MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO (Repaired)

HALAMAN DEPAN
PEDOMAN MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
PEMERINTAH KABUPATEN BJONEGRO

DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO TAHUN 2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas
segala rahmad dan karunia Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan
Manual Mutu Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro Tahun 2018. Manual
Mutu ini bagi Puskesmas Tanjungharjo sangat penting sekali karena akan
memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait
dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tanjungharjo. Manual Mutu ini juga
merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan Puskesmas
Tanjungharjo sebagai sebuah Puskesmas dengan menjalankan sistem Akreditasi
Puskesmas.Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tanjungharjo mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena
memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas Tanjungharjo.
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas Tanjungharjoini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro.
Tanjungharjo, 12 Januari 2018

Kepala Puskesmas Tanjungharjo
dr. FIFIN ERLIANA

NIP: 19750203 200604 2 017
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN DEPAN................................................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ............................................................................................................................. ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................... iii
BAB I ....................................................................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ......................................................................................................................... 1
1. Profil Puskesmas ........................................................................................................................... 1
a. Gambaran Umum ........................................................................................................................ 1
b. Kondisi Wilayah ........................................................................................................................... 2
c. Data Demografi .......................................................................................................................... 3
d. Gambaran Khusus ...................................................................................................................... 4
e. Keadaan Sarana dan Prasarana .............................................................................................. 4
f. Ketenagaan Puskesmas Induk (Rawat Jalan)........................................................................ 9
g. Ketenagaan Puskesmas Pembantu, Ponkesdes, dan Polindes ................................... 9
h. Visi Organisasi ......................................................................................................................... 10
i. Misi Organisasi ........................................................................................................................ 11
j. Struktur Organisasi ................................................................................................................ 11
k. Moto “ CAKAP.......................................................................................................................... 11
i. Tata Nilai .................................................................................................................................... 11
2. Kebijakan Mutu ............................................................................................................................. 12
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) .......................................................................................... 13
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi; ........................................................... 13
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian meliputi; ..................................................................... 14
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan meliputi; ........................................................... 15
d. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) meliputi; ....................................................... 15
e. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;........................................................... 15
f. Upaya Kesehatan Perorangan Pengembangan Inovatif ..................................................... 16
g. Jam Pelayanan Puskesmas Tanjungharjo ............................................................................ 16
4. RUANG LINGKUP ......................................................................................................................... 16
1) Ruang Lingkup ........................................................................................................................ 16
2) Tanggung Jawab ..................................................................................................................... 17
a. Kepala Puskesmas.............................................................................................................. 17
b. Kepala Tata Usaha.............................................................................................................. 18
c. Koordinator Pelayanan Pemeriksaan Umum .................................................................. 20
d. Koordinator Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut ...................................................... 20
e. Koordinator Pelayanan Kia ................................................................................................ 21
f. Koordinator Pelayanan KB ................................................................................................. 21
g. Koordinator Pelayanan Laboratorium............................................................................... 22
iii
h. Koordinator Pelayanan Kefarmasian ................................................................................ 23
i. Koordinator Gudang Obat .................................................................................................. 24
j. Koordinator Unit Pendaftaran ............................................................................................ 24
k. Koordinator Pelayanan PROMKES dan UKBM .............................................................. 25
l. Koordinator Pelayanan Gizi ............................................................................................... 25
m. Koordinator Kesehatan Lingkungan ................................................................................. 26
n. Luar Gedung ........................................................................................................................ 27
o. Koordinator Pelayanan Imunisasi .................................................................................... 27
p. Koordinator Pelayanan P2m .............................................................................................. 28
q. Koordinator Ruang Tindakan ............................................................................................. 28
r. Koordinator Pelayanan Persalinan ................................................................................... 28
3. Kebijakan .................................................................................................................................... 29
a. Sistim Manajemen Mutu ..................................................................................................... 29
b. Kegiatan Manajemen Mutu ................................................................................................ 29
B. TUJUAN ........................................................................................................................................... 30
C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN ........................................................................................... 31
D. ISTILAH DAN DEFINISI ................................................................................................................ 31
BAB II .................................................................................................................................................... 33
SISTEM MANAJEMEN MUTU ........................................................................................................ 33
A. PERSYARATAN ............................................................................................................................ 33
1. Persyaratan Umum ................................................................................................................. 33
2. Persyaratan Dokumentasi .................................................................................................... 33
a. Umum ................................................................................................................................... 33
b. Manual Mutu ....................................................................................................................... 33
B. PENGENDALIAN DOKUMEN ...................................................................................................... 34
1. Kop Surat (Identitas Instansi/Lembaga) ................................................................................ 35
2. Tata Naskah ............................................................................................................................... 36
a. Kertas Surat ............................................................................................................................... 36
b. Pengetikan ................................................................................................................................. 36
3. Kebijakan .................................................................................................................................... 37
4. Standar Operasional Prosedur................................................................................................ 39
a) Petunjuk Pengisian SOP .................................................................................................... 39
b) Isi Standar Operasional,Prosedur (SOP)......................................................................... 40
C. PENGENDALIAN REKAMAN....................................................................................................... 42
1. Tanggung Jawab ..................................................................................................................... 42
2. Format Tata Letak: .................................................................................................................. 43
3. Pendistribusian: ...................................................................................................................... 43
4. Pendistribusian Salinan Terkendali: .................................................................................. 44
iv
BAB III................................................................................................................................................... 47
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ................................................................................................ 47
A. KOMITMEN MANAJEMEN ........................................................................................................... 47
B. FOKUS PADA PELANGGAN ...................................................................................................... 47
C. KEBIJAKAN MUTU ....................................................................................................................... 47
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN INDIKATOR
MUTU/KINERJA.................................................................................................................................. 48
1. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu .................................................................................. 48
2. Indikator Mutu ............................................................................................................................ 48
3. Indikator Mutu Admen .............................................................................................................. 48
4. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ......................................................... 49
5. Indikator Mutu Klinis.................................................................................................................. 51
6. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi................................................................... 52
a. Tanggung Jawab dan Wewenang .................................................................................... 52
b. Kepala Puskesmas/Penanggung Jawab: ........................................................................ 53
c. Ketua Tim Manajemen Mutu : ........................................................................................... 53
d. Koordinator Audit Internal : ................................................................................................ 54
e. Koordinator Survey Kepuasan Pelanggan : .................................................................... 54
f. Tim Mutu Admen : ............................................................................................................... 54
g. Tim Mutu UKM: .................................................................................................................... 55
h. Tim Mutu Klinis .................................................................................................................... 55
i. Karyawan / Karyawati Puskesmas Tanjungharjo ........................................................... 56
7. Struktur Organisasi ................................................................................................................... 57
8. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU ......................................................................................... 57
9. KOMUNIKASI INTERNAL........................................................................................................ 57
BAB IV .................................................................................................................................................. 59
TINJAUAN MANAJEMEN ................................................................................................................. 59
A. UMUM .............................................................................................................................................. 59
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN ...................................................................................... 59
C. KELUARAN TINJAUAN ............................................................................................................... 59
MANAJEMEN SUMBER DAYA......................................................................................................... 61
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ................................................................................................... 61
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA .............................................................................. 61
1. Umum:......................................................................................................................................... 61
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran: ................................................................................ 61
C. INFRASTRUKTUR ........................................................................................................................ 61
D. LINGKUNGAN KERJA ................................................................................................................. 62
5. Kegiatan keamanan: ................................................................................................................. 62
v
6. Kegiatan kebersihan dan penghijauan: ................................................................................. 62
7. Kegiatan penghematan: ........................................................................................................... 62
BAB VI .................................................................................................................................................. 63
PENYELENGGARAAN PELAYANAN ............................................................................................ 63
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ........................................................................ 63
1. Perencanaan UKM, Akses dan Pengukuran Kinerja ........................................................... 63
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran ........................................................................ 63
a. Penetapan persyaratan sasaran ....................................................................................... 63
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran .......................................................................... 66
c. Komunikasi dengan sasaran ............................................................................................. 66
3. Pembelian dan Pengadaan ..................................................................................................... 66
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ................................................... 67
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya .............................................................. 67
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya ......................................................................... 67
c. Identifikasi dan mampu telusur .......................................................................................... 68
d. Hak dan kewajiban sasaran ............................................................................................... 68
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ............................................................................. 69
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat. .......................................................... 69
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM .................................. 69
a. Umum: ................................................................................................................................... 69
b. Kepuasan Pelanggan:......................................................................................................... 69
c. Audit Internal: ....................................................................................................................... 70
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya: ............................................... 70
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya: ................................................... 70
f. Pengendalian Terhadap Produk layanan UKM yang tidak sesuai: ............................. 71
g. Analisis Data: ....................................................................................................................... 71
h. Peningkatan Berkelanjutan: ............................................................................................... 72
i. Tindakan Koreksi: ................................................................................................................ 72
j. Tindakan Pencegahan: ....................................................................................................... 73
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) ......................................................................... 74
1. Perencanaan Pelayanan Klinis ............................................................................................... 74
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan.................................................................... 74
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis ..................................... 75
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis ........................................................................................ 76
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis .......................... 79
a. Penilaian indikator kinerja klinis ........................................................................................ 79
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien ........................................................................... 79
c. Penerapan manajemen risiko ............................................................................................ 81
vi
d. Analisis dan tindak lanjut .................................................................................................... 83
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis ........................................... 83
a. Umum: ................................................................................................................................... 83
b. Kepuasan Pelanggan:......................................................................................................... 83
c. Audit Internal: ....................................................................................................................... 84
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis: ................................................. 84
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis: ..................................................... 84
f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai: ......................... 85
g. Analisis Data ........................................................................................................................ 85
h. Peningkatan Berkelanjutan: ............................................................................................... 86
i. Tindakan Koreksi: ................................................................................................................ 86
j. Tindakan Pencegahan: ....................................................................................................... 87
BAB VII ................................................................................................................................................. 89
MONITORING DAN EVALUASI ....................................................................................................... 89
LAMPIRAN: .......................................................................................................................................... 93
vii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes Nomor 75 tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : Paradigma sehat,
Pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian Masyarakat, Pemerataan,
pemanfaatan tehnologi tepat guna, ketepaduan dan kesinambungan program
dengan tujuan tercapainya Kecamatan sehat diwiyayah kerjanya
Dalam melaksanakan fungsinya, Puskesmas berwenang
menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Dasar secara komprehensip,
berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya promotf dan
preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, tugas
dan pengunjung. Menjalakan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program
dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan,
melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan imdikasi medis dan sistim
rujukan, senantiasa meningkatkan kopentensi petugas. Puskesmas juga
berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik
administrasi maupun fungsional terkait.
Sehingga penerapan sistim manajemen mutu Puskesmas Tanjungharjo tertuang
dalam Manual Mutu Puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan
Puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual Mutu ini menjelaskan
garis besar sisitem manajemen Mutu Puskesmas Tanjungharjo. Semua
ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalakan kegiatan operasional Puskesmas. Sistem
manajemen mutu ini mulai berlaku tanggal 12 Januari 2018. Penyusunan manual
ini digunakan sebagai panduan proses pelaksanaan akriditasi di Puskesmas
Tanjungharjo. Manual mutu ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan
pelaksanaan program di Puskesmas Tanjungharjo
1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Tanjungharjo

Nomor Kode Puskesmas : 13040902
1
2
Alamat : Jl. Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo

Kecamatan Kapas Kabupaten
Bojonegoro.Kode Pos : 62181
Email addres : tjharjo_excellence@yahoo.co.id
Produk/Jasa : Pelayanan jasa dibidang kesehatan dengan
kegiatan Pokok meliputi : Promotif, Preventif
kuratif dan Rehabilitatif melalui UKM dan
UKP
b. Kondisi Wilayah
1). Geografis.
Luas kerja Wilayah Puskesmas Tanjungharjo adalah ; 84.441.14 Ha
yang terdiri dari Tanah Sawah, Tanah Pekarangan dan tanah untuk
bangunan, dengan batas batas sebagai berikut :
Wilayah kerja Puskesmas Tanjungharjo berbatasan dengan :
1. Sebelah Utara : Puskesmas Bojonegoro
2. Sebelah Selatan : Puskesmas Dander
3. Sebelah Timur : Puskesmas Kapas
4. Sebelah Barat : Puskesmas Ngumpak Dalem
5. Gambar 1.1 Peta Wilayah Kerja Puskesmas Tanjungharjo
3
c. Data Demografi
Puskesmas Tanjungharjo Kecamatan Kapas memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 29.270 jiwa yang tersebar pada 12 (dua
belas) Desa yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1. Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjungharjo
Waktu Jml
NO Kelurahan/ Luas Jarak ke Jumlah Jumlah Jumlah
Tempuh ke Penduduk
Desa Wilayah Puskesmas RT/RW Rumah KK
Puskesmas
1 Bangilan 149,23 Ha 2,5 km 15 menit 10/1 2561 566 690
2 Bendo 598,63 Ha 2 km 10 menit 24/02 3747 494 1031
3 Kalianyar 111,07 Ha 3 km 5 menit 11/2 1823 418 425
4 Kumpulrejo 152,87Ha 5 km 30 menit 5/1 956 102 305
5 Ngampel 153,81 Ha 6 km 30 menit 7/2 1698 363 405
6 Padangmentoyo 137,49 Ha 5 km 2 menit 4/1 1076 136 369

4
7 Sambiroto 239,94 Ha 7 km 30 menit 17/3 2854 611 1001
8 Sembung 128,72 Ha 3,5 km 15 menit 10/2. 1430 462 515
9 Tanjungharjo 614,42 Ha 1 km 5 menit 21/3. 5792 1751 1640
10 Tapelan 208,31 Ha 0,5 km 3 menit 13/2 1650 427 415
11 Tikusan 81,55 5 km 25 menit 10/3 1571 430 410
12 Wedi 394,52 3 km 10 menit 21/2 4112 1132 1065
JUMLAH 84441,14 30,5 KM 144/22 29270 7888 8271
Sumber : Profil Kecamatan KapasTahun 2016
d. Gambaran Khusus
Puskesmas Tanjungharjo merupakan unit pelaksana tehnis dari dinas
kesehatan kabupeten Bojonegoro terletak di Desa Tanjungharjo
Kecamatan Kapas Kabupeten Bojonegoro tepatnya Jl. Rajekwesi no. 10
Tanjungharjo. Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat, Puskesmas Tanjungharjo dibantu oleh
2 Pustu, 5 Ponkesdes dan 4 Polindes
e. Keadaan Sarana dan Prasarana

1) Fasilitas Bangunan fisik permanen
2) Loket Pendaftaran
5
3) Poli Umum
4) Ruang Tindakan
5) Poli Gigi
6
6) KIA dan KB
7) Klinik Sanitasi
8) Laboratorium Sederhana
7
9) Farmasi/ Apotik
10) Gizi dan Pojok Laktasi
11) Ruang Persalinan

8
Data keadaan sampai akhir tahun 2017 Puskesmas Tanjungharjo memiliki

sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) baik berupa Poskesdes termasuk juga kadernya yang
keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas Tanjungharjo terlihat pada tabel
berikut:
Tabel 2. Data UKBM Puskesmas Tanjungharjo
JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PELAYANAN KESEHATN
NO DESA PONKE POLIND POSKE
TK SD/MI SMP/MTs SMA/MA PONTREN PUSTU
SDES ES SDES
1 Bangilan 2 1/1 1 1
2 Bendo 3 I /2 1 2 1 1 1
3 Kalianyar 2 1/1 1 1
4 Kumpulrejo 1 1 1 1
5 Ngampel 1 1 1 1
6 Padangment 1 1 1 1
oyo
7 Sambiroto 2 2 1 1
8 Sembung 1 1 1 1
9 Tanjungharjo 3 2/1 1 1 1
10 Tapelan 1 1 1 1
11 Tikusan 1 1 1 1
12 Wedi 2 1/1 1 1 1 1
Jumlah 21 14/6 3 4 1 2 4 5 12
Sumber : Data Dasar Puskesmas Tanjungharjo Tahun 2016
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Tanjungharjo saat ini memiliki jumlah

karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar
ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh
Puskesmas Tanjungharjo saat ini hanya berjumlah 28 orang, yang terbagi
9
dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan

Puskesmas Tanjungharjo selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini: Tabel
4. Data Ketenagaan Puskesmas Tanjungharjo
a. Ketenagaan Puskesmas Induk (Rawat Jalan).
Jumlah
Jumlah
Jenis Ketenagaan minimal Status
No. yang ada Kekurangan Keterangan
(kompetensinya) yang di Kepegawaian
sekarang
persyaratkan
1 Dokter (S I Kedokteran) 1 PNS, 1 S1 Dokter
2 2 0
PTT daerah Umum
2 Dokter gigi (S I S1 Dokter
1 1 0 PNS
Kedokteran gigi) Gigi
3 Perawat (S I, D III S1 Ns.
4 2 2 2 PNS,
Keperawatan) D III
4 Bidan (D IV, D III
4 3 1 3 PNS, D III
Kebidanan)
5 Tenaga Kesehatan
Masyarakat (S I, D III 1 0 1
Kesehatan masyarakat)
6 Tenaga Kesehatan
Lingkungan (S I, D III,
1 0 1
D I Kesehatan
Lingkungan)
7 Ahli Teknologi
Laboratorium Klinik ( D
1 0 1
IV, D III Analis
Kesehatan)
8 Tenaga Gizi (S I, D IV,
D III Gizi) 2 0 2
9 Tenaga Kefarmasian
1 0 0
(SI, DIII, SAA Farmasi)
10 Tenaga administrasi (D
III Rekamedik dan 2 1 1 1 PNS
Informatika)
11 Pekarya/ PCPP 1 1 0 1 PNS
12 Tenaga kebersihan 2 0 2
13 Tenaga Keamanan /
3 0 3
Juru parker
Jumlah
Sumber : Data Dasar Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten BojonegoroTahun 2016
b. Ketenagaan Puskesmas Pembantu, Ponkesdes, dan Polindes
Jumlah
Jumlah
Jenis Ketenagaan minimal yang Status
No. yang ada Kekurangan Ket
/ kompetensinya di Kepegawaian
sekarang
persyaratkan
Puskesmas Pembantu
1 Bendo
Perawat 1 1 0 K2 Kabupaten
Bidan 1 1 0 PNS
Administrasi 1 0 1
Pustu
10
Jumlah
Jumlah
Jenis Ketenagaan minimal yang Status
No. yang ada Kekurangan Ket
/ kompetensinya di Kepegawaian
sekarang
persyaratkan
2 Kalianyar
Perawat 1 0 1
Bidan 1 1 0 PNS
Ponkesdes
3 Sambiroto
Perawat 1 0 1 PTT Profinsi
Bidan 1 1 0 PTT Daerah

4 Ngampel
Bidan 1 1 0 PTT pusat

5 Wedi
Bidan 1 1 0 PNS
6 Tapelan
Bidan 1 1 0 PNS
7 Kumpulrejo
Bidan 1 1 0 PNS
Polindes
8 Tikusan
Bidan 1 1 0 PNS
Administrasi 1 0 1
9 Padangmentoyo
Bidan 1 1 0 PTT Pusat
10 Bangilan
Bidan 1 1 0 PNS
11 Sembung
Bidan 1 1 0 PNS
Jumlah
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Tanjungharjo adalah:
11
Terwujudnya Puskesmas Tanjungharjo sebagai unit pelayanan

kesehatan dasar yang profesionalisme, ramah dan partisipatif menuju
terwujudnya Kecamatan Sehat
d. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas,
Puskesmas Tanjungharjo memiliki4 (empat) misi sebagai berikut:
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan dan terjangkaunya
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya.
e. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Puskesmas

Tanjungharjo dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala
Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur
organisasi Puskesmas Tanjungharjo dapat digambarkan sebagai berikut:
(Terlampir)
Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen
Mutu dengan mengacu kepada standar dokumen akreditasi Puskesmas
yang memerlukan adanya unit-unit pelaksana mutu, maka Puskesmas
Tanjungharjo telah melakukan analisis struktur organisasi yang dilakukan
pada tanggal 2 Januari 2018 dan ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro Nomor
440/105/1/412.202.36/SK/I?/2018, maka Struktur Organisasi Internal Tim
Management Mutu Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro
adalah sebagai berikut:
(Terlampir)
f. Moto “ CAKAP
C Cepat dalam mengambil tindakan
A Akurat dalam memberikan pelayanan
K Komunikatif dalam memberikan informasi dan edukasi
A Amanah dalam mengemban tugas pelayanan kesehatan
P Pelayanan welas asih
i. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas
Tanjungharjo adalah:
12
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab dalam

memberikan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu kami
mempunyai tata nilai:
1. Integritas
Yang dimaksud dengan integritas adalah karyawan Puskesmas
adalah pribadi jujur, teguh mempertahankan prinsio memiliki karakter
yang kuat
2. Kerja sama
Yang dimaksud dengan kerja sama adalah semua karyawan
Puskesmas harus mampu berkerja sama dalam tim, saling
mendukung dan saling melengkapi untuk mencapai tujuan bersama
3. Inotatif
Yang dimaksud dengan profesional adalah bahwa karyawan
Puskesmas mampu mencurahkan segala kemampuan diri untuk
menciptakan terobosan yang baru baik bagi dirinya sendiri aupun
masyarakat
4. Profesional
Yang dimaksud sengan inovasi adalah bahwa setiap karyawan
memiliki pengetahuan, kemampuan dan ketrampilan yang memadai
seta berpegang teguh pada nilai etika profesi sesuai kompetensi
masing-masing
5. Akuntabel
Yang dimaksud dengan Akuntabel adalah setiap kegiatan yang
dilaksanakan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku mulai dari input, proses
dan juga output
2. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Tanjungharjo bertekat/berjanji akan
menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen
untuk mendukung pencapaian sasaran yang diharapkan, baik program
maupun pelayanan Puskesmas. Foto bersama
13
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat
dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan
dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar
opersional prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang
diperlukan;
b. Pelayanan pada Puskesmas Tanjungharjo berlandaskan etika pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan
saling menghormati;
c. Pelayanan pada Puskesmas Tanjungharjo diselenggarakan secara
profesional dan aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan
pasien;
d. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
e. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten;
f. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus
kepada masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Tanjungharjo terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
14
Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;

1) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2) Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor
dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3) Sarana Prasarana.
4) Keuangan.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian meliputi;
1) Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa;
a) Melaksanakan kegiatan apel pagi pada setiap hari Jumat dan
diikuti oleh seluruh karyawan Puskesmas.
b) Pertemuan bidan koordinator dan bidan desa atau rapat
kelompok belajar bidan dilakukan setiap bulan pada hari Jum’at
minggu ke IV dan diikuti oleh semua Bidan Puskesmas dan
Bidan Desa.
c) Pertemuan perawat koordinator dan perawat dilakukan setiap
bulan pada hari sabtu minggu ke IV dan diikuti oleh setiap
perawat Puskesmas dan perawat desa.
d) Pertemuan UKM pra lokmin dilakukan pada setiap minimal tiga
hari sebelum lokmin diikuti setiap petugas UKM.
e) Pertemuan UKP pra lokmin dilakukan pada setiap minimal tiga
hari sebelum lokmin diikuti oleh setiap petugas UKP.
f) Lokmin dilakukan tiap bulan pada minggu pertama dan diikuti
oleh semua staf Puskesmas Tanjungharjo.
g) Pertemuan Tim Mutu dilakukan setiap bulan pada minggu ke IV
dan diikuti oleh tim mutu admen, tim mutu UKM, tim mutu klinis.
h) Pertemuan Tim Audit Internal Dilakukan setiap bulan sekali
pada minggu ke IV dan dikuti oleh semua Tim Audit Internal.
i) Pertemuan Tim Survey Kepuasan dan Pengaduan Pelanggan
dialkukan setiap bulan pada minggu ke IV dan diikuti oleh
semua Tim survey.
j) Audit Internal dilakukan setiap satu bulan sekali pada minggu ke
II
k) Rapat Tinjauan Managemen (RTM) dilakukan 2 kali dalam
setahun pada minggu ke IV dan diikuti oleh semua staf
Puskesmas Tanjungharjo.
15
l) Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Polindes,

Ponkesdes, Pustu oleh Kepala Puskesmas Tanjungharjo
dilakukan satu tahun sekali;
m) Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan
setiap 6 bulan sekali
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Bojonegoro terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali;
d. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) meliputi;
1. Upaya Kesehatan Masyarakat esensial yang Membawahi :
a) Pelayanan Promosi kesehatan termasuk UKS.
b) Pelayanan kesehatan lingkungan.
c) Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM.
d) Pelayanan gizi yang bersifat UKM.
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
f) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat.
2. Penanggung jawab UKM pengembangan membawahi upaya
pengembangan yang di laksanakan puskesmas antara lain :
a) Pelayanan kesehatan jiwa.
b) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat.
c) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer.
d) Pelayanan kesehatan olah raga.
e) Pelayanan kesehatan indra.
f) Pelayanan kesehatan lansia.
g) Pelayanan kesehatan kerja.
e. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
1. Upaya Kesehatan Perorangan Esensial
a) Pelayanan Pemeriksaan umum.
b) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
c) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP.
d) Pelayanan Gawat Darurat.
e) Pelayanan Gizi yang bersifat UKP.
f) Pelayanan persalinan.
g) Pelayanan kefarmasian.
h) Pelayanan laboratorium.
16
i) Pelayanan TB Paru.
j) Pelayanan Kusta.
k) Pelayanan Imunisasi.
l) Klinik Sanitasi.
m) Pelayanan Management Terpadu Balita Sakit (MTBS).
f. Upaya Kesehatan Perorangan Pengembangan Inovatif

a. Pelayanan VCT HIV/AIDS
g. Jam Pelayanan Puskesmas Tanjungharjo
1) Jam pelayanan:
- Hari Senin – Kamis jam 08.00 – 12.00 WIB
- Hari Jum’at jam 08.00 – 10.30 WIB
- Hari Sabtu jam 08.00 – 11.00 WIB
- Hari Minggu dan tanggal Merah TUTUP
2) Pelayanan Instalasi Rawat Jalan:
- Hari Senin – Kamis jam 08.00 – 12.00 WIB.
- Hari Jum’at jam 08.00 – 10.30 WIB.
- Hari Sabtu jam 08.00 – 11.00 WIB.
- Hari Minggu dan tanggal Merah TUTUP.
3) Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan :
4) Pelayanan farmasi :
5) Pelayanan Ruang Tindakan :
- Hari Minggu dan tanggal Merah TUTUP
4. RUANG LINGKUP
1) Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Pukesmas, yang meliputi:persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu
17
Puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri

dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) serta dokumen terkait. Serta dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan klinis, Puskesmas Tanjungharjo, dalam
Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan
dengan menerapkan manajemen risiko.
2) Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Tanggung jawab dan Uraian Tugas :
1. Mengkoordinir penyusunan, Perencanaan Tingkat Puskesmas
berdasarkan data program Dinas Kesehatan.
2. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan
kesehatan masyarakat.
3. Memberikan tugas pada staf dan unit – unit, Puskesmas
Pembantu, dan Ponkesdes.
4. Memimpin urusan Tata Usaha, unit – unit pelayanan, Puskesmas
Pembantu, Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan masyarakat agar pelaksanaan tugas
berjalan sesuai dengan rencana kerja yang telah ditetapkan.
5. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam
peningkatan karier.
6. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas
berdasarkan realisasi program kerja dan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku sebagai bahan dalam menyusun
program kerja berikutnya.
7. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin, mengawasi dan
mengkoordinir.
8. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan
struktural dan jabatan fungsional.
9. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
10. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi
program/ kegiatan Puskesmas.
11. Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
penyelenggaraan pertemuan berkala (Minilokakarya bulanan dan
tribulanan)
18
12. Bertanggung jawab atas penyusunan rencana usulan kegiatan

(RUK) melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan
prioritas .
13. Bertanggung jawab atas rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
secara terinci dan lengkap
14. Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
15. Membina petugas Puskesmas.
16. Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan,
orientasi, dan program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan
dan meningkatkan pelayanan sesuai kebutuhan.
17. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak terkait di
kecamatan, Lintas Sektor, penyedia pelayanan kesehatan tingkat
pertama swasta, perorangan, serta masyarakat dalm
pengembangan UKBM.
18. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan, pelaksanaan program
– program di Puskesmas.
19. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf
Puskesmas.
20. Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
21. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada Kepala Dinas Kesehatan .
22. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya di
informasikan atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, serta pihak yang berkepentingan lainnya.
23. Membuat Surat Keputusan tentang Pengelola keuangan,
penanggung jawab barang inventaris, tim manajemen mutu
Puskesmas, dll.
24. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
b. Kepala Tata Usaha
Tanggung jawab dan Uraian Tugas:
1. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan
data program Puskesmas.
2. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat
dilaksanakan.
3. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerja sama yang baik.
19
4. Memberikan petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang

diberikan agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan
manajemen di Puskesmas, untuk mendukung Kepala
Puskesmas menjalani tugas dan fungsinya mengelola
Puskesmas.
6. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
7. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolaan
keuangan dan pengelolaan sumber daya lainnya.
8. Menyiapkan SK bendahara barang, SK penanggung jawab
pengelola barang, SK penanggung jawab kendaraan.
9. Membuat perencanaan kebutuhan dan Pemeliharaan Barang
Unit.
10. Membuat data stok barang.
11. Menajaga kelengkapan alat- alat yang diperlukan.
12. Membuat data aset di masing-masing ruangan.
13. Melaksanakan up dating daftar inventaris sebagai bahan laporan.
14. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
15. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
16. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.
17. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara
keseluruhan.
18. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan :
a. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan
visualisasi datanya.
b. Data 15 penyakit terbanyak.
c. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan RPTBU
(Rencana Pengadaan Triwulan Barang Unit).
d. Data lain.
19. Membuat laporan kegiatan di bidang tugasnya sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
20. Melaksaanakanpengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan
umum, perencanaan serta pencataan dan pelaporan.
21. Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian :
a. Membuat struktur organisasi UPTD.
20
b. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.

c. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
d. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggunmg jawab.
e. Membuat penilaian SKP tepat waktu berdasarkan konsultasi
dengan Kepala Puskesmas.
f. Melakukan file kepegawaian.
22. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas.
c. Koordinator Pelayanan Pemeriksaan Umum
Tanggung jawab dan tugas pokok :
1. Mengkoordinir kegiatan di unit pengobatan umum.
2. Menetapkan sasaran mutu di unit pengobatan umum.
3. Merencanakan pencapaian mutu di unit pengobatan umum.
4. Memastikan kecukupan, kelengkapan dan kelaikan kondisi
sarana kerja.
5. Memastikan pelaksanaan pelayanan berjalan sesuai dengan
standart mutu yang telah ditetapkan.
6. Mengevaluasi pelaksanaan pelayanan dan melakukan usaha
perbaikan terus menerus.
7. Mengendalikan system kearsiapan unit pengobatan umum.
8. Bersama - sama dengan petugas Puskesmas lainnya
melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan bersifat promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif.
9. Membantu kepala Puskesmas dalam membina karyawan
dibidang medis meliputi kegiatan yang bersifat
promotif,preventif,kuratif dan rehabilitatif.
10. Membantu kepala Puskesmas dalam melakukan koordinasi
dengan dinas lintas sektoral terkait dalam upaya kerjasama
dalam melaksanakan kegiatan pembangunan kesehatan.
11. Membantu kepala Puskesmas dalam menyusun perencanaan
pengembangan program pengobatan.
12. Membantu kepala Puskesmas dalam membuat laporan kegiatan
Puskesmas (terutama dibidang medis).
d. Koordinator Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan teknis pelayanan
kesehatan gigi.
21
2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.

3. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan
pelayanan kesehatan gigi.
5. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu
pelayanan kesehatan gigi.
6. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan
penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya
serta standar profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
7. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif
dan preventif.
8. Melalukan pencatatan rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
e. Koordinator Pelayanan Kia
1. Menyusun rencana kerja pelayanan KIA berdasarkan data
program
2. Melaksanakan ANC (Antenatal Care), INC (Intranatal Care),
PNC(Postnatal Care), Perawatan Neonatus, Penyuluhan KIA dan
koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/ SOP.
3. Melaksanakan Asuhan Kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) Tata Kerja
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap
serta dapat dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode
diagnosa menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan KIA sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban
kepada Kepala Puskesmnas.
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada
penanggung jawab.
Puskesmas.
f. Koordinator Pelayanan KB
22
1. Menyusun rencana kerja pelayanan KB berdasarkan data

program
2. Melaksanakan Pelayanan KB,Penyuluhan KB dan koordinasi
lintas program sesuai dengan prosedur/ SOP.
3. Melaksanakan Asuhan Kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) Tata Kerja
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap
serta dapat dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode
diagnosa menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan KB sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban
kepada Kepala Puskesmas.
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada
penanggung jawab.
Puskesmas.
g. Koordinator Pelayanan Laboratorium
1. Melaksanakan pelayanan Laboratorium sesuai SOP, SPM, Tata
Kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan
melaksanakan upaya pelayanan laboratorium dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian, standar profesi dan
kewenangannya.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data yang
perlu secara baik, lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan
sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada
Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan beserta Kepala
Puskesmas menyusun perencanaan upaya pelayanan
laboratorium.
5. Melaksanakan upaya kesehatan dan kesematan kerja
(K3 Laboratorium).
6. Menyiapkan bahan rujukan spesimen
23

Puskesmas.
h. Koordinator Pelayanan Kefarmasian
1. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya
pengelolaan dan pelayanan kefarmasian.
2. Menyusun rencana kegiatan layanan obat di kamar obat
berdasarkan data program Pelayanan Kesehatan Dasar
Puskesmas.
3. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM,
Tata Kerja, dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker
dan Kepala Puskesmas.
5. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
6. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan
obat kepada pasien.
7. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan
perbekalan kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima
oleh kamar obat dalam bentuk buku catatan mutasi obat.
8. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan
pelaporan secara baik, lengkap serta dapat dipertanggung
jawabkan.
9. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan
obat serta perbekalan kesehatan sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas, pencatatan
dan pelaporan penggunaan obat secara rasional serta
penggunaan obat generik.
10. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat
11. Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepada Kepala
Puskesmas
12. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM,
Tata Kerja, dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker
dan Kepala Puskesmas.
13. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
14. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan
obat kepada pasien.
24
15. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan

perbekalan kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima
oleh kamar obat dalam bentuk buku catatan mutasi obat.
16. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan
pelaporan secara baik, lengkap serta dapat dipertanggung
jawabkan.
17. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan
obat serta perbekalan kesehatan sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas, pencatatan
dan pelaporan penggunaan obat secara rasional serta
penggunaan obat generik.
18. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat.
19. Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepada Kepala
Puskesmas.
i. Koordinator Gudang Obat
1. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian obat dan
perbekalan kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
ke unit pelayanan dan berkoordinasi dengan lintas program
terkait.
2. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan
pelaporan
3. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan kesehatan
dan kebersihan ruangan.
4. Menyusun rencana kebutuhan obat dan kegiatan distribusi obat
berdasarkan data program Puskesmas.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan di bidang
tugasnya sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban
6. Melaksanakan stok opname obat minimal satu tahun sekali.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan gudang obat secara
keseluruhan.
Puskesmas.
j. Koordinator Unit Pendaftaran
Tanggung jawab dan tugas pokok :
1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket berdasarkan
data program Puskesmas.
25
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi

dengan lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan
ketentuan.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket secara
keseluruhan.
4. Membuat pencatatan dan perlaporan serta visualisasi data
kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
pertangungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
Puskesmas.
k. Koordinator Pelayanan PROMKES dan UKBM
1. Menyusun rencana kegiatan Promosi Kesehatan berdasarkan
data program puskesmas.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan, pengembangan UKBM,
pengembangan Desa Siaga Aktif dan Pemberdayaan
Masyarakat dalam PHBS sesuai SOP serta mengkoordinasikan
dengan lintas program terkait.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
promosi kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara
keseluruhan.
Puskesmas.
l. Koordinator Pelayanan Gizi
1. Menyusun perencanaan kegiatan peningkatan gizi masyarakat
berdasarkan data program puskesmas.
2. Melaksanakan pembinaan posyandu , PSG (Pemantauan
Status Gizi), Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG), Pemantauan
Penggunaan Garam Beryodium, ASI Eksklusif, Pemberian
Kapsul Vitamin A, Pemberian Tablet Fe, Penyuluhan Gizi dan
koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi
data sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
26

Puskesmas.
m. Koordinator Kesehatan Lingkungan
1. Di dalam gedung
a. Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan
berdasarkan data program Puskesmas.
b. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang
meliputi pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan
dan pembinaan jaga, pengawasan dan pembinaan
TTU(Tempat-Tempat Umum)/TPM(Tempat Pengolahan
Makanan)pestisida, Pelayanan Klinik Sanitasi, Penyuluhan
Kesehatan Lingkungan, dan Koordinasi Lintas Program
terkait sesuai dengan prosedur / SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan Kesehatan Lingkungan sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan
secara keseluruhan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas
f. Menerima kartu rujukan status dari petugas Poliklinik.
g. Mempelajari Kartu status / Rujukan tentang diagnosis oleh
petugas Piliklinik.
h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin,
pekerjaan dan alamat, serta diagnosis penyakitnya ke
dalam buku register.
i. Melakukan wawancara atau konseling dengan
penderita/keluarga penderita, tentang kejadian penyakit,
keadaan lingkungan, dan perilaku yang diduga berkaitan
dengan kejadian penyakit.
j. Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau
perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang
diderita.
k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l. Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita
atau keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
27
n. Luar Gedung
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan
melakukan kunjungan lapangan/rumah dan diharuskan melakukan
langkah – langkah sebagai berikut:
a. Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam
gedung(Puskesmas).
b. Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan
kelengkapan lapangan yang diperlukan seperti formulir
kunjungan lapangan, media penyuluhan, dan alat sesuai
dengan jenis penyakitnya.
c. Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada
perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala
dusun atau ketua RW/RT) dan petugas kesehatan/bidan di
desa.
d. Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan
perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit/maslah yang
ada.
e. Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
f. Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga
penderita dan keluarga sekitar).
g. Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut
sekelompok keluarga atau kampung, informasikan hasilnya
kepada petugas kesehatan di desa/kelurahan, perangkat
desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretasris, kepala dusun
atau ketua RT/RW), kader kesehatan lingkungan serta lintas
sektor terkait di tingkat Kecamatan untuk dapat ditindak lanjuti
secara bersama.
o. Koordinator Pelayanan Imunisasi
1. Menyusun rencana kegiatan imunisasi berdasarkan data
Program Puskesmas.
2. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi,
penyuluhan imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas
program terkait sesuai prosedur dan ketentuan.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi serta
visualisasi data sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada kepala Puskesmas.
28
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.

5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh kepala
Puskesmas.
p. Koordinator Pelayanan P2m
1. Menyusun rencana kegiatan P2M (pencegahan dan
pemberantasan penyakit menular) berdasarkan program
puskesmas.
2. Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 Malaria, P2 DBD, P2 ISPA,
P2 Diare, P2 HIV/AIDS, P2 Filariasis, Imunisasi dan Surveilans
dan kordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Membuat pencacatan dan pelaporan kegiatans serta visualisasi
data sebagai tambahan informasi dan pertanggungjawaban
kepada kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
Puskesmas.
q. Koordinator Ruang Tindakan
1. Menyusun rencana kerja pelayanan Ruang tindakan.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan Ruang tindakan.
3. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sasuai
standar prosedur operasional, SPM, Standart Pelayanan Publik
(SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.
4. Melakukan pencatatan Pada rekam medik dengan baik,lengkap
serta dapat dipertanggng jawabkan,termasuk memberikan kode
diagnosa menurut ICD X
5. Membuat pelaporan dan visualisasi data pelayanan Ruang
tindakan.
6. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Ruang tindakan.
7. Meningkatkan mutu pelayanan Ruang tindakanPuskesmas.
8. Melaporkan pelaksanaan gadar secara berkala kepada
penanggungjawab.
9. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani.
Puskesmas.
r. Koordinator Pelayanan Persalinan
29
1. Menyusun Rencana kegiatan unit persalinan berdasarkan data

program.
2. Membagi tugas kepada petugas Persalinan agar pelaksanaan
tugas data dilaksanakan dengan baik.
3. Melaksanakan kegiatan kebidanan, rawat inap dan perawatan
kesehatan Ibu dan Anak.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit Persalinan.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada
kepala Puskesmas.
6. Melaksanakan Tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Puskesmas
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Tanjungharjo merupakan penjabaran dan penerapan dari
Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1). Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen;
tentang Praktik Kedokteran;
tentang Kesehatan;
4). Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
b. Kegiatan Manajemen Mutu
Puskesmas Tanjungharjo menetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara
berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Tanjungharjo, yang meliputi kegiatan mutu;
30
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem

Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian
proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan
proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan
hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai
hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Tanjungharjo
5. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
B. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Tanjungharjo dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
31
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Tanjungharjo.
C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah: Standar
Akreditasi Puskesmas.
D. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
32
7. Pedoman Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci

pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh Kepala Puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
14. Sarana adalah kerja/intrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk/proses.
15. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat
maupun pelayanan klinis.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro menetapkan,
mengimplementasikan, mendokumentasikan dan memelihara sistem manajemen
mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan
pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya
harapan dan kepuasan pelanggan.
Seluruh penyelenggaran kegiatan Puskesmas Tanjungharjo dilakukan
secara sistimatis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan
urutan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu, dikendalikan,
dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai dengan
prisip PDCA (Plan, Do, Cek, Action)
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu,
sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar
Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan
efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem manajemen mutu pada
Puskesmas TanjungharjoKabupaten Bojonegoro disusun sebagai berikut :
Dokumen level 1 :Kabijakan/SK Kabijakan/Surat Keputusan
Dokumen level 2 :Pedoman
Dokumen level 3 :Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
b. Manual Mutu
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan
memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan
dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat
33
34
diterima oleh pelanggan Puskesmas Tanjungharjoserta memuat ketentuan

untuk menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro meliputi:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan, Surat Keputusan
2. Dokumen level 2 : Pedoman
3. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KEBUTUHAN

MASYARAKAT
No. Dokumen : 440/001/412.202.36/SOP/I/2018
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 1 Februari 2018
KABUPATEN
BOJONEGORO Halaman : 1/1
UPTD Dr. FIFIN ERLIANA

PUSKESMAS NIP.
197502032006042017
TANJUNGHARJO
Keterangan :
440 : Kode kesehatan (PerGub Jatim Nomor 26 Tahun 2009
001 : Nomor urut SOP
412.202.36 : Kode wilayah untuk tata kearsipan Puskesmas Tanjungharjo
di Lingkungan Pemkab Bojonegoro (PerGub Nomor 19
Tahun 2009
SOP : Dokumen SOP
I : BAB I
2018 : Tahun Penerbitan
Dokumen dan data pada Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro

dapat berbentuk data elektronik (Flasdisk,Hardisk, CPU/laptop) atau lembaran
kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain).Persetujuan penerbitan dokumen-
dokumen dan data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait
dan oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari
Kepala Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro.Untuk menjamin agar
35
dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang
berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran.Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan
arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini
adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau revisi
terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen
melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus
dengan persetujuan unit terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas
Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro.Penjelasan lebih terinci mengenai
pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan
SOP Pengendalian Dokumen.
1. Kop Surat (Identitas Instansi/Lembaga)
a. LOGO
 Logo Pemerintah Kabupaten Bojonegoro berwarna atau hitam putih
 Tempat/posisi pada pojok kiri atas
b. JARAK PENGETIKAN
 Jarak pengetikan (spasi) kop surat adalah 1 (satu/single)
c. PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
 Ditulis huruf kapital dan dibold
 Jenis huruf “Arial”
 Ukuran huruf 14
d. DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
 Ukuran huruf 14
e. UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
 Ukuran huruf 18
f. ALAMAT, NOMOR TELEPON DAN KODE POS
 Jalan Rajekwesi No 10 Tanjungharjo Kode Pos: 62181 telp (0353)
311092
 Ukuran Huruf 9 dan dibold
36
g. ALAMAT EMAIL
 E-mail addres : tjharjo_excellence@yahoo.co.id
 Tempat/Posisi pada pojok kanan bawah
 Ukuran huruf 9 dan dibold dan miring
h. KOTA /KECAMATAN
 KECAMATAN KAPAS, ditulis huruf kapital tebal, jenis huruf Arial,
 ukuran huruf 12 dan dibold
i. GARIS PEMBATAS
 Dibuat garis tebal
 Ukuran garis 2 1/4 pt
Contoh Kop Naskah dinas
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN BOJONEGORO
UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jalan Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 3110
E-mail addres : tjharjo_excellence@yahoo.co.id
KECAMATAN KAPAS
2. Tata Naskah
a. Kertas Surat
 Jenis kertas HVS minimal 70 gram
 Folio 210 x 330 mm
 Ukuran kertas F4 atau A4
 Margin (batas tepi) kertas : Atas : 2 cm
Kiri : 3 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm
b. Pengetikan
 Pengetikan menggunakan alat ketik elektronik (Komputer)
 Jenis huruf “Arial” atau sesuai dengan kebutuhan
 Ukuran huruf 12
 Spasi 1,5 atau sesuai kebutuhan
 Warna tinta hitam
c. Ketentuan jarak spasi
 Jarak antara bab dan judul adalah 2 spasi
 Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua
adalah satu spasi
 Jarak antara judul dan sub judul adalah 2 spasi
37
 Jarak antara sub judul dan uraian adalah 2 spasi

 Jarak masing-,asing baris disesuaikan dengan kebutuhan
d. Paragrab dan spasi surat
 Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 – 2 spasi diantara
paragraph yang satu dengan paragraph lainnya
 Surat yang terdiri atas satu paragraph, jarak antara barisnya adalah 1,5
spasi
e. Warna dan Kualitas
 Surat dinas asli menggunakan kertas putih kualitas terbaik
 Surat dinas copy menggunakan kertas putih kualitas biasa
 Jika menggunakan mesin ketik elektronik atau computer, tembusan
dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan mesin foto copy
 Naskah jangka waktu simpan 10 tahun atau lebih atau bernilai guna
permanen harusmenggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilai
keasaman PH 7
3. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan / Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Format Peraturan / Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau disusun sebagai berikut :
a. Jarak antara kop surat dengan baris pertama naskah adalah 2 (dua) enter.
b. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
c. Nomor ditulis dengan kode surat sektor kesehatan yaitu 440 kemudian garis
miring dikuti nomor urut kebijakan ditulis tangan/ diketik kemudian garis
miring “SK” kemudian garis miring kode bab kemudian kode nomor urut
Puskesmas kemudian garis miring tahun dikeluarkannya kebijakan.
Sehingga menjadi :
“Nomor : 440/nomor urut//412.202.36/SK/IBAB/Tahun pembuatan”
d. Judul Peraturan/Keputusan ditulis dengan huruf kapital, tentang (diletakan
ditengah margin)
e. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa (ditulis dengan huruf kapital,
diletakan ditengah margin)
f. Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis dengan huruf kapital diletakan
ditengah margin, diakhiri dengan tanda koma (,)
g. Konsideran
38
Terdiri dari Menimbang dan Mengingat , ditulis diawali huruf kapital dan
diakhiri tanda baca titik dua (:) dan diletakan disebelah kiri.
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan
perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
h. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
i. Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
39
j. Kaki
Tempat penetapan : TANJUNGHARJO ditulis dengan huruf kapital;
Tanggal penetapan : ....... bulan tahun (ditulis bulan dan tahun penetapan,
sedangkan tanggal DI KETIK/ ditulis tangan)
Nama Jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
KEPALA PUSKESMAS TANJUNGHARJO,
(4x enter)
Nama terang + Gelar
NIP.
 Lampiran peraturan/keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan /
keputusan
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP Kapas.
4. Standar Operasional Prosedur
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat instruksi maupun perorangan sebagai profesi.
Penomoran SOP :
(440/Nomor urut SOP/SOP/(Kode Unit)/ Nomor urut Puskesmas/Tahun
Pembuatan
Contoh : 440/001/ /412.202.36/SOP/I/2018
a) Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Bojonegoro,
nama organisasi adalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
(a) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama dan ditulis
lengkap.
(b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas Tanjungharjo dan Logo
pemerintah daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
(c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
(d) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas Tanjungharjo, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
40
(e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
(f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
(g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas Tanjungharjo, misalnya :SOP,
(h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
(i) Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas Tanjungharjo dan nama jelasnya.
b) Isi Standar Operasional,Prosedur (SOP)
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas Tanjungharjo yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut,
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5) Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan untuk
melaksanakan SOP tersebut
6) Langkah- langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
7) Bagan alir :langkah- langkah kegiatan untuk memudahkan dalam
pemahaman prosedur pelaksanaan kegiatan
8) Hal –hal yang perlu diperhatikan : sesuatu hal yang diperlukan untuk
memudahkan pelaksanaan kegiatan
9) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
41
10) Dokumen Terkait : dokumen yang ada hubungannya dengan SOP

tersebut
11) Rekaman Historis Perubahan : Perubahan dokumen SOP yang terjadi
dalam pelaksanaan kegiatan
Format SOP sebagai berikut :
IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KEBUTUHAN

MASYARAKAT
No. Dokumen : 440/001/412.202.36/SOP/I/2018
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 1 Februari 2018

Halaman : 1/1
KABUPATEN
bOJONEGORO
UPTD drFifin Erliana

PUSKESMAS NIP.
TANJUNGHARJO 197502032006042017
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Langkah-
Langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
Tanggal Mulai
historis No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
perubahan
42
 Pengendalian Dokumen
1. BENTUK STEMPEL DOKUMEN
ASLI
TERKENDALI
TIDAK TERKENDALI
KEDALUWARSA
Kode Singkatan
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
DT Daftar Tilik
ADM Admen = Administrasi dan Menajemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur Pengendalian Dokumen
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
Kepala Puskesmas, Ketua Tim Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
43
a) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan

pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan
pemusnahkannya;
b) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
c) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
d) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip;
e) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.
2. Format Tata Letak:
Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah

Daerah Kabupaten Bojonegorodi sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah
kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor
dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
3. Pendistribusian:
44
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan

“Terkendali”dan salinan“Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Tanjungharjo.
4. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas
dan didistribusikan kepada :
Nomor
Penerima
Salinan
01 Tim Audit Internal
02 Tim Survey Kepuasan dan Pengaduan Pelanggan
03 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
04 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis ( UKP )
05 Unit–unit
06 Tim Manajemen Mutu
07 Jaringan ( Pustu, Ponkesdes, Polindes )
08 Tim Manajemen Resiko
09 Pelayanan lain – lain
Contoh :
TERKENDALI
NO.SALINAN :01 / 3 / 04 / 2018
Tahun
Nomor urut Dokumen Terkendali
No salinan distribusi/penerima
Level Dokumen
( kebijakan/surat keputusan, pedoman, SOP, Rekaman-rekaman Lainya)
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas

Tanjungharjoyang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai
pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau
“Dokumen Induk” dan diberi stempel “ASLI”pada pojok kanan atas.
Contoh :
45
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

ManualMutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas
Tanjungharjo atas persetujuan Kepala Puskesmas Puskesmas Tanjungharjo
dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif.
Halaman depan dari salinan“Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan
tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka
pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
5. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab UKM, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil
audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan
Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupunmutu Klinik dan PMKP dan
Ketua Tim Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan
manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Ketua Tim Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya
disimpan serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”.Pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status
salinan “Tidak Terkendali”apabila dikemudian hari terjadi revisi.
46
6. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Ketua Tim
Manajemen Mutu Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro akan
melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai
efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam
penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem
mutu.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoro bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan,
menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara
berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas Tanjungharjo
dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, sasaran
mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan ketua Tim Manajemen Mutu dan Tim
yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen
Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoro dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelakukan peninjauan
atas kemampuannya dalammemenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan
jelas dan organisasi harus dapatmemastikan bahwa persyaratan pelayanan
tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro berupaya memberikan
kepuasan kepada pelanggan puskesmas danmengadakan pengawasan serta
kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas
Tanjungharjo.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro.
Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami,
diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu
secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan
organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan pada halaman 3 (tiga) Manual Mutu ini.
Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi
47
48
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

INDIKATOR MUTU/KINERJA
1. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro menetapkan
perencanaan mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa
palayanan yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan
sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses
organisasi, mencakup:
a. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur
Kerja, Sistem Manajemen Mutu, dan Standart Operasional Prosedur.
b. Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
2. Indikator Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator
mutu.Indikator mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada
standar kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi Indikator Mutu
Admen, Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),Indikator Mutu
Pelayanan Klinis (UKP), Standar Kinerja Pegawai (SKP), dan Survey
Kepuasan Masyarakat (SKM).
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
Tanjungharjo serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro, yang diuraikan
sebagai berikut;
3. Indikator Mutu Admen
Indikator Admen Puskesmas Tanjungharjo sebagai berikut :
No Unit/Kegi Target Metode pengukuran

Kegiatan Indikator
. atan
1. ADMEN Sk Seluruh 100% Jumlah SK penanggung
Penanggu penanggung jawab puskesamas yang
ng jawab jawab upaya telah dibuat dibagi jumlah
upaya Puskesmas penanggung jawab upaya
Puskesma memiliki SK dikali 100
s
2. ADMEN SOP Kegiatan 80% Jumlahn SOP Pengelolaan
Pengelolapengelolaan barang/ sarana yang dimiliki
an barangbarang / dibagi jumlah kegiaan
/ saranasarana pengelolaan barang dikali
memiliki SOP 100
3. ADMEN SOP Kegiatan 80% Jumlah sasaran yang hadir
Kepegawa kepegawaian dibagi jumlah sasaran yang
ian terdapat SOP diundang dikali 100
49
4. ADMEN Tupoksi Semua 100% Jumlah upoksi yang telah

karyawan karyawan dibuat dibagi jumlah
Puskesmas karyawan dikali 100
memiliki
tupoksi
5. ADMEN Jadwal Ketepatan 100% Jika jadwal sesuai maka
Lokakarya jadwal nilai 100%, jika jadwal tidak
Mini Lokakarya sesuai maka nilai 0%
Bulanan Mini Bulanan
6. ADMEN Inventaris Terdapatnya 100% Jumlah unit yang terdapat

barang daftar inventaris barang dibagi
unit inventaris total jumlah unit yang ada
barang dikali 100%
disetiap unit
7. ADMEN Visualisasi Kegiatan ke 80% Jumlah visualisasi data
Data ke TU an ada yang sudah dibuat dibagi
Tuan visualisasi jumlah kegiatan ke Tuan
data dikali 100
8. ADMEN Kedisiplin Ketepatan 80% Jumlah laporan petugas
an Waktu waktu desa yang masuk maksimal
Pelaporan pengumpulan tanggal 26 dibagi jumlah
laporan dari laporan yang seharusnya
petugas desa masuk dikali 100
ke petugas
induk
maksimal
tanggal 26
9. ADMEN Penangan Seluruh 100% Jumlah aduan yang ditindak
an aduan aduan lanjuti dalam 24 jam dibagi
ditindak jumlah aduan yang ada
lanjuti dalam dikali 100
1 x 24 jam
10. ADMEN Penangan Tindak lanjut 100% Jumlah kerusakan yang
an terhadap ditindak lanjuti dibagi jumlah
kerusakan temuan temuan kerusakan dikali
alat / kerusakan 100
sarpras alat / sarpras
4. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagai berikut :
METODE
NO UNIT KEGIATAN INDIKATOR TERGET
PENGUKURAN
1. P2TB Tata Penderita baru 80% Jumlah penderita
PARU laksana BTA (+) dilakukan TB BTA (+) yang
penderita pemeriksaan dilakukan
TB BTA (+) kontak serumah pemeriksaan
maksimal 3 bulan kontak serumah
setelah mulai dibagi jumlah TB
pengobatan BTA (+) yang
terdaftar dikali 100
2. KIA Kelas Ibu Semua ibu hamil 80% Jumlah ibu hamil
Hamil mengikuti kegiatan yang hadir dibagi
50
METODE
PENGUKURAN
kelas ibu setiap jumlah ibu hamil
bulan yang terdaftar
dalam kelas ibu
dikali 100
3. P2P HIV Penyuluhan Semua sasaran 90% Jumlah sasaran
HIV ke penyuluhan yang hadir dibagi
masyarakat program HIV/AIDS jumlah sasaran
diikuti hadir dalam yang diundang
semua kegiatan dikali 100
sasaran penyuluhan
4. Imunisasi Adanya Semua sasaran 90% Jumlah sasaran
konseling yang diimunisasi yang dapat
dan mendapatkan konseling dan
persetujuan konseling dan menandatangani
sebelum menandatangani surat persetujuan
tindakan surat persetujuan dibagi jumlah
tindakan sasaran yang
diimunisasi dikali
100
5. Semua Pemenuhan Semua kegiatan 50% Jumlah tenaga
program persyaratan UKM dilaksanakan yang memiliki
UKM kompetensi oleh tenaga yang sertifikat dibagi
petugas berkompeten jumlah tenaga
UKM dibuktikan dengan penanggung jawab
sertifikat yang dan pelaksana
masih berlaku program UKM
dikali 100
6. Semua Pelaksanaa Semua pelaksana 100% Jumlah pelaksana
program n kegiatan kegiatan UKM yang memiliki
UKM UKM dalam surat tugas dibagi
melaksanakan jumlah petugas
kegiatan memiliki yang melakukan
surat tugas dari kegiatan pada
kepala Puskesmas bulan tersebut
dikali 100
7. Semua Pelaporan Pelaporan 100% Jumlah yang lapor
program kegiatan monitoring dan tepat waktu dibagi
UKM monitoring evaluasi kegiatan jumlah UKM yang
dan UKM dilakukan melakukan
evaluasi tepat waktu pada kegiatan pada
UKM minggu ke 4 bulan tersebut
bersamaan dikali 100
dengan pertemuan
pra minlok UKM
dan pembinaan
UKM
8. Semua Monitoring Kegiatan UKM 100% Jumlah yang
program pelaksanaa yang tidak sesuai membuat RTL dan
UKM n kegiatan dengan rencana TL dibagi jumlah
UKM dilakukan RTL dan kegiatan UKM
tindak lanjut yang tidak sesuai
rencana dikali 100
9. Semua Evaluasi Kegiatan UKM 100% Jumlah yang
program pencapaian yang tidak tercapai membuat RTL dan
51
METODE
PENGUKURAN
UKM target UKM target dilakukan TL dibagi jumlah
( PKP ) RTL dan TL kegiatan UKM
yang tidak tercapai
target dikali 100
10. Semua Pembinaan Semua sasaran 90% Jumlah peserta
program UKM oleh pembinaan UKM yang hadir dibagi
UKM koordinator hadir tepat waktu jumlah PJ dan PL
yang ada dikali
100
5. Indikator Mutu Klinis

TARGET
LAYANAN METODE
NO KEGIATAN INDIKATOR MUTU PENCAP
KLINIS PENGUKURAN
AIAN
1 Pelayanan Pelayanan Waktu pelayanan di unit 100% Jumlah pasien
Pendaftaran pendaftaran pendaftaran ≤ 7 menit tiap (pendaftar yang
pasien dilayani dalam
waktu ≤ 7 menit
dibagi jumlah
seluruh
pendaftar)
2 Pelayanan Tatalaksana Terapi pasien ISPA non 100% Jumlah pasien
Pemeriksaan Penderita pneumonia tanpa antibiotic ISPA non
Umum ISPA pneumonia yang
diterapi tanpa
anti biotik di bagi
jumlah seluruh
pasien ispa
3 Pelayanan Tatalaksana Kasus karies yang di tumpat 100% Jumlah kasus
Gigi dan karies gigi karies yang di
Mulut tumpat dibagi
jumlah seluruh
kasus karies
4 Pelayanan Tatalaksana Semua ibu hamil diperiksa 100% Jumlah ibu hamil
KIA pemeriksaan MAP, ROT, IMT. yang diperiksa
ibu hamil MAP, ROT dan
IMT dibagi
jumlah semua
ibu hamil
5 Pelayanan Tatalaksana Keberhasilan pada tindakan aff 80% Jumlah tindak aff
KB tindakan aff IUD IUD yang
IUD berhasil dibagi
jumlah seluruh
tindakan aff IUD
6 Pelayanan Tatalaksana Terbentuknya cicatriks pada 100% Jumlah suntikan

Imunisasi penyuntikan bayi pasca imunisasi BCG BCG yang
imunisasi 100% terbentuk
BCG cicatriks dibagi
jumlah seluruh
suntikan BCG
52
7 Pelayanan Kegiatan Pemeriksaan Kolesterol,Gula 95% Jumlah

Laboratorium pemeriksaan darah,Asam Urat, Hemoglobin) pemeriksaan
DL selesai dalam waktu ≤ 7menit. yang selesai
dalam waktu ≤ 7
menit
8 Pelayanan Kegiatan Waktu pelayanan peracikan 100% Jumalh pasien
Kefarmasian pelayanan obat 1 pasien ≤ 5 menit yang dilayani di
obat kamar obat ≤ 5
menit dibagi
jumlah seluruh
pasien yang
dilayani di kamar
obat
9 Pelayanan Kegiatan Respone time pelayanan 90% Jumlah pasien
RuangTindak pelayanan Ruang Tindakan ≤ 5 menit yang dilayani
an Ruang dengan respond
Tindkan time ≤ 5 menit di
bagi jumalh
seluruh pasien
yang dilayani di
unit UGD
12 Pelayanan Kegiatan Semua pasien yang di rujuk 100 % Jumlah seluruh
Gizi pelayanan internal ke pojok Gizi pasien yang
Pojok Gizi mendapatkan konseling gizi dirujuk ke pojok
gizi dan
mendapat
konseling gizi
dibagi jumlah
seluruh pasien
yang dirujuk ke
pojok gizi
13 Pelayanan Kegiatan Semua pasien yang di rujuk ke 100% Jumlah seluruh
Klinik pelayanan klinik sanitasi mendapatkan pasien yang
Sanitasi Klinik konseling sanitasi dirujuk ke klinik
Sanitasi sanitasi dan
mendapat
konseling dibagi
jumlah seluruh
pasien yang
dirujuk ke klinik
sanitasi
16 Gudang Kegiatan Jumlah antara stok obat 100% Jumlah obat
Obat adminitrasi dengan pencatatan harus dengan
gudang obat sama pencatatan dan
stok yang sama
dibagi jumlah
seluuh jenis obat
6. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Tanjungharjo harus didukung oleh
tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala
Puskesmas,
53
Ketua Tim Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan

Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
b. Kepala Puskesmas/Penanggung Jawab:
Wewenang :
1. Menetapkan kebijakan mutu.
2. Menjamin sasaran mutu ditetapkan dan dicapai.
Tanggung Jawab :
1. Menjalankan Sistem Manajemen Mutu (disebut SMM) secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran mutu
Puskesmas.
2. Mewajibkan semua koordinator unit pelayanan untuk menjalankan
SMM secara konsisten dan konsekuen demitercapainya sasaran mutu
yang diinginkan.
3. Mengkomunikasikan kepada semua karyawan tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pasien.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai.
5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas SMM.
6. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
SMM.
7. Memastikan perbaikan terus-menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
c. Ketua Tim Manajemen Mutu :
Wewenang :
1. Mengembangkan SMM sesuai persyaratan standart.

Tanggung Jawab :
1. Menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi SMM.
2. Menjamin sistem dilaksanakan.
3. Secara efektif di semua fungsi.
4. Menjamin SMM diperbaiki secara terus menerus.
Tugas :
1. Melaporkan hasil / kinerja SMM kepada kepala Puskesmas /
Pennggung Jawab.
2. Mengupayakan peningkatan kesadaran / pemahaman karyawan
dalam SMM.
3. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan SMM.
54
4. Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan

kesadaran mutu kepada seluruh karyawan.
5. Menyelenggarakan / mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan
oleh karyawan sesuai usulan koordinator unit.
6. Melakukan komunikasi mengenai mutu dengan seluruh karyawan.
d. Koordinator Audit Internal :
Wewenang :
1. Bersama tim audit merencanakan kegiatan Audit Internal.
2. Mengkoordinir pelaksanaan Audit Internal.
3. Bersama Tim Audit Membuat prosedur Internal Audit.
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab tentang hasil audit kepada Ketua Tim Mutu dan
Penanggung Jawab.
Tugas :
1. Melaksanakan audit internal secara objektif, sesuai prosedur yang
telah ditetapkan dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
2. Melaporkan hasil audit kepada Ketua Tim Mutu.
e. Koordinator Survey Kepuasan Pelanggan :

Wewenang :
1. Bersama tim Survey Kepuasan Pelanggan merencanakan kegiatan
survey kepuasan pelanggan.
2. Mengkoordinir kegiatan survey kepuasan pelanggan.
3. Bersama tim Survey Kepuasan Pelanggan membuat prosedur Survey
Kepuasan Pelanggan.
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab tentang hasil survey kepuasan pelanggan kepada
Ketua Tim Mutu dan Penanggung Jawab.
Tugas :
1. Melaksanakan kegiatan survey kepuasan pelanggan.
2. Menganalisis data dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai.
3. Melaporkan hasil kegiatan survey kepuasan pelanggan kepada Ketua
Tim Mutu.
f. Tim Mutu Admen :
Wewenang :
1. Mengendalikan semua dokumen yang berkaitan dengan SMM.
Tanggung jawab :
55
2. Bertanggung jawab tentang kinerja kesekretariatan kepada Ketua Tim

Mutu dan Penanggung Jawab.
Tugas :
1. Mengelola dokumen internal dari SMM.
2. Mengarsipkan dokumen eksternal yang berkaitan dengan SMM.
3. Melaksanakan Administrasi SMM.
g. Tim Mutu UKM:
Wewenang :
1. Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan
kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
2. Merencanakan pencapaian SasaranMutu untuk unitnya masing -
masing.
3. Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk
menunjang mutu pelayanan dan mengusulkan kepada Ketua Tim
Mutu.
Tanggung Jawab :
1. Memahami SMM dan menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya
3. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
system.
4. Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
Tugas :
1. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai kepada pelaksana di unit.
2. Bersama pelaksana di unit membuat Pedoman, KAK dan SOP
dipastikan terdokumentasi.
3. Memelihara / mempertahankan SMM pada unitnya.
4. Melakukan perbaikan / penyempurnaan SMM.
5. Meningkatkan kesadaran karyawan unitmengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
6. Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali
(rapi, bersih, aman, dan nyaman).
7. Melakukan koordinasi dengan unitlain yang terkait termasuk dengan
Ketua Akreditasi dan PenanggungJawab untuk pembahasan semua
persyaratan pasien.
h. Tim Mutu Klinis
56
Wewenang :
1. Bersama koordinator unit menentukan sasaran mutu unitnya.

2. Bersama koordinator unit merencanakan pencapaian sasaran mutu
untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
1. Memahami SMM dan menjalankannya secara konsisten dan efektif.

2. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
3. Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan.
4. Memahami semua persyaratan yang diminta pelanggan dan berusaha
untuk memenuhi sesuai dengan kemampuannya.
Tugas :
1. Bersama koordinator unit membuat prosedur kerja dan instruksi
kerja.unit masing-masing dan terdokumentasi.
3. Melakukan perbaikan / penyempurnaan SMM secara terus – menerus.
4. Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
5. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
i. Karyawan / Karyawati Puskesmas Tanjungharjo

Wewenang :
1. Bersama koordinator unit menentukan sasaran mutu unitnya.
2. Bersama koordinator unit merencanakan pencapaian sasaran mutu
untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
1. Memahami SMM dan menjalankannya secara konsisten dan efektif.
2. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
3. Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan.
4. Memahami semua persyaratan yang diminta pelanggan dan berusaha
untuk memenuhi sesuai dengan kemampuannya.
Tugas :
1. Bersama koordinator unit membuat prosedur kerja dan instruksi kerja
unit masing-masing dan terdokumentasi.
3. Melakukan perbaikan / penyempurnaan SMM secara terus – menerus.
4. Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
57
5. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan

7. Struktur Organisasi
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro sebagaimana
dijelaskan dalam lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan
dan tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh
terhadap mutu dalam organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab
untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan
tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang
yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, copynya
disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen.
8. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU
Kepala Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenunjuk 1
(satu) orang Ketua TimManajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas
untuk:
1. Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Tanjungharjo;
2. Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas
Tanjungharjoditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara;
3. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Tanjungharjo terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4. Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Tanjungharjo
terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
9. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro dalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam
sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa
rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan,
meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan
lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal
sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. WA Mulai tanggal 4 Semua karyawan / -
Januari 2016 – karyawati
sekarang Puskesmas
Tanjungharjo
2. Kegiatan apel pagi Setiap Hari Semua Setiap
Jumat Jam Karyawan/Karyawati Minggu
07.30 WIb Puskesmas
Tanjungharjo
3. Pertemuan bidan Setiap Bulan Semua Bidan Minggu
koordinator dan bidan induk,Ponkesdes, ke III
desa/rapat kelompok Polindes,Pustu
58
belajar Bidan
4. Pertemuan perawat Setiap bulan Semua perawat Minggu

koordinator dan puskesmas dan Ke III
perawat perawat desa
5. Pertemuan UKM pra Setiap bulan Semua petugas Minggu
lokmin UKM ke IV
6. Pertemuan UKP pra Setiap 1 bulan Semua petugas Minggu
lokmin UKP ke IV
7. Pertemuan lokakarya Setiap 1 bulan Semua staf Mingu ke
mini Puskesmas I
Tanjungharjo
8. Pertemuanmasing2 Setiap 1 bulan Diikuti oleh tim mutu Minggu
Tim Mutu admen, tim mutu ke IV
UKM, tim mutu klinis
9. Pertemuan Tim Survey Setiap 1 bulan Semua Tim Survey Minngu
Kepuasan ke IV
10. Audit Internal Setiap 6 bulan Semua Tim Audit Minggu
Internal ke II
11. Rapat Tinjauan Tiap 6 bulan Semua Staff Minggu
Manajemen Puskesmas ke IV
12 Dinamisasi Staff Menyesuaikan Semua Sewaktu-
sesuai Karyawan/Karyawati waktu
kebutuhan Puskesmas
Tanjungharjo
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro memiliki
kebijakan untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen
Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.Rapat
Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan
kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan wajib pajak, kebijakan
mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Tanjungharjo.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegoro berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. KELUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan
dan tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
59
60
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Tanjungharjo,

insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Tanjungharjo;
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Tanjungharjo dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
Kepala Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro berkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun Pelayanan klinis.Manajemen mengindentifikasikan
kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu
internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih
secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas
yang baru diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:
Ketua Tim Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara
periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah
petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu
diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan
atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-
kebutuhan pelatihan petugas.Puskesmas Tanjungharjo menetapkan suatu
program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal
sesuai dengan kebutuhan organisasi.Dalam pemastian mutu, setiap petugas
senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk
bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Tanjungharjo selalu menjaga dan memelihara program
pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas
yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang
dimiliki.Puskesmas Tanjungharjo menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan yang
mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro menyediakan dan
memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
61
62
Infrastruktur yang dimaksud berupa:

1. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
a) Gedung puskesmas induk dan Rawat Jalan.
b) Ruang rawat inap.
c) Ruang Bersalin.
d) Gedung Rawat Jalan Jiwa.
e) Gedung Rawat Inap Jiwa.
f) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL).
2. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari;
(Terlampir)
3. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
a) Toilet umum
b) Tempat parkir
c) Ruang Tunggu
d) Ambulan
e) Musholla
D. LINGKUNGAN KERJA
Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara
lain;
5. Kegiatan keamanan:
Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada
setiap triwulan.
6. Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
a. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 07.30
s/d 08.30 WIB.
b. Kegiatan Jum’at bersih dilakukan untuk melakukan kerja bakti untuk
membersihkan lingkungan Puskesmas.
7. Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap
triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap 3 bulan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1. Perencanaan UKM, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro melakukan
perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan
masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat
dan melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten
sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya
meliputi:
a. Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
1) Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
2) Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
b. Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
1) Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumberdaya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
2) Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
c. Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
1) Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian
yangspesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
2) Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu
dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
63
64
Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

(Dokumen Nomor:….), meliputi;
1) Pelayanan Promosi kesehatan termasuk UKS
a) Upaya Promosi Kesehatan Di seluruh desa se wilayah Puskesmas
Tanjungharjo.
b) Guru UKS dari 20 SD/MI, 8 SMP/MTs dan SMA/MA/SMK.
c) Siswa/siswi Kelas 1 dari 20 SD/MI.
d) Siswa/siswi Kelas 7 dari 3 SMP/MTs.
e) Siswa/siswi Kelas 10 dari SMA/MA/SMK.
f) Siswa/siswi yang ditunjuk sebagai kader UKS.
2) Pelayanan kesehatan lingkungan
Semua kalangan masyarakat diseluruh desa yang ada di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Tanjungharjo,
3) Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM.
a) Bayi umur 0 – 11 bulan.
b) Balita Umur 12 – 59 Bulan.
c) Apras umur 60 – 72.
d) Bumil.
e) Bulin.
f) Bufas.
4) Sasaran KB
a) Kegiatan penyuluhan KB dan Kespro sasaran WUS dan PUS.
b) Penyuluhan KB pasca salin sasaran Bumil dan Bufas.
5) Pelayanan gizi yang bersifat UKM
a) Vitamin A untuk bayi umur 6 bulan – 5 Tahun.
b) Tablet Fe 3 untuk bumil.
c) Pemantauan garam kelas 4 dan 5 Sekolah Dasar.
d) Pamantau status Gizi bayi usia 0 – 5 Tahun.
e) Bumil KEK ibu hamil lila kurang dari 23,5cm.
6) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
a) Masyarakat Umum diwilayah kerja Puskesmas Tanjungharjo.
b) Anak sekolah dari tingkat SD sampai dengan SMA.
7) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
a) pembinaan Masyarakat melalui daerah binaan.
b) Pembinaan kesehatan kelompok.
c) Pembinaan kesehatan pada keluarga rawan.
8) Penanggung jawab UKM Pengembangan membawahi upaya
pengembangan yang di laksanakan puskesmas antara lain
65
a) Pelayanan kesehatan jiwa.

(1) Semua keluarga dengan penderita gangguan jiwa berat yang
tidak mau datang berobat ke Puskesmas Tanjungharjo
dilakukan kunjungan rumah penderita yang datang ke uniy poli
jiwa .Sasaran dalam kegiatan ini adalah individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat yang berada diwilayah kerja
b) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
(1) Pelayanan kesehatan gigi di sekolah dasar kelas 1.
c) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer.
(1) Pembinaan Batra.
d) Pelayanan kesehatan olah raga
(1) Siswa siswi sekolah sekecamatan Kalitidu (SD,SMP, dan SMA).
e) Pelayanan kesehatan indra
(1) Anak usia sekolah (SD kelas 1).
(2) Keluarga balita di posyandu.
(3) Peserta posbindu PMT/Lansia.
(4) Puskesmas Pembantu.
g. Pelayanan kesehatan kerja
(1) Tenaga kerja yang memepunyai dampak besar dalam
menunjang pertumbuhan ekonomi.
(2) Tenaga kerja yang mempunyi yankes yang memadai.
(3) Diutamakan pada sektor informal yang merupakan separuh dari
angkatan kerja.
h. Sasaran Imunisasi;
(1) Imunisasi HB 0 pada anak usia0 Bulan.
(2) Imunisasi BCG dan Polio 1 pada anak usia1 Bulan.
(3) Imunisasi DPT/Hb1 dan Polio 2 pada anak usia 2 Bulan.
(4) Imunisasi DPT/Hb 2 dan Polio 3 pada anak usia 3 Bulan.
(5) Imunisasi DPT/Hb 3 dan Polio 4 pada anak usia 4 Bulan.
(6) Imunisasi CAMPAK pada anak usia9 Bulan.
i. Sasaran Posyandu Lansia;
(1) Kegiatan penyuluhan tentang penyakit degeneratif pada usia
lanjut.
(2) Mendata semua lansia wilayah kerja kalitidu.
(3) Pemeriksaan Kesehatan.
j. Sasaran Poskestren;
66
(1) Kegiatan penyuluhan pondok pesantren sasaran santriwan

santriwati dan warga pondok pesantren wilayah kerja
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegorosecara berkala
meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan
denganpelayananUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegoro memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoroselalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoroakan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan
menerapkan informasi yangefektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui
mekanisme meliputi:
1) Melalui Pertemuan dengan masyarakat.
a) Pertemuan loka karya mini lintas sektor.
b) Penyuluhan kesehatan setiap desa.
c) MMD yang dilaksanakan setiap 6 bulan sekali yang dilakukan
secara bergiliran setiap desa.
2) Melalui media
a) SMD.
b) Brosur, leaflet, banner, neon box, dan papan pengumuman.
3. Pembelian dan Pengadaan
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada
masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
a. PT. JAYAMAS MEDIKA
Untuk Keperluan Belanja Bahan Habis Pakai.
b. PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA
67
c. PT. RAJAWALI NUSINDO

d. PT. COBRA DENTAL INDONESIA
e. PT. ENSEVAL
f. PT. DIVA
g. Toko ARUL
Untuk Keperluan Bahan ATK.
h. Warung Makan Mbak En
Untuk keperluan bahan makanan kering (beras, gula, tepung, dll), dan
minuman botol kemasan.
i. PT. IMAR KARYA
j. PT. KIMIA FARMA
Untuk Keperluan pembelian Obat-obatan
k. PT. PRATAMINDO
Untuk keperluan pembelian Reagen Laboratorium
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Bojonegoro:
Untuk keperluan barang Kantor
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta
perbekalan kesehatan lainnya.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromerencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan.
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
a) Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
b) Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster
dan lain-lain yang mencukupi;
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
a) Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan
kompetensi pendidikannya;
b) Seluruh kader posyandu telah dilatih;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak
68
lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal,
Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen
Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit
Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi
baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun
setelah program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Tanjungharjo KabupatenBojonegoro dimulai dari proses
identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang
menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara
terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei kebutuhan masyarakat
dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromengacu kepada
dokumen Kebijakan dan ProsedurTata Cara Survei Kebutuhan
Masyarakatdan dokumen Kebijakan dan ProsedurKegiatan Integratif
Upaya di Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran
KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
1) Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah Kesehatan di Wilayah
Kerja Puskesmas Tanjungharjo.
2) Memberikan dan membantu menyampaikan informasi terkait dengan
masyarakat sekitar.
3) Mendukung program kegiatan UKM di wilayah Kerja Puskesmas
Tanjungharjo.
4) Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah disepakati
bersama
HAK SASARAN PROGRAM
1) Memperoleh kejelasan informasi tentang program kegiatan UKM yang
akan dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas Tanjungharjo.
2) Memperoleh informasi mengenai aturan, tatacara dan peraturan yang
berlaku tentang program kegiatan UKM.
69
3) Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait dengan

program kegiatan UKM.
4) Sasaran program berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
kegiatan program Puskesmas Tanjungharjo.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat.
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromemastikan
menerapkan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat
yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat
(UKM).Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur
Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum:
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
1. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
2. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro memantau informasi
tentang persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegorotelah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
dengan dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei
Kepuasan Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian
70
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik
Pelanggan terhadap Layanan Upaya di Masyarakat.
c. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegorodilakukan
audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait
yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas
Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro.
Metode audit dilakukan dengan cara5M(MAN, METODE, MATERIAL,

MESIN,MANAJEMEN) dan menyebarkan kuisioner, dan wawancara
langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada ketua
Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Tanjungharjo Kabupaten Bojonegorosebagai bahan masukan untuk Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan
dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenerapkan
metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses
Sistem Manajemen Mutu pada layanan upaya. Metode -metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan
tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:
1) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki
aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
71
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,

pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas
yang ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen
Mutu diberikan surat penugasan oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoro;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
f. Pengendalian Terhadap Produk layanan UKM yang tidak sesuai:
1) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk
atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenetapkan Ketua
Tim Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk
atau layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan
bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau
standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.
g. Analisis Data:
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat
yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan
dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
72
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;

2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai;
h. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegorosecara terus
menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada
masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoroakan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya sesuai
dengan tuntutan dari masyarakat.
i. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegoropada Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
73
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional

Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoro atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoro(baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan
keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat
pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Ketua
Tim Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
j. Tindakan Pencegahan:
Ketua Tim manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1) Cross chek dokumen/syarat;
2) Self assessment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
74
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelakukan
perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan
perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan
pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan
medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
a. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
1) Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016;
b. Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
1) Perencanaan pengadaan peralatan medis.
c. Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima
terhadapseluruh petugas front office;
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenetapkan
persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
a) Pasien umum.
b) Pasien BPJS.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
a) Pasien umum
b) Pasien BPJS
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran.
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegorosecara berkala
meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromemberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoroselalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
75
3) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoroakan melakukan

koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap;
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian dan pengadaan
pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan
pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) PT. RAJAWALI NUSINDO
2) PT. INTI SUMBER HASIL SEMPURNA
3) PT. KARMEN MEDIKA
4) PT HEMA MEDHAJAYA
5) PT DIVA MULYA PRATAMA
6) PT. KRISBOW INDONESIA
7) PT. RAFA TOPAZ UTAMA
8) PT JAYAMAS
9) PT POLY JAYA MEDIKA
10) PT IMAR KARYA TAMA
11) PT PREMIER
12) PT BHINNEKA
13) CATERING GUDEG BUNDA FARAH
14) PRLANGI KUE
15) ARUL FOTO COPY
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Bojonegoro.
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro.
76
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromemastikan bahwa
barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses
verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut
adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan:
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
a) Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
b) Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
c) Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
a) Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 4 (empat)
orang;
b) Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegorotelah melalui pelatihan yang dipersyaratkan;
b. Validasi proses pelayanan
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen
resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim
Survei atau Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi
terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam
Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas
Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro mulai dari proses penerimaan pasien
awal baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui
Pelayanan Gawat Darurat untuk pelanggan di luar jam dinas serta
identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir,
77
diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya.

Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan
identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoro secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi
Pasien.
d. Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-
haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien.
Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya
sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik,
timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam
Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Tanjungharjo;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien ;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan Standar Prosedur Operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisen sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawat sesuai yang diinginkannya dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas Tanjungharjo;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di
luar Puskesmas Tanjungharjo;
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data- data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta diperkirakan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
78
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;

13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak menggangu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas Tanjungharjo.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atau perlakuan Puskesmas
Tanjungharjo terhadap dirinya.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2. Mematuhi nasihat intruksi petugas Puskesmas Tanjungharjo.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Tanjungharjo.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan.
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis,
meliputi spesimen atau dokumen rekam medik (misalnya) melalui
pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan
Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan dan Dokumen Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
e. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
kelengkapan instrumen dan standar implementasi dalam manajemen
risiko dan keselamatan pasien.Keselamatan pasien (patients safety) telah
menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di
Puskesmas. Ada 5 (lima) isupenting yang terkait dengankeselamatan
pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas TanjungharjoKabupaten Bojonegoroyaitu: keselamatan
pasien (patiens safety), keselamatan pekerjaatau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di Puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas,keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan
Puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromemiliki tujuan, meliputi:
1) Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegoro;
79
2) Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten

Bojonegoroterhadap pasien dan masyarakat;
3) Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro;
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas
Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegorosebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metode-metodepeningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis
di setiap unit Puskesmas Tanjungharjo harus segera dilaporkan untuk
segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas
Tanjungharjo, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift
kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam;
3) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risikoterhadap insiden yang dilaporkan;
80
4) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang

akan dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing,waktu maksimal 2
minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Tanjungharjo, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Tanjungharjo, waktu maksimal 45 hari.
5) Pembentukan Tim RCA
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
7) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil
Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regarding;
8) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali;
9) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro;
10) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
81
11) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen

Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenjalankan
implementasi atau penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien
berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan pasien
diPuskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro, meliputi:
1) Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
a) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromemastikan
memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan
staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
b) Memastikan Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoromemiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
c) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro;
d) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
2) Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromemastikan ada
anggota manajemen yang bertanggungjawab terhadap
keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya;
3) Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
82
1) Telah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen

resiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien;
4) Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelengkapi
rencana implementasi sistem pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu
5) Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromemastikan
memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara
komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan
keluarganya;
pasien dan keluarganya mendapat informasi yang benar dan jelas
bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya;
6) Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
1) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromemastikan staf
yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau
Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis
yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi
dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi;
83
7) Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenggunakan
informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit serta
analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien;
d. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelakukan kegiatan
analisis terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah
mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan form laporan insiden.
Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro.Kejadian tersebut
selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
a. Umum:
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro merencanakan
dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses
peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan;
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromemantau informasi
tentang persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegorotelah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk
84
memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan

memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei Survey
Kepuasan Masayarakat (SKM) serta survei kepuasan pelanggan.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan
dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis.
c. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegorodilakukan
audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait
yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit Puskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegoro. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara
langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua
Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Tanjungharjo Kabupaten Bojonegorosebagai bahan masukan untuk
Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenerapkan
metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses
Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis.Metode -metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan
tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan klinis.
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:
1) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromelakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
85
produk atau layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki

aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas
yang ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen
Mutu diberikan surat penugasan oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoro
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:
1) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenetapkan Ketua
Tim Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk
atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan
bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau
standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
g. Analisis Data
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoromenentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu
serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
86
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan

dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
h. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegorosecara terus
menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoroakan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai
dengan tuntutan dari pasien.
i. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegoropada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
87
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah

dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoroatau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten
Bojonegoro(baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan
keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Ketua Tim Manajemen Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
j. Tindakan Pencegahan:
Ketua Tim manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
88
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen

(RTM).
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten Bojonegoro memastikan implementasi

Sistem Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi
dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap
temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutuPuskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegoromaksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan
kepada Ketua Tim Manajemen Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal,
yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun
grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan
dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu.
89
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekuen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Tanjungharjo
Kabupaten Bojonegorotelah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam
pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga
sasaran mutu yang harus dicapai.
90
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
93
94
Lampiran 1 STRUKTUR ORGANISASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

TAHUN 2018
KETUA TIM AKRIDITASI
Setyo Budi Purwanto,S.Kep.Ns
Wakil
Yuny Suwandani Amd.Keb
KETUA TIM MANAJEMAN MUTU SEKRETARIS

KUSWANTORO,AMd.Kep Rustini
Koordinator Administrasi dan Koordinator Upaya Kes. Masyarakat Koordinator Upaya Kes Perorangan
Manajemen Partini, Amd.Keb drg. Dwi Aprilina Candikasari
Setyo Budi Purwanto,SKep.Ns
b
BAB I BAB II BAB VII BAB VIII BAB IX

BAB III
Ketua Ketua Ketua Ketua Ketua
Setyo Budi P,S.Kep.Ns Nur Fauziah, Amd.Kep
Ketua Anggraini TC Amd.Keb
dr. Sholehah Esa T drg. Dei Aprilina C
Anggoto Angota Kuswantoro,Amd.Kep Anggota
Anggota Anggota
1. Hermin W Amd.Keb Anggota 1.Siti Fa’jrin,Amd.Kep
1.Fiya Diani Amd.Keb 1.Dyah Arsa,Amd.Keb 1.Agus Subandriya
2.Rini Indrajati.SST 2.M ali M Amd.Kep
2.Rustini 1.Dhe Timor Amd.Keb 2.Budiono 2.Pangky DB,Amd.Kep
3.Naning D SAmd.Keb 2.Ayu S,Amd.Keb 3.Rizky F, Amd.Keb 3.Siti Dalilah,Amd.Keb
BAB IV BAB V BAB VI

Ketua Ketua Ketua
M Syafi’I, S.Kep Yuny S. Amd.Keb Antik ED,Amd.Kep
Anggota Anggota Anggota
1.Partini,Amd.Keb 1.Dwi Sri H,Amd.Keb 1.Umi L,Amd.Kep
2.Siti Maftukah,Amd.Kep 2.Zulfa S,Amd.Keb 2.Nuril A, Amd.Kep
95
Lampiran 2 STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO TAHUN 2018
TIM MUTU
KETUA
KUSWANTORO,Amd.Kep
WAKIL MANAJEMAN MUTU

Setyo Budi Purwanto,
S.Kep.Ns
TIM AUDIT INTERNAL SEKRETARIS
Drg. DWI APRILINA CS. Anggraini TC, Amd.Kep
Anggota : Anggota :
1. Anggraini Tc, Amd.Keo 1. Dhe Timor N.Amd.Kep

2. Dyah Arsa, Amd.Keb 2. Fiya Diani, Amd Keb.
3. Siti Fa’rin, Amd.Kep 3. Naning Dwi M,Amd.Keb
4. Rini Indrajati, SST
POKJA ADMEN POKJA UKM POKJA UKP

Kooerdinator Koordinator Koordinator
Setyo Budi P S.Kep.Ns Partini, Amd Keb. Drg. DWI APRILINA CS.
Anggota : Anggota : Anggota :
1. Nur Fauziah, Amd.Keb 1. Yuny Suwandani, Amd.Keb 1. dr. Sholehah Esa T
5. Rini Indrajat,iSST 2. Dwi Handayani, Amd.Keb 2. Partini, Amd.Keb
96
97

MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO (Repaired)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO (Repaired)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

HALAMAN DEPAN

PEDOMAN MANUAL MUTU

PEMERINTAH KABUPATEN BJONEGRO

Tanjungharjo, 12 Januari 2018

dr. FIFIN ERLIANA

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Tanjungharjo

Alamat : Jl. Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo

Puskesmas Tanjungharjo Kecamatan Kapas memiliki cakupan

belas) Desa yang tergambar pada tabel berikut:

Tabel 1. Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjungharjo

1 Bangilan 149,23 Ha 2,5 km 15 menit 10/1 2561 566 690

2 Bendo 598,63 Ha 2 km 10 menit 24/02 3747 494 1031

3 Kalianyar 111,07 Ha 3 km 5 menit 11/2 1823 418 425

4 Kumpulrejo 152,87Ha 5 km 30 menit 5/1 956 102 305

5 Ngampel 153,81 Ha 6 km 30 menit 7/2 1698 363 405

6 Padangmentoyo 137,49 Ha 5 km 2 menit 4/1 1076 136 369

7 Sambiroto 239,94 Ha 7 km 30 menit 17/3 2854 611 1001

8 Sembung 128,72 Ha 3,5 km 15 menit 10/2. 1430 462 515

9 Tanjungharjo 614,42 Ha 1 km 5 menit 21/3. 5792 1751 1640

10 Tapelan 208,31 Ha 0,5 km 3 menit 13/2 1650 427 415

11 Tikusan 81,55 5 km 25 menit 10/3 1571 430 410

12 Wedi 394,52 3 km 10 menit 21/2 4112 1132 1065

JUMLAH 84441,14 30,5 KM 144/22 29270 7888 8271

Sumber : Profil Kecamatan KapasTahun 2016

Puskesmas Tanjungharjo merupakan unit pelaksana tehnis dari dinas

kesehatan kabupeten Bojonegoro terletak di Desa Tanjungharjo

Kecamatan Kapas Kabupeten Bojonegoro tepatnya Jl. Rajekwesi no. 10

Tanjungharjo. Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan

kesehatan terhadap masyarakat, Puskesmas Tanjungharjo dibantu oleh

2 Pustu, 5 Ponkesdes dan 4 Polindes

e. Keadaan Sarana dan Prasarana

10) Gizi dan Pojok Laktasi

11) Ruang Persalinan

Data keadaan sampai akhir tahun 2017 Puskesmas Tanjungharjo memiliki

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Tanjungharjo saat ini memiliki jumlah

dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan

Sumber : Data Dasar Puskesmas Tanjungharjo Kabupaten BojonegoroTahun 2016

b. Ketenagaan Puskesmas Pembantu, Ponkesdes, dan Polindes

Perawat 1 0 1 PTT Profinsi

Bidan 1 1 0 PTT Daerah

Perawat 1 1 0 PTT Profinsi

Bidan 1 1 0 PTT pusat

Perawat 1 1 0 PTT Profinsi

Perawat 1 1 0 PTT Profinsi

Bidan 1 1 0 PTT Pusat

Terwujudnya Puskesmas Tanjungharjo sebagai unit pelayanan

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Puskesmas

Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab dalam

Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;

l) Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Polindes,

f. Upaya Kesehatan Perorangan Pengembangan Inovatif

Puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri

12. Bertanggung jawab atas penyusunan rencana usulan kegiatan

4. Memberikan petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang

b. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.

2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.

1. Menyusun rencana kerja pelayanan KB berdasarkan data

7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala

15. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan

2. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi

5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala

4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.