en la institución un lugar. Recién al llegar
allí perciben que alguien se ocupa de ellos, que a alguien les puede interesar lo que les sucede
o lo que les puede suceder, es decir que se crea en ese acto otra escena, un lugar artificial,
simbólico donde han podido finalmente ser acogidos a un costo muchas veces demasiado alto
Un joven que era gran consumidor, faltaba siempre en los momentos más importantes para la
familia —cumpleaños, fiestas de Navidad y Año Nuevo— y aprovechaba esos momentos para
llegar a estados de sobredosis. Lo encontraban tirado, lo internaban y, desde el hospital, hacía
llamar al padre. Es que, según descubrió en las entrevistas, él creía que su padre tenía
preferencias por su hermano mayor.
Este paciente decidió pedir tratamiento cuando el padre estuvo dispuesto a no concurrir más a
su llamado, si éste era porque había consumido.
Este paciente, se dispuso a cumplir con todas las pautas que la institución le ofrecía, reuniones
grupales, terapia familiar, entrevistas individuales, mediante las cuales pudo tomar
conocimiento de los problemas con su padre. Cumplió con todos los requisitos exigidos por la
institución y logró una transferencia con ella. Este joven pudo encontrar que podía hacer otras
cosas en su vida que no fuera consumir drogas, pero algunas de esas cosas con el mismo
contenido narcisista autoerótico y excesivo y renegatorio desplazado también al cuerpo, como
por ejemplo entrenamiento corporal, pesas o atletismo, hasta llegar a la extenuación, cosa que
le fue señalada. Esperemos que esta nueva práctica no sea otra puerta para volver al
consumo; eso no lo sabemos.
En la institución donde trabajo con estos pacientes se propicia el acercamiento del paciente a
su familia, para ello hay espacios de terapia familiar, también encuentros multifamiliares donde
cada concurrente refiere la problemática con su pariente en tratamiento. Reuniones con
allegados que desean colaborar en la cura y grupos de pacientes.
Dado que pienso que circunscribiendo solamente el problema a la adicción se pierde, se
empobrece, se mutila de algún modo la posibilidad de ir en busca de otros recursos con que

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cuentan quienes concurren allí a buscar alivio a su padecimiento, que tal vez puedan encontrar
que hay otras formas de goce, que los acerque más a un mundo simbólico, se me ocurrió
proponer un trabajo de taller con pacientes consumidores de drogas y también de alcohol.
Denominamos a este espacio "Taller creativo". La consigna fue la discusión de temas
aparentemente ajenos a la problemática adictiva. Al principio yo elegía los temas, eran
literarios, tales como la introducción del Decamerón que los impactó mucho ya que allí se relata
cómo un grupo de personas acosadas por la peste que asolaba a Florencia en esos momentos
resuelven reunirse durante diez días y diez noches para relatar historias llenas de contenidos
humorísticos y eróticos, que de algún modo los reconciliara con la vida.
También trabajamos con recortes periodísticos de actualidad y política, con poemas, cuentos y
películas A medida que los participantes del taller se fueron integrando, ellos mismos
proponían y traían los temas, recortes, productos propios como escritos, poesías, relatos de
sus vivencias, pinturas, dibujos. Al fin de ese año prepararon tarjetas de augurios para las
fiestas.
Esto formó parte del tratamiento donde se incluyó la posibilidad de un acercamiento a un
mundo propio de signos y símbolos, donde cada uno pudo encontrar una o varias marcas
significante que los acercara más a un espacio subjetivo propio.
Esto es sólo un adelanto de un trabajo que estoy preparando par otro momento, pero que
deseaba compartirlo con ustedes.
Si las toxicomanías no son estructuras en sí mismas, sino que cabalgan sobre otras
estructuras, si no podemos hablar aquí de formaciones del inconsciente, si no se presentan
como un síntoma, donde en las historias aparecen serias dificultades en la elaboración de los
duelos, donde la desmentida no está al servicio de la represión, es difícil entonces encontrar
cabida para la práctica analítica ya que ésta se dirige al encuentro del sujeto y su deseo. Pero
esto no implica renunciar, sino sostener los fundamentos del psicoanálisis y a la vez encontrar
nuevos caminos, y no me refiero a la interdisciplina, sino a que el analista en su deseo se
autorice a crear un marco simbólico, un nuevo campo discursivo para ese sujeto del lenguaje a
CP

advenir. Esto será posible si el analista que está allí no olvida los tres instrumentos que
sostienen su práctica, su propio análisis, su análisis de control y su formación.
Tampoco se trata de trabajar en oposición, ni de renunciar a un convencimiento probado, sino
de aprender del otro y transmitir aquello que nos ha llevado años elaborar.
Y de estar convencidos que el inconsciente existe y que produce efectos.
SA

Abordaje familiar en la clínica con toxicómanos


(“La cocina” de un dispositivo) Por Alicia Donghi.

“Cuando el enfermo es remitido al médico o cuando lo aborda, no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca
al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, lo que es totalmente diferente, pues esto puede implicar que él esté
totalmente atado a la idea de conservarla. Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo; viene de la manera
mas manifiesta, para demandarles que lo preserven en su enfermedad, que lo traten del modo que le conviene a él, que le permitirá
seguir siendo un enfermo bien instalado en su enfermedad “ Jacques Lacan. Psicoanálisis y medicina. (1966) (*)

La drogadicción como síntoma social exige nuevas modalidades de abordaje. Estamos frente
a una patología sin precedentes que, de la mano de la vertiginosidad de la época, adquiere
ribetes y variantes que la complejizan, no sólo con la introducción de nuevas drogas en el
mercado, sino también por las diferentes formas de consumirlas.
Las drogas, otrora atribuidas a las clases altas, se han difundido a todos los niveles sociales.
En América Latina, desde las “favelas” brasileras, pasando por “los rancheríos” venezolanos y
llegando hasta “nuestras villas” argentinas, las familias se amplían en las esquinas de los
barrios y suburbios y, a veces, reemplazan a la familia tradicional, cuando no se adosan,
tiñendo de segregación y confusión el problema.
Al ser uno de los negocios más lucrativos, junto con el armamento y el petróleo, su
comercialización es fuente de supervivencia para muchas familias, grupos y, porque no,
naciones enteras. Así es como los “diseñadores de drogas” van modificando y ampliando la
lista de productos: del clásico polvo de clorhidrato de cocaína a nuevas versiones como el
“crack”, “pasta base”; de la anfetamina al “éxtasis”, “sedas”, “ketamina” y anorexigenos
diversos.
Un joven de clase media, puede transformarse en dealer para rebelarse frente a los padres,
pero al mismo tiempo ese trabajo puede ser una alternativa en una sociedad con desocupación
creciente.

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El epígrafe pretende situar uno de los clásicos “malentendidos”, que en el caso del abordaje
familiar se potencia y se puede transformar en un “círculo vicioso”. El malentendido comienza
cuando las familias nos consultan y traen (en el sentido de “es traído”) para que curemos, a un
miembro de la familia que es el “elegido”, “favorito” o como cada familia quiera llamarlo.
Pero curar no suele ser un concepto unívoco, ni lo mismo para todos; más bien es amplio y
ambiguo. Puede significar, desde que sea bueno o se comporte como corresponde, hasta la
cuestión más terrorista de “conviértalo en un ente” hasta “aniquílelo porque es la manzana
podrida que nos arruina la vida a nosotros, los buenos y sanos”.
Estos criterios no coinciden con los que, supuestamente, llevaríamos adelante quienes nos
ocupamos de recibir estas demandas de tratamiento. Estar advertidos de estas sinuosidades,
puede rescatar la ética del psicoanálisis, a la vez que no subestimar a cada familia como
institución con sus leyes propias, las que deberemos conocer y reconocer antes de invadir su
privacidad.
“¿Quién tirará la primera piedra?”
La frase popular reza lo siguiente: “La ropa sucia se lava en casa”. Entonces, cuando
planteamos que la estructura tradicional ideológica de estas familias es altamente
conservadora y autoritaria, debemos entender que es la que establece que aquel a quien se lo
denominó “el elegido”, “el chivo emisario”, “el emergente de la patología familiar”, “el paciente
identificado” o “el idiota de la familia”, como dice Olivenstein (tomando el término de Sartre),
etc., debe seguir ocupando ese lugar.
En consecuencia, surgen fuertes resistencias ante nuestro accionar terapéutico, porque de una
forma inconsciente y mediante un complejo juego interaccional, ya se ha designado a alguien
para ocupar ese lugar y así debe quedar.(**)
En este punto, se requiere una habilidad suficiente para intervenir sobre cada una de las
“políticas familiares”, con el objetivo final de una nueva distribución de goce, que responsabilice
a todos, en el sentido de la implicación compartida, y que deje de hacer necesario el sacrificio
del “elegido”.
CP

Para esto, es preciso romper con autoritarismos esclavizantes que ubican a las distintas partes
en el lugar de objetos, con la “mudez” que encubre el consumo. No solo los autoritarismos
paternos, “el elegido” también puede esclavizar a todo el resto con su posición. A veces, se
requiere que el terapeuta familiar tome un rol activo, desde integrar transitoriamente algunas
alianzas, negociando “responsabilidades” en la familia como en el equipo tratante, con los
SA

acompañantes, operadores y, sobretodo, con el que detentando el rol de terapeuta individual


será el que recibirá la demanda de análisis, siempre y cuando se logren despejar estas
dialécticas familiares, que dejan al paciente en el lugar segregado del “silencioso consumo” y
traban el pasaje al “bien decir”.
Es dable observar, en más de una oportunidad, que el consumo es bisagra en el tiempo de
separación madre–hijo, donde se instala como forma de sustracción del lugar de ser el falo de
la madre, proporcionando al mismo tiempo la consistencia en ser que lo mantiene estancado
en ese lugar de objeto, en la dialéctica familiar. Es probable, entonces, que estas madres
hagan resistencia en los puntos de “mejoría” subjetiva del hijo, generando alarma en la familia y
en el equipo tratante, justo cuando se descongela el tema y empieza a circular la palabra
donde antes sólo había consumo.
En esos momentos, como se dice en la jerga futbolera, al terapeuta familiar “lo tienen de hijo”,
ejerciendo una marcación estricta, no dejándolo mover o no permitiendo que mueva más nada.
Si el terapeuta puede sostener este lugar de depositario de las quejas y lamentos, que otrora
ocupara el hijo sin dejarse chupar o vaciar (que no termine “agotado” como el hijo) puede
ayudar a enfrentar ese duelo a la familia y preservar, así, la neutralidad del análisis individual
del paciente.
Por ejemplo, en el caso del dispositivo montado con M. (20 años), fue preciso que el terapeuta
familiar sostuviera la demanda de la madre y calmara las quejas que arriesgaban la
prosecución del dispositivo, citando a los hermanos menores para blanquear un consumo
familiar generalizado (incluyendo al padre con sus psicofármacos) y el de ella misma de
inocentes aspirinas. Así, se pudo instalar la pregunta por la sexualidad que derivó en
entrevistas de pareja, produciéndose en la madre un desplazamiento, de las intrigas sobre el
consumo del hijo mayor a la pregunta sobre las infidelidades del marido, que precedieron el
inicio del consumo de M.
Es incalculable, al principio, como se redistribuirá la familia después del transito por la
experiencia familiar. Al irse rompiendo, algunos pactos perversos, se descubren secretos que
mantenían a todos amordazados y en lugares indiferenciados y equívocos.

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Por ejemplo, en otro dispositivo, la familia fue cambiando su configuración, al intervenir sobre
ciertos pactos crónicos de funcionamiento. Es el caso de una decena de entrevistas familiares
con la familia de N. (padre, madre y hermana de 5 años) implementadas, sobretodo, por
situaciones violentas entre madre e hijo. El consumo de N. (15 años) era ocasional y funcional
a sus huidas del hogar, tras las peleas frente a los límites fallidos de la madre, que culminaban
en palizas mutuas. El padre, impotente, no podía intervenir. Se decidió una internación breve,
no tanto por el consumo sino por las situaciones riesgosas en las que incurría N. en la calle,
pegando y haciéndose pegar cuando se alcoholizaba. En el ínterin, las entrevistas de pareja
permitieron situar el deterioro de la pareja y el deseo mutuo de separarse oculto, hasta para
ellos mismos, por la alarmante violencia casera y callejera de N. Por contactos sindicales del
padre, verano de por medio, al externarse se fue a trabajar y vivir a un camping con unos
caseros que de niño intervinieron en su crianza, especie de familia sustituta. N. retomó sus
estudios secundarios en marzo. Por esa fecha, los padres se separaron y comparte,
alternativamente, los fines de semana con cada uno. Su relación con ellos mejoró,
visiblemente, y se redujeron, también en forma notable, las actuaciones.
En ambos casos, el consumo de estos hijos parecía estar al servicio de taponar la pregunta por
una posible separación conyugal de los padres, visualizándose madres que constituyen y
mantienen a sus hijos, crónicamente, en el lugar de adictos, rehenes de relaciones
deterioradas con sus cónyuges (que, a su vez, tampoco operan en el sentido de la ley paterna)
y tapones de un duelo, que no se animan a emprender.
“La cocina” de un dispositivo
El paciente, que de ahora en adelante llamaremos Emy, llega a nuestro Centro de día, a través
de la derivación de un colega relacionado con la formación de postgrado que realizamos en la
Universidad. El venía tratándolo, en forma ambulatoria, en un centro privado del cual es
director, con la intervención de una psiquiatra para su medicación.
Ante el empeoramiento del paciente y su renuencia a internarse, se resuelve su consulta por un
dispositivo de internación domiciliaria. Realizado el diagnóstico situacional con la familia y su
CP

pareja, se conviene como estrategia que continúe su tratamiento individual, incorporando


acompañantes terapéuticos en horas claves y la realización de entrevistas familiares. Este
espacio va a tener un lugar sorprendente en relación a los avatares transferenciales, ya que las
entrevistas familiares van a ser la sede que concentra transferencia y sus consecuencias o
virtudes: actings.
SA

La demanda de los padres, tiene como trasfondo la saturación por el fracaso de los recursos
terapéuticos anteriores (comunidad terapéutica, desintoxicación en clínica medica, etc.); la del
paciente, en la de su novia, personaje clave en el pedido de tratamiento ya "que no es del
palo” y quiere que él deje de consumir. Sin duda, su encuentro con ella fue crucial ya que sirvió
para generar una pregunta por la causa, en alguien que venía teniendo como única respuesta
el consumo, en forma progresiva, desde hacía 5 años.
Al momento de la consulta, estaba por cumplir 21 años, mayoría de edad, cifra que hay que
contemplar por el pasaje que implica en su “decisión” ya que tenía alguna conciencia de que, a
partir de esa edad, la ley penalizaría sus actos. Por otra parte, la obra social le cubría el
tratamiento hasta esa edad, en consecuencia, el dispositivo contaba con un plazo de 3 meses,
condicionamiento que a juzgar por la falta de límites imperante en esa familia tuvo un lugar en
ciertos progresos en esa etapa.
Si bien E. no quería ser internado, paradojalmente, vivía internado en su propia casa. No salía
de su habitación en donde se encerraba a consumir, recibiendo visitas diarias de usuarios que
venían a comprarle marihuana, la que cultivaba en macetas, constituyéndose así en un
"modesto dealer". "La merca" que consumía la compraba en la villa y, frecuentemente, lo
llevaba el padre hasta allí con el auto "para evitarle peligros".
La madre presenta una incipiente obesidad, habiendo realizado múltiples tratamientos por este
problema. El padre es químico y maneja parte de una curtiembre propiedad del abuelo de E.
Tiene una hermana discapacitada de 12 años y un hermano mayor casado que, actualmente,
espera un hijo.
E. consume cocaína que cocina mezclándola con bicarbonato. Esta variedad de consumo, no
sólo implica un ritual importante para que la misma no se queme, sino que la calidad de la
misma tiene que ser “pura” y el nivel de nocividad es tan elevado como el efecto inmediato que
produce. A esta forma de consumo, agrega otra, que es colocarse en el lagrimal una línea,
provocándole una disminución importante de la visión, en forma irreversible, de continuar.
La finalidad de su consumo, pareciera, es la pura satisfacción de la pulsión de muerte. El goce,
inscribiéndose en la modalidad autista del pasaje al acto donde el riesgo de sobredosis, es

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evidente: “Comienzo y no puedo parar… No recuerdo cuando empiezo ni cuanto consumo”. En
cambio, el consumo de marihuana se regula en otra contabilidad de goce. No es una
preocupación para él, siendo responsable en sus procedimientos, no extralimitándose e
inscribiéndose en un circuito sujeto al régimen fálico de intercambio con otros, con el
significante dinero como hilo conductor.
En el acto de la consulta, no trabajaba y no había terminado los estudios secundarios. Se
dedicaba a consumir y a estar con su novia, cuando ella no trabajaba.
E. tiene una gran atracción por las plantas, sobretodo, los cactus; los que siembra en su casa
junto con las plantas de marihuana. En algún momento, frente a una pelea, por un cactus, se
mostró permeable a una intervención que lo asemejaba: blando y frágil por dentro, duro y
punzante por fuera. Impulsivo, hiperquinético, medio sonámbulo de chico, pero “el elegido”; así
lo definía su madre.
El material discursivo de las primeras entrevistas familiares circulaba en torno a la violencia de
Emy frente a su hermana, como no pudiendo vérselas con su discapacidad, y también contra
su madre que “la maleducaba”. Cabe consignar que la persona más estimulada de la familia
era, sin duda, esta chica discapacitada. Ante la pregunta de si ser drogadicto se asimila a ser
discapacitado, se ubica algo del orden del ser jugándose en esta disputa imaginaria con la
hermana, como un llamado a ocupar un lugar en el deseo materno. El padre aparece como
tibio en sus apreciaciones, medio pusilánime e incapaz de intervenir más o menos
adecuadamente frente a los conflictos. Desde acompañarlo a comprar droga hasta invadir su
habitación furtivamente para sustraerle compacts, se comporta como un par.
Emy intenta dejar de consumir, situándose las primeras señales de abstinencia: vértigo,
taquicardia, susceptibilidad, irritabilidad, ataques de pánico al salir a la calle. Caída en el puro
cuerpo, a falta de un cuerpo simbólico o andamiaje sintomático que ordene el deseo. La causa
es la falta orgánica y su efecto se hace sentir en el organismo: angustia somática.
La compulsión a consumir se producía al quedarse solo en la casa donde los amigos del palo
le tocaban el timbre para “comprar o vender”. Se acentuaba los viernes a la tardecita,
CP

acercándose el fin de semana. Esto llevó a ubicar un dispositivo diario de acompañantes


terapéuticos, 3 hs. por día, desde que se iba la novia hasta que volvía la madre del trabajo, y
los viernes y sábados a partir de las 19 hs.
Situaremos la serie de actings que permitieron un avance en la subjetividad:
1. Primer acting
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Llega un viernes el acompañante y Emy se encierra a consumir a “la vista de todos”. El


acompañante se comunica con el Centro, pedimos hablar con él y envía el siguiente mensaje:
“Yo les voy a contar lo que me pasa cuando pueda”. Primer llamado al Otro y respuesta
subjetiva intentando nombrar algo de lo que le ocurre.
Por otro lado, el acompañante se queda conversando afuera con la madre que se lamenta
diciendo que pasó su adolescencia cuidando a su hermano alcohólico y ahora a su hijo. Con
esta información, dada por el equipo, se producen asociaciones interesantes en la sesión
familiar siguiente: El hermano de la madre de Emy se vuelve alcohólico al morir su padre
alcohólico. Allí, nos enteramos que la madre de la madre, su abuela, era cocinera. Enfermó
hace 5 años y la agonía y muerte de un cáncer terminal que la postra, transcurre en una
habitación de la casa de Emy donde, luego, él pasa a armar su cuarto (no nos olvidemos que
es el cuarto donde el “cocina” la cocaína). La madre agrega que su madre enferma tomaba
pastillas para dormir y, al morir, ella las guardó en el placard de ese cuarto. Ante la pregunta
“¿Las guardó para quién?”, el paciente responde que empezó “empastillándose” con esas
pastillas, hace 5 años.
2. Segundo acting
Llegan a la sesión madre e hijo discutiendo, ante un aparente robo en el trayecto a la consulta.
Ella baja un momento del auto y él le sustrae unos pesos de la cartera. Cabe destacar que no
es una conducta habitual del paciente portando, por esto mismo, un carácter mostrativo. Ocurre
algo sorprendente ante una intervención nuestra: “Vos nos estás mostrando tu miedo de no
encontrar trabajo y tu deseo de tener dinero de algún modo”. Asevera con un llanto inusual
rompiendo, así, una permanente actitud defensiva. La madre, ante esto, se conmueve y
concluye: “A él le pasa como a mi: cuando tengo dibujado un alfajor en la frente, hasta que no
lo como no paro”. Desde ese momento, se acaban las discusiones madre e hijo en sesión y en
la vida, dando paso a un momento de separación frente a la alineación inicial con la madre
donde las actuaciones eran maniobras fallidas de separación de ese lugar del “cocinero”
postrado, consumiéndose en la discapacidad y la enfermedad, taponando el duelo no realizado
en la madre con respecto a su madre y a su hija discapacitada.

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3. De la endogamia a la exogamia: Pasaje del ser objeto de la madre a la pregunta por la mujer
y la cuestión homosexual (El Otro que puede y goza)
Ya han pasado 3 meses de tratamiento, cumple 21 años, se acaba el contrato con la obra
social, abandona el tratamiento individual y los padres piden continuar un tiempo más las
entrevistas familiares, pasando a pagar con “cueros” de su curtiembre. Cesan los
acompañamientos y, por las tardes, va al kiosco donde trabaja la novia. Cuando ella le
comunica que su patrón no quiere que vaya más, comienzan pensamientos celotípicos
cuando se demora: que lo engaña con algún “cliente”. Ante la interpretación sobre que él se
persigue de que algún otro tenga más que ofrecerle a su novia, ya que él se quedó sin estudiar
ni trabajar, decide buscar trabajo. Pide a su abuelo paterno trabajo, en alguna de sus
curtiembres, bajo la promesa de cumplir con los requisitos. Una rencilla familiar de
proporciones inusitadas desencadena una decisión muy importante para Emy. Quiere cocinar
panqueques con la novia, la madre se opone porque no quiere que ensucie la cocina con
“harina”. Se pelean, discuten y el padre, que nunca interviene, lo echa de la casa (piensen que
lo echa por querer cocinar panqueques y no lo ha echado por cocinar cocaína en su pieza). El
paciente en una sesión familiar le dice: “Me querés echar por cocinar panqueques y no me has
echado con los desastres que hice el año pasado”. A partir de esto, los padres le ceden la
cocina los domingos y ensaya recetas con la novia como ayudante de cocina.
4. Del síntoma a la consistencia del sinthome o hacia un saber hacer con el goce
En el ínterin, comienzan pesadillas que lo atormentan con un contenido que se repite: compra
cocaína de mala calidad, al cocinarla se estropea y no puede fumarla. Al despertar, le invade la
compulsión a consumir y, en algunas oportunidades, la realiza, dice que “para desmentir el
sueño”.
Una nueva pesadilla introduce un elemento diferencial: sueña que cocina oro y se lo fuma. Esta
vez, si bien se despierta angustiado y se atormenta todo el día, no recurre al consumo.
Asociaciones espontáneas, lo conducen a una pulsera de oro que es “la única” que sobrevive a
la venta masiva e indiscriminada de sus joyas y las de su familia en la peor época de su
CP

consumo. Su origen se remonta a un regalo de la familia de la madre, pero termina quedando


en manos del abuelo paterno que lo guarda y al que, recientemente, él se lo reclama. La
ecuación oro-dinero, el abuelo que le da trabajo, más el trabajo asociativo que se inaugura
espontáneamente, determinan un movimiento en el dispositivo: pasaje a un análisis personal.
Decide pagar sus sesiones que, adrede, pasan a tener el mismo monto que los “papeles” que
SA

compraba. Las entrevistas familiares continúan, esporádicamente. Decide empezar un curso


de Chef. A la fecha, hace ya 3 meses que no consume. Proyecta para el año entrante
inscribirse en la escuela de Jardinería del Botánico. Entrada en un régimen falico para la
pulsión, dejando de poner el “cuero”, yendo más lejos que el padre -al que no le da el cuero y
sigue pagando con “cueros”-, yendo más lejos, eso si, no sin antes haberse servido de él.

Notas y Referencias
(*) Lacan, J (1966) Psicoanálisis y Medicina. Intervenciones y textos I, (Pág. 91). Ed.
Manantial. 1993.
(**) Kalina, E. y otros (1996) Teoría y práctica de psicoterapia familiar del adicto.
Actualización. La familia del adicto y otros temas (Pág. 12). Ed. Nueva Visión

Los duelos en el cuerpo (David Szyniak)


La clínica psicoanalítica de nuestros días nos enfrenta permanentemente con nuevos desafíos.
Anorexia y Bulimia; Adicciones; Síndrome de Pánico; Sida; Síndrome de Fatiga Crónica;
Trastornos de Narcisismo; Intensos dolores corporales; Depresiones crónicas; etc., son
algunos de los nombres que tienen estos síntomas con los que los pacientes llegan a nuestra
consulta. La particularidad de muchos de ellos es que atraviesan, se colocan del lado de la
mostración en el cuerpo. Nos muestran un sufrimiento. Es la propia noción de clínica, el
inclinarse, la que se ve conmovida por esta avalancha de formas que nos obligan a repensar la
eficacia y la dirección de los tratamientos que conducimos. Neurosis narcisistas, Clínica de
borde, son algunos de los nombres con los cuales se agrupan estos cuadros para poder pensar
las Estructuras que con ropaje de época desafían la "talking cure" freudiana.
Para aquellos que nos llamamos psicoanalistas el inclinarnos no es solamente una muestra de
humildad ante los problemas, sino también una muestra de desconocimiento ante los diversos

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desafíos que nos coloca la cultura y en particular nuestra práctica. Clínica y cura, todos
conocemos aquel viejo chiste psicoanalítico donde dos amigos se encuentran y uno le pregunta
al otro -"¿Qué tal, te mejoraste de tu síntoma? después de hacer 10 años de análisis, vos que
te piyabas"-. Y el otro le contesta -"No, me sigo piyando, pero ahora no me importa"-. Poner en
revisión el imaginario social de nuestro oficio, trabajar sobre la posibilidad de la eficacia de
nuestro saber intentando que el sujeto pueda ligar este, su síntoma a un objeto causa de
deseo. Dejar de piyarse, recortar su goce y que tal vez advenga algo del amor y de la creación.
La idea de cura ha cambiado a través de los siglos. Bien sabemos que no es lo mismo la cura
psicoanalítica que la cura médica. Tal vez nuestro oficio nos acerque mas a la noción de cura
en la antigua Grecia. La metanoia (trasmutación de sentimientos) en la ciudad médica de
Epidaurus era el cuidarse a si mismo a través del conocerse a si mismo. Pero ¿en qué
consistía este cuidarse?, ¿cómo podemos pensar hoy esta temática?. El cuidado estaba
referido al poder hacerse preguntas, interrogarse sobre la propia existencia, pero al mismo
tiempo realizar una experiencia de cuidado con uno mismo, hacerse interrogantes y conjugar
ejercicios corporales que tendrían que ver con los rumbos de la vida.
Entre psicoanalistas, comienza a ser consenso, que nuestra práctica clínica excede el hacer
consciente lo inconsciente. Si el conocerse también tiene que ver con el cuidarse, las formas
tradicionales de insight no alcanzan. Es deseable buscar intervenciones de otra calidad.
Conocerse y cuidarse de otra manera en el setting analítico transferencial.
Es el filósofo francés Michael Foucault quien recuerda el "gnothi sauthon" como el cuidarse y el
conocerse articulados entre si, Foucault sostiene que la civilización occidental ha desarrollado
una discursividad del conocerse desvinculada del cuidarse a si mismo como si pudiesen
disociarse estas prácticas. En el mismo sentido el historiador francés Paul Veyne nos recuerda
que los hombres no encuentran su verdad sino que la producen como producen su historia, la
verdad es muchas veces una historia contada en síntomas y en signos. El psicoanálisis nos
dice que no debe ser abordado el síntoma sino que el que está enfermo es el sujeto. Pero ¿De
qué sufren estos pacientes?. ¿Por qué nos consultan?. ¿Cómo es lo que padece?.
CP

Fue la preocupación por las formas de la cura; el estancamiento de algunos tratamientos; la


aparición de diversos signos corporales en algunos pacientes lo que me llevó hace casi veinte
años, a acercarme al Análisis Bioenergético. El Análisis Bioenergético es una psicoterapia que
se propone integrar en el tratamiento propuestas de experiencias con el cuerpo del paciente a
la elaboración analítica.
SA

Para Alexander Lowen, creador de la terapia Bioenergética, la terapia psicoanalítica tal cual él
la conoce a mediados de la década del 50 en E.E. U.U. no da respuestas a algunas de las
problemáticas que tienen que ver con la clínica y la cura de pacientes neuróticos. Su noción
fundamental es que si bien el análisis ayuda a comprender muchas cosas no hace con que las
personas sientan más. La idea de "sentir mas" como direccionamiento de la cura viene
asociada, en este autor, directamente a la idea de "insigth"; a la conocida noción de "recordar
con emoción" que había sido propuesta por Freud. Lo que importa en esta concepción es la
noción de que si el recuerdo está asociado a la emoción puede producir un efecto abreactivo o
catártico y que a partir de ese momento lo que se encontraba "fijado" en un síntoma comience
a tener movilidad funcional. Lowen retoma algunas proposiciones de S. Ferenczi (Psicoanalista
Húngaro) que había desarrollado la idea de una "técnica activa" en situaciones en las cuales el
análisis tradicional no podía avanzar en el tratamiento de determinados pacientes. Ferenczi
también denominó a esta técnica como Bioanálisis o análisis desde abajo y la pensó con
diversas técnicas como la relajación y la catarsis, queriendo encontrar también un fundamento
biológico a la persistencia de la neurosis.
Una de las ideas básicas de Lowen es que el organismo vivo se expresa mas claramente a
través del movimiento que a través de las palabras; de todas maneras aclara que no es sólo a
través del movimiento. La pregunta que Lowen se hace es: ¿Si las problemáticas de la
personalidad y del carácter están tan férreamente estructuradas en los movimientos físicos, en
la forma de la respiración, en las tensiones musculares; ¿no debería la empresa terapéutica
orientarse también al trabajo físico?. Esta va a ser la piedra fundamental de la creación, por
parte de Lowen, de lo que él va a denominar "Análisis Bioenergético". Conjunción del Análisis
del Carácter planteado por W. Reich y la práctica de ejercicios físicos de tensión y relajación en
diversas zonas del cuerpo. Acompañado por propuestas expresivas de diversa índole.
A la hora de apuntar las diferencias entre la terapia Bioenergética y las técnicas psicológicas
tradicionales Lowen señala tres elementos diferenciadores. El terapeuta Bioenergético analiza
no solamente los problemas psicológicos del paciente sino también la expresión física del
problema, y como esta se manifiesta en la estructura corporal y fundamentalmente en el

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movimiento; la segunda cuestión sería que la técnica envuelve una tentativa sistemática de
liberar la tensión física encontrada en los músculos contraídos espásticamente y el último
elemento de diferenciación sería que en la relación entre terapeuta y paciente es incrementada
de una dimensión que no está presente en las técnicas verbales tradicionales dado que se
hace un trabajo físico aparte del tradicional trabajo verbal.
Los tres elementos son al mismo tiempo tres propuestas para transformar el dispositivo
analítico tal cual era, y aún es practicado en los círculos psicoanalíticos ligados a la
International Psicoanalitical Asociation (I.P.A.). Este dispositivo innovador provendría de
comprobar que muchos pacientes pasan años en Psicoanálisis sin cambios significativos en
sus miserias neuróticas. El diagnóstico de la deficiencia está, para Lowen, en la manera de
abordar el tratamiento. Si los analistas, en general, se ocupan de abordar el pensamiento de
las personas, se mantienen en la dualidad mente-cuerpo. El pensamiento puede transformarse
pero el cuerpo vuelve a repetir. En las propias palabras de Lowen: "...Freud luchó contra este
problema durante toda la vida. De esta lucha surgieron formulaciones mas claras, (que
constituyen la "psicología del YO"). Sin embargo el mismo problema confronta a los actuales
analistas de modo tan agudo como fue con Freud" .
La solución que ofrece Lowen a esta problemática es volver a situar la mirada en el cuerpo a
partir de las "expresiones energéticas" de las emociones y los afectos. Solución que a mi
entender es una regresión a un saber médico como forma de cerrar el enigma que nos lega
Freud en su texto "Análisis terminable e interminable", cuando sostiene que:
"El resultado (de los refuerzos pulsionales) es en todos los casos el mismo y confirma el poder
incontrastable del factor cuantitativo en la causación de la enfermedad. En este punto ,
continúa Freud, tengo la impresión de que debería avergonzarme por todas estas trabajosas
elucidaciones, ya que lo que ellas dicen es algo hace mucho consabido y evidente. Y, en
efecto, siempre nos hemos comportado como si lo supiéramos; sólo que en nuestras
representaciones teóricas las más de las veces hemos omitido tomar en cuenta el punto de
vista económico en la misma medida que el dinámico y el tópico. Mi disculpa es, pues, advertir
CP

así sobre esa omisión" .


La Bioenergética nacida como un desarrollo del Psicoanálisis americano sufrirá y sufre de
algunos de los límites y errores en los cuales este se habría estancado restando como práctica
adaptacionista del yo. Mi presentación de hoy está jalonada de aquella búsqueda que encontró,
en la relectura de Freud que hace Lacan, nuevo impulso para pensar nuestra práctica y la
SA

teoría que la sostiene.

LAS MARCAS DEL CUERPO


Si partimos del cuerpo , que es aquello que se muestra predominante en estas nuevas formas
de sufrimiento, es porque necesitamos volver a pensar la propia noción de cuerpo en
Psicoanálisis deshaciendo el viejo equívoco de la dualidad mente-cuerpo; psique-soma.
Diferenciamos cuerpo de organismo, el cuerpo es un organismo marcado por la relación con un
Otro, un Otro primordial, no hay cuerpo sin relación con este Otro pero al mismo tiempo la
relación con este Otro nos hace portadores, aún sin saberlo en los tiempos constitutivos de sus
marcas, de sus deseos, y también de sus palabras. Esta será la noción de cuerpo que
sostendré en este texto. Cuerpo marcado por el amor, que en los tiempos constitutivos es un
amor alienante pero al mismo tiempo un amor que nos da vida. Amor y deseo. Sostendré que
la formulación de Lacan de los tres registros articulados para pensar nuestra vida anímica
también nos pueden servir para pensar el cuerpo. Los tres registros a los que me refiero son el
simbólico, el imaginario y el real.
Sabemos también que la propia noción de cuerpo en la medicina y en nuestro saber cotidiano
han cambiado con el discurso científico, hoy podemos nombrar partes del cuerpo que no
nombramos a principio de siglo. El esófago, la ubicación del hígado, del páncreas, saber algo
mas sobre nuestra musculatura y sobre nuestras articulaciones, etc. Este cuerpo ha sido
disecado, parcializado, exaltado, etc. En el nombramiento perdemos un organismo, el poder
nombrar las partes del cuerpo no es un proceso ocioso, produce un cuerpo diferente. Proceso
de duelo del organismo para devenir cuerpo. Castraciones diversas que transforman
incesantemente un organismo en cuerpo.
Tomemos dos elementos que el psicoanálisis nos brinda para pensar la temática del cuerpo. El
primero es el desvalimiento o el desamparo que Freud nombra con la palabra hilflosigkeit y que
es que para nuestras primeras funciones de la vida dependamos de Otro. Dependemos de los
cuidados, del deseo, de los toques, de las caricias de un Otro. El estado de desamparo es un
dato estructural en nuestra historia. La impotencia del recién nacido humano incapaz de

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realizar una acción coordinada eficaz para aliviar las primeras tensiones de necesidad. De este
dato nos interesa resaltar dos consideraciones. La primera es el lugar de la madre. Más
explícitamente de la "función materna" como un lugar de omnipotencia. Influencia decisiva en la
estructuración del sujeto que se constituye así en la relación con un Otro primordial y
Omnipotente. (El famoso dúo narcisismo/madre fálica). La segunda consideración es en
relación a la "angustia" que puede provocar este estado de desamparo y que se convierte en el
"prototipo" de la situación traumática. Cualquier pérdida y/o separación nos puede volver a
remitir a estas vivencias.
La segunda característica humana es que nacemos en la lengua de Otro. Nacemos en un
mundo donde vamos a escuchar un lenguaje y vamos a adquirir ese lenguaje, pero en el
camino de adquirir esa lengua ¿la lengua devendrá nuestra?. Seremos hablados por esta
lengua y hablaremos esta lengua dependiendo de que posición tengamos en la vida; de como
constituyamos esta posición en la vida. La lengua materna en la cuál el niño llega al mundo aún
antes de nacer es una intrusión violenta. Es Freud que nos alerta cuando estudia las fantasías
sexuales, quien dice que estas son constituídas con los restos de lo visto y oído. Traducción
necesaria, operación que realizamos para poder vivir en ese desamparo. Pero como sabemos;
traducir viene de traición (traudutore; traditore). Lo traumático sexual es intraducible,
permanece incomprendido, marcado como un enigma.
Parece mas claro expresarlo en las palabras de Elias Cannetti, escritor y Premio Nobel de
literatura 1981, que en su libro "La lengua absuelta" nos cuenta su propia historia. En sus
primeros años hablaba con su familia en Ladino. Vivían en una comunidad judía de Bulgaria.
Cuando tiene 8 años su padre muere y la madre como duelo por la muerte de su marido deja
de hablar Ladino y Búlgaro y comienza a hablar con él la lengua íntima que hablaba en privado
con su marido que era el Alemán. No vuelve a hablar Ladino con Cannetti con lo cuál el
aceleradamente (tenía 8 años y ya se habían mudado de Bulgaria para Viena) debía hablar
Alemán. "... Todos los acontecimientos de aquellos primeros años fueron en Ladino y en
Búlgaro. Después se me han traducido en su mayor parte al Alemán. Sólo los acontecimientos
CP

especialmente dramáticos, muertes u homicidios y los peores terrores se me han grabado en


Ladino, y de manera exacta e indeleble" .
El Alemán nos dice Cannetti, era una obligación, un deseo materno, era la posibilidad de
entender este mundo que su madre en duelo intentaba reconstruir. Al igual que en el infante
desvalido quedaran zonas intraducibles, inconsciente compuesto de palabras y marcas en el
SA

cuerpo . Cannetti consigue atravesar el duelo en donde podría haber quedado como prisionero
víctima del Alemán - Madre (Destino) para convertir ese rasgo en un estilo creativo. Alienación
y separación como dos operatorias diversas. Seres parlantes marcados por un trauma fundante
(castración en el ser). Trauma de amor por el desvalimiento y trauma por la "lengua extrajera"
que nos baña al nacer.
En el sentido de la separación ¿Podemos ubicar dos pérdidas que serán dos duelos diversos,
palabras que alienan al sujeto al deseo del Otro y resto del goce del Otro que clama en el
cuerpo?.

AFECTOS E INTERVENCIONES DEL ANALISTA


El análisis, siempre limitándonos en este caso a la neurosis, es en ese sentido una historia de
amor y dolor. En el campo del imaginario el amor nos lleva a la fusión de los amantes,
caracterizada tal vez por el mito del andrógino. En el campo de lo simbólico es Lacan el que
nos anticipa que es dar lo que no se tiene (el falo), a alguien que no lo es (el falo), y en lo real
es donde se escribe esta letra y esta carta de amor. La pulsión es la marca del Otro en el
cuerpo y es sin objeto. La carta de amor en lo real, en el campo del análisis la escribe la
experiencia analítica. Psicoanálisis como síntoma de nuestro tiempo, intervenciones que
permiten esta separación de las palabras letales del Otro aunque reste, aún en esta
experiencia, un objeto. Lacan lo ha denominado objeto a. Que tendrá que ver con algo
pulsional que resta duelar siempre del Otro en nosotros. Línea demarcatoria entre objeto de
goce y objeto causa del deseo. Lugar en donde se ubica la experiencia analítica. Tomemos
como mas clásico el ejemplo del destete. Separación que nos recuerda de que algo es mortal y
finito. Destete que tiene como condición que halla una madre deseante de otro objeto que
pueda destetar. Desamparo, desarraigo que guarda para sí en el cuerpo del sujeto un lugar
pulsional, que abre y cierra entre el adentro y el afuera; labios que pulsan, posibilidad de la
palabra y también del grito, construcción del autoerotismo y del narcisismo y también
posibilidades de identificación a un pedazo del cuerpo que se separa, que podrá ser mirada,
voz, seno, excrementos, etc. Fijación que por su brillo nos mantiene en el campo del goce, el

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ser para un Otro. Esta experiencia clama desde el cuerpo. ¿Cuales serán las operatorias del
analista cuando lo que viene a nuestro consultorio no es del campo de lo que alcanza, de lo
que se dice con palabras y es lo que está puesto en el cuerpo?. Si el síntoma se basta a si
mismo y el acting, (como duelo no realizado se muestra a un Otro), podemos considerar las
afecciones corporales como una forma de llamado al Otro.
Imagen de Juana, es una mujer llegando casi a los 50 años con un cuerpo de niña, parece
inconmovible. La imagino sentada frente a la computadora, conversa con alguien dentro de la
internet, es de las primeras que esta conectada en este país, es su gran orgullo. Nada de
carne, su cuerpo es de un gran Otro cultural, le interesa la realidad virtual. Hay una
incomodidad, consulta por un dolor de columna. Ha sido revisada por infinidad de médicos, no
hay diagnóstico certero. Este es el momento de la consulta pero ¿es este un síntoma?.
Interrogante que rondará siempre el tratamiento. Hay también una anestesia general, una
historia de no sentir nada, "no tengo deseo, no quiero nada mas que estar con la computadora;
¿es malo eso?, ¿me tendría que tratar?". En el manuscrito G Freud nos habla de la anestesia
corporal, la anestesia como contraria a la voluptuosidad, opción tanática contraria a esa
energía que también circula por esos carriles. Juana y el Software con el cual entra en
INTERNET funcionan de la misma manera, sin carne pero por circuitos energéticos
informáticos. Anorexia: pérdida de la orexis de la libido, falta de sensación voluptuosa. ¿Se
podrá amar a alguien a través de la INTERNET?. Nada de carne, tal vez autoerotismo,
momento primigenio en donde se deriva la constitución. Escenas de la clínica del sujeto que
ponen en primer plano algo del cuerpo, algo de lo somático, falta de deseo sexual, anestesias
del cuerpo. ¿Es posible pensar la operatoria de un analista a través de los tres registro que nos
ha legado Lacan (real, simbólico, imaginario)?, ¿Es posible pensar una operatoria a través de
lo real?. ¿Cómo pensar el estatuto de los afectos?.
Sabemos que el dolor y los procesos de duelo no son lo mismo que la angustia. El dolor es una
respuesta a la pérdida de objeto, la angustia es una respuesta a la posibilidad de la pérdida de
objeto. Pero que pasa cuando no hay otra manera de velar el puro dolor de la existencia.
CP

¿Cómo serán las intervenciones del analista?. La cuestión, nos convoca Lacan en "L INSU" ,
es saber si; si o no; el afecto se ventila con la palabra. Algo de lo real que no se cubre ni con
palabras ni con imagen. ¿Límite del Psicoanálisis?. ¿Límite de nosotros Psicoanalistas?. Odio,
amor, culpa, dolor, etc. formas-afectos que circulan, real del cuerpo y cuerpo de lo real.
Detengámonos en el tema del dolor.
SA

Duelo y dolor, sabemos que son de la misma raíz, pero estamos interesados en esta operación
tributaria del momento de la castración fundante. Duelo que en el neurótico se ve perturbado
en muchas mas ocasiones que ante la pérdida de un ser amado. Es Jean Allouch quien nos
advierte sobre la visión romántica que Freud sostiene en su texto "Duelo y melancolía"; visión
romántica del duelo. Si este duelo por el Objeto no ha sido concluido; y como nos recuerda Eva
Lerner en la neurosis es casi siempre así, en los enfrentamientos de la operatoria del duelo con
la pregnancia de algún objeto se produce una batalla que podemos llamar de vida o muerte. O
sea de duelo resto patológico, pero ya en la otra acepción de la palabra, en la forma de
desafío, en la forma de lucha. Lucha contra la castración; pero lo que está amenazado es la
capacidad deseante del sujeto. ¿Qué sucede con los pacientes que traen estas marcas en el
cuerpo, que vienen a nosotros con estas marcas/afectos en el cuerpo?.
Sostengo que el dolor en este caso es un afecto, sabemos también que es imposible la
elaboración de un duelo sin el atravesamiento por el dolor, dolor en el campo de lo simbólico.
La palabra dolor puede ser del alma, o del cuerpo.
Intentando categorizar la noción de afecto Isidoro Vegh nos acerca a través de una relectura
del texto freudiano "Lo inconsciente" una posibilidad de pensar, en la metapsicología freudiana
cual sería el destino de los afectos. Nos dice Isidoro Vegh -"El significante se reprime, el
sentimiento se suprime"- y teníamos dos operaciones la verdrangung (pasar de consciente a
inconsciente) y la unterdrukung (nombra el paso del consciente al inconsciente descriptivo, es
decir al preconsciente). Esto es : las ideas se reprimen, los sentimientos se suprimen. Isidoro
Vegh nos plantea, a partir de una minuciosa lectura de Freud, una tercera operación que es la
entziehung (sustracción) tanto a la conciencia como al inconsciente. Se desprende de esta
categorización un enigma ¿a dónde va este afecto que no está ni en el consciente ni en lo
inconsciente?. Vegh nos acerca una respuesta. A mi me sirve pensar que ese afecto -"Está en
el cuerpo"-. Es de manera semejante como también la categoriza Lacan en el Seminario de los
"Cuatro conceptos" cuando nos dice que el afecto, esa música va a otra parte. Afectos que
circulan en lo real, en una relación de desenlace con lo simbólico y lo imaginario. ¿Es posible
pensar la operatoria de un analista; algunos tramos de un tratamiento con intervenciones

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corporales que no tengan que ver solamente con interrupción de goce sino que intenten la
posibilidad de anudar lo que estaba desanudado?. Esto nos plantea nuevos desafíos para la
clínica. Alguna posibilidad es la de pensar en intervenciones que tengan que ver con una
"reestructuración de la percepción" de la percepción de Juana de este dolor/afecto; la
posibilidad de ligarlo con su vida. Sabemos que la operación de castración fundante nos deja
con dos duelos; duelos por el perfil letal de los significantes del Otro y también duelo en el
reclamo pulsional que esta en el cuerpo. ¿Será posible pensar operatorias para esta bio-
energía que circula en el cuerpo?. Recordemos a Lacan cuando cita a Heráclito -"Bios es el
arco de la vida, pero su obra es la muerte"-.
Le propongo a Juana que se relaje en el diván y que se demore en este dolor de su columna; se detiene en una respiración tensa.
Hace un largo silencio; asocia una escena infantil con su madre y su hermana. Es el velorio de su padre. Parece conmocionada.
Partiendo de lo real del dolor algo del imaginario de sus enlaces afectivos comienza a circular.
Proceso de duelo. Juana se demora en el dolor sostenida transferencialmente por mi presencia
como analista. Reestructuración de la imagen inconsciente del cuerpo, que como nos diría
Francoise Doltó, es un imaginario que no está compuesto sólo de imágenes. ¿Pero por qué
estos pacientes inscriben sus sufrimientos, sus afectos en signos corporales?. ¿Serán estos
síntomas los de una época de zapping sin tiempo para demorarse?. Falta de espacio psíquico
nos dice Julia Kristeva. ¿Cuáles serán las operatorias mas eficaces que puedan transformar un
cuerpo alienado a un Otro a un cuerpo enigmático pero protagonista?. A no desesperar los
interrogantes son siempre un prólogo para escribir, y este puede ser el comienzo de una
historia.

En busca de la niña perdida (Un caso de anorexia en la


infancia)
CP

por Gabriela Altaraz


—Abuelita, que boca tan grande tienes— dijo Caperucita.
El Lobo respondió: —Es para comerte mejor.
SA

Y se abalanzó sobre ella.[1]

Particular es el encuentro que se produce entre un niño y un analista, y será afortunado


cuando cierta verdad que se revela desnuda permita relanzar la apuesta a una ficción. En el
pasaje inevitable por cuestiones de estructura, el sujeto atraviesa en muchas ocasiones
situaciones de gran desamparo; singular encuentro con un Otro cuando se presenta
amenazante, o con escaso registro de un deseo que sostenga al niño en posición de objeto
causa del mismo. Deseo opaco que de alguna manera deberá, por un lado, develarse en los
significantes que ese niño encarna en el tratamiento, y por otro, velarse cuando se presenta en
su crudeza, dejándolo caer del escenario ficcional que la infancia requiere.
Eduardo Gluj dice, en una clase del seminario Las huellas de la infancia: «Es necesario que la
verdad no vuelva sobre el sujeto, sino que en la infancia recaiga del lado parental. El campo de
la infancia es correlativo a la responsabilidad del Otro, no hay responsabilidad que recaiga
sobre el niño». En la paciente sobre la que trabajaré a continuación «la verdad, en tanto que
parental, no recayó sobre la responsabilidad de los padres. Esta verdad se presenta como un
retorno de lo reprimido de los padres que impide reconocer una respuesta lúdica y, del lado del
niño, toma al cuerpo como respuesta, el cuerpo como consistencia. Entonces, o bien la
respuesta al Otro se toma en el campo de la representación como campo de juego, o es el
cuerpo el que es tomado en la respuesta»[2].
Propongo, entonces, un recorrido que permita pensar sobre algunas cuestiones que se
plantean como ciertos padecimientos anoréxicos en la infancia, tomando el cuerpo como
consistencia, como anudamiento en el que convergen las historias y los mandatos de las
mujeres antecesoras de esta paciente.
Paciente y analista se encuentran y, si bien la dirección del tratamiento será responsabilidad de
la segunda, habrá que ir siguiendo las migajas arrojadas en el bosque hasta llegar a la bruja y
a la casa de chocolate, donde una niña aguarda ser encontrada.

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La niña y la muerte
Avanza la parca noche
descansa detrás de un velo
los pies cubiertos de ojos
a las orillas de un cedro
Una niña la mira
los ojos de lagartija
la noche se esconde parca
los ojos de purpurina[3]

Conocí a Lila en la cama de un Hospital de Provincia, contaba con seis años de edad y pesaba
14,00 kg. Según diagnóstico medico: desnutrición grado II. La paciente se negaba al alimento y
vomitaba la comida, tenía broncoespasmos, brotes alérgicos y un cabello larguísimo que llovía
sobre su pequeña espalda. Sus padres no habían notado lo flaquita que estaba. Permaneció
internada unos días y al irse de alta comenzó su tratamiento conmigo por Consultorios
Externos.
La paciente tenía tres hermanos mayores, y hacía solo tres meses había llegado otro hijo a la
familia. Lila, la única niña, había pronunciado una frase terrible que despertó el temor de sus
padres: «Me quiero morir» le confió a su hermano, que la cuidaba en su lecho de enferma.
Lila vivió desde los dos meses y medio hasta los cinco años con sus abuelos paternos, quienes
la cuidaban mientras su madre trabajaba. Ellos le daban «todos los gustos». La niña había
tenido dos internaciones anteriores por broncoespasmos, y en una ocasión su padre casi la
ahoga tratando de salvarla con respiración boca a boca. Su padre dirá que es caprichosa, la
reina, única mujer, y que está muy celosa de su nuevo hermanito. Lila se ubicará para él como
su debilidad, presentándose un poco gustosa, bocado tentador, reina y única mujer, una
«nenitamante» según palabras de la niña.
Lila cuenta que tiene mucha memoria, y recuerda que cuando era chiquita una ola la arrastró
CP

hasta que pudo nadar a la orilla. Memoria, me moría, me quiero morir una ola te puede asfixiar,
te puede ahogar como un broncoespasmo. Ante la pregunta por el «¿Qué me quiere el Otro?»,
la niña responde con su propia desaparición.
Ciertas teorías sexuales comienzan a jugarse en el tratamiento, los niños vienen como caca,
SA

salen por el intestino, entonces los niños entran por la boca. Nace un niño intragable que es
preciso vomitar: su nuevo hermano Roque le declara jaque mate a esta reina.

Su Majestad, la Tirana
Lo que se transmitirá de boca en boca entre madres e hijas serán... insultos
Lila me insulta: «¿Qué tenés, mierda en la cabeza? ¿Sos tarada, nena? Dale, hacé lo que te
digo, imbécil, la puta que te parió». La boca como letrina. Lila se va de boca para hacerme
mierda, mi lugar en el juego será entonces el de la pobre Cenicienta, y el suyo, desde luego, la
malvada madrastra. Responderé a todos los reclamos, me quejaré lastimosamente de sus
órdenes, la niña-madrastra me manda callar, no soporta mis lamentos.
Un abrir y cerrar de boca para vomitar cierto exceso que recae sobre ella, exceso que entrará
en ficción y caerá sobre mí con toda la fuerza del odio, intentando rechazar algo que viene del
Otro y resulta indigerible. Su apellido —que contiene la palabra «amo»— desviará la ruta del
amor y seguirá la vertiente del amo y el esclavo, el odio amo y señor, nena tirana.
En las sesiones surge el relato de un nuevo personaje muy querido para ella: su bisabuela está
gravemente enferma de desnutrición. Lila desea irse con ella al más allá, «son carne y uña»,
según palabras aportadas por su madre. Cierta identificación al síntoma se revela encarnada
en el cuerpo, como la uña a la piel. Nuevamente ante la pregunta «¿Puedes perderme?» la
niña responde con su propia desaparición, cierta falta que no se inscribe como una presencia-
ausencia, sino que marca su cuerpo, identificado al de su abuela, y la lanza a un más allá que
la arrastra como una ola al fondo del mar.
Luego de largas sesiones de maltratos e insultos, digo enojada: «Yo así no juego más», y ese
delgado límite que sostiene la ficción de la escena amenaza con quebrarse —no te sigo más el
tren, no vamos juntas al más allá. Luego de algunos minutos de perplejidad y atisbos de irse
del consultorio, el juego se reanuda. Momento de corte en el que la analista quiere patear el
tablero, momentos que se presentan demasiado reales y que en esta oportunidad anoto a
cuenta propia, pero que insistirán en el tratamiento, rasgaduras del juego donde el velo cae y lo
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angustioso aprieta el cuello. Huesos demasiado duros de roer y ni un queso a la vista para los
ratones.
Entonces un día empezamos a jugar al muerto, jugarlo para no serlo, distancia entre el juego y
lo real. Sesión tras sesión ella muere en accidentes terribles, toda ensangrentada. Lazos de
sangre que ya no serán «pactos de sangre hasta que la muerte los separe». Algo empieza a
separarse, a ser diferencia.

El pez por la boca muere


Ni salmón, ni caviar
Un día entra y se pega a la puerta con la boca abierta, entonces me doy cuenta de que es un
pez que tengo que pescar para que entre al consultorio. Cierra y abre la boca
intermitentemente, no puedo pescarla, pongo una lombriz y se la come junto con mi caña,
después me come entera, luego a mí y a mi hija. Nos come, nos mastica y nos escupe. Así
como hace la ballena de Pinocho, nos escupe; maltrechas, pero enteras. De pronto ya no es
más un pez, ahora es un tiburón, el proceso de caza y digestión se repite. Tragar al otro,
identificación oral: que el otro sea digerible de alguna forma, no tiburón que la destroza y se la
come. En el lugar de la escena de una madre dando la papilla a su hija aparece un tiburón que
la hace puré. La niña es ofrecida como alimento para un Otro que, en vez de mostrar su cara
amable, muestra los dientes.
Entonces, como por arte de magia, el pescado se convierte en un pajarito malherido. El
pajarito introduce la vía del amor en el tratamiento, un personaje bueno que ayuda a los niños
enfermos y reparte comida a los niños pobres, un dechado de bondad, un alma caritativa que
se apiada de los otros. De todos modos no hay que ilusionarse: si bien el vuelo de los pájaros
anuncia la llegada de la estación del amor, muchos inviernos crudos habrá que pasar aún.

En la cocina familiar se paga por la comida


CP

Érase un buitre que me picoteaba los pies.


Ya había desgarrado los zapatos y las medias y ahora me picoteaba los pies.
Siempre tiraba un picotazo,
volaba en círculos inquietos alrededor y luego proseguía la obra.
SA

De repente vi que había comprendido todo:


voló un poco, retrocedió para lograr el ímpetu necesario
y, como un atleta que arroja la jabalina, encajó el pico en mi boca, profundamente.
Al caer de espaldas sentí como una liberación;
que en mi sangre, que colmaba todas las profundidades y que inundaba todas las riberas,
el buitre irreparablemente se ahogaba.[4]

El pequeño pececito, que había comenzado a tomar clases de natación, un día falta a sesión.
La vez siguiente me encuentro una niña con el ojo violeta debido a una caída contra un ladrillo.
Su madre ya no la lleva a natación, y está faltando al colegio porque llora mucho. Sus padres
pusieron un negocio de comidas —«A mí me hacen trabajar, lavar la lechuga y los morrones»,
dirá Lila—, y su hermano Gustavo ya no pertenece a la familia, debido a una pelea familiar.
Las escenas de juego continúan explorando la vertiente del amor, y el regalo como don de
amor empieza a aparecer en escena: ella muere en un accidente por amor a un compañero de
escuela, un esposo le hace regalos costosos a su mujer e hija, ella tiene un restaurant y me
regala comida en agradecimiento y amistad.
Las escenas entre madre e hija toman peso en el tratamiento: a la accidentada siempre la
cuida otro, pero nunca su madre, quien decide abandonarla en varias oportunidades y, en un
momento de mucha tensión en que la hija ha sido arrollada por un tren, su madre pasa a su
lado sin siquiera mirarla. ¿Para qué ofrecer la vida, entonces? ¿Para qué darse la cabeza
contra un ladrillo? El sacrificio de amor pone a prueba a un Otro que parece no registrarla: ni el
ojo morado, ni la cara hinchada. En el dejar de comer se confunden la lógica de la demanda
con la necesidad, circuito del hambre que, en la entrada al lenguaje, se equivoca siempre como
demanda de amor, demanda de alimento que el Otro brinda. Pero este Otro no brinda, sino
más bien escupe, vomita. Este Otro no da nada, es mezquino: «Para comer hay que trabajar».
Y, ante este Otro que a veces la mira y a veces no, Lila hace su huelga de hambre como forma
de pescarlo.

32

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Los lazos familiares parecen cortarse con facilidad y, repentinamente, uno se puede quedar
afuera. Grandes problemas con una herencia amenazan con dejar a su familia en la calle. «No
hay casa ni comida», entonces Lila no come. Una vez más, el don de amor por la vía del
sacrificio.

“Serás la madre de tus nietos, o no serás madre”


Madres, hijas, prostitutas, mujeres
Aserrín, aserrán,
los maderos de San Juan,
Piden pan, no les dan,
Piden queso, les dan hueso
y les cortan el pescuezo.[5]

Al contar su historia, la madre de Lila, Amanda, cuenta la historia de las mujeres de esa familia.
Una frase insistirá a lo largo de las entrevistas: «Yo nunca fui madre». De pequeña había sido
criada por su abuela paterna quien, cuando su nieta creció, le cobraba el alquiler y los
impuestos de la casilla donde vivía. La madre de Amanda, que nunca se ocupó de ella, sin
embargo crió a todos sus nietos. A los seis años de edad, Amanda fue objeto de abusos por
parte de unos primos y, al enterarse, su madre la acusó de haberlos provocado.
Su padre, un rico comerciante del negocio alimentario, trataba a su única hija mujer como a
una reina. El hombre padecía una diabetes infanto-juvenil y, en sus últimos años, se había
dado la gran vida, descuidándose por completo hasta encontrar la muerte, que puso un freno a
tanto despilfarro. En sus tiempos de juerga llevaba a su hija a recorrer la noche y, en esas
salidas, se encontraba con diversas mujeres. Una vez fallecido el padre, la madre fundió el
negocio de comidas. Era éste, pues, un padre que ubicaba a su hija como mujer, cómplice de
sus amores y encargada de sus negocios, desplazando a su esposa de ese lugar. Nuevamente
aparece «una reina para mi padre».
CP

Amanda, quien encuentra un gran parecido con su hija por lo manejadora y lo brusca, cuenta
que de niña sólo tenía juguetes de varón, y que su madre siempre le decía que si una es madre
no debe ser mujer. Por eso, desde que nació Lila ella ya no usa polleras ni se pinta.
Luego de este relato cabría preguntarse dónde está la niña. La infancia ha sido borrada de un
plumazo tras peticiones, por parte de sus mayores, de ser un niño o una mujer mandona y
SA

provocadora. Un día, Lila trae maquillaje para pintarnos, y confiesa que su madre la acusa de
pintarse como una puerta —¿o como una puta?
En su trabajo sobre la dirección de la cura en el psicoanálisis con niños, Liliana Cazenave se
apoya en Freud y Lacan para explicar las posibles salidas del Complejo de Edipo en la mujer, y
el lugar que han tenido las mismas a lo largo de la historia: «Dos caminos se presentan para
una mujer, dividiéndola en su deseo y con respecto a su goce: el de la mujer y el de la madre.
»El niño ocupa para la madre el lugar de causa de deseo. Es el tapón de su feminidad que
está en relación con el goce femenino más allá del falo. [...] En la Antigüedad greco-romana las
madres-esposas estaban lado fálico, excluidas del lugar de la posición femenina en relación al
objeto causa y en relación al goce femenino, quedando las prostitutas en el lugar del goce
sexual y excluidas del estatuto subjetivo. El discurso cristiano instituye el estatuto subjetivo de
la mujer y el niño intentando ligar la mujer toda al falo por la vía de la maternidad pretendiendo
así subsumir la mujer a la madre, eliminando la disyunción madre-puta e intentando que el
goce femenino esté en falta, eliminar a la mujer del lugar del objeto causa del deseo».[6]
Dos mandatos dejan a Amanda sin salida: «Serás la madre de tus nietos» y «Si eres madre,
mujer será tu hija». Ni madre, ni mujer: el lugar de mujer es equiparado a una prostituta. Hay
aquí una encerrona de estos mandatos maternos que se transmitirán de mujer a mujer, de
madre a madre, de abuela a nieta. Por eso Amanda, al concebir a Lila, deja a su esposo e hija
por un tiempo para irse con otro hombre, en una última aventura como mujer antes de tener
que cederle este lugar a su hija, la nenitamante. Se trata, pues, de identificarse a una abuela
porque falta una madre, madreabuela, mujeres que se sacan los ojos y se mezquinan hasta lo
que no tienen.
La cuestión será, entonces, sostener a una madre que pueda ser madre de su hija, y a una hija
que pueda ser niña y no mujer o prostituta, intentando cubrir —con el delicado velo del «toque
femenino»— cierta transmisión entre mujeres que queda cortada, mujeres mezquinas que no
se regalan nada, todo se lo cobran, aunque haya que pagar con la vida.
Pregunto a Amanda quién le enseñó a cocinar, ya que es ella la que, tomando la posta de su
padre, retoma el negocio familiar vendiendo comida con su esposo: «Nadie me enseñó,

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aprendí sola. Mi abuela me dijo: “Ahí tenés las ollas, ahí tenés la comida. Arreglate”». Entonces
pido a Amanda que me pase las recetas de unas tortas. Su voz y su cara se transforman al
contarme trucos y detalles para que la comida salga más elegante, mientras su hija escribe
grande en un corazón lo mucho que me quiere.
Ante la promesa de enviarme una torta la semana siguiente, espero ansiosa la próxima sesión.
Pero entre estas mujeres nada es gratis, y la torta llega con un mensaje, supuestamente
avergonzado, de su hija, quien me pide un peso a cambio de la misma. Pagar por la comida,
pagar con un peso, pedido materno que se traslada en transferencia de Lila a mi persona.
Entonces equivoco el mensaje, y le envío una nota de agradecimiento por semejante regalo.
En esta lógica materna que la hija trae, y según la cual todo se paga, la vida se debe, pero no
como deuda de filiación que se pagará con la generación siguiente como modo de transmisión
del linaje. Cierta inversión impone a los hijos pagar a los padres —con un peso, con el cuerpo,
con una vida. «Amar es dar lo que no se tiene», frase que supone una falta en juego, que estas
madres taponan al imponer condiciones.

Punto de cocción
Y si de escribir se trata, Lila me escribe el mensaje de su madre en una hoja, escribe
corazones donde habla del amor, Amanda me escribe recetas de cocina y yo pienso en escribir
este caso luego de una supervisión en donde la escritura se plantea como un camino posible
ante esos “huesos duros de roer” —intragables— del Otro. Y así también se escribe algo que
está ausente, algo que falta, que da vergüenza: se escribe para producir alguna otra cosa.
Se obtiene el punto de cocción cuando la comida llega a su temperatura justa. Este tratamiento
aún no la ha alcanzado, ya que continúa en curso. Todavía la analista sigue recogiendo las
migajas que conducen a la casa de chocolate y tratando de seguir a la niña, que en algunas
ocasiones se oculta en los bosques, pero ya no solamente con las brujas, a veces también con
las hadas.
Concluyo recordando aquel libro, Como agua para chocolate, libro de recetas de cocina que se
CP

transmiten de generación en generación, y que permite que algo entre esas mujeres pueda ser
donado, algún dulce para cubrir la amargura.
Trabajo presentado en las III Jornadas de la Residencia de Psicopatología del Hospital
SA

GRACIAS y Un fuerte abrazo.


Prof. Daniel González- Psicólogo Social

www.elcentroargentino.com.ar

34

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“Estructuras clínicas” Lic. Mariano Iusim 1

ESTRUCTURAS CLÍNICAS
Lic. Mariano Iusim
marianoiusim@gmail.com
Centro Psicosocial Argentino

Salud-enfermedad
La salud y la enfermedad son conceptos variables a través del tiempo y de la
cultura.
Básicamente podemos reconocer dos tipos de criterios el médico-epidemiológico (o
médico hegemónico) y el de las ciencias de la subjetividad (entre ellas el psicoanálisis).

Criterio médico-epidemiológico (o médico hegemónico)


Influenciado por la ciencia positivista (busca causas “observables”), encuentra su
fundamento en las propuestas de Leavell y Clark [“Historia natural de la enfermedad”]. De
acuerdo a esta conceptualización las enfermedades son el resultado de la articulación de
CP

tres factores: a] el agente, b] el huésped y c] el medio en el que se desarrollan. Bajo el


punto de vista de este criterio, por ejemplo, la sustancia psicoactiva (la droga) cumple la
SA
función de agente, el consumidor es el huésped y el contexto familiar, social, económico y
cultural conforma el medio (pero estos no están interrelacionados, sino que se toman
aisladamente, es decir, no toman en cuenta que estos contextos están separados
artificialmente con el fin de analizar un fenómeno), responde a un modelo multicausal
(derivado del modelo unicausal: acentúa por lo general lo biológico (especialmente lo
neurológico), por ejemplo: una persona sería adicta porque tiene alteraciones neuronales).
Dentro de este criterio se enmarca la OMS (Organización Mundial de la Salud)
quienes definen a la salud y a la enfermedad como estados que se pueden alcanzar o tener.

Criterio de las ciencias de la subjetividad


Para las ciencias de la subjetividad la salud-enfermedad es un proceso dinámico, en
constante movimiento, cambio e interacción. Esta concepción no pone el acento en un solo
aspecto (en la salud o en la enfermedad), sino que toma a este par como inseparable (salud-
enfermedad), existente a la vez.

177
1 // 23
237
“Estructuras clínicas” Lic. Mariano Iusim 2

Este criterio toma como marco de referencia el pensamiento complejo (Morin,


1994) en cuya concepción todo tiene una relación y ningún aspecto se toma por separado o
preponderante sobre otro, ya que todos los aspectos corresponden a una realidad compleja
(compuesta). Por lo tanto es modelo multicausal de msalud-enfermedad.

Psicopatología
Término utilizado a fines del siglo XIX por la medicina, la psicología, la psiquiatría
y el psicoanálisis para designar los sufrimientos/padecimientos (pathos) de la mente
(psyke), y más en general, las enfermedades, trastornos del psiquismo humano, a partir de
una distinción o un deslizamiento dinámico entre lo normal y lo patológico, variable según
las épocas y las culturas.
El pensamiento psicoanalítico (una de las ciencias de la subjetividad) se halla en
gran parte de acuerdo con la delimitación clínica adoptada por la mayoría de escuelas
psiquiátricas. Las estructuras clínicas no se encuentran en forma “pura” y única en las
CP

personas, sino que se da una combinación entre ellas (coexistencia), en la que generalmente
una estructura predomina sobre las otras, representaría la lógica con la que funciona un
sujeto determinado. Por ejemplo, una persona en la que predominen las afecciones
SA

psicosomáticas puede sufrir algún tipo de fobia e incluso presentar alguna adicción. El
punto de emergencia depende en gran medida de la mirada del psicoterapeuta o equipo
terapéutico.
La tarea básica del psicoanálisis es fundamentalmente terapéutica y el diagnóstico
es útil en la medida que informa y orienta. Las clasificaciones, la ubicación en
compartimentos estancos, la nosología, es un dato segundo, no un fin en sí mismo.
Así en general a Freud no le interesa nombrar tal o cual cuadro clínico, sino señalar
que determinados mecanismos pertenecientes a la vida psíquica “normal” pueden
combinarse para dar su estructura a una entidad clínica.

Algunos conceptos básicos


Antes de adentrarnos en las distintas configuraciones clínicas convendría tener en
claro algunos conceptos.

178
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“Estructuras clínicas” Lic. Mariano Iusim 3

Defensa
Conjunto de operaciones cuya finalidad consiste en reducir o suprimir toda
modificación susceptible de poner en peligro la integridad y la constancia del individuo. En
la medida en que el yo se constituye como la instancia que encarna esta constancia y que
busca mantenerla, puede ser descrito como lo que está en juego y el agente de estas
operaciones.
Freud designa con este término el conjunto de las manifestaciones de protección del
yo contra las agresiones interiores (de tipo pulsional) y exteriores, capaces de constituir
fuentes de excitación y ser de tal modo factores de displacer. El psicoanálisis favorece la
posibilidad de que el yo del paciente tenga una relación activa con su propia enfermedad.
Las defensas pueden ser “normales” (acorde a fines) (por ejemplo, una persona
caminando de noche por una calle oscura que cruza de vereda si se acerca alguien por
seguridad, más que por tener un “delirio de persecución”) o patológicas (por ejemplo,
CP

evadir salir a la calle por estar seguro que todos lo miran y se burlan de uno). También
pueden ser exitosas (por ejemplo, no tener conciencia enfermedad) o fracasadas (por
ejemplo, negar la muerte de un ser querido y que la realidad demuestre lo contrario).
SA

Existiría una tercera opción: parcialmente exitosa y parcialmente fracasada)

Narcisismo
Estadio, que atraviesa la libido en el curso de su pasaje desde el autoerotismo hasta
el amor objetal, en el cual el individuo en desarrollo reúne en una unidad sus pulsiones
sexuales, que hasta ese momento actuaban de modo autoerótico, a fin de conquistar un
objeto de amor, y al principio se toma a sí mismo, toma su propio cuerpo como objeto de
amor, antes de pasar a la elección objetal de otra persona. Es inevitable en el curso de un
desarrollo “normal”, ciertas personas se detienen en él de manera prolongada, y muchos de
los rasgos de esta fase persisten en ellas en los estadios ulteriores de su desarrollo.

Narcisismo primario
Designa una fase evolutiva del desarrollo constitutiva y necesaria, un estado precoz
en el que el niño se toma a sí mismo como objeto de amor antes de elegir objetos

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exteriores, estado “indiferenciado”, sin escisión (separación) entre un sujeto y un mundo


exterior, esto quiere decir, desde el punto de vista del lactante, que al principio el otro y el
mundo exterior están incorporados en uno, especialmente lo placentero, en cambio lo
displacentero le es “indiferente” (lo atribuye al mundo exterior). Tal estado correspondería
a la creencia del niño en la omnipotencia de sus pensamientos. No es un estado en el que
faltaría toda relación intersubjetiva, sino la interiorización de una relación.

Narcisismo secundario
Designa una vuelta sobre el yo de la libido (energía de la pulsión sexual), retirada de
los objetos (personas, cosas, actividades, etc.). Por ejemplo, cuando nos vamos a dormir
retiramos la libido del mundo exterior hasta indiferenciarlo, luego la libido regresa al yo.
Otro ejemplo, en un proceso de duelo la libido se retira del objeto perdido, luego esa
energía regresa al yo, y por último esa energía debe investir a un nuevo objeto de amor.
CP

Categorización de las estructuras clínicas


Sintéticamente, desde el punto de vista psicoanalítico, podríamos dividir las
estructuras clínicas en: 1) Neurosis de transferencia, 2) Psicosis, 3) Perversiones y
SA

psicopatías, y siendo más precisos, varios autores, agregan a esta distinción a las patologías
cuyo origen se remonta a una época anterior al narcisismo, las cuales reciben distintas
denominaciones una de ellas es 4) “Patologías tóxicas y traumáticas”.

1. NEUROSIS DE TRANSFERENCIA
Son la neurosis obsesiva, la histeria de angustia y la histeria de conversión.
A diferencia del resto de las estructuras clínicas en donde predomina el vínculo de
“ser” uno con el otro (a pesar de que no se lo reconozca como tal) (libido narcisista), en las
neurosis el vínculo que predomina es el de "tener" al otro (libido objetal), hay un
reconocimiento de objetos distinguibles del yo.
Los síntomas de las neurosis de transferencia son la expresión simbólica de un
conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen
compromisos entre el deseo y la defensa, es expresión de un conflicto entre el yo y el ello.
En la neurosis, la realidad es reacomodada dentro de un registro simbólico.

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Determinada por la resolución del Complejo de Edipo, el cual se relega al terreno


de lo inconciente que retorna como síntomas (formación de compromiso, fracaso de la
defensa). Se produce la inscripción de una legalidad (“ley de la prohibición del incesto y
del parricidio”) que instaura una triangulación edípica.
El Superyó representa las figuras parentales como internalización y en términos de
la Ley introyectada y del Ideal del Yo como aspiración o destino. En estas estructuras
clínicas el Superyó es la voz de la conciencia como pensamiento simbólico.
La defensa preponderante en estas estructuras clínicas es la represión (verdrüngung)
que se ejerce sobre representaciones de orden sexual (eróticas) y también hostiles
(agresivas) que son “inconciliables” con el yo, y determina los síntomas neuróticos: en la
histeria de conversión, la excitación, desligada de la representación por la represión, es
convertida en el terreno corporal; en la histeria de angustia (fobias) se desplaza hacia
objetos (fobígenos), y en la neurosis obsesiva permanece en el terreno psíquico, para ser
desplazada sobre otras representaciones..
CP

El factor decisivo es el conflicto psíquico: Freud da cuenta constantemente de las


neurosis por la existencia de un conflicto entre el yo y las pulsiones sexuales. Conflicto
inevitable, puesto que las pulsiones sexuales son refractarias a toda educación y sólo buscan
SA

el placer, mientras que el yo, dominado por la preocupación de la seguridad, está sometido
a las necesidades del mundo real así como a la presión de las exigencias de la civilización,
que le imponen un ideal. Freud pone así en juego el carácter inacabado, “débi1” del yo, que
lo conduce a desviarse de las pulsiones sexuales y, por lo tanto, a reprimirlas en lugar de
controlarlas.
Las neurosis se oponen a las psicosis. Los fenómenos delirantes son compartidos
(creencias, ideales sociales, etc.), Se mantiene la categoría de la duda (las certezas son
relativas, es por excelencia el cuadro clínico de la pregunta).
En las neurosis la palabra remite a otra palabra (desplazamiento), se puede asociar
“libremente”, hay posibilidad de metaforización (condensación de significaciones); una
palabra sustituye a la otra y también la reemplaza, no hay literalidad como en la psicosis.
Los pacientes en los que predominan la neurosis suelen tener conciencia de realidad
(se dan cuenta cuál es la realidad) y conciencia de enfermedad (se dan cuenta de los
síntomas que tienen).

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“Estructuras clínicas” Lic. Mariano Iusim 6

Histeria de conversión
Freud (1893 [1888-93]) afirma que «la histeria se comporta en sus parálisis y otras
manifestaciones como si la anatomía no existiese, o como sí no tuviese ningún
conocimiento de ella».
El área de expresión del conflicto es el cuerpo. En el síntoma histérico el cuerpo
aparece metaforizando (representando) una frase reprimida expresada a través de un órgano
o de una función. Encontramos como afecto predominante el afecto oral: el asco; y como
rasgos de carácter: la ingenuidad, la sexualización de relaciones endogámicas (familiares) y
la desexualización exogámica (extrafamiliares) en general, tendencia a la fantasía,
credulidad y sugestionabilidad, exhibicionismo (al servicio de la seducción), conducta
teatral, deseo de producir una fascinación estética en otro, abundancia de frases de promesa
en su retórica, como complemento de una actitud esencialmente seductora.
Hay un vínculo simbólico entre el síntoma somático y su causa, que es un trauma de
CP

orden psíquico. Dicho trauma es un afecto penoso, provocado por uno o varios
acontecimientos, que ha persistido tal cual por no haber encontrado su solución en una
respuesta adaptada, en razón de una represión. Es así como la histérica sufre de
SA

reminiscencias inconscientes, ligadas a un afecto insoportable. Ese trauma psíquico, causa


de la histeria, es una experiencia sexual (placentera) prematura que ha sorprendido al
sujeto. Dicha experiencia no fue deseada sino sufrida como consecuencia de la intervención
seductora de un adulto (casi siempre el padre) sobre el niño. Cabe aclarar, que el terreno de
las neurosis es el terreno de las fantasías, es decir, esta “seducción” por parte de un adulto
no ocurrió en la realidad sino que tiene que ver con la fantasía del sujeto. De modo que la
histeria es una reacción posterior a la sexualidad en tanto que “perversión rechazada”
(Freud, 1950 [1892-99]). El síntoma es el signo de ese conflicto.
El síntoma es la consecuencia de la represión de las representaciones insoportables
que constituyen este núcleo, y el tratamiento consiste en volver a traer a la conciencia sus
elementos como se extrae un «cuerpo extraño», siendo la desaparición del síntoma la
consecuencia del levantamiento de la represión.
Freud reconoció el conflicto psíquico inconsciente como causa principal de la
histeria, las personas en las que predomina la “histeria” sufren de fantasías. Aunque en la

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“Estructuras clínicas” Lic. Mariano Iusim 7

infancia hubieran sido víctimas de abusos o violencias, el trauma no podía ser la


explicación única de la cuestión de la sexualidad humana. Junto a la realidad material,
afirmaba Freud, hay una realidad psíquica igualmente importante en la historia del sujeto.
Asimismo, la conversión debía considerarse un modo de realización del deseo: un deseo
siempre insatisfecho.

Histeria de angustia
El síntoma central es la fobia (agorafobia, claustrofobia, fotofobia, etc.).
Como en la histeria de conversión, el yo experimenta angustia señal frente a la
representación asociada a los contenidos del inconciente reprimido, y pone en marcha la
represión.
La represión disocia la idea del afecto. El destino de la primera es también quedar
reprimida en el inconciente, mientras que el afecto sufre una vicisitud diferente a la
CP

conversión. Se desplaza y proyecta en el mundo exterior, que es la escena donde se juega lo


manifiesto y se enlaza a una representación sustitutiva. La fobia se instala cuando el sujeto
evita compulsivamente al objeto. Esta evitación rechaza lo que se ha proyectado al mundo
SA

exterior. El deseo y la amenaza quedan incluidos en la representación sustitutiva frente a la


cual surge la crisis de angustia, y la aparición del síntoma queda condicionada a la
proximidad del objeto fobígeno.
Estas estructuras psicopatológicas son en realidad tácticas defensivas para
solucionar el conflicto frente a la angustia. Por lo tanto un peligro interno se convierte en
una situación exterior que es posible evitar.
La amenaza de la fobia siempre es pulsional. No surge de la angustia realista como
un peligro del cual huiría cualquiera. El paciente sabe que su miedo es absurdo y una
información sobre lo inofensivo del objeto no corrige en absoluto una verdadera fobia.
Freud subraya una diferencia esencial: en la histeria de angustia la libido, que la represión
ha separado del material patógeno, no es convertida, sino liberada en forma de angustia.

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Neurosis obsesiva
Está caracterizada por los síntomas compulsivos, ideas obsesivas, pensamientos
rumiantes, tendencias ritualísticas, manía de la duda, y hasta llegar a la inhibición del
pensamiento y de la acción.
Se manifiesta como un conjunto de ideas, representaciones, impulsos o actos de
origen intrapsíquico que se imponen al yo contra su voluntad. Están fuera de control
conciente y el paciente no puede dominarlos, aunque los considera absurdos.
El campo del conflicto es la propia mente, a diferencia de la histeria de conversión
que compromete el cuerpo, o la fobia que se extiende al campo de objetos externos.
La lucha es entre las pulsiones eróticas y agresivas del ello y el severo superyó que
las intenta controlar. El yo se encuentra entre dos amos tiránicos en una posición
masoquista.
Con respecto a las ideas y actos que se le imponen, el obsesivo los reconoce como
propios a diferencia de otros fenómenos impuestos, como los esquizofrénicos que dicen
CP

"me hacen hacer" o "me hacen pensar". Siempre es importante diferenciar a quién el
paciente atribuye sus ideas o compulsiones. El neurótico obsesivo dice: "Se que son mis
propias ideas, pero no las puedo evitar", en cambio el esquizofrénico dice: "Me dictan los
SA

pensamientos.".
Se autoreprochan, esto generalmente alude a la hostilidad y a la sexualidad, estos
autoreproches se diferencian de los autopreproches de los melancólicos que estarían más
ligados a las pulsiones de autoconservación acusando al yo de inutilidad.
Debido a la intensidad del sadismo se producen formaciones reactivas (como forma
de defenderse del mismo) de signo contrario: extrema bondad, por ejemplo, o una limpieza
exagerada, indiscriminada, con meticulosidad y escrupulosidad compulsivas.
Algunos pacientes presentan con frecuencia compulsiones de contenido mágico,
casi supersticioso. Se trata de hacer algo que mágicamente va a producir un alivio de
tensión, por ejemplo, volver a limpiar algo que ya se limpió. Así surgen los ceremoniales o
rituales. Si aparece una idea obsesiva en mitad del ceremonial, puede interrumpir la
limpieza y volver a comenzar. Los ritos y ceremoniales cobran sentidos particulares y
secretos a los que no pueden renunciar. Estos actos llegan a constituir una verdadera

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religión privada. Ejemplo clínico: un paciente pasaba horas frente a la capilla santiguándose
constantemente para anular las ideas herejes que se le imponía en forma permanente.
En la perfección y extrema prolijidad de estas personas siempre aparece algún error
que constituye el síntoma.
Muchas ideas obsesivas son deseos hostiles transformados, por ejemplo, una
paciente decía: "Mi hijo se atrasa y yo estoy pensando que lo asaltaron". Lo que esta
paciente ignora es que su odio por el atraso es el que está agrediendo a su hijo. La pulsión
hostil adopta la forma de temor cuando en realidad es una transformación del castigo por la
tardanza.
Se describen característicos incrementos de la culpa, del autoreproche, del
autocastigo y de la duda. Esta última está relacionada con la propia ambivalencia. Una
paciente tras salir de su casa empezaba a tener ideas obsesivas acerca de objetos eléctricos
mal enchufados con los que podría tropezar su madre electrocutándose. Debía entonces
volver, a menudo repetidamente, a controlar cómo habían quedado los aparatos. A veces la
CP

duda de su propia conducta es insoportable. Un internado preguntaba periódicamente a los


médicos si no los había ofendido, confundía sus deseos inconcientes hostiles con acciones y
creía que podía haber agredido sin recordarlo, debían tranquilizarlo aclarándole que no
SA

había sido así.


Las ideas obsesivas son ideas “absurdas” que el paciente rechaza y se dirigen
esencialmente al miedo que tiene de sí mismo. En el caso de la fobia lo absurdo está
proyectado y el paciente teme a objetos del mundo exterior, el paciente sabe que su miedo
es absurdo.

2. PSICOSIS (estructuras psicóticas)


Son la esquizofrenia, la paranoia, la melancolía y la psicosis maníaco depresiva, la
paranoia, la melancolía.
Las psicosis eran entendidas como un proceso relacionado con una posesión divina.
Recién en el siglo XVIII es considerada una cuestión de “enfermos”, “lunáticos” (con
temor al contagio y la condena al aislamiento), de esta manera el “psicótico” pasó a ser
objeto de estudio. La psiquiatría intentó transformar racionalmente los síntomas en signos

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“objetivos”, dando lugar a la intervención e investigación neurofisiológica y la


psicofarmacología.
En el siglo XX se intenta dar una perspectiva diferente, como es el caso del
psicoanálisis, que lejos de reducir los signos a síntomas con que la clínica psiquiátrica
clásica intentaba capturar su objeto de conocimiento, privilegia la “escucha” sobre la
mirada.
En general se habla de las psicosis (en plural) porque se incluye un abanico de
problemáticas (esquizofrenia, paranoia, psicosis maníaco depresiva, etc.).
Desde el psicoanálisis las psicosis no son solo un conjunto de síntomas típicos,
muchas manifestaciones clínicas son observadas en otras afecciones, es un posicionamiento
con una lógica particular, por ejemplo, en la psicosis no se registra una trama edípica
(triangularidad: madre, padre, hijo) al modo que se pensaría en la neurosis.
La psicosis es una organización de la subjetividad en la que Freud ve una forma
específica de pérdida de la realidad con regresión de la libido sobre el yo (vuelta sobre el
CP

propio cuerpo) y con, eventualmente, la constitución de un delirio como tentativa de


curación. Es decir, la psicosis es principalmente el resultado de un conflicto entre el yo y el
mundo exterior (realidad exterior), excepto la melancolía que es esencialmente una
SA

confrontación entre el yo y el superyó.


Síntomas: Pérdida de la realidad. No diferenciación pasado-presente, yo- no yo,
mundo interno-mundo externo. Desintegración de la personalidad, fragmentación del yo.
Regresión de la libido sobre el yo y constitución de delirios y alucinaciones como tentativa
de curación.
Dos síntomas típicos de las psicosis son las alucinaciones y los delirios. Las
alucinaciones podemos definirlas como distorsiones de la percepción, existen diversos tipos
de alucinaciones, como por ejemplo las sensoriales (visuales, auditivas, gustativas, táctiles
y olfativas). Los delirios podrían definirse como distorsiones de la creencia, el paciente está
seguro que es así, no duda. Existen también diferentes tipos de delirios (de persecución,
místicos, celotípicos, etc.)
La pérdida de la realidad, consecuencia de estos conflictos sería un dato inicial en la
psicosis, en la que se podría decir que un sustituto de la realidad ha venido en lugar de algo
desestimado, así se produce la pérdida de la relación simbólica. La defensa principal en las

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psicosis es la desestimación (verwerfung: desestimación, repudio, forclusión, preclusión) de


la realidad (no da lugar a la realidad) y expulsa del aparato psíquico la significación
primordial.
El vínculo predominante es narcisista: “ser uno con al otro” (libido narcisista).
La palabra no remite a otra palabra, no hay posibilidad de metaforización; hay
literalidad.
Algunos de los más destacados psicoanalistas que trataron y estudiaron las psicosis
fueron Lacan, M. Klein, Winnicott y P. Aulagnier.

Esquizofrenia
“Esquizofrenia” (del griego skhizo “hendir, escindir, separar”, y phren: “mente”).
Síntoma fundamental: Incoherencia del pensamiento, de la acción y de la
afectividad (discordancia, disociación, disgregación), la separación de la realidad con
replegamiento sobre sí mismo y predominio de una vida interior entregada a las
CP

producciones de la fantasía, actividad delirante más o menos acentuada. La amenaza de


escisión es vivida como amenaza de catástrofe, de aniquilación del mundo exterior
(vivencia de fin de mundo) o de desintegración de la personalidad.
SA

Suele ser una enfermedad de carácter crónico que evoluciona con ritmos diversos
hacia un deterioro intelectual y afectivo, conduce a menudo a estados de aspecto demencial.
En la esquizofrenia, la tentativa de curación no utiliza, como en la paranoia, el
mecanismo de la proyección y el delirio, para intentar reinvestir los objetos, sino el de la
alucinación.
También se observan en los pacientes trastornos del lenguaje: el carácter rebuscado
de la expresión verbal, la desorganización sintáctica, los neologismos (invención de
palabras nuevas) y las bizarrerías. La palabra debe oírse en su sentido propio, ha perdido su
poder metafórico o está en el origen de una metáfora impropia, de una metáfora delirante.
Cada palabra es una cosa y cada cosa tiene una palabra.
En la esquizofrenia se producen fragmentaciones de la sensorialidad, los elementos
aislados aparecen desunidos del resto, tomando la forma de alucinaciones cenestésicas
(intracorporales), visuales, auditivas, etc. La representación del cuerpo expresa esta
fragmentación, siendo manifiesta la angustia hipocondríaca, el enfermo ya no es capaz de

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reconocer una parte del cuerpo como parte, sino que cada parte del cuerpo es un cuerpo
completo.
Los esquizofrénicos hablan del espíritu. En un material clínico el paciente dice que
está muerto, que su cuerpo ha sido ocupado por espíritus que lo utilizan. Un adolescente
decía que él era una alucinación de Dios, que quizás Dios estaba soñando y él era su sueño
(utilizaba una lógica similar a la del cuento de J. L. Borges “Las ruinas circulares”).
Los esquizofrénicos se suelen preguntar “¿Yo existo, estoy viviendo, es esto real,
está sucediendo?”, como aludiendo a la esencia guestáltica de la percepción que se les
escapa, no encontrando respuesta. Su actitud es de llamativa distancia de la realidad
concreta, Freud la compara a un filosofar.
Las alucinaciones auditivas que presentan estos pacientes se deben a la
sobreinvestidura (sobreatención) de las representaciones palabra en el polo acústico.
El paciente no puede diferenciar entre experiencias sensoriales y alucinatorias,
pasado-presente, mundo externo-mundo interno, dándole a la totalidad de su mundo el
CP

carácter de la irrealidad y la despersonalización. La contradicción es abolida, dos


proposiciones contradictorias pueden ser afirmadas al mismo tiempo.
Hacen referencias a líquidos que remite al sentimiento oceánico, anhelo de una
SA

sustancia unificadora contrapartida de la fragmentación del yo.


Los esquizofrénicos se sienten manejados por aparatos que a su vez son conducidos
por una mente, un espíritu superior que los influencia. Pueden considerarse la alucinación
del otro, y su ser depende entonces, de que éste no despierte, pues al despertar ellos
dejarían de existir.

Paranoia
Manifestaciones clínicas: carácter persecutorio, vivencias de autorreferencia,
percepción delirante, desconfianza, grandiosidad, etc.
El paciente se "ofrenda como perseguido a la mirada del otro". Son episodios
paranoides y se corresponden a las defensas pre-represivas. Se ubica en posición pasiva de
objeto y es perseguido por un psicópata y/o perverso que está puesto afuera como sujeto.
Freud postula cuatro delirios típicos de la paranoia:

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1) el delirio de persecución. Ejemplo: “Un sujeto escucha ruidos en el palier de su


edificio y tuvo la intuición de que lo estaban buscando para matarlo”.
2) el delirio erotómano (erotomanía). Ejemplo: “Todos me aman” “Soy el más
lindo del mundo”.
3) el delirio de grandeza (megalomanía). Ejemplo: “Nadie sabe como yo”
4) el delirio celotípico. Ejemplo: “Ella, él, todos, todas me engañan”.

Melancolía
Término derivado del griego melas (negra) y khole (bilis), utilizado en filosofía,
literatura y medicina, en psiquiatría y en psicoanálisis; desde la antigüedad, designa una
forma de enfermedad caracterizada por el ánimo sombrío, es decir, por una tristeza
profunda, un estado depresivo que puede llevar al suicidio, y por manifestaciones de temor
y desaliento que pueden o no tomar el aspecto de un delirio.
Llamada en el DSM “Trastorno Depresivos Mayor”, es considerada por esencia una
CP

psicosis afectiva. Evoluciona por fases, por episodios agudos de enfermedad que no dejan
defecto psíquico y que están separados por intervalos “sanos”.
Es conocido el estado de postración típico del paciente melancólico y la inhibición
SA

generalizada que él indica. La expresión consagrada de «anestesia psíquica» califica bien


esta apatía a la que parece resignado el sujeto, al que nada puede afectar. A diferencia del
sujeto depresivo, el sujeto melancólico no intenta siquiera aliviar su sufrimiento, y con gran
frecuencia cae en un profundo mutismo. Ha nacido con “mala suerte”, y está determinado
por la fatalidad; la realidad le es definitivamente hostil, y lo llevará inevitablemente a la
catástrofe si llega a investirla de alguna manera. El sujeto melancólico también se distingue
del sujeto depresivo porque en general este último no sólo identifica el origen de su mal,
sino que incluso y sobre todo mantiene con el prójimo una relación afectiva que se expresa
en la queja y la agresividad. El sujeto melancólico, en cambio, piensa que todo ha sido
siempre así, y no puede entrever ninguna causa a su estado. Fuerte en una verdad que él
afirma poseer, y que apunta al sin-sentido de la vida, presenta un tipo de discurso centrado
en una lógica puramente formal, sin que nunca se transparenten las representaciones o los
afectos correspondientes. El razonamiento se cierra sobre sí mismo y recomienza
indefinidamente en la condena de un futuro totalmente determinado por el pasado.

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Para Freud (1917) la melancolía se debe a la pérdida de un objeto peculiar, investido


de libido narcisista (en esta etapa el objeto no es distinguible del Yo y sirve de modelo a
partir de sus rasgos afectivos). Este objeto es incorporado por introyección, identificándose
el yo con él. A partir de esta identificación un intenso sentimiento de odio hacia el objeto
abandonante, se desplaza al yo identificado con el mismo que es ferozmente atacado. El
afecto dominante es la desesperación (mezcla de angustia y dolor psíquico), los
sentimientos arrasan con el yo si no pueden proyectarse.
El melancólico sabe a quién ha perdido, pero no lo que ha perdido en el objeto que
desapareció. La verdad se expresa en el discurso melancólico con la forma de argumentos
“filosóficos” tales como «de todas maneras no hay sentido, no hay verdad, y por lo tanto no
vale la pena hacer nada», etc. El sujeto se hunde en una apatía mórbida que le hace repetir
indefinidamente las mismas declaraciones con una voz neutra, sin ninguna entonación
particular, frases como “Todo tiempo pasado fue mejor”, “Siempre fue así”, “Estamos cada
vez peor”, exaltando el pesimismo y la identificación con la nada, tienen la experiencia
CP

vívida de una realidad desvitalizada, y hasta ausencia de deseo.


En la melancolía el sujeto recibe los reproches como provenientes de su superyó
cruel. Se queja de ser un inútil, de no servir para nada. Es distinto a lo que se suele observar
SA

en un paciente neurótico obsesivo con autoreproches cuyo tema son deseos prohibidos. El
paciente se cuestiona la utilidad de su ser, en un juicio de atribución ligado a las pulsiones
de autoconservación. Busca "alimento afectivo" y lo obtiene de quienes aceptan el contagio
depresivo. Implica al otro en una relación de familiaridad, en la que trata de generar el
sufrimiento que padece. Su deseo es provocar por identificación un sentimiento compasivo
que lleve a otro a acogerlo familiarmente y brindarle su protección.
El melancólico en vez de proyectar un perseguidor en el mundo, como lo haría un
paranoico, lo ubica en su mundo interno, haciéndole reproches.
El término depresión es usado en nuestros días de un modo muy laxo y designa en
su uso corriente patologías muy diversas. Para el psicoanálisis el concepto de depresión en
el fondo no está definido rigurosamente salvo en la melancolía, o también en lo que se
llama «psicosis maníaco-depresiva». Existen distintos tipos de depresiones (pueden a veces
no presentar psicosis, de ser así podrían incluirse en otras estructuras clínicas).

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“El duelo, en el mejor de los casos, alguna vez se termina. El sujeto empieza a
disponer del interés hipotecado en el objeto perdido... si en el duelo el mundo se vuelve
pobre y vacío, en las depresiones, pobre y vacío se ha vuelto el yo” (Hornstein, 2006, p.65)
Con estos pacientes uno de los objetivos terapéuticos consiste en desmontar el
superyó hostil del depresivo.

Psicosis maníaco depresiva


En el DSM V se la denomina “Trastorno Bipolar”.
Los pacientes presentan dos fases una maníaca y otra depresiva que se alternan,
pudiendo durar una más que la otra. Algunos diferencian distintos tipos de manía y de
depresión según la intensidad.
En la fase maníaca el ritmo acelerado se produce en distintos estados de excitación
psicomotriz, a veces como expresión de alteraciones psicopatológicas, pero también de
reacciones emotivas normales. La más grave forma de taquipsiquia es la "fuga de ideas" o
CP

"pensamiento saltígrado". Este cuadro está típicamente presente en la manía, acompañando


una especial exaltación alegre del estado de ánimo. En esta enfermedad el paciente habla
rápidamente con fluidez sobre una enorme cantidad de ideas diversas, no pudiendo
SA

concentrarse en tema alguno, con intensa distraibilidad. Su discurso por lo general es


inteligible y puede seguirse con atención a pesar de la fugacidad de las asociaciones. Pero si
la aceleración es demasiado intensa, el lenguaje puede atrasarse en relación al pensamiento
y presentar figuras elípticas por omisiones verbales.
En la fase depresiva el ritmo enlentecido es lo inverso del cuadro anterior, se
observa en todo cuadro de fatiga y depresión, en la debilidad mental, en la confusión y en el
hipotiroidismo. En su forma más grave el paciente padece inhibición, torpeza y lentitud. Se
observa especialmente en los melancólicos, y existen grados hasta la total inhibición con
fenómenos estuporosos. En estos casos muestran escasa o nula respuesta a los estímulos del
ambiente.

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3. PERVERSIONES Y PSICOPATÍAS

Manifestaciones: estos pacientes suelen tener conciencia de realidad (ven la


realidad, las leyes, “pero” las niegan y las transgreden) y no suelen tener conciencia de
enfermedad.
Como rasgo de carácter se privilegia la imagen, la voluptuosidad, la musculatura, lo
motriz (acción). Suelen tener ideales justicieros y afán de venganza.
En estas estructuras el conflicto se da entre el yo y la realidad exterior y el superyó.
Algunos las consideran principalmente patologías del superyó, en la medida en que esta
instancia tiene como origen la internalización de ciertas pautas sociales, entre ellas, las
éticas o morales (Mazzuca, 2007).
La defensa predominante en las perversiones y las psicopatías es la desmentida
(verleugnung: renegación). La trama edípica se mantiene, pero no se deja de desmentirla.
Así el paciente queda capturado en la dialéctica del ser y el tener, donde la terceridad será
CP

reconocida pero solo para no dejar de impugnarla (desafío y transgresión), o sea triunfa el
ser sobre el tener.
SA

Predomina el vínculo de ser con al otro (libido narcisista). El otro cuenta desde una
posición de objeto (como una cosa), no se tiene en cuenta los deseos de los otros, sino los
propios, no existe la posibilidad de permitirle a un otro que se discrimine.
Los objetos tienen que ser parte de uno mismo, como uno mismo se siente parte de
los objetos. Estos objetos pueden entenderse también como algo que el paciente puede
envidiar en otro. Son voluptuosos, fetichizados, y auxiliares de la satisfacción autoerótica.
Los sujetos en los que predomina esta estructura clínica suelen obtener placer
causándole daño (físico, psicológico, económico, etc.) a uno, varios u otros sujetos. No
suelen sentir culpa, es decir, suelen tener fallas en la empatía, les resulta dificultoso
mantener vínculos duraderos. Suelen provocar sufrimiento a quienes los rodean, ya sea por
su egoísmo o por su transgresión a las normas, pero ellos se sienten bien.
Afectos preponderantes: Humillación: descarga hostil en posición pasiva (hacia uno
mismo: masoquista) o activa (hacia otro/s: sádica). Vergüenza: posición masoquista,
exposición del yo, pasivo, a la mirada del otro, activo. Es uno de los diques de la pulsión

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exhibicionista, implica el predominio de la preocupación por la imagen. Los sujetos en los


que predomina esta estructura clínica procuran mantener a salvo la propia imagen
produciendo humillación y vergüenza a otro, auxiliar, a quien se tiene el poder de humillar.
Para Freud esto implica también la realización del "afán de venganza".
La neurosis se mantiene en el plano de la fantasía o se sintomatiza de manera
deformada o desfigurada, cae bajo la represión todo lo que es prohibido, lo no posible, lo
incestuoso, lo que transgrede la norma. En las perversiones y psicopatías se actúa a modo
de repetición una escena prohibida y traumática, la exteriorización queda por fuera de la
mediatización de lo simbólico, de la palabra.
De una manera “simple” (aunque asumiendo el riesgo de lo que implica simplificar)
podríamos pensar tanto a las perversiones como a las psicopatías como transgresiones (a
leyes, normas, reglas, tradiciones, etc.), siendo las primeras transgresiones a leyes
exclusivamente “sexuales” y las segundas transgresiones a leyes en general.
Estos pacientes no dudan en sus actos, por eso es raro que soliciten un tratamiento
CP

psicológico, hay cierta certidumbre comparable con la del psicótico porque no puede
asumir la posición de alguien que duda.
SA

Perversiones
Perversión significa "otra versión", una retórica que implica desconocimiento de la
ley limitante de la actividad sexual autoerótica. Perversión es igual a transgresión sexual,
patente de un desafío omnipotente a la ley de la sexualidad adulta.
Desde un punto de vista moral se las suele pensar como desviaciones con respecto
al acto sexual “normal”, definido como coito dirigido a obtener el orgasmo por penetración
genital, con una persona del sexo opuesto (cuyo fin sería la reproducción).
Adoptado por el psicoanálisis como concepto técnico, conservando la idea de
desviación sexual respecto de una norma, pero mucho más compleja (no en términos
morales). Ya que para esta ciencia la sexualidad normal no existe, inicialmente es perversa,
las llamadas aberraciones sexuales aparecen en sujetos enfermos, sanos, en etnias y
comunidades sociales enteras, en este sentido el límite de las perversiones es cultural. Por
ejemplo, la utilización de la boca, los labios y la lengua como zonas erógenas pregenitales

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utilizadas en actos de excitación sexual han variado de significación (prohibido o aceptado)


a lo largo de la historia de la humanidad y en las diferentes culturas.
El diagnóstico de perversión no se obtiene a partir del tipo de elección de objeto
(por ejemplo, del mismo sexo) sino de la estrategia mental que el sujeto despliega en sus
vínculos. Si encontramos fijeza, la sujeción de la excitación erótica a un guión inamovible,
seducción del partenaire a través de satisfacer su deseo de forma mimética, con el fin de
inducirlo a brindar un tipo de satisfacción específica y prefijada y la aparición de odio
destructivo cuando esta condición no se cumple, podemos pensar que estamos ante una
personalidad perversa (Dorey, 1986).
Una perversión es una estrategia psicológica, que exige una ejecución actuada para
ayudar al sujeto a sobrevivir con una sensación de triunfo sobre los traumas de su infancia.
Revive estos acontecimientos traumáticos de forma disfrazada, con el fin de controlar
afectos abrumadores. En una compulsión, la persona siente que hace “algo bueno” mientras
que en la perversión, siente que hace “algo malo”. Sin embargo experimenta arrogancia y
CP

orgullo, y no tiene conciencia de su vergüenza y angustia. La sensación de transgresión es


necesaria porque, al centrarse en esos sentimientos penosos, el perverso controla las
humillaciones y terrores que fueron centrales en sus traumas infantiles. Las perversiones se
SA

originan, en última instancia, en las restricciones impuestas al deseo humano.


Pensamos en perversiones, por ejemplo, cuando no hay simetría (de poder, edad,
etc.), ni consenso entre dos personas y una (la persona perversa) obtiene placer a costa del
sufrimiento de la otra.
Algunos ejemplos: exhibicionismo, voyeurismo, pedofilia, necrofilia, etc.

Psicopatías
También se los llama personas manipuladoras, antisociales, suelen ser engañadores,
mienten para obtener un beneficio, roban, estafan, chantajean, tratan a los otros como
objeto (los cosifican). Suelen sentir placer por la violencia y la crueldad.
Transforman el amor en odio, la credibilidad en corrupción, y lo que percibe de
potencialmente bueno o útil en el terapeuta, en algo malo y dañino. Intentan atemorizar y
atacar al terapeuta para que este experimente el terror y el dolor que siente el paciente. Para
ello tratan de dominar y controlar al terapeuta.

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El doble discurso es típico de estas personalidades: dicen una cosa y hacen otra, o
demuestran ser de una manera pero son de otra. Suelen relacionarse con los demás de forma
fría y superficial.
En su discurso se escuchan habitualmente temáticas relacionadas con los bienes
materiales, el dinero, y los objetos de consumo para dar una imagen (por ej.: de poder).
Privilegian la imagen, su discurso prototipo sería algo así como "Qué hábil que soy,
que piola". Fueron llamados "personalidades de acción".
Ejemplos: por lo general en estafadores, ladrones, corruptos y asesinos suele
predominar este tipo de estructura clínica.

4. PATOLOGIAS TÓXICAS Y TRAUMÁTICAS


Incluimos, en esta denominación que hace Maldavsky (1992) en base al concepto
neurosis actuales que enunció Freud, a las afecciones psicosomáticas, adicciones, neurosis
CP

traumáticas.
La fijación de estas patologías sería anterior al narcisismo, en los momentos de la
constitución del psiquismo (aproximadamente entre el nacimiento y el mes de vida), en el
SA

momento en que la libido inviste los órganos internos del cuerpo (pulmones, corazón, etc.)
y donde comienzan a formarse las funciones básicas (sueño, respiración, etc.).
El afecto preponderante es el dolor (sin matiz afectivo, dolor extremo, sin
posibilidad de ser cualificado, de darle una cualidad, el mismo es percibido como pura
cantidad).
En estas patologías, como en las psicosis, la defensa predominante es la
desestimación, pero principalmente la desestimación del afecto (del propio sentir).
La forma de percibir de los pacientes con patologías tóxicas y traumáticas es
captando los estímulos sensoriales al modo de golpes, o perciben estar sumidos en
sustancias viscosas, o registran frecuencias más que cualidades. En ocasiones perciben el
interior de los cuerpos, al modo de una radiografía, o la escucha estetoscópica. La
percepción no va acompañada de conciencia, se capta, se percibe, pero no hay cualidad de
aquello que se está percibiendo. Esta modalidad perceptiva suele ir acompañada de
somnolencia y apatía, los estímulos ingresan en la mente sin que haya un sujeto conciente.

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Estas patologías se enlazan a una lógica que se desprende de la irrupción de un goce


sin medida que tiende a una descomplejización vital. El poner término a la vida, despojados
de toda subjetividad y desconectados de sus vínculos con el mundo, implica muchas veces
una escalada suicida
En esta problemática se suele observar la importancia identificatoria de números
(referencia constante a cifras sin una intencionalidad simbólica, por ejemplo: “Tengo la
presión en 18”), o ritmos puros en estos pacientes, sin simbolización o con simbolización
muy empobrecida. Por lo general no asocian, no discriminan entre distintos estados
afectivos, no perciben el cansancio y su pensamiento está al servicio de la realización de
operaciones eficaces y suman rendimientos (por ejemplo, pueden ser excelentes
profesionales, como ser contadores).

Adicciones
Desde un punto de vista descriptivo, la definición clásica implicaba la incorporación
CP

compulsiva al organismo de sustancias (por ejemplo, cocaína, alcohol, tabaco, marihuana,


etc.), que generaban una sintomatología específica, la medicina legal las consideraba
toxicomanías. Actualmente el concepto se ha ampliado incluyendo otras formas de
SA

sustancias, por ejemplo la ingesta de dulces y de té. También se procura que abarque ciertas
modalidades de funcionamiento o de conducta, como la adicción al juego, a las deudas.
Algunos autores hablan de adicción a formas de vínculos entre personas, e incluyen a los
trastornos alimentarios entre las adicciones. Es importante no quedarse solo con lo
descriptivo sino indagar en el mundo interno de los sujetos.
Es decir, nos enfocamos principalmente en la subjetividad de las personas y no en la
conducta (dato necesario pero insuficiente para determinar un diagnóstico y planificar un
tratamiento).
“La intoxicación con algunos de estos elementos, es el recurso (quita-penas) más
descarnado y efectivo con que se cuenta para aliviar el sufrimiento del cuerpo propio”
(Freud, 1930 [1929]). Pero este método, tiene para el psicoanálisis sólo un valor descriptivo
o fenomenológico, en tanto remite a una intoxicación previa del paciente (endógena), por
sustancias derivadas de un quimismo particular (pulsional) de carácter autoerótico (se

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satisface en el propio cuerpo), por eso podemos decir en el caso de la “drogadicción” que la
“necesidad es anterior al consumo”.
Freud pensaba en el modelo de la libido (energía de la pulsión sexual) con una
sustancialidad capaz de enfermar por estancamiento. La toxicidad es directa consecuencia
de una incorrecta o insuficiente descarga de la libido.
Las adicciones expresan la regresión a la alteración interna como forma de procesar
la pulsión. En este punto observamos ataques a las pulsiones de autoconservación.
Para diversos autores los llamados “trastornos alimentarios” (anorexia, bulimia,
obesidad, etc.) se configuran como una adicción, que encuentra en un autoerotismo tóxico
su fundamento. Por ejemplo, en la anorexia el incremento del hambre posibilita la eficacia
de un quimismo que tiene un efecto narcótico y euforizante, inmerso en el cual el paciente
puede “dejarse morir", en su búsqueda de una nivelación letal, como expresión de la
activación de un fragmento suicida.
El dolor pierde su función de señal y pasa a ser una meta en sí mismo. A veces
CP

dicho dolor inconciente, se expresa en una especie de sopor letárgico. El despliegue de las
adicciones podría ser un intento de tramitar y convertir en expresable dicho fragmento
tóxico-pulsional.
SA

Afecciones psicosomáticas
Su desencadenamiento y evolución son comprendidos como la respuesta del cuerpo
viviente a una situación simbólica crítica pero que no ha sido tratada como tal por el
inconciente del sujeto (el sujeto no puede simbolizarlo: no puede representarlo
mentalmente), lo que los distingue de los síntomas de conversión histéricos que, por su
parte, son simbólicos (también representan algo del sujeto y salta a la vista del equipo
terapéutico).
La sobreadaptación es el rasgo más destacado, implica un rasgo de conducta
llamativo por su excesivo sometimiento a las exigencias del medio. Cuando este rasgo
fracasa daría lugar a la enfermedad psicosomática, como cierta "locura de órgano".
En este último caso, el paciente modifica su presentación adaptada y se queja de la
exigencia, por ejemplo, de sus familiares. Siempre hay alguien que podría enfermar o

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enloquecer si no fuera por su esfuerzo, alguien por quien se sostienen ocultamientos, para
evitar su depresión. El paciente psicosomático tiene que vivir sobreadaptado para que otros
no enloquezcan, la psicosis está proyectada en otro que "puede estallar".
Algunos prefieren hablar de pacientes psicosomáticos (es decir, resaltan la lógica
predominante en un paciente que tiene una enfermedad) que de enfermedades
psicosomáticas.

Neurosis traumáticas
Para Freud el trauma depende más del estado del sistema perceptual que de la
naturaleza del estímulo.
Los síntomas aparecen consecutivamente a un choque emotivo, generalmente ligado
a una situación en la que el sujeto ha sentido amenazada su vida. Se manifiesta, en el
momento del choque, por una crisis de ansiedad, que puede provocar estados de agitación,
CP

estupor o confusión mental.


El trauma posee una parte determinante en el contenido mismo del síntoma
(repetición mental del acontecimiento traumático, pesadillas repetitivas, trastornos del
SA

sueño, etc.), que aparece como un intento reiterado de “ligar” y descargar el trauma; tal
“fijación al trauma” se acompaña de una inhibición, más o menos generalizada, de la
actividad del sujeto.
Cuando Freud habla de neurosis traumática, insiste en el carácter a la vez somático
(“conmoción” del organismo, que provoca una afluencia de excitación) y psíquico (susto)
del trauma. Según Freud, es este susto el estado que sobreviene cuando uno entra en una
situación peligrosa sin estar preparado para ella, el factor determinante de la neurosis
traumática.
Frente a la afluencia de excitación, que irrumpe y pone en peligro su integridad, el
sujeto no puede reaccionar mediante una descarga adecuada ni por medio de una
elaboración psíquica. Desbordado en sus funciones de ligazón, repetirá de forma
compulsiva, especialmente en los sueños, la situación traumatizante, a fin de intentar
ligarla.

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Los factores desencadenantes pueden ser: guerras, secuestros, accidentes, incendios,


atentados, terremotos, maremotos, crisis socioeconómicas, migraciones, etc.

Otras patologías toxicas y traumáticas


Quedará pendiente para otra ocasión profundizar en las estructuras clínicas antes
nombradas como así también enunciar otras patologías no explicitadas en este trabajo
(epilepsias, autismo, accidentofilia, etcétera).

Bibliografía
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“Introducción al psicoanálisis” Lic. Mariano Iusim. Centro Psicosocial Argentino 1

INTRODUCCION AL PSICOANÁLISIS

Lic. Mariano Iusim


marianoiusim@gmail.com
Centro Psicosocial Argentino

Antes del psicoanálisis la ciencia predominante era la denominada positivista,


este tipo de ciencia tomaba en cuenta sólo la conciencia, se decía objetivista, aplicaban
sus métodos a través de la experimentación y la observación. Todo lo que no entraba en
estos parámetros no era considerado ciencia. Así a principios del siglo XX para el
mundo científico el psicoanálisis aparecía como pura especulación “metafísica”, a la
que se le reprochaba su falta de cientificidad.
En esta ficha se desarrollaran algunos de los conceptos básicos del psicoanálisis
con el objetivo de que los alumnos puedan familiarizarse con esta ciencia.
Cabe aclarar que en psicología existen diferentes corrientes psicológicas:
cognitiva, sistémica, gestalt, programación neurolinguística, existencialista,
transpersonal, etc. El psicoanálisis es una de ellas. No existe un solo tipo de
psicoanálisis. El psicoanálisis (como tratamiento psicoterapéutico) debe tener un
principio, un desarrollo y un fin. El tiempo del mismo dependerá en gran medida del
tipo de tratamiento (por ejemplo, psicoanálisis focalizado, con objetivos precisos,
alcanzados los objetivos precisados el tratamiento culmina), como del tipo de patología
a abordar y principalmente por el trabajo del paciente y del psicoanalista.
Desde fines del siglo XX, mundialmente el freudismo retrocede en las
CP

sociedades occidentales, en las que durante cien años se reunieron todas las condiciones
necesarias para una implantación exitosa del psicoanálisis. Este debilitamiento resulta
de la supuesta adaptación de los sujetos a un sistema (en el que todo debe hacerse
instantáneamente, rápido, sin elaboración alguna y donde se privilegia en el “libre
SA

mercado” a la poderosa industria farmacológica, como respuesta mágica y reduccionista


sobre el esfuerzo para tratar de “estar mejor”); se debe también a la pujanza de un nuevo
organicismo, que tiende a presentar todos los comportamientos mentales como resultado
de un proceso cognitivo articulado a un sustrato genético o biológico.

Antecedentes del psicoanálisis

Métodos usados por Freud

- Sugestión
Técnica psíquica basada en la idea de que una persona (investida como
autoridad) puede influir sobre otra con sus palabras y de tal modo modificar su estado
afectivo.

- Hipnosis
Estado modificado de conciencia, transitorio y artificial, provocado por la
sugestión de otra persona, llamada “hipnotizador”, que se caracteriza por una
susceptibilidad acrecentada a la influencia de este último y una disminución de la
receptividad para otras influencias.

- Método catártico
J. Breuer y S. Freud retoman luego este término para designar su primer método
psicoanalítico: la revivencia de una situación traumática liberaría el afecto “olvidado” y
este restituiría al sujeto la movilidad de sus pasiones. La catarsis está ligada a la práctica

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de la hipnosis por Freud; la mejor prueba de ello es que, cuando elabora las nociones de
trasferencia y libre asociación, y con esto abandona la hipnosis, abandona también la
catarsis. Mucho tiempo después (1920), Freud indicará que produjo este abandono
cuando reparó en la paradoja que trae consigo la noción de catarsis: si, en efecto, toda
revivencia de la escena trae una purificación, no se ve por qué al renovar su repetición
no se sigue un alivio mayor. Por otra parte, no se ve tampoco por qué el hecho de vivir
una escena traumática debería abolir su nocividad. La trasferencia no se reduce a una
revivencia de una escena antigua, sino que se la intenta elaborar. El abandono de la
noción de catarsis debía marcar el verdadero nacimiento del método psicoanalítico.

¿Qué es el psicoanálisis?

Para comenzar a responder esta pregunta es necesario destacar que para el


psicoanálisis la salud y la enfermedad son un proceso en interacción continua, y no
estados que se pueden alcanzar. “Entre el estado nervioso normal y el funcionamiento
nervioso normal no existe un límite nítido y tajante” (Freud, 1901).
El psicoanálisis es una disciplina fundada por Sigmund Freud (médico,
neurólogo, nace en Moravia (hoy Pribor, República Checa) en 1856, a sus 3 años de
edad su familia se traslada a Viena, donde transcurre la mayor parte de su vida. Fue muy
buen alumno durante sus estudios secundarios y, sin una vocación particular, se puso a
estudiar medicina. Dos cosas deben destacarse: una ambición precozmente formulada y
reconocida y “la aspiración de aportar algo, durante su vida, al conocimiento de la
humanidad” (Freud, 1914: Sobre la psicología del colegial). Sentó la psicología sobre
CP

los enunciados más recientes de la neurofisiología (Freud, 1895 [1950]) Muere,


exiliado, en Londres en 1939. Creativo, revolucionario intelectual, cuestionado.
Publicó trabajos sobre la cocaína de 1884 a 1887, él había descubierto las
propiedades analgésicas de esta sustancia, descuidando las propiedades anestésicas, que
SA

serían utilizadas con éxito por K. Koller.


El psicoanálisis está construido sobre el modelo de las ciencias, siempre abiertas
y nunca acabadas ni acabables.
El psicoanálisis es un método particular de psicoterapia (o cura por la palabra,
hoy en día, como otrora lo hiciera Freud, se considera también a todo lo que acompaña
la palabra, lo paraverbal: gestos, tono de voz, ritmo, etc.).
Sintéticamente, el psicoanálisis es:
1) Un método de investigación que consiste esencialmente en evidenciar la
significación inconciente de las palabras, actos, producciones imaginarias (sueños,
fantasías, delirios) de un individuo. Este método se basa principalmente en las
asociaciones libres del sujeto, que garantizan la validez de la interpretación (puesta en
evidencia del sentido latente de un material, Intervención del analista tendiente a hacer
surgir un sentido nuevo más allá del sentido manifiesto que un sueño, un acto fallido, y
aún cualquier parte del discurso del sujeto puedan presentar.). La interpretación
psicoanalítica puede extenderse también a producciones humanas para las que no se
dispone de asociaciones libres. Es decir es un método para la investigación de procesos
mentales prácticamente inaccesibles de otro modo.
2) Un método psicoterapéutico basado en esta investigación y caracterizado por
la interpretación controlada de la resistencia, de la transferencia y del deseo. En este
sentido se utiliza la palabra psicoanálisis como sinónimo de cura psicoanalítica;
ejemplo: emprender un psicoanálisis (o un análisis). En sus comienzos el psicoanálisis
solo se realizaba para el tratamiento de los trastornos neuróticos.

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3) Un conjunto de teorías psicológicas y psicopatológicas en las que se


sistematizan los datos aportados por el método psicoanalítico de investigación y de
tratamiento.
El empleo del término “psicoanálisis” consagró el abandono de la catarsis,
practicada bajo hipnosis y de la sugestión, y el recurrir para obtener el material a la
única regla, la asociación libre. La asociación libre es un método que consiste en
expresar sin discriminación todos los pensamientos que vienen a la mente, ya sea a
partir de un elemento dado: palabra, número, imagen de un sueño, representación
cualquiera; ya sea de forma espontánea. Puede considerarse “libre” en la medida en que
no está orientado y controlado por una intención selectiva. la palabra “libertad” no debe
tomarse en el sentido de una indeterminación: la regla de la asociación libre tiende ante
todo a suprimir la selección voluntaria de los pensamientos, es decir, en la terminología
de la primera tópica freudiana, a eliminar la intervención de la segunda censura -situada
entre el conciente y el preconciente-. De este modo se ponen de manifiesto las defensas
inconcientes, es decir, la acción de la primera censura (situada entre el preconciente y el
inconciente).
El psicoanálisis nace como una ciencia para el tratamiento de las neurosis, pero
contemporáneamente a Freud también se lo empleaba para el tratamiento de otro tipo de
patologías, como por ejemplo las psicosis (Abraham, Tausk, etc.). Desde su creación el
psicoanálisis se desarrolló notablemente (y continúa desarrollándose) abarcando el
diferentes patologías (afecciones psicosomáticas, adicciones, accidentofilia,
traumatofilia, autismo, etc.), diferentes áreas (clínica, laboral, educacional, institucional,
social, forense, orientación vocacional, etc.), distintos tipos de abordaje (individual,
CP

grupal, comunitario, familiar, de pareja), diferentes tipos de terapia psicoanalítica


(focalizada, diván, cara a cara, etc.) y haciendo aportes al arte (cine, pintura, etc.) y a
diversas disciplinas (filosofía, epistemología, publicidad, etc.). Argentina es uno de los
bastiones internacionales en lo que a psicoanálisis se refiere, seguido de París, Nueva
SA

York y Londres.
El psicoanálisis es una ciencia de la subjetividad. En la vida anímica del
individuo, el otro cuenta, desde el comienzo mismo la psicología individual es
simultáneamente psicología social. La subjetividad es lo propio, lo singular, lo
particular que tiene el sujeto, se construye (está sujeta a continuas transformaciones) en
los vínculos intersubjetivos (vínculos con otras personas que representan y a su vez
están inmersos en el contexto), la intersubjetividad se refiere a los intercambios. Cada
subjetividad modifica a la otra y a su vez es modificada por la otra. El sujeto es
producto del vínculo intersubjetivo y al mismo tiempo es productor de subjetividad,
cada subjetividad modifica a otra/s subjetividad/es y a su vez es modificada por otra/s
subjetividad/es.
Cuando Freud habla de realidad psíquica, no lo hace simplemente para designar
el campo de la psicología, concebido como poseyendo su propio tipo de realidad y
susceptible de una investigación científica, sino lo que, para el sujeto, adquiere, en su
psiquismo, valor de realidad (el deseo inconciente y las fantasías con él relacionadas).
El psicoanálisis, más allá del tipo de abordaje (grupal o individual) es una
ciencia que pone el acento en la subjetividad, en los individuos, en lo propio que tiene
cada persona. Toma en cuenta la relación mundo interno-mundo externo como un todo.
A diferencia de otras ciencias que ponen el acento en el mundo externo (por ejemplo, en
lo que a la problemática de las “drogas” se refiere, el discurso médico hegemónico pone
el acento en la sustancias y si toma algún aspecto de los sujetos jerarquiza lo biológico).

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Algunos conceptos básicos

Para comprender qué es el psicoanálisis debemos tener en claro algunos


conceptos básicos, los cuales se describen a continuación.

Deseo
Para Freud el deseo se relaciona más con el anhelo (de repetir una vivencia de
satisfacción) que con la codicia.
Para el psicoanálisis (como para Schopenhauer) el deseo no se cumple nunca de
forma completa. Para Freud: (1905a, 1915) el deseo busca satisfacerse a través de la
descarga, pero debe quedar un montante de carga que asegure la recarga y la posterior
descarga, así el deseo no se satisfaría nunca en forma completa, y se aseguraría que la
pulsión y la relación de objeto (investiduras libidinales y agresivas) tiendan a pasar
(desplazamiento) indefinidamente de un objeto a otro (metonimia), manteniéndose la
tensión vital y necesaria. Freud pone el acento en el cumplimiento de deseo con la
descarga. También en psicoanálisis (como para Hegel) se pone el acento en lo vincular:
uno es el deseo del otro (Lacan). El deseo se generaría en la interacción (por ejemplo, en
la transferencia).
La necesidad se dirige a un objeto específico, con el cual se satisface. Tendría
que ver específicamente con lo biológico.
Las necesidades no se crean, sino que son propias de cada individuo, y la
publicidad las realza a través de productos o servicios (que prometen cumplir los deseos
del consumidor). El deseo le da forma a la necesidad. Desde este punto de vista la
CP

necesidad se ve satisfecha (más nunca el deseo).


La voluntad o motivación sería un estado que nos moviliza a actuar para
obtener la satisfacción.
La demanda es formulada y se dirige a otro; aunque todavía se refiere a un
SA

objeto, esto es para ella no esencial por cuanto la demanda articulada es, en el fondo,
demanda de amor. Al grito del niño, la madre responde interpretándolo como una
demanda, es decir, un llamado significante a la satisfacción. El niño se encuentra
entonces en los primeros días dependiendo de un otro cuya conducta procede del
lenguaje. Si bien corresponde a la madre responder a esta demanda, sólo intenta
satisfacerla porque, más allá del grito, ella supone la demanda (significante) de un niño.
Esta demanda sólo tiene significación en el lenguaje. Al suponerla, ella implica
entonces al niño en el campo de la palabra y del lenguaje.
Pero el niño sólo accede al deseo propiamente dicho al aislar la causa de su
satisfacción, que es el objeto, causa del deseo: el pezón. Y sólo lo aísla si es frustrado de
él, es decir, si la madre deja lugar a la falta en la satisfacción de la demanda. El deseo
adviene entonces más allá de la demanda como falta de un objeto. Justamente por la
falta de este objeto, el niño se constituye como sujeto deseante.
El sujeto ratifica la pérdida de este objeto por medio de la formación de una
representación mental imaginaria de este objeto supuesto (como) perdido. Es un corte
simbólico el que separa de ahí en adelante al sujeto de un objeto supuesto (como)
perdido. Este corte simultáneamente es constitutivo del deseo, como falta, y del
representación mental que va a suceder al aislamiento del objeto perdido. La excitación
real del sujeto en la persecución de lo que lo satisface va entonces a tener como punto
de obstaculización una falta, y una representación que en cierto modo hace pantalla a
esta falta y que resurgirá en la vida sexual del sujeto. La excitación no está por lo tanto
destinada a alcanzar el fin biológico que sería, por ejemplo, la satisfacción instintiva de
la necesidad natural a través de la captura real de algo, como en el animal. La excitación

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real del sujeto rodea a un objeto que se muestra incaptable, y constituye la pulsión. La
existencia del sujeto deseante con relación al objeto de su representación mental es un
montaje, que procede de la inscripción de la falta en el deseo de la madre, ya que
primero le corresponde a la madre, y luego al padre, inscribir esa falta para el niño, una
falta no natural sino propia del lenguaje. El lenguaje y el corte, de los cuales es
portador, son recibidos como Otros por el sujeto. Llevan con ellos la falta. Por eso
Lacan dice que el deseo del sujeto es el deseo del Otro.
Las sucesivas experiencias de satisfacción no pueden repetir especularmente la primera,
es imposible la copia; queda entonces siempre un residuo irrepetible imposible de
satisfacer pero al que permanentemente se tiende: es el deseo.

El psicoanálisis ha mostrado, basándose en el modelo del sueño, cómo el deseo


se encuentra también en los síntomas en forma de una transacción. Si para una persona
en la que predomina la neurosis el sueño podría ser la realización disfrazada de un deseo
reprimido, Freud sabe oír, a través de los disfraces que impone la censura, la expresión
de un deseo que subvierte, dice, las soluciones simples de la moral permitida. Al
hacerlo, Freud trae a la luz la articulación del deseo con el lenguaje, descubriendo su
regla de interpretación: la asociación libre. Esta da acceso a ese saber inconciente a
través del cual es legible el deseo de un sujeto. Siguiendo la huella de las significaciones
que vienen más espontáneamente a la mente, el sujeto puede traer a la luz ese deseo que
el trabajo disimulador del sueño ha enmascarado bajo imágenes enigmáticas,
inofensivas o angustiantes. La interpretación que resulta de ello vale así como
reconocimiento del deseo que desde la infancia no cesa de insistir y determina, sin que
CP

él lo sepa, el destino del sujeto.

El deseo nace de la separación entre necesidad y demanda; es irreductible a la


necesidad, puesto que en su origen no es relación con un objeto real, independiente del
SA

sujeto, sino con la fantasía; es irreductible a la demanda, por cuanto intenta imponerse
sin tener en cuenta el lenguaje y el inconciente del otro, y exige ser reconocido
absolutamente por él.

Frustración
Implica siempre una decepción respecto de la expectativa de satisfacción del
deseo, pues éste demanda la reproducción del placer conocido.

Resistencia
Durante la cura psicoanalítica, se denomina resistencia a todo aquello que, en los
actos y palabras del analizado se opone al acceso de éste a su inconciente. Por
extensión, Freud habló de resistencia al psicoanálisis para designar una actitud de
oposición a sus descubrimientos, por cuanto éstos revelaban los deseos inconcientes e
infligían al hombre una vejación psicológica. La resistencia constituye, en fin de
cuentas, lo que impide el trabajo (terapéutico). En síntesis, resistencia es un término
empleado en psicoanálisis para designar el conjunto de las reacciones de un analizante,
cuyas manifestaciones, en el marco de la cura, obstaculizan el desarrollo del análisis.

Transferencia
Históricamente, la noción de transferencia adquirió toda su significación con el
abandono por el psicoanálisis de la hipnosis, la sugestión y la catarsis.

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Designa, en psicoanálisis, el proceso en virtud del cual los deseos inconcientes


se actualizan (y repiten) sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación
establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica.
Se trata de una repetición de prototipos infantiles (relación del sujeto con las
figuras parentales), vivida con un marcado sentimiento de actualidad con la persona del
terapeuta. La esencia de la transferencia es más temporal que afectiva; es el
desplazamiento temporal de una escena del pasado, olvidada como pasado, y cuya
insistencia en resurgir no es más que una forma de la compulsión a la repetición.
No obstante, la transferencia se abre a su vez a la emergencia de lo nuevo. Se
trata del despliegue de la realidad psíquica del paciente -dimensión intrasubjetiva- en el
vínculo paciente-terapeuta. En relación con este concepto, la sesión denominada
individual es siempre bipersonal, y el proceso analítico no es posible, de acuerdo con la
enunciación freudiana, por fuera de tal relación. Es necesaria la presencia del otro
(paciente-psicoanalista) para que el inconciente se presentifique en esta sesión de dos.
En tal sentido, toda terapia psicoanalítica puede ser pensada como vincular, aun cuando
la relación analítica posee reconocidas peculiaridades entre otros vínculos humanos.
La consideración de la transferencia como eje del proceso terapéutico caracteriza
y define como tal a la situación clínica psicoanalítica. Dicho eje supone tres conceptos,
íntimamente articulados en la escena clínica: eje transferencia-resistencia-repetición,
condición de producción del proceso psicoanalítico. Por otra parte, la interpretación
psicoanalítica se produce en el campo mismo de la transferencia.
Freud señala, además, dos dimensiones que se confrontan en el seno mismo de la
transferencia, vastamente consideradas a lo largo de la historia del psicoanálisis: una, en
CP

que ésta se pone al servicio de la resistencia (transferencia negativa: hostil y erótica), y


en tal sentido deviene obstáculo en el curso del proceso analítico; otra, por la cual "es el
terreno en el que debe obtenerse la victoria..." (transferencia positiva: tierna); y se
convierte a la vez, a partir de la maniobra del analista, en el más potente instrumento
SA

terapéutico, motor del proceso.

También se denomina transferencia al conjunto de los fenómenos que


constituyen la relación del paciente con el psicoanalista.
Se diferencian dos tipos de transferencia:
1) Transferencia Positiva (permite trabajar psicoanalíticamente): se la denomina
también “Tierna”
2) Transferencia Negativa (obstáculo para el trabajo psicoanalítico): a su vez se
subdivide en dos:
a) Erótica (incluye enamoramiento, idealización, sumisión y dependencia)
b) Hostil (agresiva).

Contratransferencia
Conjunto de las reacciones afectivas concientes o inconcientes del analista hacia
su paciente, pueden jugar a favor o en contra de la cura (como obstáculo), se instala en
el psicoanalista por la influencia del paciente sobre la sensibilidad inconciente del
primero. Freud dice que en una cura “ningún analista va más allá de lo que sus propios
complejos y resistencias se lo permite”. Por eso conviene que el analista conozca sus
complejos y resistencias a priori inconcientes. A partir de allí se ha impuesto por otra
parte una de las cuestiones fundamentales del psicoanálisis: la necesidad de que los
psicoanalistas estén ellos mismos tan psicoanalizados como sea posible.
Algunos autores designan como contratransferencia todo aquello que, por parte
de la personalidad del analista, puede intervenir en la cura; otros, en cambio, limitan la

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contratransferencia a los procesos inconcientes que la transferencia del analizado


provoca en el analista.
Al igual que la transferencia, reconocemos la contratransferencia positiva
(tierna) y la negativa (erótica y hostil).

Instinto / Pulsión
Freud hace una diferenciación esencial entre instinto y pulsión.

Instinto
Esquema de comportamiento heredado, propio de una especie animal, varía poco
de uno a otro individuo, es transmitido genéticamente, se desarrolla según una secuencia
temporal poco susceptible de perturbarse, es una configuración rígida que prefigura un
tipo estable de comportamiento.

Pulsión
Concepto límite entre lo psíquico y lo somático, recubre las vicisitudes de una
energía psíquica fundamentalmente móvil. Para Freud las pulsiones son los estímulos
internos propios de cada sujeto que tienen una fuerza constante, pujan por tramitarse, es
imposible fugarse de ellas (por ejemplo, el hambre, el chupeteo, etc.), en esto se
diferencian de los estímulos externos de los cuales si es posible evadirse (por ejemplo,
si a un bebé se lo ilumina con un haz de luz puede cerrar los ojos o girar la cabeza para
un lado evadiendo este estímulo externo).
CP

Pulsiones de vida y pulsión de muerte


Para Freud la agresividad es la tendencia o conjunto de tendencias que se
actualizan en conductas reales o fantaseadas, dirigidas a dañar a otro (sadismo, por
ejemplo, homicidio) o a uno mismo (masoquismo, por ejemplo, adicciones, suicidio), a
SA

destruir, a contrariar, a humillar, etc. La agresión puede adoptar modalidades distintas


de la acción motriz violenta y destructiva; no hay conducta, tanto negativa (rechazo de
ayuda, por ejemplo) como positiva, tanto simbólica (por ejemplo, ironía) como
efectivamente realizada, que no pueda funcionar como agresión. La agresividad actúa
precozmente en el desarrollo del sujeto y se entrama en un complejo juego de unión y
desunión con las “pulsiones de vida” (sexualidad y autoconservación). Esta evolución
de las ideas ha culminado en el intento de buscar para la agresividad un substrato
pulsional único y fundamental en el concepto de “pulsión de muerte”.
De esta manera Freud postula con el dualismo dialéctico (dos términos opuestos
y complementarios): pulsiones de vida versus pulsión de muerte.
Hasta la época de Freud se concebía al placer como algo inherente a ser buscado
por los seres humanos, mientras que se consideraba que las personas innatamente
buscan evitar el dolor. A partir de Freud surge la idea de que a veces esto se trastoca
(por ejemplo, en las adicciones), eso lo lleva a postular un “más allá de principio del
placer”.

Narcisismo
Estadio, que atraviesa la libido en el curso de su pasaje desde el autoerotismo
hasta el amor objetal, en el cual el individuo en desarrollo reúne en una unidad sus
pulsiones sexuales, que hasta ese momento actuaban de modo autoerótico, a fin de
conquistar un objeto de amor, y al principio se toma a sí mismo, toma su propio cuerpo
como objeto de amor, antes de pasar a la elección objetal de otra persona. Es inevitable
en el curso de un desarrollo “normal”, ciertas personas se detienen en él de manera

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prolongada, y muchos de los rasgos de esta fase persisten en ellas en los estadios
ulteriores de su desarrollo.

Sexualidad
En la experiencia y en la teoría psicoanalíticas, la palabra sexualidad no designa
solamente las actividades y el placer dependientes del funcionamiento del aparato
genital, sino toda una serie de excitaciones y de actividades, existentes desde la infancia,
que producen un placer que no puede reducirse a la satisfacción de una necesidad
fisiológica fundamental (respiración, hambre, función excretora, etc.).
A través del estudio de la sexualidad infantil y de las perversiones Freud
encuentra sus argumentos para deslindar la sexualidad de la finalidad de la procreación,
concibe la existencia de algo sexual que no es genital y que no tiene nada que ver con la
reproducción sino con la obtención de una satisfacción. Llega así, produciendo entonces
un escándalo, a calificar de sexuales un conjunto de actividades o tendencias que no
sólo registra en el adulto sino también en el niño, aún lactante. De este modo, por
ejemplo, caracteriza como sexual, y reconoce como actividad sexual, la succión en el
niño y la satisfacción que extrae de ella. A través de esta concepción ampliada de la
sexualidad despliega la concepción de un desarrollo sexual o, expresión para él
equivalente, de un desarrollo de la libido según diferentes estadios. Da así por sentado
que la vida sexual, o la vida libidinal, o la función de la sexualidad (para él sinónimos),
lejos de estar instalada de entrada, está sometida a un desarrollo y atraviesa una serie de
fases (oral, anal, fálica). El punto de giro de este desarrollo está constituido por la
subordinación de todas las tendencias sexuales parciales al primado de los órganos
CP

genitales, o sea, por la sumisión de la sexualidad a la función de la procreación (Freud,


1915-1916-1917), por ejemplo, los juego sexuales preliminares al coito subordinados a
este último.
SA

Falo
Designa al principio el órgano masculino (pene), luego adquiere un sentido
simbólico. Sería la representación simbólica de la potencia, la completud, la
inteligencia, la riqueza.

Complejo de castración
Sigmund Freud llama complejo de castración al sentimiento inconciente de
amenaza que experimentan los niños cuando constatan la diferencia anatómica de los
sexos. Es el conjunto de las consecuencias subjetivas, principalmente inconcientes,
determinadas por la amenaza de castración en el hombre y por la ausencia de pene en la
mujer
El prejuicio del niño predomina sobre su percepción. Ante la vista de los
órganos genitales de una niña, dice comúnmente que el órgano es pequeño pero que va a
crecer. Es necesaria la intervención de dos factores: la vista de los órganos genitales
femeninos y la amenaza de castración (alusiones simples tienen el mismo alcance) para
que el complejo aparezca. Un solo factor es insuficiente, pero, dados los dos -su orden
de aparición es indiferente-, el segundo evoca el recuerdo del primero en un efecto
posterior, y desencadena la aparición del complejo de castración. Las experiencias
previas de pérdida no tienen la misma significación que la castración, pues ocurren en el
marco de la relación dual madre-hijo, mientras que la castración es precisamente lo que
pone fin, en los dos sexos, a esta relación (como lo atestigua el hecho de que el niño
atribuye siempre al padre la castración). Concierne tanto a la mujer como al hombre. El
clítoris de la niña se comporta al principio enteramente como un pene (Freud, 1908).

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Pero en ella la vista del órgano del otro sexo desencadena inmediatamente el complejo.
A partir de que ha percibido el órgano masculino, se tiene por víctima de una castración.
También la castración es simbólica y se refiere por ejemplo, a el límite, la
muerte, la falta.

Complejo de Edipo
Conjunto organizado de deseos amorosos (incestuosos) y hostiles (parricidas)
que el niño experimenta respecto a sus padres. En su forma llamada positiva, el
complejo se presenta como en el mito griego de Edipo Rey: deseo de muerte del rival
que es el personaje del mismo sexo (el padre) y deseo sexual hacia el personaje del sexo
opuesto (la madre). En su forma negativa, se presenta a la inversa: amor hacia el
progenitor del mismo sexo y odio y celos hacia el progenitor del sexo opuesto. De
hecho, estas dos formas se encuentran, en diferentes grados, en la forma llamada
completa del complejo de Edipo.
Entre los tres y cinco años de edad, durante el predominio de la fase fálica
uretral; su declinación señala la entrada en el período de latencia. Experimenta una
reviviscencia durante la pubertad y es superado, con mayor o menor éxito, dentro de un
tipo particular de elección de objeto.

Interpretación de los sueños


El lazo del deseo con la sexualidad, al igual que su reconocimiento por la
CP

palabra, se le reveló a Freud desde el comienzo mismo. A su turno, los modelos físicos,
económicos y tópicos lo ayudarán a cernir sus efectos, pero muy pronto el lazo del
deseo con la palabra de un sujeto se convierte en el hilo conductor de toda su obra
clínica, como lo testimonia enseguida La interpretación de los sueños (1900).
SA

Si el sueño es la realización disfrazada de un deseo reprimido, Freud sabe oír, a


través de los disfraces que impone la censura (por la represión), la expresión de un
deseo que subvierte, dice, «las soluciones simples de la moral perimida». Al hacerlo,
Freud trae a la luz la articulación del deseo con el lenguaje, descubriendo su regla de
interpretación: la asociación libre. Esta da acceso a ese saber inconciente a través del
cual es legible el deseo de un sujeto. Siguiendo la huella de las significaciones que
vienen más espontáneamente al espíritu, el sujeto puede traer a la luz ese deseo que el
trabajo disimulador del sueño ha enmascarado bajo imágenes enigmáticas, inofensivas o
angustiantes. La interpretación que resulta de ello vale así como reconocimiento del
deseo que desde la infancia no cesa de insistir y determina, sin que él lo sepa, el destino
del sujeto. He ahí por qué Freud concluye La interpretación de los sueños diciendo que
lo que se presenta como porvenir, en el sueño, para el soñante, está modelado, por el
deseo indestructible, a imagen del pasado.

El absurdo, la incongruencia de los sueños no es un accidente de orden


mecánico, el sueño tiene un sentido, ese sentido está oculto y no se desprende de las
figuras que utiliza el sueño, sino de un conjunto de elementos propios del soñante
mismo, es decir que dependemos, para descubrir ese sentido oculto, de las
«asociaciones» producidas por el sujeto. Queda entonces excluido que ese sentido pueda
ser determinado sin la colaboración del soñante.
El sueño está constituido principalmente por imágenes, pero no hay otro acceso
a ellas que el relato del soñante, que constituye el «contenido manifiesto» (conciente-

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preconciente) que se trata de descifrar, para descubrir el «contenido latente» (oculto,


inconciente).
El sueño está constituido con ayuda de los «sueños diurnos», a los que son
trasferidos los investimientos afectados a las representaciones de deseo. Así, al mismo
tiempo que protege el dormir, el sueño asegura, bajo una forma camuflada, cierto
«cumplimiento de deseo» inconciente. La elaboración del sueño se efectúa con ayuda de
técnicas especiales, extrañas al pensamiento conciente: la condensación (un mismo
elemento representa varios pensamientos del sueño) y el desplazamiento (un elemento
del sueño es puesto en lugar de un pensamiento latente).

¿Qué es la mente?
Concepción freudiana de la mente. Primera y Segunda tópica

“Nuestro mecanismo psíquico se ha establecido por un proceso de


estratificación. Los materiales presentes en forma de huellas mnémicas sufren cada
tanto una reorganización en un nuevo orden, en una nueva escritura” (Freud, 1896).

Freud toma para ejemplificar su modelo de la mente elementos de la mecánica y


de la termodinamia.
La mente adviene del cuerpo pero tiene sus propias leyes.
La teoría psicoanalítica concibe la vida psíquica como la interacción incesante
de fuerzas elementales, contradictorias, en conflicto permanente.
CP

El aparato psíquico (no confundir con una máquina) es una estructura


metafórica, hipotética donde Freud coloca los diferentes elementos de su teoría en un
conjunto ordenado. La mente (psique) no está dividida en compartimentos estancos,
sino todo lo contrario, son fuerzas que se movilizan de una manera particular, no tienen
SA

forma ni ocupan lugar en el espacio. Si bien es algo inmaterial se da en un proceso


dinámico, donde cada contenido psíquico está ligado al otro, buscando la descarga.

Las dos concepciones de la mente


Denominada primera tópica (topos: lugar) freudiana (1900-1920), Freud
distinguió el inconciente, el preconciente y el conciente; en la segunda concepción, o
segunda tópica (1920-1939), hizo intervenir tres instancias: el ello, el yo y el superyó.
Así se encuentran puntualizados los múltiples destinos de las representaciones
psíquicas: giros progresivos, rodeos regresivos, impasses y repeticiones,
transformaciones, transposiciones, deformaciones y otras distorsiones, o sea,
resistencias y conflictos inherentes al funcionamiento de la estructura del aparato
psíquico.

Primera tópica
Más que la división en tres sistemas, conciente, preconciente e inconciente, que
especifica lo que se llama la primera tópica, conviene retener la idea de una división del
psiquismo en dos tipos de instancias, que obedecen a leyes diferentes y separadas por
una frontera que no es franqueable sino en condiciones particulares: de un lado,
conciente-preconciente, del otro, inconciente. Este corte es radical e irreductible, jamás
puede haber allí síntesis, sino tendencia a la síntesis. Por lo tanto, el sentimiento de la
unidad de lo mental que es propio del yo no es sino una ilusión. Este aparato hace
problemática la aprehensión de la realidad, que tiene que ser constituida por el sujeto.

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Inconciente (Ics)
Constituido por aquellas ideas que no pueden acceder a la conciencia por vía
directa por ser intolerables para la adaptación social, pero existen pruebas que permiten
afirmar su existencia. El inconciente se manifiesta a través de sueños, fantasías, actos
fallidos, olvidos, chistes, equívocos, dibujos, etc.
En psicoanálisis se denomina inconciente al sistema ubicado más atrás; éste no
podría comunicarse con la conciencia sino pasando por el preconciente, y en el
transcurso de ese pasaje el proceso de excitación deberá plegarse a ciertas
modificaciones.
El inconciente no conoce el tiempo (quedan abolidas las diferencias
pasado/presente/futuro), la contradicción, la exclusión inducida por la negación, la
alternativa, la duda, la incertidumbre ni la diferencia de los sexos. Sustituye la realidad
exterior por la realidad psíquica. Obedece a leyes propias que ignoran las relaciones
lógicas concientes de no-contradicción y de causa-efecto que nos son habituales.
El inconciente se rige por el “proceso primario”: movilidad de la energía
(característica de la energía libre), ausencia de negación, de duda, de grado en la
certidumbre; indiferencia a la realidad, y regulación únicamente por el principio del
placer-displacer.
El inconciente freudiano es ante todo e indisolublemente una noción tópica (de
lugar) y dinámica (fuerzas antagónicas en conflicto), deducida de la experiencia de la
cura. Esta ha mostrado que el psiquismo no es reductible a lo conciente y que ciertos
“contenidos” sólo se vuelven accesibles a la conciencia una vez se han superado las
resistencias; la cura ha revelado que la vida psíquica está “(...) saturada de pensamientos
CP

eficientes, aunque inconcientes, y que de éstos emanan los síntomas”; ha conducido a


suponer la existencia de “grupos psíquicos separados” y, de un modo más general, a
admitir la existencia del inconciente como un “lugar psíquico” particular que es preciso
representarse, no como una segunda conciencia, sino como un sistema que tiene
SA

contenidos, mecanismos y una “energía” libre, desligada..


Ciertos actos concientes le parecen a Freud movidos por otras iniciativas
latentes, no inmediatamente identificables, por pensamientos cuyo origen y elaboración
permanecen desconocidos porque están ocultos. El inconciente freudiano, en tanto
subraya una escisión (división) en el ser psíquico del sujeto, aporta una coherencia a la
cara conciente del iceberg. Lo que es más, esta hipótesis del inconciente permite
comprender ciertos procesos patológicos irracionales, tan frecuentes como cotidianos,
concernientes a la existencia del sujeto.
Uno de los primeros modelos teóricos freudianos define el aparato psíquico
como una sucesión de inscripciones de signos. Las representaciones inconcientes
(representaciones cosa) se hallan ordenadas en forma de fantasías, guiones imaginarios
a los cuales se fija la pulsión, y que pueden concebirse como verdaderas
escenificaciones del deseo.
La mayor parte de los textos freudianos anteriores a la segunda tópica asimilan
lo inconciente a lo reprimido, luego más de un texto reserva un lugar para contenidos no
adquiridos por el individuo, más bien de origen filogenético, que constituirían el
“núcleo del inconciente”.
El sueño fue para Freud el “camino real” hacia el descubrimiento del
inconciente. Los mecanismos (desplazamiento, condensación, simbolismo) deducidos
del sueño en “La interpretación de los sueños” (1900) y constitutivos del proceso
primario se vuelven a encontrar en otras formaciones del inconciente (actos fallidos,
equivocaciones orales, etc.), que equivalen a los síntomas por su estructura de
compromiso y su función de “cumplimiento de deseo”.

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«Lo inconciente es lo psíquico mismo y su esencial realidad. Su naturaleza


íntima nos es tan desconocida como la realidad del mundo exterior, y la conciencia nos
informa sobre ello de una manera tan incompleta como nuestros órganos de los sentidos
sobre el mundo exterior» (Freud, 1895 [1950]).

Preconciente (Pcs)
Freud denomina preconciente al último de los sistemas previos al extremo
motor, para indicar que desde allí los fenómenos de excitación pueden llegar a la
conciencia sin otra demora, si se cumplen ciertas condiciones, por ejemplo, un cierto
grado de intensidad, una cierta distribución de la función que llamamos atención.
Al mismo tiempo, es el sistema que contiene la llave de acceso a la motilidad
voluntaria. La representación preconciente se encuentra ligada al lenguaje verbal, a las
“representaciones de palabras”.
El Pcs tiene una triple función. Como interdictor, bloquea el acceso directo a la
conciencia de los materiales reprimidos en el inconciente. Como regulador, sintetiza la
transformación de la energía psíquica libre en energía ligada. Como permisivo,
finalmente, autoriza, con ciertas reservas dictadas por la censura, el retorno de
representaciones inconcientes a la actividad conciente del sujeto. El preconciente está
constituido por las ideas latentes que pueden acceder a la conciencia, es el traductor de
los contenidos inconcientes para que accedan a la conciencia, estos contenidos
inconcientes al ser traducidos sufren modificaciones pues siempre en la traducción se
pierde algo.
CP

Conciencia (Cc)o sistema Percepción-Conciencia (Pc-Cc)


Ubicada en la superficialidad psíquica, Freud la relaciona con la percepción y
con el razonamiento.
Freud vincula la actividad conciente con el proceso perceptivo. Lo que él, en
SA

1915, en el artículo de su metapsicología dedicado al inconciente, denomina el sistema


"percepción-conciencia- (Pc-Cc), recibe por una parte las excitaciones exteriores
(estímulos exteriores), y por la otra las sensaciones organizadas en torno al eje
placer/displacer, provenientes del interior del aparato psíquico (estímulos internos:
pulsiones). A diferencia de las otras instancias (el preconciente y el inconciente) las
excitaciones recibidas por el sistema Pc-Cc, debido al hecho mismo de que, en lo
esencial, devienen concientes a través de la actividad verbal, no dejan ninguna huella
duradera. En consecuencia, el sistema sigue siendo accesible en todo momento a las
percepciones nuevas.
"La conciencia aparece en el lugar de la huella mnémica" (Freud, 1920). De
nuevo el acento está puesto en el aspecto dinámico del proceso, ya que la especificidad
del sistema Pc-Cc es postulada como inherente a su movimiento: hay simultaneidad
entre el proceso de toma de conciencia y el proceso de borramiento de la modificación
provocada por esa toma de conciencia.

Segunda Tópica
A medida que Freud avanza en su teorización sobre el funcionamiento mental,
agregando nuevos conceptos, la primera tópica le resultó poco representativa para
explicar la actividad del aparato psíquico. Impulsado entonces por esta necesidad, crea
la segunda tópica, en la cual subsume la primera, compuesta por tres instancias de la
personalidad: ello, yo y superyó, se las podría representar como zonas adyacentes cada
una de un color que se esfuma en el otro, interconectándose (Freud, 1933 [1932]).

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Ello
Es solo inconciente. Es el reservorio primero de la energía psíquica. Se rige por
el principio de constancia y por el principio del placer, la necesidad imperiosa de la
satisfacción pulsional rige el curso de sus procesos. Sus contenidos inconcientes, por
una parte, se trata de tendencias hereditarias, de determinaciones innatas, de exigencias
somáticas, y, por otra parte, de adquisiciones, de lo que proviene de la represión. El
inconciente ya no es considerado un sistema sino que se da como una propiedad del
ello.
Al Ello lo podemos caracterizar metafóricamente como una persona impaciente,
es decir, quiere todo ya, es “pura” impulsividad, no tienen en cuenta la realidad, ni a los
otros, ni a uno mismo (ya que no mide las consecuencias).
En el origen todo era ello y yo y superyó se constituyeron por diferenciación
progresiva.
La resistencia con sede en el ello lleva a la compulsión de repetición.

Superyó
Tiene el valor de un modelo, su función es comparable a la de un juez (encarna
la ley) o censor (prohibe su transgresión) con respecto al yo.
Desempeña tres funciones:
1) la conciencia moral (emite juicios sobre lo que está bien y lo que está mal,
sobre lo que sirve y lo que no sirve). La moral es un juicio, en cambio la ética es la
reflexión sobre la moral. El Superyó es la instancia mental por la cual incorporamos la
CP

cultura (las leyes, las normas y las reglas).


2) la auto-observación. Cómo se ve uno a sí mismo. Es así que Freud designa
que todos poseemos un superyó predominantemente cruel (que entre otras cosas nos
hace sentir culpa) o predominantemente protector (nos cuida). El Superyó regula la
SA

autoestima.
3) la formación de ideales (ideal del yo).
El superyó se define como el heredero del complejo de Edipo; se forma por
interiorización de las exigencias y prohibiciones parentales, aunque su origen, según
otros autores, es más precoz.
La función crítica constituye una instancia que se ha separado del yo y parece
dominar a éste, como muestran los estados de duelo patológico o de melancolía, en los
que el sujeto se critica y menosprecia: una parte del yo se opone a la otra, la juzga en
forma crítica y, por así decirlo, la toma como objeto.
La resistencia superyoica se expresa en términos de culpabilidad inconciente y
necesidad de castigo.
El establecimiento del superyó puede considerarse como un caso de
identificación, lograda con éxito, con la instancia parental. El superyó del niño no se
forma a imagen de los padres, sino más bien a imagen del superyó de éstos; se llena del
mismo contenido, se convierte en el representante de la tradición, de todos los juicios de
valor, que de este modo persisten a través de las generaciones. A través del mecanismo
de la identificación la amenaza externa de la autoridad parental se interioriza. La
relación con los padres, el temor de perder su amor, la amenaza de castigo se trasforman
en superyó por medio del proceso de identificación: absorbemos al otro por
incorporación.
El superyó habla, es “la voz de la conciencia”.

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