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Biblioteca Sede OPS – Catalogación de la fuente

Organización Panamericana de la Salud


La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción
Washington, D.C.: OPS, © 2002.

Publicación Científica y Técnica No. 589

ISBN: 92 75 31589 2

I. Título II. Autor

1. SALUD PÚBLICA
2. RECTORIA DEL SECTOR SALUD
3. FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA (FESP)
4. FUERZA DE TRABAJO EN SALUD PÚBLICA
5. EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
6. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN

NLM WA30.O68sp 2002

Ilustración de la portada: Gustav Klimt, Hygieia. Detalle de la obra “Medicina”. Panel para el techo de la Sala Magna
de la Universidad de Viena, 1900–1907. Óleo sobre tela 430 x 300 cm., destruido en 1945 en el Castillo Immen-
dorf. Reproducida a partir del archivo fotográfico con el permiso de ARTOTHEK. Hermfeldstrasse 8 D-82362
Weilheim, Alemania.

© Organización Panamericana de la Salud, 2002

Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las
disposiciones del Protocolo 2 de la Convención Universal de Derechos del Autor. Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que con-
tiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la
condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fron-
teras o límites.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica


que la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con pre-
ferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan, en las publi-
caciones de la OPS, letra inicial mayúscula.

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización
para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de
información deberán dirigirse a la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organización Paname-
ricana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos de América, que propor-
cionará la información más reciente sobre cambios introducidos, en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y
traducciones ya disponibles.
Prefacio

Este libro representa la realización de que las personas gocen de esa “pose- Ahora vivimos tiempos diferentes.
un sueño: componer una obra sobre sión” que es universalmente valorada Todos nuestros países han experimen-
la salud pública en las Américas que por sobre todas las demás. tado transiciones sanitarias que han
fuese digna del centenario de la Orga- modificado su perfil epidemiológico.
nización Panamericana de la Salud Al ser esta una publicación conme- La naturaleza de la carga de morbi-
(OPS). Mi deseo no era que ese es- morativa de nuestro centenario, es lidad es distinta. Los datos revelan
fuerzo se plasmase en un documento propio y natural hacer un repaso, así claramente que los descubrimientos
que analizara los datos sobre las carac- sea breve, de nuestros orígenes y de la tecnológicos y su aplicación han de-
terísticas de la salud de los pueblos de salud pública en aquellos tiempos. sempeñado un papel protagónico en
América Latina y el Caribe, pues hay Habida cuenta de la naturaleza del el mejoramiento de los indicadores de
otras publicaciones que muestran mi- conocimiento científico que prevale- salud de las poblaciones. Hemos com-
nuciosamente la situación sanitaria y
cía hace cien años, era inevitable que probado el poder de la tecnología
las tendencias que están ocurriendo.
la inquietud principal fuesen las en- para prolongar la vida varios años, y el
Por consiguiente, me complace com-
fermedades infecciosas, de manera entusiasmo por la magia del impera-
probar que este libro refleja el con-
que el reconocimiento de que era po- tivo tecnológico para el beneficio in-
texto en el cual se percibe y se practica
sible controlarlas mediante la ingenie- dividual nos ha hecho perder de vista
la salud pública, y en él se expone el
grado en que se están cumpliendo las ría social y sanitaria, en el sentido más la diferencia entre individuos enfer-
funciones que son esenciales para pro- amplio, representó un gran adelanto. mos y poblaciones enfermas. El inte-
mover y preservar la salud colectiva. No había ninguna duda acerca de la rés por la salud colectiva se fue apa-
Ningún texto sobre la salud de las función del gobierno en el sentido de gando ante el fervor por la atención
personas es definitivo; en el mejor de modificar el ambiente con miras a individual, a medida que los milagros
los casos, puede ser uno de los arroyos mejorar la salud colectiva. Los datos de la investigación científica prome-
que nutren y enriquecen la corriente que la OPS recopilaba entonces esta- tían cada vez mayores bienes para la
principal de pensamiento acerca de ban relacionados con las enfermeda- vida y la salud individuales.
uno de los problemas más importan- des infecciosas y con la posibilidad de
tes de nuestro tiempo: cómo mejorar fundamentar las decisiones acerca de Hemos sido testigos de la preocupa-
la salud de nuestra gente, cómo lograr las medidas de cuarentena. ción creciente, en los países desarrolla-

iii
dos, por el estado de sus iniciativas de este ha sido un valor crucial que ha es- absolutas. Es muy probable que habrá
salud pública, aun en medio de una tado en el meollo de una gran parte otros autores, en diferentes lugares,
verdadera plétora de adelantos científi- de la reforma sanitaria que en nues- que establecerán diferentes funciones
cos que tan buenos augurios anuncia- tros días ocupa la atención de casi esenciales para mejorar la salud pú-
ban para la salud individual. El estu- todos los gobiernos americanos. Pero blica. Pero lo que permanecerá es el
dio de la situación en los Estados en los movimientos de reforma que concepto en que se apoya la evalua-
Unidos mostró un sistema de salud buscaban la equidad en la prestación ción, los métodos aplicados y la fina-
pública en franco desorden, y la situa- de los servicios necesarios para pro- lidad básica y prosaica de proporcio-
ción solamente era un poco mejor en mover la salud y prevenir las enferme- nar una medida que sea útil para que
el Reino Unido. Atraído por la defini- dades, la atención se centró predomi- nuestros países puedan mejorar la
ción práctica de salud pública usada en nantemente en el individuo y hubo salud de sus ciudadanos.
el estudio británico —“es la ciencia y el una tendencia a descuidar la salud co-
arte de prevenir las enfermedades, pro- lectiva. En otras palabras, los esfuer- Resulta especialmente satisfactorio
longar la vida y promover la salud me- zos organizados de la sociedad no es- comprobar la atención que se ha pres-
diante los esfuerzos organizados de la taban dirigiéndose hacia la salud de la tado aquí a la adquisición de la infor-
sociedad”—, sentí la necesidad de ave- población. mación, a la función de la epidemio-
riguar si en nuestra Región podríamos logía consistente en establecer si las
discernir en verdad cuáles eran esos es- Por otra parte, para determinar cómo funciones se están cumpliendo y a la
fuerzos organizados de la sociedad y han de dirigirse estos esfuerzos, es evi- definición de los sistemas necesarios
cómo funcionaban. Rudolf Virchow es dente que debe haber alguna medida para medir cualquier cambio que ocu-
uno de mis personajes favoritos, y en de las funciones que el Estado debe rra. Precisamente, la epidemiología
sus escritos pueden encontrarse mu- desempeñar para promover la salud y constituye el puente entre la inquie-
chas de mis inquietudes actuales. En prevenir las enfermedades de toda la tud por el individuo y la inquietud
1848, sumamente preocupado por el población. Hemos postulado reitera- por la población. La OPS nació de la
estado de la salud pública, escribió: damente que la responsabilidad del necesidad de recopilar y difundir in-
Estado y la del gobierno no abarcan el formación, y a lo largo de su historia
“No basta con que el gobierno mismo ámbito, y en este libro se deja se ha ocupado en la obtención y el
proteja simplemente los medios en claro que no es el gobierno el que perfeccionamiento constantes de mé-
de subsistencia de sus ciudada- tiene la responsabilidad exclusiva de todos y sistemas para llevar a cabo ese
nos, es decir, que ayude a aque- cumplir todas esas funciones. Aunque mandato prístino. Ahora, al cum-
llos cuya capacidad de trabajo también debe quedar claro que algu- plirse el centenario de la OPS, esta
no es suficiente para ganarse la nas de ellas caen dentro de la esfera de publicación conmemorativa muestra
vida. El Estado debe hacer más las responsabilidades indelegables del que la prioridad para la población en
que eso. Debe ayudar a todos gobierno por ser éste el actor principal las Funciones Esenciales de Salud Pú-
a llevar una vida sana. Esto se dentro del Estado. blica es la provisión de información.
desprende sencillamente de la Esto ciertamente habla de una conti-
concepción del Estado como la El ejercicio de medición del grado en nuidad en los objetivos y propósitos.
unidad moral de todos los indi- que existen y se están cumpliendo las
viduos que lo componen, y de funciones esenciales de salud pública Esta obra de la OPS está concebida
la obligación de la solidaridad ha sido un proceso abierto y partici- principalmente para las Américas, pero
universal.” pativo, como corresponde a toda acti- sabemos que parte de esta información
vidad de esta naturaleza. La selección ha servido y servirá de base para la
En época más reciente, hemos visto de las funciones es el resultado de nu- práctica de otros organismos y en otras
que el llamamiento en favor de la so- merosas y reiteradas consultas, como partes del mundo. La difusión de cual-
lidaridad se ha transformado en el lla- corresponde a la premisa básica de quier punto de vista lo expone a uno a
mamiento en favor de la equidad; que en este campo no hay verdades mayores críticas, pero esto es saludable.

iv
Quizás debamos repetir lo que John traído consigo un haz de varas medida han sido desarrollados por los
Graunt escribiera cuando presentó sus para ser azotado por cada equi- propios servidores públicos.
famosas tablas de mortalidad: vocación que cometa.”
Espero que el lector disfrute y ob-
“¿Cuánto he logrado demostrar Cualquier error que pueda presen- tenga provecho de esta publicación
las premisas? Corresponde ahora tarse, sin duda, no se encontrará en la conmemorativa del centenario de la Or-
al mundo juzgarlo. [. . .] Pues conceptualización de las funciones ganización Panamericana de la Salud.
heme aquí, cual torpe colegial que debe llevar a cabo la sociedad or-
que viene a rendir su lección ganizada para velar por la salud pú-
frente al mundo (ese maestro blica, ni en los métodos ideados para George A.O. Alleyne
quisquilloso e irritable) y se ha aplicar las herramientas que en buena Director

v
Índice

Prefacio iii

Índice vii

Reconocimientos ix

Carta de navegación xv

Parte I. La Iniciativa “La Salud Pública en las Américas” y su razón de ser 1


1. La Iniciativa “La Salud Pública en las Américas” y la necesidad de fortalecer su práctica en la Región 3
2. La función de rectoría en salud y el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria 7

Parte II. Renovación conceptual de la salud pública 15


3. Orígenes y escenarios actuales 17
4. Fundamentos de renovación conceptual 35
5. Prácticas sociales y salud pública 49
6. Funciones esenciales de salud pública (FESP) 59
7. Marco de actuación para el mejoramiento de la práctica de la salud pública 73

vii
Parte III. Medición del desempeño de las funciones esenciales de salud pública 91
8. Lógica de la medición del desempeño de las FESP 93
9. Desarrollo del instrumento de medición 99
10. Proceso de medición 111
11. Resultados de la medición en la Región de las Américas 127
1. Análisis regional 127
2. Análisis subregionales 167
3. Conclusiones 233
12. Ejemplo de medición subnacional: Estados Unidos de América 239

Parte IV. De la medición a la acción 257


13. Fortalecimiento institucional para el desempeño de las FESP 259
14. Estimación de gastos y financiamiento de las FESP. Bases para su costeo y presupuestación 271
15. Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pública 297
16. Cooperación internacional para el mejoramiento de la práctica de la salud pública 321

Anexos 329
A. Instrumento de la medición del desempeño de las FESP 331
B. Ejemplo de informe nacional de medición 383

viii
Reconocimientos

La iniciativa “La Salud Pública en las Pública de los Centros para la Preven- las Américas que tuvieron algún tipo
Américas” ha sido una de las líneas ción y el Control de Enfermedades de involucramiento directo con los
estratégicas centrales de cooperación (CDC), del Departamento de Salud procesos de desarrollo conceptual y
técnica, auspiciadas por el Director de y Servicios Humanos de los Estados metodológico de aplicación de los
la Organización Panamericana de la Unidos de América, que ha sido de- instrumentos para medición del de-
Salud, el Dr. George A.O. Alleyne, en signado Centro Colaborador de la sempeño de las Funciones Esenciales
su segundo mandato comprendido OPS/OMS durante este proceso, y
de Salud Pública, de evaluación de los
entre febrero de 1999 y enero del que puso a la disposición del proyecto
resultados de los ejercicios nacionales
2003. El diseño y la coordinación ge- una parte importante del tiempo de
y de confección del presente libro en
neral de la Iniciativa ha sido responsa- varios de sus funcionarios, en especial
bilidad de la División de Desarrollo de Paul Halverson y “Wade” Joseph sus distintos aspectos. A continuación
de Sistemas y Servicios de Salud de la Hanna, así como los avances que se hace referencia a aquellas personas
OPS, a cargo del Dr. Daniel López- tenía en el desarrollo metodológico de que más contribuyeron a esta tarea,
Acuña. El Director Emérito de la Or- un instrumento para medir el desem- con el riesgo de que en el afán de ex-
ganización, el Dr. Carlyle Guerra de peño de las Funciones Esenciales de presar este reconocimiento escapen a
Macedo ha asesorado en forma per- Salud Pública. la memoria contribuciones que debe-
mamente el desarrollo de la iniciativa rían haber sido resaltadas.
en sus diferentes fases. El Centro Latinoamericano de Inves-
tigaciones en Servicios de Salud Este libro, que plasma los desarrollos
Los Coordinadores de los Programas (CLAISS), con sede en Chile, espe- de la Iniciativa hasta la fecha, es una
de Organización y Gestión de Siste- cialmente a través de Fernando obra colectiva. La elaboración de sus
mas y Servicios de Salud y de Desa- Muñoz y Soledad Ubilla, tuvo tam- diferentes partes y capítulos ha sido el
rrollo de Recursos Humanos, José bién una activa participación en la resultado de diversas aportaciones,
María Marín, José Luis Zeballos y puesta en marcha de la Iniciativa.
múltiples sesiones de trabajo y reitera-
Pedro Brito, gestionaron en distintos
Son muchas las personas que de una u das consultas y consensos. El interés
momentos las tareas de implementa-
otra forma contribuyeron a la evalua- compartido de los autores ha sido la
ción de la Iniciativa.
ción de las tareas de la Iniciativa que conformación de una síntesis que re-
Se ha contado con la activa coopera- se resumen en este libro. Sería muy fleje, con la mayor fidelidad posible,
ción de la División de Desarrollo e largo listar los nombres de más de dos una labor de producción interdiscipli-
Investigación de Sistemas de Salud mil trabajadores de la salud pública de naria y participativa.
ix
Coordinador General de la obra:
Daniel López-Acuña

Comité Editorial:
Carlyle Guerra de Macedo
Paul K. Halverson
“Wade” Joseph Hanna
Daniel López Acuña
José María Marín
Fernando Muñoz
Soledad Ubilla

Autores:
Las siguientes personas contribuyeron a la discusión y redacción
de los capítulos de la obra en sus distintas etapas:

Gisele Almeida Organización Mundial de la Salud “Wade” Joseph Hanna


Especialista en Sistemas Washington, D.C., Estados Unidos Deputy Director WHO
de Información para los Servicios de América Collaborating Center for Public
de Salud Health Practice
División de Desarrollo de Sistemas Susana De Lena Division of Health Systems
y Servicios de Salud Investigadora Development and Research
Organización Panamericana Universidad Nacional de la Plata Centers for Disease Control and
de la Salud Buenos Aires, Argentina Prevention
Washington, D.C., Estados Unidos Atlanta, Georgia, United States of
de América Angel Ginestar America
Docente
Felix Alvarado Instituto Universitario Fundación
Monica Isabel Larrieu
Gerente ISALUD
Consultora
Consultores Asociados Buenos Aires, Argentina
División de Desarrollo de Sistemas
Guatemala, Guatemala
y Servicios de Salud
Carlyle Guerra de Macedo
Organización Panamericana de la
Natalie Brevard Perry Director Emérito
Salud
Health Scientist Organización Panamericana
Washington, D.C., Estados Unidos
Division of Public Health Systems de la Salud
de América
Development and Research Brasilia, Brasil
Centers for Disease Control and
Prevention Paul K. Halverson Daniel López Acuña
Atlanta, Georgia, Estados Unidos Director Director
de América Division of Public Health Systems División de Desarrollo de Sistemas
Development and Research y Servicios de Salud
Pedro Brito Centers of Disease Control and Organización Panamericana
Coordinador Prevention de la Salud
Programa de Desarrollo de Recursos Atlanta, Georgia, United States of Washington, D.C., Estados Unidos
Humanos America de América

x
Sandra Madrid División de Desarrollo de Sistemas Instituto Universitario Fundación
Médica Epidemióloga y Servicios de Salud Isalud
Departamento de Atención Primaria Organización Panamericana Buenos Aires, Argentina
Ministerio de Salud de la Salud
Santiago, Chile Washington, D.C., Estados Unidos Soledad Ubilla
de América Asesora
José María Marín División de Coordinación
Ana Cristina Pereiro
Coordinador (A partir de enero de Interministerial
Jefa de Gabinete de Asesores
2002) Presidencia
Ministerio de Salud
Programa de Organización y Gestión Santiago, Chile
Buenos Aires, Argentina
de Sistemas y Servicios de Salud
División de Desarrollo de Sistemas Manuel Enrique Vázquez Valdés
Matilde Pinto
y Servicios de Salud Asesora Regional en Anális Consultor
Organización Mundial de la Salud Económico de Salud División de Desarrollo de Sistemas
Washington, D.C., Estados Unidos División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud
de América y Servicios de Salud Organización Panamericana
Organización Panamericana de la Salud
Graciela Muñiz Saavedra de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos
Consultora Washington, D.C., Estados Unidos de América
de América
División de Desarrollo de Sistemas
y Servicios de Salud Guillermo Williams
Magdalena Rathe Director de Calidad en Servicios de
Organización Panamericana
Directora Ejecutiva Salud
de la Salud
Fundación Plenitud Ministerio de Salud
Washington, D.C., Estados Unidos Santo Domingo, República
de América Buenos Aires, Argentina
Dominicana

Fernando Muñoz José Luis Zeballos


Horacio Rodríguez
Jefe Coordinador (1999–2001)
Docente
División de Rectoría y Regulación Programa de Organización y Gestión
Instituto Universitario Fundación
Sanitaria Isalud de Sistemas y Servicios de Salud
Ministerio de Salud Buenos Aires, Argentina División de Desarrollo de Sistemas
Santiago, Chile y Servicios de Salud
Arturo L.F. Schweiger Organización Panamericana
Monica Padilla Director de la Salud
Asesora Regional en Gerencia de Maestría Economía y Gestión Washington, D.C., Estados Unidos
Recursos Humanos de Salud de América

xi
Curador de las ediciones en inglés Revisión técnica de las Diagramación:
y en español: traducciones: Barton Matheson Willse &
Maria Teresa Gago Worthington – BMWW
Manuel Enrique Vázquez Valdés
Carrie Farmer Leroy Stirewalt & James Taylor
Consultor
Paola Morello Diagramadores
División de Desarrollo de Sistemas
Priscila Rivas Baltimore, Maryland,
y Servicios de Salud
Patricia Schroeder Estados Unidos de América
Organización Panamericana
Christiane West
de la Salud
Edwina Yen
Washington, D.C., Estados Unidos
de América

Revisión Editorial Técnica en Diseño de Portada: Traductores al inglés y al español:


español: Servicio de Traducciones
Chemi Montes Armenteros
Organización Panamericana
Roger Biosca Diseñador Gráfico
de la Salud
Editor y traductor de Naciones Falls Church, Virginia
Unidas Estados Unidos de América
Barcelona, España

Formateo y composición de texto:


María Esther Alva
Matilde Cresswell
Carol Lynn Fretwell
Tomás Gómez
Ana Gooch
Maritza Moreno

División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud


Organización Panamericana de la Salud
Washington, D.C., Estados Unidos de América

xii
Grupo de Referencia: Mohammed Akhter, Celia Almeida, Monica Larrieu, Fernando Lavadenz,
Durante el desarrollo conceptual y Cristian Baeza, Louis E. Bernard, Pierre Elsie Le Franc, Marlo Libel, José María
metodológico de los instrumentos y el Buekens, Xinia Carvajal, Juan Antonio Marín, Paola Morello, Graciela Muniz
proceso de medición del desempeño Casas, Carlos Castillo-Salgado, Pedro Saavedra, Fernando Munoz, Anne
de las FESP, se contó con la participa- Crocco, Rochika Chaudhry, Enrique Roca, Ana Gabriela Ross, Luis Ruiz,
ción de la red de expertos que se lista Fefer, Luiz Gâlvao, Margaret Gilson, Patricia Schroeder, Debora Tajer, Clovis
a continuación. Este grupo fue con- Charles Godue, Rodrigo Guerrero, Knox Tigre, Soledad Ubilla, Hélène Valentín,
sultado esporádicamente, aportó ob- Hangley, Alberto Infante, Allen K. Jones, Manuel Enrique Vázquez Valdés, Bar-
servaciones y comentarios y formuló Sandra Land, Stephane Legros, Jorge rington Wint, Edwina Yen y José Luis
valiosas sugerencias: Orville Adams, Lemus, Alejandro Llanos-Cuenteas, Jay Zeballos.
Mohammed Akther, Celia Almeida, McAuliffe, Michael Malison, Glen Mays,
Edward Baker, Louis Bernard, Stephen Ray Nicola, Horst Otterstetter, José Ro- Además de las versiones en inglés y en
Blount, Charles Boelen, David Brand- mero Teruel, Mirta Roses Periago, Wil- español que aparecen en sendas edicio-
ling-Bennett, Jo Ivey Boufford, Paolo liam Savedoff, Alfredo Solari, Giorgio nes de este libro, los instrumentos para
Buss, Xinia Carvajal, Isabella Danell, Solimano, Gina Tambini, Barrigton la medición del desempeño están dis-
Margaret Gilson, Charles Griffin, Ro- Wint y Fernando Zacarías.
ponibles en portugués, francés y ho-
drigo Guerrero, Knox Hangley, Allen K.
landés. Especial mención debe hacerse
Jones, Deborah Jones, Bernardo Kins- Grupo de Apoyo a la medición del
al Instituto de Salud Pública de Qué-
berg, Elsie LeFranc, Setephan Legros, desempeño en los países
bec, por su colaboración en el desarro-
Jorge Lemus, Alejandro Llanos, Chris- La medición del desempeño de las
llo de la versión francesa y su apli-
topher Lovelace, Michael Malison, FESP estuvo precedida de tres talleres
cación en los países francófonos, así
Henry Migala, Daniel Miller, Ray Ni- subregionales, llevados a cabo en
como a las Representaciones de OPS
cola, Tom Novotny, José Rodríguez Do- Costa Rica, Argentina y Jamaica y de
en Brasil y Surinam por su trabajo en
mínguez, Marhuram Santoshan, Steve algunos talleres nacionales preparato-
Sapire, Pomeroy Sinnock, Olive Shi- rios. En ellos participaron puntos fo- la elaboración de la versión portuguesa
sana, Alfredo Solari, Giorgio Solimano, cales designados por las autoridades y holandesa, respectivamente.
Alan Steckler, Roberto Tapia, Mary Lou nacionales, funcionarios de la OPS del
Valdez y Barrington Wint. campo y de la sede, así como un grupo El ejercicio de medición no hubiera
de facilitadores que ayudaron poste- podido realizarse sin la colaboración
“La Iniciativa de la Salud Pública en las riormente a la aplicación del instru- decidida de los representantes de OPS
Américas” llevó a cabo en Septiembre mento en los países y territorios que en los países y los equipos técnicos y
de 1999, en la sede de la OPS, en Wash- participaron del ejercicio. El grupo de administrativos de las oficinas de país.
ington, D.C., una reunión de consulta facilitadores estuvo integrado por: No hubiese avanzado tampoco si no
de expertos para la validación de las de- hubiese existido, como lo hubo en los
finiciones de las Funciones Esenciales Isidro Avila Martínez, Charles Godue, 41 países y territorios que participa-
de Salud Pública y los componentes Deyanira González de León, Angela ron, una amplia colaboración de las
que las conforman. En ella participa- Gonzalez-Puche, Jackie Gernay, Marise autoridades nacionales y de los fun-
ron, además de los autores del libro, las Guay, Renato Gusmao, Knox Hangley, cionarios designados como puntos fo-
siguientes personas: Anabela Abreu, Margaret Hazelwood, Sandra Land, cales del ejercicio.

xiii
Carta de navegación

Por medio de estas notas iniciales se proceden de otros campos de actua- distintos procesos e instrumentos que
busca dar al lector algunas sugerencias ción, o de otras disciplinas, cuyo vín- hagan posible transitar de la medición
de como “navegar” por este libro. Ello culo con el quehacer de la salud pu- hacia la acción, del diagnóstico de for-
obedece a que hay distintas puertas blica es menos directo. talezas y debilidades, al mejoramiento
de entrada a una construcción de va- de la práctica de la salud pública, con-
rias partes modulares, concebidas en En todo caso el hilo conductor de esta centrando los esfuerzos en el desarro-
forma complementaria, pero que no obra, el “leit motiv” del libro, es la llo institucional y el fortalecimiento
necesariamente tienen que ser recorri- construcción de un eje que abarca: de la infraestructura en salud pública
das de manera lineal. De hecho, cada primero, una reflexión que nos per- (Parte IV).
parte y cada capítulo se presta a ini- mita concebir con la suficiente fres-
ciar la lectura de unidades claramente cura y con el suficiente poder de reso- La Parte I nos brinda dos puertas o
diferenciadas que pueden permitir al lución, tanto conceptualmente como vías de ingreso que son particular-
interesado su análisis independiente desde la perspectiva analítica de las mente importantes para el sentido de
cuya suma e interconexión contribu- responsabilidades de lo público estatal la obra. Esas puertas de entrada están
yen a la construcción espacial del plan- y no estatal, la práctica actual en salud constituidas por dos capítulos, uno
teamiento integral de la obra. pública en la Región de las Américas que se ocupa de la Iniciativa “La Sa-
(Partes I y II); segundo, una posibili- lud Pública en las Américas” y otro
Quienes provienen del campo de la dad de traducir ese marco conceptual que aborda el fortalecimiento de la
salud pública, tanto del ámbito acadé- en definiciones operativas, con alto función de rectoría en salud por parte
mico como de la práctica —referida a sentido pragmático, que han hecho de la autoridad sanitaria. Ambos ofre-
la dirección, la gestión y la operación posible medir el desempeño de las cen dimensiones complementarias
sanitaria—, seguramente reconocerán Funciones Esenciales de Salud Pú- que tienen un punto de encuentro.
múltiples señales que les permitirán blica (FESP), propias de la autoridad Ese espacio de intersección es justa-
entrar de inmediato a algunos aparta- sanitaria, en todos los países de Amé- mente el ejercicio de las Funciones
dos. En cambio ello demandará reco- rica Latina y el Caribe (Parte III); y Esenciales de Salud Pública por parte
rridos más detenidos a los lectores que tercero, la formulación y discusión de de la autoridad sanitaria. Se hubiese

xv
podido iniciar la primera parte por mundo actual y para su práctica más dades sanitarias. Finalmente en el Ca-
cualquiera de los dos capítulos por completa y eficaz, con la finalidad de pítulo siete se da paso al marco de ac-
que tienen confluencias y desemboca- intentar hacerla más consistente y tuación cuya finalidad es identificar
duras mutuas y había elementos que comprensible, al mismo tiempo que los elementos necesarios para la opera-
sustentaban ambas opciones. Tras se estimula la reflexión y el debate cionalización de los conceptos y com-
múltiples reflexiones y deliberaciones sobre la materia, lo que deja el tema pletar así el puente entre la teoría y
el grupo de autores optó por comen- abierto para futuros planteamientos. la práctica. Se busca así establecer un
zar por la argumentación que permite Así, en el capítulo tres se ofrece un re- vínculo con las propuestas y acciones
identificar la razón de ser que plantea sumen selectivo sobre la salud y la que se presentan en las Partes III y IV.
como asunto fundamental la necesi- salud pública en la historia identifi-
dad de fortalecer la práctica de la cando los factores básicos que han de- En la Parte III se presentan las bases
salud pública en la Región y, subse- terminado su evolución. Se identifi- para la medición del desempeño de las
cuentemente, abordar el desafío con- can los principales retos y la necesidad FESP, y el resultado de su aplicación
comitante de reforzar la función de de reconsiderar sus bases conceptuales en 41 países y territorios de América
rectoría de la autoridad sanitaria en para reorientar su práctica y se con- Latina y el Caribe, exponiéndose una
sus distintos niveles —nacional, sub- cluye con una recapitulación de las herramienta de especial valor para un
nacional y local—, entre cuyas res- principales iniciativas que han prece- ejercicio de autoevaluación que per-
ponsabilidades sustanciales está el cum- dido a la actual. mita a la Autoridad Sanitaria Nacio-
plimiento de las FESP. nal, identificar las fortalezas y debili-
En el capítulo cuatro, al tiempo que dades existentes para el ejercicio de las
La Parte II se ocupa de la renovación se revisan sus elementos centrales, sus FESP como parte de la función rec-
conceptual de la salud pública. A lo objetivos, sus actores y los elementos tora que le es propia. Permite, asi-
largo de sus capítulos aborda la trama distintivos de su promoción y su prác- mismo, la utilización de criterios obje-
compleja y diversa donde nace, de la tica en los sistemas de salud; se trata tivos para la adopción de decisiones
cual se nutre y en la cual se desarrolla de considerar a la salud pública como que conduzcan hacia el mejoramiento
este campo de acción. Esta parte es salud de la población, compuesta por de la práctica de la salud pública y
fundamental para la comprensión del bienes de naturaleza fundamental- ubica el ejercicio, en el contexto más
sentido histórico de la salud pública mente pública, y como una responsabi- amplio de la evaluación del desem-
por parte de aquellos que provienen lidad de la sociedad y del Estado que peño de los sistemas de salud, bus-
de otros campos y disciplinas, pero está a su servicio. En el capítulo cinco se cando acercar la medición a los ele-
también para los sanitaristas y otros profundiza en el concepto de prácticas mentos de estructura, de procesos y de
profesionales de la salud ya que les sociales y su relación con la salud pú- resultados, de manera que se pueda in-
permitirá comprender, en mayor me- blica, enfatizándose en el gran potencial cidir en la toma de decisiones geren-
dida, la importancia de la renovación que presenta su aprovechamiento para ciales y en la asignación de recursos.
conceptual de este campo, la relación una práctica integral, incluyente y sos-
entre prácticas sociales y salud pública, tenible de la salud pública. Finalmente, la Parte IV plantea algu-
y la procedencia y pertinencia del con- nas rutas que han de recorrerse a par-
cepto y las categorías de las FESP. En el capítulo seis se subraya la im- tir de los conocimientos que aporta
portancia de su actualización teórica, esta herramienta. Deja una puerta
Por esta razón, en cada capítulo de la vinculándola con el ejercicio práctico, abierta a la posibilidad de desarrollar
parte II, el concepto de salud pública a través de la introducción del con- nuevos procesos e instrumentos para
adquiere una importancia creciente cepto operativo de las 11 Funciones los desafíos que emergen de este ejer-
que intenta transitar de la teoría a la Esenciales de Salud Pública, como una cicio de medición del desempeño: la
práctica buscando insistentemente su fórmula explícita y precisa de las atri- necesidad de dar mayor atención al
conexión; por ello, hay una presenta- buciones fundamentales que deben de desarrollo institucional de la autori-
ción de los elementos conceptuales mantenerse bajo la responsabilidad del dad sanitaria y a la mejora de la infra-
esenciales para su entendimiento en el Estado y, especialmente, de las autori- estructura de salud pública, la impor-

xvi
tancia de avanzar en el conocimiento nizar la historia, la evolución institu- también dejar espacios abiertos que
sobre el financiamiento, el gasto el cional, la experiencia y las diferentes nos inviten a continuar explorando
costeo y la presupuestación de las visiones de la salud pública que han todo lo que aun queda por descifrar,
FESP; el imperativo y el valor estraté- estado presentes en el continente. Ha conocer, medir y transformar.
gico que contiene el hecho de impul- realizado una amplia consulta con
sar de manera decisiva e irreversible el expertos de la Región a lo largo de El corolario fundamental que de todo
desarrollo de la fuerza de trabajo en su desarrollo y ha hecho las adaptacio- ello se ha desprendido es el de seguir
salud pública y las posibilidades que nes necesarias para responder a las pe- navegando por los nuevos y viejos es-
ofrece la cooperación internacional en culiaridades de los distintos países cenarios que se abren en torno a este
todos estos ámbitos. miembros. No solo se ha propuesto tema apasionante y crucial, con miras
realizar un análisis sistemático del de- a construir más y mejores bases para
El carácter de esta obra de autoría co- sempeño de las FESP y con ello con- el desarrollo sanitario de nuestras so-
lectiva ha sido desde su gestación in- cluir la tarea encomendada por los ciedades y para la consolidación de la
cluyente y plural. Ha buscado armo- cuerpos directivos de la OPS, sino seguridad humana de nuestros países.

xvii
PA RT E I
La Iniciativa “La Salud Pública
en las Américas” y su razón de ser
La Iniciativa “La salud pública

1 en las Américas” y la necesidad


de fortalecer el ejercicio de la salud
pública en la Región

1. Introducción modo las bases para la organización de en el ejercicio de la salud pública han re-
unas labores concertadas de desarrollo cibido mucha menor atención. En gran
Las reformas planteadas en el sector de institucional que contribuyan a mejorar medida, los aspectos relacionados con la
la salud pública conllevan la necesidad el ejercicio de la salud pública. salud pública han sido descuidados como
de fortalecer la función rectora de la au- si no fueran una responsabilidad social e
toridad sanitaria y una parte importante Los procesos de reforma del sector de la institucional, justamente en el momento
de este papel consiste en hacer cumplir salud se han concentrado principalmente en que más requieren el apoyo por parte
las Funciones Esenciales de la Salud en los cambios estructurales, financieros del Estado con el fin de modernizar la in-
Pública (FESP) que competen al Es- y de organización de los sistemas de fraestructura necesaria para su ejercicio.
tado, en sus niveles central, intermedio salud, así como en los ajustes realizados
y local.1 Para ello, se hace imprescindi- con respecto a la prestación de los servi- La reinclusión de la salud pública en
ble el desarrollo de unos instrumentos cios de asistencia al público. Hasta ahora, el programa de transformación del sec-
que ayuden a llevar a cabo una valora- las mejoras en el desempeño del sistema tor exige una definición clara de su
ción sobre la situación del ejercicio de han estado centradas, no siempre con alcance y función, así como la necesidad
esas funciones por parte de la autoridad éxito, en la reducción de las desigualda- de hacer operativos los conceptos en los
sanitaria, con el fin de identificar sus des en las condiciones sanitarias y en el que se basa. Por este motivo, es necesa-
fortalezas y debilidades y sentar de este acceso a los servicios, en la financiación rio el desarrollo conceptual y metodoló-
de la atención de salud, en la reducción gico relacionado con las FESP, y es aquí
de la falta de protección social en materia donde estriba el gran potencial que
1 OPS/OMS. Funciones Esenciales de Salud de salud, en el aumento de la eficacia de tiene este instrumento para desplegar
Pública. Documento, CD 42/15 XLII Reu- las intervenciones sanitarias y en la pro- las voluntades y los recursos que apoyen
nión del Consejo Directivo de la Organiza- moción de la calidad de la asistencia. Sin el fortalecimiento de la infraestructura
ción Panamericana de la Salud. LII Reunión
del Comité Regional de la Organización
embargo, los cambios relacionados con el de salud pública y el fortalecimiento
Mundial de la Salud. Washington, D.C., Sep- fortalecimiento de la función rectora de de la función rectora de las autoridades
tiembre de 2000. las autoridades sanitarias y con su mejora sanitarias.

3
2. El concepto de las miento de las FESP, éstas solo represen- pública que tienen que ver con la ga-
FESP y su relación tan una fracción de sus responsabilida- rantía del acceso equitativo a los servi-
con el ejercicio de la des en el ámbito de la salud. Es una frac- cios, la calidad de la atención y la incor-
salud pública y el ción muy importante, sin duda, cuyo poración de la perspectiva de la salud
cumplimiento adecuado no sólo resulta pública en la reorientación de la presta-
fortalecimiento de la
fundamental para elevar los niveles de ción de los servicios de salud.
función rectora de las salud y la calidad de vida de la pobla-
autoridades sanitarias ción, sino que a su vez forma parte de la Para la recuperación de la salud pública
responsabilidad rectora que el Estado y para su inclusión en el núcleo de los
El concepto de salud pública en el que
tiene sobre la salud, caracterizada asi- procesos de transformación del sistema,
se basa la definición de las FESP es el de
mismo por las tareas de conducción, re- resulta importante caracterizar y medir
la intervención colectiva, tanto del Es- gulación, modulación de la financia- categorías operativas como las FESP, a
tado como de la sociedad civil, orien- ción, vigilancia de aseguramiento y fin de determinar el grado efectivo con
tada a proteger y mejorar la salud de las armonización de la prestación. el que son llevadas a cabo por parte del
personas. Es una definición que va más Estado, tanto en el nivel nacional como
allá de los servicios de salud no perso- Hay, por otra parte, un gran número de en el subnacional.
nales o de las intervenciones de carácter dimensiones públicas no estatales que
comunitario dirigidas a la población, e forman parte del universo de actuación En consecuencia, las FESP han sido
incluye también la responsabilidad de de la salud pública. Así pues, existen definidas como las condiciones estructu-
asegurar el acceso a los servicios y la ca- ámbitos en los que la sociedad civil lleva rales y los elementos de desarrollo insti-
lidad de la atención de la salud. Abarca, a cabo acciones ligadas a la construcción tucional que permiten un mejor desem-
asimismo, las acciones de fomento de la de ciudadania que repercuten en la me- peño del ejercicio de la salud pública.
salud y de desarrollo del personal que jora de la salud de las personas y hay Pero para llegar a esta conclusión ha sido
trabaja en la salud pública. Así pues, no también elementos del capital social que necesario, como se explica en la parte II
se refiere a la salud pública como una constituyen un aporte a la cultura y al del libro, definir los indicadores y están-
disciplina académica, sino como una ejercicio de la salud como valor indi- dares de las FESP de tal manera que
práctica social de naturaleza interdisci- vidual y social y como resultado de la ayuden a caracterizar los elementos críti-
plinaria. Se trata, por otro lado, de una intervención colectiva que se suma a las cos que permitan identificar los aspectos
conceptualización que va más allá de la actuaciones del Estado en esta materia. de la práctica de salud pública que ne-
noción de bienes públicos con externa- cesitan ser fortalecidos. Este enfoque es
lidades positivas para la salud, ya que De igual manera, hay que hacer men- complementario a la definición de cam-
comprende bienes semiprivados o pri- ción de la dificultad que entraña el esta- pos temáticos de la actividad de la salud
vados cuyas dimensiones hacen que su blecimiento de una separación nítida pública, definidos según el objeto de in-
repercusión sobre la salud colectiva sea entre el alcance de la salud pública en tervención de las acciones emprendidas.
un factor importante. la prestación de los servicios dirigidos a De hecho, ambos conceptos se interrela-
la prevención de enfermedades y en la cionan en la práctica como una matriz
La noción de salud pública se confunde promoción de la salud entre determina- que da como resultado un conjunto de
con frecuencia con la de responsabilidad dos grupos de población, es decir, en las capacidades institucionales que sirven
del Estado en materia de salud, cuando intervenciones colectivas, y el que tiene para llevar a cabo distintas intervencio-
en realidad no son sinónimos. El fun- que ver con la prestación de servicios nes fundamentales. La premisa básica es
cionamiento de la salud pública va más destinados a la atención individual. La que, si las funciones están bien definidas
allá de las tareas propias del Estado y no concepción tradicional de la salud pú- e incluyen todas las capacidades institu-
abarca todo lo que el Estado puede blica se identifica fundamentalmente cionales requeridas para un buen ejer-
hacer en el campo de la salud. Si bien con la primera de las dimensiones, pero cicio de la salud pública, se darán las
existe una serie de responsabilidades in- no hay duda de que, en lo que con- condiciones de infraestructura necesarias
delegables a cargo del Estado en la eje- cierne a la segunda, hay algunas respon- para el buen funcionamiento de cada
cución o en la garantía del cumpli- sabilidades fundamentales de la salud uno de los campos de actuación o de las

4
áreas fundamentales de trabajo de la Por último, la caracterización y medi- líneas de actuación nacionales, subre-
salud pública. ción del desempeño de las FESP resul- gionales y regionales que contribuyan
tan fundamentales para contribuir a la a reforzar la infraestructura de la
La actividad de definición y medición de formación del personal encargado del salud pública para fortalecer así el li-
las FESP se concibe, en consecuencia, trabajo en la salud pública. El proceso derazgo de la autoridad sanitaria en
como una contribución al desarrollo ins- ofrece la posibilidad de contar con una todos los niveles del Estado.
titucional del ejercicio de la salud pú- base mejor para la definición de las
blica. Es un primer paso en el desarrollo competencias que se requieren en el La Iniciativa, impulsada por el Director
de las capacidades y las competencias. ejercicio de las FESP y de la identifica- de la OPS, el Dr. George Alleyne, al ha-
Por otra parte, realizar una mejor defini- ción de los perfiles profesionales y labo- cerse cargo de su segundo mandato, en
ción de las funciones que resultan esen- rales que los pueden caracterizar. Esto febrero de 1999, ha sido coordinada por
ciales contribuye tanto a mejorar la cali- va ligado estrechamente al fortaleci- la División de Desarrollo de Sistemas
dad de los servicios como a definir con miento de la formación y la educación y Servicios de Salud y se ha implicado
más precisión las responsabilidades insti- permanente en materia de salud pública en ella a todas las unidades técnicas del
tucionales necesarias para su ejercicio. y sirve de guía para inspirar la reorien- citado organismo, así como a las repre-
tacion de los esfuerzos de las institucio- sentaciones de la OPS en cada país. Asi-
Por otro lado, la rendición de cuentas de nes formadoras en materia de salud pú- mismo, ha contado con la participación
los poderes públicos ante la población blica para alcanzar un mayor grado de del Director emérito de la OPS, el Dr.
sobre de los resultados de su labor se ini- pertinencia y calidad en su labor. Carlyle Guerra de Macedo, como asesor
cia por la parte que le es más consustan- y colaborador del proyecto y ha desa-
cial, lo que le resulta propio y exclusivo, rrollado los instrumentos de medición
y no por aquellas responsabilidades que 3. La naturaleza y el
del desempeño de las FESP en colabo-
comparte con otros ámbitos de las admi- alcance de la Iniciativa
ración con los Centros para el Control y
nistraciones públicas que intervienen en “La salud pública en las Prevención de Enfermedades (CDC) de
las decisiones generales en materia de po- Américas” los Estados Unidos y con el Centro La-
lítica de salud. La legitimidad y la capa-
tinoamericano de Investigación en Sis-
cidad de convocatoria de las autoridades Según lo referido en las dos secciones
temas de Salud (CLAISS).
sanitarias para el desarrollo de interven- anteriores de este capítulo, en 1999, la
ciones intersectoriales a favor de la salud OPS decidó poner en marcha la Inicia-
El proyecto ha contemplado, además,
se fortalece, consecuentemente, con una tiva “La salud pública en las Américas”,
diversos ejemplos de interacción con
definición y una capacidad de medición con los siguientes objetivos principales:
expertos procedentes del medio acadé-
más precisas de la esencia de su propio
mico, sociedades científicas, servicios de
funcionamiento. • La elaboración de una definición re-
gional consensuada de las FESP, obte- salud y organismos internacionales, es-
La medición del desempeño de las nida gracias a un amplio debate entre tructurados en una red que ha sido con-
FESP debería permitir, en definitiva, expertos del ámbito académico, gu- sultada en repetidas ocasiones, lo que
una mejor definición de los recursos bernamental y pertenecientes al ejer- ha permitido enriquecer los desarrollos
que se necesitan para asegurar una in- cicio profesional de la salud pública. conceptuales, metodológicos e instru-
fraestructura adecuada de la salud pú- mentales de la Iniciativa.
blica, un mejor análisis de la financia- • El desarrollo instrumental para la me-
ción, del gasto, de los costos y de los dición de su desempeño como base De este modo, el alcance de la Iniciativa
presupuestos necesarios. Esta informa- para mejorar el ejercicio de la salud “La salud pública en las Américas” puede
ción resulta, por otro lado, esencial para pública. resumirse en los siguientes puntos:
los gobiernos nacionales y subnaciona-
les, y también para los organismos in- • La elaboración de la metodología y • La promoción de un concepto
ternacionales responsables de la coope- los instrumentos que apoyen la for- común de la salud pública y de sus
ración técnica y financiera. mulación y puesta en marcha de unas funciones esenciales en las Américas.

5
• El desarrollo de un marco para la me- llevó, en el 42º Consejo Directivo de lución alienta a los países miembros a
dición del desempeño de las funcio- septiembre de 2000, a realizar un de- participar en el ejercicio regional de me-
nes esenciales de la salud pública apli- bate sobre el tema de las FESP y a apro- dición del desempeño de las FESP y a
cable a todos los países de la región. bar la resolución CD 42/18. Esta reso- utilizar los resultados obtenidos para
iniciar intervenciones encaminadas al
• El apoyo a la autoevaluación del ejer- RESOLUCIÓN desarrollo de la infraestructura y al me-
cicio de la salud pública en cada país, CD42.R14: Funciones esenciales de salud pública joramiento del ejercicio de la salud pú-
basada en la medición del desempeño EL 42.o CONSEJO DIRECTIVO, blica. Asimismo, se solicitó al Director
de las funciones esenciales de la salud Habiendo considerado el documento CD42/15 de la OPS que apoyara estos desarrollos
pública dentro del marco conceptual sobre las funciones esenciales de salud pública; en los distintos países, que condujera un
e instrumental desarrollado por la Teniendo en cuenta que la Organización Pana- análisis regional del estado de la salud
mericana de la Salud ha puesto en marcha la inicia-
Iniciativa. tiva La salud pública en las Américas dirigida a la de- pública en la región y que incorporase la
finición y medición de las funciones esenciales de línea de trabajo de la medición del de-
salud pública como base para mejorar la práctica de
• El apoyo a los países en la identifica- la salud pública y para fortalecer el rol rector de la au- sempeño de las FESP y de desarrollo
ción de las actuaciones necesarias para toridad sanitaria a todos los niveles del Estado; institucional con el fin de mejorar el
fortalecer la infraestructura de salud Considerando la necesidad de que en las reformas ejercicio de la salud pública en los pro-
del sector salud se preste mayor atención a la salud
pública y para elaborar programas pública y se fortalezca la responsabilidad social e ins- gramas de cooperación técnica de la
destinados al desarrollo institucional titucional que compete al Estado a este respecto, y OPS, tanto los regionales como los de
que conduzcan a un mejoramiento Tomando nota de la recomendación de la 126.a cada país, así como articularla con las
sesión del Comité Ejecutivo,
del ejercicio de la salud pública, cuyos labores de fortalecimiento de la función
avances puedan ser evaluados periódi- RESUELVE: rectora de la autoridad sanitaria en el
1. Instar a los Estados Miembros:
camente a través de la medición del a) a que participen en un ejercicio regional, auspi-
marco de la nueva generación de refor-
desempeño de las FESP. ciado por la OPS, de medición del desempeño mas del sector de la salud.
de las funciones esenciales de salud pública, a fín
de posibilitar un análisis de estado de la salud
• La elaboración de las bases de un pro- pública en las Américas; El presente documento expone los prin-
grama regional que apoye el fortaleci- b) a que utilicen la medición del desempeño de las cipales desarrollos conceptuales, meto-
funciones esenciales de salud pública para mejo-
miento de la infraestructura y la me- rar la práctica de la misma, desarrollar la infraes- dológicos y empíricos a los que ha dado
jora del ejercicio de la salud pública, tructura necesaria para tal efecto, y fortalecer el lugar la labor institucional de la OPS
papel rector de la autoridad sanitaria a todos los
basado en las conclusiones de la me- niveles del Estado. para la que se ha contado con una
dición del desempeño de las FESP en 2. Solicitar al Director: amplia y decidida participación de los
la región. a) que disemine ampliamente en los países de la Re- países miembros. Ofrece, además, un
gión la documentación conceptual y metodoló- panorama de la situación del ejercicio
gica relativa a la definición y medición de las
• La publicación, en septiembre de funciones esenciales de salud pública; de las FESP en 41 países y territorios
2002, del presente libro, La salud pú- b) que lleve a cabo, en estrecha coordinación con de la región de las Américas, realizado
las autoridades nacionales de cada país, un ejer-
blica en las Américas, en el que se reú- cicio de medición del desempeño de las funcio-
a partir de los ejercicios de medición
nen los diferentes elementos y resul- nes esenciales de salud pública con la metodolo- de su desempeño, efectuados conjunta-
gía referida en el documento CD42/15;
tados del proyecto y en el que se mente por los países participantes y por
c) que efectúe un análisis regional sobre el estado de
ofrece un panorama del grado en que salud pública en las Américas, con base en un la Secretaría del organismo. El libro
se están cumpliendo las funciones ejercicio de medición del desempeño de las fun- concluye con el debate sobre algunas
ciones esenciales de salud pública que se lleve a
esenciales de la salud pública en las cabo en cada país; áreas estratégicas para el fortalecimiento
Américas. d) que impulse una reorientación de la educación de la infraestructura de salud pública en
de salud pública en la Región en articulación con los países de la región y con algunas re-
el desarrollo de las funciones esenciales de salud
Tras la convocatoria inicial hecha por el pública; flexiones que intentan aportar elemen-
Director de la OPS, los países miem- e) que incorpore la línea de trabajo sobre las fun- tos de utilidad que sirvan para sentar las
bros acogieron con entusiasmo la Ini- ciones esenciales de salud pública a las acciones bases de un programa regional desti-
de cooperación en materia de reforma sectorial
ciativa y colaboraron decididamente en y de fortalecimiento de la función rectora de la nado al mejoramiento del ejercicio de la
autoridad sanitaria.
las distintas etapas de su ejecución. Esto salud pública en las Américas.

6
La función de rectoría en salud

2 y el fortalecimiento institucional
de las autoridades sanitarias
nacionales y subnacionales

1. El escenario Regional la luz de los cambios generales en los El avance de la descentralización del Es-
equilibrios entre Estado, Mercado y So- tado y del sector, así como el surgi-
La reforma del Estado y la descentrali- ciedad Civil. Ello se expresa en la ten- miento de nuevos actores sectoriales pú-
zación de la vida política, económica y dencia a la separación de funciones del blicos y privados, están determinando
social de los países, han vuelto priorita- sistema: rectoría, financiamiento, asegu- que la provisión de servicios, sobre todo
ria, en la Región de las Américas, la re- ramiento compra y provisión de servi- los que tienen que ver con la atención a
definición de los roles institucionales al cios, así como en su adjudicación, según las personas, tiendan a dejar de ser una
interior del sector de la salud, a fin de el caso de cada país, a uno o múltiples responsabilidad directa de los ministe-
garantizar el pleno ejercicio de la auto- actores y/o agencias públicas o privadas. rios nacionales de salud. De modo simi-
ridad sanitaria y de fortalecer el papel Tales circunstancias demandan, en con- lar acontece con la provisión de servicios
rector del Estado en el desempeño del secuencia, una profundización de la ca- de salud pública y la ejecución de accio-
sistema de salud y en los procesos de re- pacidad institucional de conducción, re- nes de regulación sanitaria, en donde las
forma sectorial.1 gulación y desarrollo de las funciones instancias intermedias del Estado, y a
esenciales de salud pública por parte de veces las locales, han asumido la respon-
Las responsabilidades fundamentales la autoridad sanitaria. sabilidad de dichas atribuciones, en gra-
del Estado en materia de salud experi- dos variables, según la redistribución de
mentan transformaciones importantes a Los ministerios nacionales de salud de competencias y de reordenación territo-
los países de las Américas se enfrentan rial que el país haya definido.
1 hoy a nuevas realidades de la organiza-
OPS/OMS. La rectoría de los ministerios
de salud en los procesos de reforma sectorial ción sectorial, agudizadas por los proce- En la medida en que muchos procesos
documento CD 40/13. XL Reunión del sos de reforma del sector salud que se de reforma del sector en los países de la
Consejo Directivo de la Organización Pan- están produciendo. De ello surge la ne- Región han ido avanzando en la separa-
americana de la Salud, XLIX Reunión del cesidad de definir, con agilidad y pronti- ción de funciones sectoriales, se han ido
Comité Regional de la Organización Mun-
dial de la Salud, Seción del 23 de julio de
tud, las mejores formas de fortalecer sus desagregando institucionalmente las ac-
1997, Tema 5.2 del Programa Provisional, capacidades para ejercer el nuevo papel ciones de rectoría, financiamiento, ase-
Washington, D.C., Septiembre de 1997. rector sectorial que les corresponde. guramiento, compra y provisión de ser-

7
vicios. Sin embargo, aún predominan las o nula efectividad y con tendencia al América Latina y el Caribe, es de alta
situaciones en que las cinco funciones crecimiento; la calidad de los servicios volatilidad económica y social, de res-
están concentradas en una sola institu- es limitada y la satisfacción de los usua- quebrajamiento de la gobernabilidad y
ción, o en un pequeño conjunto de ins- rios es percibida como insuficiente. Hay de crecimiento pasmoso de la pobreza y
tituciones que adolece de problemas de problemas emergentes como el SIDA, y de la iniquidad. Ello hace necesario el
segmentación de la población, en razón otros reemergentes como la tuberculo- plantearse, mas que nunca, la necesidad
de su inserción laboral y de su capacidad sis, el cólera, la malaria y el dengue, y se de que los cambios que se introduzcan
contributiva, con el consiguiente es- incrementan las patologías crónicas y de en los sectores sociales, entre ellos el de
quema diferencial de coberturas de ase- la población de edad avanzada que de- la salud, contribuyan a la construcción
guramiento y provisión de servicios. mandan y requieren una atención más de sociedades incluyentes de todos sus
compleja y frecuente que consume un ciudadanos y no a la profundización de
A esta situación se suman otros impor- volumen considerable de recursos. Las la exclusión de la marginación y de la
tantes factores que se vienen arrastrando poblaciones comienzan a tener mayores falta de protección social incluida la pro-
desde mucho tiempo atrás. Los servicios expectativas sobre los servicios de salud. tección en salud.
de salud no han logrado alcanzar un Demandan mayor calidad y uso de tec-
grado de desarrollo armónico, equita- nologías novedosas de alto costo. Todo En el umbral del nuevo milenio los paí-
tivo, de calidad y eficiente. Hay falta ello genera la necesidad de que el Es- ses de la Región enfrentan un enorme
de coordinación, duplicaciones y vacíos, tado ejerza funciones de regulación, desafío de proporciones crecientes: ga-
principalmente de cobertura de los ser- control y vigilancia sobre estos aspectos rantizar a todos sus ciudadanos un
vicios personales y no personales en las y no siempre esta dotado de la organi- grado básico de protección social en ma-
áreas rurales y en la población marginal zación institucional, la masa critica de teria de salud que contribuya a eliminar
de las grandes ciudades. recursos humanos y los recursos finan- las desigualdades en el acceso a servicios
cieros necesarios para poder hacerlo. básicos de calidad para todas las perso-
La exclusión en salud y el otro lado de nas y que proporcione a los grupos so-
la moneda, la falta de protección social La región muestra hoy un incremento de ciales hasta ahora excluidos la oportu-
en salud alcanzan vastas proporciones la población que se combina con el es- nidad de recibir atención integral con
en el continente. El sector salud en mu- tancamiento del crecimiento econó- miras a la satisfacción de sus necesidades
chos de los países de la Región no ha mico, el aumento del desempleo, el cre- y demandas de salud, sin que su capaci-
sido capaz de dar una cobertura total e cimiento de la economía informal, el dad de pago sea un factor restrictivo.
integral a todos los ciudadanos. La exis- recrudecimiento de la pobreza en térmi-
tencia de grupos postergados, sin acceso nos absolutos y relativos y la profundiza- Ante estos desafíos resulta imperativo
a los servicios básicos de salud, se pre- ción de las disparidades en la distribu- fortalecer el papel rector de los ministe-
senta en prácticamente todos los países. ción del ingreso. Todo ello lleva a que el rios nacionales de salud al interior del
Al mismo tiempo existen, en los centros problema de la exclusión económica, so- sector, así como el liderazgo del sector
urbanos, servicios de alta calidad, de cial, étnica y cultural adquiera propor- en su conjunto para abogar por la salud
muy alto costo, con limitada accesibili- ciones cada vez más serias. Por su parte, y negociar con otros sectores. Se nece-
dad para la mayoría de la población. los mecanismos existentes de protección sita un liderazgo que permita mantener
social en salud que tendrían que garanti- rumbos firmes en pro de la salud de las
Otras características importantes agra- zar a la población una serie de prestacio- personas en el medio de los procesos de
van la situación: las instituciones del nes en virtud de medidas de carácter pú- reforma sectorial.
sector presentan un bajo grado de efi- blico, ya sea por la vía de los ministerios
ciencia; la capacidad de gerencia ado- de salud o a través de la instituciones de A este proceso de fortalecimiento de la
lece de debilidades estructurales que seguridad social, resultan insuficientes capacidad rectora del sector salud, lo
plantean la imperiosa necesidad de un para dar respuesta a los nuevos proble- debe guiar, en última instancia, el pro-
mayor grado de desarrollo institucional mas que se presentan en este ámbito. pósito de reducir las iniquidades en las
en materia de gestión sanitaria; los cos- condiciones de salud en el marco de un
tos de la atención son altos, muchas La situación que viven hoy muchos paí- desarrollo humano integral y sostenible
veces asociados a intervenciones de baja ses de la Región, especialmente en y de abatir las desigualdades injustas
8
tanto en lo concerniente al acceso a los
servicios personales y no personales de Figura 1 Las tareas de la rectoría sectorial por parte de la
autoridad sanitaria
salud como en la carga financiera que
supone el poder acceder a ellos. Modulación de la
Conducción
financiación de la
atención en salud
2. Las tareas que
conforman el ejercicio Regulación Autoridad Sanitaria Vigilancia del
de la rectoría sectorial por aseguramiento

parte de las autoridades


sanitarias
Ejecución de las Armonización
funciones esenciales de la provision
Los aspectos señalados en la sección an- de salud pública de servicios
terior plantean claramente la necesidad
de redimensionar y adecuar la respon-
sabilidad y funcionamiento de la auto- esas tareas en una sola institución que las petencias, para las cuales las institucio-
ridad sanitaria, especialmente de los lleve a cabo, como solía suceder en el pa- nes necesitan fortalecer y muchas veces
ministerios nacionales de salud, para sado, sino más bien a crear mecanismos adecuar su funcionamiento, su estruc-
fortalecer su capacidad rectora, defi- institucionales diversos, complementa- tura organizacional y el perfil profesio-
niendo las competencias sustantivas que rios, que de manera especializada y por nal de su personal directivo, técnico y
le son propias e indelegables. separado lleven a cabo las atribuciones administrativo.
diferenciadas.
Ello supone desarrollar la capacidad ins- 2.1 Conducción sectorial
titucional en materia de conducción de Pueden adoptarse diversas clasificacio-
las acciones sectoriales, de regulación y nes de dichas tareas, las cuales siempre La conducción de la acción sectorial
fiscalización de bienes y servicios relacio- estarán sujetas a agrupamientos distintos consiste en la capacidad de los entes rec-
nados con la salud, de aplicación de las y a lecturas alternativas. Lo que conti- tores de formular, organizar y dirigir
funciones esenciales de salud pública, de nuación se plantea es una de las muchas la ejecución de la política nacional de
modulación del financiamiento, de vigi- maneras de establecer una taxonomía de salud mediante procesos de definición
lancia del aseguramiento, de supervisión tareas de la rectoría sectorial en la que se de objetivos viables y metas factibles, de
de la compra y de armonización de las agrupa el quehacer en este campo en seis elaboración y puesta en marcha de pla-
condiciones de provisión de servicios, grandes apartados (figura No. 1). nes estratégicos que articulen los diver-
para garantizar el acceso universal y sos esfuerzos, tanto de las instituciones
equitativo a la atención a la salud con Cabe aclarar que según el peso que tenga públicas y privadas del sector como de
criterios de calidad. la responsabilidad pública en salud, otros actores sociales, del establecimiento
según el grado de descentralización de de mecanismos participativos y cons-
La evolución que ha experimentado la las acciones sectoriales, y en razón de trucción de consensos y de la moviliza-
organización de los sistemas de salud y las características de la separación estruc- ción de los recursos necesarios para lle-
la naturaleza del quehacer del sector tural de atribuciones que asuma la orga- var a cabo las acciones planteadas.
salud, así como la conciencia creciente nización institucional en cada país, co-
de la importancia del papel que juegan rresponderá al ministerio nacional de Para poder cumplir con esos cometidos,
otros sectores en el mejor estado de salud un mayor o menor espectro de los ministerios nacionales de salud ne-
salud de las personas, ha ido caracteri- competencias. cesitan desarrollar y/o fortalecer su ca-
zando, cada vez más claramente, una pacidad institucional para las siguientes
serie de tareas fundamentales, bien dife- Algunas veces se trata de atribuciones acciones:
renciadas, cuyo conjunto constituye la previamente existentes en la práctica o
acción rectora sectorial. Hay una ten- definidas en códigos, leyes o reglamen- a) Análisis de la situación en salud y
dencia creciente a no concentrar todas tos. Otras veces se trata de nuevas com- sus determinantes, con énfasis en la
9
identificación de las iniquidades en g) Dirección, concertación y/o movi- b) Análisis, regulación sanitaria y fis-
las condiciones de salud y en el ac- lización de recursos y actores secto- calización de mercados básicos rela-
ceso a los servicios así como en el riales y de otros sectores que ejercen cionados con la salud, tales como
impacto sobre las demandas y ne- influencia en la formulación de po- seguros públicos y privados de
cesidades actuales y futuras de la líticas nacional de salud y en el de- salud, insumos para la producción
población; sarrollo de acciones en favor de la de servicios (como son los medica-
salud; mentos, los equipos y los dispositi-
b) Evaluación periódica del funciona- vos médicos), tecnologías sanitarias,
miento sectorial, de la operación de h) Abogacía en favor de la salud; comunicación social relacionada
sus instituciones y del desempeño con bienes y servicios que guardan
del sistema, muy especialmente en i) Aliento de la participación social en relación con la salud, bienes de con-
lo concerniente al seguimiento y salud; sumo que tienen relación con la
evaluación de los efectos y la diná- salud así como las condiciones sani-
mica de los procesos de reforma j) Coordinación de los aportes técni- tarias de establecimientos públicos
sectorial; cos, económicos y de políticas que y del ambiente;
puedan brindar los organismos
multilaterales y bilaterales dedica- c) Análisis, regulación técnica y fisca-
c) Desarrollo de métodos y procedi-
dos a la cooperación técnica y/o fi- lización de la prestación de servi-
mientos para el establecimiento de
nanciera en salud a la formulación cios de salud, de la certificación y
prioridades en materia de proble-
e implementaron de políticas y es- del ejercicio de las profesiones de
mas de salud, poblaciones vulne-
trategias nacionales de salud; salud, así como de los programas de
rables, programas e intervenciones,
formación y educación continua en
con base en criterios de efectividad,
k) Participación política y técnica en ciencias de la salud;
costo y externalidades positivas;
los organismos e instancias de coor-
dinación política e integración eco- d) Establecimiento de normas básicas
d) Formulación, análisis, adecuación y nómica, regional y subregional, que y formas pautadas de atención a la
evaluación tanto de las políticas pú- sean de interés para el sector salud, salud; desarrollo de programas de
blicas que influyen sobre la salud con el propósito de promover un garantía de calidad; formulación y
como de las políticas sectoriales; mejor tratamiento de los intereses aplicación de marcos de acredita-
de la salud de la población y del sec- ción, certificación y licenciamiento
e) Construcción de consensos nacio- tor salud en estos foros y ámbitos de instituciones prestadoras de ser-
nales sobre el desarrollo estratégico políticos. vicios; y evaluación de tecnologías
del sector tendientes hacia la cons- en salud.
trucción de políticas de Estado en 2.2 Regulación sectorial
materia de salud; Buena parte de dichas tareas se ejercen
En lo que respecta a las tareas de regula- en alguna medida, pero requieren ser
f ) Establecimiento de objetivos sani- ción sectorial que forman parte del ejer- perfeccionadas y amplificadas para al-
tarios nacionales y subnacionales, cicio de la función rectora se cuentan las canzar plenamente los objetivos de velar
tanto relacionados con procesos siguientes: de modo eficaz por el bien publico en
como con resultados en salud, que salud. Por otra parte, las estructuras ins-
sirvan de base para articular la ac- a) Desarrollo y perfeccionamiento de titucionales no cuentan siempre con el
ción de los diferentes actores públi- la legislación nacional de salud, así pleno desarrollo de las capacidades ni
cos y privados del sector y para tra- como su necesaria armonización con la adecuada dotación de recursos
zar directrices a los esfuerzos de con la legislación de salud de los que permita una plena ejecución de las
mejoramiento de la practica de la países participantes en los procesos modalidades de regulación y fiscaliza-
salud publica; de integración regional; ción arriba señaladas.

10
2.3 Desarrollo de las forzamiento de la infraestructura que la algunos países de la Región, de los segu-
funciones esenciales de salud hace posible. ros privados de salud, y de algunas mo-
pública propias de la dalidades de servicios prepagados que se
autoridad sanitaria 2.4 Tareas en materia sufragan con recursos propios de los be-
de financiamiento sectorial neficiarios, y/o de sus empleadores, al
Si hay un ámbito de actuación en la rec- menos en lo relativo a algunas cobertu-
toría sectorial que no puede ser sos- La separación estructural de funciones ras que complementan los planes obli-
layado es el del ejercicio de las FESP sectoriales que caracteriza a los procesos gatorios que establece el Estado.
propias de la autoridad sanitaria, sobre de reforma del sector en la Región mues-
todo de aquellas que tienen altas exter- tra, en el aspecto del financiamiento, tres La combinación de estos tres elementos,
nalidades positivas sobre la salud de las grandes tendencias. en aquellos países que han dado pasos
personas y/o que constituyen bienes pú- para superar la segmentación del asegu-
blicos en materia sanitaria. La primera tiene que ver con la creación ramiento y la provisión de servicios a
de fondos nacionales autónomos separa- que dan lugar los esquemas de financia-
El ejercicio de la capacidad rectora en dos de los ministerios de salud, que con- miento diferenciados (servicios públicos
salud incluye tareas sustantivas e indele- centran: las aportaciones públicas pro- no ligados a contribuciones específicas,
gables por parte de la autoridad sanita- cedentes de los impuestos generales; las seguros contributivos de salud de carác-
ria, sea esta nacional o subnacional. Esta tributaciones específicas para propósitos ter obligatorio del tipo de los seguros
de salud, cuando estas existen; y, las sociales, las mutuales o las obras socia-
obligación es primordial para el queha-
aportaciones de trabajadores y/o emplea- les, y esquemas privados de seguro de
cer de los ministerios de salud como ór-
dores, cuando se han dado los pasos para salud o de prestación de servicios prepa-
gano responsable, dentro de la estruc-
fusionar los regímenes contributivos de gada), plantean nuevos retos y atribu-
tura del Estado, de velar por el bienestar
seguridad social en salud a las asignacio- ciones a los ministerios de salud en lo
público en materia de salud. Esta res-
nes generales del Estado para este propó- concerniente a la ordenación del finan-
ponsabilidad puede ser delegada o com-
sito. Esto puede estar ligado tanto a un ciamiento sectorial.
partida por varios niveles e instituciones
esquema único de aseguramiento de ca-
dentro del aparato del Estado, pero la
rácter público como a esquemas múlti- Esta evolución del financiamiento sec-
misión fundamental de los ministerios
ples de aseguramiento que pueden adop- torial hace que recaiga sobre el minis-
nacionales de salud es asegurar que estas
tar modalidades públicas y privadas, sean terio de salud la responsabilidad de:
funciones sean cumplidas de la forma
estas competitivas o complementarias. a) establecer las políticas necesarias para
más efectiva posible.
garantizar que las diversas modalidades
La segunda se refiere al incremento de la de financiamiento tengan la comple-
No se entra en mayor detalle en este proporción del financiamiento sectorial mentariedad necesaria para permitir el
apartado ya que el grueso de este libro, público que proviene de las instancias acceso equitativo a los servicios de salud
en sus partes subsiguientes, esta dedi- intermedias y locales del Estado, proce- de calidad para todos los habitantes; b)
cado a los fundamentos conceptuales y dentes de recaudaciones tributarias pro- modular y corregir las desviaciones que
metodológicos que ha llevado a definir pias de cada una de estos niveles de la pueda experimentar el financiamiento
un consenso regional en torno a once administración pública y/o de los recur- sectorial, y c) desarrollar una capacidad
funciones esenciales de salud publica sos del situado fiscal nacional, que les de vigilancia del proceso de financia-
propias del quehacer de la autoridad sa- son transferidos en bloque por las ad- miento sectorial.
nitaria nacional, a la medición del de- ministraciones centrales y que se desti-
sempeño de las mismas en cuarenta y un nan a acciones en salud. 2.5 Responsabilidades en
países y territorios de la Región y a las materia de aseguramiento
lecciones que de ello se desprenden para La tercera está relacionada con la cre-
emprender acciones de fortalecimiento ciente participación en la composición Los países de la Región están inmersos
de la practica de la salud publica y de re- del financiamiento sectorial global en en intensos procesos de cambio de la or-

11
ganización institucional del sector de la perativa para encontrar respuestas com- requieren ampliar su espectro de capaci-
salud, de las modalidades de organiza- plementarias a la protección social en dades de modo tal que resulte posible:
ción para la prestación de servicios y de salud que hoy se ofrece mediante los es-
los esquemas para su financiamiento, a fuerzos de intervenciones del Estado y de a) Definir los contenidos de los planes
los que se ha dado en denominar proce- los distintos mecanismos de seguridad garantizados de cobertura básica,
sos de reforma sectorial en salud. Hay social en salud, los cuales desafortunada- que tengan carácter obligatorio para
un espacio de oportunidad que se abre mente no llegan a todos los ciudadanos. aquellos ciudadanos amparados bajo
en la puesta en marcha de estas agendas el o los esquemas de seguridad so-
de cambio que puede permitir avanzar Dependiendo del grado de desarrollo de cial en salud que sean de responsa-
en la construcción del acceso equitativo la seguridad social en salud en cada país bilidad pública;
a la atención de la salud. Pero para ello (y no solo del número o la cobertura de
es necesario consolidar la cobertura los seguros sociales) existe o no una res- b) Vigilar el cumplimiento de dichos
efectiva de los grupos excluidos, parti- ponsabilidad del Estado de tutelar la planes de cobertura, tanto por enti-
cularmente de los pertenecientes al sec- prestación de un conjunto de prestacio- dades públicas como por parte de
tor informal de la economía y a los gru- nes o plan garantizado de cobertura de las entidades privadas de asegura-
pos marginados por razones culturales servicios de salud para todos los habi- miento y/o provisión de servicios
étnicas y/o geográficas. tantes, o para ciertos grupos especiales (directamente o a través de superin-
de la población (pobres, ancianos, etc.). tendencias u organismos similares),
Parte importante de estos procesos de Ello genera, cuando está presente, una garantizando que ningún beneficia-
cambio sectorial en salud está referida a atribución, habitualmente correspon- rio de los planes obligatorios de se-
las reformas del alcance y de las modali- diente a los ministerios de salud, o a guridad social en salud sea excluido
dades de la seguridad social en salud. alguno de sus organismos desconcentra- de los esquemas de aseguramiento
Esta dimensión del cambio sectorial no dos, de actuar como ente garante del por situaciones de riesgos etáreos o
siempre ha permitido alcanzar a los gru- aseguramiento que haya sido definido. de patologías preexistentes;
pos de la población más desfavorecidos. Para tal fin es necesario contar con los
Por ello, se presenta una oportunidad mecanismos que hagan posible en la c) Desarrollar cuando se trate de mo-
muy grande de dar un giro de timón en práctica la observancia de un mandato dalidades de aseguramiento público
este campo si se avanza en el diseño, la social, muchas veces contenido en las la capacidad de compra de servicios
puesta en marcha y la evaluación de me- propias constituciones nacionales. públicos y/o privados de atención a
canismos innovadores de ampliación de las personas mediante fórmulas de
la cobertura de la seguridad social en Un segundo elemento que influye en la pago agregadas, de manera que se
salud, dirigidos hacia los grupos que no configuración de esta dimensión de la pueda dar cumplimiento a los con-
están insertos en el sector formal de la rectoría sectorial es el que tiene que ver juntos de prestaciones o planes ga-
economía ni tienen capacidad contribu- con el que los proveedores de los servi- rantizados de cobertura contenidos
tiva para afiliarse a los regímenes habi- cios contenidos en los planes obligato- en los esquemas de seguridad social
tuales de la seguridad social en salud. rios de cobertura sean prestadores pú- en salud que estén vigentes.
blicos, prestadores privados o una mezcla
Se torna necesario apelar a nuevas fór- de ambos. Estos tres aspectos relacionados con
mulas que se apoyen en mayor grado en el ejercicio de la rectoría en materia de
el capital social de los grupos excluidos, En razón de lo anterior, los ministerios aseguramiento suelen estar poco desa-
que se dirijan a racionalizar la regresivi- de salud de aquellos países en los que rrollados en los ministerios de salud
dad del gasto de bolsillo en salud que este grado de separación de funciones de los países de la Región, o en sus ór-
hoy supone una mayor carga financiera está en marcha o ha sido consolidado, ganos territoriales desconcentrados, lo
para los hogares y para las personas más tienen necesariamente que desarrollar el cual plantea una particular necesidad de
desfavorecidas, que aprovechen mecanis- andamiaje institucional que requiere el intensificar las acciones que permita su
mos comunitarios de organización coo- desempeño de esta tarea. En este sentido avance y consolidación.

12
2.6 Tareas en cuanto a El ejercicio de la rectoría plantea por servicios personales y no personales
provisión de servicios consiguiente el desafío de poder orques- que estén descentralizados o des-
tar adecuadamente a los múltiples pres- concentrados. Es importante que
La provisión de servicios de salud es, tadores públicos y privados a fin de que esto ocurra con base en criterios de
posiblemente, la función del sistema de su capacidad instalada sea aprovechada necesidad, desempeño e impacto.
salud que ha experimentado los cam- de manera racional y complementaria y Para ello pueden ser utilizadas las
bios más pronunciados, en las últimas de establecer condiciones básicas de ca- transferencias directas del ministe-
dos décadas, en los países de la Región. lidad de los servicios que permitan a los rio de salud o la asignación de re-
Esto ha ocurrido como consecuencia de usuarios tener un grado razonable de cursos por parte de los ministerios
dos fenómenos que han acontecido de garantía de los servicios que reciben. de economía, finanzas o hacienda
manera concomitante. Por un lado, con base en definición de criterios
como consecuencia de los procesos de bien definidos;
descentralización y/o desconcentración 3. El desarrollo institucional
de las acciones del sector, particular- de las autoridades sanitarias b) Armonizar los planes de acción y los
mente de aquellas que están referidas a nacionales y subnacionales modelos de gestión de los distintos
la provisión de servicios de salud pú- para el ejercicio de la función organismos públicos descentraliza-
blica y de atención a las personas. Por rectora dos o desconcentrados de provisión
otra parte, a causa de la participación de servicios de salud en el país;
creciente del sector privado en la pres- De la revisión de tareas que se hace en la
tación de servicios de atención a las sección anterior se desprenden múltiples c) Definir los contenidos de los servi-
personas, ya sea para instrumentar los desafíos. Hay una considerable falta de cios básicos de salud pública que
planes garantizados de cobertura los se- adecuación entre las nuevas funciones son responsabilidad del Estado y
guros públicos o los seguros sociales en que atañen a los ministerios nacionales y definir con criterios de comple-
salud, o bien para responder a los es- las estructuras, competencias y perfiles mentariedad la distribución de
quemas de aseguramiento privado o de profesionales con los que cuentan estos competencias y recursos entre los
compra de servicios por pago directo organismos. Lo que esta disponible co- distintos ámbitos de la gestión pú-
del bolsillo. rresponde mucho más a las funciones blica (central, intermedio y local)
que hoy desempañan las instancias in- que deben asumirlos;
Los ministerios de salud estaban habi- termedias, locales o regionales que se
tuados a administrar directamente, con ocupan de gestionar la provisión de ser- d) Brindar cooperación técnica a los
mayor o menor grado de desconcentra- vicios personales y no personales y de entes descentralizados o desconcen-
ción, la prestación de acciones de salud llevar a cabo algunas funciones de auto- trados de provisión de servicios para
pública y de atención a las personas a ridad sanitaria. garantizar un proceso fluido en la
través de los establecimientos hospitala- transferencia de competencias, así
rios y ambulatorios de su propia red de Ante estas tendencias descentralizado- como el desarrollo de las capacida-
servicios. Actualmente, los ministerios ras, desconcentradoras o privatizadoras, des institucionales requeridas para la
están delegando o han delegado ya esa que hoy caracterizan a la organización plena ejecución de sus atribuciones;
responsabilidad en virtud de que dichas del sector, los ministerios de salud nece-
competencias han sido parcial o total- sitan desempeñar un conjunto de nue- e) Definir mecanismos redistributivos
mente transferidas a los niveles interme- vas tareas que pueden resumirse como del gasto corriente y del gasto de in-
dios (estados, departamentos o provin- sigue: versión, a fin de compensar las ini-
cias) y/o locales (municipios o cantones) quidades que puedan ser generadas
del Estado, o a organismos descentrali- a) Definir los criterios de asignación por los procesos descentralizadores;
zados regionales de carácter autárquico de recursos que deben ser adjudica-
que se ocupan exclusivamente de la pro- dos a los organismos y/o estableci- f ) Establecer mecanismos de contrato
visión de servicios. mientos públicos de provisión de o de compromisos de gestión de

13
servicios que sirvan de base para la plejo que requiere de una voluntad clara sectoriales como en la abogacía ante
asignación de recursos frente a una de actuación, respaldada por los manda- otros sectores para involucrarlos en el
serie de medidas de desempeño ex- tos y los poderes públicos. quehacer de la mejora de la salud. Hoy
presadas tanto en término de pro- por hoy tiene que pensarse como un li-
cesos como de resultados. La rectoría en materia de salud precisa derazgo compartido entre los diferentes
de una construcción imaginativa por niveles de Estado que tienen responsabi-
Lo anterior sitúa a los ministerios nacio- parte del Estado, en profundo dialogo lidad sobre la salud, sobre todo en países
nales de salud como armonizadores de la con la Sociedad Civil, que se traduzca federales o en anfictionías de comunida-
gestión de los distintos organismos pú- en medidas concretas que ayuden a des autónomas. Mas y más se trata de
blicos descentralizados o desconcentra- darle direccionalidad a la marcha del pactos sanitarios de Estado cuyo corre-
dos de prestación de servicios y no como sector y a corregir las imperfecciones de lato tiene que ser la ordenación territo-
administradores directos de la provisión los sistemas de salud; que permitan al- rial y coordinación de competencias de
de servicios, lo cual demanda el desarro- canzar los objetivos fundamentales de las autoridades sanitarias locales, inter-
llo acelerado de nuevas capacidades ins- proteger y mejorar la salud de las perso- medias y centrales tanto de jure como
titucionales para tal efecto. nas y que garanticen el acceso equitativo de facto.
a los servicios de salud sin que la capa-
Se requiere, además diseñar e implantar cidad de pago sea un factor restrictivo. La segunda reflexión tiene que ver con
transformaciones ambiciosas y comple- el hecho de que no es concebible una
tas de las estructuras y funciones de los Todo esto necesita de una buena orga- rectoría neutra. Detrás del acto de regir,
ministerios de salud, a fin de adaptar la nización que muchas veces entraña una de dirigir los esfuerzos del sector y de
capacidad técnica y la experiencia acu- profunda reingeniería de los actuales conducir las acciones de salud constru-
mulada de sus funcionarios, en todos Ministerios nacionales de Salud y un yendo consensos entre el Estado y la
los niveles, a las nuevas demandas y rea- adecuado financiamiento del nivel de Sociedad Civil, hay valores sociales que
lidades. Es sobre la base de un análisis esfuerzo necesario para cumplir, a caba- trazan el rumbo. Estos valores no son
de los productos y de los procesos que lidad, las tareas fundamentales que han individuales sino públicos y colectivos;
los ministerios de salud de los países sido descritas en el apartado anterior. tienen que ver con lo que la sociedad
podrán iniciar y llevar adelante la trans- demanda de los poderes públicos legiti-
formación de la función rectora en Muchas veces se da por sentado que mados y constituidos. En este sentido
salud que demanda la reforma sectorial. todo este quehacer existe o tiene que y sobre todo en el marco de las profun-
existir sin reparar en que, detrás de ello, das iniquidades sociales y económicas
Pero para encabezar las acciones desti- tiene que haber una capacidad de orga- que caracterizan a nuestro continente,
nadas a gestionar la mejora de la salud, nización, una masa critica de recursos es muy difícil pensar en una rectoría
y convertirse en plenos adalides de la humanos formados para tal efecto y un sanitaria eficaz que no se proponga con-
suma de las competencias de las autori- conjunto de recursos financieros y de tribuir a mejorar la cohesión social, que
dades sanitarias nacionales y subnacio- infraestructura de salud publica que lo no se fije como meta la reducción de las
nales, los ministerios de salud necesitan hagan posible. iniquidades en el acceso a la atención a
consolidar su capacidad institucional la salud, en las cargas financieras que
para ejercer la función rectora de ma- Finalmente, cabe plantearse un par de tienen que sobrellevar las personas para
nera efectiva. reflexiones con relación al ejercicio de acceder a los servicios y en las condicio-
la rectoría por parte de las autoridades nes de salud de los habitantes. Es muy
Esto no es solamente un tema de gober- sanitarias. difícil concebir un ejercicio de la recto-
nabilidad sanitaria, aunque ello tenga ría que no tenga una función redistri-
que tomarse en cuenta para entender La primera se refiere al hecho de que la butiva, anclada en la solidaridad, diri-
la economía política de ejercicio de la rectoría moderna en salud no es única- gida a combatir la pobreza y encaminada
rectoría sectorial y hasta cierto punto mente un desarrollo de liderazgo del a alcanzar las metas de desarrollo del
para desarrollarla. Es un asunto com- Ministerio de Salud tanto en los asuntos milenio.

14
PA RT E I I
Renovación conceptual
de la salud pública
3 Orígenes y escenarios
actuales

1. La salud y la salud ha sido la aceptación de la dualidad y la taban las posibilidades de intervención


pública en la historia unión entre el espíritu, alma o mente y específica, mientras que la medicina se
el cuerpo; otro, también de suma im- constituyó en campo de conocimiento y
El temor a la muerte o las amenazas a la portancia, es la noción de la relación en una profesión. La prevención va ad-
vida se encuentran en el origen mismo entre la salud del individuo y la de la co- quiriendo mayor relevancia por la aso-
de la sociedad; así pues, era la necesidad munidad social a la que pertenece. ciación de la enfermedad con la impu-
de defensa y de protección de los reza o suciedad y surge la higiene como
miembros de la tribu frente a las múlti- La introducción de la agricultura esta- primera manifestación organizada de
ples amenazas la fuerza que los mante- bleció nuevas bases materiales y de or- protección de la salud. La importancia
nía unidos. En un mundo sin conoci- ganización social que revolucionaron la del medio ambiente en la salud y la en-
mientos científicos, las enfermedades se salud colectiva: el suministro más se- fermedad empezaba a ser reconocida, lo
explicaban como castigos de los dioses y guro de alimentos y la mejor protección que dio origen a la teoría miasmática de
de los espíritus por pecados individuales contra los factores ambientales tuvie- la enfermedad, complementada por la
o colectivos y la salud era considerada ron, sin duda, un impacto espectacular interpretación humoral del funciona-
como una gracia o recompensa ante un en el estado de salud con respecto a la miento corporal. La salud individual y
comportamiento virtuoso. era preagrícola. colectiva se fortaleció a través de una
cierta asimilación con la belleza, el arte
La prevención se logra con la virtud, y Según iba aumentando el conocimiento y el cuidado al físico.
la cura con la magia. Esa etapa mágica sobre la naturaleza, se incrementaban
y mítica dio origen a muchas creencias también las posibilidades de explicación Se trata de un modelo de desarrollo ya
y valores relativos a la salud que perdu- racionales y de las intervenciones sanita- presente en las sociedades prehistóricas
raron, con algunos cambios, durante rias científicas. La fe se iba enriqueciendo y que aparece en los registros históricos
generaciones, siglos y milenios, y que con la razón y la filosofía empezaba a de diferentes civilizaciones.
todavía en la actualidad son significati- convertirse en cultivo del conocimiento.
vos y, a veces, fundamentales. Uno de En las inscripciones etruscas, al princi-
estos conceptos heredados y que ha te- La salud y la enfermedad iban adqui- pio de los registros históricos (5000/
nido mayor repercusión en la sociedad riendo explicaciones naturales y aumen- 6000 a.C.), ya aparece la práctica de
17
curar como una actividad social signifi- giosa de cortar o mutilar los cadáveres, sobre el que Hipócrates (460–380 a.C.)
cativa; el Código de Hamurabi (3000 lo que impidió el desarrollo de los cono- y sus colaboradores construyen el mila-
a.C.) cita a los médicos y en el antiguo cimientos sobre anatomía y patología. gro de la Colección Hipocrática (Corpus
Egipto la medicina adquiere una posi- Hipocratium) sobre medicina y salud.
ción definida y una proyección social Sin embargo, es en Grecia donde ocurre La importancia dada a la observación y a
propia, aunque vinculada y regulada una verdadera revolución del conoci- la lógica en el diagnóstico y en la tera-
por la religión. Inhotep (2980–2900 miento, que abarca también a la salud. A péutica es más que fundamento de se-
a.C.) es el primer médico comprobado partir de la herencia babilónica y egipcia, miología y de investigación de remedios,
históricamente (18 siglos antes de Escu- y quizás también de China y la India, la es también el origen de la epidemiología
lapio) y los papiros Eberson E. Smith civilización helénica establece las bases y del estudio de la salud pública. En
son los primeros tratados médicos co- para una transición de la magia a la cien- efecto, el texto sobre aire, aguas y lugares
nocidos (el primero, una lista de reme- cia. Con el casi mito de Esculapio (hacia trata sobre la ecología humana y la rela-
dios y rezos, y el segundo, un tratado de 1200 a.C.), dios de la medicina y tam- ción entre la salud y las condiciones de
cirugía). La salud ya no es exclusiva- bién médico, se iniciará ese cambio con vida y conduce a la visión del paciente
mente magia. Los sistemas de alimenta- respecto a la salud. Los templos son tam- integral en su medio; también en este
ción (silos y distribución) y la preocu- bién casas de salud donde además de por texto se usan los términos epidemion y
pación por el medio ambiente y por el la fe, se ayuda a obtener la curación por endemeion para hacer referencia a la pre-
cuerpo en la sociedad egipcia de enton- medio de dietas, baños y ejercicios que sencia de las enfermedades en la comu-
ces pueden ser también vistos como me- adquieren, a veces, el carácter de preven- nidad. La cultura helénica se expande
didas de salud pública. tivos. Se aprovechan las oportunidades con Alejandro Magno y es incorporada a
de observación y se empieza a hacer uso, la civilización grecorromana. La Escuela
En Oriente, FU Nsi (China, alrededor aunque de forma embrionaria, de la acu- de Medicina de Alejandría (300 a.C.) es
de 2950 a.C.) es contemporáneo de In- mulación de conocimientos. Es, sin em- un producto y un participante en ese
hotep. El Nei Ching, canon de medicina bargo, en los siglos V y IV a.C. cuando proceso, en el que ya se da importancia
interna, del emperador amarillo, Huang las condiciones de mayor libertad de a las ciencias básicas de la medicina; He-
Ti (siglo XXVII a.C.), es también de la pensamiento e institucionales crean el rófilo en anatomía y Erasístrato en fisio-
misma época que los papiros egipcios. clima para el salto cualitativo dado por la logía son buenos ejemplos.
El yin y el yang, la teoría cósmica de los filosofía. Empédocles (siglo V a.C.) com-
contrarios que se complementan y que plementa la teoría de los cuatro elemen- La contribución más específica de la
aparecen de forma proporcional en el tos esenciales del universo (agua, fuego, Grecia antigua a la salud pública es,
cuerpo humano generando equilibrios aire y tierra) con la teoría de los humores sobre todo, en el campo de la higiene y
—salud— y desequilibrios —enferme- en el organismo humano. La contribu- en la cultura física del cuerpo humano;
dades— es un primer intento de expli- ción mayestática de las escuelas filosófi- salud y belleza se confunden entre sí y se
cación general y universal, no estricta- cas (Sócrates, Platón, etc.) culmina con relacionan con la higiene, el bienestar y
mente religiosa. la obra de Aristóteles, que también era la potencia física.
biólogo, y cubre casi todas las áreas del
Los vedas (India, hacia 2000 a.C.), es- conocimiento y establece las característi- Roma se hace sucesora de Grecia. La
pecialmente en el sistema de medicina cas esenciales del conocimiento cientí- medicina se expande y se afirma con ex-
Ayurveda, reciben de Dhanvantari, dios fico y los instrumentos intelectuales y ponentes como Aulo Celso (30 d.C.),
de la medicina, la interpretación y las básicos de su producción y validación Asclepíades (120 d.C., opuesto a la teo-
intervenciones mágicas sobre la salud, (Organon); y contribuyen también al en- ría humoral) y Galeno (160 d.C.), el
aunque también recogen el reconoci- tendimiento del mundo natural y del prototipo del médico tradicional. La
miento de síntomas y signos de las en- hombre (física y metafísica) y de su com- contribución de Roma es todavía más
fermedades y los remedios para curarlos portamiento (ética). importante en el campo de la salud pú-
(especialmente en los ervas). Tanto en blica, que hasta entonces no se diferen-
China y como en la India el respeto por Es en el edificio maravilloso de esta ex- ciaba de la medicina y no era más que
los difuntos incluía la prohibición reli- plosión de creatividad del genio humano una expresión eventual de ésta, sobre

18
todo en caso de calamidades, y practi- pública perdió su recién adquirida iden- ción de las sociedades agrarias, conse-
cada por los mismos actores. Roma da a tidad y la medicina se quedó estancada guida gracias a la industrialización. El
la salud pública un contenido diferen- y hasta retrocedió para ser practicada impacto sobre la salud fue impresio-
ciado de la medicina: abastecimiento en el aislamiento de algunos monaste- nante y múltiple.
colectivo de agua, saneamiento, higiene rios, o realizada por practicantes vigila-
y limpieza urbanas, baños públicos, hos- dos y de clase social inferior. Los efectos adversos de la miseria en los
pitales y asistencia pública a los enfer- tugurios urbanos o en las minas, origi-
mos son aspectos estratégicos estableci- El progreso se producirá bajo el libera- nados durante la etapa inicial de la in-
dos con el propósito de proteger la salud lismo relativo del islamismo, que cuenta dustrialización, fueron recompensados
de la población. En muchas ocasiones, con nombres como Avicena en el campo ampliamente con los avances políticos
además, llegaron a formar parte de la de la química y con la creación de mo- relacionados y con los progresos en el
normativa jurídica, se crearon institu- dernos hospitales públicos. Asimismo, conocimiento.
ciones específicas para su desarrollo y se producen avances en Oriente: en la
casi siempre estuvieron integrados como India, en el periodo brahamanístico En efecto, en el plano social, los extremos
prácticas sociales. (800 a.C.–1000 d.C.), se elaboran los del nuevo régimen productivo fueron ali-
tratados Carata, Samhita y Susruta, que cientes importantes para el surgimiento
En cada experiencia histórica de la anti- reinterpretan la teoría humoral incorpo- del socialismo real, de la democracia so-
güedad, la salud estuvo siempre asociada rando el espíritu y avanzan en una tera- cial y de los estados de bienestar y, por
a valores aceptados por las sociedades y péutica dietética y medicinal; en China, ende, de las modificaciones en el capita-
sustentados por instituciones que se en- se desarrollan materiales médicos, la mo- lismo y en el perfeccionamiento de la de-
cargaban de representarlos, así como al xibustión y la acupuntura y ya, para el mocracia representativa y del estado de
conocimiento existente para explicar e final del periodo, en el siglo XVI se pu- derecho. Condujeron también a la com-
intervenir en la vida. El progreso, que blica la gran farmacopea. Sin embargo, prensión de las relaciones entre la salud y
resultaba del predominio de los valores en Occidente hubo también progresos las condiciones de vida. Por otro lado, la
positivos y de las instituciones sociales en relación con las calamidades u otras expansión de las fuerzas productivas
correspondientes, de su capacidad de ac- situaciones críticas. Son ejemplos el có- alentó una revolución científica que está
tuación —conocimiento y medios— y digo de los leprosos del III Concilio todavía desarrollándose, generando una
de los liderazgos eficaces, se aceleraba en Lateranense (1179) y la introducción producción de conocimientos y tecnolo-
situaciones de cambio global. Así, fue de la cuarentena durante la epidemia de gías cada vez mayor.
relativamente lento en el antiguo Egipto peste negra del siglo XIV, a pesar de la
y en las civilizaciones orientales y acele- vigencia de la teoría miasmática. El advenimiento de la microbiología re-
rado, históricamente, en las civilizacio- forzó los postulados de la higiene, susti-
nes griega y grecorromana. El Renacimiento y el mercantilismo, tuyó la teoría de los miasmas, estableció
que revolucionaron la creación en las una relación causal directa entre enfer-
En los trece siglos que siguen al siglo II artes y “globalizaron” el mundo, altera- medad y agente —la etiología—y, a la
d.C., el predominio de valores que sos- ron el orden social y crearon las bases vez que se producían los descubrimien-
tenían la conformidad y limitaban la de una nueva revolución cultural y, con- tos en las ciencias físicas, abrió el ca-
creatividad restringió el desarrollo de la secuentemente, científica y productiva mino para el control específico de las
salud. En el mundo occidental, el dog- para la humanidad. La reposición o el enfermedades transmisibles y para el
matismo religioso volvió a tener el con- fortalecimiento de valores como la razón desarrollo de la medicina. Comenzaba
trol de las fuerzas sociales, llenando los y la libertad, captados por el ilumi- así una nueva era para la medicina y la
vacíos de la decadencia y restringiendo nismo, el positivismo y, posteriormente, salud pública.
la libertad: la magia volvió a predomi- el utilitarismo y el liberalismo, rompie-
nar sobre la ciencia, la providencia sobre ron muchas de las ataduras que tenía Sin embargo, ha sido en los tres últimos
la actuación, la salvación del alma indi- la creación humana y condujeron a un siglos (XVIII, XIX y XX ) cuando se han
vidual sobre el cuidado del cuerpo y la nuevo orden social que favoreció la ex- producido los cambios más revolucio-
preocupación por la población. La salud pansión del conocimiento y la urbaniza- narios, como culminación de este pro-

19
greso iniciado siglos atrás. La heca- manifestaciones supraestructurales res- internacional en materia de salud. En
tombe de la peste negra de 1348 obligó ponden a las transformaciones acelera- efecto, los dos primeros congresos sanita-
a la aceptación de las causas naturales das en el modo de producción, me- rios internacionales se celebran en París
para la enfermedad y llevó a la intro- diante las que se afirman los principios (en 1851 y 1859) y son seguidos por
ducción de los sistemas de vigilancia y de de la propiedad privada de los medios de otros, hasta llegar al establecimiento de
la cuarentena, con lo que la salud pú- producción y las bases de la economía de la Oficina de Higiene y Salud Pública,
blica empieza a readquirir su identidad, mercado y de la industrialización, que se en 1907. En la Región de las Américas
que todavía tardará en afirmarse. En el complementan con regímenes políticos las dos primeras convenciones sanitarias
siglo XVII, G. Fracastoro, al demostrar liberal-democráticos. El contexto ideo- internacionales entre Argentina, Brasil y
el contagio, crea las condiciones para el lógico y la base productiva estimulan a la Uruguay se celebraron en Montevideo
debate sobre la idea de la prevención. El creatividad, al conflicto y al cambio. en 1873 y 1884, respectivamente, mien-
final del siglo XVIII viene con la pri- tras que la tercera tuvo lugar en Rio de
mera vacuna —de la viruela, Jenner, En efecto, el siglo siguiente, el XIX, con- Janeiro, en 1887. Esas reuniones prece-
1779— y con el carácter precursor del tinúa y extiende el proceso de transfor- dieron a la primera Conferencia Sanita-
genial Joham Peter Frank y su método mación del anterior y la salud experi- ria Panamericana (Washington, D. C.
para una política médica completa en el menta una verdadera revolución. La 1902), en la que se estableció la Oficina
que propone que los gobiernos deben medicina científica se reafirma con la Sanitaria Panamericana.
ser responsables de la salud de sus pue- experimentación (Claude Bernard) y
blos. La sistematización exhaustiva que la microbiología (Pasteur y Koch). En El siglo XX es el clímax de este proceso
realizó sirvió como base para la reforma Inglaterra, la Comisión para la Ley de los de transformación en aceleración perma-
llevada a cabo por Bismarck en 1884, Pobres —Poor Law Commision— pre- nente. Las contradicciones del capita-
que se constituyó en uno de los para- senta su informe en 1838, que modifica lismo dominante engendraron procesos
digmas de la organización de los servi- la vieja ley isabelina de 1601. Asimismo, de contraposición en el socialismo —as-
cios de salud. En la misma época, en se crea el Instituto de Salud Pública, ini- censión, guerra fría y fracaso— y de
Francia, el Dr. Guillotin (1792) propo- ciativa seguida por otros países europeos crisis económicas y bélicas que convul-
nía con éxito en la Convención Nacio- en la segunda mitad del siglo. Los siste- sionaron el mundo. Se afirman progresi-
nal la creación de un comité de salubri- mas de atención de salud son organiza- vamente las ideas de pueblo y de socie-
dad. Unas décadas antes, en 1748, se dos sobre bases institucionales más sóli- dad civil como correspondiente social de
aprobó, en Suecia, la primera ley sobre das y la salud pública adquiere un estatus los derechos humanos, la ciudadanía y el
la obligatoriedad de la compilación de definitivo; al mismo tiempo surgieron Estado democrático de derecho. La de-
información sanitaria, seguida por ini- modelos de organización de servicios de mocracia representativa liberal se afirma
ciativas similares en otros países. La me- salud y seguridad social que orientaron como régimen político, dominante y
jora de la información, la vinculación los sistemas de asistencia durante mu- legitimador del modo de producción ba-
de la salud con el estado social de las chas décadas hasta la actualidad (modelo sado en el mercado y en la iniciativa par-
personas (Virchow, Villermé, Chadwick Bismarck). ticular. La productividad y la producción
y otros) y los avances científicos, en mi- se multiplican, movidas por la tecnología
crobiología, por ejemplo, expanden el El siglo termina con una explosión de y nuevas formas de organización. La ri-
alcance y los métodos de la investiga- avances en el conocimiento de las enfer- queza, sin embargo, se concentra y las
ción epidemiológica permitiendo así al- medades transmisibles (tuberculosis, pa- desigualdades sociales, entre y dentro de
canzar progresos aún más rápidos en ludismo, fiebre amarilla, etc.) que, junto las naciones, se acentúan.
materia de salud pública. con la necesidad de reducir los riesgos
sanitarios para el comercio internacional El fin del colonialismo a la antigua
En una perspectiva general, la Revolu- y para la élite nacional, dan origen a usanza multiplica el número de países
ción Francesa y la revolución americana intervenciones contra enfermedades es- independientes y periféricos a la hora del
transforman la concepción política del pecíficas, así como a mejoras del sanea- ejercicio del control del poder mundial.
mundo y la democracia regresa como miento y la higiene, que, por otro lado, Los mecanismos internacionales de de-
idea y forma deseable de gobierno. Esas exponen la necesidad de la cooperación bates y la resolución de conflictos me-

20
diante pactos y organizaciones alejaron mente ha quedado relegada y presenta Salud Pública, en 1912, a partir del Ser-
las probabilidades de una guerra que lle- omisiones vergonzosas, como las obser- vicio del Hospital de la Marina.
vara a la destrucción mundial, aunque vadas en el ciclo de reformas sectoriales
se mantiene un gran número de conflic- inspiradas en los principios del Acuerdo La Primera Guerra Mundial no llega a
tos de baja intensidad. La producción de Washington realizadas en numerosos interrumpir este proceso, sino que más
científica y tecnológica es motor y con- países en las dos últimas décadas. En el bien ofrece oportunidades para el desa-
secuencia de todo el proceso y abre posi- balance global, a pesar de los éxitos, la rrollo de medidas y de conocimientos.
bilidades a veces impensadas de satisfa- distancia entre lo posible —no el ideal— En estas primeras décadas se refuerza la
cer y crear necesidades, al tiempo que y lo realizado ha aumentado y esa brecha vinculación entre la disminución de la
plantea importantes interrogantes éticos se materializa en forma de sufrimiento, pobreza y la mejora sanitaria y tiene
y sociales. En correspondencia con la discapacidad y muertes evitables que lugar la creación de las primeras Escue-
concentración de la riqueza y el poder, conforman la enorme y vergonzosa las de Salud Pública (Johns Hopkins,
el conocimiento es también concen- deuda social en salud que todavía suma, Harvard, etc.), iniciativa que se repro-
trado y selectivo, y la ruptura y la en la región de las Américas, alrededor duce en América Latina (Sao Paulo, Ve-
homogeneización de la cultura chocan de un millón de muertes anuales injusti- nezuela, Chile, México, etc.). La salud
con la multiplicidad étnico-cultural del ficables y evitables, y millones de años de pública cierra con ello su ciclo de desa-
mundo. vida perdidos. rrollo institucional creando mecanismos
de reproducción autónoma de conoci-
Para la salud y la salud pública, el siglo En efecto, la historia de la salud pública miento, técnicas y recursos humanos.
XX ha venido cargado de éxitos sensa- en el siglo XX está llena de altibajos, es- Algunas organizaciones no guberna-
cionales pero también de dolorosos fra- pecialmente en la región de las Améri- mentales empiezan a actuar en el campo
casos. Catapultada por los avances cien- cas, que es ahora el principal objetivo de de la salud pública, incluso en el ámbito
tíficos, por el predominio de los valores nuestro análisis. Las tres primeras déca- internacional; entre ellas destaca por su
positivos y por marcos institucionales y das fueron una continuación del movi- carácter pionero la Fundación Rockefe-
de recursos más eficaces, la atención a la miento del final del siglo XIX en el ller. La Asociación Americana de Salud
salud se ha multiplicado, a la vez que se que la expansión del comercio y de la Pública (APHA), fundada en 1872, es
ha hecho más compleja y eficaz. El nivel capacidad de intervención con el desa- seguida por otras organizaciones pro-
de salud de las poblaciones ha aumen- rrollo de la etiología, impulsaron los es- fesionales o científicas con preocupa-
tado rápidamente en todo el mundo y fuerzos de saneamiento, higienización y ciones específicas (tuberculosis, cáncer,
hemos podido celebrar victorias memo- control de enfermedades, especialmente etc.). En América Latina comienzan a
rables en el combate contra enfermeda- el paludismo, el cólera y la fiebre amari- ser creados los ministerios de sanidad (o
des como la viruela y la poliomielitis. lla, que afectaban seriamente a los flujos de salud) y las instituciones públicas de
Sin embargo, se encuentran enormes de- comerciales y migratorios. Con este fin seguridad social, proceso que continúa
sigualdades sociales en el nivel de salud, se alcanzaron éxitos significativos, como hasta la década de los años 50.
en la exposición a riesgos y en el acceso la construcción del Canal de Panamá
a la asistencia necesaria posible. (1914), el saneamiento de los principa- La Revolución Rusa (1918) y la llegada
les puertos y la erradicación de la fiebre del socialismo real de estado modifican
Los sistemas de atención a la salud se amarilla en La Habana y en Rio de Ja- la realidad política e ideológica mundial
amplían y se hacen más complejos. Su neiro. Institucionalmente, se produjo e introduce un factor que será muy im-
organización adquiere puntos de referen- una importante evolución en los Estados portante en la evolución política en lo
cia más diversificados como los modelos Unidos, donde, en la segunda mitad del que queda del siglo XX.
del socialismo estatal de Beveridge y, más siglo XX, a partir del Informe Shattuck
recientemente, diversas innovaciones y en Massachusetts, se crearon servicios de Los mayores fracasos de la salud pública
combinaciones. La salud pública, en salud pública en los estados, con lo que en esa fase fueron la limitación de su
consecuencia, ha avanzado mucho, pero se modificaba la casi exclusiva responsa- práctica a las condiciones sanitarias, y
ha fallado también; ha alcanzado impor- bilidad local que predominaba hasta en- de higiene y al control de enfermedades
tancia y prestigio a veces, pero igual- tonces y se crea el Servicio Federal de transmisibles, a pesar del concepto ya

21
avanzado de las dimensiones sociales de un periodo de reanimación del paname- crónicas mientras todavía presenta inci-
la salud, y su restringida cobertura, es- ricanismo y de la cooperación regional, dencias altas de enfermedades transmisi-
pecialmente en América Latina. especialmente después de la fase crítica bles y carenciales. Las escuelas e insti-
de la reconstrucción de Europa. tutos de salud pública aumentan en
La década de los años treinta trae el sur- número y se articulan para el intercam-
gimiento del nazismo y del fascismo, América Latina experimenta un creci- bio y la cooperación.
con sus agresiones a los derechos huma- miento prolongado, expande su proceso
nos, su intolerancia y su agresividad co- de industrialización y el papel del Es- La Organización Panamericana de Salud
lonialista, lo que le llevó a su confronta- tado en la economía; la planificación del (OPS) experimenta un continuado pro-
ción con las potencias centrales en la desarrollo se pone de moda. Al mismo ceso de crecimiento y atención de su ám-
Segunda Guerra Mundial. El decenio tiempo, los regímenes de facto sustitu- bito de actuación. Al final del período, la
empieza también con la recesión mun- yen a las democracias incipientes, esti- propuesta de salud para todos y la de la
dial de los años treinta (Estados Unidos, mulados por la lucha en contra del co- atención primaria de salud como estrate-
1929) que renueva el pensamiento eco- munismo, una tendencia agudizada por gia principal aumentan las expectativas
nómico para hacer frente a la crisis, in- la Revolución Cubana. En Los Estados de salud pública; sin embargo, la visión
cluyendo una ampliación del papel Unidos, la fecundidad de la población estratégica de transformación de la pro-
de los estados, y expone la necesidad de está en aumento (es el momento cono- puesta es minimizada por el énfasis exa-
una nueva situación institucional que cido como baby boom) y hay una gran gerado en el primer nivel de atención y el
mejore la estabilidad financiera, lo que expansión de los programas públicos de potencial transformador de la propuesta
dará origen a la creación de las institu- atención a la salud; se consolida la orga- no es llevado a cabo plenamente.
ciones de Bretton Woods al finalizar la nización de los servicios públicos de
guerra. La década de los años cuarenta salud (nuevos NIH, CDC, EPA, FDA, La década de los años setenta termina
está marcada por la guerra y, con su etc.) y la transición epidemiológica se con los síntomas de agotamiento de los
final, por la creación de las Naciones completa. En América Latina se conso- factores dinámicos de crecimiento del
Unidas y de la Organización Mundial lida una fuerte expansión de la oferta de periodo anterior, lo que conduce a la cri-
de la Salud (OMS), así como por un servicios personales de atención de salud sis de la deuda externa en América Latina
renacimiento del humanismo. Durante con una reorganización significativa de y luego a la década perdida para el creci-
ese periodo, las ciencias experimentan los sistemas sanitarios. La salud pública miento económico, lo años ochenta. Los
un crecimiento acentuado y la produc- consolida la ampliación de sus objetivos, Estados Unidos y el Canadá viven tam-
ción económica acelera su diversifica- aunque se mantiene en segundo plano bién un periodo de turbulencia econó-
ción —de organización y de produc- entre las prioridades de los gobiernos; mica (años setenta y ochenta) con altas
tos— que continuará durante todo el sus logros más reconocidos tienen lugar tasas de inflación, reducción de las tasas
siglo y proporcionará profundas modifi- todavía en el control de las enfermeda- de inversión y de crecimiento de la pro-
caciones en las pautas de consumo, en la des transmisibles y en el saneamiento ducción y de la oferta de empleo, y
manera de vivir y en las expectativas de básico, como son la iniciativa fracasada con síntomas evidentes de insatisfacción
la población. La salud pública continúa de erradicación del paludismo, la erradi- entre algunos sectores de la población
su desarrollo pero, al mismo tiempo, se cación de la viruela y la expansión de la estadounidense, como los problemas de
acentúa su condición de subordinación cobertura del abastecimiento de agua y integración racial y la guerra de Viet
en relación a la atención médica. de la eliminación de excretas y desechos. Nam. El fracaso del comunismo en la
La población latinoamericana alcanza el Unión Soviética y en otros países con-
El periodo de los años 50 y 60 empezó ápice de su crecimiento natural, gracias duce progresivamente a la reducción de
bajo los auspicios de los sentimientos de a la reducción de la mortalidad con el las tensiones de la guerra fría, cuyo fin
paz y solidaridad tras la hecatombe y la mantenimiento de altas tasas de fecun- simbólico fue la caída del muro de Ber-
barbarie de la guerra, que luego fueron didad, y se acelera el proceso de urbani- lín. En América Latina, la salud sufre los
sustituidos o modificados por ideologis- zación. La región empieza a convivir efectos de la crisis económica con reduc-
mos de la guerra fría. Fue, sin embargo, con el aumento de las enfermedades ciones de recursos y los efectos negativos

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de las injusticias sociales (concentración transcurre en el contexto del nuevo pro- final del siglo son superados, en la prác-
de riqueza y desigualdades injustas y ceso de mundialización y del progresivo tica, por la etiología específica y su con-
evitables que el crecimiento anterior no consenso sobre la necesidad de reconsi- trol. En términos prácticos, las nuevas
había mitigado de forma significativa). derar y revisar o superar el Consenso de intervenciones en materia de salud pú-
La violencia política es crítica en algunas Washington y muchas de sus consecuen- blica, estuvieron, como en el pasado,
zonas y la violencia común está en au- cias, lo que será tratado en el apartado centradas en la definición de reglas y en
mento. La salud pública adquiere una siguiente de este capítulo. la vigilancia de su imposición y fiscaliza-
nueva dimensión: la paz. Las dimensio- ción. El siglo XX empieza bajo la in-
nes sociales de la salud son enfatizadas y En los últimos tres siglos (XVIII, XIX y fluencia de los mismos paradigmas con
sus relaciones positivas con el desarrollo XX), además de recuperar su identidad, predominio de la preocupación sanitaria
son puestas en evidencia. Muchos otros la salud pública experimentó profundas y del control específico de algunas enfer-
actores se preocupan por la salud y por la modificaciones de sus bases conceptuales medades. La preocupación por la socie-
cooperación internacional en materia de y de su puesta en práctica. En el siglo dad y por la organización y gestión de los
salud, entre los que destacan los bancos XVIII, el siglo de las luces, la profusión sistemas de servicios adquiere fortaleza
internacionales de desarrollo —Banco de ideas provenientes del iluminismo, en los conceptos para progresar todavía
Mundial y Banco Interamericano— y el utilitarismo y el liberalismo que tuvie- más después de la Segunda Guerra Mun-
las denominadas organizaciones no gu- ron tanta influencia en la política (Re- dial. Más adelante en este capítulo se de-
bernamentales, incluidas las asociaciones volución Francesa, naturaleza y organi- batirán los retos actuales y futuros de la
civiles. zación del Estado, código napoleónico, salud pública y, en el capítulo 4, las bases
democracia representativa y capitalismo, conceptuales renovadas con el fin de lo-
El fracaso del socialismo real y la crisis de entre otras transformaciones de la socie- grar una práctica real más eficaz.
los años ochenta estimulan una vuelta al dad) llegaron a la salud pública con un
liberalismo, —conocido como neolibe- retraso considerable. Los mecanismos En resumen, en los últimos siglos, la
ralismo—, cuyos principios básicos gene- que llevan las ideas generales a la práctica conjunción de valores, aunque sólo par-
rales están reflejados en el llamado con- de la salud pública fueron desarrollados cialmente recuperados del humanismo
senso de Washington. Ello da origen a la lentamente, tanto en lo referente al co- y de la solidaridad, con la expansión del
promoción de una serie de reformas sec- nocimiento, como a las técnicas y a las conocimiento y la organización institu-
toriales en salud, simultáneas y/o com- instituciones. La salud pública quedó cional de lo público, ha empujado a la
plementarias de otras, en la economía y restringida a la teoría miasmática y, en su salud y a la salud pública a un proceso
en el Estado, que no se preocupan práctica, a actuaciones limitadas de hi- de cambio aún más acelerado que ha
mucho por la salud pública; al contrario, giene y de control de las epidemias. La llevado a éxitos espectaculares. Al final
en algunos casos, la ya endeble infraes- Revolución Industrial y el proceso de ur- del siglo pasado y a comienzos del pre-
tructura institucional de salud pública banización que le siguió contribuyeron a sente, el control de enfermedades endé-
es marginada aún más. Sin embargo, se apresurar el cambio. El siglo XIX llega, micas fue perseguido bajo el estímulo
dan algunos éxitos, como la ampliación en efecto, con una visión ampliada de la adicional de los intereses comerciales y
de las coberturas de algunos servicios, la salud en sus relaciones con las condicio- del afán de las élites por la protección,
erradicación de la poliomielitis, la parti- nes sociales, que debilita la hegemonía lo que implicaba un gran esfuerzo de sa-
cipación de la salud en la lucha por la de la teoría de los miasmas, finalmente neamiento ambiental y de control de vec-
paz y la consideración de la participación desechada con las comprobaciones de los tores, según el modelo sanitario.
social en el contexto de la redemocrati- agentes etiológicos microbianos. Los pa-
zación de los países bajo regímenes tota- radigmas principales de la salud pública La medicina adquirió bases científicas
litarios del período anterior, el énfasis en son hasta la mitad del siglo la dimensión más sólidas y eficaces y la atención mé-
la promoción de la salud y el creciente social, especialmente las condiciones de dica se expandió rápidamente, en gran
reconocimiento real de la importancia vida y de trabajo, y las consiguientes re- medida por la valoración del trabajo, el
de la salud para el desarrollo humano formas sociales y de organización institu- poder de reivindicación de los trabajado-
sostenible. La última década del siglo cional —el Estado y los seguros— que al res y el crecimiento de los regímenes de

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la seguridad social. Esa expansión acercó incorporados en las prácticas socia- para la salud y la salud pública: La mun-
la atención médica a la salud pública, en- les, con la expansión de los conoci- dialización y sus manifestaciones; los
tendida ésta también como proceso de mientos y sus aplicaciones y con la procesos políticos; el medio ambiente y
organización de la atención a la salud, construcción de una infraestructura la población, y el desarrollo necesario.
cuyos costos y complejidad crecientes institucional pública que favorezca
implican una necesaria dimensión colec- el sinergismo entre ellos. 2.1 La mundialización y sus
tiva. Sin embargo, las contradicciones manifestaciones
e injusticias persistieron y hasta fueron 4. La coincidencia de intereses política-
ampliadas en el proceso. El Estado creó mente significativos (económicos, de La nueva mundialización o globaliza-
y fortaleció sus organizaciones de salud grupos, etc.) en etapas de expansión ción económica se sitúa en sustitución
que recibieron, no obstante, asistencia y/o de cambio del proceso social de de la bipolaridad geopolítica y de la con-
muy diferenciada entre los países y a lo producción y liderazgo adecuado au- frontación ideológica presente en los
largo del tiempo. El progreso científico mentan el poder de la conjunción años de la guerra fría. Como forma de
proveyó más y mejores instrumentos de anteriormente señalada. expresión victoriosa se impone absoluta
intervención que se concentraron, sin como camino indiscutible de un nuevo
embargo, en la atención individual. Las En las secciones siguientes se describen, orden internacional, y como doctrina
organizaciones internacionales se dedica- con más detalle, algunos componentes única para la organización de la produc-
ron a la salud de forma creciente, inclu- fundamentales para la salud dentro del ción, imponiendo la liberalización de los
yendo más recientemente las institucio- contexto actual de comienzos del siglo mercados en todos los ámbitos a escala
nes financieras mundiales y regionales. XXI y los desafíos a los que se enfrenta planetaria. Las ventajas y las promesas
La comprensión de la salud fue cada la salud pública en la actualidad y en el de la adhesión a los principios y directri-
vez más integral y amplia, y desbordó futuro. ces del Consenso de Washington habla-
las fronteras de la atención médica y aun ban de una nueva era de progreso mun-
las del llamado sector salud. Aunque las 2. El contexto actual dial, cuyos frutos serían compartidos
prácticas institucionalizadas no reflejen por todos. Esas promesas parecían sóli-
adecuadamente ese conocimiento, espe- Nunca como en la actualidad, los diver- damente sustentadas por una racionali-
cialmente en el mundo en vías de desa- sos componentes de la vida social estu- dad macroeconómica que, por otro
rrollo, se cuenta con las condiciones ne- vieron tan interrelacionados. Esta inter- lado, no admitía negaciones o reparos,
cesarias para evaluar dichas prácticas y conexión se da en todos los aspectos de ya que serían tenidos como desviaciones
los conceptos que ellas implican en rela- la vida humana y aumenta con el desa- de la buena conducta y serían castigados
ción con las nuevas realidades. rrollo de las sociedades nacionales y de la con el rigor de la exclusión del orden es-
sociedad mundial. Una visión de totali- tablecido. Las promesas no han sido
De esta visión resumida de la salud dad es cada vez más necesaria para en- cumplidas o lo han sido en forma di-
y la salud pública en la historia se tender las partes en esa especie de unici- versa, en general en detrimento de los
pueden destacar algunas conclusiones dad de lo universal o abstracto, y de lo países en vías de desarrollo. Después de
fundamentales: particular o concreto. Determinada y quince años de ajustes y reformas, la ma-
explicada también en este contexto o yoría de estos países en América Latina
1. El carácter social e históricamente contextos, el caso de la salud no es una y, en general, en el mundo parece estar
construido de la salud y de la salud excepción. Entre las varias miradas hacia en peor situación relativa, y, en algunos
pública. esos contextos, la nuestra se dirigirá, en casos absoluta, que la que tenían antes.
este documento, de forma intencionada- La mundialización, sin embargo, se ha
2. Su naturaleza acumulativa y de cam- mente selectiva, a los cuatro conjuntos manifestado en todas las dimensiones de
bio en el devenir de la historia. de fenómenos siguientes, interrelaciona- la vida, creando situaciones y condicio-
dos pero diferenciables, que creemos nes nuevas que se presentan de forma
3. El progreso en salud se hace por la que reflejan la inmensa complejidad de permanente o, por lo menos, con pers-
conjunción de valores socialmente la realidad actual y sus implicaciones pectivas de larga duración.

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A continuación se presentan algunos as- b) Información y cultura un hedonismo materialista, cuyos mode-
pectos que son particularmente impor- los están más allá de las posibilidades de
tantes para las condiciones de vida y de Uno de los instrumentos fundamentales las sociedades pobres. La desestructu-
salud, y que afectan particularmente a de la mundialización, en la modernidad y ración cultural y las expectativas insa-
América Latina y a los países del Caribe. en la posmodernidad, es la enorme ex- tisfechas son factores importantes en la
pansión de la información y de la comu- génesis o en el estímulo de conductas
a) Ciencia y técnica nicación, incluidos los medios de trans- socialmente desestabilizadoras: la agre-
porte. En realidad, la economía moderna sión a si mismo y a los otros, la descon-
La mundialización se apoya en avances y toda la vida actual son posibles gracias a fianza y el abuso, entre otras. En una es-
científicos y tecnológicos sin preceden- la extraordinaria capacidad de adminis- cala colectiva, la sustitución de valores
tes. La productividad y la competitivi- trar la información: recopilarla, proce- virtuosos, tales como la solidaridad y la
dad se basan fundamentalmente en esos sarla, usarla y difundirla con diferentes cooperación, por intereses particulares o
avances, incluyendo las mejoras de ges- propósitos y en diversas circunstancias. de grupo contribuye a la corrupción y a
tión que, por otro lado, han reducido la Las realidades virtuales son hoy paralelas la dominación y marginación de los dé-
importancia de las ventajas comparati- a las realidades fácticas y, con frecuencia biles, o sea, la libertad sin control de los
vas tradicionales basadas en recursos na- cada vez mayor, llegan a sustituirlas. La poderosos implica la negación de la justi-
turales y mano de obra barata, puesto multiplicación del capital financiero cia y de los derechos humanos funda-
que el insumo estratégico principal es el debido a la velocidad de su circulación mentales para muchos. El riesgo de frac-
conocimiento y la tecnología o la infor- universal y la ampliación de los mercados turas sociales ha motivado el desarrollo
mación. Este hecho estimula aun más la por la comercialización de las expectati- de las ciencias de la conducta que ofrecen
concentración selectiva de la investiga- vas y de representaciones de activos rea- herramientas de análisis e intervención
ción y el desarrollo tecnológico hacia la les, derivativos y futuros, y por las tran- más potentes en esa área.
solución de los problemas de los países sacciones en Internet, constituyen la
centrales, hacia las preferencias del mer- esencia misma de la mundialización ac- Por otro lado, y tal como ocurre en rela-
cado y hacia los temas que proporcionan tual. La fuerza de ese proceso llega a todos ción a otros campos de la ciencia y de la
un mayor potencial de rentabilidad, así los sectores de la sociedad humana y, por técnica, la Información puede ser tam-
como favorece el refuerzo de la protec- tanto, tienen efecto en la cultura, en los bién el más poderoso instrumento de
ción de la propiedad del conocimiento. valores y en las prácticas que la confor- liberación y de progreso individual y so-
Esto hace que el acceso a la tecnología y man. Los valores que son de utilidad para cial; puede facilitar la capacitación indi-
a los productos y servicios resultantes sea los mercados son difundidos universal- vidual y colectiva, la formación de ciu-
más difícil para los países pobres, lo que mente, lo que provoca rupturas culturales dadanía y la participación y el control
aumenta su dependencia del exterior, y favorece una cierta homogeneización de sociales de lo público, que son condicio-
todo ello sancionado en los acuerdos las culturas. Se trata de un proceso de una nes para la profundización y la expan-
multilaterales. Sin embargo, la ciencia y importancia decisiva, aunque todavía no sión de la democracia y el fortaleci-
la técnica son también promesas de re- está siendo valorado suficientemente. miento del estado de derecho. Puede así
dención social si se ponen al servicio del ser utilizada para la valoración de la di-
desarrollo humano y de los valores que En efecto, la explosión de información y versidad cultural y de la identidad de
lo sustentan. Así pues, para la salud son de propaganda han extendido los hábitos las naciones, indispensables para la cons-
factores cruciales del progreso que deben de consumo, las expectativas y los com- trucción de futuros propios, integrados
ser utilizados de forma ética y social- portamientos requeridos por los merca- en un proyecto común de una humani-
mente correcta. Para la salud pública, el dos. Ello está acelerando una ruptura cul- dad solidaria y justa.
conocimiento y la técnica constituyen tural de grandes proporciones, con la
elementos esenciales para su desarrollo, destrucción o sustitución de valores y la c) Mercado, Estado y sociedad
ya que amplían su capacidad de inter- reducción de la diversidad y de la identi-
vención y su eficacia cuando son apro- dad culturales. El resultado es la pérdida De acuerdo con los principios del nuevo
piados y utilizados adecuadamente. de parámetros morales y éticos en aras de orden mundializado, la secuencia en

25
que aparecen mencionadas las tres ins- más significativa: se reconoce, progresi- o se ha hecho con muchas limitaciones.
tancias en el título de la presente sección vamente, que un sistema de valores po- En muchos casos, al contrario, la capaci-
se corresponde con su preeminencia. El sitivos, expresados en las relaciones y dad del Estado en esas áreas ha sido de-
mercado se afirma, a pesar de sus even- prácticas sociales organizadas y apoyadas bilitada por la desvaloración y desmora-
tuales imperfecciones, y tiene las virtu- en instituciones eficaces y sólidas —el lización del servicio público, la falta de
des suficientes para dar todas las res- capital social— es fundamental para la estímulo a los funcionarios, el aumento
puestas necesarias. El papel del Estado expansión y solidez de los mercados y de la incertidumbre y la disminución de
es el de facilitar la actividad del mer- del proceso de desarrollo. los recursos. Es interesante destacar que
cado, creando las condiciones favorables el discurso de un Estado sin participa-
para su funcionamiento pleno y abste- Además, la gestión de bienes, cuya ge- ción en la actividad de producción, que
niéndose de intervenir excepto cuando neración, uso, beneficios y producción la iniciativa privada del mercado realiza
sea en su favor o en situaciones muy es- son regionales o mundiales, los llama- mejor, no se aplica a la intervención fi-
pecificas. Y la sociedad es el sustrato dos bienes públicos globales (conoci- nanciera: a pesar de los recursos de las
para que el mercado y el Estado existan miento, paz, algunos recursos naturales, privatizaciones y el aumento de la carga
y se justifiquen, y por ello debe organi- reglas y normas internacionales, aspec- tributaria, el endeudamiento público se
zarse y actuar consecuentemente, con la tos de salud, etc.), exige la cooperación multiplicó en la mayoría de los países y
esperanza de que al final la alianza mer- internacional, prácticamente imposible el servicio de la deuda redujo de forma
cado/Estado sea también socialmente sin la participación de gobiernos capa- muy importante el poder de asignación
beneficiosa. Los límites evidentes y los ces. Las grandes instancias sociales men- de recursos para las acciones sociales
fracasos del modelo liberal —o neolibe- cionadas en el título son puestas así, además de comprometer el futuro de la
ral— extremo han llevado, sin embargo, como mínimo, en condiciones de igual- economía, especialmente a causa de la
al reconocimiento de que algunas de sus dad y se abre la posibilidad de su rearti- dependencia externa.
características deben ser modificadas. culación correcta: la primacía de la so-
ciedad servida por su instrumento o Otra dimensión, quizás más importante
Un Estado fuerte para una regulación institución mayor (el Estado) y por el que la reducción del carácter público del
equilibrada reduce la inestabilidad exa- principal mecanismo o forma de pro- Estado, es la reducción de su influencia
gerada y la incertidumbre y los efectos ducción (el mercado). como factor de cohesión social y de ele-
destructivos indeseados de la competen- mento mantenedor de una identidad
cia y de los intereses privados sin con- Sin embargo, los términos de este de- nacional. Sometido a las reglas de la
trol; además, el Estado debe ser capaz de bate se encuentran todavía en una fase interdependencia multilateral y en una
cumplir efectivamente las llamadas fun- fundamentalmente teórica. En la prác- situación de inferioridad, el Estado, en
ciones de Estado (defensa, seguridad tica mayoritaria prevalece aun la con- los países periféricos, renuncia muchas
pública, justicia, etc.), proveer los estí- cepción liberal —o neoliberal— más veces a la soberanía de defender los inte-
mulos convenientes para la iniciativa pura, con algunas limitaciones casuales. reses de su propia nación. La reforma
privada y crear las condiciones para la del Estado que asegure el interés pú-
atención de necesidades sociales com- En efecto, la reforma del Estado, por blico, la democracia, la justicia y la iden-
plejas, que conllevan grandes incerti- ejemplo, quedó, en general, reducida a tidad nacional y, por lo tanto, resista a la
dumbres y externalidades en las que los la privatización de empresas y de la pres- corrupción y a su propia privatización y
mecanismos de mercado presentan se- tación de servicios, realizada muchas sea capaz de garantizar las condiciones
rias imperfecciones, tales como la edu- veces con el propósito inmediato de de libertad de iniciativa y la estabilidad
cación y la salud. Esto contribuye a la conseguir recursos fiscales adicionales de los mercados, aún no ha sido conse-
estabilidad, la legitimación del régimen para subsidiar el capital financiero, me- guida en la mayoría de los países.
político, las mejoras en la distribución y diante el servicio de la deuda y las ga-
en el ejercicio del poder y el fortaleci- rantías de contratos. La reorientación d) Iniquidades e injusticias
miento del mismo mercado y, en conse- del Estado hacia las llamadas funciones
cuencia, a la sostenibilidad del proceso. propias, incluyendo las sociales, y la Las inequidades entre países y dentro de
Pero la revisión debe ir más lejos y ser salud entre ellas, no se ha llevado a cabo los países en desarrollo están aumen-

26
tando de forma visible. Los efectos distri- las áreas, desde la forma de gobernar del comercio a escala mundial con el fin
butivos iniciales de las políticas exitosas hasta en la administración de programas de aprovechar las oportunidades pro-
de estabilización son contrarrestados con y unidades productoras de los servicios ductivas en todas partes y aumentar la
creces por la injusticia social de las políti- sociales. La innegable contribución que producción haciendo más equitativa la
cas macroeconómícas recesivas y que pri- los instrumentos de la gestión privada y distribución de los beneficios y prote-
vilegian el capital. Según Wolfensohn,1 empresarial pueden dar a la administra- giendo el patrimonio natural común
sin tener en cuenta a China, por lo ción pública es entendida como el susti- ahora y con vistas a futuro, con respecto
menos aumentó en cien millones el nú- tuto o la solución universal para todos a la diversidad esencial de culturas. En
mero de pobres en el mundo en los úl- los casos. En los gobiernos, la indefini- definitiva, una sola humanidad con di-
timos diez años (de 1991 a 2001). El ción de las funciones públicas y privadas ferentes culturas y maneras complemen-
crecimiento insuficiente o la recesión alcanza a la adopción no crítica de mé- tarias de ser y de vivir.
aumentan el desempleo y reducen la re- todos de gestión y a una promiscuidad
muneración del trabajo; con la disminu- de intereses y actores con resultados casi En cambio, la mundialización actual,
ción de los ingresos, aumentan la po- siempre desastrosos: corrupción, privati- predominantemente financiera y co-
breza relativa (y, a veces, la absoluta) y las zación de lo público, debilitamiento ins- mercial, no está contribuyendo a este
necesidades y demandas de servicios pú- titucional, insensibilidad social e inefi- fin, sino que más bien parece estar en-
blicos, incluidos los de salud, justamente cacia. La aplicación dogmática de los sanchando las brechas y las divisiones.
cuando la capacidad pública de respuesta principios del mercado en la organiza- Los flujos del capital se orientan por
está disminuida. La pobreza, la desigual- ción de los sistemas de atención a la medio de intereses inmediatos de alta
dad y la exclusión social amenazan a la salud ha tenido como resultado expe- rentabilidad, a veces con efectos funes-
estabilidad del nuevo orden y adquieren, riencias costosas y socialmente dolorosas tos en las economías débiles de la perife-
en consecuencia, prioridad en el dis- en la región de las Américas y, en gene- ria y en las costumbres y prácticas socia-
curso, lo que aumenta las posibilidades ral, en todo el mundo. Las reformas sec- les y de gobierno. El comercio se rige
de un cambio con orientación social y toriales promovidas en muchos de los por medio de reglas asimétricas y de
rostro humano. Las desigualdades socia- países latinoamericanos en las últimas doble aplicación: se liberalizan las tran-
les entre países son, en su mayor parte, décadas padecen las consecuencias de sacciones de bienes en los que los países
injustas y evitables, impuestas sobre seg- esa orientación, tales como las distorsio- ricos tienen ventajas comparativas, es
mentos importantes de la población. nes en los objetivos de salud, los subsi- decir, en los sectores de la industria y los
Esas desigualdades no sólo son condena- dios socialmente perversos, el aumento servicios, y se protege o restringe las de
bles éticamente como una agresión a los de la desigualdad y de los costos sociales aquellos en que los países pobres pueden
derechos humanos, sino que además im- reales y, como consecuencia, la disminu- competir con algún éxito (agricultura y
ponen severas restricciones a las posibili- ción de la eficacia social de los sistemas minería). En ambos casos el resultado
dades de expansión de la producción y de de salud. En dichas reformas, la salud es, normalmente, un aumento de la ex-
todo el desarrollo; las malas condiciones pública ha quedado marginada o com- posición y la debilidad externas de los
de vida de los que las sufren constituyen pletamente olvidada. países pobres y, en consecuencia, el au-
causas primarias y principales de riesgos y mento de su dependencia y la reducción
problemas de salud y de salud pública. f ) Oportunidades perdidas de sus posibilidades de desarrollo.

e) Modelos e instrumentos No hay humanista que no sueñe con La cooperación internacional padece
de organización y gestión una humanidad unida en la que las además distorsiones serias. En los foros
oportunidades de realización del ser hu- internacionales abundan las promesas y
La mundialización se hace evidente mano sean accesibles para todos y sus compromisos que sólo se cumplen en
también en la forma de actuar en todas derechos fundamentales sean ejercidos parte, generalmente de acuerdo con la
universalmente. La mundialización, así conveniencia o la coyuntura de los paí-
1 Presidente del Banco Mundial; prólogo a entendida, sería un objetivo que debe ses centrales. Los flujos de las transferen-
Calidad del crecimiento. OPS; 2002. (Publi- ser perseguido. Ello incluye, sin duda, la cias o ayudas voluntarias de los gobier-
cación. científica y técnica nº 584) intensificación de los flujos de capital y nos centrales son, en la mayoría de los

27
casos, una fracción de lo prometido (0,3 Todos estos aspectos afectan, además, comunidades afianzan la posibilidad de
frente al 0,7 del PIB, como promedio) y negativamente el desarrollo de la salud y expansión y profundización de la demo-
parecen estar disminuyendo. Y lo que es de la salud pública. Persiste aún, en mu- cracia y la ampliación de la legitimidad
peor, el proteccionismo selectivo en los chos casos, la creencia dogmática de que de la representación y de las institucio-
países ricos causa perjuicios a los pobres el mercado es la vía central para la orga- nes políticas.
por medio de la reducción de ingresos nización de los sistemas de salud en
del orden de cien a ciento cincuenta todas las situaciones y de que el Estado Sin embargo, hay indicios preocupantes
mil millones de dólares de los EE. UU. sólo debe intervenir cuando el mercado de que el proceso político está siendo
anuales, cantidades mucho mayores —de fracasa o no se interesa. Esa creencia, mi- afectado por las distorsiones de los mo-
dos a tres veces— que el volumen de nimizadora de las deficiencias del mer- delos y prácticas vigentes:
los recursos de cooperación que, ade- cado en salud y de la necesidad de la in-
más, están sujetos a condicionamientos tervención pública, pone en peligro las • El totalitarismo, inherente al ideolo-
diversos.2 ventajas indiscutibles de los mecanismos gismo de mercado, como suele acon-
del mercado para la prestación de mu- tecer con los ideologismos, no es con-
El uso de bienes públicos globales, en chos bienes y servicios de salud y como trolado por la doctrina del liberalismo
particular los ambientales, implica una complemento correctivo de la actuación ni por la democracia representativa
distribución regresiva de costos y riesgos pública, aunque siempre bajo su direc- —el régimen político que legitima el
en contra de la población mundial que ción, regulación y seguimiento. capitalismo—, y subordina el proceso
se encuentra en situación de pobreza. político a la racionalidad económica
2.2 Los procesos políticos y, con frecuencia, a los intereses parti-
Esas y otras manifestaciones, producto culares que la representan. Esa inver-
de la asimetría del poder en el escenario Los fenómenos comentados en el apar- sión o subversión de jerarquía entre
mundial, están significando la pérdida tado anterior tienen también su reflejo los dos campos es facilitada por la de-
de muchas oportunidades para la reduc- en el plano político. La gran convergen- sestructuración cultural y el predomi-
ción de la pobreza, para el favoreci- cia y complementación entre libera- nio de los intereses sobre los valores.
miento de un desarrollo auténtico, para lismo económico y democracia liberal La corrupción, como resultado natu-
el fortalecimiento de la democracia y representativa es la mayor fortaleza de ral, afecta no sólo a la política, sino
del respeto a los derechos humanos, en ambos procesos. En las dos últimas dé- también a la gestión.
fin, para la realización de un mundo en cadas, casi todos los países de América
el que toda la humanidad viva en con- Latina y el Caribe reafirmaron, regre- • Al mismo tiempo, aumenta la brecha
diciones de paz, libertad y seguridad. saron a o adquirieron un régimen de- o el déficit de legitimidad del proceso
mocrático representativo, abriendo así político en la medida en que no hay
En síntesis, el proceso ha ignorado la cauces de movilización y participación correspondencia entre los que deci-
importancia del capital social y del ca- indispensables para un progreso social den y los que son afectados por las
pital humano en los países pobres, la efectivo y para la afirmación del estado decisiones. En esas circunstancias, las
fuerza de la cultura, de las instituciones de derecho en la región. El crecimiento instituciones, las autoridades y sus de-
estables y de los recursos humanos ade- de lo público no estatal 3 se aceleró y la cisiones, pierden la confianza de la
cuados para un desarrollo integral y sos- presencia de agentes sociales nuevos y ciudadanía al mismo tiempo que difi-
tenible. Todo ello genera inestabilidad, actuales se acentuó. La multiplicidad de cultan su desarrollo. El poder político
incertidumbre, temor y desconfianza, foros, mecanismos e iniciativas de parti- se concentra más y se distancia de la
exactamente lo contrario de lo reque- cipación directa de la sociedad y de las sociedad y de sus necesidades reales.
rido para las decisiones de inversión y
un buen funcionamiento del mercado. • En algunos países, los partidos políti-
3Se entiende por público no estatal a las or- cos son meras agrupaciones circuns-
ganizaciones de la sociedad civil con finali-
dad social sin ánimo de lucro ni de defensa tanciales de intereses personales o de
2Alonso, J.A. “Sin respuestas de Monterrey”. de intereses personales o de grupos especiales grupos reunidos apenas por conve-
Madrid: El País; 22/03/02. privados. niencia, que no se orientan por pro-

28
gramas o principios y tienen una rela- • Todo esto es mucho más preocupante emisión de gases con efecto invernadero,
ción de clientelismo con la población. porque sin duda, la normalidad y la tiene su ratificación menoscabada por
La ilegitimidad social de sus prácticas fortaleza de la democracia y del estado la retirada de los Estados Unidos, el
contamina todo el proceso político, de derecho son fundamentales para la principal país emisor. Sin embargo, la
corrompiendo la representatividad de libertad económica socialmente res- propuesta de considerar los aspectos glo-
los representantes, que, en numerosas ponsable y para la salud, particular- bales de las agresiones y soluciones am-
ocasiones, compran literalmente sus mente la salud pública. bientales como males o bienes públicos
mandatos para defender sus propios globales o regionales tiene mucha fuerza
intereses. 2.3 El medio ambiente conceptual y un enorme potencial para
y la población influir en las políticas multilaterales de
• Hay una percepción popular creciente desarrollo y en la cooperación interna-
de que las instituciones y el Estado La importancia del medio ambiente para cional; esto requiere, sin embargo, un
están al servicio de unos pocos y de un la salud es fundamental y así ha sido re- extenso desarrollo instrumental y una re-
orden que favorece demasiado los in- conocido desde la antigüedad. Al mismo organización institucional, que la comu-
tereses del capital y que sigue las direc- tiempo, las condiciones ambientales han nidad internacional no ha demostrado
trices del mercado, en detrimento de sido objetivos prioritarios e incontesta- ningún entusiasmo en realizar. De todo
la sociedad y de la nación. Esa percep- bles de la salud pública. En las últimas ello resulta que el medio ambiente con-
ción incluye a la administración de la décadas, se ha demostrado la importancia tinuará siendo una fuente principal de
justicia, lo que pone en peligro la de- del medio ambiente para el desarrollo riesgos para la salud y una preocupación
mocracia y el estado de derecho y hay sostenible y para las soluciones de natu- importante para la salud pública, tam-
muchos hechos que lo demuestran. raleza mundial o regional de muchos bién a escala internacional.
problemas ambientales. El tema se ha de-
• En el plano internacional, la interde- batido en varios congresos internaciona- La población es el referente central de la
pendencia opera, frecuentemente, de les (Oslo, 1968 y Río de Janeiro, 1992) salud pública y, por tanto, las caracterís-
forma asimétrica, en contra de los paí- y se han aprobado recomendaciones y ticas demográficas asumen una impor-
ses débiles, especialmente en los foros hasta un detallado plan de actuación tancia fundamental para su puesta en
económicos. La renuncia obligada o (Programa 21 de Río de Janeiro) para la práctica. En la región de las Américas,
necesaria a la autonomía nacional no protección universal del medio ambiente. con diferentes grados y ritmos, se está
viene suficientemente acompañada completando la transición demográfica
por mecanismos internacionales justos En el nivel nacional ha habido avances hacia la última fase, la de baja fecundi-
y eficaces que compensen las desven- en la prestación de servicios básicos y ge- dad y baja mortalidad. En consecuen-
tajas de los más débiles. El desequili- nerales. En cambio, en relación a la con- cia, el ritmo de crecimiento vegetativo
brio de poder refuerza las influencias, taminación del aire, el agua y la tierra, y está disminuyendo, aunque es todavía
muchas veces dirigidas, de las empre- al uso racional y la protección de recur- alto en algunos países. La población
sas internacionales y del capital finan- sos de la biosfera y a los problemas urba- total de la región en el año 2001 se esti-
ciero. Esto es un punto especialmente nos, el progreso ha sido menor y en mu- maba en 841.254.000, de los que
importante en un mundo unipolar en chos casos se observan retrocesos. Los 317.195.000 pertenecen a la América
el que las decisiones unilaterales del riesgos para la salud continúan siendo de habla inglesa y 524.099.000 se dis-
país hegemónico, de difícil predicción numerosos y muy importantes y acaban tribuyen por América Latina y el Ca-
porque son tomadas frecuentemente convirtiéndose en preocupaciones prio- ribe. Aún con tasas de crecimiento na-
en función de intereses y coyunturas ritarias para la salud pública. En el plano tural más bajas y en descenso, en 2020
nacionales o bajo el manto incontesta- internacional, la falta de actuación es habrá 174 millones de habitantes más
ble de la seguridad nacional, afectan a frustrante; diez años después de la Con- en la región: 52.600.000 en la América
todos; la inexistencia de normas equi- ferencia de Río de Janeiro, el principal angloparlante y 121.400.000 en Lati-
tativas de aplicación universal au- instrumento desarrollado para la puesta noamérica y el Caribe.4 Esa población
menta la inseguridad de los débiles y, en marcha del Programa 21, el Protocolo 4Enciclopedia Británica, Book of the Year,
en consecuencia, de todos. de Kyoto para un control limitado de la 2002.

29
adicional es, en el caso de Latinoamé- situaciones anteriores, lo que se requiere Todo ello debe hacerse bajo el principio
rica, de más del 50% de la población es el establecimiento de equilibrios ne- básico de la preeminencia de la socie-
total de 1950. La población regional es cesarios que permitan no sólo el floreci- dad, a cuyo servicio se complementan
ya mayoritariamente urbana (>80%) y miento de la capacidad creadora de los virtuosamente el Estado y el mercado.
lo será todavía más en el futuro; con re- individuos y empresas, sino también su
lación a las necesidades y demandas de justa contribución al progreso social, en 3. La salud y la salud
servicios de salud, la población rural del una complementación sinérgica posible pública en el mundo
pasado prácticamente desaparecerá. Sin e indispensable. El desarrollo del capital actual
embargo, quizás el cambio demográfico social es una condición fundamental
más significativo sea el envejecimiento para ello y la salud es uno de sus instru- El cambio en el marco económico, cul-
acelerado de la población latinoameri- mentos, un componente esencial y una tural y político coincide con cambios
cana y, por extensión, de toda la región. consecuencia deseable. Los cinco prin- en otros condicionantes externos de la
El efecto combinado de la disminución cipios rectores del desarrollo necesario salud y en los sistemas específicos de
de la fecundidad y el aumento de la es- son: un objetivo centrado en el bienes- atención a la salud, y en consecuencia, en
peranza de vida está invirtiendo la pro- tar y la seguridad humanos, la concen- los problemas y en el estado de salud de
porción de jóvenes y viejos y de acti- tración equilibrada en todos los activos las poblaciones. A pesar de los progresos
vos e inactivos en la población regional. —físico y financiero, humano, social y espectaculares observados en las últimas
La pirámide del pasado reciente se natural—; la equidad en la distribución décadas, en los indicadores usuales de
transforma rápidamente y va adqui- de los beneficios, incluida su perspec- salud, la situación es considerada insatis-
riendo forma de pera: al cabo de una ge- tiva intergeneracional; la participación, factoria en la mayoría de los países de la
neración la proporción de los mayores y un marco institucional para la puesta región, plantea desafíos antiguos y nue-
de 60 años sobrepasará el 15% de la po- en marcha de esos principios con garan- vos e incluso algunos renovados. En
blación total, y superará el 25% en la tías de gobernabilidad. efecto, en los países de la región hay
mitad del presente siglo. Por otro lado, una brecha alarmante entre lo que se ha
la fecundidad en descenso y la disminu- La búsqueda de un nuevo concepto del hecho y lo que se puede hacer con los
ción proporcional de mujeres en edad Estado, de sus funciones y responsabili- recursos disponibles en los niveles de de-
fértil llevarán a tasas de reproducción dades, y su relación con la sociedad civil sarrollo alcanzados: la mortalidad injusti-
inferiores al mínimo necesario para y el mercado, son tareas fundamentales ficada y evitable, por ejemplo, excede to-
mantener la población, lo que ya ocurre destinadas al fortalecimiento del estado davía al millón de defunciones anuales.
en algunos países europeos y asiáticos. de derecho, a la distribución de la justi- Por otro lado, los sistemas de servicios de
El impacto de esta nueva revolución de- cia, a la seguridad y a la expansión y salud presentan varias insuficiencias y
mográfica será profundo y afectará a profundización de la democracia, espe- deficiencias, reforzadas por un contexto
todos los ámbitos de la sociedad hu- cialmente en lo que se refiere a garanti- muchas veces más adverso que favorable.
mana; en efecto, es un rasgo significa- zar los niveles de justicia social y equi-
tivo de la nueva sociedad, que ya está dad éticamente deseables y necesarios En consecuencia, los desafíos para la
siendo creada y constituye uno de los para un verdadero desarrollo humano. salud pública son múltiples y amplios,
principales desafíos para la salud pú- En este sentido, la retórica consensual están en sus factores condicionantes ex-
blica y, en general, para los sistemas de debe ser expresada en políticas públicas ternos del contexto, en los sistemas de
seguridad social. e instrumentos de actuación eficaces atención a la salud, en los riesgos y daños
para ejecutarlas cabalmente en los países y en el estado de salud de las poblaciones.
2.4 El desarrollo necesario de la región y en todo el mundo y que
se verán reflejadas en un desarrollo que 3.1 Desafíos en el contexto
La reacción de las sociedades en contra asocie el crecimiento económico indis-
del dogmatismo o el fundamentalismo pensable en condiciones de estabilidad, Cada uno de los temas debatidos en la
liberal de mercado está aumentando y con un desarrollo social adecuado y en sección anterior conlleva riesgos, proble-
es acogida incluso por actores y autores condiciones de sostenibilidad social y mas u oportunidades para la salud pú-
insospechados. No se trata del regreso a ambiental. blica. En general, los determinantes de

30
contexto de la salud tienen dimensiones público estatal, lo público no estatal y lo Todos esos desafíos están, al fin y al
colectivas y son, por lo tanto, objetos in- privado, y la capacitación del Estado cabo, vinculados al desafío mayor de la
soslayables de la salud pública. La pro- para el cumplimento de sus funciones, integración de la salud en un verdadero
puesta general de insertar efectivamente en especial las de rectoría sectorial, que desarrollo humano sostenible para todos
a la salud en el proceso de desarrollo, en incluye la regulación de todo el sistema, los pueblos y países, en el que necesaria-
todas sus dimensiones, y la intervención la modulación de la financiación, el ase- mente la salud sea, de forma simultánea,
intersectorial que de ello resulta, es la es- guramiento de la atención, las Funcio- componente y finalidad, y pase a ser así
trategia central para responder a los de- nes Esenciales de Salud Pública (FESP) uno de sus principales indicadores.
safíos que vienen del contexto. Ello im- de salud pública y la organización y ges-
plica también la ampliación del campo tión en lo pertinente a la generación Es tiempo también de modificar mu-
de la salud pública, desde la preocupa- de recursos, del conocimiento, y de la chas de las reformas sectoriales vigentes
ción por los aspectos específicos de la información. para que respondan mejor a esos desa-
etiología de las enfermedades y los daños fíos; y eso es también, por si mismo, un
a la salud, hasta los mecanismos genera- Es también importante la definición de desafío importante para la salud pú-
les de producción de la salud o de los lo que es salud pública en los sistemas blica. El cuadro 1 resume las limitacio-
riesgos que la afectan. En los capítulos de salud y de atención a la salud y de sus nes de los procesos vigentes y los ejes
siguientes se abordará con más detalles mecanismos de actuación, tema central deseables de una nueva generación de
esos asuntos, sin la preocupación, toda- del capítulo siguiente de este documento. reformas.
vía, de examinarlos categóricamente.
Otro desafío relativo al sistema de salud 3.3 Estado de salud
3.2 Desafíos relativos a los es el de la utilización de las posibilida-
sistemas de salud des ofrecidas por la ciencia y por la téc- Como consecuencia de los cambios en
nica de tal forma que se aproveche al sus determinantes, la salud de la pobla-
La organización, las políticas y estrate- máximo la capacidad de solución de los ción en la región de las Américas se en-
gias, la conducción, la financiación, el problemas en cada situación, aunque cuentra en diferentes etapas de la transi-
aprovisionamiento y la gestión de los subordinados a los principios éticos de ción epidemiológica. En muchos países,
sistemas de atención a la salud constitu- respeto a la dignidad del ser humano y las enfermedades infecciosas y las enfer-
yen aspectos de interés público y, por lo a sus derechos fundamentales. medades características de situaciones
tanto, son desafíos también para la salud de pobreza todavía son problemas
pública. El carácter público exige que Los desafíos éticos van bastante más allá considerables, mientras aumenta la im-
se constituyan sistemas de salud social- de los planteados en el campo de la portancia de las enfermedades crónico-
mente eficaces —capaces de producir ciencia y de la técnica, desde la investi- degenerativas que son las que predomi-
salud— y que generen satisfacción so- gación básica hasta la aplicación del co- nan en otros países. A ello se agregan
cial, bajo la orientación de principios es- nocimiento y de la tecnología, y están problemas más recientes, como el sida,
tructuralmente básicos, ética, política y presentes en todos los procesos y mo- problemas resurgentes, como la tubercu-
racionalmente establecidos. Entre esos mentos de la atención a la salud. E in- losis, y los grandes y crecientes riesgos de
principios se pueden destacar como con- cluso antes, en los procesos de decisión la violencia, del abuso de drogas y de la
sensuales en América Latina y en el Ca- que elaboran políticas públicas y otras agresión ambiental. Los daños indivi-
ribe (y se puede decir que en toda la re- normas que afectan a la salud. Van to- duales repetidos adquieren dimensiones
gión) la igualdad para la universalidad davía más allá y están presentes en las colectivas y acaban reduciendo las dife-
de la atención, la participación social, conductas y relaciones de las personas y rencias entre la asistencia individual y la
una financiación solidaria, la eficiencia y grupos de la sociedad, en la medida que colectiva, o mejor dicho, poniendo de
la descentralización. las prácticas sociales correspondientes manifiesto el potencial colectivo, por
afectan a la salud. Las consideraciones acumulación, de la asistencia individual.
Un aspecto particularmente significa- éticas, en resumen, ponen de manifiesto
tivo es la definición adecuada de las la vigencia de los valores humanísticos Por otro lado, el avance de la ciencia y
funciones y de las relaciones entre lo que sustentan a la salud pública. de la tecnología provee más y mejores

31
la reorientación de los sistemas de
Cuadro 1 Las reformas del sector de la salud atención y de promoción de la salud;
Limitaciones de los procesos de reforma
• Las motivaciones están centradas en factores económicos. b) El trabajo que se está realizando en
• La equidad y la salud pública quedan relegadas a un segundo plano. los Estados Unidos, especialmente el
• La calidad de la asistencia y redefinición de los modelos de atención son marginales.
estudio sobre el futuro de la salud
Ejes de una nueva generación de reformas centradas en la salud de las poblaciones pública llevado a cabo por el Insti-
1. Ampliación de la protección social en salud y asegurar el acceso universal y la igualdad.
tuto Nacional de Medicina y el pro-
2. Financiación solidaria y eficiente.
3. Calidad y eficacia de la asistencia. yecto de los Centros para el Control
4. Promoción de la salud como criterio central del modelo de asistencia integral. y Prevención de Enfermedades5 para
5. Fortalecimiento de la salud pública en la reorganización de los sistemas de salud.
6. Fortalecimiento de la función rectora de la autoridad sanitaria. la evaluación del desempeño de los
7. Desarrollo de los recursos humanos. servicios esenciales de salud pública,
8. Participación y control sociales.
que han servido de base para el de-
sarrollo del componente metodoló-
gico de la SPA con miras a la evalua-
ción del desempeño de las FESP.
instrumentos de intervención y nuevas vos, dentro y fuera del sector salud, para
formas y posibilidades para su uso; se mejorar la salud de las poblaciones. c) El estudio Delphi, coordinado por la
avanza, desde la prevención y el diag- OMS, sobre las funciones esenciales
nóstico, el tratamiento y el control de La revisión de los conceptos de salud de la salud pública, y
las enfermedades, a la promoción de la pública, su vinculación con las prácticas
salud y a la predicción de riesgos y, pos- sociales significativas para la salud y la d) Los debates promovidos por la OPS/
teriormente, al condicionamiento eficaz. identificación de sus funciones esencia- OMS en los primeros años de la dé-
En efecto, el eje principal de la salud se les y de los instrumentos para realizarlas cada de 1990, iniciativa que se re-
orienta hacia la promoción, criterio de son los aspectos de este ejercicio que tomó en 1998 y que dio origen al
progresiva relevancia en la organización se analizarán en los capítulos 4 a 7 de proyecto actual en el que ha tenido
y gestión de la atención a la salud y de esta parte II del libro y que serán estu- un papel muy importante la Asocia-
los sistemas correspondientes, así como diados con más profundidad y detalle ción de Escuelas de Salud Pública
de la salud pública. en cuanto a sus características operativas (ALAESP).
en las partes III y IV.

3.4 La necesidad de La Iniciativa construye su propuesta


3.5 Iniciativas recientes sobre la base de esos esfuerzos y expe-
(re)definiciones
riencias antecesoras o concomitantes y
“La salud pública en las Américas” no es
se beneficia del abundante y creciente
La salud pública convencional se ha la única iniciativa en este esfuerzo. Otras
debate, así como de la producción sobre
vuelto insuficiente para enfrentarse a muchas iniciativas, con intenciones si-
el desarrollo necesario, la promoción de
los desafíos mencionados. Sin duda, el milares, se han desarrollado en los últi-
control de enfermedades y el reconoci- la salud, la equidad y la lucha contra la
mos años y algunas varias están actual-
miento y producción de bienes públicos pobreza, especialmente de los acuerdos
mente en ejecución, lo que demuestra
o de gran externalidad y la realización de expuestos en declaraciones o resolucio-
que la necesidad de esta revisión es ge-
actividades reconocidas como responsa- nes de la comunidad internacional y de
neralizada. Sin embargo, citaremos sólo
bilidades del Estado continúan siendo sus principales organismos.
aquellas iniciativas que han inspirado
una parte importante del quehacer de la o adoptado más directamente las ideas
salud pública; estratégicamente, deben que queremos analizar:
incluso conformar la plataforma a partir 5NPHPSP: National Public Health Perfor-
de la cual se promueva su ampliación a) La experiencia del Canadá con la mance Standards Program. CDC, Atlanta,
hasta abarcar a otros aspectos significati- formulación de políticas de salud y EE.UU.

32
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34
4 Fundamentos de la
renovación conceptual

La salud pública es entendida como la caso de que éstas ocurran, con la posi- nes en materia de salud pública. En
salud del público, de la población, y bilidad de contar con la pronta recu- este sentido, los gobiernos deben tener
abarca, por tanto, todas las dimensio- peración o la adecuación funcional en un papel central y fundamental en la
nes colectivas de la salud. Esta noción las situaciones de discapacidad irre- salud pública moderna; pero no todo
de salud pública nace del mismo con- versible. La Salud Pública, entendida lo que hace el gobierno en materia de
cepto de salud, concebida como la au- como la salud de la población, cons- salud se debe considerar como salud
sencia de enfermedad, de lesiones y de tituye el referente fundamental de pública ni la salud pública puede que-
incapacidad, en un completo estado todos los esfuerzos para mejorar la dar limitada a la actuación guberna-
de bienestar.1 Sin embargo, la identi- salud, de la que constituye su mani- mental. La concepción de la salud pú-
ficación de la salud con el bienestar festación más completa. blica como el campo relativo a la
plantea dificultades operativas para producción de bienes y servicios pú-
delimitar las responsabilidades del Aunque continúan siendo una parte blicos de salud o de externalidades
sector de la salud, al mismo tiempo importante de su actividad, algunas significativas de mérito social, en la
que establece la responsabilidad de los actuaciones consideradas básicas por visión de la economía, aunque útil,
otros sectores en la salud y la necesi- la salud pública tradicional, como la tampoco cubre todos los aspectos ne-
dad de actuaciones intersectoriales. prevención y el control de enfermeda- cesarios de una salud pública adecuada
En un sentido más sectorial y opera- des transmisibles o la higiene ambien- y eficaz como salud de la población.
tivo, la salud es la realización del po- tal, ya no bastan para definir la salud
tencial bio-psíquico de las personas y pública actual. Tampoco es suficiente Frente a los retos actuales de la salud
de las poblaciones de acuerdo con las la definición de la salud pública como pública, se hace necesario ampliar y, al
diferentes circunstancias en las que lo que hacen los gobiernos, aunque, mismo tiempo, precisar el concepto
viven, sin limitaciones por lesiones, bajo la premisa de que el Estado está al de la salud pública actual. Así pues,
incapacidad o enfermedad y, en el servicio de los intereses de la pobla- este análisis conceptual es el tema de
ción, haya gran coincidencia entre la este capítulo y la definición de de su
1OMS, Constitución de la Organización actuación de los gobiernos en salud contenido marcará el desarrollo de los
Mundial de Salud. como actividad pública y las actuacio- capítulos posteriores.

35
1. Objetivo y objetos bién tenidos en cuenta, aunque el cri- En primer lugar, es importante preci-
terio principal para ese análisis debe sar que la salud pública implica un
El objetivo central y el objeto principal ser el objetivo central de la salud pú- campo de conocimientos y, especial-
de la salud pública es la salud de la po- blica, la salud de las poblaciones. En mente, un campo de práctica, suscep-
blación. Esto incluye todos los aspec- la medida en que la salud pública, en- tible de ser delimitado y organizado
tos de interés colectivo que contribu- tendida como la salud del público, como tal. Sin embargo, la salud pú-
yan a mejorar la salud del pueblo y, por esté determinada por las condiciones blica no es una disciplina autónoma y
tanto, sus objetos específicos no deben de vida, por ejemplo, y la propia acti- los conocimientos que requiere para
limitarse a los llamados bienes y servi- vidad de la salud pública lo esté por sustentar su ejercicio son aportados
cios públicos o de externalidades sig- las condiciones de su contexto, esa ac- por disciplinas diversas, articuladas
nificativas o a aquellas actuaciones re- tuación no puede ser eficaz y es, en al- en función de su objetivo y de sus
conocidas como responsabilidades del gunas ocasiones, imposible de conse- objetos. Esa articulación del conoci-
gobierno o del Estado. Esto, como se guir, a menos que se trate de influir miento en función de su práctica,
ha afirmado anteriormente, constituye sobre dichas condiciones. Lógica- abarcando una dimensión interdisci-
una parte importante de la salud pú- mente, la función de la salud pública plinaria, es la esencia epistemológica
blica y puede y debe ser su núcleo es- en relación a muchos de esos factores de la salud pública, que puede tras-
tratégico, sobre todo, dado el consenso no es la de decidir o intervenir direc- cender, a veces, a las disciplinas que
que hay al respecto. Pero si la salud tamente, sino la de promoción y arti- están a su servicio, pero sin llegar a
pública se limitara a esto, no serviría culación con la finalidad definida de constituir una disciplina específica.
plenamente a los intereses del público; proteger la salud de la población. La Por otra parte, la articulación del co-
su mirada y su preocupación tienen eficacia de la salud pública, por consi- nocimiento necesita un instrumento
que extenderse más allá, hacia los fac- guiente, requiere ampliar su objeto o método y la salud pública puede
tores determinantes externos de la en función de su objetivo central. En hacer uso de métodos de diferentes
salud y hacia las dimensiones colectivas cuanto a la definición de las responsa- disciplinas, dependiendo del objeto y
de los sistemas de atención, siempre sin bilidades específicas, el problema se la práctica específica para cada situa-
dejar de tener en perspectiva su obje- puede resolver identificando sus res- ción. Existe, sin embargo, una disci-
tivo central, la salud de las poblaciones, ponsabilidades directas propias, así plina que parece tener una presencia y
aun cuando sus propios instrumentos como aquellas responsabilidades com- potencial mayor en la salud pública y
de actuación sean insuficientes por sí partidas e identificando diferentes in- que le sirve frecuentemente a su fina-
solos, para modificarlos eficazmente. dicadores de desempeño para ambas lidad, la epidemiología. Se trata de
Dos consecuencias principales se deri- categorías. Para las primeras se deben una epidemiología ampliada también
van de este concepto: por una parte, la exigir indicadores más precisos con en sus objetos de estudio, de modo
necesidad de actuaciones compartidas relación a la estructura, procesos, ca- que pueda incluir todos los factores
con otros sectores y, por otra, la preo- pacidad de producción y resultados determinantes de la salud y los aspec-
cupación por la salud individual, en la en salud; para las segundas, la medi- tos de su atención, y no solamente el
medida en que algunos de sus aspectos ción del desempeño y su evaluación estudio de las enfermedades. En
adquieren un interés colectivo y son harán más bien referencia a los proce- efecto, la epidemiología, junto con la
esenciales para la salud del público o sos y a sus resultados: los impactos demografía, es una ciencia de la po-
en que los instrumentos operativos, en las responsabilidades directas o en blación; sus objetos y métodos son
como los servicios de salud y los recur- los factores determinantes de la salud consistentes, en las formas y en sus
sos humanos, son compartidos. pública o en la misma salud de las consecuencias, con el concepto y los
poblaciones. objetos de la salud pública y evolucio-
Se puede argumentar, con razón, que nan con ella, de modo que no es
un entendimiento tan amplio del ob- 2. Campo de actuación de extrañar que la historia de la epi-
jeto de la salud pública puede poner demiología se confunda, a veces, con
en peligro su eficacia y la definición El objetivo y los objetos marcan el la historia de la salud pública. En de-
operativa de sus responsabilidades. campo o los campos de actuación de finitiva, el método epidemiológico
Dichos argumentos deben ser tam- la salud pública. es el instrumento más potente y gene-
36
ral —aunque no el único— para la
articulación de la contribución de Figura 1. Ámbitos de salud y componentes sociales
las múltiples disciplinas a la salud
pública. Sociedad
Sociedad civil
Estado
Dado que posee un campo de conoci-
miento y de práctica, la salud pública
constituye también un campo de ge-
neración de conocimiento que enri-
quece a las disciplinas que la sirven, o
Ámbito
que le es específico a ella misma. Es, privado
pues, correcto hablar de conocimien-
tos de salud pública y de investigación
en salud pública, y de campos funcio- Sistema
nales que le son específicos. de salud

Los campos de actuación manifiestan


funcionalmente los objetos de la salud
pública, es decir, sus principales preo- Salud pública
cupaciones, los factores condicionan- Ámbito público
no estatal
tes, los riesgos, etc. Cubren, por tanto,
todos los aspectos del proceso social de
producción de la salud colectiva. Las
acciones de la salud pública correspon-
dientes son de responsabilidad especí-
fica o compartida entre múltiples ac- general y abarca todos sus componen- sistema de salud comprende la aten-
tores, como se explica en la sección 4 tes, desde la perspectiva de salud de la ción a las personas y al entorno hechas
de este capítulo; sin embargo, es posi- población. Las funciones de la salud con la finalidad de promover, proteger
ble identificar un núcleo de funciones pública tienen lugar dentro del ám- o recuperar la salud o de reducir o
y responsabilidades propias de la auto- bito más amplio de las actuaciones compensar la incapacidad irrecupera-
ridad sanitaria, cuyo cumplimento es en salud, por lo que el análisis del ble, incluido el suministro de medios,
requerido universalmente para la exis- concepto de salud pública no puede recursos y condiciones para ello; in-
tencia de una buena salud pública. Ese completarse sino en el contexto de y cluye también esta definición las ac-
núcleo de funciones públicas básicas, frente a los conceptos de sistema de tuaciones ejercidas sobre los factores
constituye lo que en la Iniciativa se salud, atención de salud y asistencia determinantes generales de la salud y
consideran las FESP, objeto operativo médica, con los que está intrínseca- realizadas con el fin de mejorar la
central del proyecto y que serán trata- mente relacionado. salud o facilitar su atención, indepen-
das en los capítulos siguientes de este dientemente de la naturaleza de los
documento, especialmente en el capí- La salud pública es parte integral del agentes públicos, estatales, no estatales
tulo 5 en las partes III y IV. sistema de salud, entendiendo este y privados que las realizan. El sistema
como “las intervenciones en la socie- de salud es más amplio que el sistema
dad que tienen como propósito prin- de atención o el de los servicios de
3. Salud pública, sistema cipal la salud”.2 Esa concepción del atención de salud, que incluye a la
de salud y asistencia asistencia médica. En la figura 1 se in-
médica tenta representar gráficamente esos
2 WHO, “The World Health Report ámbitos de salud y sus relaciones con
El campo de actuación de la salud pú- 2000—Health Systems: Improving Per- los principales componentes sociales:
blica integra al campo de la salud en formance”; 2000 la sociedad civil, de funcionamiento
37
fundamentalmente privado y que in- dos de interés público o privado rela- el objetivo principal, los contenidos
cluye el mercado, el sector público no cionados con el mercado u otras deno- generales y las funciones básicas uni-
estatal3 o comunitario, y el Estado. minaciones. El sector está delimitado versales del sistema de salud, relacio-
normalmente en el ámbito del sistema nándolos con el objetivo y campos o
El círculo inscrito en el área mayor, de salud pero raramente coincide con funciones de salud pública, con la fi-
que es la sociedad, representa el sis- él; una mayor coincidencia ocurre con nalidad de situar las acciones, respon-
tema de salud, que a su vez contiene el sistema de atención, y tampoco hay sabilidades y relaciones de la salud pú-
el sistema de atención (representado coincidencia con los campos de la blica dentro del sistema de salud.
por la figura oval con línea interrum- salud pública en la actualidad. Por otro
pida), ambos con sus componentes lado, aunque definido con una finali- El sistema de salud y el sistema de
estatal, privado y público no estatal. dad administrativa, en la realidad ac- atención que lo compone tienen como
El área sombreada, de formato irregu- tual no existe necesariamente una or- finalidad fundamental producir salud
lar, representa el campo de la salud ganicidad funcional bien establecida. de la mejor manera posible en cada si-
pública, que cubre parte del sistema Con frecuencia, algunas instituciones tuación específica, lo que constituye
de atención pero también aspectos ex- y organizaciones relacionadas con la el eje del proceso social de generación
ternos a él. En realidad, como se verá salud están adscritas a otros sectores de salud, es decir, producir salud para
en el apartado 4.1 y en el capítulo 5, desde el punto de vista administrativo, las personas, pero especialmente para
el concepto de salud pública abarca como el saneamiento básico ambien- la población en su conjunto. La efica-
aspectos externos al sistema de salud tal, la producción de equipos e insu- cia social del sistema es, por tanto, su
importantes para la salud de la pobla- mos de salud, la seguridad alimentaria principal indicador de desempeño. No
ción; sin embargo, es conveniente li- y los seguros de salud. Prevalece, pues, basta, sin embargo, con ser eficaz y
mitar su extensión al sistema de salud. la naturaleza de la organización pro- producir salud socialmente, sino que
ductiva sobre la finalidad, como regla el sistema debe hacerlo generando sa-
La operatividad del concepto añade para pertenecer a un sector u otro. tisfacción individual y, sobre todo, so-
otra dimensión al esquema, la del sec- cial. La satisfacción no es sólo un atri-
tor de la salud. En cada situación ins- Las proporciones de los elementos re- buto o el resultado de la calidad de
titucional o régimen político-jurídico- presentados en la figura 1 no reprodu- la atención y, por ello, algo necesario
administrativo existen organizaciones cen ninguna situación concreta, como para su eficacia. En las sociedades de-
institucionalmente formalizadas, cuya tampoco implican un modelo. Sin mocráticas, regidas por los derechos
finalidad principal es trabajar para la embargo, reflejan de manera general humanos y por valores humanitarios
salud. Al conjunto de esas institucio- la situación más frecuente en la Re- reales, la satisfacción es un valor esen-
nes y de sus relaciones entre sí y con gión de las Américas, eso es, el hecho cial para alcanzar una calidad de vida
otras instituciones se le denomina, de que los sistemas de salud y de aten- plena y con una gran importancia po-
convencionalmente, sector de la salud. ción de salud son mayoritariamente lítica para la legitimación del sistema
El concepto de sector, por ser conven- privados, aunque cuentan con una político y el ejercicio de la ciudadanía.
cional y utilitario en términos admi- participación estatal significativa, y de El nivel de satisfacción constituye así el
nistrativos, se ajusta a cada circunstan- que el campo de la salud pública es segundo indicador del desempeño glo-
cia y, en el caso del sector de la salud, principalmente público y comprende bal de los sistemas de salud y de aten-
contiene también generalmente un la mayor parte de la participación es- ción de salud, especialmente cuando
subsector público estatal, uno público tatal en el sistema de salud y sólo una viene complementado con la evalua-
no estatal así como subsectores priva- pequeña parte viene de la participa- ción de sus principales factores: la cali-
ción privada como tal. dad de la atención, definida por la ca-
3 Público no estatal: organizaciones de la pacidad de solución de problemas y las
sociedad civil sin ánimo de lucro y con
fines de servicio público y social, tales
Hechas estas consideraciones sobre la formas de prestación, y la respuesta a
como entidades de beneficencia y asocia- organización general de las acciones de las expectativas de salud u otras de la
ciones comunitarias. salud, conviene analizar brevemente población. La eficacia y la satisfacción

38
sociales son así los dos objetivos finales c) La eficiencia en el uso de los recur- cia y satisfacción sociales de los sis-
siempre presentes en los sistemas de sos en relación con los objetivos y temas de salud.
salud y de atención de salud, ya sea de principios establecidos, sobre todo
forma explícita o implícita. teniendo en cuenta su escasez. Los sistemas de salud en general y de
atención personalizada, en lo particu-
Los sistemas de salud están basados en d) La descentralización, que mantiene lar, de salud requieren recursos y con-
valores y algunos de ellos constituyen el equilibrio más adecuado de res- diciones para alcanzar sus objetivos
principios estructurales de los siste- ponsabilidades complementarias finales y para la aplicación de los prin-
mas, condicionando su organización entre los distintos niveles de actua- cipios estructurales que se adopten. Las
y funcionamiento y calificando sus ción y como elemento facilitador características de esos recursos y situa-
objetivos finales. Constituyen así ob- de los principios anteriores y de ciones son cruciales para el desempeño
jetivos complementarios y/o interme- los objetivos finales de los sistemas de los sistemas y constituyen los obje-
dios de los objetivos finales y, en algu- de salud y de atención de salud. tos inmediatos de su gestión, lo que a
nos casos, justificables y buscados en su vez plantea el riesgo —situación que
sí mismos. Actualmente, en las Amé- e) La integralidad de la atención, se da muy frecuentemente— de estar
ricas, se enmarcan en esa categoría los según las necesidades impuestas desvinculados de los objetivos y valores
siguientes elementos: por la gravedad de los daños y los o principios a los que deben servir y de
problemas que requiere de una ser transformados en objetivos inde-
a) La equidad, considerada como atención progresiva; constituye un pendientes. Esa ha sido, en definitiva,
valor esencial para la corrcción de requisito para la eficacia, la satis- la gran equivocación de muchas de las
las desigualdades injustificables y facción y la equidad. reformas sectoriales recientes. Entre los
la injusticia social existentes y tam- recursos y condiciones más importan-
bién por su importancia para lo- f ) La solidaridad en el enfrenta- tes, se presentan los siguientes:
grar la eficacia y la satisfacción miento de la incertidumbre y la
sociales. La equidad es también complejidad de los problemas de i) El liderazgo, entendido como la
condición necesaria y estratégica salud relativos tanto a los riesgos capacidad de formular y poner en
para alcanzar el acceso universal a como a las enfermedades, y en la práctica planes y proyectos, que
la atención, según las necesidades organización de las respuestas. La comprende la capacidad de desa-
y las posibilidades existentes. solidaridad es un criterio funda- rrollar acuerdos y apoyos, de con-
mental para la modulación de la frontar eficazmente a las partes
b) La participación social, entendida financiación, entendida como la opuestas, de movilizar voluntades y
como el derecho y la capacidad de distribución del esfuerzo con justi- recursos, y finalmente, de crear las
la población para participar efectiva cia y la cobertura colectiva de cos- condiciones y situaciones más favo-
y responsablemente en la adopción tos para la prestación de servicios rables para la realización de los ob-
de decisiones y en su ejecución, en de acceso equitativo y universal, jetivos, principios y funciones del
relación al cuidado de la salud. La así como para el reconocimiento sistema. Es el atributo intrínseco
participación social en salud se ex- de situaciones e intereses comunes más esencial para el buen cumpli-
presa en la participación ciudadana y la asociación dirigida a unir es- mento de la función de gestión.
general que es condición para la vi- fuerzos de protección de la salud;
gencia de la libertad, democracia y es decir, para la organización y eje- ii) La información, considerada in-
control social de la acción pública cución de la atención necesaria. La sumo indispensable para la idonei-
y, por tanto, de equidad; es también solidaridad es así una condición de dad de las decisiones adoptadas
condición esencial para la eficacia y la equidad y de la participación y y las actuaciones llevadas a cabo,
la satisfacción y en el contexto de contribuye a la eficiencia y pro- siempre y cuando se produzca y uti-
las actuaciones en materia de salud ductividad, con lo que constituye lice de forma idónea para la genera-
es un fin deseable por sí mismo. un factor fundamental de la efica- ción de la inteligencia requerida.

39
iii) Los recursos humanos adecuados ción y compras. La OPS, por su parte, El análisis anterior, en este mismo
y la capacidad física productiva al tratar las dimensiones de la rectoría apartado, permite situar a la salud pú-
apropiada; en salud,5 también identifica cuatro blica dentro del sistema de salud y
funciones globales de los sistemas de considerarla como una parte, o mejor
iv) Los conocimientos y la tecnología salud: rectoría, prestación de servicios, dicho, como una manifestación del
apropiados; financiación y aseguramiento de la sistema de salud dentro de la perspec-
atención. Las Funciones Esenciales de tiva de la salud de la población. Es
v) La financiación. Al tratarse de un Salud Pública forman parte de la rec- más que una función del sistema de
instrumento que permite hacer toría junto con la conducción, regula- salud, es su realización en la dimen-
factibles los demás recursos y con- ción, armonización de la prestación de sión colectiva y social. Los objetivos
diciones y depender, en general, de servicios, modulación de la financia- finales del sistema de salud y de la
decisiones externas al sistema de ción y supervisión, y aseguramiento de atención de salud, particularmente el
salud, la financiación adquiere una la atención. de eficacia social, son también objeti-
connotación especial. Importa su vos de la salud pública. Los valores y
nivel en relación a la riqueza del Entre las subfunciones de la rectoría, y principios básicos son parámetros de
país, que pone de manifiesto el considerada en parte como una fun- la salud pública, que los aplica como
grado de esfuerzo de la sociedad y ción esencial de la salud pública, está objetos propios en función de su obje-
de suficiencia o producción posi- la información pública. No se trata tivo central, la salud de la población.
bles; su origen o fuentes, que defi- aquí de la información para la gestión Las condiciones y los recursos esencia-
nen el nivel de solidaridad, o de en sentido amplio, que estaría in- les de los sistemas de salud son tam-
ausencia de ella, y de equidad en la cluida en los requisitos de las otras bién preocupación de la salud pública
distribución de ese esfuerzo; y su funciones, o de la información usada en la medida en que son también re-
uso (proceso de asignación y distri- como propaganda institucional, que quisitos necesarios para la salud de la
bución y la producción generada), es exigencia de la función de rectoría o población. Las funciones globales de
que manifiesta la esencia del mo- auxiliar de las otras funciones. Se trata los sistemas de salud, en sus relaciones
delo de gestión, su nivel de eficien- así de la información dirigida al pú- con la salud de la población, son re-
cia y el destino final de los recursos, blico para capacitarlo y hacerlo copar- ferencias para las funciones de salud
es decir, qué necesidades se satisfa- tícipe de la responsabilidad de la salud pública. La salud pública, por sus fun-
cen y quiénes son los beneficiarios. y del control sobre la actuación pú- ciones esenciales (FESP), apoya e in-
blica; se trata de la información para tegra la rectoría, asumiendo incluso
Los objetivos, principios básicos y la formación de la ciudadanía, para la directamente la responsabilidad de
condiciones y recursos requeridos afirmación de los valores y su institu- algunas de sus tareas y transformándo-
orientan la definición de funciones de cionalización por medio de las prácti- las en funciones de la salud pública; se
los sistemas así como su organización cas sociales. Todo ello forma parte de interesa por la financiación como re-
y funcionamiento generales. En este un proceso más amplio bajo la res- quisito para la salud colectiva; com-
documento, consideramos solamente ponsabilidad esencial del sector pú- parte la responsabilidad de la creación
las funciones globales como marco de blico, pero se manifiesta específica- de la capacidad productiva para asegu-
referencia de las funciones de la salud mente como función fundamental de rar que responda a los requisitos de la
pública. La OMS identifica cuatro los sistemas de salud. Se incluye tam- salud de la población; se preocupa por
funciones globales y universales de los bién aquí el concepto de transparencia los aspectos colectivos de prestación
sistemas de salud:4 rectoría; prestación en la gestión pública, lo que permite de servicios para conseguir la eficacia
de servicios; generación de recursos, su control permanente y efectivo por social (organización, calidad, cobertu-
constituida por inversiones y forma- parte de la sociedad. ras, acceso, etc.); y además, asume
ción de recursos humanos; y, financia- como propia la función de “informa-
ción, que incluye recaudación, agrega- 5OPS, “La rectoría de los Ministerios de
ción al público”, una función de ca-
Salud en los procesos de reforma del sector rácter colectivo por excelencia. De
4 WHO, op. cit. de la salud”; 1996. este modo, la salud pública contribuye

40
a la ejecución de las funciones del sis- des importantes para la promoción de la sociedad, de las redes informales o
tema de salud y a su organización; no la salud y la prevención de la enferme- formales de apoyo, de las diversas co-
es solamente un componente, aunque dad, además de otras actuaciones de munidades de intereses y hasta de los
pueda ser identificada en sus límites y salud pública dirigidas al individuo y sentimientos específicos o difusos de
contenidos. a la familia, y a sus relaciones en el satisfacción o insatisfacción públicas.
entorno y en la comunidad en que Todas esas manifestaciones de la po-
Esta visión de la salud pública per- viven. Lo mismo ocurre en relación a blación en la sociedad y de lo público
mite entender sus relaciones de inter- las otras categorías del equipo de no estatal constituyen la base social de
dependencia con la asistencia médica salud. Esa actuación conjunta poten- la salud pública, sus destinatarios y
y al mismo tiempo sus diferencias y cia la atención personal de la salud y también sus instrumentos de actua-
complementariedad. La medicina se otorga a la salud pública un alcance ción, inspiración y fortaleza.
convierte así también en una de las social que no se puede conseguir de
ciencias al servicio de la salud pública, otra forma. En el caso de la atención 4.2 El Estado, lo público
pero no la define ni se confunde con al ambiente, es más que articulación o no estatal y lo privado
ella. El acto médico en sí no es parte complementariedad, es la propia salud
de la salud pública, pero la suma de pública en funcionamiento. Las sociedades establecen instituciones
sus actuaciones y su contribución a la reconocidas jurídicamente con el fin
salud colectiva sí lo son; una vacuna 4. Actores o sujetos de cumplir las funciones de interés
individual puede no ser parte de la común o de grupos socialmente signi-
salud pública pero pasa a serlo cuando La salud pública es ejercida por mu- ficativos. La principal de esas institu-
es repetida con la finalidad de prote- chos actores. Dado que tiene un ciones es el Estado, una de cuyas res-
ger a la población y conseguir el con- campo de actuación tan amplio y va- ponsabilidades prioritarias consiste en
trol de la enfermedad. Esa misma re- riado, exige la participación de prácti- vigilar el cumplimiento de las funcio-
lación se pone también de manifiesto camente todos los actores sociales. nes públicas, entre ellas las de salud
si las funciones básicas del sistema de pública. El Estado, en nombre de la
salud o de atención de salud son defi- 4.1 La sociedad población, tiene un papel central
nidas en la perspectiva más limitada y como sujeto-actor de la salud pública,
tradicional de la historia natural de la El sujeto básico y permanente de la dada su responsabilidad directa a la
enfermedad, según las fases de pro- salud pública es la misma población hora de garantizar que sus funciones
moción, prevención, recuperación y organizada en la sociedad. El público sean llevadas a cabo, algunas en forma
rehabilitación. no es solamente el objeto central de la directa y en régimen de exclusividad,
salud pública, sino que es su principal como son aquellas vinculadas al poder
No es sorprendente o contradictorio, actor. La salud pública es la salud de político formal —adscripción obliga-
por lo tanto, que la salud pública la población, para la población y por toria de valores jurídicos por medio de
actúe también por medio de los recur- la población. La actuación de la socie- la legislación y otras normas de aplica-
sos adscritos operativamente a la aten- dad en pro de la salud se manifiesta en ción general—, al poder de coerción y
ción personal de la salud y haga uso de las instituciones y prácticas sociales y de justicia, mediante el uso legal de la
esa misma atención. Al contrario, la en los valores socialmente reconoci- fuerza, o al establecimiento de com-
naturaleza de ambos dominios y su ca- dos que modelan las actitudes, com- promisos internacionales formales, o
rácter complementario aconsejan el portamientos y conductas sociales en a la defensa de la soberanía e integri-
uso de recursos comunes y el aprove- favor de la vida y la salud. También se dad nacionales; otras, en cambio, se
chamiento de las oportunidades crea- observa en el reconocimiento de las realizan por medio de delegación, pro-
das por los servicios de salud y las necesidades y demandas y en los es- moción, complementariedad o subsi-
atenciones personales para la realiza- fuerzos colectivos para satisfacerlas. diaridad. En efecto, entre las respon-
ción de intervenciones de la salud pú- La actuación de la población como sabilidades principales del Estado en
blica. El contacto del médico con el actor de la salud pública se manifiesta materia de salud pública, se encuen-
paciente, por ejemplo, da oportunida- a través de los grupos organizados de tran las de movilizar, articular, orientar

41
y apoyar la actuación de la sociedad y, del mercado, como empresas y corpo- específica, que es la salud de la pobla-
especialmente, de sus actores públicos raciones, pueden asumir un interés ción. Algunas de esas profesiones se
no estatales. Esa sinergia entre Estado público compatible con su naturaleza identifican más ampliamente con la
y sociedad civil es el factor instrumen- e incluso legitimarse socialmente y salud pública en la medida en que
tal más importante para alcanzar una hacer contribuciones de importancia a la disciplina correspondiente está más
salud pública eficaz. la salud pública. Hay situaciones en las dedicada a su objetivo y objetos, como
que, incluso los entes típicamente pri- es el caso de la epidemiología, íntima-
La actuación de agentes sociales priva- vados, como las empresas, pueden ac- mente integrada a la salud pública en
dos amplía las posibilidades de la salud tuar como sujetos de la salud pública, todas sus manifestaciones, desde la in-
pública, la capacidad del mismo Es- por ejemplo, en el campo de la salud vestigación etiológica y el control de
tado y es coherente con el concepto de ocupacional, con respecto a la protec- enfermedades transmisibles, hasta la
salud pública que estamos analizando. ción ambiental o, de forma voluntaria, formulación de políticas y la gestión
En particular, el papel de las organiza- en otros campos. de sistemas y servicios y su evaluación;
ciones sociales, el sector público no es- se puede incluso afirmar que la cali-
tatal, ofrece oportunidades innegables Esta visión de la salud pública en la dad de la salud pública está en rela-
para el sistema de salud en general, y sociedad aproxima, como ya se ha ción directa con la epidemiología que
para la salud pública en particular. mencionado, la atención individual a está a su servicio, y viceversa. Por otro
Estas organizaciones de interés pú- la atención colectiva. En efecto, mu- lado, es posible identificar profesiona-
blico no sufren algunas de las deficien- chas actuaciones colectivas de salud les que proceden de una de las disci-
cias de la actuación estatal, no se com- pública resultan de atenciones indivi- plinas contribuyentes, entregados a la
portan según las reglas del mercado y duales, es decir, de la protección espe- tarea de articulación del conocimiento
suelen operar con mayor proximidad cífica de todos mediante la protección en función del objetivo y objetos de la
a la población y las comunidades. La de muchos individuos, o de conductas salud pública, y que se dedican exclu-
posibilidad no es, sin embargo, una personales comunes. Por otro lado, la sivamente al ejercicio de la salud pú-
alternativa a la actuación del Estado y atención individual requiere condicio- blica, lo que los caracteriza como pro-
no lo exime de sus responsabilidades nes de carácter público como la finan- fesionales orgánicos de este campo.
hacia la salud pública. ciación, la organización, la regulación, Ese hecho manifiesta el carácter cien-
etc. La incorporación de una perspec- tífico–técnico y profesional de la salud
Por su parte, los agentes privados pro- tiva de salud pública en la atención pública, esencial para su ejercicio,
piamente dichos tienen también fun- personal de salud complementa a ésta pero siempre inmerso en el contexto
ciones, aunque limitadas, en materia y le confiere mayor calidad y eficacia, que la conforma y al servicio de los va-
de salud pública. En efecto, las defi- al mismo tiempo que amplía la capa- lores que la sustentan. La excelencia
ciencias o imperfecciones del mercado cidad de la salud pública al ofrecerle científico-técnica es, sin embargo, es-
en relación a la salud en general se oportunidades de actuación en todos tratégica para una salud pública de
magnifican en relación a la salud pú- los niveles de asistencia. calidad, aunque dicha excelencia sólo
blica donde prevalecen, por defini- se puede alcanzar teniendo en cuenta
ción, los bienes públicos o los de 4.3 Profesiones y profesionales todas las demás dimensiones. La salud
externalidades significativas, donde pública no se agota en el trabajo de sus
destacan la asimetría de información, La salud pública como campo de co- profesionales orgánicos, debe expan-
la complejidad y la incertidumbre y nocimientos propios implica, en su dirse por la incorporación al trabajo
donde los riesgos morales y las selec- aplicación, la actuación de agentes es- de todos los trabajadores de la salud y
ciones adversas son aun más condena- pecíficamente capacitados, o sea, pro- de los sectores relacionados, especial-
bles. El mercado en la salud pública fesiones y profesionales. Las profesio- mente en el nivel primario de aten-
es un mecanismo adicional que se usa nes de la salud pública corresponden, ción. En efecto, uno de los desafíos
en situaciones especiales o para corre- en primer lugar, a las disciplinas que principales de los agentes de salud pú-
gir alguna deficiencia de la gestión contribuyen a su realización, diferen- blica es su habilidad de hacer que los
pública. Sin embargo, algunos agentes ciadas en su ejercicio por su finalidad objetos y las actuaciones de salud pú-

42
blica sean comprendidos por otros e mos del ser humano dotado de dere- pre tratará de compatibilizar la eviden-
incorporados en su propia actuación. chos y responsabilidades, entre ellos, cia científica con los valores, aunque
el derecho superior a la protección so- reconocerá, en principio, la preceden-
En resumen, los sujetos de la salud cial de sus bienes supremos y la res- cia de éstos.
pública son múltiples y sus ejes de ac- ponsabilidad compartida de cuidarlos.
tuación están en la misma sociedad, Está también la aceptación de que es Desde otra perspectiva, el ocaso de los
en la forma de diferentes organizacio- función de una sociedad organizada valores debilita la consideración de los
nes y, particularmente, en el Estado, sumar los esfuerzos de sus miembros fines últimos de las prácticas humanas
como institución social que concentra en la actuación solidaria para el cum- y, en definitiva, de la naturaleza de la
la esfera del sector público. El éxito de plimiento de esa responsabilidad en humanidad y el valor de la vida y de
la práctica de la salud pública está en favor de la salud de todos, o sea, de la su protección por medio de la salud.
saber cómo contribuyen todos esos salud pública; y corresponde al Es- En esta situación, la ciencia deja de
actores a la finalidad común y en faci- tado, su principal institución, la obli- ser episistema para dedicarse funda-
litar esas contribuciones, en forma ar- gación de dirigir la realización de esa mentalmente a la construcción de
ticulada y sinérgica, de tal modo que aspiración social. De estos valores fun- modelos de lo real, sin preocuparse
respondan con eficacia, responsable- damentales surgen otros valores, tales por el examen de los valores que los
mente y de manera socialmente con- como la solidaridad, el uso eficiente legitiman y que deberían orientar las
trolable al interés de la población. de los recursos disponibles, la partici- prácticas promovidas por esos mode-
Esto es también, fundamentalmente, pación y el control sociales, y la equi- los, lo que se opone a la finalidad de
una tarea de los poderes públicos. dad en el acceso a los bienes y servicios la salud pública.
que producen salud.
5. Proceso de construcción El riesgo del abuso en nombre de los
El enunciado anterior parece dema- valores es siempre menor que el riesgo
Con tal arraigo en lo social, la salud y siado obvio, dado que difícilmente al- del abuso de la racionalidad formal de
la salud pública resultan de un com- guien podría o se atrevería a negarlo. apariencia científica para justificar opi-
plejo proceso social históricamente Sin embargo, tiene implicaciones con- niones y hasta intereses, o sea, la im-
construido en el que se dan la genera- ceptuales y operativas determinantes y posición de valores sobre los demás.
ción y regeneración de valores que se define los propósitos finales, aunque En efecto, con frecuencia se ha obser-
manifiestan en instituciones y organi- generales, para la actuación, para el de- vado la afirmación de verdades incon-
zaciones de salud pública o que con- sarrollo del conocimiento y de la tec- testables en el campo social que luego
tribuyen a su ejercicio. Este hecho es nología y, por supuesto, para la salud son negadas o modificadas por la reali-
esencial para la comprensión de la pública. De la percepción e identifica- dad. Las deficiencias en la definición
salud pública en cada situación y cul- ción de las necesidades a la definición de objetos y métodos de observación,
tura y también con respecto a los as- y aplicación de las respuestas para sa- de la información recopilada, de la
pectos generales comunes relativos a tisfacerlas, los valores deben preceder a misma observación y del observador,
su concepto y a su ejercicio. la razón o, mejor dicho, la razón se son demasiado obvias en el campo so-
construye sobre la base de esos valores. cial para que se sustente una confianza
6. Valores y principios En consecuencia, la salud pública completa en la evidencia y, especial-
como actuación científica y técnica mente, si es independiente de la finali-
Como proceso sociocultural e histó- valora la evidencia identificable y me- dad y de los principios básicos que
rico y como actividad humanística dible y busca basar sus decisiones e deben regir en los sistemas de salud, y
por excelencia, la salud pública es co- intervenciones en ella; conoce, sin em- en la salud pública en especial. Esa lla-
nocimiento y técnica manifestados en bargo, las limitaciones de la evidencia mada de advertencia no pretende dis-
una práctica al servicio de y basada en científica dentro de la realidad social, minuir la importancia de la evidencia;
unos ciertos valores. En el extremo de especialmente en situaciones de subde- al contrario, apunta a ensanchar esta
esos valores está la consideración de la sarrollo, y la importancia de los valores importancia al dejar que los valores la
salud y de la vida como bienes supre- en su conformación. Asimismo, siem- condicionen.

43
En esta dimensión valorativa, la salud 7. La política y las leyes como parte de sus funciones globales,
pública se asocia y se reviste de ética y que queda inscrita especialmente en la
la extiende por todos sus ámbitos de La salud pública está subordinada o rectoría y debe ser asumida, operativa-
actuación: en la sociedad, en el Es- depende en gran medida de la política mente, por la salud pública.
tado, en sus quehaceres específicos o y en muchos aspectos los actores co-
compartidos, y hasta en la considera- rrespondientes tienen que actuar en Una consecuencia de ese hecho es la
ción de las necesidades individuales. función de ella. formulación, aprobación y ejecución
Es una ética con dimensiones sociales de políticas públicas más saludables.
que refuerza la primacía de la pobla- 7.1 Democracia, participación A la salud pública le corresponde espe-
ción y la sociedad. y políticas públicas saludables cíficamente promover y propugnar
esas políticas públicas saludables en
Es desde esa perspectiva, que un valor La ampliación y profundización de la todos los sectores y evaluar los pro-
especialmente rezagado en las Améri- democracia como marco de referencia yectos relacionados con las mismas
cas adquiere una importancia signifi- y de realización de la participación ciu- para determinar así el impacto de las
cativa y sintetiza la dimensión valora- dadana es el principal condicionante políticas aprobadas o ejecutadas sobre
tiva de la salud pública: la equidad. En político de la salud pública y de las la salud de la población. Le compete,
lo que se refiere a la atención de salud, prácticas sociales que la forman. Un asimismo, promover y preparar los
la equidad pone de manifiesto el valor proceso político e instituciones políti- instrumentos jurídicos necesarios para
de la vida humana y la ética absurda cas socialmente legitimadas son, a su el ordenamiento de sus funciones y
de los privilegios basados en diferen- vez, condición y resultado de una de- promover las actuaciones dirigidas a
cias étnicas, de condición económica y mocracia efectiva y de políticas públi- su aprobación y ejecución.
de género, culturales o de lugar de re- cas saludables que responden adecua-
sidencia; aboga así por y exige el ac- damente a las necesidades de salud de 7.2 Legislación y Estado
ceso universal a la atención de salud y las poblaciones. En esencia, esos aspec- de derecho
la responsabilidad social por parte del tos se refieren a las características del
Estado de garantizarlos, especialmente proceso y del régimen político y a la de- La salud pública es el reconocimiento y
para los grupos en desventaja. La equi- mocratización del poder a través de la aplicación de valores socialmente acep-
dad requiere también la integralidad y capacitación y participación ciudada- tados de protección de la vida y de la
calidad de la atención y, en definitiva, nas, un hecho que conferirá al proceso salud y la asignación de valores relacio-
una eficiencia máxima en el uso de los una legitimidad y una capacidad de ac- nados con la salud en la sociedad. Este
recursos disponibles. Para la salud pú- tuación pública socialmente correcta. esfuerzo requiere de normas jurídicas y
blica, el principio de la equidad es un de su cumplimiento por la sociedad en
eje central de actuación que modelará Desde esa perspectiva, la salud pública un estado de derecho, en el que el mo-
la financiación de la salud, la organi- mejora con la democracia y la partici- nopolio del poder político institucio-
zación y la gestión del sistema de aten- pación, y es en ese contexto en el que nal ejercido por el Estado produce las
ción, la generación de recursos reales se hace posible la verdadera integra- leyes necesarias y asegura su cumpli-
para el cumplimiento pleno de las ción social de los valores que orientan miento en igualdad de condiciones
funciones del sistema de salud y para a la salud pública y la verdadera capa- para todos. Sólo en esas condiciones
la propia salud pública. La equidad es citación, incluso política, de la pobla- existe una garantía de la neutralidad
más central en cuanto las realidades ción para corresponsabilizarse de la personal de la ley y de su aplicación
muestran grandes desigualdades e in- salud de todos y de la responsabilidad ecuánime en beneficio de la salud de
justicias en las situaciones de salud en efectiva y socialmente controlada del todos. El trabajo de elaborar, proponer
los países y entre ellos. Y se ha demos- Estado en relación a la salud de la po- y propugnar la legislación necesaria
trado que la falta de un trato de equi- blación. Esa condición esencial obliga para la protección de la salud, de ha-
dad es el factor principal para un a los sistemas de salud a incorporar cerla surgir de forma complementaria
desempeño social deficiente de los sis- el fortalecimiento del proceso de de- en el ámbito de las atribuciones de la
temas de salud. mocratización y participación social autoridad sanitaria y de velar por su

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correcta aplicación, incluso utilizando ción intencional y desarrollada de ciedad civil; pero esas decisiones tie-
el poder de vigilancia conferido por forma congruente, con la finalidad nen carácter voluntario y sus efectos
la legislación al sector, constituye el de conseguir los resultados políticos apenas se manifiestan para los que
componente esencial de regulación de deseados. Ello requiere al menos: aceptan pertenecer al ámbito restrin-
la función de rectoría del sistema de gido en que operan y son acatadas, sin
salud que tiene, en la salud pública, su a) La comprensión del proceso polí- olvidar que algunas de ellas afectan in-
principal beneficiario y ejecutor. tico y de sus factores y actores rele- directamente a algunos que se encuen-
vantes en relación con las decisiones tran fuera de ese ámbito. Sólo el Es-
7.3 Viabilidad de la práctica deseadas y la capacidad de elaborar tado recibe de la sociedad la facultad
de la salud pública estrategias eficaces para ello. de decidir por todos. El gran pro-
blema es la gran concentración del
La viabilidad de la práctica de la salud b) El análisis de las políticas en la poder real en la sociedad, que deforma
pública viene determinada por el nivel perspectiva de la salud de la pobla- el proceso político haciendo que los
de aceptación y el apoyo a las medidas ción, sus virtudes y sus defectos y gobiernos tomen, a veces, decisiones
preconizadas que redundan en su su contribución para alcanzar po- socialmente perjudiciales y no saluda-
cumplimiento efectivo. El desarrollo líticas saludables. bles. De ahí que una tarea importante
de esa viabilidad es, en esencia, un de la salud pública sea contribuir acti-
proceso político de creación del con- c) El fomento de los intereses de la vamente al desarrollo de la ciudadanía
senso, de establecimiento de alianzas y salud pública, mediante el uso del y a la democratización del poder en la
de neutralización de oposiciones en la poder de la técnica y de la ciencia sociedad. Se trata del principio de que
sociedad civil, en las diversas institu- y de la capacidad de movilización una población informada y consciente
ciones del Estado y en el propio sis- de la sociedad y de las alianzas de sus derechos y responsabilidades y
tema de salud. El esfuerzo requerido más eficaces según la situación y el organizada para la participación de-
forma parte de la función de rectoría momento. mocrática es la garantía más eficaz del
del sistema de salud y es de especial ejercicio democrático y socialmente
importancia para la salud pública. d) La contribución al desarrollo de la beneficioso, también en materia de la
ciudadanía y de la capacidad de salud, del poder real y del poder polí-
La viabilidad de la práctica de la salud participación social, especialmente tico o formal. Para ello, el principal
pública se completa con la viabilidad a través de la información, la edu- instrumento político de la salud pú-
de las condiciones y recursos necesa- cación en salud y la organización blica consiste en disponer de un pro-
rios para la realización de sus funcio- para la participación comunitaria. yecto de transformación que, estraté-
nes. De este modo, lo viable política y gicamente, movilice a la sociedad y sea
culturalmente se hace entonces facti- e) La constitución de alianzas y la apoyado por ella, y que, en el plano
ble materialmente. movilización de apoyos política- coyuntural, sirva al desarrollo de alian-
mente significativos. zas y apoyos políticos que lo hagan
7.4 La salud pública viable. Es indispensable también que
y la política Entendiendo la política como el ejer- se pueda demostrar una capacidad
cicio del poder, tanto el real con su ca- efectiva de realización y de los benefi-
De lo anterior se deduce la importan- pacidad de influir, ejercido por la so- cios que se obtienen de ello.
cia de la consideración de la política ciedad, como el formal o institucional,
dentro de la salud pública. No se consustancial a los poderes del Estado, 8. Prácticas sociales
trata, evidentemente, de politizar la la esencia del proceso político consiste y salud pública
salud pública en el sentido de subor- en canalizar las demandas de la socie-
dinarla a ideologías políticas o a inte- dad hacia el Estado para que sean exa- De todo lo anterior resulta evidente la
reses partidistas, aunque debe recono- minadas y atendidas. Ello no deja de estrecha relación de la salud pública
cerse la importancia de unos y de lado la importancia de las decisiones con las prácticas sociales que favore-
otros. Lo que es preciso es la actua- privadas de algunos actores de la so- cen la salud. Esta relación, ya mencio-

45
nada varias veces, será una matriz para mucho tiempo se sabe que la enfer- ducción y muchos aspectos de su regu-
la identificación de las funciones esen- medad no obedece a las fronteras. En lación deban ser de carácter internacio-
ciales de la salud pública y de ellas tra- un mundo inmerso en la mundializa- nal, lo que exige una institucionali-
taremos en el capítulo 5 de este libro. ción, las amenazas y posibilidades de zación que asegure la capacidad de
soluciones en materia de salud son decisión necesaria para realizarlas. Ade-
9. Intersectorialidad mucho más probables que las relativas más, las profundas diferencias entre los
a la transmisión de enfermedades. países en materia de desarrollo y de ca-
y salud pública
Con frecuencia, muchas de las princi- pacidad de realización de las funciones
pales decisiones sobre factores condi- públicas esenciales, entre ellas, las de
La naturaleza multisectorial de los fac-
cionantes de la salud son inducidas o salud pública, requieren un nivel cre-
tores determinantes de la salud alcanza
elaboradas fuera de los países, espe- ciente de cooperación internacional en
también, lógicamente, a la salud pú-
cialmente si éstos están en la periferia materia de salud, que tiene como eje
blica y la importancia de la actuación
mundial. Algunas de esas influencias de desarrollo de la salud pública.
intersectorial se refuerza por medio de
globales fueron mencionadas en el ca-
los diversos aspectos del concepto de
pítulo 3, cuando analizamos la mun- El mundo se ha integrado y la salud
salud pública que hemos analizado.
dialización y sus manifestaciones, así de las poblaciones recibe la influencia
En efecto, aspectos como la alimenta-
como las redes actuales de la salud pú- creciente de los acontecimientos y los
ción, la salud ambiental, la participa-
blica. Pero además, hoy son bien co- procesos externos a los países, o co-
ción ciudadana, y en definitiva, la crea-
nocidos los efectos globales de la con- munes a algunos o a todos ellos. La
ción de mejores condiciones de vida
taminación ambiental, la pandemia salud internacional es así un compo-
y de políticas públicas saludables, exi-
de SIDA o el resurgimiento de la tu- nente de la salud pública, una salud
gen la cooperación con otros sectores
berculosis, el interés comercial de las pública que es también, cada vez más,
para su realización. Pero incluso aspec-
corporaciones transnacionales en la universal: la salud de la humanidad.
tos específicos de los servicios de aten-
industria de la salud y la concentra-
ción de salud dependen del apoyo de
otros sectores, como insumos, servi-
ción y selección socialmente perversa 11. Una definición
de la producción de conocimientos y
cios de transporte y comunicación,
de tecnología, entre otros. Están tam- Es imposible sintetizar en una defini-
etc, para su realización o la mejora de
bién las catástrofes naturales o las cau- ción breve todos los aspectos concep-
su calidad.
sadas por el hombre y las organizacio- tuales analizados, por lo que una no-
nes criminales vinculadas al consumo ción consensual de la salud pública
La salud pública no es sólo un campo
de drogas y otras formas de violencia. es prácticamente imposible. Sin em-
de conocimiento multi e interdiscipli-
Por otro lado, están las promesas de la bargo, es una realidad que una defini-
nario, es también una práctica social
ciencia y de la tecnología, las intensas ción sintética facilitará la divulgación
inevitablemente intersectorial. No hay
y progresivas relaciones de interde- de los conceptos y el fortalecimiento
función de la salud pública que no re-
pendencia y solidaridad entre países y del ejercicio de la salud pública.
quiera, en mayor o menor grado, la
pueblos, los pactos regionales y uni-
cooperación con otros sectores. Por
versales y las organizaciones interna- Hay varias propuestas de definición en
eso, uno de los desafíos de la salud
cionales, ya sean intergubernamenta- la literatura, todas con ventajas e insu-
pública es asegurar esa cooperación.
les o privadas, con la finalidad de ficiencias. Quizás la más aceptada y
analizar los problemas de la humani- completa de todas ellas es la propuesta
10. Dimensión dad y promover soluciones para ellos. por Winslow en 1920:6 “la salud pú-
internacional de la blica es la ciencia y el arte de prevenir
salud pública Los aspectos mencionados en el pá- las enfermedades, prolongar la vida,
rrafo anterior constituyen bienes o
Los riesgos y los factores condicionan- males públicos que afectan a la pobla- 6Winslow, C.E.A. “The Untilled field of
tes de la salud no existen sólo dentro ción mundial o regional de ámbito su- Public Health”, Modern Medicine, 2: 183,
de las fronteras nacionales. Desde hace pranacional. Ello requiere que su pro- March; 1920.

46
fomentar la salud y la eficiencia física y ción viene adquiriendo fuerza y con- Bibliografía
mental, mediante el esfuerzo organi- senso crecientes y son muchas las
zado de la comunidad para: 1) el sanea- contribuciones en ese sentido. El con- Berkman L y Lochner K. Social Determi-
miento del medio; 2) el control de las cepto comprende los elementos esen- nants of Health; Meeting at the Cross-
roads, Health Affairs, Book Review
enfermedades transmisibles; 3) la edu- ciales de las definiciones anteriores,
Essay; marzo/abril, 2002.
cación de los individuos en los princi- es congruente con la comprensión ac-
Claeson M et al. Public Health and World
pios de la higiene personal; 4) la orga- tual del proceso de salud y tiene el po-
Bank Operations. Washington: HNP/
nización de los servicios médicos y de tencial de abarcar la complejidad de la World Bank; 2002.
enfermería para el diagnóstico precoz y salud pública en el mundo de hoy y
Cordeiro H. “Sistema Único de Saúde”,
el tratamiento preventivo de las enfer- de poner de manifiesto su ejercicio Ayuri Editorial Ltda., Rio de Janeiro;
medades; y 5) el desarrollo de los me- con el fin de responder a los desafíos 1991.
canismos sociales que aseguren a todas que todo ello plantea.
Escuela de Salud pública del Ecuador y
las personas un nivel de vida adecuado OPS. “Salud pública — Ciencia, polí-
para la conservación de la salud, orga- El concepto de salud pública ha cam- tica y acción”, Quito; 1993.
nizando estos beneficios de tal modo biado a lo largo de la historia de la Frenk J. “The new Public Health”, En:
que cada individuo esté en condiciones humanidad de acuerdo con la com- Annual Review of Public Health, Vol.
de gozar de su derecho natural a la prensión de la realidad y de los ins- 14, pgs. 469–490; 1993
salud y a la longevidad”. Es una defini- trumentos de intervención disponi- Frenk J. “La salud de la población —
ción muy amplia que incluye la mayor bles. La complejidad de la salud Hacia una nueva salud pública”, Fondo
parte de los elementos de la salud pú- pública necesaria en el mundo actual de Cultura Económica, México; 1994.
blica en el momento actual, a pesar de hace de ella un poliedro de muchos y Glonberman S. “Towards a New Perspec-
haber sido propuesta hace 80 años; su cambiantes lados que justifican la va- tive on Health Policy”, CPRN Study
énfasis está todavía, sin embargo, en la riedad de miradas con que lo recono- no. H/03, Renouf Publishing CO, Lrd,
Ottwawa; 2001.
enfermedad y en el paradigma higié- cemos, manifestadas en las múltiples
nico/sanitario hegemónico en la época, maneras de definirlo y actuar sobre él, Granda E. “Salud pública e identidad”,
presentación en el Foro “Modelos de
aunque incorpora la dimensión social incluso en el uso de expresiones susti-
Desarrollo, Espacio Urbano y Salud”,
de la salud y la naturaleza colectiva de tutivas o complementarias referentes Santa Fe de Bogotá; abril, 1999.
la actuación de la salud pública. al todo o a las partes del tema, como
Guimarães R y Tavares R. “Saúde e Socie-
por ejemplo, la medicina social, la dade no Brasil — Anos 80”, Relume
Una definición más reciente (Piédrola salud comunitaria, etc. Dumará, Rio de Janeiro; 1994.
Gil et al., 1991) simplifica la de Hanlon JJ. “Principios de Administración
Winslow: “La salud pública es la cien- Así pues, como ya se ha dicho, una de- Sanitaria”, Parte I – Introducción, 2ª
cia y el arte de organizar y dirigir los finición sintética, suficiente y consen- edición, La Prensa Médica Mexicana,
esfuerzos colectivos destinados a pro- sual es imposible. La que proponemos México; 1963.
teger, promover y restaurar la salud de a continuación combina elementos Hartge P. “Epidemiologic tools for today
los habitantes de una comunidad”. comunes a muchas anteriores y pre- and tomorrow”, Anal of the New York
Esta definición simplifica y amplía el tende ajustarse a los conceptos analiza- Academy of Sciences, 954: 295–310;
2001.
campo de actuación de la salud pú- dos en ese capítulo:
blica e incorpora de manera específica Henderson H. “Paradigms in Progress”,
1994. Healthier Communities Sum-
el área de la restauración de la salud; “La salud pública es el esfuerzo
mit, Anaheim, CA; 1994.
el énfasis de lo colectivo, sin embargo, organizado de la sociedad, princi-
Hertzman C. “The Social dimensions of
está más acorde con la forma de ac- palmente a través de sus institucio-
Public Health” in World Science Report
tuar mediante los esfuerzos colectivos, nes de carácter público, para mejo- 1999, pgs. 341–351, Londres; 1999.
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48
5 Prácticas sociales
y salud pública

1. Cultura, capital social tos positivos son ampliados cuando ciedad funciona y da respuesta a las
y prácticas sociales son ejecutadas, conscientemente, con necesidades de sus miembros; éste es
ese propósito. La salud es así parte de también el mecanismo principal de
El concepto de salud pública no hace la vida cotidiana de la población, renovación y creación social que de-
referencia solamente a la salud de la tanto individualmente como en grupo termina la forma, la capacidad de au-
población, sino también a la salud ge- y resultado de sus acciones e interac- togeneración y el carácter sostenible
nerada por la población. En efecto, la ciones en la sociedad. de las sociedades. Cuando los valores
sociedad, entendida como la pobla- hegemónicos privilegian la vida y lle-
ción organizada, es el principal actor Las acciones e interacciones sociales van al establecimiento de condicio-
de la salud pública y tiene, en última son, habitualmente, expresiones de nes, situaciones y comportamientos
instancia, la responsabilidad de los los valores, costumbres, creencias y que favorecen la salud, la salud pú-
medios colectivos de protección de la normas incorporados en la sociedad o blica se fortalece y mejora. De ahí que
salud de sus miembros, incluidas las en los grupos sociales, que rigen las las sociedades más solidarias, con
actuaciones del Estado, como su prin- actitudes y los comportamientos de mayor disposición para la sociabilidad
cipal instrumento institucionalizado. sus miembros. Además de orientar y y la asociación, con niveles más altos
Sin embargo, el papel de las poblacio- condicionar el comportamiento de los de confianza entre sus miembros y
nes en la salud pública no lo llevan a individuos a través del sistema de pre- organizaciones, y por tanto con un
cabo en la sociedad solamente las or- mios y sanciones explícitos o implíci- mayor nivel de cooperación, mues-
ganizaciones formales. Es también re- tos, tales valores y normas definen tran una tendencia a ampliar los espa-
sultado de actuaciones e interacciones también la estructura de la organiza- cios públicos dentro de la actividad
sociales, formalmente organizadas o ción y las relaciones de la sociedad social, favorecen el desarrollo del espí-
no, que repercuten positiva o negati- hacia fuera de ella y también dentro ritu cívico y de valoración de los bie-
vamente, directa o indirectamente, en de ella misma. En otras palabras, los nes comunes y, por consiguiente, pro-
la salud. Para su eficacia no exigen una valores institucionalizados configuran pician el desarrollo de los recursos
intención o una finalidad definidas organizaciones sociales y redes de rela- humanos, la protección del ambiente
con relación a la salud, pero sus efec- ciones por medio de las cuales la so- mediante el uso racional de los recur-

49
sos naturales y una mejor utilización génicas1— se orientarán a la optimi- de un fuerte capital social que tiene
del capital artificial, tanto financiero zación del uso del potencial de desa- como base una cultura propia posi-
como tecnológico. Son sociedades en rrollo, en forma sostenible y para el tiva. En la práctica, esta visión utó-
las que el desarrollo humano sosteni- beneficio de todos. La afirmación de pica es casi imposible en los países
ble tiene mayores probabilidades de los valores básicos de solidaridad y periféricos, en los que es mayor la
producirse con más equidad, bienes- responsabilidad sociales contribuirá a tendencia hacia la heteronomía que
tar y salud de todos. la estabilidad y a la reducción de la hacia la autonomía cultural. El capital
incertidumbre, estimulará la creativi- social es débil, e incluso, presenta ma-
Al conjunto de esos valores positivos dad y, entre otros, reducirá los costos nifestaciones negativas. Los valores
convertidos en instituciones sociales y de transacción, condiciones esenciales básicos de confianza, solidaridad y
que se manifiestan en forma de orga- para el incremento de la producción espíritu cívico están solapados; el
nizaciones sociales activas y en redes en mercados regulados y con alguna cuerpo social se desintegra, aumentan
de relaciones es a lo que el pensa- responsabilidad social. El equilibrio y la incertidumbre y la inseguridad, al
miento actual sobre el desarrollo ha la complementación entre sociedad, paso que instituciones fundamentales
llamado capital social, de importancia Estado y mercado se darán con la pri- como la familia y la religión se debili-
cada vez más reconocida como funda- macía de la primera, que será la refe- tan y las organizaciones sociales y
mental para el propio desarrollo. El rencia y finalidad de todo el proceso. políticas pierden legitimidad y credi-
capital social se construye sobre las bilidad. La modernidad actual está
bases de la cultura, que consiste en va- La democracia, expandida hasta las comprometiendo así las posibilidades
lores o instituciones y otros productos formas de vida cotidianas y puesta de del desarrollo necesario, precisamente
culturales como las creencias, las artes manifiesto mediante la participación por no considerar la importancia del
o el idioma que definen la identidad ciudadana permanente y sustentada capital social y de la cultura.
de los pueblos y naciones y sustentan por un pleno estado de derecho, es el
la cohesión, la estabilidad y el cambio régimen político necesario en esta si- En la salud pública, la cultura y el ca-
deseado de la sociedad, condiciones tuación; las representaciones políticas pital social son aún más importantes,
esenciales para el dinamismo y el sos- y los gobiernos, legitimados como ex- puesto que además de los efectos de su
tenimiento del desarrollo integral. presión auténtica de la voluntad popu- importancia general y del desarrollo
lar, se mantienen fieles a los mandatos consiguiente, repercuten directamente
En teoría, el capital social y la cultura y expectativas de las poblaciones, bajo en la salud, al favorecer el desarrollo de
definen los procesos sociales de deci- el control social permanente y efectivo condiciones y comportamientos que
sión y, por consiguiente, la orienta- ejercido por mecanismos e instrumen- reducen los riesgos para la misma, au-
ción y las características del desarro- tos múltiples y convergentes. La con- mentan el potencial de salud de las
llo. Una sociedad bien estructurada, fianza provista por la conciencia de su personas y las poblaciones y la capaci-
con un elevado nivel de capital social propia identidad, la solidaridad entre dad y eficacia de la respuesta social a
y con una fuerte identidad cultural, sus miembros y la adquisición de un las necesidades sanitarias. Promover el
tendrá la cohesión necesaria para defi- proyecto de futuro confieren a la so- desarrollo de esas condiciones favora-
nir sus necesidades y las formas de sa- ciedad la disposición y capacidad para bles y de los comportamientos saluda-
tisfacerlas, para lograr un consenso en la realización de los cambios necesa- bles y salugénicos consiguientes cons-
forma autónoma y mediante pactos rios que la renueven y le den un carác- tituye la esencia de la salud pública.
sociales efectivos sobre los proyectos ter sostenible. Hay suficiente evidencia, experiencias
de desarrollo propios y, además, para y análisis para demostrar el modo en
controlar la distribución y el ejercicio Esta visión resumida sirve sólo para que algunas comunidades o poblacio-
del poder político, incluido especial- resaltar el posible proceso beneficioso nes, con recursos materiales similares,
mente el de su instrumento principal: difieren con relación a las condiciones
el Estado. Las políticas públicas gene- de salud en función de sus culturas y,
radas en esas circunstancias —que se- 1El neologismo salugénico es utilizado aquí sobre todo, de los valores, creencias,
rían necesariamente saludables y salu- para designar la capacidad de generar salud. instituciones, organizaciones y proce-

50
sos sociales específicos. No analizare- mismo o la inercia de la cultura y del esa conjunción viene aumentado por
mos aquí esa evidencia o ejemplos, capital social acumulados. En defini- la existencia de poderosos intereses
pues basta con mantener la afirmación tiva, es lo que realmente define la convergentes, circunstancias políticas
de que la salud pública depende fuer- salud pública posible en una sociedad. favorables y liderazgos apropiados.
temente del capital social, constituido
sobre las bases de la cultura. Las inter- En otras palabras, los valores social- El capital social, del mismo modo que
venciones técnicas, sin duda muy mente sancionados en la cultura esta- el capital humano y físico, puede ser
valiosas, ofrecen oportunidades y so- blecen las pautas para la comprensión producido y acumulado, y es además
luciones específicas, cuyo aprovecha- y construcción de la realidad y orien- productivo en el sentido económico.
miento y eficacia completos dependen tan o determinan el comportamiento La producción del capital social, sin
del modo en que la sociedad las uti- de los individuos y de los grupos so- embargo, es sobre todo indirecta y se
liza. La integridad y el carácter soste- ciales. En esencia, definen la formas expresa, normalmente, en externali-
nible de la salud pública sólo se alcan- en que las sociedades y sus compo- dades de uso y en propiedad públicas,
zan cuando la población incorpora nentes actúan esforzándose por satis- tales como la reducción genérica de
dentro de sus prácticas habituales las facer las necesidades de todos y cada los costos de producción, el conoci-
medidas de protección de la salud uno de sus miembros, incluido en lo miento compartido, la confianza, el
como componente permanente, in- relativo a la formación de las institu- asociacionismo y la cooperación. El
cluido el uso adecuado de la atención, ciones, organizaciones y relaciones so- capital social se convierte así en un
mediante intervenciones basadas en la ciales y a los modos generales de su bien público y su producción tiende a
ciencia y la técnica. operación a través del capital social. A ser espontánea en el seno de la socie-
este conjunto de hechos y actuaciones dad, fruto de la interacción social, de
La cultura es una amalgama de valo- socialmente reconocidos y ejecutados la imitación o de la continuidad cul-
res, tradiciones, costumbres, creencias por las sociedades, ya sea colectiva o tural, por medio de la socialización.
y normas sociales acumulados a lo individualmente, pero siempre con Sus plazos de formación son lentos
largo de la historia, que nos permite significado público, es a lo que hemos pero su existencia y efectos tienden a
enfrentarnos a la realidad, interpre- venido llamando prácticas sociales. Se ser duraderos.
tarla y actuar sobre ella; se trata de la trata, pues, en otras palabras, de la
perspectiva con la que miramos la manifestación evidente de la cultura y Desde otra perspectiva, el capital social
vida y participamos en ella. La cultura el capital social en acción; compren- tiene gran importancia para la gober-
también son los productos permanen- den todos los aspectos de la vida en nabilidad y el desempeño social de los
tes de su aplicación a lo largo de la sociedad y sirven a los diferentes fines gobiernos, como lo demostró R. Put-
historia incorporados al acervo con de su existencia, incluido al de mejo- man2 en su amplio estudio del proceso
que vivimos el presente y construimos rar la salud de las poblaciones. de regionalización en Italia. En mu-
el futuro. El capital social, a su vez, es chos sentidos el capital social se con-
la capacidad establecida de actuación, Como ya lo hemos constatado, la funde con la noción de ciudadanía,
construida sobre la base de la cultura; salud pública tiene su realización condición indispensable para conse-
es una estructura hecha de valores ca- plena cuando sus propósitos y prácti- guir una democracia y un estado de de-
pitales, instituciones, organizaciones y cas son aceptados por la sociedad e recho plenos. Se opone, por otro lado,
relaciones, que configuran la natura- incorporados a las prácticas sociales. a las corrupciones del poder político
leza y la capacidad de acción de las so- Como destacamos en el capítulo 3, —clientelismo, caudillismo, etc.— y a
ciedades. Es esa forma de acción so- la conjunción de valores positivos la subordinación del Estado a los inte-
cial la que confiere a la cultura y al para la salud e institucionalizados por reses privados, mientras que promueve
capital social sentido y finalidad para la sociedad y la disponibilidad de co-
la población. Es esa acción social, ma- nocimientos y tecnologías social- 2 Putman, R. Comunidade e Democracia —
nifestada por medio de prácticas que mente eficaces han sido, histórica- a experiência da Itália moderna. Rio de Ja-
caracterizan los procesos sociales, lo mente, la fuerza motriz del avance en neiro: Editora Fundação Getúlio Vargas;
que realmente demuestra el dina- la salud pública. Además, el efecto de 1996.

51
la renovación y legitimación sociales • Desarrollo y fortalecimiento de una la paz, la solidaridad y la participación
de la representatividad y la responsabi- cultura de la vida y de la salud. democrática. Una cultura de la vida
lización de organizaciones públicas y no es la negación del yo, pero exige la
de autoridades gubernamentales. El • Atención a las necesidades y de- conciencia del otro, del mismo modo
capital social, sin embargo, puede ser mandas de salud. que la proyección del yo en la existen-
usado negativamente, como ocurre cia del otro es necesaria para la protec-
con el capital humano cuando se em- • Desarrollo de entornos saludables y ción del desarrollo de la vida dentro
plea para la opresión y la tortura, o con control de riesgos y daños a la salud de la comunidad. Esto abre el camino
el capital físico cuando se dedica a pro- colectiva. al reconocimiento de la unidad de la
ducir armas o drogas ilícitas. Asi- vida y de la interdependencia de todas
mismo, los valores y normas negativos • Desarrollo de la ciudadanía, y de la las formas de vida, en que la muerte es
pueden promover el conflicto innece- capacidad de participación y con- sólo una contingencia de la necesidad
sario, la violencia y la destrucción. trol sociales. biológica o una imposición de la su-
pervivencia, supeditada a la manuten-
Estas reflexiones teóricas iniciales tie- Los cuatro grupos y los fines que los ción de las especies. Con ese entendi-
nen la finalidad de facilitar la com- definen se corresponden también con miento es con el que se construye la
prensión de las dos secciones siguien- una posible clasificación de los retos estructura de la convivencia pacífica
tes, en las que se intenta desarrollar la de la salud pública en la actualidad y basada en la colaboración entre todos
cuestión de las prácticas sociales en re- en el futuro inmediato. los miembros de la sociedad.
lación con la salud y la salud pública.
Las diversas prácticas dentro de cada La cultura de la vida está asociada a la
2. Las prácticas sociales grupo y entre los grupos se comple- calidad de vida e intenta siempre me-
mentan y refuerzan continuamente, jorarla, al igual que el bienestar indivi-
y la salud
diluyendo los límites entre sí. Más dual, de los grupos y de toda la pobla-
Dada la naturaleza de la salud, las aún, una misma práctica social puede ción. En este sentido, la cultura de la
prácticas sociales que le afectan son servir a más de una finalidad, aunque vida exige un verdadero desarrollo hu-
múltiples y abarcan el amplio campo se incluirá en el grupo cuya finalidad mano que tiene, al final, los mismos
de sus factores condicionantes y de- sea la principal de la práctica corres- objetivos. La calidad de vida y el bie-
terminantes y de su atención especí- pondiente. nestar determinan, de muchas mane-
fica; no son, por tanto, únicamente ras, la salud, y, al mismo tiempo, están
las prácticas específicas de salud las 2.1 Desarrollo y fortalecimiento conformados por ella. En efecto, la
que interesa identificar. Por otro lado, de una cultura de la vida salud, en la acepción más amplia dada
no cabe en el ámbito y espacio de este y de la salud por la OMS, se confunde con el bie-
documento una investigación exhaus- nestar y es indispensable para la cali-
tiva de todas las prácticas sociales de Las prácticas incluidas en este grupo dad de vida y el desarrollo social.
interés para la salud y, por ello, nos li- tienen como propósito convertir la
mitamos a establecer una agrupación vida y la salud en valores fundamenta- Una cultura de la vida es necesaria-
de las prácticas sociales pertinentes les, en derechos y responsabilidades mente también una cultura de la
para la salud en campos de acción am- del ser humano dentro de la sociedad. salud, que se convierte así en la princi-
plios, definidos en función de los Una cultura de la vida es garantía del pal condición para la protección y la
grandes fines generales que expresen carácter sostenible y del desarrollo de calidad de la vida. Así pues, no se trata
los esfuerzos de la sociedad dirigidos a la sociedad que la mantiene. La cul- solamente de sobrevivir, sino de vivir
mejorar la salud de las poblaciones. tura de la vida contiene los valores una vida plena y saludable. La cultura
esenciales para la convivencia, el res- de la salud añade otros valores a la cul-
Así pues, se proponen cuatro grupos peto mutuo y la cooperación entre los tura de la vida vinculados a la promo-
de prácticas sociales de acuerdo con actores sociales; es, además, la fuente ción y a la protección de la salud, a su
sus finalidades principales: de algunos valores relacionados, como recuperación cuando está perdida o

52
afectada y a la eliminación o disminu- les y, más aún, le aseguran a la vida hu- puesta en marcha, o sea, se ocupa de
ción de cualquier discapacidad. Una mana un carácter trascendental, que la demanda social y de una oferta de
cultura de la salud es, por su parte, está más allá de simples resultados de servicios en respuesta a los problemas,
fundamento permanente y básico para procesos biológicos y que, por tanto, necesidades y demandas de atención.
el desarrollo pleno de la salud pública. está por encima del valor de las cosas En la confluencia de esos dos tipos de
materiales. La transmisión de este con- acciones están las prácticas de auto-
Además de su importancia para la es- cepto, por una cuestión de fe y de prin- cuidado, de la demanda y usos de los
tructura y el funcionamiento de las so- cipios éticos o de simple creencia en un servicios organizados de salud y, en
ciedades y para la salud de las pobla- destino especial de la humanidad, es general, las formas en que la sociedad
ciones, una cultura de la vida y de la esencial para el fortalecimiento de una conforma y usa los sistemas de salud y
salud se corresponde con los más altos cultura de la vida y de la salud. de atención de salud.
dictados éticos reconocidos universal-
mente. El derecho a la protección de la La cultura de la vida es la expresión Las prácticas de este grupo se derivan,
vida y a la salud está incluido entre los más esencial del humanismo, es el en- en gran medida, de las prácticas de
derechos humanos fundamentales y cuentro de la fe, de las creencias y de otros grupos. La forma de compren-
universales y es reconocido como el la esperanza en el futuro de la huma- der la salud y de reconocer la enfer-
primero de todos los derechos. Des- nidad. En este contexto, los agentes medad o la necesidad de atención, así
graciadamente, la realidad sigue lejos de la salud pública no son solamente como la demanda hacia la atención,
de reflejar ese reconocimiento y la vida instrumentos que aportan soluciones incluido el autocuidado, vienen deter-
humana, desde la perspectiva econó- técnicas; deben ser, sobre todo, trans- minados principalmente por la cul-
mica y política, tiene valores diferentes misores de valores y de esperanza, co- tura de la vida y de la salud; las ma-
según la situación nacional o social; constructores y hasta quijotes, de pro- neras de enfermar resultan de las
asimismo, la vida de mucha gente, a yectos destinados a proteger y mejorar condiciones de vida, de los ambientes
veces de la mayoría, tiene muy poco la vida. y de los riesgos en que y con que se
valor. La actual negación práctica de la vive. Así pues, las necesidades, la per-
cultura de la vida y de la salud no debe Las prácticas sociales de y para una cepción y las demandas son, funda-
ser, sin embargo, impedimento para cultura de la vida y de la salud prece- mentalmente, resultado de los modos
su defensa y promoción, sino más bien den y sirven de origen y base a los y condiciones de vida. Por otro lado,
un estímulo. otros grupos de prácticas, a la vez que aun cuando la amplitud de los siste-
son inspiradoras de las otras prácticas mas de salud y, específicamente, la
Una cultura de la vida y de la salud re- que las complementan y refuerzan. oferta de servicios de atención de
quiere, además de valores y creencias salud resulten de decisiones de natu-
positivas, instituciones, organizaciones 2.2 Atención a las necesidades raleza científico-técnica y se deriven
y relaciones sociales apropiadas, o sea y demandas de salud de la racionalidad en el uso de los re-
un capital social adecuado, que se ma- cursos disponibles, la utilización de
nifestarán por medio de prácticas Este grupo contiene las prácticas so- esos servicios depende fuertemente de
sociales e individuales saludables y sa- ciales específicas y necesarias para la la cultura. Más aún, la misma racio-
lugénicas. Entre las instituciones que atención de la salud. Contempla la nalidad científico-técnica y, particu-
pueden favorecer una cultura de la vida forma en que la sociedad y sus miem- larmente, la racionalidad en lo que
y de la salud destacan, entre otras, par- bros reconocen los problemas de respecta a la asignación de recursos,
ticularmente la familia, la religión, la salud y las necesidades de atención, lo especialmente los públicos, es también
educación en general y otros mecanis- que constituye las bases para la de- de naturaleza política y, por tanto, de-
mos de socialización. Esas organizacio- manda de servicios de salud, incluidos pende de la distribución y el uso del
nes desempeñan un papel fundamen- los más informales o alternativos. poder en la sociedad y de los valores
tal. En particular, son portadoras de los Comprende también los esfuerzos que rigen su ejercicio; o sea, depende
valores que sustentan la vida y la salud para la creación de servicios de aten- de la capacidad social de participar y
como derechos humanos fundamenta- ción de salud, su organización y controlar el poder político y, por ex-

53
tensión, de aplicación de las decisio- mente importantes las que se refieren Las prácticas sociales de este grupo,
nes adoptadas y los recursos asigna- a la salud ambiental y las que se desti- aunque ejercidas con fines de salud,
dos. Eso incluye también, en muchos nan a satisfacer las necesidades esen- son de interés intersectorial, lo que re-
aspectos, el control sobre el funciona- ciales de vida de las poblaciones, fuerza, en el seno mismo de la socie-
miento de los mercados en materia como la producción de bienes y ser- dad, el carácter multi e intersectorial
de salud y la generación de demandas vicios, su distribución, su uso y su del proceso de producción de salud,
espontáneas. complemento: la generación y distri- especialmente en su dimensión colec-
bución de los ingresos, así como los tiva de salud pública.
Estas observaciones no pretenden mecanismos de protección social o,
quitar importancia a las prácticas en otras palabras, el modelo y el dina- En este grupo de prácticas sociales, de-
sociales específicas en el campo de la mismo del proceso de desarrollo. sempeñan un papel fundamental los
atención de salud, que son realmente mecanismos de aculturación y sociali-
vitales para la salud pública. Su im- Este grupo de prácticas se encuentra en zación, especialmente la educación y
portancia, sin embargo, está relacio- la confluencia de los otros tres: la cul- la comunicación social, las organiza-
nada con su dependencia de los otros tura de la vida contiene una cultura ciones vinculadas a la producción y al
grupos de prácticas, sin lo que su positiva hacia el medio natural y social, trabajo, las redes que configuran mo-
comprensión y, en definitiva, su con- y sus valores exigen que los niveles vimientos sociales y de solidaridad y,
sideración dentro de la salud pública de equidad y solidaridad social básicos lógicamente, las instituciones del Es-
quedarían seriamente perjudicadas. sean satisfechos en cada sociedad, con tado, especialmente a través de las po-
el fin de evitar los estados de necesidad líticas públicas. En realidad, el papel y
2.3 Desarrollo de entornos extremos. O sea, el bienestar colectivo la responsabilidad del Estado, como
saludables y control de riesgos es la principal razón de ser de las socie- propulsor y garantizador fundamental
y daños a la salud colectiva dades y de sus instituciones, especial- de esas prácticas, son todavía más im-
mente del Estado, y esto se transforma portantes y decisivos que en los otros
El origen de las sociedades está en la en una cuestión política fundamental, grupos.
necesidad de la protección colectiva dependiente de la distribución, de las
de la vida con miras a la supervivencia relaciones y del ejercicio del poder po- Las prácticas de ese grupo son ejerci-
de sus miembros. Esta motivación lítico, y cuya solución se da en la exis- das, casi siempre, con relación a los
permanece todavía vigente en las so- tencia de una efectiva ciudadanía, en la bienes —o males— de naturaleza pú-
ciedades actuales, y más aún, cuanto vigencia de una verdadera democracia blica, lo que las hace particularmente
más fuerte y estructurada es la cultura y del estado de derecho. Finalmente, pertinentes al campo de la salud pú-
de la vida. La consecuencia y el cum- una demanda manifiesta de las necesi- blica; muchas de estas cuestiones,
plimiento de este principio son lo que dades de salud que reciba la máxima como la disminución de la capa de
lleva a la protección colectiva de la atención y la mejor respuesta posible es ozono, el efecto invernadero, la con-
salud, que requiere entornos no agre- parte esencial de las condiciones de taminación de los océanos, la conser-
sivos y condiciones de vida favorables. vida y de un entorno saludable. Ade- vación de las especies, los desechos
más, las prácticas sociales relativas a la contaminantes, la paz y la seguridad
En efecto, todas las prácticas sociales atención de salud comparten con este mundial, el consumo de drogas, el te-
que conducen a la mejora de las con- grupo de prácticas la finalidad del con- rrorismo internacional, la equidad en
diciones de vida y a la protección del trol de riesgos y daños a la salud: la re- el comercio mundial, etc., son bienes
medio, las actuaciones de y en la so- ducción de riesgos y daños gracias al o males públicos mundiales, cuyo tra-
ciedad, que modifican los factores desarrollo de entornos saludables re- tamiento exige una gran cooperación
condicionantes y los factores determi- sulta complementada con la actuación entre los países y un auténtico control
nantes externos de la salud, deben ser de protección específica sobre la salud internacional, o sea, requiere la exis-
tenidas en cuentas al analizar la salud de la atención personal, ambiental o tencia de unas prácticas sociales salu-
y la salud pública. Son particular- colectiva. dables de ámbito universal.

54
2.4 Desarrollo de ciudadanía El desarrollo de la ciudadanía se basa profunda, en la gestión pública, desde
y de la capacidad en la capacitación por medio del co- la aprobación de políticas, planes, etc.,
de participación nocimiento y en la experiencia que hasta la gerencia de servicios, con de-
aporta el aprender las cosas haciéndo- mandas, contribuciones y exigencias
Este grupo de prácticas es fundamen- las; es también consecuencia de la he- de transparencia y de control que li-
tal para las estrategias sociales endóge- rencia cultural que configura el marco mitan las desviaciones indeseables y
nas o interpuestas a las sociedades, del aprendizaje social; y es la existen- socialmente perjudiciales. En el úl-
constituyen el motor principal de la cia de mecanismos efectivos de par- timo análisis, el desarrollo de la ciu-
sociedad en movimiento y aportan di- ticipación dentro de la organización dadanía y de la capacidad de partici-
namismo al proceso de creación y de- social y del Estado, que traducen la pación es condición para la plena
sarrollo de las instituciones y organiza- ciudadanía en hechos, al tiempo que realización de la democracia y la total
ciones a través de las cuales esta misma favorecen su desarrollo. vigencia del estado de derecho que, a
sociedad opera. Además, y especial- su vez, garantizan la cohesión y la es-
mente, le permiten ejercer su dominio En este proceso, tienen una significa- tabilidad sociales, y crean posibilida-
y control sobre ellas, incluso para evi- tiva importancia los mecanismos de des reales para un verdadero desarrollo
tar que algunos grupos particulares se información y educación y las institu- humano.
apropien de ellas, con lo que se reduci- ciones comunitarias de participación
ría o eliminaría su carácter social. directa. El intercambio con el poder En la salud y, sobre todo, en la salud
político formal es también indispensa- pública, la ciudadanía y la participa-
Una ciudadanía eficaz, consciente y ble en ambos sentidos: hacia la socie- ción social constituyen la base para
participativa es el fundamento de la dad civil, como canalizador de deman- la realización máxima de sus obje-
democracia real y del poder creador o das que fortalecen la participación tivos y para la garantía de su carácter
regenerador de una sociedad. En rea- estableciendo cauces para su mayor sostenible.
lidad, la participación ciudadana con- eficacia, y hacia la representación polí-
cede a la sociedad la ampliación de un tica y el gobierno, como legitimador 3. Desarrollo de prácticas
poder de afirmación cultural, a la vez de procesos, autoridades y decisiones. sociales saludables
que le aporta la instrumentación de Pero la ciudadanía y la participación
los valores por medio de instituciones ciudadana van más allá, son la fuente Las prácticas sociales son el resultado
fuertes y organizaciones eficaces; mo- permanente de creación y ampliación del proceso social y, al mismo tiempo,
dula la distribución y el ejercicio del del capital social necesario para au- una de sus manifestaciones, lo que im-
poder, manteniendo al Estado fiel a mentar la productividad, la estabilidad plica que son, simultáneamente, ins-
sus compromisos sociales. Se puede y la previsibilidad necesarias para el trumento de consolidación de la cul-
decir que la ciudadanía, a través de la buen funcionamiento de los merca- tura y de su cambio o renovación. El
participación, es el hecho que marca dos, al tiempo que constituyen tam- lento proceso repetitivo y evolutivo de
la diferencia hacia un desarrollo inte- bién una reglamentación automática la historia puesto de manifiesto en las
gral que incorpora necesariamente a de su operación que corrige muchas prácticas sociales concretas genera
la salud pública, o a la salud en gene- de sus deficiencias; a su vez, el mer- también los estímulos, la necesidad y
ral, en sus dimensiones colectiva e in- cado puede ser un instrumento de los cambios de valores, normas, creen-
dividual. La ciudadanía es así expre- educación permanente de la ciudada- cias e instituciones que marcan la
sión y factor de la cultura y del capital nía en lo relacionado con la racionali- pauta de las mismas prácticas. Se trata
social; es el fermento que conduce a dad económica, para las decisiones de un proceso básicamente endógeno
prácticas sociales saludables y salugé- que tienen que ver con el consumo e a la sociedad, en el que el cambio
nicas. Si la cultura es la base y el capi- inversión. puede, sin embargo, ser inducido y
tal social es la estructura productiva, acelerado por factores inicialmente ex-
la ciudadanía es el motor de las prác- La ciudadanía y la participación reper- ternos hasta llegar a situaciones de
ticas sociales saludables. cuten también, de manera extensa y rupturas culturales o incluso de revo-

55
lución cultural. En realidad no se de esa cultura mundializada, la exis- neficio de todos. No se pretende el ais-
construyen prácticas sociales, sino ele- tencia de una red de instituciones y lamiento y el mantenimiento cultural;
mentos de la cultura y del capital so- organizaciones sociales amplia, com- al contrario, se trata de utilizar el estí-
cial que las producirán. Así pues, las pleja y estable ha suavizado el impacto mulo externo de la interacción entre
prácticas sociales son la acción misma de la ruptura cultural, garantizando la culturas para impulsar los procesos
hecha posible por el capital social den- estabilidad suficiente para la propia endógenos y autóctonos de cambio y,
tro de un contexto cultural. Sin em- regeneración social y la formación de por tanto, socialmente legítimos. El
bargo, los cambios en la cultura y en el los nuevos valores y normas requeri- equilibrio adecuado entre autonomía
capital social se manifiestan a través de dos. En cambio, en las sociedades pe- y heteronomía dará como resultado
la acción social, es decir, de las prácti- riféricas, la ruptura sin sustitutos y sin sociedades con un carácter más soste-
cas sociales. De este modo se completa un fuerte capital social establecido con nible y mayor capacidad de autogene-
la unidad, conceptual y práctica, de frecuencia implica una pérdida de re- ración, dentro de una cultura y un ca-
esta trinidad. ferentes éticos propios, que se mani- pital social que produzcan prácticas
fiestan en el aumento de la incerti- sociales saludables y salugénicas.
En otras palabras, la cultura y el capi- dumbre, de la inseguridad, de la
tal social que sirven de base y estruc- corrupción en todos los sentidos y de En los cuatro grupos mencionados,
turan las prácticas sociales pueden ser la violencia en todas sus formas. Las las prácticas específicas pueden ser
objeto de una construcción o una des- sociedades, en esos casos, son menos ejercidas por grupos organizados o
trucción deliberadas, lo que dará ori- solidarias, en el sentido de compartir por individuos que reproduzcan mo-
gen a nuevas prácticas que, a su vez, fines y valores comunes a pesar del flo- delos socialmente establecidos. Pero
modificarán la cultura y el capital recimiento reciente de tantas organi- lo importante para la salud pública es
social. En la actualidad, una cultura zaciones sociales, ya que la velocidad la presencia de un significado colec-
mundializada, al servicio de una vi- de descomposición es mayor que los tivo, incluso en las actuaciones indi-
sión del mundo basada en los merca- esfuerzos de desarrollo o manteni- viduales repetidas y agregadas. La
dos, se viene imponiendo sobre las miento. Por consiguiente, las prácticas vinculación del ámbito poblacional
culturas nacionales y las modifica en sociales resultantes de este proceso de las prácticas sociales con el de las
aspectos fundamentales. En efecto, la son, con frecuencia, no saludables y la prácticas individuales concede una di-
fuerza de las técnicas modernas de co- formación del capital social no acom- mensión social a la agregación y a la
municación, especialmente la merca- paña a las necesidades del desarrollo organización de prácticas individuales
dotecnia y los efectos de demostración necesario y en ciertos momentos o si- y justifica la actuación individual o de
e imitación, vienen universalizando tuaciones presenta un balance nega- grupos para la promoción de prácticas
los patrones de consumo y de organi- tivo. De este modo, la salud pública sociales saludables y su contribución a
zación social de modo que se están experimenta un desarrollo mucho la salud pública.
cambiando las expectativas y los com- menor del que sería posible.
portamientos hacia un hedonismo El proceso de construcción y desarro-
materialista, el individualismo exage- Sin embargo, los mecanismos que se llo de las prácticas sociales puede ser
rado, la competencia destructiva y la utilizan para esta degradación cultural analizado en las siguientes fases, siem-
cosificación de la vida humana. Los pueden usarse para la afirmación de pre presentes en las sociedades, y que
resultados negativos de este fenómeno los valores de una cultura de la vida y se suceden y complementan perma-
son la marginación o exclusión de los de la salud, para la construcción de nentemente: a) la construcción, acu-
débiles, la postergación de valores condiciones y situaciones que, afir- mulación o afirmación de valores y de
como la solidaridad y la cooperación, mando la identidad cultural de las po- los conocimientos y contenidos ope-
la relegación de instituciones funda- blaciones, inspiren la confianza nece- rativos que los sustentan y a través de
mentales como la familia y la religión, saria para la realización del capital los que se manifiesta; b) la formación
y la erosión del significado de lo pú- social en la solidaridad y la coopera- de instituciones y organizaciones, de
blico o de lo social. En las sociedades ción, para que a su vez sustenten un los actores que aplican los valores y el
estructuralmente más maduras, cuna verdadero desarrollo humano en be- conocimiento y de las relaciones que

56
se establecen entre ellos, desde las más cultura, a un grupo o a una comuni- existen prácticas divergentes y conflic-
simples hasta las más complejas; c) la dad —el ser— como base para la par- tivas. Lo que importa es la posibilidad
movilización de los esfuerzos dentro y ticipación —el hacer—, que se trans- de establecer cursos de actuación via-
por medio de las prácticas sociales forma en el fin principal de todo el bles para la realización de fines ma-
propiamente dichas; y d) el refuerzo, proceso. La ciudadanía sólo se com- yoritariamente aceptados por la so-
la expansión, la renovación y el cam- pleta en la participación, al compartir ciedad y conformados por prácticas
bio de todo el proceso. valores, derechos y deberes, y proyec- virtuosas, socialmente hegemónicas.
tos de actuación para la construcción La salud pública puede, y debe, apro-
Esta visión del proceso de construc- del futuro, o sea, para la transforma- vechar el elevado consenso de valor
ción de las prácticas sociales expresa la ción de la realidad. existente en materia de salud y de la
importancia de la conjunción de valo- vida para participar en el esfuerzo, ne-
res, conocimientos e instituciones que Lo anterior no implica una situación cesariamente intersectorial, de impul-
intervienen en su desarrollo, y su im- de ideas y pensamientos únicos; al sar el desarrollo de las condiciones
portancia para la salud pública. La contrario, se trata de potenciar la plu- que produzcan prácticas sociales salu-
educación, en todas sus formas, como ralidad por medio de la homogeneiza- dables. En ese sentido, los actores per-
estrategia de formación para la ciu- ción de derechos, deberes y posibili- sonales, que son los profesionales de
dadanía es uno de los principales ins- dades, para que cada actor pueda la salud pública, deben ser también, y
trumentos impulsores del proceso; o participar en la formulación y ejecu- especialmente, mensajeros y promo-
mejor dicho, un instrumento que per- ción de proyectos comunes mante- tores del cambio cultural y de la for-
mite la transferencia de información niendo, por otro lado, propuestas pro- mación del capital social que llevan a
que capacita y que debe ser comple- pias específicas individuales o del las prácticas sociales saludables y salu-
mentada con la creación de los meca- grupo. Desarrollar la ciudadanía en génicas, o sea, al desarrollo de la ciu-
nismos para su uso efectivo. El cuarto realidades sociales no ideales implica dadanía y de la capacidad de partici-
grupo de prácticas, el del desarrollo de así, normalmente, un propósito de pación. Esta es, sin duda, la misión
la ciudadanía y de la capacidad de cambio, de transformación y, por con- más importante que tienen dentro de
participación social, pasa a ser así la siguiente, las prácticas sociales que re- la salud pública.
principal estrategia para la promoción sultan tienen también esa finalidad. Por
de las prácticas sociales deseadas. otro lado, desarrollar la ciudadanía y su El proceso es simultáneamente diná-
capacidad de participación es construir mico, gracias a la evolución continua
La construcción de la ciudadanía es, y acumular capital social positivo; es de la sociedad, y suficientemente esta-
en esencia, un proceso de adquisición crear, al mismo tiempo, mecanismos, ble, gracias a los valores de sustenta-
de poder y de las condiciones para su socialmente endógenos, para corregir ción, lo que permite desarrollar estrate-
ejercicio efectivo. Se trata, por tanto, las distorsiones o problemas de las ac- gias en plazos razonables. En todo esto,
de un proceso fundamentalmente po- tuaciones sociales y colectivas: el opor- y especialmente para la salud pública,
lítico en el que hay que estar prepa- tunismo negativo que se manifiesta a se vuelve a insistir en el papel funda-
rado para la selección consciente de través del aprovechamiento personal o mental del Estado como principal ins-
proyectos propios pero compartidos y, de grupos cerrados, el corporativismo y titución social. A pesar del carácter bá-
por consiguiente, con un cierto poten- las prácticas políticas anticuadas, como sicamente endógeno del proceso, el
cial transformador. Según la defini- el clientelismo o el nepotismo, la pasi- Estado puede estimularlo e impulsarlo
ción de Savater,3 es “la capacidad de vidad y la corrupción. mediante el reconocimiento de su im-
hacer, más que simplemente de ser”. portancia, incluso para la gobernabili-
O, en otras palabras, de afirmar la pro- Lógicamente, las prácticas sociales no dad, la educación en todos sus niveles,
pia identidad y la pertenencia a una presentan una uniformidad consis- la información pública formativa y la
tente entre sí, ni siempre son portado- creación de mecanismos instituciona-
ras de propósitos comunes y virtuo- les adecuados que además de hacer
3Savater, F. “Elegir la Política”, Letras Libres, sos, así que en la gran complejidad y efectiva la participación, permitan
España, 2002. diversidad de los procesos sociales co- también recompensarla con resultados

57
y beneficios concretos; quizás el más versity of Texas Medical Branch; 2000. Milbrath LW. Envisioning a sustainable
importante de los papeles específicos Pp. 251–255. society — Learning our way out. State
University of New York Press; 1989.
del Estado, en ese campo y en el CEPAL. Equidad, desarrollo y ciudadanía.
mundo actual, sea el de ampliar la ac- 28º Período de Sesiones. México, D.F.; Milton T. Conceptos de la promoción de
2000. Véase especialmente el capítulo la salud: dualidades de la teoría de la
tuación pública mediante la moviliza-
14, “Ciudadanía, igualdad y cohesión salud. En: Promoción de salud: una an-
ción y articulación de los actores socia- social: la ecuación pendiente”. tología. OPS; 1996. (Publicación cien-
les de carácter público no estatal para tífica 557).
Coleman J. Foundations of Social Theory.
que tengan una actuación sinérgica Harvard University Press; 1990. PNUD. Desarrollo humano en Chile —
hacia propósitos comunes, sin olvidar 1998: las paradojas de la moderniza-
Collier P. Social Capital and Poverty.
sus responsabilidades directas que no ción, Santiago, Chile; 1998.
World Bank, Social Capital Initiative;
puedan o no deban ser delegadas, o de Nov. 1998. Prats J. Gobernabilidad, globalización: los
muy difícil delegación en circunstan- desafíos del desarrollo para después del
Evans T et al. Desafío a la falta de equidad
cias concretas. El cumplimiento de ese en la salud — de la ética a la acción. 2000. En: Gobernabilidad y salud —
papel significa, de hecho, devolver a la OPS; 2002. (Publicación Científica y políticas públicas y participación social.
Técnica 585). OPS; 1999.
sociedad la potestad sobre el mismo
Estado y someter la intervención esta- Cardoso FH y Lanni O. Homem e socie- Prats J. Liderazgos, democracia y desarro-
tal al control social ejercido por la ciu- dade — Leituras básicas de sociologia llo: la larga marcha a través de las insti-
geral. Companhia Editora Nacional, 7ª tuciones (ponencia a debate). prats@
dadanía. Esto, llevado a la salud pú- campus.uoc.es, Barcelona; 1999.
Edição; 1972.
blica, significa darle su expresión más
Fukuyama F. Social Capital and Civil So- Putman RD. Comunidade e democracia —
amplia y más efectiva a la hora de
ciety, IMF. Washington D.C.: Confe- a experiência da Itália Moderna. Rio de
compartir la responsabilidad con su Janeiro: Editora Fundação Getúlio Var-
rence Agenda; 1999.
principal actor, la población. gas; 1996.
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conceptos y estrategias para políticas Restrepo HE. Increasing Community Ca-
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Washington D.C.: PAHO/WHO, Uni- OPS; 1996. (Publicación científica 557). nómica; 1971.

58
6 Funciones esenciales
de salud pública

En este capítulo empezamos la transi- car este núcleo funcional estratégico de la blicos o de mérito social y, por lo tanto,
ción que va desde el concepto de la salud pública en las Américas, al tratarse el principal responsable es también el Es-
salud pública hasta su puesta en prác- de las funciones que están bajo la res- tado. Por último, como ya hemos visto,
tica, y que continuará en el capítulo si- ponsabilidad directa del Estado, y hay una de las funciones más importantes del
guiente con la misma finalidad, es decir, tres tipos de razones que lo justifican, y Estado en materia de salud pública es la
la de definir elementos y formas por hasta obligan a llegar a esa conclusión. movilización de la sociedad civil y la ca-
medio de los aspectos conceptuales ana- En primer lugar, el Estado es el principal pacitación de la población para la parti-
lizados en los capítulos 3, 4, y 5 pueden actor institucional de la salud pública y cipación social. De este modo, a partir de
expresarse en instrumentos operativos y es una entidad individualizada desde el las funciones estatales desempeñadas por
en su aplicación en la práctica de la punto de vista operativo, con personali- la autoridad sanitaria, no sólo es posible
salud pública. dad jurídica e instrumentos de actuación alcanzar a todos los demás actores y todo
propios y poderosos; la identificación el campo de la salud pública, sino que
La amplitud del concepto de salud pú- operativa, en particular, la asignación de también resulta ser la manera más ade-
blica que hemos analizado, la compleji- responsabilidades y la posibilidad de re- cuada y, estratégicamente, la forma más
dad resultante de su campo, así como la clamar su cumplimiento, se hace todavía poderosa de hacerlo. Así, el uso de los
multiplicidad y variedad de los objetos más fácil si se centra en las instituciones instrumentos de actuación del Estado es
considerados plantean dificultades evi- pertenecientes al Estado que son respon- la base obligatoria y la mejor para la prác-
dentes para su funcionamiento. Esto sables directos del sector de la salud tica más eficaz de la salud pública.
obliga a la adopción de un plantea- (el ministerio o la secretaría de salud),
miento operativo centrado en un núcleo a las que denominaremos autoridad sani- En las partes III y IV se tratarán detalla-
funcional bien definido y, por tanto, ma- taria nacional (ASN), regional/provin- damente algunos aspectos operativos es-
nejable, pero de amplitud y significación cial/estadual (ASR) o local (ASL). En se- pecíficos de ese enfoque. El presente ca-
estratégica suficiente para que pueda gundo lugar, los objetos de la salud pítulo se centrará en los aspectos más
abarcar íntegramente a toda la salud pú- pública son, mayoritariamente, de natu- generales de las funciones de la salud
blica. Afortunadamente, es fácil identifi- raleza pública, tales como los bienes pú- pública, desde el punto de vista de las

59
responsabilidades de la autoridad sani- homogéneos, las funciones, con una particular importancia el trabajo de pro-
taria, con el fin de precisar más el con- identidad operativa definida con rela- moción de las prácticas sociales saluda-
cepto y hacerlo más operativo, desde los ción a objetivos o tareas propios nece- bles; en efecto, el trabajo de promoción
cuatro aspectos siguientes: sarios para la consecución del objetivo de estas prácticas, como vector principal
final de la salud pública. del fomento y protección de la salud, es
• El concepto de Funciones Esenciales el componente estructural básico de una
de Salud Pública (FESP). La operatividad de una función de- buena salud pública.
pende, en primer lugar, de una defini-
• Las Funciones Esenciales de Salud ción suficiente de sus contenidos, obje- De esta manera, el Estado, haciendo de
Pública y las prácticas sociales para la tivos y actividades y también de la actor conductor por medio de la autori-
salud. asignación específica de a quien corres- dad sanitaria, moviliza a la sociedad en
ponde la responsabilidad de su ejecu- general y a los diversos agentes sociales
• Las responsabilidades institucionales ción. Sin la identificación precisa de en todos los sectores pertinentes, para
en materia de salud pública. responsabilidades es imposible la verifi- conseguir el cumplimiento de las fun-
cación, el acompañamiento y la evalua- ciones de la salud pública. La salud pú-
• Las Funciones Esenciales de Salud ción operativa y la planificación o pro- blica se percibe así como una obligación
Pública. gramación de estrategias y actividades. social que, sin embargo, se manifiesta
De ahí la necesidad de una definición especialmente en la responsabilidad es-
1. El concepto de operativa que incluya la identificación pecífica y definida operativamente de la
funciones esenciales de contenidos y responsabilidades de la autoridad sanitaria, que es el instru-
de salud pública salud pública en cada situación concreta. mento institucional capaz de movilizar a
todos los actores pertinentes y el porta-
Por sus objetos, sus sujetos y los campos En este documento, y en consonancia dor de las funciones ejecutivas propias.
de conocimiento y de práctica que le con el marco conceptual descrito en el
son propios, la salud pública es una capítulo 4 y las razones mencionadas en El carácter social y amplio de la salud
parte funcional y operativa identificable la introducción del presente capítulo, pública adquiere así una manifestación
dentro del sistema de salud en el que se hemos adoptado como eje operativo operativa concreta que posibilita su pla-
incluye y puede tener, como se ha visto, para la salud pública las responsabilida- nificación, seguimiento y evaluación. El
identidad funcional y operativa específi- des que debe asumir el Estado, y más concepto de responsabilidad como “res-
cas. En consecuencia, no sólo es posible, exactamente lo que le corresponde hacer, ponsable de” queda articulado con el
sino necesario, identificar las funciones dentro de los gobiernos, a las autoridades concepto de asumir responsabilidad,
de la salud pública para caracterizarla oficiales en materia de salud, a las que como “responsable ante” o de “rendir
operativamente como parte del sistema hemos llamado de forma genérica auto- cuentas por la responsabilidad”. La res-
de salud y para optimizar su desempeño. ridad sanitaria. Esto incluye no sólo las ponsabilidad social genérica y por lo
responsabilidades de ejecución directa de tanto difusa y de “responsabilización”
Se entiende como funciones de la salud actividades o actuaciones específicas de impracticable es sustituida por la res-
pública al conjunto de actuaciones que salud pública, sino también y, de forma ponsabilidad operativa precisa y amplia
deben ser realizadas con fines concretos, estratégicamente prioritaria, las actuacio- de la autoridad sanitaria, que se mani-
necesarios para la obtención del obje- nes de movilización, promoción, orien- fiesta como indicadora de aquella. Las
tivo central, que es asimismo la finali- tación y articulación de los otros agentes funciones de salud pública, definidas
dad de la salud pública, es decir, mejo- sociales y el apoyo que se necesita de como las funciones que están bajo la
rar la salud de las poblaciones. En otras ellos a la hora de que se cumplan las ac- responsabilidad de la autoridad sanita-
palabras, dentro del conjunto de todas tuaciones en materia de salud pública; en ria, constituyen así un recorte operativo
las actuaciones y responsabilidades de la otras palabras, se trata de hacer que los que sirve como indicador de todo el
salud pública, es posible y conveniente demás las cumplan antes bien que hacer- campo de la salud pública, para cuyo fin
definir subconjuntos específicos más las directamente. En este sentido, es de será necesario identificarlas y definirlas.

60
Sin embargo, las actuaciones en materia matriz para la construcción de la infra- cional de la autoridad sanitaria para el
de salud pública, aún con la limitación estructura operativa de una salud pú- ejercicio de una buena práctica de salud
operativa discutida, pueden dar origen a blica eficaz dentro de las circunstancias pública, el principal criterio para la iden-
la identificación de numerosas funcio- y posibilidades de cada ámbito de tra- tificación de las FESP es privilegiar las
nes, dependiendo de los criterios utiliza- bajo: nacional, regional y local. funciones que permitan dicha capacidad.
dos. Cuanto mayor sea el número de Las actuaciones en materia de salud pú-
funciones, mayor será la complejidad de Según la complejidad y la variedad de las blica se llevan a cabo sobre objetos sus-
su operatividad articulada para la realiza- situaciones sociales y de los sistemas de tantivos de su campo de actuación, tales
ción del objetivo final de la salud pú- salud, se puede identificar un gran nú- como la salud ambiental, salud ocupa-
blica; una agregación exagerada que a su mero de funciones de salud pública. Di- cional, salud maternoinfantil, enferme-
vez reduzca la especificidad de la función ferentes perspectivas y situaciones darán dades crónicas, etc. La intervención en
con relación a sus objetivos propios de- origen a listas diferentes de funciones de esas áreas de actuación es posible gracias
terminados y mensurables, deja de lado salud pública. Sin embargo, es posible, a la ejecución de funciones genéricas que
algunos referentes prácticos importantes. de acuerdo con criterios acordados pre- se aplican sobre los diversos campos de
Como solución para esta disyuntiva, el viamente, identificar un número limi- actuación específicos o programáticos. Es-
concepto de función esencial de la salud tado de funciones esenciales de la salud tas funciones genéricas conforman así el
pública es de gran utilidad. Así pues, se pública, manejable desde el punto de núcleo de la capacidad de actuación de
trata de reunir las intervenciones en ma- vista operativo, que cumplan las carac- la salud pública. Son ejemplos de estas
teria de salud pública dentro de grupos terísticas mencionadas anteriormente y funciones el seguimiento del estado de
funcionales limitados e identificables cuenten con un elevado nivel de con- salud, la vigilancia de la salud pública, la
desde el punto de vista operativo con la senso para una aplicación internacional, regulación y fiscalización, etc. Si las fun-
identificación de su finalidad, objetivos, como en el caso de las Américas y, más ciones esenciales son definidas adecuada-
actividades, recursos y formas de organi- particularmente, en los países de Amé- mente e incluyen las capacidades reque-
zación que sean esenciales al fin último rica Latina y el Caribe. Una lista de este ridas para la buena práctica de la salud
de la salud pública, es decir, la salud de tipo permite el desarrollo de instrumen- pública, su funcionamiento apropiado
las poblaciones, y que sean suficientes tos comunes para el diagnóstico de la estará asegurado en todas y cada una
para expresarla en su totalidad. situación de salud pública en la región de las áreas de trabajo. El cuadro 1 repre-
e incluso el análisis comparativo del senta de forma esquemática lo descrito.
Se entiende que es esencial lo que se desempeño en el cumplimiento de las
considera fundamental e incluso indis- funciones, así como para el diseño de La distinción entre funciones estructu-
pensable para la realización de los obje- las intervenciones necesarias correspon- rales y áreas o campos de actuación pro-
tivos y para la caracterización de la salud dientes, sin olvidar nunca la situación gramáticos es de gran utilidad para la
pública como tal. Además, el término específica de cada país. selección de las funciones esenciales
hace referencia también a la definición destinadas al proceso de desarrollo de la
de las responsabilidades del Estado a En la sección 4 de este capítulo se pre- capacidad institucional en materia de
través de las autoridades sanitarias, con- senta una lista de las FESP que han sido salud pública. No implica, sin embargo,
sideradas esenciales para el desarrollo y adoptadas por la iniciativa “La salud conceptos absolutos mutuamente ex-
la práctica de la salud pública. Las FESP pública en las Américas”, junto con los cluyentes, sino que las funciones estruc-
constituyen, en consecuencia, el núcleo principales criterios utilizados para turales son también áreas de actuación
de la caracterización funcional de todo identificarlas. En la parte III del libro se propias de tipo programático y los cam-
el campo de la salud pública y son, a su detallan las características de cada FESP pos de actuación específicos conllevan a
vez, requisitos indispensables para la como base del procedimiento para eva- su vez un significado funcional evidente
mejora de la salud de las poblaciones. Se luar su cumplimiento o desempeño. y algunos de ellos pueden ser tan im-
pueden añadir otras funciones o no, portantes para la salud pública en situa-
pero las esenciales deben estar siempre Como la finalidad central de la Iniciativa ciones concretas que se imponen como
presentes, ya que configuran también la es el desarrollo de la capacidad institu- esenciales.

61
Cuadro 1 Funciones esenciales y campos de actuación de la salud pública
Áreas de aplicación Otras
de las FESP

FESP
Salud Salud Salud Enfermades
ambiental ocupacional materno-infantil crónicas

1. Seguimiento del estado Seguimiento Seguimiento Seguimiento de Seguimiento de


de salud de riesgos de riesgos en el riesgos para la riesgos de salud
ambientales lugar de trabajo salud de las ma- en enfermedades
dres y los niños crónicas

2. Regulación y fiscalización Establecimiento Seguimiento Seguimiento del Segumiento del


de normas y de la legislación cumplimiento cumplimiento de
seguimiento de sobre salud de de leyes de normativas que
su cumplimiento los trabajadores protección de fomenten com-
la maternidad portamientos
saludables

3. Etc.

En realidad, habrá siempre un equilibrio Algunos de estos aspectos serán tratados responsabilidades en materia de salud
entre los dos tipos de actuación, aunque con más detalle en el capítulo 7. pública propias de la autoridad sanitaria
con la primacía de las funciones estruc- en cuanto a la prestación de servicios di-
turales. Ese equilibrio depende, en gene- En relación con los objetivos últimos rigidos a la prevención de enfermedades
ral, de la magnitud e importancia de los del sistema de salud y de la salud pú- y a la promoción de la salud en grupos
problemas específicos que aborde la blica, las funciones pueden ser conside- de población, y aquéllas que tienen que
salud pública y del nivel de desarrollo radas finalistas o instrumentales. Las ver con la organización de servicios di-
de las sociedades y de su estructuración funciones finalistas contribuyen directa- rigidos a la curación individual. Los
institucional en el área de la salud. En mente a la realización de esos objetivos, distintos aspectos en esta materia tie-
las sociedades mejor estructuradas, que tales como el fomento de la salud, el nen, sin duda, una importancia dife-
cuentan con una infraestructura institu- control de riesgos y daños, la protección rente pero es responsabilidad esencial de
cional de salud consolidada y eficaz, las del ambiente o la calidad de la atención. la salud pública el dedicarse a la primera
funciones genéricas o estructurales, que Las funciones instrumentales, por su de las funciones señaladas más arriba.
constituyen el eje de la infraestructura parte, sirven como medio para conse- En lo que respecta a la segunda, las res-
necesaria de salud pública, son, general- guir esos objetivos, creando o contribu- ponsabilidades esenciales de la salud pú-
mente, suficientes para responder a las yendo a la creación de condiciones u blica apuntan más a la preocupación
necesidades de intervenciones específicas otros elementos para la realización de por el acceso equitativo a los servicios,
para la solución de los problemas de acciones finalistas, como el seguimiento la garantía de su calidad y la incorpora-
salud pública. En cambio, en las socie- y análisis de la situación de salud, el de- ción de una visión de la salud pública
dades con riesgos y daños colectivos im- sarrollo de los recursos humanos y de la en la orientación de los servicios de
portantes y prioritarios para la salud pú- información pública, y la regulación en salud individuales. Por este motivo, una
blica que tienen una base institucional materia de salud pública. de las FESP definidas se dirige al re-
débil y poco eficaz, puede ser necesario fuerzo de la capacidad de la autoridad
además considerar una mayor presencia Otra dimensión del concepto de fun- sanitaria para asegurar el acceso equita-
de funciones específicas o programáticas ciones esenciales de salud pública es la tivo de la población a los servicios de
que conforman una capacidad de res- relativa a los aspectos colectivos de la salud, pero no se contempla una fun-
puesta directa de la salud pública a las atención personal de salud. Es difícil es- ción esencial para la prestación de tales
necesidades prioritarias de la población. tablecer una separación nítida entre las servicios.

62
2. Las funciones las funciones esenciales, se ha afirmado salud, la vigilancia de la salud pública y
esenciales de la salud también que las FESP son instrumentos el control de daños y riesgos en la salud
pública y las prácticas e indicadores de las prácticas sociales, en- pública, la reducción del impacto de
sociales para la salud tendidas como la responsabilidad social emergencias y desastres en la salud, así
hacia la salud pública. Es, pues, necesario como la regulación y fiscalización en
Las funciones esenciales de la salud pú- tener en consideración las funciones materia de salud pública.
blica no son sinónimo de las prácticas so- esenciales de la salud pública con rela-
ciales que afectan a la salud. Las prácticas ción a los grupos de prácticas sociales, a 2.3 Desarrollo de la
sociales configuran ámbitos mucho más pesar de que la correspondencia entre ciudadanía y de la capacidad
amplios que el de las funciones esenciales unas y otras no es unívoca o única; de- de participación social
de la salud pública y son actuaciones pende, en cambio, de los criterios con
de toda la sociedad aunque las realicen, que han sido clasificadas y de los limites Las funciones esenciales correspondientes
específicamente, unos sectores o actores convencionales establecidos, que no eli- serían, por ejemplo, la participación so-
particulares. En cambio, las funciones minan las superposiciones o, por lo me- cial y la capacitación ciudadana en mate-
esenciales son las actuaciones de un seg- nos, la existencia de extensas áreas de ria de salud, la promoción de la salud y
mento específico y funcional del sistema contenidos comunes y complementarios. el desarrollo de políticas, planificación
de salud. Sin embargo, las prácticas so- A continuación se ofrecen algunos ejem- y gestión en materia de salud pública.
ciales en materia de salud y las funciones plos de esas relaciones para cada uno de
esenciales de la salud pública están ínti- los grupos de prácticas sociales: 2.4 Atención de las
mamente vinculadas, ya que ambas per- necesidades y demandas
tenecen a la sociedad y las prácticas so- 2.1 Desarrollo de una cultura de salud
ciales son la matriz principal para la de la vida y la salud
conformación de las funciones, a la vez Dentro de la salud pública, las funcio-
que éstas deben servir como instrumento Debemos recordar que este grupo de nes esenciales correspondientes a este
para el desarrollo de aquéllas. En efecto, prácticas sociales tiene, de acuerdo con grupo de prácticas sociales podrían ser,
las funciones esenciales de la salud pú- la finalidad que la define, la tarea de por ejemplo, la garantía de calidad de la
blica deben ser vistas e identificadas, en incorporar conocimientos y formar va- atención, la promoción del acceso a los
primer lugar, como funciones que nacen lores culturales compartidos socialmente servicios de salud, así como la regula-
de las prácticas sociales y al mismo y puestos de manifiesto en sus institu- ción y fiscalización.
tiempo tienen como uno de sus fines ciones, organizaciones y relaciones so-
principales promover y reforzar prácticas ciales que componen el capital social y Algunas FESP se relacionan directa-
sociales saludables; o sea, que integren y que sirven de base para la formación de mente con el conjunto de las prácticas
promuevan simultáneamente las prácti- los comportamientos sociales en rela- sociales y esto ocurre, sobre todo, cuando
cas sociales. Asimismo, uno de los fines ción con la vida y la salud. se trata de las funciones esenciales gené-
estratégicos principales de la salud pú- ricas o estructurales. Algunos ejemplos
blica es, concretamente, la comprensión Las FESP que se corresponden más típi- posibles son el seguimiento y análisis del
de las prácticas sociales y la contribución camente con este grupo son el fomento estado de salud, el desarrollo de los re-
para el desarrollo de sus beneficios para de la salud y la promoción de la salud y cursos humanos, o el fomento de la in-
la salud. La práctica de la salud pública, la participación social. vestigación y del desarrollo de la tecnolo-
a través de sus funciones esenciales, viene gía en materia de salud.
así a formar parte de las prácticas sociales 2.2 Desarrollo de entornos
en materia de salud, que en último tér- saludables y control de riesgos El potencial de la perspectiva de la
mino la determinan y, al mismo tiempo, y daños para la salud salud pública en el contexto de las
están afectadas por ella. prácticas sociales que conciernen a la
Las FESP que ejemplifican la corres- salud parece ser extraordinario para
En apartados anteriores de este capítulo, pondencia con este grupo de prácticas el desarrollo de la salud pública, espe-
al analizar una concepción operativa de sociales podrían ser la promoción de la cialmente en las condiciones que se

63
dan en los países de América Latina y sanitaria nacional (ASN). La ASN recibe dadano, que es cada vez más el cuarto
el Caribe. Sin embargo, su compren- pues del Estado, como parte del go- poder en las democracias modernas y
sión y gestión, están todavía en un bierno, la responsabilidad legal de velar cuya responsabilidad radica en la vigi-
estado incipiente y el aumento del por la salud de la población, por la salud lancia del respeto a los derechos legal-
esfuerzo sistemático para aplicarlas y pública. Pero se trata de mucho más mente reconocidos. Dentro del poder
mejorar su gestión es uno de los obje- que de una mera responsabilidad formal, ejecutivo, es decir del gobierno en sen-
tivos de la Iniciativa “La salud pública es el compromiso moral y ético de asu- tido estricto, del cual forma parte la
en las Américas”. mir los intereses de la sociedad y de la ASN, hay otros sectores que intervienen
población en el área de la salud y la obli- de forma muy significativa en la salud
3. Las responsabilidades gación de hacerlos suyos. El compromiso pública, aunque lo hagan sin la finali-
institucionales en materia implica la búsqueda de los mejores resul- dad específica o primordial de proteger
de salud pública tados en la ejecución directa de las actua- la salud de la población. También en el
ciones que se encuentran bajo su respon- llamado sector de la salud existen gene-
La principal responsabilidad institucio- sabilidad específica y la máxima eficacia ralmente instituciones y organizaciones
nal con respecto a la salud pública co- en la movilización de los diversos agentes que no están formalmente subordinadas
rresponde al Estado, como la institu- sociales en favor de la salud pública. Es, a la ASN y que realizan intervenciones
ción social fundamental que debe por consiguiente, un compromiso con en materia de salud pública. Todos estos
interpretar las necesidades de la socie- dimensiones técnico-científicas y de ges- actores e instituciones deben coordi-
dad y responder a ellas y actuar para sa- tión, pero también y principalmente, un narse para que actúen de forma sinér-
tisfacerlas de la manera más eficaz posi- compromiso político y social que tiene gica en favor de la salud pública, lo que
ble. Esa responsabilidad principal del sus orígenes en el pacto que da vida y representa una parte importante de la
Estado no debe emplearse para eliminar sustenta a la misma sociedad y al Estado misión y responsabilidad de la ASN.
o inhibir las responsabilidades y actua- que la representa. En el cumplimiento de
ciones de otras instituciones u organiza- su responsabilidad, la ASN es conside- La actuación del Estado, coordinada por
ciones sociales. Así pues, el Estado no raba responsable ante el gobierno al que la ASN, se proyecta hacia la sociedad
debe pretender hacerse con el monopo- pertenece y en cuyo nombre actúa, ante civil, articulándose y complementán-
lio de la salud pública, aunque sea su el Estado como un todo, incluidos los dose con la intervención de los agentes
principal responsable al servicio de la otros poderes que no son el ejecutivo y, sociales no estatales, como instituciones
sociedad. Al contrario, el mejor cumpli- sobre todo, en ultima instancia, ante la u organizaciones, en el esfuerzo de mo-
miento de esa responsabilidad le exige sociedad a cuyo servicio se encuentra. vilización de toda la sociedad a favor de
la movilización, orientación, articulación la salud pública que se manifestará en
y apoyo de los diversos agentes sociales La responsabilidad principal de la ASN prácticas sociales saludables y generado-
y de la propia sociedad a favor de la con respecto a la salud pública no es, sin ras de salud. La indicación sucinta de ese
salud de la población y la insistencia en embargo, un monopolio dentro del Es- proceso realza, una vez más, su carácter
ello está justificada por su importancia tado. Los poderes del Estado tienen sus social integral y el ámbito ampliado de
para la salud pública. parcelas específicas de responsabilidad de las responsabilidades de la autoridad sa-
la salud pública en cuanto al ejercicio nitaria indicadas en las FESP.
Esta responsabilidad se distribuye entre de atribuciones intransferibles: el poder
los diversos poderes que constituyen el legislativo, en lo relativo a la legislación Las condiciones del ejercicio de las atri-
Estado y entre los sectores del gobierno y al control político y de la gestión ge- buciones de la autoridad sanitaria son
que cubren las áreas relacionadas con la neral del gobierno en nombre de la po- variables con relación a las situaciones
salud pública, pero está concentrada en blación a la que representa política- nacionales y subnacionales correspon-
el sector de la salud y más exactamente mente; el poder judicial, en cuanto al dientes. Hay, sin embargo, característi-
en la institución u organización con res- cumplimiento de las leyes; el ministerio cas genéricas que parecen comunes a la
ponsabilidad de la rectoría del sector, el público o su equivalente (procuradu- mayor parte de esas situaciones y que
ministerio o secretaría nacional de salud, rías, etc.), en cuanto a otros mecanis- pueden ser consideradas como referentes
o sea, lo que hemos llamado la autoridad mos de defensa de los derechos del ciu- para la especificación de las condiciones

64
de cada caso. Examinaremos ahora de de las mejores soluciones posibles. Los cuatro requisitos exigen un liderazgo
forma breve las características más im- Como ya se ha afirmado anterior- eficaz y productivo. No se trata sola-
portantes y volveremos a la cuestión más mente, ésta es una estrategia básica mente de formas de liderazgo personal o
detenidamente en el capítulo 7: para aprovechar al máximo la capaci- carismático en el sentido weberiano del
dad de la ASN de facilitar la creación término, sino de una capacidad que va
1) Las relaciones de complementarie- de las otras condiciones, puesto que más allá de eso; es el liderazgo multipli-
dad con los sectores pertinentes de la le confiere reconocimiento, prestigio cado en la actuación de diversos líderes y
actuación del Estado, desde la defi- y autoridad para su actuación. Esto sustentado por la vigencia de valores y
nición del marco jurídico necesario implica asimismo la importancia del fines comunes. No se prescinde del ca-
que incluye la definición de las pro- desarrollo de la capacidad institucio- risma, de la autoridad o de la tradición,
pias atribuciones de intervención y nal para el fortalecimiento de la prác- pero tampoco se depende exclusiva o
de normativa de la ASN, hasta la ac- tica de la salud pública. principalmente de ellos. Construido
tuación intersectorial en la atención sobre ideas y valores compartidos y con
integrada a la población. Una simple mirada hacia esas condicio- la participación de muchos actores, per-
nes realza la complejidad de la misión de mite incluso la renovación de los líderes
2) La incorporación eficaz de la salud la ASN en el cumplimiento de su res- en las posiciones de poder sin que ello
pública en el proyecto integral de ponsabilidad respecto a la salud pública perjudique la evolución del proceso; es
desarrollo, condición que favorece la y a sus funciones esenciales. Así pues, el liderazgo propio de una democracia
actuación intersectorial eficaz y de aparte de la disponibilidad de recursos e plena, que se manifiesta también por
gran significado político para la salud instrumentos legales, hay cuatro requisi- medio de una participación permanente.
pública y la ASN. tos fundamentales para el desempeño sa-
tisfactorio de esta misión: La responsabilidad institucional con res-
3) La distribución de responsabilidades pecto a la salud pública es parte de la res-
entre los niveles y los componentes a) Optimización en la realización de las ponsabilidad global hacia el bienestar de
dentro de la misma autoridad sanita- funciones reconocidas como propias la población. No sólo porque la salud es
ria, entre los niveles político-admi- o específicas, que sirven de base al re- producto y fin de las condiciones y cali-
nistrativos del Estado y los compo- conocimiento de la capacidad de la dad de vida, sino también porque la
nentes de organización de la ASN ASN y favorece el cumplimiento de salud pública es componente y estrategia
y su articulación efectiva en función las funciones de relación (véase tam- para mejorarlas. De ese modo, la res-
de un proyecto común. La conse- bién la característica (5)); ponsabilidad hacia la salud pública im-
cuencia de esto es la integración de plica también parte de la responsabili-
la salud pública como componente b) Capacidad de conocimiento de la rea- dad mayor hacia el desarrollo humano
esencial de los sistemas de salud. lidad y de sustentar sus propuestas integral, lo que se convierte en un as-
con pruebas irrefutables. pecto fundamental para el desarrollo de
4) El desarrollo de una capacidad efec- políticas y estrategias de salud pública
tiva para la participación real de la c) Posesión de un proyecto consistente, fuertemente dependientes de las políti-
población, lo que implica, entre siempre inacabado y en evolución per- cas y estrategias de desarrollo.
otras cosas, el desarrollo de un capi- manente, aunque con referentes bási-
tal social adecuado, la transparencia, cos, como la finalidad, las estrategias La responsabilidad de la ASN con res-
la comunicación, la gestión partici- y la configuración operativa, sufi- pecto a la salud pública y sus funciones
pativa y la aceptación del control so- cientemente estables y ejecutables. esenciales es parte de la función global de
cial ejercido por la ciudadanía. rectoría del sistema de salud, también
d) Y, por último, una capacidad de diá- responsabilidad de la ASN, lo que no
5) La optimización en el uso de los ins- logo, convencimiento y negociación implica que la autoridad sanitaria cum-
trumentos científicos y técnicos desti- que permita movilizar apoyos y neu- pla directamente cada función. Las FESP
nados al mejor reconocimiento de las tralizar oposiciones, o sea, una autén- son instrumentos de la ASN dentro de la
realidades y la selección y ejecución tica capacidad de actuación política. rectoría del sistema de salud que ayudan

65
a cumplir las funciones específicas de la que pueden asociarse en redes de rela- funciones genéricas o estructurales,
rectoría, como son la conducción, la or- ciones y actuaciones que permiten con- como ya se ha mencionado, constitu-
denación de la prestación de servicios de tribuir decisivamente a la mejora de la yen la base de la infraestructura fun-
atención, la modulación de la financia- salud pública. Estos múltiples agentes cional de la salud pública y se aplican
ción y la garantía de la protección social sociales son la manifestación organizada a sus diversos campos de actuación.
de la salud, su regulación, etc. Funcionan de la sociedad civil que completa y hasta
también como criterio de orientación de conforma la actuación del Estado y de la 2) La comparación entre los tres estu-
las otras funciones globales del sistema ASN y cuya movilización y articulación dios que han tratado con anteriori-
de salud, como ya se ha mencionado en eficaces son fundamentales para que las dad de forma específica la identifica-
el capítulo 4. En efecto, la salud de la po- funciones esenciales de la salud pública, ción de las funciones esenciales de la
blación y, especialmente, su promoción y bajo la responsabilidad de la autoridad salud pública ha mostrado un gran
protección, deben ser un criterio rector sanitaria, se proyecten hacia toda la so- nivel de coincidencia en las funciones
fundamental de todo el sistema de salud ciedad, se vinculen efectivamente con identificadas. El siguiente esquema
y, particularmente, del modelo de aten- las prácticas sociales y se constituyan en (figura 1) demuestra esta afirmación.
ción que le da contenido y que, en defi- indicadores idóneos de todo el ámbito
nitiva, es el referente principal de su or- social de la salud pública. Aparecen nueve funciones comunes
ganización y su funcionamiento. a los tres documentos, una —recursos
4. Las Funciones humanos— es común a los documentos
Por último, en el seno de la sociedad Esenciales de la Salud del NPHPSP y de la OPS y tres lo son
civil, la responsabilidad de las institucio- Pública en las Américas a los documentos de la OMS y de la
nes sociales privadas o no estatales con OPS. Tan sólo una función, la gerencia
respecto a la salud pública puede ser La Iniciativa ha elaborado una lista de de la salud pública, aparece de forma
específica, es decir, la principal de la 11 funciones esenciales de la salud pú- aislada en el estudio de la OMS. Esta
organización, o secundaria y puede ser blica. No se trata de un número de fun- coincidencia avaló desde el principio el
formal o informal. Las organizaciones ciones establecido a priori, sino que es proceso de definición de las funciones y
sociales privadas específicas de salud in- el producto de un proceso de análisis, fue a partir de esta convergencia que se
corporan en su constitución una res- definición de criterios básicos, discu- trazó el primer borrador de un instru-
ponsabilidad principal hacia la salud de sión y pruebas de campo que han lle- mento para la medición del desempeño
las personas o de la población. Otras or- vado a su determinación. de las FESP, en el que se incluía además
ganizaciones sociales, con fines más am- la definición de cada una de las doce
plios o relacionadas con la salud, contri- A continuación se resumen los criterios funciones esenciales seleccionadas, así
buyen a la salud pública como parte básicos adoptados para la identificación como los indicadores y estándares para
de esas responsabilidades. Ambas están de las FESP que mejor respondieran a la evaluación del desempeño de las mis-
obligadas formalmente a no causar las circunstancias de la región de las mas. Este borrador se entregó a diferen-
daños a la salud en los límites de las dis- Américas y para su validación, aunque tes grupos de expertos y profesionales
posiciones jurídicas válidas para todos, en los capítulos 8, 9 y 10 de la parte III de salud pública, en un proceso de eva-
pero desarrollan esencialmente sus acti- se describirá más detalladamente todo el luación que culminó con la reunión de
vidades como consecuencia de decisio- proceso: la red de instituciones y expertos convo-
nes voluntarias. La contribución de esas cada por la OPS.1
instituciones y organizaciones puede ser 1) Como el objetivo principal de la Ini-
de gran valor para la salud pública. ciativa es la promoción de la infraes- 3) Fue importante también la necesi-
Desde la familia a las organizaciones co- tructura permanente de la salud pú- dad de definir las funciones como los
munitarias o no gubernamentales de sa- blica, se ha dado prioridad a la conjuntos de actuaciones que pue-
lud o correlacionadas con ella, desde la selección de funciones genéricas o es-
religión o las iglesias a la prensa, desde la tructurales desde un enfoque estricta- 1 Consulta a expertos: Funciones esenciales
escuela a los sindicatos y los partidos po- mente funcional, en relación con las de la salud pública y medición de su desem-
líticos, todas estas organizaciones consti- funciones específicas relativas a cam- peño en la práctica de la salud pública. Wash-
tuyen un universo creciente de actores pos de actuación determinados. Las ington, D.C., 9 y 10 de septiembre de 1999.
66
Figura 1 FESP definidas en el NPHPSP,2 el estudio Delphi de la OMS3 y el documento inicial de
la OPS4

NPHPSP OPS
Desarrollo de
recursos humanos

• Monitoreo situación salud


• Vigilancia epidemiológica
• Promoción de la salud y
empoderamiento de la gente
• Participación social e intersectorialidad
• Planificación estratégica en salud pública
• Regulación y fiscalización
• Garantía de acceso a la atención de salud
• Evaluación de eficacia, acceso y calidad
de los servicios de salud • Ambiente
• Desarrollo e investigación • Desastres
• Salud
ocupacional

Estudio Delphi

• Gerencia de la
salud pública
OMS

2 National Public Health Performance Standards Program, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), EE.UU.
3 WHO. “Essentials Public Health Functions: results of The International Delphi Study”, World Health Statistics 51, 1998.
4 OPS. “Las Funciones Esenciales de la Salud Pública: documento de posición”, 1998.

den ser puestos en práctica de forma ron analizadas hasta llegar a la lista nerse presente que las FESP defini-
adecuada. Esto implica la suficiente de 11 funciones esenciales, que se das constituyen un primer paso en el
homogeneidad para permitir la iden- presenta en el cuadro 2 y se definen esfuerzo de medición del desempeño
tificación de objetivos precisos, com- a continuación. La lista está sujeta, en materia de salud pública en los
ponentes y procesos productivos ve- obviamente, a mejoras y no pretende países de la región de las Américas,
rificables y evaluables y mecanismos abarcar todas las visiones que existen una actividad que, sin duda, podrá
operativos responsables a los que se sobre este tema en el mundo de la ser perfeccionada en el futuro.
puede pedir rendición de cuentas. salud pública pero, sin perjuicio de
esto último, se han hecho esfuerzos FESP 1: Seguimiento, evaluación
4) La lista inicial de 12 funciones, que destinados a reducir al mínimo los y análisis de la situación de salud
fueron detalladas en un instrumento sesgos y a recoger los aspectos perti-
para medición del desempeño de las nentes expuestos por los expertos y Definición:
funciones esenciales de salud pú- actores vinculados a la adopción de
Esta función incluye:
blica, fue sometida a una prueba pi- decisiones políticas de salud, en cada
loto en Colombia, Jamaica y Bolivia. una de las ocasiones en que se ha • La evaluación actualizada de la situa-
Las experiencias de estas pruebas fue- contado con su opinión. Debe te- ción y las tendencias de salud del país
67
sarias para la identificación y el con-
Cuadro 2 Funciones esenciales de la salud pública trol de nuevas amenazas para la salud.
FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud
FESP 2 Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños • El desarrollo de programas activos de
en salud pública
vigilancia epidemiológica y de control
FESP 3 Promoción de la salud
de enfermedades infecciosas.
FESP 4 Participación de los ciudadanos en la salud
FESP 5 Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación
y gestión en materia de salud pública • La capacidad de conectarse con redes
FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación internacionales que permitan afron-
y fiscalización en materia de salud pública tar mejor los problemas de salud de
FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud mayor interés.
necesarios
FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
• La preparación de la ASN y el fortale-
FESP 9 Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
individuales y colectivos cimiento de la capacidad de vigilancia
FESP 10 Investigación en salud pública a nivel local para generar respuestas
FESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud rápidas, dirigidas al control de proble-
mas de salud o de riesgos específicos.

FESP 3: Promoción de la salud 5


y de sus factores determinantes, con • La definición y el desarrollo de orga-
atención especial a la identificación nismos de evaluación de la calidad Definición:
de desigualdades en los riesgos, en los de los datos reunidos y de su correcto
• El fomento de los cambios en los
daños y en el acceso a los servicios. análisis.
modos de vida y en las condiciones
• La identificación de las necesidades de del entorno para impulsar el desarro-
salud de la población, incluidas la eva- FESP 2: Vigilancia de la salud llo de una cultura de la salud.
luación de los riesgos de la salud y la pública, investigación y control
demanda de servicios de salud. de riesgos y daños en salud pública • El fortalecimiento de las alianzas inter-
sectoriales con el fin de hacer más efi-
• El manejo de las estadísticas vitales y Definición: caces las acciones de promoción.
de la situación específica de grupos de • La capacidad para llevar a cabo la in-
especial interés o de mayor riesgo. • La evaluación del impacto en la salud
vestigación y vigilancia de brotes epi-
de las políticas públicas.
démicos y los modelos de presenta-
• La generación de información útil ción de enfermedades transmisibles y
para la evaluación del desempeño de • El desarrollo de acciones educativas y
no transmisibles, factores de compor-
los servicios de salud. de comunicación social dirigidas a
tamiento, accidentes y exposición a
promover condiciones, modos de
sustancias tóxicas o agentes ambien-
• La identificación de recursos externos
tales perjudiciales para la salud.
al sector que puedan mejorar la pro-
5 La función aborda la definición de aquellas
moción de la salud y el mejoramiento
• La infraestructura de salud pública capacidades que se requieren específicamente
de la calidad de vida.
diseñada para conducir la realización para desarrollar, desde la perspectiva de la
ASN, los componentes de la promoción de
• El desarrollo de la tecnología, la ex- de análisis de población, estudios de salud definidos en la Cartas de Ottawa y Bo-
periencia y los métodos para el ma- caso e investigación epidemiológica gotá reafirmados en la reciente Conferencia
nejo, interpretación y comunicación en general. de México. Dado que se ha estimado necesa-
de la información a los responsables rio definir además una función esencial de
participación social, se ha concentrado en
de la salud pública, incluidos los ac- • Laboratorios de salud pública capaces esta última la definición de las capacidades
tores externos, los proveedores, y los de realizar análisis rápidos y de proce- que apuntan, en buena medida también, a la
ciudadanos. sar un alto volumen de pruebas nece- promoción de la salud.

68
vida, comportamientos y ambientes nómico en el que se desarrollan esas FESP 7: Evaluación y promoción del
saludables. decisiones. acceso equitativo de la población a
los servicios de salud necesarios
• La reorientación de los servicios de • La capacidad institucional para la ges-
salud con el fin de desarrollar unos Definición:
tión de los sistemas de salud pública,
modelos de atención que favorezcan incluida la planificación estratégica, • La promoción de la equidad en el ac-
la promoción de la salud. con especial interés en los procesos de ceso efectivo de todos los ciudadanos a
construcción, ejecución y evaluación los servicios de salud necesarios.
FESP 4: Participación de los de iniciativas dirigidas a resolver los
ciudadanos en la salud problemas de salud de la población. • El desarrollo de acciones dirigidas a su-
perar obstáculos de acceso a las inter-
Definición:
• El desarrollo de competencias para la venciones en materia de salud pública
• El refuerzo del poder de los ciudada- adopción de decisiones, basadas en y a facilitar la vinculación de grupos
nos para cambiar sus propios modos pruebas que incorporen su planifica- vulnerables a los servicios de salud, sin
de vida y ser parte activa del proceso ción y evaluación, la capacidad de li- incluir la financiación de esta atención.
dirigido al desarrollo de comporta- derazgo y de comunicación eficaces,
mientos y ambientes saludables de ma- el desarrollo organizativo y la gestión • El seguimiento y la evaluación del ac-
nera que influyan en las decisiones que de los recursos. ceso a los servicios de salud necesarios
afecten a su salud y a su acceso a unos por medio de proveedores públicos y/o
servicios adecuados de salud pública. • El desarrollo de la capacidad de ges- privados, adoptando un enfoque mul-
tión de la cooperación internacional tisectorial, multiétnico y multicultural,
• La facilitación de la participación de en materia de salud pública. que permita trabajar con diversos or-
la comunidad organizada en las deci- ganismos e instituciones con el fin de
siones y acciones relativas a los pro- FESP 6: Fortalecimiento de la resolver las injusticias y desigualdades
gramas de prevención, diagnóstico, capacidad institucional de regula- en la utilización de los servicios.
tratamiento y rehabilitación de la ción y fiscalización en materia de
salud, con el fin de mejorar el estado salud pública • La estrecha colaboración con institu-
de salud de la población y la promo- ciones gubernamentales y no guberna-
Definición:
ción de entornos que favorezcan la mentales con el fin de fomentar el ac-
vida saludable. • La capacidad institucional para desa- ceso equitativo a los servicios de salud
rrollar el marco reglamentario con el necesarios.
FESP 5: Desarrollo de políticas fin de proteger la salud pública y la
y capacidad institucional para la fiscalización de su cumplimiento. FESP 8: Desarrollo de recursos
planificación y gestión en materia humanos y capacitación en
de salud pública • La capacidad de generar nuevas leyes salud pública
y reglamentos dirigidos a mejorar la
Definición: Definición:
salud de la población, así como a
• La definición de objetivos de salud fomentar el desarrollo de entornos • La identificación de un perfil para los
pública en todos los niveles, que sean saludables. recursos humanos en la salud pública
medibles y congruentes con un marco que sea adecuado para la asignación de
de valores que promueva la igualdad. • La protección de los ciudadanos en sus los servicios de salud pública.
relaciones con el sistema de salud.
• El desarrollo, seguimiento y evalua- • La educación, capacitación y evalua-
ción de las decisiones políticas en ma- • La ejecución de todas estas activida- ción del personal de salud pública con
teria de salud pública, a través de un des para asegurar el cumplimiento de el fin de identificar las necesidades de
proceso participativo, que sea cohe- la regulación de forma oportuna, co- los servicios de salud pública y de la
rente con el contexto político y eco- rrecta, congruente y completa. atención de salud, de enfrentarse efi-

69
cazmente a los problemas prioritarios supervisión del cumplimiento de los FESP 11: Reducción del impacto
de la salud pública y de evaluar ade- proveedores de servicios que tengan de las emergencias y desastres en
cuadamente las acciones en materia de esta obligación. la salud 6
salud pública.
Definición:
• La definición, explicación y garantía
• La definición de requisitos para la de los derechos de los usuarios. • El desarrollo de políticas, la planifica-
acreditación de profesionales de la ción y realización de acciones de pre-
salud en general y la adopción de pro- • La existencia de un sistema de vención, mitigación, preparación, res-
gramas de mejoramiento continuo evaluación de las tecnologías de la puesta y rehabilitación temprana para
de la calidad de los servicios de salud salud que colabore en los procesos de reducir el impacto de los desastres
pública. adopción de decisiones de todo el sis- sobre la salud pública.
tema de la salud y contribuya a mejo-
• La formación de alianzas activas con rar su calidad. • Un enfoque integral con relación a los
programas de perfeccionamiento pro- daños y la etiología de todas y cada
• La utilización de la metodología cien- una de las emergencias o desastres po-
fesional que aseguren la adquisición
tífica para la evaluación de interven- sibles en la realidad del país.
de experiencias en la salud pública
ciones de diverso grado de compleji-
significativas para todos los estudian-
dad en materia de salud. • La participación de todo el sistema de
tes, así como la formación continua
en materia de gestión de los recursos salud y la más amplia colaboración
• La existencia de sistemas de evalua- intersectorial e interinstitucional en
humanos y desarrollo del liderazgo en
ción de la satisfacción de los usuarios la reducción del impacto de emergen-
el ámbito de la salud pública.
y el uso de esta evaluación para mejo- cias o desastres.
rar la calidad de los servicios de salud.
• El desarrollo de capacidades para el
trabajo interdisciplinario y multicul- • La gestión de la cooperación intersec-
tural en materia de salud pública. FESP 10: Investigación en torial e internacional en la solución de
salud pública los problemas de salud generados por
emergencias y desastres.
• La formación ética del personal de Definición:
salud pública, con especial atención a
principios y valores tales como la so- • La investigación rigurosa dirigida a Bibliografía
lidaridad, la igualdad y el respeto a la aumentar el conocimiento que apoye
la adopción de decisiones en sus dife- CDC/CLAISS/OPS. La salud pública en las
dignidad de las personas.
rentes niveles. Américas. Instrumento para la medición
de las funciones esenciales de la salud pú-
blica — Prueba piloto (documento de
FESP 9: Garantía y mejoramiento • La ejecución y el desarrollo de unas trabajo); abril 2000.
de la calidad de los servicios soluciones innovadoras en materia de
Bettcher DW, Saprie S, Goon EH. Essential
de salud individuales y colectivos salud pública, cuyo impacto pueda public health functions: results of the in-
ser medido y evaluado. ternational Delphi Study. Ginebra: WHO,
Definición:
World Health Statistics, n.º 51; 1998.
• La promoción de la existencia de los • El establecimiento de alianzas con los OPS. Funciones esenciales de salud pública:
sistemas de evaluación y el mejora- centros de investigación e institucio- documento de posición. División de De-
miento de su calidad nes académicas, de dentro y de fuera
del sector de la salud, con el fin de re-
6 La reducción del impacto de las emergen-
• El fomento de la elaboración de nor- alizar estudios oportunos que apoyen
cias y desastres en la salud incluye la preven-
mas sobre las características básicas la adopción de decisiones de la ASN ción, mitigación, preparación, respuesta y
que deben tener los sistemas de ga- en todos sus niveles y en todo su rehabilitación ante desastres naturales, tecno-
rantía y mejoramiento de la calidad y campo de actuación. lógicos y complejos.

70
sarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Committee of Inquiring into the Future Population-based Core Functions. Jour-
(borrador); mayo 1998. Development of the Public Health Func- nal of Public Health Policy, Vol. 19, n.º 4,
tion. Londres: Her Majesty’s Stationary 294–418.
OPS. Funciones esenciales de salud pública
Office; 1988.
(doc.). CE126/17 (Esp.), abril 2000. US Institute of Medicine. The Future of Pu-
The Core Functions Project. Health Care blic Health. National Academy Press;
Secretary of State for Social Services. Public
Perform and Public Health: a paper on 1988.
Health in England. The Report of the

71
7 Marco de actuación para el
mejoramiento de la práctica
de la salud pública

En este capítulo se presentan los princi- entre los grupos, lo que obliga a una vi- a los prácticos con cierta soberbia y
pales aspectos de las intervenciones des- sión de conjunto e integral en lo que res- hasta con desprecio. En general, los que
tinadas a mejorar la práctica de la salud pecta al diseño de estrategias de acción se comportan de este modo saben que
pública de acuerdo con los conceptos eficaces. Para responder a ello, el análisis no tienen razón, pues conocen la inter-
adoptados y la estrategia operativa de las de los grupos se hará de forma secuen- dependencia entre la teoría y la práctica,
FESP. Aunque se pretende abarcar los cial, con la intención de reproducir la entre los conceptos y la acción. En
aspectos más significativos dentro de la realidad de la forma más aproximada efecto, la teoría que no conduce a la
práctica de la salud pública, la exposición posible, aunque implicará alguna recu- práctica es estéril y toda práctica es, por
que se hace a continuación es más con- rrencia inevitable o deseada. En el úl- su parte, manifestación de una repre-
ceptual que operativa. Se identificacan y timo apartado se hará una presentación sentación conceptual de la realidad. Es
caracterizan los factores que son impor- resumida e integral de todo el capítulo, posible que los conceptos que justifican
tantes para una buena práctica de la o sea, del proceso necesario para el desa- una práctica no estén explicitados o,
salud pública, sin la preocupación de la rrollo de la práctica de la salud pública. incluso, que no sean percibidos por
instrumentación necesaria para su aplica- quienes actúan de acuerdo con una ex-
ción. En las Partes III y IV del libro se 1. Conceptos y práctica periencia no analizada o por la mera
profundizará en la caracterización opera- aplicación de unos procedimientos y ru-
tiva y en las especificaciones de aplica- Desgraciadamente todavía son frecuen- tinas definidos por otros. Sin embargo,
ción de algunos de estos factores. tes en el campo social, manifestaciones un ejercicio realizado en esas condicio-
que ponen en evidencia una falsa anti- nes puede ser efectivo si las condiciones
La amplitud y multiplicidad de los as- nomia entre la teoría y la práctica. Mu- de la experiencia previa y de las normas
pectos que deben ser tenidos en cuenta chos de los que se consideran prácticos establecidas se cumplen, pero no con-
aconsejan su agrupación y un trata- y pragmáticos rechazan la teoría y a los tiene los elementos de autoevaluación
miento de grupo dentro de las secciones teóricos, a quienes consideran alienados y adecuación a situaciones diferentes o
que los identificarán. Se reconoce, sin de la realidad y a quienes califican como cambiantes y, a la larga, perderá su efi-
embargo, la complementariedad de los académicos o soñadores. Y por otro lado, cacia, si es que alguna vez la tuvo. La
componentes tanto de cada grupo como algunos de los llamados teóricos miran práctica, especialmente en el ámbito so-

73
cial y, en particular, en la salud pública, diante la tecnología y la organización de guen. Se trata, en esencia, de la capaci-
pone a prueba y a la vez valida la teoría la producción; o sea, las demandas reales dad de conocer adecuadamente la reali-
y, lo que es más importante, constituye insatisfechas o potenciales actúan como dad y de intervenir sobre ella, o sea, de
el mecanismo más eficaz para su perfec- estímulos para la transformación del co- disponer de información e inteligencia
cionamiento y ampliación. nocimiento básico en las formas de pro- y de los medios de intervención, es
ducir los bienes correspondientes me- decir, los recursos reales, especialmente
Una situación similar puede producirse diante la tecnología, y para fomentar la humanos, y de buena organización y ca-
con un discurso diferente: la negación iniciativa de organizar la producción de pacidad de gestión.
del concepto por razones ideológicas. esos bienes y ofrecerlos en el mercado a
Esto ocurre, frecuentemente, en el ám- los posibles demandantes. Por otro lado, La práctica de la salud pública está fuer-
bito de la salud, especialmente con rela- las políticas públicas promueven o inhi- temente influenciada por la cultura en
ción a sus factores sociales. Resulta difí- ben el proceso mediante incentivos fis- que se desarrolla. La dimensión valora-
cil negar la determinación social de la cales, crédito, asistencia técnica, capaci- tiva es un factor importante para la apli-
salud y de la salud pública, pero cuando tación, etc. Sin embargo, en el campo de cación de los instrumentos técnicos. Las
se analizan los impactos negativos de los la salud pública el proceso es muy dife- características de los procesos sociales, in-
modelos económicos o de los procesos rente: una parte importante del conoci- cluidos los económicos y políticos, deter-
políticos que producen políticas públicas miento teórico es producto del análisis minan las posibilidades y las oportuni-
no saludables, es frecuente que aparezca de la realidad y de la experiencia y, por dades de intervención. Por otro lado, la
el argumento de que la salud pública lo menos parcialmente, ya tiene mani- disponibilidad de recursos y su calidad
debe limitarse a sus propios fundamen- festaciones en la práctica. Así pues, se también definen las posibilidades de ac-
tos científicos, entendidos éstos como trata, principalmente, de recabar este co- tuación. De todo esto resulta la necesi-
los provistos por las ciencias biológicas e nocimiento, de darle mayor consistencia dad de la consideración de los aspectos
instrumentales (epidemiología, estadís- y mejor organización y de ampliar su coyunturales de intervención inmediata
tica) y no inmiscuirse en la política y la aplicación. Los bienes en cuestión son y los estructurales del contexto y de la
economía. El riesgo de ello es que sirva generalmente bienes públicos o de gran naturaleza de la propia práctica de salud
de justificación a la falta de acción social mérito social, con grandes externalida- pública. Así pues, la práctica es siempre
bajo el disfraz de un cientificismo bio- des y que no pueden ser apropiados in- específica a una situación concreta nacio-
médico supuestamente neutral que, al dividualmente, lo que conlleva una in- nal o internacional. Sin embargo, esto no
fin y al cabo, está motivado ideológica- suficiencia de la demanda y, por lo niega la validez general del conocimiento
mente. En las sociedades avanzadas que tanto, un aprovisionamiento precario y hasta la posibilidad de generalización
han satisfecho sus necesidades sociales por parte del mercado, lo que exige, en del uso de algunos instrumentos operati-
más básicas, esta posición tiene efectos definitiva, una responsabilidad funda- vos, siempre y cuando cuenten con una
negativos pero mitigados por la poca ne- mental del Estado. evaluación de las diferencias y variacio-
cesidad de cambios sociales profundos; nes a fin de realizar las adaptaciones im-
en cambio, en las sociedades en las que Así pues, las FESP son responsabilidad prescindibles. La posibilidad de generali-
esos cambios son indispensables para el fundamental de la ASN, desde la gene- zación es una ventaja muy significativa
desarrollo de la salud pública, sus conse- ración del conocimiento, el desarrollo para el progreso, por el uso que puede
cuencias son lamentables. A modo de de la tecnología y su cumplimiento ade- tener en comparaciones, apoyos mutuos,
resumen, una base conceptual sólida y cuado a través de la organización de su aprendizaje y desarrollos compartidos,
bien definida, que oriente y fundamente producción. De la misma manera, la etc. De ese modo, el proceso de desarro-
la acción en la práctica y que sea validada transición de los conceptos a la acción llo de la práctica de la salud pública se
y perfeccionada por ella, constituye un es un proceso fundamentalmente insti- basa en una pertenencia nacional abierta
punto de partida imprescindible para el tucional. Los requisitos esenciales para a la cooperación y al progreso compar-
desarrollo de la salud pública. la realización de ese proceso son, por lo tido internacionalmente.
tanto, la capacidad institucional para
La transición de la teoría a la práctica en realizarlo, cuya construcción y ejercicio En el capítulo 6 se definió la estrategia
la producción de bienes se realiza me- serán discutidos en las secciones que si- funcional básica para el desarrollo de la

74
salud pública, es decir, la ejecución de La conducción es la función central de salud pública y toda la rectoría y el de-
las FESP bajo la responsabilidad de la la rectoría. Conducir significa llevar el sempeño global del sistema de la salud
autoridad sanitaria nacional. Esa estra- sistema de la salud de una situación quedan también menoscabados.
tegia está justificada, no sólo como cate- dada, considerada insatisfactoria, a una
goría manejable en el campo de la salud situación futura mejor, establecida como La rectoría debe reconocer y adoptar a
pública, sino también por su potencial el objetivo a alcanzar. La conducción la salud pública como eje de la conduc-
para alcanzar el desarrollo integral de la implica, según esta visión, una evalua- ción, lo que conlleva el cumplimiento
salud de la población. La práctica de la ción de la situación existente y la defini- de las FESP como su principal instru-
salud pública por medio del desarrollo ción de la situación establecida como mento. Ello abarca el diseño de los mo-
de las FESP es el mejor camino para al- meta —la visión de lo deseado y posi- delos de atención, en el aseguramiento y
canzar prácticas sociales saludables y sa- ble— conformada por los objetivos de la garantía de calidad de la asistencia, la
lugénicas. De esta manera, la puesta en salud. De ello se deriva el diseño, la im- organización de los sistemas de servicios
práctica de los conceptos de la salud pú- plantación y la ejecución de las estrate- y la evaluación del desempeño del sis-
blica se plasma en el ejercicio adecuado gias para la realización del cambio pro- tema de la salud. La conducción es, por
de las FESP y el eje operativo es la eva- puesto. En el ejercicio de la rectoría, la consiguiente, una condición previa para
luación de su desempeño para el desa- conducción modula las demás dimen- una buena práctica de la salud pública
rrollo de la capacidad institucional de la siones de la acción, incluso las FESP. que, a su vez, se beneficia de ella.
ASN. Esto lleva al cumplimiento óp- La conducción es el eje del proceso de
timo de las acciones que conforman las toma de decisiones. Es en la conducción 3. Aspectos sistémicos
FESP, incluida la movilización de los donde se manifiestan, con mayor pre- y específicos de las FESP
otros actores del Estado y de la sociedad sencia, las dimensiones política e inter-
civil. sectorial de la salud, del sistema de la En el capítulo anterior, al analizar el
salud y de la salud pública. concepto de función esencial de salud
2. La conducción como pública, se hizo una diferenciación entre
condición previa Es en la conducción donde se constru- funciones sistémicas o estructurales y
yen las alianzas y los apoyos para la funciones específicas o programáticas, y
Como hemos visto en el capítulo 4, la puesta en práctica de la visión y de los se establecieron las relaciones entre las
salud pública forma parte del sistema de objetivos propuestos, donde se definen dos categorías, representándolas gráfica-
la salud, y las FESP son una de las di- y organizan las tareas de movilización mente. Esta diferenciación es de gran
mensiones de la función de rectoría y cooperación, donde debe residir la utilidad para la mejora de la práctica
ejercida por la ASN. Las FESP están re- mayor capacidad de liderazgo y pro- de la salud pública y para el estable-
lacionadas con todas las dimensiones de moción. Es en ella donde se definen y cimiento de prioridades al interior de
la rectoría, que se mencionan en el ca- articulan las estrategias generales de ac- las FESP. Si las FESP incluyen todas las
pítulo 2, complementándolas en rela- tuación, se conforman y negocian las intervenciones significativas de carácter
ción con los objetivos que se refieren a políticas sectoriales y se definen las ca- sistémico que definen la capacidad esen-
la salud de la población. En este sen- racterísticas de los procesos de planifica- cial de actuación de la salud pública, y
tido, las FESP además de ser compo- ción, organización y gestión. Es tam- esas intervenciones son llevadas a cabo
nentes de la rectoría y del sistema de la bién en la conducción donde se decide de manera adecuada, la práctica en los
salud, son referentes generales e instru- sobre las condiciones generales que lle- diversos campos de acción específicos o
mentos de intervención presentes en ven a una buena ejecución de los pro- programáticos será muy satisfactoria.
todas las actuaciones que contribuyan a gramas y actividades dentro del sistema
mejorar la salud de las poblaciones. La de salud: la organización institucional, La práctica de la salud pública requiere
rectoría del sistema de la salud debería las condiciones de financiación, la asig- de una adecuada selección y definición
orientarse, en primer lugar, por el obje- nación de responsabilidades y recursos y de las FESP. Las funciones definidas
tivo fundamental: la salud de la pobla- la vigilancia y la evaluación de todo el permitiren elegir los mejores compo-
ción, y para ello, las FESP pueden ser el proceso. Sin una conducción eficaz no nentes que las conforman y los indica-
mejor instrumento. es posible, en consecuencia, una buena dores más adecuados para la construc-

75
ción de un instrumento de medición de 4. Complementariedad en salud pública) y 10 (investigación en
su desempeño. El diagnóstico del de- y desarrollo integral salud pública) son ejemplos de funcio-
sempeño de las FESP, se hace con rela- de las FESP nes sistémicas que apoyan o comple-
ción al grado cumplimiento de estánda- mentan a las demás y que constituyen
res óptimos, consensuados para toda la Debido a que su objetivo fundamental áreas de capacidades comunes a todas
Región, que permitiren la identificación es la salud de la población, la salud pú- las actuaciones de la salud pública. Las
de las diferencias entre la situación exis- blica exige una visión integral. Por otro FESP 3 (promoción de la salud) y 4
tente, lo posible y lo deseable.1 lado, por su complejidad y la variedad de (participación de los ciudadanos en
objetivos o campos de acción, requiere salud), requieren la contribución de al-
A partir de ese diagnóstico se tendrán una visión analítica. Los resultados de la gunas de las otras pero sobre todo, cam-
identificadas las debilidades o deficien- acción global de la salud pública se ma- bian las condiciones operativas de todo
cias que deben corregirse y las fortalezas nifiestan en los productos específicos de el sistema de la salud, ampliando el im-
que deben ser consolidadas. Las estrate- sus partes y en la contribución a la salud pacto de las acciones específicas. La
gias y los programas de actuación resul- de la población que resulta del conjunto FESP 6 (fortalecimiento de la capacidad
tantes estarán centrados en las FESP y que puede ser mucho mayor que la institucional de reglamentación y fiscali-
como capacidad de actuación y como mera suma de los resultados parciales zación en materia de salud pública), es
base para mejorar la intervención en los cuando hay un objetivo común. instrumental y básica para garantizar el
campos de acción específicos de los pro- funcionamiento adecuado de todo el
gramas de salud pública. En un mo- Las FESP, comparten esas características sistema de la salud en sus dimensiones
mento posterior, se evalúan las situacio- de individualidad y de complementa- colectivas o de salud pública, a la vez
nes particulares de los programas y se riedad entre sí. Cada FESP tiene una que necesita de la aportación de las otras
definen las medidas de corrección o for- identidad funcional propia, y procesos FESP para su cumplimiento. Por otro
talecimiento necesarias. Se promueve, específicos que generan productos y re- lado, las FESP 2 (vigilancia de la salud
asímismo, la profundización del conoci- sultados particulares. Pero al mismo pública, investigación y control de ries-
miento en relación con algunos aspectos tiempo, comparten recursos comunes y gos y daños en salud pública), 7 (evalua-
que permiten ampliar la capacidad de se complementan entre sí. Ello conlleva ción y promoción del acceso equitativo
actuación en relación con las prácticas también una cuestión de eficacia: el uso a los servicios de salud necesarios) y 9
sociales dentro de la salud pública. de los recursos compartidos y el aprove- (garantía y mejoramiento de la calidad
chamiento óptimo de las oportunidades de los servicios de salud individuales y
Las intervenciones para la mejora del de la sinergia aumentan el beneficio al- colectivos), directamente vinculadas a
desempeño de las FESP conllevan ac- canzado en relación con el costo, por los objetivos finales de la salud pública,
ciones específicas para cada una de ellas, cada unidad de costo que se añade. El también se sirven de las otras FESP para
pero deben privilegiar aspectos comu- balance óptimo entre la especificidad de su desempeño. Por último, la FESP 11,
nes a algunas o a todas ellas. Esos aspec- cada función y la integración más eficaz de reducción del impacto de las emer-
tos comunes aparecerán como rasgos de los aspectos comunes constituye así gencias y desastres en salud, sirve de
frecuentes en el diagnóstico de situación una regla de oro para la administración ejemplo de una función más específica,
y generalmente manifiestan deficiencias de las FESP. En este sentido, la identifi- identificada con un campo de actuación
de la infraestructura general de la salud cación de las FESP que se ha hecho concreto pero que requiere el apoyo de
pública que afectan a varias o a todas las (Capítulo 6) búsca avanzar en dirección las FESP más sistémicas para el desarro-
funciones esenciales. Esta cuestión se hacia ese equilibrio. llo institucional que le es propio.
aborda en los apartados que siguen.
Las FESP 1 (seguimiento, evaluación y Los ejemplos mencionados resaltan la
análisis de la situación de la salud), 5 interrelación entre las FESP por una
(desarrollo de políticas y capacidad ins- parte, y otras áreas de intervención en los
1 Véase la Parte III para más detalles sobre el
titucional para la planificación y gestión sistemas de salud. El enfoque específico,
instrumento y el proceso de medición del de- en materia de salud pública), 8 (desarro- conlleva riesgos significativos de duplica-
sempeño de las FESP. llo de recursos humanos y capacitación ción injustificada de esfuerzos y, en con-

76
secuencia, de disminución de la eficacia Funcionalmente, sus elementos consti- bajo sustantivo de la salud pública. No
por reducción de la sinergía posible. tutivos fundamentales son los siguientes: son manuales pero sí parámetros fun-
damentales para su elaboración. La
En este sentido, la estrategia que sirve • La información, que implica la exis- distinción entre procesos administra-
para alcanzar el equilibrio más ade- tencia de sistemas de información ade- tivos y científico-técnicos es impor-
cuado entre especificidad e integración cuados y la capacidad de transformarla tante para la mejora de la práctica de
de las FESP es el desarrollo de la infra- en inteligencia para la acción. En el la salud pública porque singulariza la
estructura común de la salud pública y apartado 6 de este capítulo se profun- labor científico-técnica diferencián-
su articulación con las otras funciones dizará el análisis de este aspecto. dola de la gestión o administración, lo
de la rectoría y con los recursos y actua- que permite un mejor tratamiento de
ciones del sistema de salud que están re- • Los recursos humanos calificados y su especificidad en la construcción de
lacionados. De esta manera, la estrategia con condiciones de trabajo satisfacto- sus bases estructurales.
principal para el desarrollo de la salud rias. En el apartado 8 se ampliará la
pública y de su práctica forma parte discusión de este punto y en el capí- Los tres elementos funcionales anterio-
también de las estrategias para el forta- tulo 15 de la Parte IV del libro el res operan sobre la base de recursos físi-
lecimiento de la rectoría en materia de tema se presenta en su detalle. cos indispensables y de servicios esen-
salud y para el perfeccionamiento del ciales de apoyo o auxiliares Los servicios
sistema de salud. En otras palabras, la • La organización, como el elemento ar- de apoyo o auxiliares abarcan los labo-
mejora de la práctica de la salud pú- ticulador de los recursos, que les con- ratorios de salud pública y las unidades
blica, o el desarrollo integral de la salud fiere unidad funcional y hace posible, especiales de investigación y de capaci-
pública, tiene también como propósito la acción de salud pública. La organi- tación. Los laboratorios de la salud pú-
servir al desarrollo de la rectoría como zación, como infraestructura, define blica, son estructurales para las FESP,
eje del perfeccionamiento del sistema de las características institucionales de la e indispensables para su buen desem-
salud y definición en términos del au- salud pública y, específicamente, las peño. En algunos casos, las unidades
mento de eficacia y satisfacción sociales. relativas al cumplimiento de las FESP. especiales de investigación y de capaci-
Al cumplir este propósito, la salud pú- Comprende las bases jurídicas de la tación pueden ser cruciales para el
blica se fortalece y amplía también su salud pública, o sea, de la ASN con desarrollo global de la salud pública y se
eficacia en la consecución de su objetivo relación a la salud pública, sus atribu- comportan como elementos estructura-
fundamental, la salud de la población. ciones y responsabilidades, la asigna- les de importancia.
ción de estas atribuciones y responsa-
5. Infraestructura de la bilidades a los elementos y niveles de La infraestructura funcional requiere es-
salud pública y desarrollo la organización y los mecanismos y pacios e instrumentos físicos tales como
de la capacidad de acción procesos de responsabilización y eva- equipos y locales de trabajo para su ope-
luación, entre otros. La organización ración. Ello es tanto más necesario
La infraestructura de la salud pública es define, en suma, cómo se organiza la cuanto más rezagadas estén las funcio-
el conjunto de medios articulados y re- infraestructura y cómo puede ser ges- nes de salud pública. Los ejemplos más
cursos estables para la realización de ac- tionada para producir las acciones de evidentes de ello son los sistemas de
tividades en este campo. En sentido am- salud pública. La organización com- computación y comunicación para la
plio, es la base permanente de recursos prende también los procesos técnicos administración de la información, las
organizados para la acción y define la fundamentales que modelan la acción instalaciones y equipos de laboratorio y
capacidad de la ASN para el cumpli- científico-técnica específica de la salud los establecimientos y equipos para las
miento de las FESP. La infraestructura pública en la ejecución de sus funcio- funciones de gestión y la labor del per-
es, por lo tanto, la base sobre la cual se nes esenciales y los procesos básicos sonal de salud pública. En muchos paí-
promueve el desarrollo de la capacidad administrativos o de gestión. Los pro- ses estos requisitos no existen o son su-
institucional en materia de salud pú- cesos técnicos fundamentales son las mamente precarios. El desarrollo de la
blica y se desarrollan condiciones para normas técnicas o criterios técnicos salud pública y de su práctica exige dis-
mejorar su práctica. generales y básicos que orientan el tra- poner de estos equipos e instrumentos

77
físicos por lo menos en un nivel esencial mismos agentes, especialmente en el conducción, tiene naturaleza política y
que habrá que definir en cada caso. nivel básico. De la misma forma, las es un ejercicio del poder institucional.
FESP se superponen a las funciones de En el ámbito nacional, esas decisiones
De acuerdo con la base conceptual la rectoría, las complementan pero de- tendrán más fuerza y capacidad de sos-
adoptada, el capital social positivo que penden decisivamente de la función de tenerse si son asumidas por el gobierno
produzca unas prácticas sociales saluda- conducción. Por último, algunas accio- y, sobre todo, si se transforman en fun-
bles y salugénicas y se manifieste tam- nes importantes de la salud pública, in- ción de Estado. Con ello se fortalecen
bién en la participación ciudadana en la cluso de carácter sistémico, como la re- no sólo las decisiones, sino toda la salud
salud es, sin duda, otro elemento de in- gulación, el control de riesgos y daños y pública al conferirsele mayor relevancia
fraestructura, en este caso de naturaleza desarrollo de recursos humanos, depen- a la ASN, y con ella acrecentar su auto-
social, que se corresponde y comple- den de la intervención de otros sectores ridad para el ejercicio de la función de
menta con la infraestructura institucio- o son realizadas por ellos. Por este mo- rectoría del sistema de salud. Una vez
nal de la que nos ocupamos ahora. En el tivo, la actuación intersectorial es tam- adoptada la decisión política, el proceso
apartado 12 se aborda este tema. bién una forma de ampliar la capacidad de su aplicación pasa a ser principal-
de acción de la salud pública y significa mente una cuestión de gestión con
Lo principal de la articulación entre los un área de oportunidad para ampliar o menor contenido político. Será, en todo
conceptos y la práctica en la salud pú- fortalecer su propia infraestructura. caso, un proceso complejo y lento, que
blica se hace por medio de la capacidad siempre dependerá de los atributos vir-
institucional de intervención, determi- El diagnóstico de la situación y, espe- tuosos de una buena conducción secto-
nada por la infraestructura, o por la ca- cialmente, la evaluación del desempeño rial y del uso que se hace de ella.
pacidad social de actuación positiva, de- de las FESP deberá servir para identifi-
terminada por el capital social, que se car las debilidades de la infraestructura 6. La información
gesta en la cultura y se manifiesta en las institucional de la salud pública, lo que y la inteligencia
prácticas sociales saludables y en la par- permitirá intervenciones diseñadas es- en la salud pública
ticipación ciudadana. La creación o el pecíficamente para corregirlas. La utili-
fortalecimiento de las infraestructuras zación combinada de los hallazgos de la La información es el insumo general
institucional y social de la salud pública evaluación del desempeño de las FESP más integrado a la infraestructura de la
son, por lo tanto, las condiciones prin- con la comprensión conceptual reno- salud pública. Es también un insumo
cipales y el factor fundamental para al- vada de la salud pública permitirá la indispensable, ya que no existe una
canzar una práctica eficaz. preparación de estrategias y planes cuya buena práctica de la salud pública sin
ejecución, redunda en el fortaleci- información o con una información
La infraestructura institucional de la miento necesario de la infraestructura y ineficaz o insuficiente. Se puede afirmar
salud pública es específica pero su ac- el desarrollo de la capacidad institucio- que la mejora de la práctica de la salud
tuación quedaría muy limitada si estu- nal de intervención en la salud pública, pública depende de la información dis-
viera restringida a la capacidad que se de acuerdo con las posibilidades y las ponible y es tan buena como la calidad
ha constituido de manera natural en su necesidades de cada situación. Más aún, de esa información.
decurso como campo de acción. Por el desafío es articular la capacidad insti-
tanto, la ASN debe utilizar la capacidad tucional con la contribución de la socie- La información requerida para una
de otras áreas del sistema de lsalud y de dad. El capítulo 13 de la Parte IV trata buena práctica de la salud pública es
otros sectores, especialmente de los in- este aspecto con más detenimiento. muy variada y se relaciona con múlti-
cluidos en la propia rectoría y en la pres- ples aspectos, tales como los objetos y
tación de atención, para ampliar la ca- En esencia, el proceso de fortaleci- campos de la salud pública, su contexto
pacidad de acción en materia de salud miento de la infraestructura y del desa- y factores determinantes externo. Esto
pública. De hecho, en un extremo del rrollo consecuente de la capacidad insti- conlleva varios procesos de acopio, aná-
sistema de atención, las acciones de tucional de actuación es el resultado de lisis y uso. Para obtener una visión sin-
salud pública están integradas en la asis- decisiones tomadas en el ámbito de la tética de todo el complejo proceso de
tencia y con frecuencia las ejercen los rectoría por medio de su función de administración de la información, se

78
pueden construir matrices de relación El concepto de información utilizado específicos. Para la información más am-
entre las distintas categorías de la infor- aquí es bastante amplio, ya que abarca plia, la salud pública se articulará con los
mación, los campos de los objetos prin- la información objetiva, cuantificable y sistemas correspondientes para tener ac-
cipales de observación y las FESP. fundamentada científicamente, y la in- ceso a la información necesaria. El crite-
formación cualitativa con fundamentos rio rector para las decisiones a este res-
Las categorías de uso sugeridas tienen formales menos rigurosos. Se refiere pecto consiste en buscar el equilibrio
una gran significación estratégica puesto preferentemente a hechos observados y más adecuado entre especificidad e inte-
que definen no sólo el uso o la finalidad, registrados objetivamente, pero tam- gración en la rectoría y en el sistema de
sino también y al mismo tiempo, sus bién a las percepciones y opiniones de salud. Lo ideal sería la concepción de un
usuarios. Hay una variedad de objetos actores fiables. Afortunadamente, exis- sistema de información de salud que
entre los que se incluyen tanto los obje- ten técnicas para analizar y minimizar fuera de naturaleza integral, pero con
tos específicos de la salud pública como las imprecisiones, variaciones y errores, componentes especializados en función
las funciones esenciales, los riesgos y lo que permite llegar a conclusiones fia- de la naturaleza de la información que
daños en la salud, los recursos humanos, bles o aceptables para las acciones co- debe ser producida y de su uso principal,
y, por otro lado, los objetos más amplios, rrespondientes. Por ejemplo, para la además de contar con una base de uso
con información de uso exclusivo de la medición y la evaluación del desem- común. En un sistema así, la salud pú-
salud pública y de uso común con otras peño de las FESP en los países se ha di- blica y las FESP tendrían un compo-
funciones de la rectoría y del sistema de señado y utilizado con éxito un instru- nente especializado, con las dimensiones
salud. En general, el uso sirve de guía a la mento basado en las opiniones de adecuadas para sus especificidades indis-
selección de los objetos. A partir de este grupos de expertos conocedores de la si- pensables, poniendo la información ge-
ejercicio simple e imaginario, resulta evi- tuación. Cabe mencionar aquí las limi- nerada a disposición del sistema común
dente que la práctica de la salud pública taciones de las pruebas o las observacio- en unos formatos previamente acorda-
y de las FESP requiere información sobre nes en el campo de la salud pública y dos, y accediendo a la base común y a
los objetos específicos de la salud pública, reiterar asimismo la importancia de la otros componentes especializados para
así como información más general, no evidencia cualitativa, incluso debido a la obtención de datos e información ne-
específica de la salud pública, pero indis- las limitaciones de la discrecionalidad cesaria que pueda ser manejada en for-
pensable para su capacidad de actuación. de variables importantes que deben matos de manejo práctico.
considerarse. Sin embargo, es necesario
Sin embargo, no es suficiente disponer reafirmar que es deseable fundamentar En cualquier caso, la capacidad de aná-
de información; es indispensable que la inteligencia en salud pública en prue- lisis para usos específicos y para formar
ésta sea de calidad satisfactoria, que sea bas científicamente incontestables y, la propia inteligencia requerida, debe
oportuna y que sea procesada adecuada- por lo tanto, la necesidad de un esfuerzo ser siempre propia, aunque no cerrada y
mente para generar inteligencia. Los me- permanente para ampliar la disponibili- exclusiva. Una precaución que debe te-
canismos y procesos para evaluar y ga- dad de esas pruebas. nerse con relación a la información y
rantizar la calidad de la información son que se olvida con frecuencia es la de no
tan importantes o más que los sistemas Hechas estas consideraciones queda por exagerar ni en el volumen ni en la varie-
de recopilación, transmisión y procesa- responder la cuestión de la pertenencia dad de los datos y la información, de
miento primarios. La inteligencia es el de los sistemas de información en la forma que no llegue a superar la capaci-
parámetro para medir la utilización y el salud pública: “¿Son propios o compar- dad de uso, lo que en ese caso implica-
valor de uso de la información. El cono- tidos?” Parece que no puede haber dudas ría, además del despilfarro de recursos,
cimiento de los objetos y de las situacio- de que la respuesta es: “Ambos”. Para la el riesgo de distorsiones serias en todo el
nes es la primera parte de la inteligencia información que afecta específicamente proceso y la posibilidad de perjudicar
en salud pública que propicia o comple- a los objetos propios de la salud pública seriamente, la creación de inteligencia.
menta la capacidad de elegir; significa la habrá sistemas también propios de in-
capacidad de realizar o promover la eje- formación que pueden llegar, en su es- La información en materia de salud pú-
cución de las acciones más efectivas en pecificidad, al ámbito particular de cada blica tiene confirmada su utilidad y se
función de los objetivos determinados. FESP, en el caso de componentes muy transforma en inteligencia completa

79
cuando sirve para la formulación de pla- Tanto la salud pública como la atención El objetivo último de un sistema de
nes y políticas, para un proceso de pla- individual son parte integrante del sis- salud consiste en mejorar la salud de la
nificación adecuado y para una gestión tema de salud y comparten las respon- población y hacer que la atención que
eficaz y eficiente, incluida la evaluación sabilidades de contribuir a la realización presta genere satisfacción social. Ambos
con amplitud y profundidad suficien- de sus objetivos. Por otro lado, la salud objetivos —la eficacia anteriormente
tes. No nos detendremos, sin embargo, pública contiene actividades de aten- destacada y la satisfacción social— tie-
aquí en esos aspectos,2 aunque sean ción personal de salud y actúa por nen una significación colectiva, se refie-
esenciales para la mejora de la práctica medio de ellas, diluyendo así la distin- ren a la salud de las poblaciones y son,
de la salud pública. ción entre los campos. En el caso de la por tanto, los objetivos de la salud pú-
atención al ambiente, la distinción de- blica. La visión de la salud pública debe
Por último, el diagnóstico inicial de si- saparece puesto que la intervención ser, por consiguiente, el criterio princi-
tuación de las FESP a través de la medi- sobre el ambiente tiene siempre una pal para la conformación, rectoría, y
ción y la evaluación de su desempeño, connotación de salud pública, indepen- gestión de los sistemas de salud. Así
constituye también un punto de partida dientemente de que sea ejercida dentro pues, es dentro de esta perspectiva
para la administración de la informa- o fuera del sector salud, bajo la respon- como se pueden definir, con propiedad,
ción en la salud pública. Los indicado- sabilidad o no de la ASN. En este sen- los objetivos globales de salud, así como
res de desempeño son guías excelentes tido, la salud ambiental, es un campo de la organización deseable del sistema.
para la identificación de la información actuación de la salud pública debido a la
necesaria y el ejercicio de aplicación del naturaleza de los servicios que produce Los instrumentos de actuación de la
instrumento de medición revela los va- y al alcance que su cobertura tiene en la salud pública, fundamentalmente pues-
cíos de información existentes, las defi- población. tos de manifiesto en las FESP, sirven
ciencias de la información disponible e también para alcanzar ese objetivo así
incluso, en algunos casos, la existencia Las cuestiones principales para la prác- como para el cumplimiento de los prin-
de información inútil o no utilizable; tica de la salud pública, y de las FESP cipios estructuradores de la atención in-
revela asimismo las debilidades y forta- en particular, son básicamente las de de- dividual de la salud. La equidad y la
lezas de la infraestructura de salud en finición de responsabilidades institucio- universalidad de la atención son objeti-
ese aspecto. A partir de este conoci- nales y su consiguiente articulación. vos de la FESP 7; la calidad de la aten-
miento será posible diseñar intervencio- ción y, en consecuencia, su eficacia y la
nes correctoras o de fortalecimiento, y Ya se ha hecho mencionado anterior- generación de satisfacción, lo son de la
promover estrategias de ampliación, es- mente a las relaciones de la salud pública FESP 9 y los modelos de atención que
tructuración y perfeccionamiento de los con la atención a las personas en todos deben basarse en la precedencia de la
sistemas correspondientes. los niveles de su prestación pero espe- promoción de la salud y de la preven-
cialmente en la atención primaria. Se ha ción, de las FESP 2 y 3. La salud pú-
hablado de los sistemas de apoyo comu- blica y las FESP, como ya se ha desta-
7. La práctica de la salud nes, y la complementariedad de la infor- cado anteriormente, son instrumentos
pública y los servicios mación. Todas esas conexiones tienen de la ASN para el ejercicio de la rectoría
de atención de salud una gran importancia para la práctica de del sistema de salud, especialmente de
la salud pública y para el desempeño de su conducción. Más allá del ámbito es-
No hay que olvidar las estrechas relacio-
las FESP. En esta ocasión cabe subrayar pecífico de la atención propiamente
nes de complementariedad que existen
la influencia de salud pública en la orga- dicha, la salud pública, es fundamental
entre las acciones de la salud pública y
nización y en el funcionamiento del sis- para la promoción de la participación
las de atención individual de salud, que
tema de atención a las personas y del sis- ciudadana en materia de salud (FESP
se manifiestan de formas múltiples.
tema de la salud. Ello puede ser el factor 4): no sólo para la protección de la salud
principal para la orientación de las re- y el uso adecuado de los servicios de
formas sectoriales de salud y, al mismo atención por parte de la población, sino
2 Ver el capítulo 13 de la Parte IV para más tiempo es de gran importancia para la también para el ejercicio del control
información a ese respecto. mejora de la práctica de la salud pública. sobre las acciones públicas y para la pro-

80
moción de las demandas sociales de po- ción individual en los sistemas de salud; zan a toda la población. El ámbito de ac-
líticas públicas saludables. contribuyen decisivamente a la adecua- tuación abarca los riesgos y daños espe-
ción, calidad y eficacia social de la aten- cíficos de la salud, sus causas directas y
El menosprecio de la importancia de la ción y se benefician de las oportunida- sus determinantes generales; las respues-
salud pública en la organización y el des que ella crea incluyendo la gestión tas sociales e instrumentales para aten-
funcionamiento de los sistemas de aten- de sus recursos para ampliar el campo der las necesidades colectivas de salud;
ción y de servicios de salud es quizás, la de acción, mejorando consecuentemente los sistemas de salud; las prácticas socia-
causa principal de la baja eficacia social la eficacia de las acciones de salud pú- les; los procesos políticos y de gestión,
de los sistemas de salud, de los niveles blica, sin que esto signifique ninguna entre otros, todos ellos aspectos múlti-
bajos de satisfacción de la población pérdida o debilitamiento de las recipro- ples, interrelacionados y cambiantes que
con respecto a la atención recibida y de cidades indispensables. tienen efecto sobre la salud de la pobla-
los fracasos de algunas reformas secto- ción. Están combinando siempre las di-
riales realizadas en los últimos dos dece- 8. Recursos humanos 3 versas formas de saber y la información,
nios. Por ello el desarrollo de una nueva así como aplicando y renovando los ins-
generación de reformas en la que esa de- Los recursos humanos constituyen un trumentos de su utilización para la solu-
ficiencia sea corregida se torna funda- factor fundamental y esencial para la ción de los problemas de salud pública.
mental. No se trata de reducir la impor- práctica de la salud pública, y es uno de Por ello, debido a la variedad de las ca-
tancia de la atención individual a la los pilares de su infraestructura; en rea- pacidades necesarias para hacer frente a
salud ya que da respuesta a necesidades lidad, la práctica de la salud pública es la complejidad, y diversidad de los obje-
sentidas y demandas urgentes de las fundamentalmente el producto de las tos de su acción, el trabajo en salud pú-
personas. Esa atención estará siempre prácticas del personal que trabaja en blica, basado en la administración del
en el centro de las prioridades de la salud pública. No obstante, la fuerza de conocimiento, es fundamentalmente un
salud, incluso como respuesta específica trabajo de salud pública es uno de los trabajo de equipo de carácter interprofe-
al reconocimiento de un derecho hu- recursos más descuidados y menos valo- sional, en el sentido de que necesita las
mano fundamental: la recuperación de rados dentro del sector de la salud en las aportaciones específicas de muchas pro-
la salud perdida. Lo que se debe buscar Américas, lo que se corresponde con el fesiones o disciplinas. Así pues, el tra-
en cambio, es la organización de la pres- menosprecio al que se enfrenta la propia bajo en la salud pública no sólo tiene ob-
tación de esa atención de acuerdo con salud pública. Es más, ni siquiera existe, jetivos de carácter colectivo, sino que es
criterios de eficacia social, para sacar el en la mayoría de los países, una caracte- colectivo en sí mismo. Por otro lado, los
máximo partido de su contribución a la rización de los trabajadores de la salud trabajadores de la salud pública son, si-
mejora de la salud de la población. La pública que pudiera dar origen a un tra- multáneamente, trabajadores del cono-
práctica de la salud pública, desde ese tamiento diferenciado de su desarrollo y cimiento y creadores de conocimiento o
punto de vista, adquiere dimensiones de su gestión. de formas de su aplicación como parte
más amplias y más significativas social- de su acción colectiva.
mente, al situarla en el centro de las De acuerdo con las características del
decisiones y actuaciones de la rectoría campo, los objetos de la salud pública y Las características mencionadas amplían
sectorial y de las características funda- la naturaleza de sus acciones y relacio- la necesidad de contar con profesiones
mentales de los sistemas de salud. nes, la fuerza de trabajo de la salud pú- de origen diverso en la composición de
blica tiene características diferenciales la fuerza de trabajo de salud pública.
En resumen, la salud pública, y las dentro del sistema de salud. Al ocuparse Aunque se continúa suponiendo que las
FESP en particular, nunca deben ser de las dimensiones colectivas de la salud, llamadas profesiones básicas de salud, y
vistas de forma aislada con respecto a la los profesionales de la salud pública ac- en particular la medicina, ofrecen venta-
atención individual de salud, incluida la túan con conocimientos múltiples y con jas para la formación de los trabajadores
atención médica, y en antagonismo con instrumentos de intervención que alcan- de la salud pública debido a su forma-
ella. Al contrario, la salud pública y las ción biomédica, ésta ya no es una ven-
FESP coexisten articuladamente en sus 3Ver capítulo 15 en la Parte IV para una ex- taja generalizable o una condición in-
conceptos y en sus prácticas con la aten- posición más extensa y completa del tema. dispensable, ya que en determinados

81
campos de actuación o para algunas los trabajadores de salud pública son los numerosos conflictos de intereses que
FESP puede haber otras profesiones que algo más que agentes técnicos encarga- surgen. Estos hechos condicionan una
tengan una mayor idoneidad. dos de la aplicación de sus conocimien- gestión especial del personal que trabaja
tos, son mensajeros del comunicado so- en salud pública, lo que implica nuevas
Sin embargo, lo que se confirma es que cial de la salud pública, promotores categorías laborales y carreras propias, in-
la formación específica en materia de de las prácticas sociales saludables y de centivos que equilibren las ventajas indi-
salud pública se superpone, como una la participación de todos en la tarea viduales en función de los méritos y estí-
especialización, a las profesiones de otros común de mejorar la salud y el bienes- mulos colectivos, para que se promuevan
orígenes para llegar a constituir una tar de la población. simultáneamente el desempeño personal
fuerza de trabajo específica de salud pú- y el trabajo en equipo; así como procesos
blica, creando así lo que podemos consi- La formación en salud pública debe res- de evaluación bien estructurados y con-
derar un grupo de profesionales orgáni- ponder, por tanto, a estas características diciones generales de trabajo compati-
cos, dedicados al ejercicio de la salud de sus trabajadores, de sus recursos hu- bles con las características de las inter-
pública en sus diversas manifestaciones. manos, por lo que una de sus tareas venciones en la salud pública.
Esa variedad de manifestaciones, que principales es la de enseñar a aprender
exige la especialización profesional para de forma autónoma y permanente. Si En resumen, la buena práctica de la
los diferentes campos de actuación de la se consigue este objetivo, estará asegu- salud pública depende de una atención
salud pública, exige también una acción rada también la educación permanente prioritaria y una consideración ade-
de agregación e integración permanente necesaria gracias al acceso a la informa- cuada de los recursos humanos que la
que, a su vez, requiere atributos especia- ción capacitante y a la creación de opor- ejecutan.
les con el fin de evitar la dispersión y la tunidades y de ambientes de reflexión
disgregación debido a una división exa- colectiva, que multipliquen la habilidad
El instrumento usado para la medición
gerada de la salud pública en comparti- individual de aprender y la capacidad
y la evaluación del desempeño de las
mentos operativos y en especialidades. conjunta de crear y producir. Hay que
FESP en la Región de las Américas ha
considerar también que, por todo lo
incluido indicadores sobre la disponibi-
La salud pública no está, sin embargo, mencionado, en la salud pública, la in-
lidad de los recursos humanos clave para
restringida al trabajo de sus profesiona- teligencia emocional, el sentido de la
cada una de las funciones esenciales,
les orgánicos o de sus trabajadores espe- ética social y la capacidad de trabajar en
además del empleado para el diagnós-
cíficos. Habida cuenta de que su prác- equipo son, con frecuencia, cualidades
tico de la situación de la FESP 8 (desa-
tica se proyecta en el trabajo de otros más importantes que una capacidad téc-
rrollo de recursos humanos y capacita-
ámbitos de la salud, en especial en la nica muy depurada que funcione en
ción en salud pública). Los resultados de
atención a las personas y al ambiente, e forma aislada.
este ejercicio inicial pueden servir para
incluso en el trabajo de otros sectores, se
avanzar en la materia y como refuerzo
puede hablar de una fuerza de trabajo Los trabajadores de salud pública tratan
significativo al trabajo que está reali-
asociada, que debe ser objeto de una fundamentalmente con bienes de natu-
zando actualmente la OPS, en apoyo a
formación y un apoyo para cumplir de raleza pública o de gran mérito social, y
los países.
forma satisfactoria las actividades de por tanto realizan una actividad muy
salud pública que le son encomendadas. poco reconocida en el mercado laboral.
En efecto, una de las habilidades o com- La organización y la gestión de la fuerza 9. Salud pública, FESP
petencias de los trabajadores propios de de trabajo de salud pública son, de este y programas
la salud pública es crear la sensibilidad y modo, una cuestión eminentemente pú-
el conocimiento de que la salud pública blica, una responsabilidad del Estado. En La práctica de la salud pública y de las
es una responsabilidad de todos, tanto general, el trabajo en salud pública exige FESP y su organización exigen una de-
de profesionales de la salud en general, de los profesionales orgánicos, una dedi- limitación bastante precisa de cada una
como de los trabajadores en actividades cación integral debido a la naturaleza de de las FESP, con el fin de hacer posible
relacionadas, así como, en definitiva, de las funciones, a la limitación de las opor- la identificación de los productos, de las
todos los ciudadanos. En este sentido, tunidades que existen en el mercado y a actividades correspondientes, de los re-

82
cursos necesarios y de la forma de orga- • La práctica específica de las FESP costos. El ejercicio realizado por otras
nizarlos, para llevar a cabo el proceso de consideradas individualmente y en instituciones queda incorporado al fun-
producción. Con esto será posible esti- conjunto, que son el núcleo estructu- cionamiento de esas instituciones, y la
mar los gastos y costos, así como definir ral de la salud pública. regulación y fiscalización llevadas a cabo
la financiación y el presupuesto necesa- por la ASN como parte de las FESP co-
rios y la gestión de los mismos.4 • La práctica realizada en campos de ac- rrespondientes. El proceso de organi-
tuación específicos, generalmente es- zación funcional de la salud pública
En casi todos los países de la Región de tructurada en forma de programas de abarca a las FESP y a los programas de
las Américas, las FESP no están agluti- salud pública, como los de salud am- salud pública específicos. Estos consti-
nadas organizativamente. Sus conteni- biental, vigilancia sanitaria, control tuyen, por lo tanto, los ámbitos de la
dos, o algunos de ellos, están mezclados de enfermedades (SIDA, tuberculosis, gestión de la salud pública.
con otras actividades y en diferentes ór- malaria) entre otros. Los resultados
ganos o instituciones con poca articula- de la salud pública se consiguen por Con relación a los programas existe una
ción o sin conexión alguna entre ellos. medio de la ejecución de programas, definición de objetivos y de productos
No obstante, existe una precisión algo que son definidos como un conjunto para realizarlos, una identificación sufi-
mejor en la definición de algunos pro- de recursos organizados para la reali- ciente de las actividades y procesos para
gramas típicos de la salud pública, que zación de actividades determinadas su producción, así como de los recursos
están también dispersos en la organiza- con el fin de alcanzar objetivos defini- requeridos. Es fácil asignar responsabili-
ción institucional del sector de la salud dos. Algunos de esos programas o par- dades, establecer mecanismos de segui-
o fuera de él. En cualquier caso, la tarea tes de ellos integran una FESP, como miento y evaluación, determinar costos
de reorganización que se necesita para el programa de preparativos contra y gastos, y preparar presupuestos especí-
darles identidad y unidad funcionales a desastres, con relación a la FESP 11, ficos, de modo que ya son conocidos
las FESP es compleja y difícil. Es posible el de vigilancia sanitaria o el de vigi- o reconocibles los requisitos para una
que en algunos casos quizás se consiga lancia epidemiológica y la FESP 2, el buena práctica o una buena gestión. Sin
solamente una identificación funcional de promoción de la salud y la FESP 3, embargo, con relación a las FESP, la si-
sin unidad operativa, o sea, sin una or- y el de información en salud y la tuación es bastante más complicada para
ganización estructural propia para cada FESP 1, etc. aquellas que no se corresponden con
una de las FESP, o, en el mejor de los programas o que no están organizadas
casos, una estructura virtual de carácter • La práctica incorporada en otras aten- como unidades funcionales bien defini-
provisional. De cualquier manera, será ciones de la salud, particularmente, das: en primer lugar es necesario cons-
indispensable llevar a cabo el proceso de en la atención a las personas de carác- truir esa unidad para que el proceso
identificación y delimitación funcional ter individual en el nivel básico. pueda realizarse y, como ya se ha men-
para que sea posible mejorar el desem- cionado anteriormente, no se trata de
peño. En este sentido, se puede afirmar • La práctica de la salud pública reali- una tarea fácil y menos si se suma a ello
que aunque el instrumento de medición zada por otras instituciones pero su- la necesidad o conveniencia de contar
y evaluación, y su aplicación han con- jeta a la regulación y fiscalización por con una infraestructura común a dos o
seguido avances, todavía queda mucho parte de la ASN. más FESP.
por hacer.
La pertenencia a una estructura u orga- En la práctica de la salud pública,
La práctica de la salud pública en la ins- nización forma parte de la definición de uno de los aspectos cruciales que deben
titución rectora del sistema de salud los dos últimos, con lo que la práctica desarrollarse es el que respecta a su orga-
(ministerio o secretaría de salud) puede incorporada a la atención individual nización y gestión, para lo que las ideas
ser estudiado en cuatro componentes permanece así, como una parte de la contenidas en este libro no son sino el
distintos con significación estructural: gestión de los servicios respectivos. Por comienzo de un largo proceso que irá
consiguiente se cuentan en las FESP co- perfeccionandose con la experiencia. Sin
4Véase el capítulo 14 en la Parte IV para más rrespondientes solamente las activida- embargo, parece evidente que la organi-
detalles. des de apoyo, así como sus respectivos zación y gestión de la salud pública y de

83
Cuadro 1 Organización de la salud pública en el sistema de salud

Limite de la Rectoría
  Sentido de las relaciones

RECTORÍA
S. Pública / FESP OTRAS FUNCIONES
Programas5 FESP 6 C A R F

1 2 N F1 FN A B C N
         
      

    


Infraestructura Común
    

SISTEMA DE SALUD

las FESP deben ser incluidas en la orga- ción rectora. Lo anterior no obsta para públicos que pueden ser pagados por los
nización y gestión de la rectoría, bajo el que algunas FESP puedan ser organiza- usuarios de forma obligatoria: tarifas,
control de la ASN, con las articulaciones das en forma de programas. tasas, multas, como el caso de los servi-
y relaciones necesarias con otras áreas cios de saneamiento básico y limpieza
del sistema de la salud, con otros secto- 10. Financiación, urbana y los de fiscalización del cumpli-
res y con los mecanismos de participa- intersectorialidad miento de la regulación de bienes de
ción ciudadana. El cuadro 1 que aparece y viabilidad política mercado. Aparte de esto, la mayoría de
a continuación intenta representar esa las acciones de salud pública por medio
situación con relación al sistema de la Estas tres grandes áreas de acción son de las FESP son responsabilidad del Es-
salud y a su rectoría. En ella se ilustran decisivas para el desarrollo de la salud tado y los intentos de recuperación de
las múltiples relaciones que existen entre pública y de su práctica. No hay práctica costos son inefectivos porque es difícil y
las FESP, los programas específicos de sin recursos reales que la cumplan y no costoso excluir a alguien de los benefi-
salud pública y otras funciones no tipifi- hay recursos reales sin financiación. Las cios y la exclusión afectaría a la eficacia
cadas. Como puede apreciarse la rectoría soluciones de los problemas de la salud de la intervención. Por otro lado, existe
enmarca tanto a las FESP como a otras pública conllevan, casi siempre, algún también la posibilidad de la financia-
funciones, quedando en el ámbito de grado de intervención de otros sectores, ción externa mediante préstamos o do-
prestación social o colectiva a la formu- sin el que la eficacia de la salud pública naciones, que puede sustituir o comple-
lación y aplicación de los programas de estará en peligro y no se podrá realizar, mentar los recursos del Estado en
salud pública que pueden estar incorpo- lo que es inviable políticamente. algunos casos concretos, pero ésta es
rados fuera de la égida directa de la fun- una alternativa que debe ser ponderada
La financiación en materia de salud a fin de no poner a reisgo la sustenibili-
5 Los programas específicos, no correspon- pública consiste, fundamentalmente, en dad futura de los esfuerzos. En todo
dientes a una FESP, son instrumentos de la asignación de recursos, puesto que su caso la presencia del Estado es siempre
prestación de servicios y como tales no se fuente es normalmente el presupuesto determinante, incluso en los casos de la
consideran parte de la función global de rec-
público, especialmente en el caso de las privatización de la prestación de los ser-
toría.
6 F1 y FN pueden ser organizadas como pro- FESP. Existen excepciones, como la fi- vicios públicos, como, por ejemplo el
gramas. nanciación de la prestación de servicios saneamiento básico, ya que es el Estado

84
el que determina y aprueba la estructura cuenta las restricciones impuestas por la tereses que afectan a las condiciones de
de las tarifas, la regulación y fiscaliza- rigidez de los recursos reales. La ASN, vida de las poblaciones. Sin embargo, esa
ción de la calidad y aspectos de la pres- en el ejercicio de la rectoría sectorial, importancia en la retórica y en la opi-
tación de los servicios. debe liderar los esfuerzos para conseguir nión pública no se manifiesta en hechos;
un aumento de la asignación de los re- ni siquiera dentro del sector de la salud o
La financiación de la salud pública y de cursos destinados al sector, sobre todo entre las autoridades sanitarias, lo que
las FESP es, en definitiva, una decisión de los destinados específicamente a las constituye un obstáculo importante a la
del gobierno. Existe la impresión ge- funciones de salud pública. Se trata de hora de hacer políticamente viables las
neralizada de que las FESP y la salud un proceso eminentemente político, fa- acciones de salud pública.
pública están financiadas insuficiente- cilitado por los argumentos técnicos de
mente en la Región de las Américas. Los apoyo a la propuesta y de lo que trata- La viabilidad de las estrategias y los
estudios disponibles, pocos o incomple- remos en los apartados siguientes. planes de fortalecimiento de la salud
tos, indican un gasto en las actuaciones pública y la mejora de su práctica con-
cubiertas por las FESP que es inferior al La acción intersectorial puede ser pro- lleva la realización de una estrategia po-
1% del gasto público en salud; cuando movida y realizada en todos los niveles lítica que incluye actividades directas,
se añade a esto el gasto de los programas del sistema de la salud, y se facilita su así como la creación de condiciones fa-
específicos de salud pública o de aten- labor cuando la función de rectoría y el vorables articuladas entre sí. Para este
ción a la población, el porcentaje au- liderazgo sectorial de la salud la adoptan objetivo, hay que convencer primero a
menta, pero continua siendo muy pe- como estrategia preferente. Además, la ASN para que asuma el liderazgo y
queño. En realidad, podemos afirmar existen aspectos más generales, como conduzca el proceso. A partir de ahí se
que no se conoce con precisión la situa- la articulación de estrategias y políticas requiere construir y demostrar una ima-
ción, puesto que las actividades básicas sectoriales, las condiciones instituciona- gen de eficacia y eficiencia, y desarrollar
(FESP) no están individualizadas y tam- les comunes, etc., que tienen que ser tra- la capacidad de conseguir apoyos en las
poco se conocen sus costos exactos. tados en el ámbito nacional. La promo- instituciones concretando liderazgos
Como se dijo en el apartado anterior, se ción de la intersectorialidad necesaria en políticos, tanto en el entorno de la so-
trata de una labor que todavía tiene que salud pública es así una responsabilidad ciedad civil, como en los poderes del Es-
llevarse a cabo7 por lo que la estimación también de la rectoría, especialmente en tado. Los instrumentos estratégicos para
de las necesidades de financiación es to- lo que respecta al ejercicio de su función conseguirlo dependen de las situaciones
davía, por consiguiente, un ejercicio de de conducción. La salud pública desem- concretas, pero los siguientes al parecer
aproximación. Quizás se pueda trabajar peña un papel fundamental para ello, tienen una aplicación universal:
inicialmente tomando como base los como la identificación de los aspectos en
costos normalizados ajustados a la es- los que se requiere la intersectorialidad y • Información sobre los procesos de de-
tructura de precios locales para una esti- la indicación de las formas para hacerla cisión y sobre los actores significati-
mación más exacta de las necesidades de efectiva; también puede servir de apoyo vos participantes y el desarrollo de la
financiación. En el ámbito de las atri- al proceso de negociación y para elabo- capacidad de utilizar esa información
buciones de la ASN se recomienda una rar propuestas de acciones compartidas inteligentemente.
nueva reasignación de los recursos dis- o complementarias y estimular y apoyar
ponibles a la nueva organización que se las iniciativas de los niveles locales o • Calidad técnica superior en la elabo-
adopte, por lo menos en lo relativo al infranacionales. ración de propuestas y proyectos, rea-
gasto actual de las actividades de las lizada con la participación construc-
FESP. Queda también la posibilidad de La salud pública, al igual que la salud en tiva más amplia posible pero sin
aumentar la prioridad de la salud pú- general, goza de un alto nivel de con- perjuicio de la calidad y la oportuni-
blica y de las FESP, asignándoles incluso senso en cuanto a la aceptación de los va- dad de los productos, para que se
recursos de otras áreas, teniendo en lores que la sustentan y de los objetivos saque el máximo provecho de la iden-
que pretende lograr. Alcanza también tificación de los actores de significa-
7 En el capítulo 14, Parte IV, se ofrecen pues- una valoración muy alta en la opinión ción política con el proceso y en los
tas metodológicas para hacerlo. pública entre los muchos problemas e in- productos.

85
• Capacidad de negociación y cons- institucionales que aseguran su buena estructura de salud pública y de la ca-
trucción de alianzas significativas. práctica. pacidad de actuación institucional.

• Demostración de eficacia y eficiencia 11. Cooperación • La articulación de esta estrategia con


en la ejecución, de forma que los re- internacional el desarrollo de la capacidad de recto-
sultados y beneficios sean percibidos ría y con la rectificación de los proce-
y reconocidos. La cooperación internacional puede sos de reforma sectorial en marcha.
cumplir un papel vital en el desarrollo
del ejercicio de salud pública y de las • La construcción de alianzas entre las
• La construcción de relaciones de con-
FESP en la Región de las Américas. organizaciones internacionales de co-
fianza y de solidaridad que permitan
Desde la formalización y promoción de operación, incluyendo especialmente
la cooperación y el apoyo, lo cual
ideas, hasta el desarrollo de conceptos e a los bancos de desarrollo, así como
implica transparencia, dedicación y
instrumentos de aplicación, al apoyo a con los organismos bilaterales, sobre
productividad.
los países y a la cooperación entre ellos, una base de proyectos comunes o
existe un espacio amplio para una coope- compatibles a partir de posiciones in-
• Y lo que quizás sea más importante, la ración eficaz. El reconocimiento de la ternas consolidadas dentro de cada
capacidad de movilización social y de contribución de la salud pública, a la me- organización.
construcción de condiciones de parti- jora de la salud y del desarrollo encuen-
cipación efectiva de la población que tra en la actualidad un ambiente favora- • Las labores de promoción, dentro de
adoptará la propuesta de la salud pú- ble en el ámbito internacional. El rescate cada país, para que se apropien de la
blica como suya y demandará el apoyo progresivo de las funciones esenciales del Iniciativa, la hagan viable y la extien-
político formal de sus representantes. Estado, la libertad relativa con relación a dan hacia todas sus dimensiones in-
la presión de la demanda de atención tersectoriales, así como a las prácticas
Como se ve, la construcción de viabili- médica y las insuficiencias de iniciativas sociales y de participación, son un re-
dad es un proceso político servido y con- anteriores, imponen la consideración de quisito fundamental e imprescindible
solidado por aspectos técnicos y sociales estrategias de cooperación sectorial que para su desarrollo.
generales. Se trata también de un pro- contemplen a la salud pública como
ceso permanente, pues su propósito un componente importante. La inicia- La combinación de buenas ideas y de
principal no es la aprobación de una tiva “La salud pública en las Américas” instrumentos de aplicación idóneos para
propuesta o documento, sino el desarro- llega así en un momento adecuado. implantarlas con cooperación técnica
llo de la salud pública y de su práctica de calidad y de financiación suplemen-
con la creación sostenible y siempre re- Las estrategias de cooperación tienen que taria bien orientada y conveniente, tiene
novable —y reconstruida si es necesa- contemplar todos los aspectos y las opor- grandes posibilidades de éxito, que pue-
rio— de las condiciones estructurales tunidades existentes, así como ajustarse den verse aumentadas gracias a la pro-
para su desempeño pleno, en particular a las situaciones nacionales. Algunos as- moción y al apoyo de la cooperación
las de carácter institucional, incluida su pectos podrían, sin embargo, ocupar un entre los países, aprovechando sus forta-
base jurídica. También es permanente papel fundamental en este proceso: lezas y complementariedades e intensifi-
porque las condiciones en que se ejerce cando el intercambio de información y
y los actores pertinentes están en cons- • El perfeccionamiento y la ampliación el apoyo mutuo, especialmente entre los
tante evolución y cambio. Exige, ade- progresiva de la estrategia operativa grupos subregionales. También es de
más, una capacidad formal y lógica, pero de las FESP, que incluyen la mejora utilidad aprovecharse de los temas rela-
también una sensibilidad especial de la de los instrumentos para la profun- cionados con la salud pública y que sean
variedad y mutabilidad de las motivacio- dización del conocimiento de la si- prioritarios en la agenda internacional.
nes y los comportamientos humanos. tuación y para la corrección de las El debate sobre los bienes públicos
Es, por todo eso, la más interesante de las deficiencias detectadas, enfatizando mundiales y la cooperación internacio-
dimensiones de la salud y de la salud pú- su delimitación y caracterización fun- nal, por ejemplo, es de gran interés para
blica, y la más noble de las capacidades cional y el fortalecimiento de la infra- la promoción de la salud pública, que de

86
por sí es indudablemente un ámbito de Estado. Esto no quita o disminuye la las demandas colectivas y consolidar
trabajo con bienes públicos; el análisis responsabilidad y la acción del Estado, los valores de confianza, solidaridad y
de la cuestión en el plano internacional sino que las califica y las orienta, dándo- cooperación, ampliando así el capital
refuerza la importancia de la salud pú- les una verdadera dimensión social al social generador de prácticas salugéni-
blica como campo de cooperación y re- convertirlas en instrumentos reales al ser- cas y capaz de facilitar proyectos de
fuerza también la importancia de los vicio de la población. El ejercicio de la transformación y progreso. Sin organi-
bienes públicos como responsabilidad salud pública y de las FESP en particu- zación no hay voluntad social y parti-
del Estado en los países, y por extensión, lar, se agranda en su campo de acción, cipación social eficaces.
de la salud pública. La prioridad mani- sus propósitos y su trascendencia social.
festada en el incremento de recursos de Sin duda, la ejecución de las FESP en la • No basta, sin embargo, con capacitar y
cooperación concedida actualmente al perspectiva de las prácticas sociales au- organizar. Es necesario crear mecanis-
control de enfermedades prevenibles, par- mentará su eficacia como estrategia pre- mos institucionales para la participa-
ticularmente al SIDA, la tuberculosis y el ferente de salud pública. ción que vinculen las instituciones
paludismo, crea oportunidades para real- públicas de salud pública y de salud a
zar la importancia capital de la salud pú- Las consideraciones hechas en el capí- la sociedad organizada y participante.
blica en el control de esas enfermedades y tulo 5 y complementadas en el 6 ofre- Los mecanismos específicos de partici-
por extensión en toda la salud. cen una aproximación al concepto de pación en salud deben estar articula-
prácticas sociales y a su aplicación en la dos con otras formas de participación
En síntesis, la cooperación internacio- salud pública, pero nos encontramos tanto en otros sectores como de carác-
nal puede tener una influencia decisiva sólo al principio de la comprensión del ter general y deben contar con atribu-
en el desarrollo de la práctica de salud proceso y comenzando también a ex- ciones reales en el proceso de toma de
pública en la Región de las Américas. plorar su potencial para el ejercicio de la decisiones, lo que implica un cambio
salud pública. No obstante, hay aspec- sustantivo de los modelos de gestión,
12. Hacia prácticas tos o modos de intervención que ya para abrirlos al proceso participativo y
sociales salugénicas están disponibles para la puesta en fun- al mismo tiempo beneficiarse de su
cionamiento del proceso desde la acción potencial productivo. Los mecanismos
La salud pública alcanza su plenitud institucional de la salud pública: de participación deben ser representa-
cuando pasa a ser propiedad de las per- tivos de la diversidad de la sociedad
sonas, las comunidades y la población y • La capacitación y el aumento del po- y conformarse y operar democrática-
cuando queda incorporada a las prácti- der de la población para la participa- mente, con capacidad para reconocer
cas sociales, o sea, manifestada en prác- ción puede ser acelerado por medio de y procesar los intereses diversos y las
ticas y actitudes sociales saludables y la información y de la organización, en opiniones representadas y para mini-
salugénicas. Por tanto, la estrategia ope- lo que las instituciones de la salud pue- mizar las distorsiones corporativas y
rativa de las FESP tiene también ese pro- den desempeñar un papel muy impor- resistirse a las manipulaciones, de todo
pósito y es el camino idóneo para reali- tante. La salud y la salud pública, gra- tipo, para someterlos a los intereses de
zarlo. Cada FESP, en su práctica, aporta cias al consenso valorativo de que grupos, partidos, autoridades o ideo-
algo a ese propósito, que es fundamental gozan, tienen una aceptación social in- logías. El proceso de promover la par-
para las FESP 3 (promoción de la salud) negable, que sirve de plataforma ven- ticipación es complejo, lento y mu-
y 4 (participación de los ciudadanos en tajosa para la comunicación social y la chas veces frustrante, pero por otro
la salud). Por medio de ellas, la acción transferencia de información y el co- lado, tiene un potencial que va más
institucional se proyecta en la capacita- nocimiento capacitantes; sirven tam- allá de la salud, hacia la construcción
ción y el aumento del poder de la pobla- bién como punto de partida para el es- de un futuro de mayor bienestar, de li-
ción para su participación en salud y en tímulo y el apoyo a los procesos de bertad y de verdadera democracia.
la salud pública, en el ejercicio de su de- organización social, especialmente en
recho y de sus responsabilidades como las comunidades, que se puede utilizar • La participación social tiene costos, de
su principal actor, al tiempo que ejerce para sumar voluntades y acciones, am- los que el menor y más fácil de solven-
también el control de las actuaciones del pliar las relaciones sociales, manifiestar tar es el costo institucional de promo-

87
ción y apoyo. El costo de la población, medio, los cauces propios de transmi- importancia y la naturaleza de la acción
en tiempo, expectativas frustradas, sión de las demandas sociales hasta el para la incorporación de la salud en las
desengaños, etc., es el precio social Estado con la fuerza suficiente para prácticas sociales, así como de la promo-
pagado por adelantado que requiere obtener respuestas. ción de la generación de prácticas socia-
compensaciones en lo que respecta a les salugénicas; indica también la com-
las respuestas y resultados que gratifi- • La información y la comunicación plejidad del proceso y los caminos
quen y recompensen el esfuerzo reali- son el insumo principal y el instru- disponibles para llevarlo a cabo, ha-
zado. En efecto, el proceso de partici- mento de acción más potente en ese ciendo hincapié en el desarrollo del capi-
pación no es sostenible si los actores y campo. En este sentido, destacan dos tal social por medio de la construcción
la población no reconocen su utilidad. tipos de información particularmente de la ciudadanía y de la capacidad social
indispensables: de participación, para lo que la informa-
• La promoción de la participación y ción capacitante, la comunicación eficaz,
de la formación de la ciudadanía • La información capacitante que la promoción de la organización social y
como estrategia para la generación de contribuye a la formación de la ciu- la creación de mecanismos eficaces de
prácticas sociales saludables en salud dadanía y prepara a los individuos, participación son los instrumentos prin-
pública, es parte de un proceso más las familias y las comunidades para cipales de intervención. La considera-
amplio, tanto como en materia de el cuidado de su propia salud y del ción de las prácticas sociales califica y po-
salud general. En efecto, la ciudada- medio en el que viven, para hacer el tencia el ejercicio de la salud pública y de
nía es un atributo integral que tiene uso más adecuado de los servicios las FESP, a la vez que introduce posibili-
manifestaciones específicas en los di- de atención disponibles, para el con- dades extraordinarias de progreso que,
versos campos de la actividad hu- trol de la actuación pública y para más allá de la salud, contribuirán al de-
mana, por lo que no puede estar li- participar en la elaboración y rea- sarrollo humano sostenible.
mitado a uno de esos campos. Si bien lización de proyectos compartidos
la salud pública debe tener la respon- de vida y salud. 13. Colofón
sabilidad, por medio de sus funciones
esenciales, de promover el proceso en • La información sobre la actividad Los aspectos comentados en los aparta-
lo relativo a la salud, esa labor, para institucional que haga transparente dos anteriores son elementos que deben
ser realmente eficaz, debe estar com- la actuación pública y que permita tenerse en cuenta a la hora de construir
binada con una actitud, voluntad e el control social y una mayor ga- una estrategia para la mejora de la prác-
intervención decidida por parte del rantía para que no existan desvia- tica de la salud pública. Constituyen,
Estado, en la que se involucre a todos ciones o distorsiones de las funcio- como el título del capítulo lo indica, un
los sectores o, por lo menos, aquellos nes públicas. marco para la actuación dirigida a esa
con mayor potencial al respecto (edu- finalidad.
cación, trabajo, desarrollo social, mi- • La comunicación que transmite la in-
nisterio público, etc.). Por otro lado, formación y, por lo tanto, la hace real, El proceso empieza con el reconoci-
en esencia, como proceso de aumento utiliza todos los medios, desde la co- miento de la importancia de la salud pú-
del poder de la población, es decir la municación personal específica en el blica y de la necesidad de mejorar su
transferencia o creación de poder, el momento de la atención, hasta los práctica. Esto debe manifestarse en la de-
desarrollo de la ciudadanía y de la medios de comunicación de masas, cisión firme de la ASN de adoptar la es-
participación social es de naturaleza poniendo énfasis en los de mayor al- trategia de las FESP para el desarrollo de
política, o sea, cambia la distribución cance e impacto en cada situación y la salud pública y transformarlas en ins-
y el ejercicio del poder en la sociedad. ajustando el formato de los mensajes trumento fundamental dentro del ejerci-
Por este motivo, los mecanismos de al público que se pretende alcanzar. cio de la rectoría del sistema de la salud.
participación social deben estar com- Esa decisión implica el uso de sus atribu-
binados con el proceso político for- El resumen que se ha ofrecido en los ciones de conducción, principalmente,
mal y encontrar, a través de este apartados anteriores da una idea de la con la finalidad de crear las condiciones

88
para el desarrollo de la salud pública y el de la capacitación institucional. El ciclo nagement Practice, 6 (5), 93–102, 2000,
mejor cumplimiento y desempeño de las se completa con la definición de la or- Aspen Publishers, Inc., 2002.
FESP y su utilización en la conducción ganización funcional para la gestión y Claeson M. et al. Public Health and World
de todo el sistema de salud. ejecución, incluida la asignación de res- Bank operations, Washington, D.C. Banco
ponsabilidades y de recursos, tales como Mundial; febrero de 2002.
El paso siguiente es conocer la situa- la financiación y el presupuesto, así Leppo K. Strengthening capacities for policy
ción, lo que se puede conseguir, en una como los mecanismos y procesos de se- development and strategic management in
primera aproximación, por medio de la guimiento y evaluación. El proceso in- national health system, Ginebra: OMS;
medición y evaluación del desempeño cluye también, simultánea y permanen- 2001.
de las FESP que indicará, especial- temente, la acción política para hacer Macedo C. Desarrollo de la capacidad de
mente, las debilidades y fortalezas de la viable la promoción de la acción inter- conducción sectorial en salud. Washing-
infraestructura existente y de su funcio- sectorial. Asimismo contempla la incor- ton, D.C. Serie Organización y gestión
namiento. La información recabada poración de la cooperación internacio- de sistemas y servicios de salud 6, OPS;
orientará la preparación de intervencio- nal para su dinamización y expansión. 1998.
nes dirigidas al componente fundamen- Macedo C. Modelo de gestión y eficacia de
tal de la estrategia: la construcción de la Desde el punto de vista estratégico, es las reformas de salud en América Latina.
capacidad institucional de acción por importante también incorporar desde el En: Solimano, G. Isaacs, S. De la reforma
medio del desarrollo y el fortaleci- principio la perspectiva de las prácticas para unos a la reforma para todos. San-
miento de la infraestructura de salud sociales, ampliando al máximo el campo tiago, Chile: Editorial Sudamericana;
pública y de sus componentes: informa- 2002.
de acción de las FESP 3 y 4 y marcando
ción y estrategia, recursos humanos, el rumbo del desarrollo futuro. Milen A. What do we know about capacity
organización y procesos básicos, y ser- building? An overview of existing knowl-
vicios esenciales de apoyo. Eso exige Con todo lo anterior se habrá puesto en edge and good practice. OMS, Ginebra;
la profundización del diagnóstico, am- 2001.
marcha un proceso de desarrollo de la
pliándolo a otros aspectos, como la in- salud pública, a partir de las FESP, que OPS. Desafíos para la educación en salud pú-
vestigación de actores relevantes, costos producirá la mejora progresiva y soste- blica. La reforma sectorial y las funciones
y gastos, etc. La propuesta resultante nible de su práctica y el aumento de su esenciales de la salud pública. Washing-
tiene carácter integral: el conjunto de ton, D.C.; 2000.
contribución a la mejora de la salud de
las FESP y la infraestructura común de la población y del desempeño de todo el OPS. Educación en salud pública: nuevas
la salud pública, y sus aplicaciones en sistema de salud. perspectivas para las Américas. Washing-
los campos de acción específicos me- ton, D.C.; 2000.
diante los programas, las relaciones en
la rectoría y en el sistema de la salud, los
Bibliografía US Department of Health and Human
Services. Public Health Infraesctructure:
requisitos intersectoriales, etc., pero Atchison C. et al. “The Quest for an Accu- En: Healthy People – 2010 objectives.
tendrá como eje articulador y favorece- rate Accounting of Public Health Expen- Washington, D.C.; 1998. (Informe preli-
dor el desarrollo de la infraestructura y ditures”, En Journal of Public Health Ma- minar).

89
PA RT E I I I
Medición del desempeño
de las Funciones Esenciales
de Salud Pública
8 Lógica de la medición del
desempeño de las FESP

Existe consenso en que los procesos de tervenciones y debates donde se sitúa la La evaluación del desempeño de los sis-
modernización del Estado y de reforma medición del desempeño de las FESP temas de salud deberá estar vinculada a
en el sector han puesto de manifiesto la por parte de las autoridades nacionales. la adopción de decisiones políticas, so-
importancia de la evaluación del desem- ciales y de gerencia por parte del sistema
peño de los sistemas sociales y, en espe- 1. Medición y mejora del de salud y no ser concebida como un
cial, de los sistemas de salud, se requiere desempeño de los sistemas simple ejercicio académico. De igual
revelar con mayor precisión en qué me- de salud manera, deberá estar también vinculada
dida cumplen con sus objetivos y con a la definición de los cambios deseados
su razón de ser, para cubrir la necesidad Las consultas regionales realizadas en la que están contenidos en los programas
de hacerlos más transparentes y útiles Región de las Américas sobre la evalua- actuales de reforma del sector de la
a la hora de rendir cuentas ante la po- ción del desempeño de los sistemas de salud, así como a la posibilidad real de
blación, particularmente en lo que se salud, llevaron consigo una acción con- llevar a la práctica dichos cambios.
refiere a la asignación, utilización y certada destinada a orientar el debate
aprovechamiento de los recursos que la hacia el futuro y a contribuir al desarro- Tanto en un nivel nacional como inter-
sociedad destina al cumplimiento de llo de una definición clara de la evalua- nacional, los criterios para evaluar el
objetivos sociales y de políticas públicas, ción del desempeño, y de la importancia desempeño de los sistemas de salud así
en donde destacan las de salud. de la fiabilidad, y utilidad de los datos como los indicadores utilizados para
obtenidos para los países participantes. ello deberán establecerse por consenso.
En este contexto, se han llevado a cabo Como resultado de dichas consultas se De no ser así, la polémica sobre los cri-
distintas actuaciones y debates sobre el extrajeron algunas consideraciones rele- terios y los indicadores tenderá a empa-
sentido, objeto, proceso y utilización de vantes, que se resumen a continuación.1 ñar los resultados de la evaluación y su
la medición del desempeño de los siste- posible uso por los responsables políti-
mas de salud en los últimos años. En la cos y otras partes interesadas.
Región de las Américas, sobresale la rea- 1 Organización Panamericana de la Salud.
lización de una serie de consultas en las Evaluación y mejora del desempeño de los
Del mismo modo, la evaluación del de-
que los países participantes deliberaron sistemas de salud en la Región de las Améri- sempeño deberá visualizarse como “la
sobre el tema. Es en el marco de esas in- cas. Washington, DC: OPS/OMS; 2001. evaluación cuantitativa y cualitativa que
93
pone de manifiesto el grado de éxito objetivos finales del sistema, es decir, de Así, la opinión manifestada durante
obtenido en los objetivos y metas”, y so- la mejora de la salud y de la calidad de las consultas ha sido que la evaluación
bre todo constituye una referencia pros- vida de los individuos y las sociedades, del desempeño de los sistemas de salud
pectiva que permitirá operacionalizar y que son, en definitiva, la razón de la deberá incluir una amplia gama de áreas
medir sucesivamente los logros de polí- existencia y del funcionamiento del y niveles de intervención, en lugar de
ticas y acciones de mejora continua de mismo. Esto plantea también el debate equiparar directamente el término de-
los sistemas. sobre la relación entre los límites del sis- sempeño con el concepto de eficacia.
tema de salud y la rendición de cuentas Esto permitirá que los usuarios de la
Mejorar la salud es la meta máxima que sobre su desempeño por parte de la so- evaluación del desempeño puedan con-
aspiran alcanzar las sociedades, por ciedad y la autoridad sanitaria. siderar si se está progresando hacia unos
medio de sus sistemas de salud, mientras objetivos específicos y si se están em-
que la prestación de servicios individua- Del mismo modo, a diferencia de la prendiendo las acciones adecuadas para
les y colectivos, al igual que las acciones comparación entre el desempeño del facilitar la consecución de estas metas.
intersectoriales, son sólo una forma de sistema de salud de un país consigo
mejorar la salud de la población. mismo a lo largo del tiempo, el poder El valor de esta actividad radica en la ca-
comparar el desempeño de los sistemas pacidad de identificar las áreas proble-
Sin embargo, no hay que perder de vista de salud entre los distintos países se ve máticas que pueden requerir una aten-
que los factores vinculados a la situa- como algo deseable, aunque difícil de ción especial, así como de encontrar
ción socioeconómica, al ambiente, a la llevar a cabo debido a razones técnicas y mejores formas de poner en práctica el
genética y al comportamiento colectivo políticas. Así pues, para que sirva de es- sistema, que puedan servir de modelo.
e individual tienen una influencia po- tímulo a la formulación de políticas de De esta forma, la evaluación del desem-
derosa sobre la salud. Por tanto, es ne- salud en los países participantes, los tér- peño podría ser también un instru-
cesario mejorar el conocimiento sobre minos de la comparación —el marco mento para la reglamentación y para la
la forma y la proporción en que esos conceptual, las variables que lo hacen asignación de recursos.
factores interactúan, sobre cómo influ- operativo y los indicadores de medi-
yen en el estado de salud de los indivi- ción— deberán ser objeto de consenso Asimismo, se consideró importante de-
duos y de las poblaciones, y sobre cómo entre los países en donde tendrá lugar la finir unos procedimientos para medir el
contribuyen a alcanzar la meta funda- comparación. desempeño de la función de rectoría de
mental del sistema de salud, por encima las autoridades sanitarias, teniendo en
del desempeño exclusivo del sistema En este sentido, para replantear y mejo- cuenta las funciones asumidas en la ma-
como tal. rar la evaluación del desempeño de los yoría de los países en los niveles central,
sistemas de salud se consideró apro- intermedio y local del gobierno.
Todo lo anterior pone también de ma- piado proponer un marco que tuviera
nifiesto la importancia de prestar una en consideración cuatro componentes: Por ello, la medición del desempeño de
particular atención a los objetivos inter- los insumos y los recursos, las funcio- las funciones esenciales de la salud pú-
medios de los sistemas, es decir, a lo que nes, los resultados u objetivos interme- blica, tal como se ha hecho en la Región
los sistemas realmente hacen y podrían dios, y los objetivos finales del sistema. de las Américas, pone de manifiesto el
hacer mejor, y no centrar la evaluación potencial de un instrumento capaz de
del desempeño solamente en objetivos Igualmente, la evaluación del desem- evaluar las posibilidades institucionales
finales que muchas veces quedan aisla- peño deberá incorporar los diferentes ni- de las autoridades sanitarias. En primer
dos del proceso y demasiado lejanos, o veles del análisis, es decir, nacional, in- lugar, mide un área específica dentro de
sea, en lo que los sistemas deberían termedio y local, así como las diferentes la función de rectoría del sistema de
hacer. No obstante, la evaluación del funciones de los sistemas y además tener salud. También puede ser utilizada para
funcionamiento y del desempeño en re- en cuenta a varios receptores potencia- la mejora continua del ejercicio de la
lación con los objetivos intermedios les: políticos con poder de decisión, salud pública y para reorientar la asig-
siempre deberá estar en función de los otros actores interesados, el público, etc. nación de recursos hacia determinadas

94
intervenciones en salud pública; y lo sanitaria, en sus diferentes niveles de in- Asimismo, es necesario para asegurar su
hace a través de un proceso participa- tervención, pueda ejercer de forma óp- implantación y su desarrollo de acuerdo
tivo y transparente dentro de cada país tima las funciones que le competen. con los mismos principios. Por este mo-
en que se hace una autoevaluación del tivo, la medición precisa de las carencias
desempeño de la autoridad sanitaria Esta medición resulta aún más perti- actuales es muy importante para los go-
con relación a las 11 funciones esencia- nente en períodos como el actual, mar- biernos y para los organismos de coope-
les de la salud pública. Por último, hay cado por el afán de reformar los sistemas ración técnica y financiera implicados
que tener en cuenta que los resultados de salud con el fin de adecuarlos más en la salud.
no se reducen a un indicador global y a la satisfacción de las necesidades de
que tampoco están orientados al desa- salud del momento. En estos procesos, Un interés que está presente actual-
rrollo de una medida que sirva de resu- la salud pública desempeña un papel mente en todos los procesos de reforma
men para comparar países entre sí. primordial, ya que es en su ámbito de es el de la introducción de una concien-
actuación donde se da la posibilidad de cia de evaluación de resultados, deriva-
lograr una mayor equidad en el acceso y dos del uso de elementos relacionados y
2. Finalidad de la utilización de servicios para el disfrute de recursos en aumento, que se destinan
medición de las FESP de mejores condiciones de salud. al cuidado de la salud de la población.
en los países de la Región El instrumento de medición propuesto
de las Américas Dado que actualmente la mayoría de por la Iniciativa “La salud pública en las
los países de la Región de las Américas Américas” se orienta fundamentalmente
Como ya se ha subrayado, las reformas toman decisiones respecto al destino de a la medición del desempeño de las au-
del sector se enfrentan al desafío de for- los recursos dirigidos al apoyo de los toridades sanitarias en materia de salud
talecer la función de rectoría de las au- procesos de reforma, el contar con diag- pública y, como resultado de su aplica-
toridades sanitarias y una parte impor- nósticos precisos de las áreas de mayores ción, se cuenta con un diagnóstico que
tante de ese papel rector consiste en carencias en materia de desarrollo de no sólo representa una imagen estática
vigilar el cumplimiento de las FESP que la salud pública resulta muy valioso a del estado actual que presentan las
competen al Estado en sus niveles cen- la hora de orientar y movilizar los recur- FESP, sino que permite un análisis di-
tral, intermedio y local. Para ello se hace sos de inversión dirigidos a su fortaleci- námico de los resultados que se obtie-
fundamental mejorar el ejercicio de la miento, tal como lo reconocen ahora nen en la actualidad y abre una perspec-
salud pública y de sus instrumentos con organismos financieros internacionales, tiva de su posibilidad de desarrollo a
el fin de valorar su estado actual y las como es el caso del Banco Mundial.2 futuro si se invierte en el cierre de las
áreas en las que debe ser fortalecida. desviaciones en las vías de recursos, ca-
Como ya se ha señalado, la fortaleza en pacidades, procedimientos y resultados
La medición del desempeño de las materia de salud pública es un sustento que se han detectado.
FESP en el nivel de las autoridades sa- fundamental del ejercicio de la autori-
nitarias de los países de la región está dad sanitaria, que resulta imprescindi- La variedad y heterogeneidad de funcio-
destinada a permitir a los ministerios o ble para definir las políticas de salud nes y responsabilidades que correspon-
secretarías de salud la identificación de de forma coherente con los principios den a la salud pública hace de ella una
los factores críticos que deben ser teni- inspiradores de los sistemas de salud, práctica social que, a menudo, se puede
dos en cuenta para desarrollar planes o por ejemplo, la igualdad, la eficacia y la equiparar con el conjunto de funciones
estrategias de fortalecimiento de la in- respuesta a las expectativas ciudadanas. y actividades propias de un sistema de
fraestructura institucional de la salud salud.
pública, entendida como el conjunto de
recursos humanos, elementos de inteli- 2
De manera resumida se puede decir que
The World Bank. Public Health and World
gencia, información y planeación, así Bank Operations. Washington, D.C.: The
el propósito de la medición del desem-
como formas de gestión y recursos ma- Human Development Network: Health, Nu- peño es identificar las fortalezas y las de-
teriales necesarios para que la autoridad trition, and Population Series; 2002. bilidades en el ejercicio de las funciones

95
de la autoridad sanitaria que son esen- más de una función, con intereses dis- una separación nítida entre las respon-
ciales y necesarias para desarrollar la tintos, en la función más relacionada sabilidades propias de la salud pública
práctica de la salud pública, de modo con aquélla. Parece evidente que la rea- en la conducción de servicios dirigidos
que permitan un diagnóstico operativo lidad del ejercicio cotidiano de la salud a la prevención de enfermedades y a la
de las áreas de actuación institucional pública no permite separar de manera promoción de la salud en grupos de po-
que requieren mayor apoyo y desarrollo, absoluta, ni siquiera en el trabajo de una blación definidos, y las que tienen que
contrarestando amenazas y capitali- misma persona, el momento en que está ver con la organización de servicios diri-
zando áreas de oportunidad. El objetivo cumpliendo con una u otra función. gidos a la atención curativa individual.
del desarrollo de la medición propuesta
y realizada es fortalecer la infraestruc- Es importante referirse aquí a la confu- Los intereses en esta materia son, sin
tura de la salud pública, entendida en su sión frecuente que existe entre la fun- duda, diferentes. Es patrimonio esencial
sentido más amplio, con el fin de in- ción del Estado en materia de salud, de la salud pública, dedicarse a la pri-
cluir las capacidades humanas, materia- ejercida normalmente por el ministerio mera de las funciones arriba señaladas,
les y de organización necesarias para el de salud o su equivalente como autori- al ser la única que lo hace con profun-
buen desempeño de su ejercicio, tal dad sanitaria, y la responsabilidad del didad y en forma sistemática. En lo que
como se analiza en los capítulos 6 y 7. mismo como responsable y garante del respecta a la segunda, sus responsabili-
buen desarrollo de las FESP. Si bien el dades esenciales apuntan más a la preo-
Para avanzar hacia este objetivo resultó Estado desempeña un papel indelegable cupación por el acceso equitativo a los
importante que la decisión de medir se en la cesión directa o en la garantía del servicios, por la garantía de su calidad y
apoyara en el desarrollo de un instru- cumplimento con las FESP, éstas solo por la incorporación de la perspectiva
mento de medición que permitiera rea- representan una fracción de las respon- de la salud pública en las políticas na-
lizar un análisis de la situación de cada sabilidades estatales en el ámbito de la cionales de salud. Esto no impide que
país, así como de las subregiones y del salud. Es una fracción muy importante, los responsables de la salud se formen
conjunto de toda la Región de las Amé- sin duda, cuyo adecuado cumplimiento para gestionar servicios individuales de
ricas. Se trata de un instrumento que, no sólo resulta fundamental para au- salud. Por el contrario, resulta deseable
sin duda, puede seguir perfeccionán- mentar los niveles de salud y la calidad que lo hagan, precisamente para incor-
dose hasta alcanzar un grado óptimo de vida de la población, sino que es a su porar la visión de la salud pública al
razonable que permita su utilización sis- vez un requisito necesario para dar una funcionamiento de tales organizaciones.
temática en los distintos niveles en los mayor credibilidad a la responsabilidad Sin embargo, esta última actividad uti-
que se desarrolla la salud pública en la que el Estado tiene en materia de recto- liza disciplinas que trascienden la prác-
Región. ría, reglamentación, modulación de la tica social que se ha convenido en lla-
financiación, supervisión y ampliación mar salud pública.
El conjunto de indicadores, variables y de la cobertura de la seguridad social en
medidas, de la manera en que se han de- lo relativo a la salud y a otras materias. El concepto habitual de la salud pública
finido en el instrumento, está sujeto a como sinónimo de la labor realizada en
errores y, obviamente, no puede preten- Para aclararlo con un ejemplo, un orga- el campo de la atención de servicios de
der satisfacer todos y cada uno de los nismo de salud pública que no cuente salud, contribuye a un reparto de las
puntos de vista que existen en el mundo con un sistema de vigilancia de la salud responsabilidades sobre ámbitos dife-
de la salud pública sobre el tema. Por mínimamente completo y fiable, difícil- rentes de esta última actividad y puede
ejemplo, decisiones como la inclusión mente podrá aspirar a ser creído cuando conducir a un uso poco eficaz de los re-
de la atribución del poder o del estí- decide o actúa asignando capital finan- cursos de salud. Para contribuir a evitar
mulo de la intersectorialidad en las fun- ciero a los distintos componentes o sec- este riesgo, se han establecido la medi-
ciones de promoción o participación so- tores que componen el sistema de salud. ción de las funciones esenciales de la
cial implican un cierto grado de acuerdo salud pública y la evaluación del desem-
arbitrario, por lo que resulta imposible También es necesario referirse a la difi- peño de los ministerios y organismos de
evitar la repetición de áreas propias de cultad que entraña el establecimiento de salud pública.

96
Con el fin de avanzar hacia el objetivo de salud pública; por el contrario, es un dición de acuerdo con el ejercicio des-
fortalecer la capacidad institucional de la proceso de autoevaluación y de revisión centralizado de la autoridad propia de
autoridad sanitaria nacional con respecto interna que permita a la vez mejorar y cada una de los organismos implicados.
a la salud pública, es importante que la optimizar los esquemas de apoyo y ase- En el caso de los países unitarios el ejer-
decisión de medir el desempeño de las soría para que el país mejore el ejercicio cicio obedecerá a sus formas de orga-
FESP esté apoyada por el desarrollo de de las Funciones Esenciales de Salud nización y procesos de distribución de
aquellos programas que pueden ser eje- Pública. Como impulso a la cobertura competencias en el ejercicio de la ASN.
cutados con el fin de asegurar las mejo- de estas necesidades, se cuenta con el
ras constantes de la infraestructura y del mandato del Consejo Directivo, de ahí Por último, la definición de las FESP y
ejercicio en los diversos niveles de la ca- que la OPS debió encargarse de facilitar la medición de su grado de desempeño
pacidad institucional en donde se desa- la aplicación del mismo instrumento en la Región son fundamentales para
rrollan las acciones de salud pública en la en todos los países de la Región de las fortalecer la educación sobre salud pú-
Región de las Américas. Américas, lo que ha puesto de relieve la blica en las Américas, una actividad cuya
disponibilidad de un diagnóstico de crisis actual tiene mucho que ver con la
La definición y medición del desem- áreas de debilidad y fortaleza en el con- falta de una definición más precisa de su
peño de las FESP se concibe como una junto de los países participantes, que se labor. Al definir esta tarea se contribuye
forma de contribuir al desarrollo institu- detallará en el capítulo siguiente. también con este esfuerzo de medición,
cional del ejercicio de la salud pública y aunque su sentido no sea estrictamente
de mejorar el diálogo y la corresponden- Así pues, la finalidad de esta medición es el de definir el ámbito de actuación de la
cia entre la salud pública y las otras dis- presentar una autoevaluación de los paí- salud pública en cuanto disciplina o in-
ciplinas relacionadas con la salud. Es ses en distintos momentos que permita terdisciplina académica. En este sentido,
más, la mejor definición de lo que es la comparación consigo mismos en el unos acuerdos recientes de la Asociación
esencial debe ayudar a mejorar la calidad análisis de la evolución de la salud pú- Latinoamericana de Educación en Salud
de los servicios y llevar a una definición blica en las Américas. Tal como lo señaló Pública (ALAESP) respaldan el desarro-
más detallada de las responsabilidades el Comité Ejecutivo de la OPS,3 el obje- llo de la iniciativa, que consideran que
institucionales presentes en la realiza- tivo que persigue el instrumento no se tendrá un aporte importante para el de-
ción de estas intervenciones. La buena conseguirá a menos que esta medición se sarrollo de la docencia y la investigación
disposición de la salud pública a rendir realice en forma sistemática y periódica, en salud pública.
cuentas de su desempeño a los ciudada- de tal manera que el instrumento se use
nos debería comenzar también por las de manera continua y permanente. Con La medición de las FESP, entendidas
áreas de las que es exclusivamente res- este fin, tanto este ejercicio de medición como capacidades y competencias de la
ponsable, es decir, las propias FESP. Asi- como los que se realicen en el futuro se autoridad sanitaria nacional necesarias
mismo, la legitimidad de la autoridad en harán en estrecha colaboración entre los para mejorar el ejercicio de la salud pú-
salud pública y su capacidad de convo- países participantes y la OPS. blica, tiene el propósito de:
car a otros sectores relacionados con la
salud se incrementarán gracias a una El instrumento ofrece un marco común 1) Contribuir a mejorar la calidad del
medición más precisa de la esencia de su para la medición del desempeño de las ejercicio de la salud pública a través
trabajo y su contribución al bienestar y FESP, aplicable a todos los países, que del fortalecimiento de algunas áreas
desarrollo social. respeta la estructura organizativa del de desempeño críticas en la ASN.
sistema de salud propio de cada país.
Por otro lado, la medición no pretende, Así, en países de estructura federal, por 2) Estimular la rendición de cuentas en
en ningún caso, servir de método de ejemplo, será necesario orientar la me- el ejercicio de la salud pública, pro-
evaluación externa de la gestión de los moviendo el compromiso por parte
ministerios o ministros de salud, ni con- de la ASN de llevar a cabo progra-
cluir con una clasificación de los países 3126ª Sesión del Comité Ejecutivo de la mas públicos para el fortalecimiento
de acuerdo con su compromiso con la OPS, junio del 2000. de las FESP.

97
3) Impulsar el desarrollo de la salud de la ASN, que incluye infraestruc- cripción tanto del propio instrumento
pública basada en la situación real, tura, desarrollo tecnológico, desa- de medición —en donde se especifican
mejorando la calidad y el contenido rrollo de los recursos humanos, dis- la definición, los estándares de desem-
de la información de utilidad para ponibilidad de recursos financieros, peño y la propia descripción del instru-
los responsables de las decisiones re- insumos, etc. mento en sus alcances y limitaciones,
lacionadas con las políticas de salud. incluyendo las partes que lo confor-
Para cumplir los propósitos menciona- man—, como el proceso de medición
4) Fortalecer la infraestructura de la dos se requieren asumir los criterios y en si, en donde se pormenorizan los tra-
salud pública en su concepción más especificaciones considerados en el di- bajos preparatorios y los ejercicios de
amplia de inversión para el desarro- seño y desarrollo del instrumento, los aplicación, capítulos 9 y 10.
llo de las capacidades institucionales mismos que serán detallados en la des-

98
9 Desarrollo del instrumento
de medición

El desarrollo de instrumentos para me- ferentes ejercicios en Bolivia, Colombia reunido en el año 2000 aprobaron por
dir el desempeño de las FESP supuso y Jamaica, en donde pudieron ser vali- unanimidad una resolución que, en lo
un complejo y largo proceso de colabo- dadas las variables y los procedimientos esencial, recomendó1 instar a los Esta-
ración y discusiones para arribar a la de- de medición, para finalmente aplicarlo dos Miembros a:
finición de las funciones cuyo desenvol- en Chile de manera integral en donde se
vimiento tendría que ser medido con probó el instrumento en forma com- 1) Que participaran en el ejercicio re-
elementos de deslinde y operacionaliza- pleta y se puso especial atención al ma- gional de medición del desempeño
ción, tal como fue concebido a través de nejo de los puntajes. de las funciones esenciales de la
la construcción de indicadores del de- salud pública, a fin de facilitar un
sempeño, las variables y las medidas que análisis del estado de la salud pública
servirían como sus verificadores. Para el 1. Definición de las FESP en las Américas; y
desarrollo de este instrumento se contó para la Región de las
con la colaboración de la Organización Américas 2) Que utilizaran la medición del de-
Panamericana de la Salud (OPS), el sempeño de las funciones esenciales
Centro para el Control y Prevención de A través de una acción participativa, las de la salud pública para mejorar el
Enfermedades (CDC) y el Centro Lati- FESP fueron definidas operativamente, ejercicio de la misma, desarrollar la
noamericano de Investigación en Siste- de acuerdo con el marco conceptual ex- infraestructura necesaria para tal
mas de Salud (CLAISS), quienes partie- puesto en el capítulo 6, como el con- efecto y fortalecer el papel rector de
ron de la experiencia desarrollada en los junto de acciones realizadas por la auto- la autoridad sanitaria en todos los ni-
Estados Unidos de América, a través del ridad sanitaria, tanto sustantivas como veles del Estado.
Proyecto Nacional de Medición de Es- de apoyo, que permitirán generar las
tándares y Desempeño de la Salud Pú- condiciones necesarias para una práctica
blica (NPHPSP). mejor de la salud pública. 1 Resolución CD42.R14. Funciones Esencia-
les de Salud Pública. 42o Consejo Directivo
Cabe señalar que en el proceso de apli- Por su parte, los ministros de salud asis- de la OPS. Washington, D.C.; 25 al 29 de
cación experimental se desarrollaron di- tentes al Consejo Directivo de la OPS septiembre de 2000.

99
Asimismo, la XVI Reunión del Sector exhaustivo de análisis y reflexión colec- gión o bien una definición del mínimo
Salud de Centroamérica y de la Repú- tiva, como se describió en el capítulo 6. requerido para ejercer una función
blica Dominicana (RESSCAD) acordó Sin embargo, todas las definiciones es- según el juicio de un grupo de expertos.
apoyar la propuesta de efectuar la me- tán, obviamente, sujetas a mejoras y no La decisión a favor de estándares ópti-
dición de las FESP y de fortalecer la pretenden representar todos los puntos mos se consideró más adecuada siempre
rectoría de los ministerios de salud en de vista que existen acerca de este tema que, obviamente, se relacionaran con la
los países de la subregión como parte del en el mundo de la salud pública. situación general de la Región, ya que
proceso de cooperación técnica de la OPS esta definición del estándar identifica
y la OMS para el fortalecimiento institu- Sin perjuicio de esto último, se han rea- desviaciones de la situación actual con
cional y sectorial de la salud pública.2 lizado esfuerzos encaminados a reducir respecto a un punto óptimo, lo que es-
al mínimo las desviaciones y a recoger timula a la mejora continua, que es pre-
Para dar cumplimiento a los citados los aspectos más importantes expuestos cisamente lo que se quiere fomentar.
acuerdos de las autoridades sanitarias por expertos y actores vinculados a las
nacionales se procedió como una de las decisiones políticas sanitarias en cada Dada la heterogeneidad del ejercicio de
primeras actividades, a la elaboración de una de las ocasiones en que se ha con- las FESP en el contexto de la Región, los
un instrumento para hacer la medición tado con su opinión. Debe tenerse pre- estándares óptimos se definieron consi-
del desempeño de las FESP. Para ello, se sente que este instrumento constituye derando las mejores condiciones que
estableció una alianza de colaboración una primera labor de medición del de- puedan ser alcanzadas en todos los paí-
entre la Organización Panamericana de sempeño de la salud pública en los paí- ses de la Región dentro de unos plazos
la Salud (OPS), los Centros para el Con- ses de la Región de las Américas, tarea razonables, lo que implicó la necesidad
trol y la Prevención de Enfermedades que, sin duda, es mejorable en el futuro, de confiar en la opinión de los expertos
(CDC) y el Centro Latinoamericano de especialmente si los países mantienen la para determinar cuáles son esas condi-
Investigación en Sistemas de Salud apropiación y el perfeccionamiento del ciones. Aparte de este hecho, optar por
(CLAISS). instrumento. estos óptimos razonables pareció más
apropiado y congruente con el objetivo
A partir de estos antecedentes normati- de perfeccionar la infraestructura de los
vos, una de las decisiones más impor- 2. Definición de los servicios de salud pública en el plazo
tantes adoptadas en el curso del desa- estándares de desempeño más breve posible.
rrollo de la Iniciativa “La Salud Pública de las FESP
en las Américas”, relacionadas específi- A partir de la selección de las FESP, se
camente con el diseño del instrumento La información obtenida con los instru- procedió a determinar el estándar óp-
de medición, tuvo que ver con la nece- mentos de medición de este tipo que timo de su desempeño general capaz de
sidad de adoptar la definición de los in- aspiran a ayudar a la ASN a definir y facilitar, para el grupo evaluador, la ela-
dicadores y los estándares para la medi- evaluar con mayor eficacia la función de boración de ese objetivo para el desem-
ción del desempeño de las FESP que la salud pública en el sector de la salud peño previsto de cada función.
permitieran orientar el fortalecimiento debe mostrar una visión del objetivo
del ejercicio de la salud pública me- que se prevé alcanzar. A continuación la identificación y adju-
diante el refuerzo de las capacidades ins- dicación de prioridades de los indicado-
titucionales de la autoridad sanitaria. Así pues, del mismo modo que en otros res fue uno de los pasos más complejos
procesos de medición del desempeño, y difíciles en el diseño del instrumento.
La lista de las FESP que se definen en el hubo que optar entre estándares acepta- Los indicadores, utilizados como medi-
instrumento está basada en un proceso bles y óptimos. La definición de niveles das de resumen del desempeño de cada
2
aceptables era difícil y necesariamente función, son el componente más im-
Acuerdo 14 de la XVI Reunión del Sector
Salud de Centroamérica y la República
arbitraria, pues suponía o bien la elec- portante del instrumento y determinan
Dominicana. Tegucigalpa, Honduras; 12–13 ción de un nivel comparable al prome- su calidad y su utilidad. En definitiva,
de septiembre de 2000. dio hipotético de la realidad de la Re- constituyen el corazón de la medición.

100
De la determinación de los indicadores, interinstitucional encargado de la ela- un recuadro que contiene las prácti-
surgió la identificación de variables que boración del instrumento con diversos cas que identifican la labor propia de
debían medirse y la descripción de las grupos de profesionales y expertos en cada FESP y los indicadores, de tres a
mediciones y submediciones, en forma salud pública, proceso que tuvo su cul- cinco por función, cada uno de los
de preguntas, que permitían caracterizar minación formal en una reunión de la cuales consta de:
el desempeño de las funciones. Con el red de instituciones y expertos convo-
fin de ayudar a la objetividad de la me- cada por la OPS con esta finalidad.3 • Un estándar del indicador, que des-
dición, se incluyeron mediciones que, cribe el óptimo de cumplimiento
en la medida de lo posible, actúan como Posteriormente, el instrumento, que deseable.
verificadores del cumplimiento de un contiene los indicadores, variables y me-
desempeño adecuado. diciones para cada uno de los indicado- • Un conjunto de variables que iden-
res, fue validado en cuatro países de la tifican las características operativas
El objetivo de esta tarea es que, mediante Región: Bolivia, Colombia, Jamaica y del indicador que son objeto de
la respuesta del país a varias mediciones Chile. La validación se realizó con gru- medición y que se manifiesta en
y submediciones, se pueda obtener un pos de informantes clave que incluían a un porcentaje de cumplimiento en
perfil lo más completo posible del estado directivos de los diferentes niveles de la función de la respuesta dada a las
del ejercicio de la salud pública desde la autoridad sanitaria —central, interme- mediciones.
perspectiva nacional, en cuanto a estruc- dio y local—, investigadores y represen-
tura, capacidades institucionales, proce- tantes de asociaciones de salud pública • Un conjunto de mediciones y sub-
sos y resultados específicos. Cuando se o de otras instituciones vinculadas con mediciones que sirven de verificado-
evalúan los indicadores y sus variables, la salud pública. Esos ejercicios permi- res del desempeño de cada variable
mediante las mediciones, ha sido impor- tieron perfeccionar el instrumento de dentro de cada indicador, que admi-
tante tener en cuenta la fuente de infor- medición recogiendo la experiencia y la ten respuestas dicotómicas: afirma-
mación en la que se basa la respuesta. opinión de los participantes. tivas o negativas. Esta metodología
Esta información debe venir del conoci- está basada en la respuesta por con-
miento del grupo de entrevistados clave, 3. El instrumento de senso del grupo evaluador, o, en su
seleccionados para realizar esta evalua- medición de las FESP para caso, cuando las opiniones eran de
ción, así como de la existencia de fuentes la Región de las Américas importante controversia y no permi-
disponibles y fácilmente accesibles de in- tían llegar a un acuerdo, se sugería al
formación, tanto de datos cuantitativos El instrumento diseñado para la medi- país responder negativamente, con
como cualitativos. ción de las FESP en la Región (véase el el fin de facilitar un análisis poste-
Anexo I) tiene la estructura siguiente: rior más exhaustivo en cuanto a la
En último término, los indicadores identificación de desviaciones con
clave son capaces de relacionar los resul- • Una breve introducción que contiene respecto al nivel óptimo fijado.
tados con los procesos decisivos del sis- los fundamentos de la Iniciativa y las
tema. Así pues, la validez de los indica- características del instrumento. 3.1 Secciones del instrumento
dores permitirá asegurar la continuidad
de la vigencia del instrumento y mejo- • Las 11 funciones esenciales de la El instrumento se divide en 11 seccio-
rar en el futuro la garantía de calidad en salud pública, cada una con su corres- nes, una para cada función esencial de
el ejercicio de la salud pública. pondiente definición, presentadas en la salud pública, y cada función va en-
cabezada por una definición de un con-
Un primer borrador del instrumento, junto seleccionado de las capacidades
3 Reunión de consulta de expertos. Funcio-
que incluye la definición de las funcio- necesarias para ejercer dicha función, a
nes esenciales de la salud pública y medición
nes que deben ser medidas y la defini- del desempeño del ejercicio de la salud pú- partir de las cuales se construyen los in-
ción de los estándares óptimos de los in- blica. 9–10 de septiembre, 1999. Washing- dicadores y sus respectivas variables y
dicadores, fue compartido por el grupo ton, DC. mediciones.

101
A partir de esta definición, se establecen a favorecer conductas y ambientes 3) las capacidades institucionales para
los indicadores para cada función, los saludables” llevar a cabo los procesos;
que se usan para medir la infraestruc-
tura, las capacidades institucionales, los • FESP 5: indicador “Desarrollo, segui- 4) la infraestructura básica necesaria, y
procesos clave y los resultados implica- miento y evaluación de las políticas
dos, y el ejercicio descentralizado en el de salud pública”
5) las competencias delegadas a los ni-
desempeño de la misma. En general,
veles subnacionales para el ejercicio
todas las funciones comienzan con indi- Todas las funciones incluyen indicado-
descentralizado de la función.
cadores de resultados intermedios, tales res que miden la capacidad institucional
como: para el desempeño de las FESP, así
como indicadores destinados a medir el Es importante considerar que en ciertas
• FESP 1: indicador “Guías de segui- apoyo técnico a los niveles subnaciona- funciones no se consideraron algunos
miento y evaluación de la situación les, lo que permite evaluar las labores indicadores por no ser pertinentes para
de la salud” realizadas a favor de la descentralización el momento del estudio o correspondían
y que suelen ser los últimos indicadores a indicadores difíciles de identificar; y
• FESP 2: indicador “Sistema de vigi- de cada función. Algunos ejemplos de poco sensibles con respecto a las cinco
lancia para identificar los riesgos para indicadores orientados a evaluar la ca- áreas arriba indicadas; pero hay que
la salud pública” pacidad institucional son: tomar en cuenta que en todas las fun-
ciones se tuvo como criterio el hecho
• FESP 3: indicadores “Construcción de que se cubriera la medición de los
• FESP 5: indicadores “Desarrollo de la
de alianzas sectoriales y extrasectoria- siguientes aspectos: resultados y proce-
capacidad institucional de la gestión
les para la promoción de la salud” sos, capacidad institucional e infraestruc-
de la salud pública” y “Gestión de la
y “Reorientación de los servicios de tura, y, también, las competencias des-
cooperación internacional en materia
salud hacia la promoción” de salud pública” centralizadas.

• FESP 4: indicadores “Fortalecimiento Cada indicador tiene, a su vez, un pa-


• FESP 6: indicador “Conocimientos,
del poder de los ciudadanos en la trón modelo que describe con detalle
habilidades y mecanismos para revi-
adopción de decisiones en materia de los parámetros del desempeño óptimo
sar, perfeccionar y hacer cumplir el
salud pública” y “Fortalecimiento de de la función.
marco regulador”
la participación social en materia
de salud”
• FESP 7: indicador “Conocimientos, Por último, se han identificado las va-
habilidades y mecanismos para acer- riables que deben ser medidas para cada
A continuación se incorporan indicado-
car a la población los programas y los uno de los indicadores y se han dise-
res de algunos procesos considerados
decisivos para el buen desempeño de servicios de salud necesarios” ñado las mediciones y submediciones
cada función esencial, como son: en forma de preguntas que detallan aún
Como criterio general se establecieron, más las capacidades específicas descritas
• FESP 1: indicador “Evaluación de la para cada función, indicadores que cu- en el estándar específico para cada me-
calidad de la información” brían las cinco áreas que determinaban dición. Esas mediciones son las que en
el desempeño: definitiva dan cuenta del grado de desa-
• FESP 2: indicador “Capacidad de los rrollo o el nivel acercamiento al óptimo
laboratorios de salud pública” 1) los resultados del ejercicio de la fun- de desempeño idealmente esperado.
ción;
• FESP 3: indicador “Apoyo a las acti- Como se describió en los párrafos pre-
vidades de promoción, elaboración 2) los procesos principales para lograr vios y se ejemplifica a continuación, el
de normas e intervenciones dirigidas tales resultados; formato del instrumento es el siguiente:

102
B. Indicador:
Figura 1 Formato del instrumento de medición del
desempeño
7.1 Seguimiento y evaluación del ac-
ceso a los servicios de salud necesarios
A. FUNCIÓN ESENCIAL
Estándar del indicador:
La ASN:
• Conduce el seguimiento y la evalua-
ción del acceso a los servicios de aten-
B. Indicador ción individual y de salud pública
de los habitantes de la jurisdicción, al
menos cada dos años.

• Realiza la evaluación en colaboración


C. Variable con los niveles subnacionales de la
salud pública, con los sistemas de pres-
tación de atención clínica y con otros
puntos de acceso al sistema de aten-
D. Medición ción de salud.

• Determina las causas y efectos de los


E.1 Submedición obstáculos de acceso, recogiendo an-
tecedentes de los afectados por ellos, e
E.2 Submedición identifica las mejores prácticas para
reducirlos y aumentar la igualdad en
el acceso a los servicios de atención de
A continuación se presenta un ejemplo tuaciones de la salud pública y a faci- salud.
que permite ver con mayor claridad lo litar la vinculación de grupos vulnera-
descrito anteriormente: bles a los servicios de salud, sin incluir • Utiliza los resultados de la evaluación
la financiación de esta atención. para la promoción del acceso equita-
A. Función esencial 7: tivo a los servicios de salud necesarios
• El seguimiento y la evaluación del ac- para toda la población del país.
Evaluación y promoción del acceso ceso a los servicios de salud necesarios
equitativo a los servicios de salud por medio de proveedores públicos o • Colabora con otros organismos para
necesarios privados, a través de un enfoque mul- asegurar el seguimiento del acceso a
tisectorial, multiétnico y multicultu- los servicios de salud de grupos de
Definición: ral que permita trabajar con diversos población que tienen una prestación
Esta función incluye: organismos e instituciones con el fin de servicios inferior a la necesaria
de resolver las desigualdades en la uti- para atender sus problemas de salud.
• La promoción de la igualdad en el ac- lización de los servicios.
ceso efectivo de todos los ciudadanos
C. Variable:
a los servicios de salud necesarios. • La estrecha colaboración con organis-
mos gubernamentales y no guberna- 7.1.1 La ASN conduce una evaluación
• El desarrollo de acciones dirigidas a mentales para facilitar el acceso equita- nacional del acceso a los servicios de salud
superar obstáculos de acceso a las ac- tivo a los servicios de salud necesarios. colectivos necesarios.

103
D. Mediciones: Con el fin de hacer viable el proceso de está exenta de los problemas que deter-
medición, la opción elegida se concentró minan los contextos políticos e institu-
La evaluación:
en un conjunto reducido pero represen- cionales existentes en el momento de lle-
7.1.1.1 ¿Tiene indicadores para evaluar tativo de indicadores, que permitieran var a cabo esta medición, ni de las
el acceso? caracterizar adecuadamente el desem- características culturales relacionadas
peño de las 11 funciones esenciales, y con la evaluación del desempeño en ge-
7.1.1.2 ¿Se basa en la definición previa orientaran la intervención de un pro- neral de las tareas de gobierno. En este
de un conjunto de servicios de salud co- grama de fortalecimiento de la infraes- sentido, se pueden identificar desviacio-
lectivos que deben ser accesibles a toda tructura y de los procesos significativos nes derivadas de la selección del grupo
la población? para la salud pública, desde la perspec- evaluador, y es también perfectamente
tiva del papel que le corresponde a la posible que el nivel de éxito alcanzado
7.1.1.3 ¿Tiene información disponible ASN. En la selección de indicadores por un país —no las tendencias que se
de los niveles subnacionales con el fin de cada FESP, se incluyeron elementos muestran en el perfil global— difiera de-
de realizar una evaluación? de análisis que estuvieran significativa- pendiendo del momento en el que se rea-
mente vinculados a: lizó esta evaluación, ya sea al comienzo
7.1.1.4 ¿Se realiza en colaboración con del período de gobierno, cerca del final o
los niveles subnacionales y otras entida- iii) Resultados directos o procesos en mitad de la gestión gubernamental;
des distintas de la ASN? clave; así como también puede variar depen-
diendo de la mayor o menor amplitud y
E. Submediciones: iii) La capacidad institucional o la in- complementariedad de las perspectivas
fraestructura necesaria, y; de los participantes, que principalmente
Si es así, la evaluación:
son representantes de los niveles centra-
7.1.1.4.1 ¿Se realiza en colaboración iii) Grado de apoyo de los niveles sub- les de la ASN y, en mayor o menor
con los niveles intermedios? nacionales para el fortalecimiento grado, de los niveles subnacionales y de
descentralizado del ejercicio de cada algunos agentes externos a la ASN.
7.1.1.4.2 ¿Se realiza en colaboración FESP
con el nivel local? Como consecuencia, es importante es-
Asimismo se definió, para cada indica- tudiar los resultados obtenidos como
7.1.1.4.3 ¿Se realiza en colaboración dor, un subconjunto limitado de varia- una manifestación del conjunto de ca-
con otras entidades gubernamentales? bles que debían medirse y que también pacidades con que la salud pública
son representativas de su funciona- cuenta en la actualidad en los países
7.1.1.4.4 ¿Se realiza en colaboración miento, pero que en ningún caso dan afectados, construido a partir del con-
con otras entidades no gubernamentales? cuenta con detalle de todo lo que es senso del grupo de expertos seleccio-
necesario llevar a cabo para un buen nado por la autoridad sanitaria en el go-
3.2 Limitaciones del cumplimiento de los objetivos de salud bierno en el momento de realizarse la
instrumento pública. medición. Aunque estos resultados pu-
dieran diferir para un mismo país con
La tarea dirigida al desarrollo de un ins- Por otro lado, es importante tener en respecto a los resultados que se hubieran
trumento común de medición del de- cuenta las restricciones impuestas por la obtenido para un grupo distinto de ex-
sempeño de las FESP determina un metodología utilizada para la medición, pertos nacionales, lo cierto es que res-
conjunto de límites autoimpuestos para basada en la opinión consensuada de un ponden bastante fielmente a la realidad
el diseño y la selección de indicadores y grupo de expertos clave con suficiente nacional de la situación según lo reco-
variables que, al tratar de ser representa- representación de la realidad de la salud nocieron y manifestaron las autoridades
tivos de la labor de la ASN, no preten- pública nacional, que fueron selecciona- nacionales, y constituyen el mejor re-
den agotar toda la variedad de la fun- das por la ASN para participar en el pro- flejo de una autoevaluación con res-
ción y de las acciones de la ASN en ceso de evaluación. Sin embargo, la se- pecto al desempeño de las FESP, del
materia de salud pública. lección del grupo evaluador nacional no modo en que lo presentaron los minis-

104
tros de salud en los organismos directi- ASN en relación con las FESP. El ejerci- áreas de mayor debilidad, para apoyar
vos de la OPS. Más allá de la puntua- cio de medición y las iniciativas poste- así con la evidencia las políticas y los
ción específica obtenida para cada FESP riores de los países relacionadas con el planes de desarrollo de la salud pública
y para cada indicador, lo importante ha desarrollo de acciones dirigidas a superar en los contextos nacional y regional.
sido que las tendencias identificadas las principales áreas críticas encontradas,
dentro de las áreas críticas fueron signi- demuestran que estos objetivos se cum- Sin embargo, a pesar de lo afirmado an-
ficativas para cada país y, por tanto, ser- plieron plenamente. teriormente, la presentación del pano-
vían como base aceptable de los proce- rama del conjunto también permite a
sos destinados a su mejora. Los problemas anteriores podrían haber los responsables de adoptar decisiones
sido resueltos mediante la evaluación comparar su realidad con la de los otros
Por otro lado, el diseño del instrumento externa realizada por un mismo orga- países, así como definir áreas de colabo-
y la metodología de la evaluación no nismo evaluador en todos los países de ración para los mismos propósitos de
tienen la pretensión de ser definitivos, la Región de las Américas. Sin embargo, fortalecimiento de la salud pública en
ya que admiter la posibilidad de ajuste el valor de los procesos de autoevalua- los ámbitos de su responsabilidad.
o error en las respuestas específicas si se ción, especialmente en cuanto al com-
contrasta el resultado de la medición promiso de las autoridades nacionales 4. Análisis de los
con el juicio de otro observador o de un para el fortalecimiento de las áreas críti- resultados de la medición
arbitraje independiente. Las respuestas cas diagnosticadas, refuerza el diseño
reflejan la opinión de los participantes metodológico elegido. Para la representación y el análisis de los
respecto del ejercicio en que intervi- resultados de la medición, se estableció
nieron, por lo que otro lector de los re- Por otra parte, se ha optado por no ela- un sistema de puntuación que permi-
sultados, que crea conocer la realidad borar un indicador compuesto que abar- tiera cuantificar las respuestas cualitati-
nacional, podría diferir en su juicio res- que todas las FESP, dado que cada una vas de las mediciones y de las submedi-
pecto a esa opinión. de ellas tiene valor en sí misma y con- ciones. De forma complementaria, se
templa capacidades significativas para el desarrolló el criterio para su clasifica-
Sin embargo, más allá de las limitacio- desarrollo de la salud pública en los paí- ción como fortalezas o debilidades de
nes en cuanto a su validez, el instru- ses correspondientes, por lo que resulta- las puntuaciones obtenidas en los indi-
mento presenta un panorama de las ría poco adecuado calcular una puntua- cadores y, finalmente, para identificar
áreas críticas razonablemente creíble; si ción unificada de todas las FESP como las áreas de atención e intervención
bien es posible que las respuestas especí- manifestación de la realidad de la salud prioritarias en los procesos siguientes de
ficas varíen si se forma otro grupo de pública en su conjunto dentro de cada fortalecimiento de la capacidad institu-
participantes, es de esperar que las áreas país o en el total de la Región. cional con el fin de mejorar el desem-
críticas sigan siendo las mismas, lo cual peño de las FESP.
confirma la validez del diagnóstico inte- El hecho de que las puntuaciones alcan-
gral que se ofrece. zadas por cada país sean cualitativas y no 4.1 Puntuación de la medición
comparables cuantitativamente entre sí,
El interés del diseño del instrumento de debido a que dependen de una gran va- A continuación se describe la metodolo-
medición de las FESP, cuya metodología riedad de factores propios de la realidad gía que se ha utilizado para elaborar
es eminentemente cualitativa, apunta a del país previamente señalados, y por- el sistema de puntuación a partir de
construir una imagen sobre el estado de que se quiere estimular la cooperación las respuestas, y que constituye la base
las FESP dentro de cada país. La gran entre los distintos países para mejorar cuantitativa para el análisis de los resul-
ventaja de esta medición estriba precisa- el desempeño de la salud pública, es el tados en la medición.
mente en la capacidad que ella misma motivo por el que no se elabora una cla-
tiene para rescatar las peculiaridades de sificación de los países según su preocu- La puntuación de cada uno de los in-
cada uno de los países, así como en la pación mayor o menor por la salud pú- dicadores que forman parte de la me-
posibilidad de iniciar un análisis más blica. Por el contrario, la presentación dición de cada función se basa en la
profundo a partir del desempeño de la de los resultados aporta una visión de las puntuación obtenida en las distintas

105
variables. Esas variables tienen la posibi- presentación gráfica. La utilización del Aunque se reconoce que el mecanismo
lidad de oscilar entre unos valores de mismo programa informático en todos de puntuación no es todavía exacto en su
0,00 y 1,00, dado que se elaboran sobre los ejercicios de medición permitió que totalidad, resulta suficiente para identifi-
la base del valor medio de respuestas la recopilación de la información se car las fortalezas y debilidades del sis-
afirmativas que aparecen en las medi- hiciera de manera instantánea y utili- tema, así como para permitir el análisis
ciones y submediciones que se detallan zando los mismos criterios. de las FODA (fortalezas, oportunidades,
en su interior. debilidades y amenazas) del sistema de
Para esta primera medición en los países salud pública de los países correspon-
Las preguntas correspondientes a las de la Región de las Américas, se ha op- dientes, especialmente desde la perspec-
medidas y submedidas sólo tienen las tado por una modalidad de puntuación tiva de un proceso sistemático y conti-
alternativas de respuesta afirmativa y en la que todas las funciones, indicado- nuo de desarrollo. Por otra parte, la
negativa. Si la respuesta consensuada res, variables y medidas tienen el mismo utilización del instrumento en sucesivas
era “sí” se asignaba un valor de “1” a la peso relativo, aunque esto puede ser mediciones permitirá identificar la evo-
medición o submedición en cuestión; si modificado en el futuro. Esta decisión lución de las debilidades en la infraes-
la respuesta era “no” se asignaba un se basó en la dificultad para determinar tructura del sistema de salud pública y
valor de “0” en la pregunta correspon- a priori pesos relativos diferentes para permitirá orientar mejor las sucesivas in-
diente y, además, no se aceptaba en ellas cada función o para los diferentes indi- tervenciones recomendadas para el forta-
la respuesta parcial. Por esta razón, la cadores y variables, ya que resulta más lecimiento de la capacidad institucional.
forma en que se construye la respuesta lógico intentarlo desde la realidad de
colectiva para cada medida y submedida cada país, una vez realizada esta medi- 4.2 Identificación de las áreas
era una cuestión significativa. Como ción sin diferenciar el peso relativo de de intervención
orientación metodológica para este ejer- cada una de las preguntas.
cicio de medición, se propuso a los paí- Para la elaboración de planes de desarro-
ses que en caso de no lograrse una res- En primer lugar, el análisis de los resul- llo de la capacidad institucional de la au-
puesta de consenso de todo el grupo, al tados de cada país en que se efectúa la toridad sanitaria orientados a mejorar el
menos el 60% de los participantes de- medición lo ha realizado el equipo res- ejercicio de las FESP que son de su com-
berían estar a favor de la opción “sí” ponsable constituido para cada país y petencia, que es el objetivo inmediato
para que la respuesta colectiva a la pre- para ello ha contado con el apoyo de los de este ejercicio de medición del desem-
gunta fuera afirmativa. instrumentos de síntesis que se ponen a peño, se parte de dos premisas básicas:
disposición del país y que se adjuntan
La puntuación de cada indicador y sus en un anexo. a) Favorecer el desarrollo de la capaci-
variables se ha calculado según el por- dad institucional en materia de salud
centaje de las respuestas afirmativas a las Para la interpretación global del desem- pública, lo que implica un aborda-
mediciones y submediciones. Se asigna peño alcanzado por cada país, se pro- miento integral, mas que por medio
esta puntuación a cada indicador y, fi- puso la siguiente escala, que sirve de de intervenciones aisladas, de los
nalmente, se usa para calcular el prome- guía convencional: ámbitos específicos de cada función.
dio del nivel de desempeño de cada fun- Para tal finalidad se ha realizado una
ción de la salud pública. • 76 – 100% (0,76 a 1,0) integración de los indicadores de to-
Cuartil de desempeño óptimo das las funciones en las áreas estraté-
Para facilitar la medición, el instru- gicas de intervención.
mento se ha apoyado en un programa • 51 – 75% (0,51 a 0,75)
informático específico que permite el Cuartil de desempeño medio superior b) Las intervenciones para el desarrollo
cálculo directo de la puntuación final de institucional deben estar destinadas
cada variable en función de las respues- • 26 – 50% (0,26 a 0,50) a superar las deficiencias, haciendo
tas a las medidas y submedidas que la Cuartil de desempeño medio inferior uso, a su vez, de las fortalezas. Para
componen y, a partir de esto, facilita el clasificar el desempeño en los distin-
cálculo automático de la puntuación de • 0 – 25% (0,0 a 0,25) tos indicadores como fortalezas o de-
los indicadores y las funciones, y su re- Cuartil de desempeño mínimo bilidades, se requiere un valor de re-
106
ferencia que deberá ser identificado FESP en los países correspondientes, sempeñada por la ASN en la salud
por cada país en los diferentes mo- tales como: pública. Por otro lado, este tipo de in-
mentos del proceso, en función del tervenciones es fundamentalmente de
nivel de desempeño y de las metas de • Articular la salud pública con las po- inversión, en su sentido más amplio, y
desarrollo. Los criterios fundamenta- líticas públicas a través de la defini- contemplan aspectos tales como:
les para establecer dicha línea de re- ción de los objetivos sanitarios, la
ferencia son, por un lado, que no se comprensión, el análisis, el fomento, • El fortalecimiento de la organización
acepten ni consoliden las deficiencias la contribución y la negociación de institucional.
diagnosticadas y, por otro, que repre- las políticas, así como de su traduc-
sente un desafío alcanzable y un estí- ción jurídico-normativa. • La potenciación de la capacidad de
mulo razonable en relación con la gerencia.
labor continua de mejora. • Facilitar el papel de la población no
sólo como objeto —la salud de la • El desarrollo de los recursos huma-
A partir de las características de los in- población— sino igualmente como nos.
dicadores utilizados para la medición sujeto actor de la salud pública —es
de las FESP en los cinco aspectos que decir, la salud para la población—, • La asignación y la organización del
determinan el nivel de desempeño, es que incluye el desarrollo y el fortale- presupuesto en función del desem-
decir, resultados, procesos, capacidades, cimiento de la promoción de la salud, peño de las FESP.
infraestructura y descentralización, fue de la construcción de entornos salu-
posible identificar tres grandes grupos dables y libres de riesgos o daños para • El fortalecimiento de la capacidad de
de indicadores que representan áreas es- la salud colectiva, y el desarrollo de la la infraestructura institucional.
tratégicas de intervención susceptibles ciudadanía y de la capacidad de parti-
de ser incluidas en los programas de for- cipación y de control social. • El desarrollo y la ampliación tecnoló-
talecimiento de la salud pública. Dichas gica de los sistemas de información,
áreas estratégicas son las siguientes: • Asegurar la garantía del acceso equita- gestión y operación.
tivo y de calidad a los servicios de salud
1) Área de intervención para el cum- necesarios para toda la población y me- 3) Área de intervención para el desa-
plimiento de resultados y procesos jorar la satisfacción de los usuarios. rrollo de competencias descentraliza-
clave, que es el componente fundamen- das, relacionadas con actuaciones dirigi-
tal mediante el que se manifiesta la labor • Promover y aprovechar el reconoci- das a transferir facultades, competencias,
de la autoridad sanitaria en materia de miento del carácter intersectorial y la capacidades y recursos a los niveles sub-
salud pública y, consecuentemente, elaboración de alianzas para mejorar nacionales, y a apoyarlos para fortalecer
debe ser el objeto central de las inter- los éxitos de la salud pública. el ejercicio descentralizado de la autori-
venciones para mejorar su desempeño. dad sanitaria en materia de salud pública,
Está relacionado con la eficacia, es decir 2) Área de intervención para el desa- de acuerdo con los requisitos de moder-
con los resultados, y también con la efi- rrollo de capacidades institucionales y nización del Estado y del sector de la
ciencia —o los procesos— con que se de infraestructura, entendidas como la salud. Esto requiere, principalmente, in-
realizan las funciones que competen a la suficiencia cualitativa y cuantitativa de tervenciones que apunten a la reorganiza-
autoridad sanitaria en materia de salud las capacidades humanas, tecnológicas, ción de la autoridad en combinación con
pública. Por tanto, una ejecución ade- de conocimientos y de recursos necesa- la política nacional de descentralización.
cuada de los procesos clave permitirá el rias para el desempeño óptimo de las
éxito en cuanto a resultados previstos de funciones que son competencias de la A continuación se presentan con detalle
la labor desempeñada por la ASN en autoridad sanitaria en materia de salud los indicadores seleccionados para cada
materia de salud pública. Para ello, este pública. La dotación adecuada y el de- área de intervención estratégica.
ámbito se concentra principalmente en sarrollo de tales capacidades y recursos
áreas críticas que requieren las interven- condicionan el cumplimiento de las Con el propósito de facilitar la consoli-
ciones y el seguimiento de tipo geren- funciones y la consecución de los resul- dación de los resultados de las distintas
cial para mejorar el desempeño de las tados previstos dentro de la labor de- evaluaciones en los países de la Región
107
Cuadro 1 Indicadores para cada FESP según el área de intervención estratégica

Cumplimiento de Desarrollo de Desarrollo de


resultados y capacidades e competencias
FESP procesos clave infraestructura descentralizadas

1. Seguimiento, evaluación 1.1 Guías de seguimiento y 1.3 Apoyo experto y 1.5 Asesoría y apoyo
y análisis de la situación evaluación del estado recursos para el técnico a los niveles
de salud de salud. seguimiento y la subnacionales de salud
evaluación del estado pública para el
1.2 Evaluación de la calidad de salud seguimiento, la
de la información evaluación y el análisis
1.4 Soporte tecnológico de la situación
para el seguimiento y
la evaluación del
estado de salud

2. Vigilancia de la salud 2.1 Sistemas de 2.2 Capacidad y 2.5 Asesoría y apoyo


pública, investigación y vigilancia para conocimientos en técnico a los niveles
control de riesgos y identificar amenazas epidemiología subnacionales de salud
daños en salud pública a la salud pública pública en cuestiones
2.3 Capacidad de los de vigilancia,
2.4. Capacidad de laboratorios de investigación y control
respuesta oportuna y salud pública de riesgos y daños
eficaz para el control
de problemas de salud
pública

3. Promoción de la salud 3.1 Apoyo a actividades de 3.5 Asesoría y apoyo


promoción de la salud, técnico a los niveles
elaboración de normas subnacionales para
e intervención a favor fortalecer las
de comportamientos y intervenciones sobre la
ambientes saludables promoción de la salud

3.2 Desarrollo de alianzas


sectoriales y
extrasectoriales

3.3 Planificación y
coordinación nacional
de estrategias de
información, educación
y comunicación social
para fomentar la salud

3.4 Reorientación de los


servicios hacia la
promoción

4. Participación de los 4.1 Fortalecimiento 4.3 Asesoría y apoyo


ciudadanos en la salud del poder de los técnico a los niveles
ciudadanos en las subnacionales
decisiones en materia para fortalecer la
de salud pública participación social
en la salud
4.2 Fortalecimiento de la
participación social en
la salud

108
Cuadro 1 (continuación)

Cumplimiento de Desarrollo de Desarrollo de


resultados y capacidades e competencias
FESP procesos clave infraestructura descentralizadas

5. Desarrollo de políticas 5.1 Definición nacional y 5.3 Desarrollo de la 5.5 Asesoría y apoyo
y de la capacidad subnacional de los capacidad institucional técnico a los niveles
institucional de planifi- objetivos en materia de de gestión de sistemas subnacionales en el
cación y gestión en salud pública de salud pública desarrollo de políticas y
materia de salud pública de la planificación y
5.2 Desarrollo, seguimiento 5.4 Gestión de la gestión de la salud
y evaluación de las cooperación pública
políticas de salud internacional en la
pública salud pública

6. Fortalecimiento de la 6.1 Revisión periódica, 6.3 Conocimientos, 6.4 Asesoría y apoyo


capacidad institucional evaluación y aptitudes y técnico a los niveles
de reglamentación y modificación del mecanismos para subnacionales de
fiscalización en materia marco regulador revisar, perfeccionar y salud pública para
de salud pública hacer cumplir el marco la generación y
6.2 Hacer cumplir la regulador fiscalización de leyes
normativa en materia y reglamentos
de salud

7. Evaluación y promoción 7.1 Evaluación del acceso a 7.2 Conocimientos, 7.4 Asesoría y apoyo
del acceso equitativo a los servicios necesarios aptitudes y técnico a los niveles
los servicios de salud mecanismos para subnacionales de salud
7.3 Fomento y actuación
necesarios acercar los programas pública en la
para mejorar el acceso y servicios de salud a promoción del acceso
a los servicios la población equitativo a los
necesarios servicios de salud

8. Desarrollo de los 8.2 Mejora de la calidad 8.1 Características del 8.5 Asesoría y apoyo
recursos humanos y del personal personal que trabaja técnico a los niveles
de la formación en en la salud pública subnacionales para el
8.4 Perfeccionamiento de
salud pública desarrollo de los
los recursos humanos 8.3 Educación continua y recursos humanos
destinados a la cesión de postgrado en salud
de servicios apropiados pública
a las características
socioculturales de los
usuarios

9. Garantía y mejoramiento 9.1 Definición de 9.3 Sistemas de 9.4 Asesoría y apoyo


de la calidad de los estándares y evaluación gestión tecnológica técnico a los niveles
servicios de salud para el mejoramiento y evaluación de subnacionales de salud
individuales y colectivos de la calidad de los tecnologías en materia con el fin de asegurar la
servicios individuales y de salud para apoyar calidad de los servicios
colectivos la adopción de
decisiones en salud
9.2 Mejora de la pública
satisfacción de los
usuarios con respecto
a los servicios

(continuación)

109
Cuadro 1 (continuación)

Cumplimiento de Desarrollo de Desarrollo de


resultados y capacidades e competencias
FESP procesos clave infraestructura descentralizadas

10. Investigación en materia 10.1 Desarrollo del 10.2 Desarrollo de la 10.3 Asesoría y apoyo
de salud pública programa de capacidad institucional técnico a la
investigación en de investigación investigación en los
11. Reducción del impacto materia de salud niveles subnacionales
de las emergencias y los pública de salud pública
desastres en la salud
11.1 Gestión de la reducción 11.4 Asesoría y apoyo
del impacto de las técnico a los niveles
emergencias y los subnacionales con
desastres el fin de conseguir la
reducción del impacto
11.2 Desarrollo de normas de las emergencias y
y alineamientos que los desastres en la
apoyen la reducción salud
del impacto de las
emergencias y los
desastres en la salud

11.3 Coordinación y alianzas


con otros organismos e
instituciones

de las Américas y con el fin de facilitar dicadores queden clasificados como de- interés. Debemos recordar que este ejer-
la formulación de un plan de actuación bilidades que deben ser superadas. Hay cicio tiene como principal propósito a
regional, se ha efectuado la clasificación que tomar en cuenta que a pesar del uso la autoevaluación, por lo tanto, cada
de fortalezas y debilidades a partir de las uniforme de este criterio para la evalua- país puede dirigir los esfuerzos naciona-
mediciones obtenidas en estas primeras ción regional, puede ser posible que las les con distinto énfasis, de acuerdo a su
aplicaciones, estableciendo como valor autoridades nacionales determinen un particular propósito hacia la mejora del
de referencia convencional el promedio nivel de referencia diferente, y puedan desempeño de las FESP.
de los resultados globales en las 11 fun- ser más o menos exigentes en algunas
ciones; de forma que la mitad de los in- valoraciones específicas de acuerdo a su

110
10 Proceso
de medición

Es necesario destacar que el instru- instituciones, como se pudo elaborar la de una amplia gama de instituciones
mento de medición fue diseñado por medición en cada país, disponiendo de gubernamentales y no gubernamentales
grupos de expertos de los diferentes paí- una guía de aplicación orientadora que —considerando desde luego a las uni-
ses de la Región y por el personal de la permitiera homogeneizar y dar unidad versidades, los centros de investigación
Organización Panamericana de la Salud normativa al proceso de medición de las en salud, así como los proveedores de
(OPS), los Centros de Control de En- FESP. servicios públicos y privados, sin dejar
fermedades (CDC) de los Estados Uni- de incluir también a sectores del go-
dos de América y del Centro Latino- Hay que considerar que en este primer bierno dedicados a otras áreas de cola-
americano de Investigación en Sistemas ejercicio el principal propósito de la me- boración como la educación y el medio
de Salud (CLAISS), con la finalidad de dición de las FESP ha sido la autoeva- ambiente—, la medición del desem-
que fuera aplicado por un conjunto de luación del desempeño de la ASN, que peño de las FESP se ha realizado por un
actores nacionales clave quienes, me- constituye la institución responsable de grupo de actores clave, capaces de re-
diante la elaboración de respuestas de la rectoría, lo que implica, como fue presentar, lo más fielmente posible, al
consenso a las medidas establecidas, fue- mencionado en la Parte I del libro, la amplio y diverso panorama de la salud
ran dando cuenta del perfil del desem- responsabilidad de cumplir con otras pública en cada contexto nacional.
peño de las FESP en su respectivo país. grandes atribuciones como son la defini-
ción de políticas de salud, la modulación Debido a la complejidad que implica
Se debe tomar en cuenta que durante del financiamiento, el aseguramiento de un proceso de autoevaluación y de
todo el proceso, se contó con el respaldo los servicios y la reglamentación del sec- construcción de consensos para la me-
y el apoyo de cada una de las institucio- tor salud y que, como ya se ha señalado, dición del desempeño de las FESP, fue
nes participantes mencionadas, junto en la mayoría de los países de la Región necesario realizar previamente un es-
con la contribución y conducción de las corresponde a la denominación de Mi- fuerzo de sensibilización e inducción a
autoridades sanitarias nacionales quie- nisterio de Salud (MINSA), o secretaría los ministerios o secretarías de salud
nes han sido un factor invaluable para el de salud (SS). sobre la importancia y trascendencia del
logro de los objetivos del proceso de tema y los contenidos de la metodolo-
medición. Fue así, mediante esta fór- En función de que el trabajo de la ASN gía, para dar paso a la preparación de un
mula de colaboración entre múltiples en salud pública implica la colaboración grupo de facilitadores que tuvieran el
111
conocimiento y la capacidad de apoyar cada responsable de las áreas participantes se centraron en el ejerci-
las mediciones nacionales, con el fin de abordadas en forma específica cio de medición, a través de la estruc-
asegurar una correcta ejecución y un por el instrumento. turación de una respuesta consen-
mayor control del proceso, que permi- suada de cada una de las preguntas
tiera dar confiabilidad a los resultados. – El temor a que la “evaluación” —aplicando las mediciones y subme-
dé paso a una clasificación de diciones— contenidas en los indica-
En términos generales, los pasos que se los países de la Región según su dores de las 11 funciones esenciales.
han seguido para realizar la aplicación grado de apoyo al ejercicio de la
del instrumento en cada país correspon- salud pública. 1. Descripción del
den a los siguientes: proceso de preparación y
e) Selección de participantes en el ejer- medición del desempeño
a) Adopción de un acuerdo político cicio como competencia exclusiva
de las FESP en los países
entre la OPS y el gobierno para la de la Autoridad Sanitaria Nacional.
realización del ejercicio. El perfil de los participantes suge-
de la Región
rido fue orientado a que el ministe-
La responsabilidad de organizar el
b. Formalización de un acuerdo entre rio los pudiera seleccionar buscando
apoyo a la medición en la Región de las
la OPS y el ministerio de salud para la mayor representatividad e inter-
Américas le correspondió a la División
efectuar el ejercicio. disciplinariedad en la composición
de Desarrollo de Sistemas y Servicios de
del grupo, asegurando la proceden-
Salud (HSP) de la OPS, cuyas principa-
c. Identificación del personal del mi- cia plural de sus integrantes, según
les funciones fueron:
nisterio de salud que asumiría las su pertenencia al nivel central o sub-
responsabilidades para la prepara- nacional de la estructura de la ASN,
a) impulsar, en estrecha colaboración
ción y ejecución del ejercicio. así como su adscripción a institucio-
con las autoridades sanitarias nacio-
nes no gubernamentales o de carác-
nales, la aplicación del instrumento
d. Desarrollo de un ciclo de reuniones ter académico.
en todos los países de la Región;
entre ambas contrapartes en las que
se debatió sobre: f ) Preparación de los aspectos logísti- b) apoyar el proceso de medición na-
cos del ejercicio. Aquí se incluyeron cional a través de las delegaciones de
• La filosofía que subyace en la Ini- actividades tales como selección del la OPS en cada país;
ciativa “La salud pública en las lugar y precisión de fechas, convoca-
Américas”. toria de los participantes, financia- c) colaborar en la formación del con-
ción de la estancia para los que pro- junto de facilitadores que participa-
• Las características y detalles de la cedían de lugares alejados a la sede, rían en la aplicación;
elaboración del instrumento de apoyo secretarial, insumos, infraes-
medición. tructura informática, etcétera. d ) recoger las evaluaciones realizadas en
cada país; y, por último,
• La necesidad de adelantarse a los g) Realización del ejercicio de medi-
problemas con el fin de controlar ción. Este fue el ejercicio propia- e) sistematizar y analizar la información
los riesgos potenciales que pueden mente dicho, en donde con la me- recibida, así como elaborar los infor-
presentarse durante la preparación todología de taller y la guía de mes de los resultados del ejercicio de
y ejecución del ejercicio, tales aplicación se reunía a todos los parti- medición del desempeño de las FESP
como: cipantes implicados, para realizar la en la Región de las Américas.
tarea de contestar el instrumento de
– El temor infundado de lo que medición en forma exclusiva e inten- Se debe resaltar que el proceso ha impli-
podría implicar una supuesta siva. Fue así como, una vez confor- cado un esfuerzo de interlocución en di-
“evaluación externa” de la ges- mados los equipos, durante un pro- ferentes idiomas que incluyó un ejercicio
tión superior de salud y de la de medio de tres días de actividad los de intercambio y coherencia lingüística y

112
conceptual en inglés, francés, portugués
y holandés, tanto para la formulación y Cuadro 1 Talleres de formación de facilitadores en la
aplicación del instrumento
aplicación del instrumento de medición,
como para la ejecución del programa in- Subregión Fecha del taller Participantes
formático, el análisis de resultados y la Centroamérica/Costa Rica 6–8 de marzo de 2001 57 profesionales
elaboración del informe final. Sudamérica/Argentina 29–31 de mayo de 2001 59 profesionales
Caribe anglófono/Jamaica 16–20 de octubre de 2001 24 profesionales
Así fue como tomando como base el es- Caribe francófono/Haití 29–31 de mayo de 2002 14 profesionales
tablecimiento de los acuerdos del Con- Total de facilitadores formados: 154 profesionales

sejo Directivo de la OPS, y habiendo


constituido y validado el instrumento
de medición, se puso en práctica el pro-
ceso de implantación del ejercicio de
autoevaluación en cada uno de los paí- Cuadro 2 Talleres de formación de facilitadores en la
ses de la Región, concretándose las si- aplicación del instrumento
guientes etapas:
País Fecha del taller Participantes

1.1 Capacitación de facilitadores Puerto Rico 1–4 de agosto de 2001 15 profesionales


Brasil 9–12 de enero de 2002 15 profesionales
1.2 Conformación del grupo de Paraguay 3–7 de octubre de 2001 50 profesionales
participantes Curaçao 14–16 de noviembre de 2001 7 profesionales
1.3 Organización y desarrollo de los
ejercicios de medición

1.1 Capacitación Bajo estas premisas fue como se desa- para lo cual se realizaron nuevos talleres
de facilitadores rrollaron talleres subregionales en Ar- de capacitación en Brasil, Puerto Rico,
gentina, Costa Rica, Haití y Jamaica, Paraguay, como se detalla en el cuadro y
Como primer paso se procedió a la se- obteniéndose como resultado la confor- Curaçao.
lección y formación de facilitadores que mación de un equipo de por lo menos
tuvieran el liderazgo y el conocimiento tres expertos de los ministerios de salud 1.2 Conformación del grupo
apropiado para apoyar el ejercicio de de cada país, que tenían la distinción de de participantes
aplicación del instrumento; para ello se haber sido nombrados por el ministro
tomó en cuenta el hecho de que los tra- o secretario de salud correspondiente. En atención al mandato del Consejo
bajos se realizarían en el contexto de un Cabe destacar que este trabajo y todo el Directivo de la Organización Panameri-
proceso de medición novedoso, en proceso de medición hasta la conclusión cana de la Salud (OPS), sobre la impor-
donde las tareas de ponderación implica- de los informes estuvo respaldado por el tancia de que esta medición fuera un
ban un alto grado de complejidad por la personal de las delegaciones nacionales ejercicio de autoevaluación, es necesario
necesidad de integrar respuestas de con- de la OPS en los mismos países, quienes reiterar el respeto absoluto que se siguió
senso, que provenían de los grupos de formaron parte del núcleo principal para salvaguardar la autonomía de la
informantes cuya conformación era he- encargado de formular el programa de ASN en la definición de los participan-
terogénea, ya que respondían a diferen- trabajo y realizar los preparativos reque- tes, en función de la recomendación
tes disciplinas de formación, así como a ridos para llevar a cabo el proceso de presentada1 y de las consideraciones
distintos niveles de conocimiento, expe- medición de las FESP. técnicas y políticas que eran de su ex-
riencia, responsabilidad e interés, lo que clusiva responsabilidad. Con esto toma
permitiría que fueran lo suficientemente A este grupo central se incorporaron,
representativos de la realidad que existe posteriormente, otros funcionarios na- 1 El equipo responsable de la Iniciativa con-
en el ejercicio de la salud pública de cada cionales que fueron formados con el fin feccionó un perfil de participantes que le fue
país. de ampliar el grupo de facilitadores, recomendado a cada ASN.

113
mayor dimensión la labor dirigida a lo-
grar la efectiva apropiación por parte de Cuadro 3 Talleres nacionales y participantes en la medición
del desempeño de las FESP
cada ASN sobre el instrumento y el pro-
ceso de medición, y en consecuencia de Total de
los resultados obtenidos, de manera que País Fechas participantes
se pudiera asegurar la subsecuente im- Anguila 29–31 de enero de 2002 19 participantes
plantación de estrategias y acciones des- Antigua y Bermuda 20–22 de febrero de 2002 30 participantes
Argentina 13–15 de noviembre de 2001 35 participantes
tinadas a atender las áreas críticas que Araba 20–21 de marzo de 2002 25 participantes
presentó su perfil de desempeño. Bahamas 23 de mayo de 2002 71 participantes
Barbados 25–27 de marzo de 2002 36 participantes
Belice 25–27 de julio de 2001 31 participantes
Por lo consiguiente, los ministerios de Bolivia 15–16 de noviembre de 2001 54 participantes
salud participantes de cada país en la Brasil 15–17 de abril de 2002 60 participantes
Colombia 19–21 de septiembre de 2001 66 participantes
Región, seleccionaron a un conjunto de Costa Rica 25–26 de abril de 2001 48 participantes
técnicos y profesionales procedentes de Cuba 19–22 de noviembre de 2001 56 participantes
Curaçao 12–14 de noviembre de 2001 16 participantes
diversas instituciones representativas de Chile 13–15 de diciembre de 2000 40 participantes
los sectores relacionados con la salud Dominica 10–12 de diciembre de 2001 25 participantes
pública, quienes se integraron en gru- Ecuador 10–11 de octubre de 2001 56 participantes
El Salvador 21–23 de mayo de 2001 55 participantes
pos de trabajo y asumieron la responsa- Granada 18–20 de febrero de 2002 35 participantes
bilidad de contestar a las preguntas con- Guatemala 17–21 de mayo de 2001 30 participantes
Guyana 6–7 de diciembre de 2001 24 participantes
tenidas en el instrumento de medición, Haití 24–26 de junio de 2002 29 participantes
bajo una concepción de colaboración Honduras 6–8 de junio de 2001 24 participantes
honesta y en un esquema de participa- Islas Vírgenes 5–7 de marzo de 2002 27 participantes
Isla Caimán 11–13 de diciembre de 2001 27 participantes
ción activa y ordenada. Jamaica 10–11 de diciembre de 2001 31 participantes
México 19–20 de febrero de 2002 40 participantes
Montserrat 5–7 de febrero de 2002 25 participantes
En cada uno de los 41 países se puso es- Nicaragua 28–29 de mayo de 2001 46 participantes
pecial atención en asegurar un balance Panamá 27–29 de junio de 2001 93 participantes
en la participación de profesionales de Paraguay 13–15 de febrero de 2002 108 participantes
Perú 28–29 de noviembre de 2001 155 participantes
la ASN de los niveles identificados Puerto Rico 17–19 de octubre de 2001 154 participantes
como nacional y subnacional, en donde República Dominicana 7–10 de junio de 2001 102 participantes
Saint Kitts y Nevis 12–14 de febrero de 2002 41 participantes
se enfatizaba la necesidad de contar con Santa Lucía 13–15 de febrero de 2002 27 participantes
la presencia representativa de informan- San Vicente
tes de los niveles intermedios —es decir, y las Granadinas 28 de enero–1 de febrero de 2002 28 participantes
Suriname 24–26 de abril de 2002 36 participantes
departamentales, estatales o provincia- Trinidad y Tabago 27 de febrero–1 de marzo de 2002 42 participantes
les— e, incluso, en ocasiones del nivel Islas Turcas y Caicos 31 de abril–1 de mayo de 2002 23 participantes
Uruguay 24–25 de mayo de 2002 45 participantes
local, promoviendo la incorporación de Venezuela 6–8 de febrero de 2002 83 participantes
representantes del sector académico y Total de participantes en la medición de la Región 1.997 personas
de las áreas de investigación, así como
de las instituciones y organismos públi-
cos y privados que realizan la atención
de salud y de la seguridad social, inclu- actores clave participaran en la aplica- apariencia discordante, esto se debe a las
yendo a organismos no gubernamenta- ción del instrumento hasta cubrir el particularidades propias de cada país y a
les, y a otros actores de la salud pública total de las 11 funciones. Este esfuerzo la decisión exclusiva de los ministerios
nacional. realizado por los países de la Región para efectuar la convocatoria.
para asegurar los resultados comprome-
Contando con la ayuda y la coordina- tidos se pone de manifiesto en el listado Para complementar la descripción ante-
ción de las delegaciones de la OPS, se siguiente, en el que, si bien el número y rior por lo que se refiere a la representa-
logró que un conjunto representativo de el perfil puede tener a primera vista una tividad, se presenta a continuación un

114
Cuadro 4 Perfil de los participantes que evaluaron el desempeño de las FESP en los países
de la Región

Categoría Tipo de participantes


ASN: representantes del – Ministros o secretarios de salud
Nivel nacional – Asesores de ministros
– Secretaría de políticas de salud
54% de los participantes de la ASN – Secretaría de gestión en inversiones en salud
– Consejo Nacional de Salud
– Consejo Nacional de Secretarías Municipales de Salud
– Directores de departamentos de administración
– Directores generales de programas de salud y del ambiente
– Directores de promoción
– Directores de desarrollo de los servicios de salud
– Directores de programas nacionales de vigilancia de la salud
– Directores de desarrollo de recursos humanos
– Directores de áreas de planificación y desarrollo institucional
– Directivos de centros nacionales de epidemiología
– Unidad de comunicación social

ASN: representantes de los – Secretarías de salud provinciales o estaduales


niveles subnacionales – Directores de regiones sanitarias
– Delegados subregionales
46% de los participantes de la ASN – Coordinadores regionales o provinciales
– Directores de APS
– Directores de salud municipales
– Directores de hospitales nacionales
– Directores de hospitales provinciales
– Jefes de unidades clínicas

– Ministerio de Acción Social


Otras instituciones
– Ministerio de Trabajo
– Ministerio de Agricultura y Ganadería
15% de todos los participantes
– Ministerio de Hacienda o sus equivalentes
– Secretarías de Asistencia Social
– Sindicatos
– Representantes de colegios profesionales (médicos, otros profesionales de la salud,
abogados, etc.)
– Organizaciones no gubernamentales
– Cruz Roja
– UNICEF
– Organismo Alemán para la Cooperación Técnica
– (GTZ)
– Intendentes
– Alcaldes
– Representantes de pueblos indígenas
– Escuelas de salud pública
– Representantes de universidades del país
– Representantes de institutos de estadísticas vitales
– Institutos de ciencia y tecnologías
– Iglesias
– Escuelas nacionales de enfermería
– Seguros sociales, institutos de seguros sociales
– Oficinas del Defensor del Pueblo o de los Ciudadanos
– Sanidad militar, centros médicos navales y de las fuerzas aéreas.
– Institutos nacionales de diabéticos, de cardiología, de SIDA, de control de drogas y
adicciones, etc.

cuadro que resume el tipo de participan- portante señalar que en todos los casos Por otra parte, es necesario considerar
tes que asistieron a los ejercicios de me- existía una amplia gama de profesionales que se procuró contar con una amplia
dición del desempeño de las FESP. Si capaces de responder apropiadamente representatividad de las diversas discipli-
bien la naturaleza de los participantes sobre el desempeño que registran las di- nas vinculadas a la labor de la salud
variaba entre los distintos países, es im- ferentes funciones de la salud pública. pública: epidemiólogos, salubristas, eco-

115
nomistas de la salud, abogados, y espe- Para abrir el proceso, los ministros de ha sido lograr que cada país se apropie
cialistas en promoción de la salud, parti- salud de los países convocaron a una reu- del instrumento, con el fin de poderlo
cipación social, sistemas de información nión de trabajo destinada a obtener res- perfeccionar si lo considera necesario
en materia de salud, laboratorios de puestas a las preguntas contenidas en el para posteriores ejercicios de segui-
salud pública, recursos humanos, comu- instrumento de medición. Por el carácter miento en su territorio, por lo que la
nicaciones y relaciones públicas, salud de automedición del desempeño de las designación y formación de facilitado-
ambiental, emergencias y desastres, pla- funciones esenciales de la salud pública, res nacionales que posteriormente pu-
nificación, etcétera. A la vez que se hizo y para procurar una familiarización de dieran hacer un seguimiento del uso del
un esfuerzo por asegurar la representati- los participantes con los instrumentos, se instrumento resultaron fundamentales.
vidad intersectorial en la materia según anexaban a la convocatoria los documen- Para ello, en diversos países se llevó a
la estructura y organización de cada país. tos básicos para el desarrollo del ejercicio cabo un ciclo de reuniones para lograr
y, en general, se procuró seleccionar un que los facilitadores locales se hicieran
Organización y desarrollo sitio con las características y el ambiente cargo de la Iniciativa y fueran responsa-
de los ejercicios de medición apropiado para que el grupo de autoeva- bles de realizar la medición.
Entre abril de 2001 y junio de 2002 luación se pudiera concentrar exclusiva-
—es decir, durante quince meses de tra- mente en la medición de las FESP du- Cabe mencionar que, en la mayoría de
bajo continuado— se llevaron a cabo rante el transcurso del taller, mismo que las aplicaciones, los participantes lleva-
un total de 41 talleres nacionales de tenía una duración de dos a tres días. ron al encuentro la información que
medición del desempeño de las FESP. consideraron pertinente como apoyo a
Todos ellos contaron con una amplia Para el proceso de medición se estable- las respuestas que iban efectuando a
participación del grupo seleccionado ció en cada país un núcleo coordinador, cada una de las preguntas contenidas en
para el ejercicio que, cabe aclarar en al- el cual fue responsable de elaborar la el instrumento. Esta información pudo
gunos casos por lo numeroso de los gru- respuesta sobre los aspectos generales y ser puesta a disposición del equipo res-
pos fueron divididos en subgrupos ase- particulares del instrumento. Además, ponsable de la medición de las FESP, es-
gurándose que en su conjunto fueran como también ya se comentó, se contó pecialmente en lo relacionado con las
encargados de dar respuesta a las distin- con la participación de actores clave, ex- preguntas específicas definidas como me-
tas secciones del instrumento de medi- pertos o especialistas conocedores del dios de verificación.
ción; identificadas por las 11 funciones área y del proceso, que aportaron infor-
esenciales. En términos generales, los mación complementaria de especial Como criterio general, y dada la limita-
grupos de respuesta tuvieron una confi- valor para el logro de la medición de ción del tiempo disponible para la apli-
guración similar, contando en cada uno cada función, tanto en lo general como cación total del instrumento, en los
de ellos con la representación de los di- en lo específico. Un aspecto destacable casos en que no se obtuviera mayoría se
versos sectores y disciplinas que confor- sobre la medición, fue el esfuerzo diri- adoptó el criterio de tratar de lograr el
man o son afines a la salud pública y gido a la elaboración de respuestas de consenso mediante un par de rondas de
que fueron oportunamente convocados. consenso a partir del punto de vista de votación y exposiciones; si, una vez fi-
diferentes actores, de modo que el ins- nalizada la discusión en grupo, se conti-
Es necesario destacar que durante todo trumento no se convirtiese en una he- nuaba sin llegar al consenso mayorita-
el proceso se contó con el firme res- rramienta dirigida exclusivamente a los rio, la respuesta se consideraba como
paldo de los ministros de salud, que die- expertos de cada una de las FESP, sino negativa; esto en función de que ante la
ron todo su apoyo a la Iniciativa. Cabe que se obtuviese una visión lo más re- duda sobre el desempeño era preferible
señalar que como apoyo adicional un presentativa posible acerca de las dife- asumirla como una deficiencia que ha-
equipo de dos o tres expertos de las ins- rentes áreas del nivel nacional o subna- bía que superar.
tituciones participantes en el diseño del cional, que revelara de manera integral
instrumento de medición intervinieron el desempeño nacional. La elaboración del consenso permitió a
como facilitadores externos para otorgar aquellos que tenían puntos de vista dife-
un mayor respaldo a cada uno de los Es importante insistir en que uno de los rentes sobre el grado de desarrollo de la
ejercicios. objetivos principales de esta medición salud pública de su país, hacer su apor-

116
tación e informar a los que no estuvie- para la elaboración del informe final del ción sobre el contenido, la metodología
ran familiarizados con una función en país correspondiente. Este momento y otros aspectos del proceso de medi-
particular. Sin embargo, hay que tomar fue el más significativo del ejercicio ya ción que consideraran mejorables. Esto
en cuenta que todos los participantes que, a partir de la presentación de las se hizo mediante unos formularios de
pudieron contribuir a una respuesta co- debilidades y las fortalezas, se avanzó evaluación del ejercicio, que fueron
lectiva para aplicar el instrumento com- hacia la elaboración de una visión con- analizados con posterioridad y cuyos re-
pleto y tuvieron la oportunidad de apor- sensuada del estado de la salud pública sultados se presentan más adelante. Por
tar su conocimiento a los contenidos y en cada país y se aportaron elementos último es importante resumir las princi-
aspectos implicados en el proceso. muy significativos para la elaboración pales líneas de continuidad y, en su
de un plan que oriente las intervencio- caso, la resolución que definieron los
Como resultado, se reconoció en todos nes requeridas para mejorar el desem- países, tanto en forma particular como a
los casos que se había realizado el mayor peño institucional de las FESP. nivel subregional.
esfuerzo porque el ejercicio de medición
permitiera obtener la representación más Finalizado el ejercicio, cada país resu- A pesar de las dificultades que impli-
realista posible del desempeño de las fun- mió los resultados de la medición en un caba completar la medición en todos los
ciones de la salud pública en cada país y documento de características y formato países de la Región, es importante des-
facilitar la identificación de las áreas dé- similares, mismo que fue elaborado tacar el corto período en que se llevó a
biles que requieren un fortalecimiento. sobre la base del borrador preparado cabo todo este proceso, lo que demues-
por los coordinadores nacionales y los tra el interés y el grado de compromiso
Para registrar y procesar los resultados expertos externos que sirvieron de apoyo de los países ante este desafío.
de las respuestas del grupo evaluador, se para el desarrollo de cada uno de los
utilizó un programa informático que ejercicios. Este informe fue el resultado Cabe agregar que diversos países de la
permite calcular de forma directa e ins- de la descripción del proceso de medi- Región, han iniciado un proceso de pla-
tantánea la puntuación final de cada va- ción que contiene los resultados de la nificación del desarrollo de las capacida-
riable, en función de las respuestas efec- aplicación del instrumento, según las des institucionales para superar las defi-
tuadas a las medidas y submedidas que puntuaciones obtenidas en las FESP y ciencias identificadas y consolidar los
las componen, y mostrar en un cuadro los valores de los indicadores considera- avances y logros obtenidos. Otros se en-
los resultados obtenidos. Para utilizar dos, así como las posibles interpretacio- cuentran en proceso de adaptación del
este instrumento sólo era necesario co- nes de los resultados con relación a los instrumento para avanzar en la medi-
nocer el manejo del programa Micro- factores y circunstancias que pueden ex- ción de las FESP en los niveles subna-
soft Excel. plicar las puntuaciones finales y la iden- cionales, lo que comprueba la motiva-
tificación de las áreas prioritarias de in- ción generada a raíz del ejercicio de
Después de haber realizado la medición tervención. Algunos de esos informes medición.
exhaustiva de cada función en cada uno han sido publicados por las autoridades
de los países, el taller incluía una parte nacionales y varios países ya se han Especial mención merece el hecho de
destinada a la presentación resumida de comprometido para que en un plazo de que en la subregión integrada por los
los resultados obtenidos y al análisis de entre dos y tres años se vuelva a medir el países participantes en la reunión del
las áreas deficitarias en materia de salud desempeño de las FESP y se identifi- Sector Salud de Centroamérica y de la
pública, con el fin de acordar las con- quen los avances concretos que en lo ge- República Dominicana (RESSCAD), se
clusiones preliminares de la medición. neral y en lo particular han sido alcan- adoptó una resolución2 destinada a con-
Fue de esta manera como, a partir de la zados. Véase para ello el ejemplo del certar y formular un proyecto subregio-
presentación y el análisis de los perfiles Anexo B. nal que apoye a los países con interven-
de desempeño de cada función, los par- ciones conjuntas en las funciones que
ticipantes hicieron aportaciones para Durante el taller, se dispuso también de resultaron evaluadas con un desempeño
contrarrestar las insuficiencias detecta- un momento para que todos los partici-
das y sugirieron posibles métodos futu- pantes pudieran entregar al equipo en- 2Acuerdo XVII RESSCAD-NIC-6. Mana-
ros de actuación, que fueron recogidos cargado del proyecto, su retroalimenta- gua, Nicaragua; 29 y 30 de agosto de 2001.

117
menor (funciones 8, 9 y 10); para ello
tuvo lugar una reunión específica de Cuadro 5 Países en que se pudo calcular la tasa de retorno
concertación subregional3 y se llevó a No. de participantes
cabo un proceso de formulación del pro- País Tasa de retorno inscritos
yecto con un alto grado de participación. Granada 95% 22
Jamaica 89% 27
Honduras 88% 27
2. Evaluación de los Antigua y Barbuda 81% 32
participantes en la Belice 80% 20
Santa Lucía 77% 27
aplicación del instrumento Nicaragua 72% 40
de medición del Ecuador 70% 39
Venezuela 69% 93
desempeño Barbados 67% 36
San Vicente y las Granadinas 65% 29
República Dominicana 64% 81
Para enriquecer este apartado en donde Saint Kitts y Nevis 64% 30
se han descrito cada una de las etapas Guyana 63% 19
del proceso de medición, finalmente se Dominica 61% 18
Islas Caimán 58% 31
hará alusión a un componente muy im- Brasil 54% 55
portante significado por la evaluación Montserrat 52% 21
Anguila 50% 18
del propio instrumento y del proceso de Islas Vírgenes Británicas 50% 27
medición, mismo que fue llevado a Guatemala 48% 31
cabo por los propios participantes de los Colombia 42% 64
Trinidad y Tobago 41% 41
diferentes países. Para este propósito se
elaboró un cuestionario de evaluación Nota: los países que respondieron en forma oportuna y completa el cuestionario, pero
de los que no fue posible calcular la tasa de retorno, fueron: Argentina, Bolivia, Cuba,
de la aplicación de la metodología y del El Salvador, Paraguay, Perú y Puerto Rico.
instrumento de medición del desem-
peño, gracias a la colaboración de los
Centros para el Control y Prevención
de Enfermedades (CDC) y la Organiza-
• Recibir sugerencias para mejorar el éstos pudieron ser procesados y analiza-
ción Panamericana de la Salud (OPS).
proceso de medición, así como sobre dos un total de 882 que corresponden al
Dicho cuestionario se usó para recopilar
el contenido del instrumento. 45% del universo total de participantes;
datos sobre el proceso de medición rea-
con respecto a este universo es que se
lizado a través de los talleres anterior-
• Pedir a los participantes una puntua- presentan los resultados que a continua-
mente descritos; por tanto el cuestiona-
ción en una escala análoga a la del ins- ción son expuestos:
rio de evaluación se distribuyó el último
trumento, de acuerdo a la perspectiva
día del taller con el fin de cumplir con
de la Autoridad Sanitaria Nacional. Resultados
los siguientes objetivos:
Tasa de retorno
Para iniciar este proceso de evaluación,
• Obtener retroalimentación de los
se pidió a todos los participantes que Los formularios de evaluación se obtu-
participantes acerca de sus impresio-
contestaran en forma anónima un cues- vieron a tiempo para completar el análi-
nes sobre la experiencia.
tionario y lo entregaran antes de reti- sis de los datos para 30 países (véase
rarse de la sesión. Esta encuesta se cuadro 3), no se cuenta con datos de
aplicó a prácticamente la totalidad de evaluación de los otros países debido a
3 Reunión subregional sobre funciones esen- los participantes, sólo en dos países no que no completaron el ejercicio. Más
ciales de la salud pública como continuación
al acuerdo nº 6 de la XVII RESSCAD. Santo fue posible hacerlo, pero el número aún, sólo fue posible calcular las tasas de
Domingo, República Dominicana; 15–17 de total de cuestionarios devueltos debida- retorno para 23 países (cuadro 5). En
abril de 2002. mente contestados, ascendió a 891 y de los siete países que no fue posible calcu-

118
larlas, se debió a que no había suficiente se autoclasificaron como de nivel subna- señalar que al principio del proceso de
información sobre el número de partici- cional. De los 768 formularios que con- aplicación hubo un buen número de
pantes inscritos. En muchos casos se signaron información sobre la especiali- este tipo de observaciones, pero al ir ad-
contó con una lista de los participantes dad primaria, 84% de los participantes quiriendo mayor experiencia y haber
invitados divididos en grupos, pero no respondieron “salud” como la especiali- ampliado la lista de preguntas más fre-
se pudo emplear como lista de inscrip- dad primaria. El resto se inclinó por cuentes, las expresiones de escepticismo
ción para verificar que todos los invita- “otras” especialidades primarias. La cate- y las actitudes negativas fueron disminu-
dos estuvieran presentes (número real goría “otras” incluía a personas de la Au- yendo y, paralelamente, las presentacio-
de participantes); por otra parte, existió toridad Sanitaria Nacional, el cuerpo de nes en los talleres fueron mejor dirigidas,
la posibilidad de que, en la dinámica de médicos del Ejército, organismos inter- se mejoraron las estrategias y los partici-
los talleres, las personas se hubieran nacionales, universidades, iglesias, orga- pantes comprendieron mejor el proceso.
cambiado de grupo para responder a nizaciones de derechos humanos al igual
funciones específicas, de modo que usar que prestadores del sector privado. El 90% de los entrevistados indicaron
esta lista no daría un total exacto de que recibieron orientación suficiente de
participantes. Además de sus responsabilidades prima- los facilitadores sobre cómo responder a
rias en la autoridad sanitaria, un nú- las preguntas.
A partir de los datos disponibles de los mero reducido de participantes (1%)
países que ejecutaron un proceso es- también tenía responsabilidades con- Claridad de las instrucciones
tricto de inscripción, se logró obtener la juntas en otras organizaciones de salud El 94% de los entrevistados informaron
siguiente información sobre el número pública, incluidas escuelas de salud pú- que las instrucciones fueron adecuadas
de participantes inscritos y las tasas de blica y protección ambiental. o suficientemente claras; 6% de ellos
retorno. La tasa de retorno promedio señalaron que las instrucciones no eran
fue de 66%. Percepción de los entrevistados sobre su claras, debido a que:
nivel de preparación para participar en
Afiliación a la Autoridad Sanitaria el proceso • Los facilitadores no indicaban la me-
Nacional En términos generales el 37% refirieron todología con claridad
De los 882 formularios entregados, sólo no sentirse bien preparados; el 40% se
768 (93%) contenían datos generales sintieron bastante preparados y el 23% • Cambio de instrucciones
sobre el tipo de institución a la que per- manifestaron estar bien preparados. Si
tenecían los participantes y el nivel bien los “suficientemente preparados” y Nuevamente, estos comentarios tuvie-
donde se ubicaba su trabajo; ello se los “bien preparados” representaron el ron más que ver con las primeras aplica-
debió a que la página con este tipo de 63% de las respuestas, las observaciones ciones.
datos, no se había incluido en algunos de los entrevistados que indicaron no
formularios, mientras que en otros casos sentirse preparados fueron significativas. Distribución de los materiales para
los participantes decidieron no suminis- La principal preocupación manifestada el curso
trar esta información. Algunos partici- por los participantes fue la falta de ins- El 54% de los participantes dijeron que
pantes creyeron sin motivos fundados trucciones estandarizadas y la falta de era necesario mejorar ese aspecto del
que revelar esa información permitiría habilidad de los facilitadores de explicar proceso haciendo circular los materiales
rastrear su identidad, siendo que la in- concisamente el objetivo y la metodolo- con mayor anticipación a la realización
formación que se solicitaba era tan solo gía de la aplicación. Indicaron que las del taller para que pudieran leerse de
sobre si tenían afiliación con la Autori- instrucciones cambiaban en diferentes antemano y comprenderse mejor. Es
dad Sanitaria Nacional, cuál era su nivel ocasiones y que daba lugar a un percep- pertinente señalar los factores que con-
de adscripción, y si la especialidad pri- ción inconsistente del proceso. Estas ob- tribuyeron a este retraso:
maria era la salud u otra. De los formu- servaciones se repitieron aun entre los
larios que consignaron esta informa- entrevistados que dijeron que se sintie- • Poco tiempo de preparación antes de
ción, 54% eran de nivel nacional y 46% ron suficientemente preparados. Cabe la realización de los talleres

119
• Insuficiente aviso a los participan- Número de preguntas de evaluación permitió a los participan-
tes de las fechas y contenidos de los El 62% de los entrevistados indicaron tes hacer observaciones sin restricciones
talleres que el número de preguntas (medidas) sobre el contenido del instrumento, los
fue suficiente, 34% consideraron que participantes prefirieron hacer los co-
• Distribución tardía de los materiales. había demasiadas preguntas. Es necesa- mentarios en el taller mismo. Los co-
rio aclarar que se identificaron ciertas mentarios se registraron para ser utiliza-
Claridad del formato del instrumento áreas de redundancia y, por tanto, se está dos en el proceso de desarrollo iterativo
Los resultados fueron muy alentadores: planificando un examen del instrumento del instrumento.
89% consideraron que el formato era con miras a simplificar y eliminar las po-
comprensible o fácil de comprender; sólo sibles reiteraciones o duplicaciones. Vinculación de este instrumento para uso
el 11% lo encontró difícil de compren- con otras actividades nacionales de
der. La razón más común de la falta de Claridad de las normas para los mejoramiento o evaluación de calidad
indicadores Con relación a este punto los entrevis-
claridad tuvo que ver con la formula-
Los resultados en este sentido fueron tados ofrecieron tres opciones:
ción de las preguntas, al igual que el
también muy alentadores: 56% de los
lenguaje empleado. Ello sucedió tanto
entrevistados opinaron que las normas a) validar otros esfuerzos nacionales o
con las versiones en español como en
eran apropiadas pero necesitaban más subnacionales ya existentes
inglés. Las personas de ambos grupos
aclaración; 42% opinaron que estaban
consideraron que algunas preguntas
bien escritas, eran claras y comprensi- b) proporcionar datos que puedan
eran ambiguas y preferirían que se usara
bles. Sólo 2% opinaron que eran inade- usarse conjuntamente con los de
un lenguaje más claro y conciso.
cuadas para su uso. El último grupo per- otras actividades para mejorar la pla-
tenecía en general a las naciones insulares nificación de los niveles nacional y
En los países hispanos, la diferencia de muy pequeñas, los participantes de esos subnacional
significado entre las palabras jugó un países sugirieron que se examinaran las
papel decisivo para evaluar si el instru- normas para que fueran más aplicables a c) tanto a como b
mento sería apropiado para uso local. Un los países pequeños. En vista de estas res-
porcentaje pequeño también indicó que puestas, se realizará un examen de las De los 825 entrevistados, 767 (93%)
sería útil tener otras opciones, que no normas, su redacción y contenido. Ello respondieron esta pregunta; 71% selec-
fueran sí o no: una escala de tipo parcial debe hacerse en cooperación con los pro- cionaron la opción a, 87,5% la opción
o análogo en la respuesta para que se pu- pios países que presentan menor tamaño b, 59% la opción c. El 59% que selec-
dieran incluir trabajos en proceso, pro- para responder mejor a las necesidades cionó la opción c consideró que los
yectos o identificar cambios en los traba- del contexto local. datos derivados de este instrumento ju-
jos señalados. Ello eliminaría, desde garon un papel más significativo y más
luego, la capacidad del instrumento de Dificultad en responder las funciones, amplio, ya que el uso de los datos po-
medir condiciones que prevalecieran en medidas y submedidas dría validar los ya existentes, al igual
ese momento. Ello no fue aceptado ya El 76% de los entrevistados indicaron que se puede obtener información adi-
que la finalidad del ejercicio era tomar que tuvieron dificultad en responder al- cional que podría usarse junto con los
una foto instantánea de la situación ac- gunas de las medidas y submedidas. De datos ya existentes de otras actividades
tual, no acerca de cómo podría ser la si- este grupo, 63% señalaron como razón para mejorar la planificación de los ni-
tuación con la opción parcial. Cabe seña- que el tema estaba fuera de su área de es- veles nacional y subnacional. Algunos
lar, que una vez que se explicó a los pecialidad. El 37% que experimentaron participantes señalaron la necesidad de
participantes que el instrumento estaba la dificultad sin que el tema estuviera contar con un mecanismo que validara
destinado a medir lo que ya existía con- fuera de su área, ya que adujeron no objetivamente los datos registrados.
cretamente, y no lo potencial o planifi- haber comprendido la pregunta debido Con respecto a la pregunta relativa a
cado, la falta de una opción de respuesta a la redacción ambigua o poco clara de otras áreas de posible vinculación que de-
intermedia o parcial no se consideró tan las preguntas, a veces debido al tipo de berían de usar estos datos, los entrevis-
significativa. lenguaje empleado. Si bien el formulario tados contestaron:

120
• Proporcionar datos a los legisladores d) Todas las opciones anteriores j) Modificar los programas existentes
para redefinir mejor y ayudar a for- y los programas de estudio en salud
mular políticas y leyes La opción c fue seleccionada en 73% de pública para adecuarlos más a las
los casos, seguida de 70% para la opción necesidades del sector sanitario
• Promover la autoevaluación en otras b. Sólo 61% consideraron que la opción
áreas para analizar la calidad a por sí misma sería útil. El 61% de los k) Uso para definir mejor cuáles deben
entrevistados indicaron que un informe ser los productos de salud pública
• Trabajar con otras dependencias gu- que incluyera las 3 opciones sería útil.
según las realidades del país
bernamentales, especialmente con las Ello indica muy claramente que el tipo
áreas de formulación de convenios de informe que la mayoría de los países
interinstitucionales consideraría útil incluiría un análisis l) Evaluar la capacidad de liderazgo
gráfico de los puntos fuertes y débiles eficaz de la Autoridad Sanitaria
• Fortalecer la capacidad de organiza- del sistema, junto con recomendaciones Nacional
ción y manejo a todo nivel apropiadas de intervenciones que mejo-
rarían el desempeño del sistema. m) Todas las opciones anteriores.
• Realizar el mejoramiento continuo de
la calidad Uso de los resultados: informes generados Los entrevistados podrían seleccionar
a partir de esta actividad una o todas las opciones que considera-
• Buscar coincidencias más afines en Las opciones presentadas en el cuestio- ran apropiadas. Las opciones seleccio-
materia de recursos humanos para el nario, fueron: nadas más comúnmente fueron a, c, d
sistema
y h: más de 75% de las veces. Las op-
a) Usar los resultados para mejorar el
ciones a y c fueron las más comunes, lo
• Adiestramiento en liderazgo y gestión desarrollo de la fuerza laboral de
cual indica que los entrevistados consi-
salud pública
deraron el instrumento y la metodolo-
• Uso para educar e informar al perso-
b) Mejorar la responsabilización del gía como una herramienta de análisis de
nal en todos los niveles del sistema
sistema brechas para la evaluación del sistema.
Fue importante el hecho de que la op-
• Vincular los datos con las normas y
c) Determinar y fortalecer las áreas de ción fue seleccionada sólo 54% de las
acreditación de las organizaciones en
debilidad en el sistema veces, lo cual indicó que los participan-
el sistema de salud pública
tes no parecían vincular el proceso y el
d) Planificación estratégica general para instrumento con una evaluación de la
Tipo de informes que serían de mayor
mejorar el sistema en todos los niveles capacidad de liderazgo eficaz de la Au-
utilidad para los entrevistados
Las opciones presentadas fueron: toridad Sanitaria Nacional. Sólo 33%
e) Evaluación de políticas de los entrevistados reconocieron la uti-
a) Gráficos que indiquen los niveles de lidad de los informes aplicables a todas
f ) Desarrollo de capacidad
éxito alcanzado por medio de fun- las áreas. Ello indica la necesidad de ga-
ciones o indicadores g) Uso para fortalecer la capacidad de rantizar que las presentaciones ofrecidas
gestión de la organización de antemano brinden información per-
b) Un análisis de los puntos fuertes tinente que permita a los participantes
y débiles, oportunidades, amenazas h) Uso para promover el cambio den- establecer una conexión entre el tipo
(FODA) tro del sistema descartando los pro- de informe generado y la labor de la
cesos que ya no funcionan Autoridad Sanitaria Nacional. Hacer el
c) Recomendaciones e intervenciones enlace más evidente permitirá a los par-
basadas en los resultados del proceso i) Promover mayor adhesión a las nor- ticipantes comprender mejor la perti-
que mejoran el desempeño del sis- mas de parte de la Autoridad Sani- nencia y lo adecuado de la aplicación de
tema taria Nacional los instrumentos a su trabajo.

121
Uso del instrumento para evaluar el La baja dispersión de las respuestas rati- tado el instrumento y participado en el
desempeño de la Autoridad Sanitaria fica que la mayoría de los participantes taller. Los comentarios son muy perspi-
Nacional le asigna una alta valoración al uso de caces y deben tenerse muy en cuenta
El 77 por ciento de los entrevistados in- ese instrumento para evaluar el uso de la para ayudar a organizar más eficaz y efi-
dicó que pensaban que el instrumento salud pública, donde el 70% opina que cientemente los talleres en el futuro.
podría medir con exactitud el desem- el instrumento es “muy útil” o “mucha
peño de la ASN. No hubo una diferen- importancia”. Menos del 10% de los • Garantizar diversidad en la composi-
cia significativa en este porcentaje entre participantes evaluó el instrumento con ción del grupo y representación apro-
los participantes que vinieron de los ni- un grado bajo de utilidad. El gráfico 1 piada de todos los niveles para cada
veles nacional o subnacional (ji al cua- ilustra la distribución de las respuestas función.
drado = 0,025, P=0,8). El 23 por ciento respecto a este punto.
de los participantes que no considera- • Tener los documentos de apoyo a
ron que el instrumento mediría el de- Frecuencia de aplicación mano para validar las respuestas.
sempeño de la Autoridad Sanitaria Na- El 73% de los participantes dijo que el
cional, adujo que: instrumento y el proceso de medición • Celebrar talleres previos en el país
debían administrarse cada 1 ó 2 años, para explicar los objetivos y metodo-
• Las opiniones expresadas por los par- optando el 48% de este grupo por reali- logía, de modo que los participantes
ticipantes no coinciden con la reali- zarlo anualmente. Los resultados pue- puedan estar bien preparados.
dad y expresan sólo una idea inexacta den observarse en el cuadro siguiente.
del sistema. • Asegurarse de que la guía práctica sea
Sugerencias de los entrevistados para concisa y el glosario lo suficiente-
• No existe una forma de validar las res- mejorar los talleres en el futuro mente amplio para cubrir toda la ter-
puestas. Las preguntas son demasiado Esta pregunta abierta solicitó comenta- minología usada.
subjetivas. rios de los participantes, quienes se ba-
saron en la experiencia de haber contes- • Mejor orientación y normas.
• Los indicadores no son aplicables a
ciertos países.

• Falta de participantes con experiencia Gráfico 1 Clasificación de la utilidad del instrumento


para responder las preguntas, compo-
350
sición inapropiada de los grupos, no
representativa del sistema. 300
Número de participantes

• Sólo mide ciertas áreas de actividad. 250

200
• La Autoridad Sanitaria Nacional en al-
gunos países no usa el marco de FESP. 150

Clasificación de la utilidad del 100


instrumento en la práctica diaria
La escala análoga usada por los entrevis- 50

tados para clasificar la utilidad del ins- 0


trumento en la práctica diaria fue de: Poco uso Algún uso Uso promedio Muy util Mucha
0 = ninguna, 1= poco uso, 2 = algún importancia
Niveles de utilización
uso, 3 = uso promedio, 4 = muy útil,
5 = de mucha importancia. Promedio = 4 Desviación estándar = 4 Varianza = 4

122
el país” por medio de reuniones pre-
Cuadro 6 Frecuencia recomendada de aplicación liminares y talleres.
Frecuencia Número Porcentaje
de aplicación de respuestas de respuestas b) Asegurarse de que existen estrategias
Anualmente = A 288 35 eficaces que garanticen el recibo
2 años = B 313 38 oportuno de los documentos antes
3–5 años = C 190 23
5–10 años = D 33 4
de los talleres y los ejercicios de re-
colección de datos.

c) Educar a los facilitadores y promover


Discusión, conclusiones y enseñanzas componente del proceso de aplicación. una distribución más eficaz de los
extraídas de la evaluación A pesar de que no hay tasas de retorno materiales por parte de los facilitado-
Desde la perspectiva de los participantes, para todos los países, se obtuvo infor- res y los puntos focales antes del taller.
el instrumento y la metodología han de- mación de 825 participantes. Este tipo
mostrado ser muy útiles. Ello se observa de información cualitativa obtenida por d) Apoyar la celebración de talleres de
en la alta clasificación de utilidad asig- retroalimentación de los participantes sensibilización o inducción en cada
nada y el deseo de repetir el proceso resultó muy útil para aportar datos país para promover una mejor com-
todos los años o cada dos años. Las in- sobre su percepción acerca del instru- prensión del concepto, las metas y
quietudes principales se centraron en la mento y el proceso de aplicación. los objetivos de la evaluación. Ello
necesidad de reformular las preguntas promoverá también una mejor acep-
usando un lenguaje más conciso para evi- Quedó claro que sería útil contar con tación de los participantes.
tar ambigüedades o falsas interpretacio- mejores estrategias “a nivel de país” al
nes. Los instrumentos de este tipo evolu- preparar a los participantes para que Nunca será excesivo insistir en la im-
cionan en forma constante a medida que estos comprendan mejor los objetivos portancia de asignar a los participantes
van pasando por un proceso iterativo de del ejercicio y la metodología. En la ma- a grupos bien balanceados y representa-
refinación. A pesar de haber atravesado yoría de los países, los facilitadores loca- tivos del área temática a analizar, bus-
por una fase rigurosa de pruebas piloto, les realizaron una serie de reuniones an- cando elementos que permitan favore-
ciertos problemas no se evidenciaron teriores al taller para familiarizarse con cer la armonía y colaboración entre los
hasta que el instrumento se usó en el la metodología del taller y garantizar asistentes. Aunque todos los participan-
campo. Por estas razones actualmente se que los talleres se desenvolvieran sin tes no eran peritos en todas las medidas,
trabaja en un examen intensivo de la re- tropiezos. Lamentablemente, esto no se ello fue positivo ya que permitió mejo-
dacción y el contenido de las normas, hizo en todos los países. La selección y rar la vinculación en los grupos, donde
medidas y submedidas antes de producir el adiestramiento de los facilitadores es cada participante tenía un área especí-
la próxima versión del instrumento. de suma importancia y es necesario se- fica de especialización y podía hacer
leccionar personas del perfil, la expe- aportes significativos en esa área. Si bien
Como parte integrante del proceso de riencia y la responsabilidad apropiada existe la necesidad de garantizar que la
aplicación, es necesario emplear un en- para la función de facilitador. Como selección de los entrevistados sea apro-
foque más estricto para que los facilita- componente principal en el proceso de piada con respecto a la función que se
dores ejecuten el proceso de evaluación preparación y planificación de los países mide, es también importante evitar in-
(especialmente en la recolección de los que desean usar este instrumento y esta troducir sesgos al tener demasiados “ex-
formularios contestados) y garantizar metodología, debe hacerse hincapié en pertos” en un grupo determinado.
que se pueda contar desde el principio lo siguiente:
con una lista exacta de todos los partici- Tal como se observa en la información
pantes que han sido inscritos. De esta a) Asegurarse de que existe voluntad recabada, existe sin duda la necesidad
manera, se puede calcular la tasa de re- política y aceptación de los encarga- de algún tipo de validación objetiva de
torno. Debe hacerse hincapié en este dos de adoptar decisiones clave “en las respuestas, con el fin de asegurar que

123
los datos recogidos tengan validez cien- 3. Enseñanzas de carácter Del mismo modo, dadas las diferencias
tífica. La forma en que las aplicaciones general derivadas de la en la selección del grupo evaluador na-
fueron ejecutadas por algunos países no medición cional y la asimetría de la información
permitió a los participantes tener acceso existente entre los participantes, es pro-
al instrumento en su conjunto, sino Para el conjunto de los Estados Miem- bable que la calificación obtenida para
sólo a secciones o funciones de las que bros, los resultados que se presentan en algunas funciones o indicadores no sea
su grupo fue responsable. Los partici- el capítulo 11, así como los informes totalmente aceptable para los mismos o
pantes, por ende, no tuvieron una vista propios de cada país, proveen una can- para otros expertos nacionales. En caso
“panorámica” del instrumento. Una tidad importante de información útil de ser así, se deberían activar unos me-
mezcla equilibrada de participantes pro- para la definición de sus propios planes canismos complementarios para mejo-
venientes de diversos niveles del sistema de fortalecimiento de la salud pública. rar el diagnóstico alcanzado con el fin
actuó en ocasiones como control de las de asegurar unas respuestas fiables que
respuestas mismas y evitó la introduc- La identificación de las áreas comunes sirvan para conocer y aceptar los desa-
ción de sesgo excesivo de parte de indi- de debilidad y fortaleza puede ser de fíos nacionales en materia de salud pú-
viduos dominantes en el grupo. Ante las gran utilidad al servir como argumento blica. En este sentido, esta medición
situaciones en que hubo una falta de va- de apoyo al esfuerzo de los ministerios diagnóstica puede servir también de
lidación objetiva, el equilibrio o “auto- de salud de la Región para hacer presión marco de referencia para todas aquellas
validación” introducido por la composi- ante los responsables de las decisiones instituciones interesadas en cooperar en
ción del grupo marcó una diferencia. de cada uno de sus gobiernos con el fin el fortalecimiento de la salud pública
También resulta útil pedir a los partici- de obtener la ayuda necesaria para desa- en las Américas.
pantes que estudien el instrumento de rrollar sus capacidades sanitarias.
antemano y traigan al taller cualquier Por este motivo, a partir de la primera
documento que ayude a validar sus res- Sin embargo, sin dejar de resaltar la im- medición en el nivel de la Región, es po-
puestas a las medidas. portancia del proceso de medición y el sible concluir que el instrumento y el
interés de los resultados obtenidos con proceso de aplicación deben ser perfec-
Aunque los participantes reconocieron el fin de constituir una buena represen- cionados. Las mediciones y submedicio-
algunas deficiencias en la última versión tación de la realidad nacional, subregio- nes pueden reducirse significativamente
del instrumento y la metodología, pu- nal y regional en su conjunto, no deben en función de su poder explicativo, lo
dieron usar el instrumento y los datos olvidarse las limitaciones y las restric- que no era posible de determinar antes
para el proceso de análisis de brechas. ciones de la metodología y del instru- de concluir esta primera ronda de apli-
Ello subraya el éxito del ejercicio, y, mento de medición señaladas en el cación realizada en cada país y, de igual
como se dijo anteriormente en este ca- capítulo anterior. manera, también es posible equilibrar
pítulo, algunos países ya han analizado la jerarquía y la cantidad de medidas y
esta información y han redactado sus Así pues, la relatividad de los resultados submedidas de cada indicador. Sin em-
propios informes de país y planes de ac- de las mediciones específicas no debe bargo, a pesar de que el instrumento no
ción con esta base. Es necesario reiterar inducir a conclusiones apresuradas, sino tiene las pretensiones de validez exigidas
que, ya se han celebrado reuniones re- que debe orientar a profundizar en el a una prueba diagnóstica típica, es im-
gionales para explorar la elaboración de diagnóstico actual, mediante el uso de portante destacar la posibilidad de per-
planes de acción regional y cooperación instrumentos más objetivos y un análi- feccionar las medidas para asegurar una
interregional a fin de formular interven- sis más detallado de las áreas críticas mayor fiabilidad y, por consiguiente,
ciones estratégicas; todas ellas orienta- identificadas. Solamente de esta manera una mayor reproductibilidad de las res-
das a mejorar la capacidad institucional se podrá garantizar el desarrollo de pro- puestas nacionales, lo que concede un
de la infraestructura que dará lugar al gramas para el mejoramiento de la salud valor mayor y más objetivo a las medi-
mejoramiento de la prestación de servi- pública que respondan eficazmente a las das, independientemente del evaluador
cios de salud pública a nivel regional. necesidades de cada país. que las realice.

124
En otro sentido y respondiendo a las de- primera tarea de evaluación, ya han sur- dología de aplicación del mismo, a lo
mandas de los países de la Región, es po- gido iniciativas dirigidas a adaptar el ins- que sin duda han contribuido los par-
sible también avanzar en la depuración y trumento para realizar mediciones sub- ticipantes en el ejercicio con un entu-
el diseño de instrumentos dirigidos a la nacionales, así como planteamientos siasmo que hace obligado el esfuerzo por
medición de las FESP en los niveles sub- destinados a conseguir un mayor nivel mejorarlos. Sin embargo, el resultado
nacionales o en campos específicos de de exigencia en la definición de los es- más importante de toda esta experiencia
actuación de la salud pública, que per- tándares, hechos que avalan el reconoci- ha sido quizás el asistir a la adopción del
mitan un aprovechamiento mayor de las miento de que éste es efectivamente un instrumento de medición y de la meto-
conclusiones obtenidas. instrumento útil y en proceso perma- dología de aplicación del mismo por
nente de perfeccionamiento. parte de los países participantes.
Por consiguiente, la elaboración de este
instrumento de medición es el punto de Desde la perspectiva de las instituciones Por último, la medición del desempeño
partida de un proceso de evaluación que a cargo del proceso de medición en la de las FESP contribuye a la elaboración
permitirá a los países orientar mejor su Región, el ejercicio ha aportado contri- de una línea de base a partir de la que se
labor dirigida a la mejora del ejercicio de buciones de gran importancia. La prin- puede analizar al estado de la salud pú-
la salud pública. Se puede afirmar, por cipal satisfacción es la de comprobar que blica en la Región de las Américas y
tanto, que su perfeccionamiento y evo- el instrumento y la metodología de la aporta un punto de partida para eva-
lución estarán determinados por las au- medición desarrollados resultan de utili- luar, en el futuro, los avances alcanzados
toridades sanitarias nacionales y por las dad y dan un sentido a los responsables por los países en el mejoramiento de su
instituciones de cooperación internacio- del desempeño de la salud pública en desempeño, a la vez que recupera el va-
nal que, preocupadas por mejorar el de- cada uno de los países. El ejercicio ha lor estratégico que, en sí misma, tiene la
sempeño de la salud pública de cada puesto en evidencia también las áreas puesta en marcha de la práctica de au-
país, hagan de este instrumento una he- y los procesos en los que la medición toevaluación del desempeño institucio-
rramienta para el cambio y lo adapten puede ser perfeccionada, tanto en lo que nal de la ASN.
a sus necesidades particulares. Tras esta respecta al instrumento como a la meto-

125
11 Resultados de la medición
de las funciones esenciales
en las Américas

Introducción desempeno que han presentado las sub- las FESP, a continuación se presenta un
regiones, bajo el siguiente orden: Cen- cuadro con los valores de las medianas
En este capítulo se presentan los resul- troamérica, Andina, el Caribe y, Cono para este conjunto de países (gráfica 1).
tados obtenidos en la medición del de- Sur y México. Finalmente, se termina la Se ha elegido este tipo de resumen por-
sempeño de las Funciones Esenciales de exposición de este capítulo con un apar- que los resultados de cada país no per-
Salúd Pública. Para favorecer su exposi- tado de conclusiones que, lejos de cons- miten descartar en ninguna de las FESP
ción y dar cauce a su análisis, se ha pro- tituir una discusión y análisis acabado la distribución normal como modelo ex-
cedido a una explicación de manera —producto de muchas sesiones de tra- plicativo del comportamiento del país.
particular para su expresión regional y bajo con el conjunto de participantes y
para cada una de sus modalidades sub- con diferentes expertos en el tema, tanto En términos generales, se observa un
regionales. Es así como se pone a dispo- de los países como de las instituciones perfil de desempeño intermedio y bajo
sición del lector el resumen de lo que asistentes—, representa una puerta para el conjunto de las FESP. El mejor
constituye todo un esfuerzo de trabajo abierta a la comunicación y la discusión desempeño relativo se observa en las
colegiado y altamente participativo en continuada para avanzar en el propósito funciones de reducción del impacto de
donde, como se pudo observar en el ca- de impulsar el desarrollo de las FESP, a emergencias y desastres (FESP 11) y de
pítulo anterior, se ha congregado el es- partir de los cimientos de una autoeva- vigilancia de la salud pública (FESP 2),
fuerzo de 1997 trabajadores de salud ca- luación de los países que ha tenido siem- sin que ninguna de ellas supere el 70%
lificados y debidamente registrados en pre la intención de ser objetiva e integral. de cumplimiento respecto del estándar
un ejercicio de medición llevado a cabo utilizado para esta evaluación.
en 41 países territorios y de la Región. 1. Análisis Regional
Con un menor desempeño se presentan
En primer lugar se revisarán los resulta- 1.1 Resultados generales las funciones de garantía y mejoramiento
dos promedio obtenidos de las once Fun- de la medición de la calidad de los servicios (FESP 9), el
ciones Esenciales de Salud Pública en el desarrollo de recursos humanos para la
universo de países participantes en la Re- Como muestra del resultado obtenido salud pública (FESP 8) y la investigación
gión; en segundo lugar, se da cuenta del en la Región respecto del desempeño de en salud pública (FESP 10).

127
Gráfica 1 Desempeño de las FESP en la Región de las Américas1

1.00

0.90

0.80
0.71
0.70
0.63
0.60 0.57 0.56
0.54 0.52
0.50 0.46
0.44
0.40 0.36 0.35

0.30
0.21
0.20

0.10

0.00
FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

Se encuentran en un nivel de desem- la salud pública (FESP 2 y 11) y un a la reglamentación y fiscalización) y la


peño intermedio superior las funciones menor desempeño de las funciones más FESP 9 (garantía de calidad de los servi-
de seguimiento, evaluación y análisis de recientes, como la de garantía de calidad cios) presentan un comportamiento más
la situación de salud (FESP 1), la eva- (FESP 9), lo que exige de la región una homogéneo entre los diferentes países.
luación y promoción del acceso equita- profunda revisión de su quehacer en
tivo a los servicios de salud necesarios salud pública, especialmente con vistas Por el contrario, las FESP 7 (garantía de
(FESP 7), el desarrollo de políticas y ca- al desarrollo de su capacidad institucio- acceso a los servicios de salud), 10 (in-
pacidad institucional para la planifica- nal para abordar los nuevos desafíos sa- vestigación en salud pública) y 4 (parti-
ción y gestión en materia de la salud pú- nitarios y de gestión. cipación en salud pública) presentan el
blica (FESP 5) y la promoción de la mayor grado de variabilidad, lo que in-
salud (FESP 3). Finalmente, en un nivel Es importante señalar como área de pre- dica que es posible recoger la experien-
de desempeño intermedio inferior, se ocupación el desempeño bajo obser- cia de algunos países, que dentro de la
encuentran la participación de los ciu- vado en la función de desarrollo de re- Región presentan un mejor desempeño.
dadanos en la salud (FESP 4) y el forta- cursos humanos (FESP 8), realidad
lecimiento de la capacidad institucional muy a tener en cuenta, si se considera Para el resto de las funciones se observa
de reglamentación y fiscalización de la que el futuro fortalecimiento de la salud una dispersión intermedia. Esto, en
salud pública (FESP 6). pública pasa por el desarrollo de com- términos generales, también es indica-
petencias de los recursos humanos, en tivo de que existen grupos de países con
Este perfil de las FESP pone en eviden- los que se asienta la fortaleza institucio- mayores fortalezas, que podrían contri-
cia, en general, el mayor desempeño de nal de la ASN. buir al mejoramiento de la situación de
las funciones que pueden considerarse otros países de la zona que presentan un
parte de la “tradición” del desarrollo de Si se analiza la dispersión de los resulta- desempeño insuficiente y que es necesa-
dos obtenidos para la Región de las rio mejorar. Esto muestra que salvo al-
Américas (gráfica 2), se observa que la gunos casos excepcionales de países que,
1 Para un mayor detalle de los resultados glo- función FESP 1 (seguimiento, evalua- en general, presentan un mejor desem-
bales en cada una de las funciones, al final del
capítulo se presentan todas las medidas de re-
ción y análisis de la situación de la peño para el conjunto de las FESP, la
sumen: mediana, desviación estándar, per- salud), la función FESP 2 (vigilancia de gran mayoría de los países de la Región
centiles 25 y 75. la salud pública), la FESP 6 (la referida de las Américas presentan ámbitos con

128
cador 2) con los cuales se construye el
Gráfica 2 Distribución del desempeño de cada FESP en los perfil del estado de salud, tal como lo
países de la Región
muestra la gráfica 4.
1.0
Indicadores:
.8
1. Guías de seguimiento y evaluación
del estado de salud.
.6
2. Evaluación de la calidad de la infor-
.4
mación.

3. Apoyo experto y recursos para el se-


.2
guimiento y evaluación del estado de
salud.
0.0
FESP_1 FESP_3 FESP_5 FESP_7 FESP_9 FESP_11 4. Apoyo tecnológico para el segui-
FESP_2 FESP_4 FESP_6 FESP_8 FESP_10
miento y evaluación del estado de
salud.

un mejor desempeño y otras áreas más A pesar de que esta función es una de las 5. Asesoría y apoyo técnico a los niveles
críticas. subnacionales de salud pública.
que presenta un desempeño medio su-
perior en la Región, existen países para
Los resultados con relación al valor de la Al analizar la dispersión en el compor-
los cuales sigue siendo un área que debe
mediana, la primera desviación estándar tamiento de estos indicadores para la
fortalecerse. A continuación (véase la
(que representa al 66% de los países) y Región de las Américas, se puede con-
gráfica 3), con una mediana para la Re-
los valores máximos y mínimos2 para cluir que existe un alto grado de varia-
gión de 0,58, se presenta el resultado
cada función se presentan en el cuadro bilidad entre los países de la zona, espe-
obtenido en un histograma de frecuen-
siguiente. Como se puede observar, la cialmente para el indicador de más
cia del comportamiento de los países
mayoría de los países se ubican en un desempeño bajo (evaluación de la cali-
que componen este análisis, que se ubi-
intervalo de desempeño similar. Sola- dad de la información) en el que, si bien
can en un intervalo entre 0,24 y 0,97.
mente se presenta un mayor intervalo para la mayoría de los países de la Re-
de variabilidad para la FESP 7. gión de las Américas se observan debili-
En el desempeño de esta función, se en- dades, otros presentan un desempeño
cuentran mayores fortalezas en la capa- adecuado. Una situación similar res-
1.2 Resultados de la medición cidad institucional de la ASN para el pecto de la variabilidad encontrada se
por función desempeño de la misma (indicador 3). observa en relación al indicador 5 que,
En una situación intermedia se encuen- al contrario del caso anterior, para la
A continuación se presenta el análisis
tran el apoyo tecnológico necesario para mayoría de los países es una fortaleza,
del desempeño de cada una de las FESP.
la ejecución de esta función (indicador aunque para algunos sigue siendo una
4) y la ayuda que entrega la ASN a los debilidad importante.
FESP 1: Seguimiento, evaluación y
niveles subnacionales (indicador 5). Las
análisis de la situación de la salud
áreas más críticas son las referidas a la El indicador 3, que es el que presenta el
de la población
existencia de guías de seguimiento y mejor desempeño, tiene un bajo nivel
2 En evaluación del estado de salud en los de variabilidad, de lo que se puede de-
este análisis se han excluido algunos re-
sultados que aparecen identificados en el aná- países de la zona (indicador 1) y la eva- ducir que las capacidades y competen-
lisis estadístico como valor aberrante (outliers). luación de la calidad de los datos (indi- cias institucionales en la Región de las

129
tándar (que representa al 66% de los
Gráfica 3 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 1 en países) y los valores máximos y míni-
los países de la Región
mos3 para cada indicador se presentan
10 en el cuadro siguiente (gráfica 5).
Desviación Estandar= .17
Media = .58 En lo que respecta a las características
8 N = 41.00
comunes a todos o a la mayoría de los
países en el desempeño de esta función,
6 se puede destacar lo siguiente:

4 • En alrededor del 70% de los países


participantes existen guías para medir
el estado de salud en el ámbito nacio-
2
nal e intermedio y un número algo
superior afirma contar con guías en
0 los niveles locales.
.25 .38 .50 .63 .75 .88 1.00
• En la mayoría de los países, el perfil
del estado de salud se actualiza cada
año y señala la utilización de servicios
de salud individuales y colectivos. Se
utiliza además para efectuar el segui-
Gráfica 4 Desempeño de los indicadores de la FESP 1
miento de las tendencias y definir ob-
1.00
0.94
jetivos y metas nacionales. Sin em-
0.90 bargo, aún persisten insuficiencias para
0.80
que los datos puedan dar cuenta de
las desigualdades en el acceso a los
0.70
0.62 servicios sanitarios, para que sirvan de
0.60
0.52 0.54 orientación a actuaciones destinadas
0.50 a mejorar la eficacia de los servicios y
0.40 provean información sobre los cam-
0.30 0.25
bios en el perfil de factores de riesgo
0.20
en la salud y los condicionantes que
afectan al estado de salud.
0.10

0.00 • Los principales datos utilizados para


1 2 3 4 5
medir el estado de salud son la morta-
Indicadores
lidad, los indicadores socioeconómi-
cos y el nivel de uso de los servicios de
salud. En general, no se efectúa el se-
Américas son una fortaleza para el de- cador 4), deben ser revisados por cada guimiento de los obstáculos para el ac-
sempeño de esta función. país, ya que constituyen debilidades im-
portantes para algunos.
El resto de los indicadores, es decir, 3 En este análisis se han excluido algunos re-
guías y evaluación del estado de salud Los resultados en relación con el valor sultados que aparecen identificados en el aná-
(indicador 1) y apoyo tecnológico (indi- de la mediana, la primera desviación es- lisis estadístico como valor aberrante.

130
de tomar decisiones la información
Gráfica 5 Distribución del desempeño de los indicadores de la pertinente sobre el estado de salud del
FESP 1 en los países de la Región
país y sus tendencias.
1.0
• El 76% de los países utiliza recursos
.8
informáticos para el desempeño de
esta función en los niveles interme-
dios y solamente el 27% de los países
.6 también cuenta con ellos en el ám-
bito local. El 43% de los países
.4 cuenta con sistemas de comunicación
electrónica para difundir datos a los
niveles subnacionales. Un área crítica
.2
común es la falta de acceso rápido al
mantenimiento especializado para los
0.0 sistemas y equipos informáticos.
IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

• En general se reconoce que la ASN


asesora a los niveles subnacionales en
materia de recopilación de datos,
ceso a la atención, menos del 30% de • Si bien existen organismos de coordi- aunque se presentan mayores debili-
los países incluye el seguimiento de los nación nacional de las estadísticas sig- dades en el apoyo para la interpreta-
factores de riesgo de las patologías más nificativas para la salud, en menos de ción de resultados.
importantes y los datos sobre morbili- un tercio de los países dicho orga-
dad se registran en grado variable. nismo se reúne al menos una vez al
FESP 2: Vigilancia de la salud pública,
año para analizar y evaluar su desem-
investigación y control de riesgos y daños
• Con relación a la calidad de la infor- peño y coordinación.
en salud pública
mación, solo el 16% de los países
cuenta con un organismo de evalua- • En la formación de recursos huma- Esta es una de las funciones que pre-
ción externo al ministerio. El 30% de nos, el 80% de los países cuenta con senta mejor desempeño para los países
los países afirma haber realizado audi- profesionales titulados en salud pú- de la Región de las Américas, con una
torías con el fin de evaluar la calidad de blica en los niveles intermedios y la mediana de 0,63. Se observa un perfil
los datos. Un área crítica común es la mitad de los países tiene al menos un consistente en la mayoría de los países
falta de procesos de mejora continua profesional con el título de doctor en analizados,4 tal como lo muestra la grá-
de los sistemas de información y tam- los niveles centrales. fica 6 que señala el histograma de distri-
bién se reconoce la ausencia de proce- bución de la mediana de los países para
dimientos para distribuir la informa- • La mayoría de los países cuenta con esta función.
ción respecto del estado de salud de la personal capacitado para el diseño de
población a los medios de comunica- planes para muestreo y recolección de Al revisar el comportamiento de sus in-
ción y al público en general (en la datos generales y específicos respecto dicadores, se observa que la mayoría de
mitad de los países se permite el acceso del estado de salud. Estos profesiona- los indicadores presentan un desem-
a la información al público). Por úl- les son capaces de consolidar datos de peño superior al 50%. Destacan como
timo, muy pocos países realizan una diversas fuentes, pueden realizar aná-
evaluación periódica del uso que hacen lisis integrados de datos, interpretar 4 Menos del 25% de los países presenta un
los destinatarios de la información resultados, formular conclusiones vá- cumplimiento menor al 50%, según los es-
transmitida sobre el estado de salud. lidas y comunicar a los responsables tándares definidos para esta función.

131
en el indicador relativo a la capacidad
Gráfica 6 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 2 en de respuesta oportuna y efectiva, que, si
los países de la Región
bien en general constituye un área crítica
10 para la Región de las Américas, en algu-
nos países su desempeño constituye una
Desviación Estandar= .17 fortaleza. El menor grado de variabilidad
8 Media = .58
N = 41.00 en el comportamiento de los países es el
resultado del indicador 1 (sistema de vigi-
6 lancia en salud pública), lo que se puede
definir como una fortaleza en la Región.
4
El resto de los indicadores se presentan
con una dispersión intermedia en los re-
2 sultados, tal como se muestra en la grá-
fica 8.
0
.25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 Las principales características que defi-
nen el desempeño de esta función son
las siguientes:

• Los sistemas de vigilancia permiten


principales fortalezas el nivel alcanzado 5. Asesoría y apoyo técnico a los niveles identificar la magnitud y la naturaleza
en la existencia de sistemas de vigilancia subnacionales de la salud pública. de las amenazas, seguir las circunstan-
adecuados para identificar amenazas a la cias adversas y los riesgos en el tiempo,
salud pública, la capacidad de los labo- La mayor dispersión en torno a los resul- definir las amenazas que requieren res-
ratorios de salud pública y el apoyo a los tados obtenidos por los países se presenta puesta y analizar las tendencias de las
niveles subnacionales. La principal de-
bilidad la representa la falta de la capa-
cidad de respuesta oportuna y eficaz
sobre el control de problemas de salud Gráfica 7 Desempeño de los indicadores de la FESP 2
pública, tal como se observa en el cua- 1.00
dro siguiente (gráfica 7). 0.90
0.83 0.82
0.80 0.75
Indicadores:
0.70
1. Sistema de vigilancia para identificar 0.60
amenazas a la salud pública. 0.51
0.50
2. Competencia y conocimientos sobre 0.40
0.33
epidemiología. 0.30

0.20
3. Capacidad de los laboratorios de la
salud pública. 0.10

0.00
1 2 3 4 5
4. Capacidad de respuesta oportuna y
Indicadores
efectiva dirigida al control de los
problemas de la salud pública.

132
buen desempeño de los equipos de vi-
Gráfica 8 Distribución del desempeño de los indicadores de la gilancia de la salud pública.
FESP 2 en los países de la Región
1.0 • Si bien la gran mayoría de los países
puede dar ejemplos de alguna ame-
naza a la salud pública detectada en
.8
forma oportuna en los últimos dos
años, solamente un tercio de los paí-
.6 ses evalúa la capacidad de respuesta
del sistema de vigilancia, comunica
sus resultados y supervisa la implan-
.4
tación de medidas correctivas.

.2 • Los países mantienen un catastro ac-


tualizado de los laboratorios de salud
0.0
pública, poseen mecanismos formales
IND1 IND2 IND3 IND4 IND5 de coordinación y referencia y eva-
lúan periódicamente la calidad de los
diagnósticos usando laboratorios in-
ternacionales como parámetros de re-
enfermedades consideradas prioritarias car las principales amenazas a la salud ferencia. Sin embargo, se reconocen
por el país. Los sistemas de vigilancia se pública de cada país. debilidades para la evaluación, res-
encuentran integrados por los niveles pecto de cómo funcionan los procedi-
subnacionales y también se integran a • Cuentan con personal calificado para mientos de coordinación y referencia,
sistemas de vigilancia supranacionales. la vigilancia en las áreas de sanea- entre los laboratorios de salud pública
Sin embargo no integran la información miento básico, enfermedades infeccio- y la mayoría de los países no cumplen
generada por otros actores (los proveedo- sas, así como también manejan técni- la normativa dirigida a garantizar la
res de salud privados, las ONG, etc.) cas de evaluación y tamizaje rápido y calidad de sus laboratorios.
están en condiciones de realizar dise-
• La mayoría de los países tienen defi- ños de nuevos sistemas de vigilancia • En todos los países la ASN asesora y
nidas las funciones y las responsabili- para problemas que puedan surgir. apoya a los niveles subnacionales para
dades de los distintos niveles, espe- Un menor número de países (24%) que el desarrollo y el fortalecimiento
cialmente en lo relativo al ámbito cuenta con sistemas de información de sus capacidades de vigilancia al-
local. geográfica como apoyo a la vigilancia. cancen un desempeño óptimo.
Las mayores debilidades están en el co-
FESP 3: Promoción de la salud
• Nuevamente, se manifiestan debilida- nocimiento y experiencia del personal
des en la evaluación de la calidad de para la investigación epidemiológica Esta función presenta un desempeño
la información producida por los sis- de enfermedades crónicas, de acciden- intermedio, con una mediana para la
temas de vigilancia, y son escasos los tes, así como de salud mental ocupa- Región de las Américas de 0,53. Si bien
países que cuentan con mecanismos cional, y que constituyen los principa- la mayoría de los países se ubican en
establecidos y formales de retroali- les desafíos sanitarios para la Región de torno a valores intermedios, es posible
mentación sobre el funcionamiento las Américas. identificar algunos que se escapan del
de los sistemas de vigilancia. desempeño medio de la Región y que
• Un área crítica identificada es la au- presentan un mejor y menor desem-
• La mayoría de los países han desarro- sencia de mecanismos de incentivo y peño respectivamente, como se presenta
llado protocolos dirigidos a identifi- reconocimiento para estimular el en la gráfica 9.

133
educación y comunicación social
Gráfica 9 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 3 en para la promoción de la salud.
los países de la Región
10 4. Reorientación de los servicios de la
Desviación Estandar= .19
salud hacia la promoción.
Media = .52
8 N = 41.00
La variabilidad en los resultados es
menor para los indicadores 2, 3 y 5.
6 Para el resto de los indicadores, se ob-
serva una mayor dispersión, lo que con-
4 firma la existencia de países para los
cuales la promoción de la salud consti-
tuye una fortaleza y otros para los cua-
2
les es una debilidad.

0 Los principales elementos que reflejan


.13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94
el desempeño de esta función, en gene-
ral comunes a todos los países, son:

• La mayoría de los países tienen en


Un objetivo fundamental de la promo- 2. Construcción de alianzas sectoriales cuenta las recomendaciones de los
ción de la salud es aumentar el acceso a y extrasectoriales para la promoción congresos internacionales sobre pro-
los factores protectores presentes en el de la salud. moción y las incorporan en las líneas
ambiente, tales como el apoyo social, las de actuación de cada país. El 49% de
comunidades seguras, las oportunidades 3. Planificación y coordinación nacio- los países ha definido metas en pro-
laborales y una mayor educación, que nal de las estrategias de información, moción de la salud y desarrollan ac-
puedan contribuir a atenuar algunas de
las desigualdades sanitarias relacionadas
con un nivel socioeconómico bajo o
desfavorecido. Por todo lo anterior es Gráfica 10 Desempeño de los indicadores de la FESP 3
necesario que los países de la Región de
las Américas realicen los esfuerzos nece- 1.00

sarios para mejorar las áreas críticas que 0.90


el desempeño de esta función presenta. 0.80

0.70 0.65
Para todos los indicadores que reflejan 0.58
0.60
esta función se observa un desempeño 0.50 0.50 0.50
0.50
muy similar e intermedio (véase la grá-
fica 10). 0.40
0.33
0.30
Indicadores: 0.20

1. Apoyo a actividades de promoción 0.10


de la salud, elaboración de normas e 0.00
intervenciones dirigidas a favorecer 1 2 3 4 5

comportamientos y ambientes salu- Indicadores

dables.

134
de los países declara haber realizado
Gráfica 11 Distribución del desempeño de los indicadores de la campañas por Internet.
FESP 3 en los países de la Región
1.0 • Existe un escaso desarrollo de orga-
nismos especialmente dedicados a in-
formar y educar al público sobre la
.8
salud y los que existen no son evalua-
dos. El uso de la página web y la línea
.6 telefónica dedicadas a este fin, alcanza
a menos de un tercio de los países de
.4
la Región de las Américas.

• El 70% de los países promueven el de-


.2 sarrollo de modelos de atención con
población a través de equipos de salud
0.0 que tengan formación en promoción
IND1 IND2 IND3 IND4 IND5 de la salud, como la principal estrate-
gia en el campo de la reconversión de
los servicios de salud hacia la promo-
tuaciones del tipo “municipios salu- ASN respecto del impacto de las po- ción. Sin embargo, solamente el 35%
dables” en el ámbito local. líticas públicas sobre la salud de la de los países señala que han desarro-
población que permita actuar proac- llado mecanismos que incentiven y
• Un área crítica es el bajo desarrollo de tivamente para promover comporta- promuevan el enfoque promocional
sistemas que estimulen la promoción mientos y ambientes saludables. Sola- en la atención primaria de la salud.
en los niveles subnacionales. Sola- mente el 22% de los países dispone
mente en un 23% de los países existen de recursos para medir el impacto de • Destacan como debilidades en la reo-
sistemas de reconocimiento y premios las políticas públicas en salud. rientación de los servicios de salud
a la promoción, un 35% de los países hacia la promoción el hecho de que
cuenta con fondos “concursables”, di- • Con relación a la alianza con otros solamente el 5% de los países haya
rigidos a estimular estas intervencio- actores y sectores, el 35% de los paí- desarrollado mecanismos de pago que
nes, y el 76% financia actuaciones ses menciona la existencia de planes incentiven la promoción, que ningún
sobre la capacitación del personal en de intervención concretos dirigidos país haya promovido mecanismos de
promoción. a este fin y menos de la mitad de pago que estimulen la promoción en
ellos evalúa periódicamente sus resul- los seguros de salud y que en la ma-
• Si bien existen políticas y normas di- tados y corrige el desarrollo de la in- yoría de los países no se incluyan ac-
rigidas a estimular comportamientos tervención. tuaciones para la promoción en los
y ambientes saludables y se aboga por planes de salud. Además, se reconoce
el desarrollo de políticas públicas sa- • En todos los países, la ASN apoya ac- la ausencia de reconocimiento de la
ludables (especialmente en materia de tivamente el fomento de actividades de formación en promoción en los pro-
medio ambiente), solamente el 43% promoción de la salud, especialmente cesos de acreditación profesional en
de los países planifica anualmente de educación para la salud en los nive- la salud.
actuaciones en este campo, lo cual les locales y se coordina con otros ac-
puede explicar que los resultados ob- tores, aunque no se evalúan los resulta- • Los países afirman que cuentan con
servados sean escasos. dos alcanzados. El uso de la televisión, personal capacitado para esta tarea. El
la radio y la prensa escrita es común a 59% de los países estimula a los cen-
• En general, se observa una ausencia la mayoría de las campañas llevadas a tros de formación para la inclusión de
de análisis sistemático por parte de la cabo por los países; solamente el 14% estos aspectos en el currículo de for-

135
mación académica y el 78% lo ha in-
cluido en sus propios programas de Gráfica 12 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 4
en los países de la Región
formación de recursos humanos.
7
• Las principales áreas críticas de la Desviación Estandar= .20
ASN para el apoyo a los niveles sub- 6 Media = .48
N = 41.00
nacionales están en la falta de planes
5
basados en las necesidades de fortale-
cimiento de los niveles subnacionales 4
para desempeñar la función de pro-
moción, así como en la necesidad de 3
mejorar la evaluación y las actuacio-
nes de apoyo dirigidas a los niveles 2

subnacionales.
1

FESP 4: Participación de los ciudadanos 0


en la salud .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

Esta función presenta un desempeño in-


termedio para la Región, con una me-
diana de 0.49. El perfil de desempeño
de los países es bastante homogéneo,
de mejor desempeño (fortalecimiento existencia de valores extremos como
con excepción de algunos que se escapan
de la participación social en salud) y es se observa en el cuadro siguiente (grá-
al intervalo intermedio, tal como se pre-
mayor la dispersión en el comporta- fica 14).
senta en la gráfica 12.
miento del indicador 3 (apoyo a los ni-
veles subnacionales). La existencia de Las principales características que deter-
Al igual que en la función anterior, los
países que, en general, presentan mejor minan el nivel de desempeño de esta
indicadores medidos presentan un nivel
y menor desempeño se expresa en la función en la Región son:
de desempeño intermedio, aunque el
de fortalecimiento de la participación
social en salud es un poco más alto (grá- Gráfica 13 Desempeño de los indicadores de la FESP 4
fica 13).
1.00

Indicadores: 0.90

0.80
1. Fortalecimiento del poder de los ciu-
0.70
dadanos en la toma de decisiones
sobre la salud pública. 0.60 0.54
0.50 0.44 0.42
2. Fortalecimiento de la participación 0.40
social en la salud.
0.30

0.20
3. Asesoría y apoyo técnico a los niveles
subnacionales para fortalecer la par- 0.10

ticipación social en la salud. 0.00


1 2 3
Indicadores
La menor variabilidad de los resultados
en la Región se observa en el indicador

136
estas buenas prácticas mientras que
Gráfica 14 Distribución del desempeño de los indicadores de la el 70% cuenta con acceso a recursos
FESP 4 en los países de la Región
(sectoriales y extrasectoriales) para pro-
1.0 mover actuaciones de participación
comunitaria.

.8
• En la mayoría de los países existen me-
canismos formales de participación en
.6 salud en los niveles locales e interme-
dios, se cuenta con directorios de or-
.4 ganizaciones y se promueven encuen-
tros, foros, talleres y otras actividades
para promover la participación en
.2
temas relacionados con la salud.

0.0 • En general, no se evalúa la capacidad


IND1 IND2 IND3 de estimular la participación social en
materia de salud ni de hacer uso de
los resultados obtenidos con el es-
• El 84% de los países cuenta con or- respuesta de la opinión ciudadana en
fuerzo realizado.
ganismos formales de recepción de materia de salud.
opinión de la sociedad civil en salud y
el 57% cuenta con espacios formales • Con relación al apoyo a los niveles
• El 65% de los países señala la existen-
de consulta ciudadana sobre la salud. subnacionales, las principales debili-
cia de consultas de opinión que ayu-
Sin embargo menos de un tercio de dades se encuentran en la evaluación
dan a definir los objetivos y metas
los países asegura dar una respuesta a de los resultados de participación, el
nacionales de la salud y puede men-
las opiniones recibidas. diseño de mecanismos de recepción
cionar ejemplos concretos de contri-
y respuesta a la opinión ciudadana,
buciones realizadas por los ciudada-
• En la mitad de los países existe un el diseño de sistemas de explicación
nos en este aspecto.
organismo del tipo Defensor del sobre el estado de salud, y los meca-
Ciudadano, independiente del Es- nismos de resolución de conflictos.
• Se reconocen debilidades en el desa-
tado y con atribuciones legales y de rrollo de estrategias para dar a cono-
actuación pública para proteger a los cer a la población sus derechos sobre FESP 5: Desarrollo de políticas y capaci-
ciudadanos en materia de salud. la salud. Solamente el 32% de los paí- dad institucional de planificación y ges-
ses dicen contar con actuaciones con- tión en materia de salud pública
• El 62% de los países declaran que se cretas orientadas a este fin. Esta función presenta un desempeño
realiza un informe público nacional intermedio con una mediana de 0,56
sobre el estado de salud, al menos • Se cuenta con personas capacitadas para la Región de las Américas. En ge-
cada 2 años, aunque sólo el 24% di- para promover la participación comu- neral se puede observar que la mayoría
funde sus resultados por los medios nitaria en los programas de salud, aun- de los países se encuentran en un nivel
de comunicación y son escasos los paí- que se presentan mayores debilidades de desempeño intermedio y solamente
ses que cuentan con canales formales en los ámbitos de liderazgo, trabajo en un país declara una condición óptima,
para recibir opinión ciudadana con equipo y resolución de conflictos. como se puede apreciar en la gráfica 15.
respecto de estos resultados.
• Aunque se estimula el desarrollo de Los indicadores medidos para esta fun-
• No hay procedimientos ni canales buenas prácticas de participación, el ción presentan un perfil en el que el de-
formales para asegurar la recepción y 49% de los países difunde a los otros sempeño más bajo se tiene en la defini-

137
3. Desarrollo de la capacidad institu-
Gráfica 15 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 5 cional de gestión de los sistemas de
en los países de la Región
salud pública.
14
Desviación Estandar= .18
Media = .56 4. Gestión de la cooperación interna-
12
N = 41.00 cional en materia de salud pública.
10

5. Asesoría y apoyo técnico a los niveles


8
subnacionales en el desarrollo de po-
6 líticas, planificación y gestión de la
salud pública.
4

2 De los indicadores que presentan un


desempeño más alto, la baja dispersión
0 en el desarrollo, seguimiento y evalua-
.19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00 ción de políticas en materia de salud
pública (indicador 2) permite afirmar
que ésta es un área que presenta forta-
lezas en la Región de las Américas. No
ocurre lo mismo respecto de la gestión
ción de objetivos sanitarios nacionales Indicadores: de la cooperación internacional (indi-
(indicador 1) y el apoyo de las ASN a cador 4), que es el indicador de mayor
1. Definición nacional y subnacional de
los niveles subnacionales para el cum- variabilidad entre los países de la Re-
objetivos en materia de salud pública.
plimiento de esta función (indicador 5). gión: aunque, en general, presenta un
Las áreas con el desempeño más alto 2. Desarrollo, seguimiento y evaluación desempeño adecuado, sigue siendo un
son el fomento de políticas de salud pú- de las políticas de salud pública. área débil para algunos países.
blica (indicador 2) y la capacidad de
gestión de la cooperación internacional
(indicador 4). En situación intermedia Gráfica 16 Desempeño de los indicadores de la FESP 5
se encuentra el desarrollo de la capaci- 1.00
dad institucional para la gestión en
0.90
salud pública (indicador 3), como se 0.80
0.80
puede observar en la gráfica 16. 0.72
0.70

Las mayores debilidades en el área de 0.60


0.50
gestión de la salud pública deben alertar 0.50
a los encargados de formular las políti- 0.40 0.37
0.40
cas, y a la ASN en general, sobre los
0.30
retos actuales y futuros que exige la ges-
tión de la salud pública. Asimismo, se 0.20

debe ayudar a identificar las medidas 0.10


que las autoridades sanitarias deben 0.00
tomar para potenciar las capacidades 1 2 3 4 5

institucionales, con el objetivo final de Indicadores

mejorar la salud de la población.

138
Con respecto a los indicadores que pre-
sentan un desempeño menor e interme- Gráfica 17 Distribución del desempeño de los indicadores de la
FESP 5 en los países de la Región
dio (la definición de objetivos de salud
pública, la gestión en salud pública y el 1.0
apoyo a los niveles subnacionales), algu-
nos países presentan un desempeño óp-
.8
timo mientras que para muchos otros
constituye una debilidad, tal como se
observa en la gráfica 17. .6

Entre los resultados de la medición de .4


desempeño de esta función destacan las
siguientes características:
.2

• En la mayoría de los países, la ASN li-


derea los procesos de definición de 0.0
metas y objetivos sanitarios y estos IND1 IND2 IND3 IND4 IND5
están basados en las prioridades en
materia de salud de cada país. Sin
embargo, los países reconocen debili-
dades en la actualización de las prio- para el desarrollo y la ejecución y eva- ficación en el último año y que la
ridades sanitarias y en el 43% de ellos luación del proceso nacional de me- mayor debilidad en esta área es la eva-
los objetivos sanitarios y los objetivos jora en materia de la salud. Sin em- luación y el seguimiento de estos pro-
de las políticas sociales están directa- bargo, con frecuencia no se cuenta en cesos. En el liderazgo, la mayoría de
mente relacionados. La construcción estos procesos con el sector privado ni los países reconoce que cuenta con
de estos objetivos no siempre cuenta con la población. capacidades para generar consensos
con la participación de los actores y promover la colaboración interins-
pertinentes, tales como la sociedad • Los países cuentan con personal capa- titucional en materia de salud pública
civil. El 51% de los países señala citado en elaboración de políticas, y el 65% de los países de la zona
que los objetivos sanitarios definidos preparación de instrumentos legales y utiliza esta experiencia para movili-
cuentan con indicadores que permi- priorización de políticas de salud pú- zar los recursos hacia la salud. Las
ten medir su desempeño efectivo. blica, así como también la mayor mayores debilidades se observan con
parte de los países cuenta con perso- relación a la capacidad de resolver
• En general, los países cuentan con nal calificado y recursos para gestio- conflictos y en la falta de habilidad
planes de política sanitaria respalda- nar proyectos y programas de coope- comunicativa.
dos por el poder ejecutivo y, en ración internacional.
menor medida (un 68% de los paí- • Los países señalan que no se cuenta
ses), se cuenta con el respaldo del • En relación con la capacidad institu- con mecanismos de financiación ade-
poder legislativo. La mayoría de los cional para la gestión se observan for- cuados que ayuden a conseguir los
países traduce sus políticas en instru- talezas en la planificación estratégica objetivos sanitarios.
mentos legales y en la legislación ne- y el liderazgo en materia de salud. En
cesaria para su ejecución. la planificación estratégica, la mayo- • Adicionalmente, se observan debili-
ría de los países señala que cuenta con dades en la definición de indicadores
• Menos de la mitad de los países eva- personal con conocimientos y aptitu- de desempeño que permitan medir el
lúa a sus aliados actuales y potenciales des en la materia, el 64% afirma que cumplimiento de los objetivos sanita-
para determinar el grado de apoyo han realizado un ejercicio de plani- rios definidos. Solamente el 51% de

139
los países cuenta con indicadores y el
38% desarrolla la evaluación a través Gráfica 18 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 6
en los países de la Región
de procesos participativos. De los ac-
tores consultados, la mayoría de los 12
países no incorpora al sector privado Desviación Estandar= .18
en esta evaluación. Media = .46
10
N = 41.00

• La ASN tiene dificultades en la crea- 8


ción de alianzas para ejecutar las polí-
ticas de salud; en general no se trabaja 6
con el sector privado que presta los
servicios de salud ni se incluyen a los 4
aseguradores y/o responsables de la
seguridad social en salud, ni tampoco 2
a los consumidores.
0
• Las principales debilidades en la capa- .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00
cidad institucional para la gestión en
materia de salud pública están en los
esfuerzos dirigidos a la toma de deci-
siones, basadas en la evidencia y el de-
sarrollo organizativo con el fin de con-
En general, el desempeño de la mayoría los deberes y derechos relativos a la
seguir los objetivos de salud pública
de los países respecto de esta función se salud exigen hoy el desafío de parte de
buscados. El 43% de los países declara
ubica en un nivel intermedio inferior, la ASN para facilitar el ejercicio efec-
que no cuenta con una visión organi-
con una mediana de 0,47 y con un tivo de los derechos y responsabilidades
zativa clara que permita orientar su
comportamiento bastante homogéneo, de los ciudadanos, y las responsabilida-
gestión; solamente el 32% de los paí-
tal como se observa en la Gráfica 18. des del Estado y del sector privado en
ses aprende de los cambios y el 27%
relación con la salud.
evalúa el desempeño institucional. Con excepción del mejor desempeño
relacionado con el desarrollo de marcos Indicadores:
• En relación con el apoyo a los niveles reguladores para la salud pública (indi-
subnacionales, las áreas deficitarias cador 1), el resto de los indicadores se 1. Revisión periódica, evaluación y
coinciden con las debilidades proce- encuentran en niveles de desempeño modificación del marco regulador.
dentes de la ASN, mientras que, en la bajo, especialmente el de hacer cumplir
mayoría de los países, el reconoci- la normativa (indicador 2), tal como se 2. Hacer cumplir la normativa en
miento de dificultades para detectar muestra en la gráfica 19. salud.
en forma oportuna las necesidades de
apoyo en la gestión de los niveles sub- La legislación sanitaria se concibe como
nacionales y, por tanto, su incapaci- un instrumento para la aplicación de 3. Conocimientos, aptitudes y meca-
dad para responder oportuna y ade- las políticas en materia de salud frente nismos para revisar, perfeccionar y
cuadamente constituyen un área a la evolución de las funciones del Es- hacer cumplir el marco regulador.
común de insuficiencia. tado y a su relación con la sociedad
civil. En este sentido, los esfuerzos que 4. Asesoría y apoyo técnico a los niveles
FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad los países han realizado hacia la refor- subnacionales de salud pública en la
institucional de regulación y fiscalización mulación de los marcos jurídicos exis- generación y fiscalización de leyes y
en materia de salud pública tentes con el propósito de reglamentar reglamentos.

140
Los países realizan actuaciones relaciona-
Gráfica 19 Desempeño de los indicadores de la FESP 6 das con la revisión de las normativas
1.00 existentes para la generación y modifica-
0.90
ción de proyectos de ley; sin embargo
solo el 11% de los países participantes
0.80 0.75
señala que lo hace de forma oportuna
0.70 (anticipando problemas) y un 24% que
0.60 lo hace periódicamente. Más bien se
0.50 actúa como reacción a presiones externas
0.41
0.40 a la ASN, tanto de los gobiernos como
0.31 0.30 de otros actores.
0.30

0.20
La ASN lidera los procesos de modifica-
0.10 ción del marco regulador, ofreciendo
0.00 asesoramiento directo a los legisladores
1 2 3 4
y abogando con actores pertinentes que
Indicadores
hagan posible las modificaciones legales
sugeridas.

Si bien la mayor parte de los países iden-


El grado de variabilidad en los resultados en materia de salud pública, tienen sufi- tifican a los responsables de la fiscaliza-
obtenidos para cada país demuestra una ciente asesoría de los organismos inter- ción, solo el 30% de ellos señala que
menor dispersión en las debilidades rela- nacionales en estas materias y poseen supervisa los procedimientos de fiscaliza-
cionadas con hacer cumplir las normas competencias y recursos institucionales ción y un porcentaje inferior efectúa el se-
(indicador 2), así como en el nivel de de- suficientes para elaborar normativas en guimiento de la oportunidad y la eficacia
sempeño respecto del marco normativo materia de salud. de la fiscalización realizada. El 80% no
(indicador 1). El mayor índice de varia-
bilidad se observa en el apoyo a los nive-
les subnacionales. Esto lleva a la conclu-
Gráfica 20 Distribución del desempeño de los indicadores de la
sión de que la debilidad a la hora de
FESP 6 en los países de la Región
hacer cumplir la norma es común para la
mayoría de los países. Aunque para algu- 1.0
nos países constituyen una fortaleza la
existencia de las competencias y aptitu- .8
des institucionales, así como en el apoyo
a los niveles descentralizados, existen paí-
ses para los cuales estas áreas continúan .6

siendo críticas (véase la gráfica 20).


.4
Las principales características que deter-
minan el nivel de desempeño de esta
.2
función en la Región son:

La mayoría de los países cuenta con per- 0.0


sonal competente, conocedor de los pro- IND1 IND2 IND3 IND4
cedimientos legislativos y reguladores

141
supervisa el abuso o mal uso de la autori-
dad por parte de los organismos fiscales y, Gráfica 21 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 7
en los países de la Región
en general, los países no cuentan con sis-
temas de incentivos para el buen uso de la
6
autoridad por parte del personal. Desviación Estandar = .25
Media = .55
5 N = 41.00
El 51% de los países asegura tener me-
canismos para educar a la población res- 4
pecto de la importancia de cumplir la
normativa vigente y solamente el 11% 3
cuenta con incentivos dirigidos a favo-
recer el cumplimiento de las normas 2
por parte de la población.
1

Otra área crítica es la relativa al fomento


de planes y actuaciones para evitar la co- 0
.13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00
rrupción. Aunque en algunos países exis-
ten medidas al respecto, no se evalúan y
menos contemplan actuaciones destina-
das a evitar la intervención de grupos de
y no se apoya a los niveles subnacionales dores, es decir, las capacidades institu-
poder. El 46% de los países cuenta con
para contar con conocimientos sobre el cionales y formación del personal para
sistemas de advertencia y castigo de las
desarrollo de normas locales. el desarrollo de actuaciones dirigidas a
prácticas ilegales y éstos son conocidos
acercar los servicios de la salud a las per-
por la población en el 35%.
FESP 7: Evaluación y promoción del sonas (indicador 2), el fomento de las
acceso equitativo a los servicios de salud actuaciones dirigidas a mejorar el acceso
En general, los países no cuentan con necesarios a los servicios de salud necesarios (indi-
personal ni recursos suficientes para de- cador 3) y el apoyo de la ASN a los ni-
sarrollar las actuaciones en materia de Esta función presenta un desempeño
veles subnacionales para el desempeño
fiscalización, lo que constituye la princi- intermedio para la Región, con una me-
de esta función (indicador 4).
pal área crítica de la Región de las Amé- diana de 0,55. El perfil de desempeño
ricas para el desempeño de esta función. de los países es bastante heterogéneo y
Indicadores:
se encuentran algunos grupos de países
con diferente nivel de desarrollo de esta 1. Evaluación del acceso a los servicios
A pesar de que se orienta al personal función, tal como se presenta en la grá- de salud necesarios.
nuevo en materias de fiscalización y se fica 21. A pesar de que existen países
ofrecen cursos de formación, solo el con desempeño inferior, es importante 2. Conocimientos, aptitudes y meca-
24% de los países asegura la prepara- destacar que hay un número considera- nismos para acercar a la población
ción continua en la materia. El 40% de ble de países que presentan un desem- los programas y servicios de salud
los países señala que evalúa su capacidad peño superior al 70% respecto de los es- necesarios.
de formación. tándares utilizados, lo que, de alguna
manera, refleja los esfuerzos destinados 3. Abogacía y acción para mejorar el ac-
En la mayoría de los países, se apoya a a este objetivo en materia de salud. ceso a los servicios de salud necesarios.
los niveles subnacionales en la implanta-
ción de procedimientos de fiscalización El desempeño más bajo lo obtiene la 4. Asesoría y apoyo técnico a los niveles
y en operaciones de fiscalización com- evaluación del acceso a los servicios (in- subnacionales de salud pública en
plejas. Sin embargo, no se evalúa perió- dicador 1). En una situación intermedia materia de promoción de un acceso
dicamente la asistencia técnica entregada se encuentran todos los demás indica- equitativo a los servicios de salud.

142
ceso, así como su difusión. En general
Gráfica 22 Desempeño de los indicadores de la FESP 7 se observa una baja utilización de los
1.00
resultados de estas evaluaciones para
la aplicación de estrategias dirigidas a
0.90
reducir los obstáculos de acceso.
0.80
0.72
0.70 0.66
• De los obstáculos de acceso que los
0.60 0.58
países consideran en los análisis, des-
0.50 taca que un porcentaje bajo de los
0.40 participantes identifica obstáculos re-
0.30 lacionados con etnias, barreras cultu-
0.30
rales, religiosas y de orientación se-
0.20
xual. El 46% de los países señala que
0.10
incluye la diferencia por razón de
0.00 sexo como criterio en este análisis.
1 2 3 4
Indicadores
• Las mayores debilidades en la genera-
ción de estrategias y actuaciones para
acercar los servicios de salud a quie-
Con relación a la variabilidad del de- servicios de salud privados y de las nes no acceden a los mismos están re-
sempeño de los indicadores entre los instituciones de seguridad social). El lacionadas con el conocimiento y la
distintos países de la Región de las 57% de los países señala que dispone experiencia del personal para orientar
Américas, es posible apreciar que el in- de indicadores para evaluar objetiva- a los usuarios cuando existen barreras
dicador 7.3 presenta un mejor desem- mente el acceso a los servicios de lingüísticas, así como con diseñar ac-
peño general y una menor dispersión, lo salud. Un área crítica, común a toda tuaciones dirigidas a acercar los ser-
que, en general, confirma la apreciación la Región de las Américas, es la falta vicios a las poblaciones más vulne-
de que esta área es una fortaleza para la de identificación de buenas prácticas rables. Otra debilidad es la falta de
Región. Todos los demás indicadores para eliminar los obstáculos de ac- evaluación sistemática de los esfuer-
presentan una dispersión máxima, lo
que implica que existen países agrupa-
Gráfica 23 Distribución del desempeño de los indicadores de la
dos con un mejor desempeño relativo y,
FESP 7 en los países de la Región
por otro lado, confirma la existencia
de otro grupo de países para los cuales 1.0
estos indicadores constituyen áreas críti-
cas que deben ser mejoradas (véase la .8
gráfica 23).

En relación con el desempeño de esta .6

función, las características que son co-


munes a todos o a la mayoría de los .4
países son:

.2
• En general, la evaluación del acceso a
los servicios de salud colectivos es
mejor que para los individuales (espe- 0.0
cialmente debido a la ausencia de in- IND1 IND2 IND3 IND4

formación del sector que facilita los

143
zos realizados para reducir los obstá-
culos de acceso a los servicios. Por Gráfica 24 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 8
en los países de la Región
otro lado, la mayoría de los países
cuenta con capacidades instituciona- 6
les para desarrollar programas de de- Desviación Estandar = .20
tección precoz e implantación de mé- 5 Media = .38
N = 41.00
todos innovadores para mejorar el
acceso (dispensarios móviles, ferias, 4
etc.)
3
• Un buen desempeño de los países se
da en el desarrollo de leyes y la nor- 2
mativa que mejoren el acceso de los
más necesitados y el de actuaciones 1
directas con el fin de reducir los obs-
táculos de acceso, especialmente en 0
grupos vulnerables. La mitad de los .06 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94
países aboga por incorporar estos co-
nocimientos en la formación de recur-
sos humanos e informa a los responsa-
bles de las decisiones de los hallazgos
encontrados en relación con los obstá-
• Todos los países asesoran a los niveles Aunque todos los indicadores presentan
culos de acceso. En general, las mayo-
subnacionales en la definición de un un desempeño bajo, resultan críticos
res debilidades de la ASN se observan
conjunto básico de servicios indivi- para la Región de las Américas los esfuer-
en el desarrollo de acciones hacia otros
duales y colectivos que deben estar zos destinados a mejorar la calidad, a es-
actores responsables de la prestación
disponibles para toda la población; timular la formación continua y de post-
de servicios de salud para que estos re-
sin embargo, no se evalúa regular- grado en materia de salud pública y a
duzcan los obstáculos de acceso (orga-
mente el cumplimiento por parte de aumentar la preocupación por la forma-
nismos privados e instituciones res-
los encargados de la prestación de ción del personal en aspectos que favo-
ponsables de la seguridad social).
este conjunto básico de servicios pre- rezcan la estimulación del suministro de
establecidos, especialmente con rela- servicios de salud adecuados a las diversas
• Todos los países presentan, como una
ción a las poblaciones más vulnerables realidades socioculturales de la población
actuación dirigida a reducir las bre-
o aquellas poblaciones insuficiente- de estos países (véase la gráfica 25).
chas existentes, fortalezas en la capaci-
mente atendidas.
dad de informar a la población sobre
Indicadores:
el acceso a los servicios de salud.
FESP 8: Desarrollo de recursos humanos
1. Caracterización de la fuerza de tra-
y capacitación en salud pública
• Existen grandes debilidades en el de- bajo en la salud pública.
sarrollo de sistemas de incentivos para Esta función presenta un desempeño
los encargados de prestar los servicios bajo, con una mediana para la Región 2. Mejora de la calidad de la fuerza de
(públicos y privados) con el fin de re- de las Américas de 0,38. En general, se trabajo.
ducir las brechas de acceso encontra- puede afirmar que la situación de la ma-
das. El 46% de los países indica que yoría de los países se ubica en un nivel 3. Formación continua y de postgrado
cuenta con dispositivos locales que de desempeño bajo e intermedio, sin en materia de salud pública.
ayudan al desarrollo de acciones para embargo un número reducido presenta
promover un acceso más equitativo a un mejor desempeño, tal como se 4. Perfeccionamiento de los RH desti-
los servicios de salud. muestra en la gráfica 24. nados a la prestación de servicios

144
salud pública, tanto aquellos que
Gráfica 25 Desempeño de los indicadores de la FESP 8 forma ella misma, como aquellos que
1.00 salen de los centros de formación. Por
0.90
otro lado, una de las mayores debili-
dades se observan en los criterios para
0.80
establecer las necesidades de creci-
0.70 miento futuro.
0.60

0.50 • Respecto de la mejora de la calidad


0.40 0.40 0.40 del personal, aunque se cuenta con
0.40
0.28 pautas para acreditar al personal, no
0.30
se evalúa el cumplimiento de estos
0.20 0.17
criterios en la contratación. En pocos
0.10 países se evalúan las estrategias de se-
0.00 lección y retención de trabajadores y
1 2 3 4 5
sólo el 19% de los países participan-
Indicadores tes señala la existencia de planes de
formación que incluyen la dimensión
ética como línea pertinente. No hay
desarrollo de incentivos para poten-
apropiados a las características socio- las necesidades de personal para el ciar el liderazgo de los recursos hu-
culturales de los usuarios. desempeño de la salud pública, in- manos en salud pública y sólo el 11%
cluidos la definición del tamaño de de los países participantes promueve
5. Asesoría y apoyo técnico a los niveles la planta de personal, su perfil y las la retención de sus líderes. Aunque en
subnacionales en el desarrollo de re- competencias requeridas. Todo ello la mitad de los participantes existen
cursos humanos. dificulta los esfuerzos de la ASN des- sistemas de evaluación del desem-
tinados a potenciar el desarrollo de peño, el 32% de ellos cuenta con de-
En general, en esta función se observa recursos humanos adecuados para la finición de resultados mensurables y
un menor grado de variabilidad en los
resultados obtenidos por los países para
Gráfica 26 Distribución del desempeño de los indicadores de la
el indicador 8.3 (formación continua) y FESP 8 en los países de la Región
8.2 (mejora de la calidad). Los demás
indicadores (8.1, 8.4 y 8.5) presentan 1.0
mayor dispersión, lo que indica que
existen algunos países que presentan un .8
mejor desempeño comparado con el
resto de la Región de las Américas (grá-
fica 26). .6

En lo que respecta a las características .4


comunes a todos o a la mayoría de los
países en el desempeño de esta función,
.2
se puede destacar lo siguiente:

• Aunque los países participantes eva- 0.0


lúan las características de la fuerza de IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

trabajo, solo el 50% de ellos definen

145
pocos utilizan los resultados para
asignaciones de responsabilidad e in- Gráfica 27 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 9
en los países de la Región
centivos para la retención de los tra-
bajadores de acuerdo con los méritos 8
demostrados. Desviación Estandar= .21
Media = .26
N = 41.00
• En la mayoría de los países partici- 6
pantes se incentiva la participación en
la educación continua, se ofrece for-
mación al personal de menos expe- 4
riencia y se llevan a cabo acuerdos
con los centros de formación para su
perfeccionamiento. Sin embargo, en 2
ninguno de los países se cuenta con
políticas y normas claras que permi-
tan asegurar un nivel adecuado de 0

formación del personal, no se cuenta 0.00 .06 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88
con sistemas para evaluar los resulta-
dos obtenidos con la formación y
preparación del personal y no poseen
mecanismos para retener al personal
mejor calificado, lo que genera una resultados similares, todos con un nivel 2. Mejora de la satisfacción de los usua-
pérdida constante de las posibilidades de implantación de bajo a intermedio, rios con los servicios de salud.
obtenidas a través de estas actuacio- con excepción de un país de mejor de-
nes de educación y formación. sempeño, que claramente se aleja del 3. Sistema de gestión tecnológica y de
conjunto de la Región, tal como se pre- evaluación de tecnologías en materia
• Con relación al apoyo a los niveles senta en la gráfica 27. de salud para apoyar la toma de de-
subnacionales para el desempeño de cisiones en salud pública.
esta función, menos de un tercio A pesar de que todos los indicadores
ofrece apoyo para identificar recursos presentan muy bajo nivel de implanta- 4. Asesoría y apoyo técnico a los niveles
humanos apropiados a las caracterís- ción, destacan los mínimos avances en subnacionales de salud y para asegu-
ticas socioculturales y lingüísticas de materia de evaluación de tecnologías sa- rar la calidad de los servicios.
los usuarios, y el 51% de los países nitarias para apoyar la toma de decisio-
participantes no estimulan estrategias nes en salud pública (indicador 3) y la
descentralizadas para mejorar la ges- La mayor variabilidad en los resultados
mejora de la satisfacción de los usuarios
tión de estos recursos de acuerdo con obtenidos por los países participantes se
con respecto a los servicios de salud (in-
las necesidades de los niveles interme- encuentra en la definición de estándares
dicador 2). El bajo apoyo a los niveles
dios y locales. y en la evaluación del mejoramiento de
subnacionales (indicador 4) es conse-
la calidad de los servicios de salud (indi-
cuencia del bajo desarrollo de esta fun-
cador 9.1), y en el apoyo a los niveles
FESP 9: Garantía y mejoramiento de la ción en general (véase la gráfica 28).
subnacionales (indicador 9.4), en los
calidad de los servicios de salud indivi-
que, a pesar de constituir una debilidad
dual y colectivos Indicadores:
para la Región de las Américas, se ob-
Esta es la función que presenta el menor 1. Definición de estándares y evalua- servan avances importantes en algunos
desempeño para la Región de las Amé- ción para el mejoramiento de la cali- países. Por otra parte, la preocupación
ricas, con una mediana de 0,26. El per- dad de los servicios de salud indivi- por la mejora de la satisfacción de los
fil de los países participantes presenta duales y colectivos. usuarios con los servicios de salud es un

146
de carácter nacional dirigidas a eva-
Gráfica 28 Desempeño de los indicadores de la FESP 9 luar la satisfacción de los usuarios con
1.00 respecto a los servicios de salud (tanto
0.90 para los servicios de salud individuales
como colectivos), aunque los países
0.80
participantes aportan algunas expe-
0.70
riencias aisladas en los niveles inter-
0.60 medios y locales. El 41% de los países
0.50 utiliza sus resultados para el perfeccio-
0.40 namiento de las estrategias de mejora
0.31 de la calidad de los servicios de salud,
0.30 0.25
sin embargo se reconoce que éstos no
0.20 0.17
0.10 sirven para orientar la toma de deci-
0.10 siones en la materia y que los resulta-
0.00 dos no se comunican a los usuarios.
1 2 3 4
En general la mayoría de los países no
Indicadores
cuenta con mecanismos para asegurar
la confidencialidad de la información
aportada por los usuarios.
área crítica para todos los países partici- evaluar la calidad de los servicios de • El 30% de los países cuenta con un
pantes y presenta un nivel de dispersión salud individuales (especialmente para organismo responsable de la gestión
menor. En lo relativo al indicador 9.3, evaluar los procesos y, con menor fre- tecnológica y del apoyo a la toma de
se constata que un tercio de los países de cuencia, los resultados), que para eva- decisiones en la materia, sin que se
la Región no presenta ningún desarrollo luar los servicios de salud colectivos. puedan evidenciar grandes éxitos en
en esta línea (véase la gráfica 29). lo relativo a ayudar en los procesos
• En general, existe un escaso desarrollo de toma de decisiones en políticas de
Las características más significativas que
de estrategias sistemáticas y periódicas salud ni en cuanto a entregar reco-
presenta el desempeño de esta función
para la mayoría de los países son las
siguientes: Gráfica 29 Distribución del desempeño de los indicadores de la
FESP 9 en los países de la Región
• El 49% de los países cuentan con
el desarrollo de políticas de mejora- 1.0

miento continuo de la calidad de los


servicios, el 43% aplica estándares de .8
desempeño de la calidad y el 27% ha
medido sus avances en la materia. En
.6
general, pocos países evalúan la cali-
dad de los servicios y menos difunden
estos resultados a la población. Solo el .4
22% de los países cuenta con un or-
ganismo autónomo que acredite y
.2
evalúe la calidad de los responsables
de prestar los servicios de la salud.
0.0
• Se observa en general, un mayor au- IND1 IND2 IND3 IND4
mento de las actuaciones dirigidas a

147
mendaciones respecto del uso de tec-
nologías a los encargados de los servi- Gráfica 30 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 10
en los países de la Región
cios de salud. Aunque insuficientes,
los países reconocen algunos avances 10
en la evaluación de la seguridad y la Desviación Estandar= .25
efectividad de las tecnologías. Media = .55
8 N = 41.00

• En correspondencia con el bajo nivel


de implantación alcanzado por esta 6
función, se observa que las ASN apo-
yan parcialmente a los niveles subna-
4
cionales, especialmente en lo relativo
a evaluar la calidad de los servicios de
salud individuales. 2

FESP 10: Investigación esencial para el 0


desarrollo y la aplicación de soluciones in- 0.00 .06 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00
novadoras en salud pública
La investigación en salud pública es otra
de las funciones que presenta un bajo
• Asesoría y apoyo técnico a la investi- lo que pone en evidencia que la falta de
nivel de desempeño, con una mediana
gación en los niveles subnacionales de un programa nacional de investigación
de 0,42. Según los resultados obtenidos,
la salud pública. en salud pública es una debilidad para la
el perfil de distribución de los países
Región de las Américas. Los otros indi-
participantes presenta una agrupación
Con relación al nivel de dispersión de cadores presentan mayor variabilidad y,
mayoritaria en torno al desempeño bajo
los resultados, en general se observa una aunque para la mayoría de los países
e intermedio, con excepción de algunos
baja variabilidad en el indicador 10.1, estas áreas presentan un desarrollo insu-
países que presentan un desempeño más
alto, tal como lo muestra la gráfica 30.

Con respecto al desempeño obtenido Gráfica 31 Desempeño de los indicadores de la FESP 10


para los indicadores utilizados en esta me-
dición, la falta de unos planes nacionales 1.00

de investigación en salud pública consti- 0.90


tuye la principal debilidad de la Región 0.80
de las Américas. Un mejor desempeño
0.70
relativo se alcanza con relación al desarro-
0.60
llo de la capacidad institucional de la 0.50
0.50 0.47
ASN para llevar a cabo investigaciones
en materia de salud pública (gráfica 31). 0.40

0.30
Indicadores: 0.20

• Desarrollo de planes de investigación 0.10 0.05


en materia de salud pública. 0.00
1 2 3

• Desarrollo de la capacidad institucio- Indicadores


nal de investigación.

148
y expertos para el fomento de la in-
Gráfica 32 Distribución del desempeño de los indicadores de la
vestigación en materia de salud pú-
FESP 10 en los países de la Región
blica y los resultados de las investiga-
1.0 ciones realizadas suelen ser utilizados
por la ASN. La gran mayoría de los
países puede dar ejemplos de investi-
.8
gaciones en salud pública en los últi-
mos dos años.
.6

• Las mayores competencias para la in-


.4 vestigación están en los brotes epidé-
micos y las intoxicaciones alimenta-
rias, mientras que las debilidades se
.2
concentran en la investigación de fac-
tores de riesgo de enfermedades cróni-
0.0 cas y la investigación sobre interven-
IND1 IND2 IND3 ciones colectivas y salud comunitaria.

• Existe un apoyo parcial a los niveles


ficiente, algunos países presentan forta- grama de investigación esencial en subnacionales en la materia y la ma-
lezas en este campo (véase la gráfica 32). salud pública y, si se hace, no se co- yoría estimula la participación de esos
munican los resultados a las partes profesionales en la investigación.
Los aspectos destacables que se deducen implicadas. Además, el 32% de los países partici-
del análisis del desempeño de esta fun- pantes indica que difunde los resulta-
ción y que son comunes a todos o a la • Existe debilidad en la interacción con dos de estas investigaciones.
mayoría de los países son: los investigadores, especialmente si
son de fuera de la ASN (p.ej. del ám-
FESP 11: Reducción del impacto de las
• A pesar de que el 49% de los países re- bito académico), y los resultados de
emergencias y los desastres en la salud
conoce la existencia de un organismo las investigaciones que realiza la ASN
encargado del programa nacional, se se difunden sólo parcialmente al resto Esta es una de las funciones que pre-
observan debilidades importantes a la de la comunidad científica. senta un mejor desempeño para la Re-
hora de elaborarlo. En general, los gión de las Américas, con una mediana
países señalan que la investigación en • No existen mecanismos para asegurar de 0,69. El perfil de los países respecto
materia de salud pública no recoge las la correspondencia entre la investiga- de la puntuación lograda en esta fun-
carencias de conocimiento existentes ción en salud pública y las priorida- ción muestra una baja dispersión en los
en materia de control de las priorida- des nacionales. A pesar de que en la resultados específicos obtenidos por
des de la salud, ni presenta pruebas mitad de los países se cuenta con pro- cada uno de los países, con excepción de
para la mejora de la gestión de los ser- cedimientos para aprobar las investi- algunos para los cuales ésta continúa
vicios de salud ni para asegurar la fac- gaciones, el 19% incluye una evalua- siendo un área crítica, tal como se pre-
tibilidad y sostenibilidad económica ción sobre la importancia del tema. senta en la gráfica 33.
de las innovaciones en la salud pú- En pocos países se indica la existencia
blica, y tampoco sirve de apoyo para la de mecanismos formales y transpa- Aunque la mayoría de los indicadores
toma de decisiones políticas impor- rentes de asignación de recursos a la presentan un buen nivel, aún se observan
tantes en materia de salud pública. investigación. insuficiencias en el desempeño de la ges-
tión de la ASN para la reducción de
• No se evalúa periódicamente el • Una fortaleza común a todos los paí- emergencias y desastres (indicador 1).
avance en el cumplimiento del pro- ses es que se cuenta con herramientas Este perfil de la Región de las Américas

149
Del análisis de esta función destacan al-
Gráfica 33 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 11 gunos aspectos que son comunes a toda
en los países de la Región
la Región de las Américas:
8
Desviación Estandar= .19 • El 80% de los países tiene planes sec-
Media = .68
N = 41.00 toriales integrados a un programa na-
6 cional de emergencia y el 50% cuenta
con un mapa de amenazas y riesgos
para emergencias y desastres. Ade-
4 más, el 70% de los países tiene un or-
ganismo especializado dedicado al
tema y el 30% señala que este orga-
2 nismo tiene un presupuesto asignado.

• La falta de capacidad de coordinación


0 en el interior del sector de la salud
.31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00 frente a emergencias y desastres es
una de las áreas críticas que los países
reconocen en la gestión de la ASN
frente a emergencias y desastres.
pone en evidencia que, a pesar de contar de actuación, algunos países señalan un
con los mecanismos institucionales, los avance nulo en esas materias. Esto indica • Las principales debilidades del sector
resultados obtenidos en la gestión de que a pesar de que, en general, esta fun- de la salud en la gestión de emergen-
emergencias y desastres son insuficientes. ción se cumple en forma aceptable en cias y desastres están en el abordaje de
toda la Región de las Américas, aún exis- problemas de salud mental, la gestión
Indicadores: ten países que presentan importantes de- de los servicios de salud frente a estos
bilidades en su desempeño. acontecimientos y la realización pe-
1. Gestión de la reducción del impacto
de emergencias y desastres.

2. Desarrollo de normas y líneas de ac- Gráfica 34 Desempeño de los indicadores de FESP 11


tuación que apoyen la reducción del
1.00
impacto de emergencias y desastres
en la salud. 0.90 0.84 0.85
0.77
0.80
3. Coordinación y alianzas con otros 0.70
organismos y/o instituciones 0.60
0.49
0.50
4. Asesoría y apoyo técnico a los niveles
0.40
subnacionales para la reducción del
impacto de emergencias y desastres 0.30

en la salud. 0.20

0.10
Respecto de la variabilidad entre los paí- 0.00
ses, se observa que es mayor para los indi- 1 2 3 4
cadores 11.1 y 11.2. Especialmente con Indicadores
relación al desarrollo de normas y líneas

150
autoridad sanitaria de los países partici-
Gráfica 35 Distribución del desempeño de los indicadores de la pantes, así como la estructuración de un
FESP 11 en los países de la Región
programa para el fortalecimiento de la
1.0 salud pública en la Región de las Amé-
ricas, se han ordenado los indicadores
de manera que faciliten un análisis inte-
.8
grado. Para la mayoría de los países,
consistirá en indicadores de términos de
.6 fortalezas que es necesario mantener y
potenciar y de otras áreas de menor de-
sempeño que deben ser fortalecidas.
.4

El desempeño más bajo de la Región se


.2 observa en relación con el desarrollo de
programas nacionales de investigación
0.0 en salud pública.
IND1 IND2 IND3 IND4
Coincidiendo con el menor desempeño
riódica de ejercicios de simulación. existe un elevado nivel de apoyo y de de la función, todos los indicadores re-
Por otra parte, con respecto a la for- desarrollo de actuaciones para forta- lativos a la garantía de calidad de los
mación del personal, se reconoce un lecer a los niveles descentralizados. servicios de salud (definición de están-
desempeño adecuado de la capacidad Destaca que un 70% de los países dares, seguimiento de la calidad de los
institucional para abordar temas tales participantes indica que realiza eva- servicios, mejora de la satisfacción de
como el saneamiento básico, los vec- luaciones periódicas de las necesida- los usuarios, evaluación de las tecnolo-
tores, y las enfermedades infecciosas y des de los niveles subnacionales frente gías en la salud) constituyen un aspecto
transmisibles. a emergencias y desastres, sin que ello crítico que debe ser fortalecido.
necesariamente signifique la correc-
• En las normativas vigentes, la mayor ción de las insuficiencias encontra- También la preocupación por el desa-
debilidad está en el tratamiento de los das, debido a la escasa disponibilidad rrollo de los recursos humanos para la
problemas de salud mental, donde el de recursos para su resolución. salud pública y, en particular, los esfuer-
50% de los países reconoce que existe zos destinados a mejorar su calidad,
una debilidad respecto al tema de la constituyen un importante desafío para
vulnerabilidad de la infraestructura 1.3. Identificación asegurar el fortalecimiento de la salud
de la salud. de áreas de intervención pública en los países de la Región de las
para la elaboración Américas.
• Se reconoce una buena coordinación de un programa
con el resto de instituciones y organis- de fortalecimiento de las Asimismo, la evaluación de la calidad de
mos nacionales e internacionales en FESP para la Región la información para la posterior evalua-
estos casos. En general, se mantienen de las Américas ción del estado de salud, el seguimiento
alianzas con la gran mayoría de los or- del acceso equitativo a los servicios de
ganismos vinculados a temas de actua- 1.3.1 Perfil del total salud necesarios y la generación de res-
ciones en momentos de desastres y se de indicadores puestas oportunas frente a amenazas con-
colabora con naciones vecinas y otros tra la salud pública constituyen áreas crí-
organismos, en caso de emergencias. Con el objetivo de contar con argu- ticas comunes que deben ser mejoradas.
mentos que orienten la elaboración de
• Con respecto al apoyo de la ASN a planes nacionales y regionales de desa- Finalmente, un tema crítico en el ám-
los niveles subnacionales, en general rrollo de la capacidad institucional de la bito del papel de la ASN en materia de

151
Gráfica 36 Desempeño de los indicadores de las FESP en los países de la Región por cuartiles

10.1
9.3
8.4

Desempeño bajo
9.2
9.4
1.2
8.2
9.1
6.4
2.4
7.1
6.2
5.1
5.5
8.3

Desempeño intermedio bajo


8.1
8.5
6.3
4.3
4.1
10.2
11.1
3.3
10.3
3.2
5.3
3.4
1.1
2.2

intermedio alto
4.2

Desempeño
1.5
7.2
3.1
1.4
3.5
7.3
7.4
5.2
2.3
Desempeño

6.1
11.3
alto

5.4
2.5
2.1
11.2
11.4
1.3

0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

FESP 1 FESP 5
FESP 2 FESP 6 FESP 9
FESP 3 FESP 7 FESP 10
FESP 4 FESP 8 FESP 11

152
reglamentación es el desempeño bajo al- pública, y la capacidad de gestión de Región de las Américas la constituye
canzado en el cumplimiento de las nor- la cooperación internacional. el insuficiente desarrollo de sistemas
mativas existentes. de gestión tecnológica y de evalua-
• En cuanto al desarrollo de competen- ción de tecnologías en materia de
1.3.2 Análisis de indicadores cias descentralizadas para el desem- salud, que puedan servir de ayuda a la
por áreas de intervención peño de la salud pública, es necesario hora de tomar decisiones.
mantener el apoyo a los niveles sub-
A continuación se presenta el perfil de nacionales en relación con la vigilan- • Respecto del apoyo de la ASN a los ni-
todos los indicadores calificados como cia de la salud pública, la investiga- veles subnacionales para el desempeño
fortalezas o debilidades para la Región ción y el control de riesgos y daños, de las funciones de salud pública, las
de las Américas, referidas a las tres áreas así como también para la reducción principales debilidades están en la fis-
de intervención enunciadas en el capí- del daño en caso de emergencias y calización de leyes y normativas en ma-
tulo anterior. Para facilitar el análisis, se desastres. teria de salud y en la garantía y mejo-
han diferenciado por colores según la ramiento de la calidad de los servicios
función. Utilizando como criterio un nivel de de la salud individuales y colectivos.
éxito igual o inferior al 40% respecto de
Tomando como parámetro un nivel de los estándares definidos, las principa- 1.3.3 Perfil según las
éxito igual o superior al 70% del están- les debilidades que presenta la Región prioridades de actuación del
dar establecido, las principales fortale- de las Américas y que deberían formar Banco Mundial
zas que presentan la mayoría de los paí- parte de un programa de fortalecimiento
ses de la Región de las Américas para de la salud pública son las siguientes: Por último, con el propósito de hacer
el desempeño de las funciones esencia- operativos los resultados de la medición
les de salud pública y que deberían ser • Para el fortalecimiento de procesos de de las FESP en el marco de las estrate-
mantenidas en los programas de los paí- importancia se debe avanzar en la gias de cooperación del Banco Mundial,
ses implicados, son: evaluación en la calidad de la infor- se ha realizado una reagrupación de los
mación para el seguimiento del es- indicadores. De este modo, se facilita la
• En el ámbito de intervención y actua- tado de salud de la población, en identificación de prioridades de actua-
ción en los procesos de importancia hacer cumplir la normativa en mate- ción en función de las brechas significa-
para el logro de los resultados, los sis- ria de salud, en mejorar la satisfacción tivas del perfil de la salud pública para
temas de vigilancia para identificar de los usuarios y en desarrollar pro- los países implicados, así como las nece-
amenazas y daños a la salud pública, el gramas nacionales de investigación en sidades de inversión. Las categorías pro-
desarrollo, seguimiento y evaluación la salud pública. puestas son:5
de las políticas de salud, la revisión,
evaluación y modificación del marco • En el ámbito de la inversión en capa- 1. Desarrollo de políticas de salud.
regulador, el desarrollo de normas y lí- cidades institucionales y en infraes-
neas de actuación que apoyen la re- tructura, tal como se señaló previa- 2. Recopilación y diseminación de prue-
ducción del impacto de emergencias y mente, se requiere insistir en el bas que orienten las políticas, estrate-
desastres en salud, así como la coordi- mejoramiento de la calidad de los re- gias y actuaciones en salud pública.
nación y las alianzas con otros orga- cursos humanos, en desarrollar actua-
nismos y/o instituciones para este fin. ciones para la educación continua, 3. Prevención y control de enferme-
permanente y de postgrado en mate- dades.
• Con respecto al desarrollo de capaci- ria de salud pública, así como en el
dades institucionales y de infraestruc- perfeccionamiento de los recursos 4. Intervención intersectorial para me-
tura en materia de salud pública, las humanos para la prestación de servi- jorar el nivel de la salud.
capacidades para el seguimiento y la cios acordes con las características 5Al término del capítulo se presenta la defi-
evaluación del estado de salud, la ca- socioculturales de los usuarios. Por nición de los indicadores asignados a cada
pacidad de los laboratorios de salud último, la principal debilidad de la una de estas categorías.

153
Gráfica 37 Desempeño de los indicadores de las FESP según las prioridades de intervención

10.1
8.4
9.2

Procesos claves
1.2
7.1
2.4
6.2
9.1
5.1
4.1
11.1
3.2
3.4
1.1
4.2
3.1
7.3
5.2
6.1
2.1
11.2
9.3
8.2

Capacidades e infraestructura
8.3
8.1
6.3
10.2
3.3
5.3
2.2
7.2
1.4
2.3
11.3
5.4
1.3
9.4
6.4
descentralización

8.5
5.5
Apoyo a la

4.3
10.3
1.5
3.5
7.4
2.5
11.4

0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

FESP 1 FESP 5
FESP 2 FESP 6 FESP 9
FESP 3 FESP 7 FESP 10
FESP 4 FESP 8 FESP 11

154
5. Desarrollo de recursos humanos y objetivos nacionales en materia de salud para respaldar la toma de decisiones. La
construcción de una función institu- en conjunto con actores que intervie- Región de las Américas presenta un inci-
cional destinada a la salud pública nen en la mejora de la salud; asimismo, piente desarrollo de estrategias y actua-
es necesario que estos objetivos sean co- ciones de gestión tecnológica y de evalua-
Estas categorías permiten dar prioridad a herentes con las decisiones sobre la es- ción de las tecnologías sanitarias que,
las actuaciones en salud pública en el diá- tructuración del sistema de la salud. Es efectivamente, podrían contribuir a me-
logo sobre políticas de salud y financia- particularmente importante destacar jorar las políticas de salud pública. Tam-
ción, con lo que se obtiene una mejor de- que una de las debilidades más impor- bién se debe considerar que muchos paí-
finición de metas para mejorar la salud, tantes es la falta de definición de indica- ses no han desarrollado una práctica
basadas más bien en las características de dores que permitan evaluar el cumpli- sistemática de evaluación de la calidad de
su sistema sanitario, infraestructura y ca- miento de los objetivos nacionales en el la información recopilada por las autori-
pacidad institucional de respuesta a las tiempo. A pesar de que se cuenta con dades nacionales sanitarias, una debilidad
necesidades de la población, que en los conocimientos y capacidades institucio- que es muy importante corregir si se
problemas sanitarios específicos. nales para llevar a cabo el seguimiento y piensa que el panorama cambiante de las
la evaluación de las políticas de salud, prioridades nacionales hace necesario
El nivel de desempeño de las FESP per- estos esfuerzos siguen centrados en mirar abordar permanentemente la necesidad
mite poner a prueba los efectos de las lo que hace el sector público, sin consi- de nuevos datos en el ámbito de los daños
políticas y de los programas de salud, lo derar la existencia y los aportes que pue- y de los factores de riesgo, así como en lo
que contribuye a identificar y funda- den realizar los otros a las políticas de relativo al uso y acceso a los servicios de
mentar cómo y por qué los esfuerzos no salud (sector privado, seguridad social y salud. El seguimiento y evaluación del
logran el desempeño esperado y, de este otros). Un tema crítico de la Región de estado de salud en muchos países no in-
modo, se pueden ajustar las políticas y las Américas se encuentra en la falta de corpora el análisis de factores de riesgo,
los programas de actuación cuando sea capacidad de la ASN para responder al variables pertinentes para nuevas enfer-
necesario. desafío de garantía de calidad de los ser- medades y para identificar tendencias
vicios de salud, tanto individuales como sobre problemas epidemiológicos que
También es posible utilizar los resultados colectivos, siendo especialmente débil hoy resultan prioritarios. Una especial de-
de la medición de las FESP para efectuar la capacidad de definir estándares que bilidad se observa en los temas relaciona-
el seguimiento y evaluar la formulación y permitan su evaluación posterior. La dos con la salud mental, con los factores
puesta en funcionamiento de las estrate- preocupación por el desarrollo de estra- de riesgo de las enfermedades crónicas y
gias de salud destinadas a reducir la po- tegias destinadas a incluir la satisfacción con la salud ocupacional, entre otros.
breza, especialmente las relativas a la ga- de los usuarios como un elemento de-
rantía de igualdad en el acceso y a la terminante en las actuaciones de mejo-
Prevención y control de enfermedades
calidad de los servicios de la salud. ramiento de los sistemas de salud es un
desafío pendiente. Es importante destacar que se observan,
Midiendo las FESP es posible identificar en más de la mitad de los países partici-
las brechas en el conocimiento, los recur- pantes, insuficiencias en la integridad de
Recopilación y diseminación
sos, el capital humano y la capacidad ins- las fuentes de información sobre la preven-
de pruebas de orientación de las
titucional para responder a los desafíos ción y el control de las enfermedades. Los
políticas, estrategias y actuaciones
sanitarios de los países, contribuyendo a datos siguen estando centrados en el sec-
en salud pública.
una mejor cuantificación de los recursos tor público, pese al creciente papel que
necesarios para asegurar una adecuada Un área crítica que es necesario fortalecer asume el sector privado —con y sin
infraestructura de la salud pública. es la definición de un programa de inves- fines de lucro— en materia de presta-
tigación prioritario en materia de salud ción de servicios y, que por tanto, hace
para los países de la Región de las Améri- necesaria esta información para vigilar
Desarrollo de políticas de salud
cas y promover una mayor interacción con los daños a la salud pública. En lo que
Las áreas que es necesario fortalecer se las comunidades científicas y con otros acto- respecta a las nuevas áreas de desarrollo,
relacionan con la capacidad de definir res capaces de aportar datos que sirvan las principales carencias se observan en

155
Gráfica 38 Desempeño de los indicadores del las FESP según las áreas de intervención
propuestas por el Banco Mundial

9.2
9.1
6.2 Desarrollo de políticas
5.1 de salud
4.1
3.4
5.2
6.1
10.1
9.3
1.2 Recolección y diseminación
10.2 de evidencia para las políticas
3.3 de salud pública
1.1
8.4
2.4
7.1 Prevención y control
11.1 de enfermedades
7.2
3.1
2.3
2.1
3.2
4.2 Acción intersectorial
7.3
11.3
9.4
8.2
6.4
5.5 Des. RRHH y construcción
8.3
de capacidad institucional
8.1
8.5
6.3
4.3
10.3
5.3
2.2
1.5
1.4
3.5
7.4
5.4
2.5
11.4
1.3

0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

FESP 1 FESP 5
FESP 2 FESP 6 FESP 9
FESP 3 FESP 7 FESP 10
FESP 4 FESP 8 FESP 11

156
la vigilancia de daños a la salud mental, desempeño de las funciones esenciales de organización de los gobiernos y de
daños derivados del ambiente laboral y de salud pública con algunas caracterís- los sistemas de salud.
enfermedades o factores de riesgo de enfer- ticas de importancia de los países parti-
medades crónicas. En materia de servi- cipantes: • Estados federales/estados unitarios
cios de salud es preocupante el hecho de • Tipo de sistema de salud: público inte-
que las evaluaciones del acceso de la po- Aunque no es el principal propósito de grado, mixto regulado y segmentado.
blación a los servicios son poco utilizadas esta evaluación, se ha considerado intere-
para corregir las políticas y los planes di- sante analizar el comportamiento de las Indicadores de resultados en la salud
rigidos a acercar a los servicios a las po- FESP en función de algunos de los indi- y la calidad de vida. Son variables que
blaciones mal atendidas. En la mayoría cadores, con la finalidad de identificar si pueden estar influidas por el desem-
de los países, la ASN atribuye las priori- existen diferencias entre los perfiles de las peño de las funciones de salud pública.
dades por actuaciones directas dirigidas FESP asociadas a estas variables.
a corregir las brechas en las poblaciones • Mortalidad infantil
de mayor riesgo, y es menor el esfuerzo Es importante señalar que este análisis • Mortalidad materna
por abogar para que otros actores res- solamente pretende mostrar las relacio- • Mortalidad por enfermedades infec-
ponsables del tema asuman su función y nes que se observan y no trata de explicar ciosas
responsabilidad ante al problema. las relaciones observadas y menos aún es- • Esperanza de vida al nacer
tablecer relaciones de causalidad, ya que • Indice de desarrollo humano
Desarrollo de los recursos humanos avances en tal sentido van más allá del
y construcción de una capacidad propósito de esta evaluación. Sin em- Para todo el análisis que se presenta a
institucional bargo, se espera que a partir de los resul- continuación, se ha utilizado como me-
tados que se muestran a continuación, se dida de resumen del desempeño de las
En esta área es necesario fortalecer la ca-
abran nuevas líneas de investigación que FESP la mediana de los diferentes gru-
pacidad institucional para el desempeño
permitan avanzar en tal sentido. pos de países que se utilizan para eva-
de las funciones de salud pública llama-
luar el desempeño.6
das “emergentes”, tales como la garantía
Los indicadores seleccionados son los
de calidad, el desarrollo de las estrate-
siguientes: 1.4.1 Las FESP y las
gias destinadas a acercar los servicios de
salud a las personas y el apoyo a los ni- características demográficas y
veles subnacionales con el fin de au- Características demográficas socioeconómicas de los países
mentar la promoción y la participación y socioeconómicas de los países
Las FESP y la población
social en la salud. Tal como se ha men- Se entienden por tales las variables que
cionado previamente, la mayoría de los son independientes del desempeño de la Al comparar el desempeño de cada fun-
países presenta, en general, un desem- salud pública y que podrían ser deter- ción esencial entre el grupo de países que
peño bajo con respecto al desarrollo minantes de los resultados obtenidos tiene menor población (menos de
de los recursos humanos destinados a la por los países en esta medición. 120.000 habitantes) con el grupo de
salud pública, lo que constituye un grave
mayor población (más de 10 millones de
riesgo para el mejoramiento de las FESP • Población habitantes), en general se observa un per-
en la Región de las Américas. • Porcentaje de ruralidad fil de desempeño similar. Para las FESP 3
• Producto interno bruto por habitante (promoción de la salud), FESP 5 (políti-
1.4 Análisis de exploración • Igualdad de ingresos de la población: cas y gestión en salud pública), FESP 8
inicial sobre el desempeño 20% ingreso superior/20% ingreso (desarrollo de RH) y FESP 11 (reduc-
de las FESP y su relación inferior
con otros indicadores • Gasto total en salud por habitante
6Los países de la Región se han agrupado por
A continuación se presenta un primer Tipo de organización de los países. Se cuartiles y terciles para analizar los grupos
análisis de exploración de la relación del refiere especialmente a las modalidades con mayor o menor indicador.

157
población, ya que los países pequeños del
Gráfica 39 Desempeño de las FESP según tamaño de población Caribe son los que también presentan un
de los países de la Región
mayor porcentaje de alfabetización.
0.8
Menor población Mayor población Las FESP y la ruralidad
0.7
Al analizar el desempeño de las FESP en
0.6
los países agrupados según el porcentaje
0.5 de ruralidad de su población, se observa
que para todas las funciones (con ex-
0.4
cepción de la FESP 11) la puntuación
0.3 media alcanzada por el grupo de menor
ruralidad (con menos del 25% de po-
0.2
blación rural) es significativamente su-
0.1 perior al del grupo de países con mayor
ruralidad (con más del 53% de pobla-
0
FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP ción rural), como se observa en la grá-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 fica 40.

Si se analiza el desempeño de los países


ción de desastres), el desempeño de los peño en el desarrollo de RH debido a en los cuartiles de ruralidad, se puede
países más pequeños en general es leve- que la inversión necesaria para ello es afirmar que, en general, el grupo de paí-
mente superior al de los países más gran- mucho menor que en los países de ses con menor ruralidad presenta un
des. Una situación inversa se observa mayor tamaño. Lo anterior se ratifica por perfil de nivel de éxito significativa-
para el resto de las funciones y se da el el hecho de que también existe una co- mente mejor que el resto de los grupos,
caso de que el desempeño es muy similar rrelación positiva entre el desempeño de tal como se presenta más adelante (véase
en cuanto a la FESP 9 (garantía de cali- esta función y el nivel educacional de la la gráfica 41).
dad) y a la FESP 7 (garantía de acceso).

Al analizar el comportamiento de la
Gráfica 40 Desempeño de las FESP según el porcentaje de
FESP 87 por cuartiles de población, aun-
ruralidad de los países de la Región
que se observa una tendencia inversa
entre población de desempeño FESP, 0.8
esta situación se modifica para el tercer Menor ruralidad Mayor ruralidad
0.7
cuartil (países con población entre 2 y 10
millones de habitantes). Dejando aparte 0.6
este dato, se podría afirmar que la posi-
0.5
bilidad de un mayor desempeño de esta
función puede estar condicionada por el 0.4
tamaño de los países. En general, los paí-
0.3
ses más concentrados geográficamente,
que, para efectos de este análisis, corres- 0.2
ponden a los países más pequeños del
0.1
Caribe, podrían alcanzar mejor desem-
0
FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP FESP
7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Que corresponde a la FESP que presenta
una mayor diferencia en ambos grupos.

158
En la gráfica 43 se muestra el perfil de
Gráfica 41 Desempeño de las FESP según cuartiles de ruralidad esta FESP en los países participantes,
de los países de la Región
agrupados por cuartiles. El cuartil de paí-
1.0 1.0 ses más pobres claramente destaca del
.9 .9 resto de los grupos, donde el desempeño
.8 .8 de esta función va mejorando en función
.7 .7 del crecimiento del producto interno por
.6 .6 habitante, lo que confirma lo señalado
.5 .5 previamente, ya que es precisamente en
.4 .4 los países más pobres del mundo donde
.3 .3 los organismos de cooperación interna-
.2 .2
FESP 10
cional centran sus intervenciones.
FESP 6

.1 .1
0.0 0.0
I II III IV I II III IV Por otra parte, el desempeño de la fun-
Cuartiles de ruralidad Cuartiles de ruralidad ción de garantía para el acceso equita-
tivo a los servicios de salud (FESP 7)
muestra la situación inversa, donde el
Por lo anterior, es importante tener en en el grupo de los países más pobres es grupo de países más ricos presentan un
consideración que los resultados son consistente con los importantes esfuer- mejor resultado en esta ár