ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN MIASTENIA GRAVIS

PENGKAJIAN DATA PASIEN

Identitas pasien

1. Nama : Tn. A
2. Umur : 45 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh
6. Alamat : Bumiayu Malang
7. Status : Menikah
8. Tanggal Masuk: 20 Januari 2019
9. Tanggal Periksa : 24 Januari 2019
10. No RM : 01116670

Keluhan utama

Susah napas, dada terasa berat, gelisah.

Riwayat penyakit sekarang

Tn.A mengeluh susah napas, dada terasa berat, serta gelisah. Tn. A telah menderita
demam sejak 3 hari yang lalu, serta kakinya tidak bisa digerakkan.

Riwayat penyakit dahulu

Perlu dikaji apakah ada riwayat penyakit ISPA dan infeksi saluran pernapasan, selain itu
juga apakah Tn. A pernah mengkonsumsi obat jenis kortikosteroid, antibiotik, atau
sebagainya dalam jangka waktu yang lama.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
Pemeriksaan fisik

B1 [Breathing] :
RR 24x/menit, susah napas, dada terasa berat [yang paling sering didapatkan pada klien
GBS adalah penurunan frekuensi pernapasan karena melemahnya fungsi otot-otot
pernapasan. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi bunyi
napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan GBS berhubungan akumulasi secret
dari infeksi saluran napas] .

B2 [Blood] :
N 85x/menit, TD 130/80 mmHg, [ pada pasien GBS juga sering ditemukan bradikardi
yang berhubungan dengan penurunan perfusi perifer. TD didapatkan ortostatik hipotensi
atau TD meningkat [hipertensi transien] berhubungan dengan penurunan reaksi saraf
simpatis dan parasimpatis] .

B3 [Brain] :
 Tingkat kesadaran :
pada pasien GBS biasanya kesadaran pasien compos mentis. Apabila pasien
mengalami penurunan tingkat kesadaran maka penilaian GCS sangat penting untuk
menilai tingkat kesadaran pasien dan bahan evaluasi untuk monitoring pemberian
asuhan.
 Fungsi serebri :
Status mental --- observasi penampilan pasien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara
pasien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motoric yang pada pasien GBS
tahap lanjut disertai penurunan tingkat kesadaran biasanya status mental pasien
mengalami perubahan.
 Pemeriksaan saraf kranial :
 Saraf I. Biasanya pada pasien GBS tidak ada kelainan dan fungsi penciuman
tidak ada kelainan.
 Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
 Saraf III,IV, dan VI. Penurunan kemampuan membuka dan menutup kelopak
mata, paralisis okular.
 Saraf V. Pada pasien GBS didapatkan paralisis pada otot wajah sehingga
mengganggu proses mengunyah.
 Saraf VII. Per.se.psi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris karena
adanya paralisis unilateral.
 Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
 Saraf IX dan X. Paralisis otot orofaring, kesukaran bicara, mengunyah, dan
menelan. Kemampuan menelan kurang baik sehingga mengganggu pemenuhan
nutrisi oral.
 Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Kemampuan mobilisasi leher baik.
 Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada devisiasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi. Indra pengecapan normal.
 Pemeriksaan reflex

Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum

derajat refleks pada respon normal.
  Gerakan involunter

Tidak ditemukan adanya tremor, kejang, tic, dan dystonia.

 Sistem sensorik

Parestesia [kesemutan kebas] dan kelemahan otot kaki, yang dapat berkembang ke
ekstremitas atas, batang tubuh, dan otot wajah. Pasien mengalami penurunan
perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.

B4 [ Bladder] :
Pemeriksaan pada system kandung kemih biasanya didapatkan berkurangnya volume
haluaran urine. Hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah
jantung ke ginjal.

B5 [ Bowel] :
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambunng.
Pemenuhan nutrisi pada klien GBS menurun karena anoreksia dan kelemahan otot-otot
pengunyah serta gangguan proses menelan menyebabkan pemenuhan via oral menjadi
berkurang.

B6 [ Bone] :
Penurunan kekuatan otot dam penurunan tingkat kesadaran menurunkan mobilitas
pasien secara umum. Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien lebih banyak
dibantu oleh orang lain.

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

 keperawatan
1. Do : RR 24x Infeksi saluran pernafsan Ketidakefektifan pola
permenit, Td napas
130/80 mmHg, Proses demielinisasi
nadi 85x
permenit Konduksi saltory tidak terjadi dan
Ds : Pasien tidak ada transmisi impuls saraf
mengeluh susah
napas, dada Gangguan fungsi saraf perifer dan
berat, gelisah. neuro muskular

Insufisiensi pernapasan

kelemahan otot pernapasan

Ketidakefektifan pola napas

2. Do : RR 24x Gangguan perifer, saraf kranial Kecemasan
permenit, Td dan neuromuskular
130/80 mmHg,
nadi 85x Kelemahan otot
permenit
Ds : Tn. A Penurunan fisik
terlihat gelisah
Gangguan pemenuhan ADL

Prognosis memburuk

Kecemasan
3. Do : refleks Gangguan perifer, saraf kranial Gangguan mobilitas
ekstremitas (-) dan neuromuscular fisik
Ds : pasien
mengeluh kaki Kesemutan, kelemahan otot
tidak dapat ekstremitas
digerakkan
Penurunan fisik dan paralis otot

Immobilitas

Gangguan mobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan
 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan progresif cepat otot-otot
pernapasan dan ancaman gagal pernapasan
2. Cemas yang berhubungan dengan kondisi sakit dan prognosis penyakit yang buruk.
3. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuskular,
penurunan kekuatan otot.

Intervensi Keperawatan

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan progresif cepat

otot-otot pernapasan dan ancaman gagal pernapasan
NOC NIC
Tujuan : Setelah dilakukannya 1. Monitor fungsi paru, adanya
intervensi keperawatan selama 1x12 bunyi napas tambahan,
jam pola napas klien kembali normal perubahan irama dan
Ditandai dengan : kedalaman napas,
a. Klien terlihat bernapas dengan penggunaan otot bantu
ringan pernapasan
b. Tidak ada keluhan sesak 2. Evaluasi keluhan sesak napas
c. TTV dalam batas normal (RR = baik secara verbal maupun
16-20x /menit) nonverbal
d. Tidak ada otot bantu bernapasan 3. Beri ventilasi mekanik sesuai
dan retraksi dada dengan kebutuhan
4. Lakukan pemeriksaan
kapasitas vital pernapasan
5. Monitoring TTV dalam batas
normal

Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular, penurunan kekuatan otot
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan intervensi 1. Bantu klien mengekspresikan
keperawatan selama 1x24 jam klien perasaan marah, kehilangan,
dapat mengatasi rasa dan takut.
cemas/gelisahnya. 2. Monitoring tanda verbal dan
Ditandai dengan : nonverbal kecemasan,
a. Klien terlihat tenang dampingi klien, dan lakukan
b. Klien mampu mengidentifikasi tindakan bila menunjukkan
penyebab atau faktor yang perilaku merusak.
memengaruhinya 3. Hindari konfrantasi
c. Klien mampu mengungkapkan 4. Beri lingkungan yang tenang
perasaannya dan suasana penuh istirahat
 Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular, penurunan kekuatan otot
NOC NIC
Setelah dilakukan intervensi selama 1. Monitoring tingkat
1x24 jam terlihat peningkatan kemampuan klien dalam
mobilitas fisik klien. melakukan mobilitas fisik
Ditandai dengan : 2. Bantu klien untuk melakukan
a. Peningkatan kekuatan otot mobilitas fisik
b. Klien mampu melakukan 3. Dekatkan alat dan sarana yang
mobilitas fisik secara mandiri dibutuhkan klien dalam
maupun terfasilitasi pemenuhan aktivitas sehari-
c. Klien dapat terpenuhi kebutuhan hari
ADL nya 4. Hindari faktor yang
d. Tidak terjadi dekubitus memungkinkan terjadinya
trauma pada saat klien
melakukan mobilisasi
5. Monitor komplikasi gangguan
mobilitas fisik
6. Kolaborasi dengan tim
fisioterapis