SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

MENERIMA BEASISWA UNTUK MAHASISWA BERPRESTASI TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Nama Perguruan Tinggi :
No. Handphone :
Jumlah Dana Beasiswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia menerima beasiswa untuk mahasiswa berprestasi sebesar Rp 4.000.000,-
(Empat Juta Rupiah) dengan mekanisme penyaluran dengan 2 (Dua) Tahap.
2. Saya bersedia menerima penyaluran beasiswa untuk mahasiswa berprestasi pada Tahap I
(Pertama) sebesar Rp. 2.700.000,- (Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah).
3. Saya bersedia menerima penyaluran beasiswa untuk mahasiswa berprestasi pada Tahap
II (Kedua) sebesar Rp 1.300.000,- (Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah).
4. Saya bersedia mempergunakan beasiswa mahasiswa berprestasi pada Tahap I (Pertama)
sebesar Rp …………………… untuk membayar keperluan kuliah.
5. Saya bersedia menyampaikan Laporan penggunaan beasiswa mahasiswa berprestasi
beserta menyampaikan bukti-bukti penggunaan beasiswa tersebut sebanyak rangkap 2
(Dua) ke Dinas Pendidikan.
6. Apabila saya belum menyampaikan Laporan penggunaan beasiswa untuk mahasiswa
berprestasi beserta menyampaikan bukti-bukti yang sah ke Dinas Pendidikan, maka saya
siap tidak menerima dan tidak menuntut penyaluran beasiswa pada Tahap II (Kedua).

..................., ..................................

Penerima Beasiswa Mahasiswa Berprestasi

Tahun 2019

Materai 6000
Ttd

( nama lengkap ) )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)
MENERIMA BEASISWA UNTUK MAHASISWA KURANG MAMPU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Nama Perguruan Tinggi :
No. Handphone :
Jumlah Dana Beasiswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia menerima beasiswa untuk mahasiswa Kurang Mampu sebesar
Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) dengan mekanisme pencairan dengan 2 (Dua)
Tahap.
2. Saya bersedia menerima penyaluran beasiswa untuk mahasiswa Kurang
Mampu pada Tahap I (Pertama) sebesar Rp. 2.700.000,- (Dua Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah).
3. Saya bersedia menerima penyaluran beasiswa untuk mahasiswa Kurang
Mampu pada Tahap II (Kedua) sebesar Rp 1.300.000,- (Satu Juta Tiga Ratus Ribu
Rupiah).
4. Saya bersedia mempergunakan beasiswa mahasiswa Kurang Mampu pada
Tahap I (Pertama) sebesar Rp …………………… untuk membayar keperluan kuliah.
5. Saya bersedia menyampaikan Laporan penggunaan beasiswa mahasiswa
Kurang Mampu beserta menyampaikan bukti-bukti penggunaan beasiswa sebanyak
rangkap 2 (Dua) tersebut ke Dinas Pendidikan.
6. Apabila saya belum Menyampaikan Laporan penggunaan beasiswa untuk
mahasiswa Kurang Mampu beserta menyampaikan bukti-bukti penggunaan ke Dinas
Pendidikan, maka saya siap tidak menerima dan tidak menuntut penyaluran beasiswa
pada Tahap II (Kedua).
..................., ..................................

Penerima Beasiswa Mahasiswa Kurang

Mampu Tahun 2019

Materai 6000
Ttd
( nama lengkap ) )