You are on page 1of 37

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

BDENGAN HIPERTENSI

NAMA : Lodia Liance Baragain


KELAS : Progsus / KEPERAWATAN
SEMESTER : III (Ganjil)

YAYASAN MALUKU HUSADA


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MALUKU
HUSADA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
AMBON
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 95 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
No RM :-
Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : RT 04 RW 02 Tatui
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja
Diagnosa Medis/masalah KDM : Hipertensi
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 04 RW 02 Tantui
Hub dengan klien : Anak kandung

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika
terlalu banyak beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala
6, dirasakan terus menerus.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini sejak
1 minggu yang lalu. Klien mengatakan sudah berobat di Puskesmas saat diukur
tekanan darahnya 195/98 mmHg lalu diberi obat Captopril 25 mg 3x1. Ny. S sudah
meminum obat yang diberikan namun keluhan nyeri pada kepala masih dirasakan.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 2
tahun yang lalu, Ny. S rutin datang ke Puskesmas tiap bulannya dan diberi obat
hipertensi, namun bila merasa tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat
hipertensinya lagi. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus.
Keluarga klien mengatakan sejak dulu klien senang mengonsumsi makanan asin,
bahkan sampai saat ini klien masih senang mengonsumsi makanan asin.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang mempunyai
riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan kakak klien ada yang
menderita diabetes melitus.

F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Ny. S tinggal di rumah bersama dengan anak bungsu, menantu dan ketiga cucunya.
Rumah Ny. S terletak berdampingan dengan rumah anak-anak Ny. S yang lainnya
(masih dalam satu kompleks). Lingkungan tempat tinggal Ny. S bersih, jalanan tidak
rata karena rumah Ny. S berada di jalan tanjakan namun tidak licin namun saat
musim hujan , tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai
rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding.

G. RIWAYAT REKREASI
Klien Ny. S mengatakan setiap hari pergi ke kebun untuk mencari kayu bakar. Klien
mengatakan merasa senang setiap pergi ke kebun. Klien mengatakan tidak pernah
berpergian.
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Sumber Pendapatan :

Selama ini, biaya kehidupan Ny. S tercukupi oleh anak-anak Ny. S yang
setiap bulan memberinya uang untuk kebutuhan Ny. S sehari-hari.
2. Sumber Support Sosial :
Ny. S mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu dan cicit yang
tinggal saling berdekatan dengan rumah Ny. S. Keluarga Ny. S selalu
memperhatikan Ny. S.

I. DESKRIPSI HARI KHUSUS


Ny. S mengatakan tidak ada hari khusus bagi dirinya.

J. TINJAUAN PER SISTEM


1 Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 185/90 mmHg
b Nadi : 70 x/menit
c RR : 22 x/menit
d Suhu : 36,7 C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit lembab
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 3 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya nyeri
kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, terdapat
kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga.
f Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa : Mukosa bibir lembab
c Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
e Gigi berlubang : Tidak ada
f Gusi berdarah : Tidak ada perdarahan pada
gusi
g Kebersihan lidah : Lidah tampak kotor
h Pembesaran tonsil : Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
i Temuan yang lain : Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun
menelan makanan
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Leher tampak simetris
Palpasi
a Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
b Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
9 Payudara
a Bentuk : Bentuk payudara slender
b Kesimetrisan : Payudara tampak simetris
c Benjolan : Tidak ada benjolan pada
payudara
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada area payudara
10 Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada : Bentuk dada simetris
b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk
dada
c Kelainan tulang belakang : Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
11 Pernafasan
Inspeksi
a Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b Pernafasan : Irama nafas teratur
c Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
b Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi dan krekles
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
12 Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 70 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
13 Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
14 Perkemihan
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
15 Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Tidak ada
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas
f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Tidak ada
16 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu memggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran masih
baik
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
17 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
18 Genetalia dan anal
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
Kebiasaan lansia : Ny. S sering berkomunikasi
berinteraksi dengan teman dengan teman lansia di
dekatnya. Ny. S mempunyai
kebiasaan mengobrol dengan
teman lansianya pada sore hari
Stabilitas emosi : Keluarga klien mengatakan
bahwa Ny. S sering marah-
marah di rumah
Harapan klien : Klien mengatakan ingin agar
tekanan darahnya bisa normal
dan bisa selalu sehat
Frekuensi kunjungan keluarga : Semua anak Ny.S tinggal
berdekatan dengan rumah
Ny.S, keluarga Ny.S sering
mengunjungi Ny.S di rumah
setiap harinya
Pertengkaran dengan teman : Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
Curiga dengan teman : Tidak ada
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan : Klien Ny. S tidak
bekerja sebagai pegawai tapi
Ny. S pergi ke hutan untuk
mencari kayu bakar
Penghasilan : Biaya kehidupan Ny. S
tercukupi dari anak-anaknya
Asuransi kesehatan/jaminan : Klien tidak memiliki asuransi
pelayanan kesehatan ataupun jaminan pelayanan
kesehatan (BPJS)
Jumlah keluarga : Klien memiliki 6 orang
anak, 6 orang
menantu, 18 cucu dan 6 cicit
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1 :
Mengalami kesulitan tidur? : Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur.
Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
untuk membuatkan susu untuk
cucunya
Merasa gelisah? : Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
Sering murung dan menangis : Klien mengatakan tidak pernah
sendiri? merasa murung, karena merasa
terhibur dengan kehadiran
cucu dan cicitnya yang tinggal
di dekat rumah.
Sering khawatir? : Klien mengatakan tidak pernah
merasa khawatir. Klien
mengatakan selalu sholat dan
berdoa kepada Allah

L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN


Indeks KATZ
Klien Ny. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia
(BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5 : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari
5 : bantuan Jumlah ± 1500 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10 : bantuan
15 : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 x sehari
No Kriteria Skor Keterangan
menyisir rambut, gosok gigi) (pagi dan sore hari)
0 : bantuan
5 : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5 : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5 : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0 : bantuan
5 : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5 : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5 : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
5 : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari
5 : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu
5 : bantuan Jenis jalan kaki
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang
5 : bantuan
10 : mandiri
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan
dengan Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal
perawatan diri dan mobilitas), Ny. S memperoleh total skor 130 yang berarti
Ny. S dalam kategori mandiri.

M. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN


1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable
Mental Status Quesioner)
No. Pertanyaan Benar Salah Ket.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien
menjawab tanggal
28
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Rabu
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
RT 4 RW 2
Candirejo
5. Berapa umur anda? √ Klien
menjawab 95 tahun
6. Kapan anda lahir √ Klien menjawab
(minimal tahun lahir)? Januari 1925
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sekarang? Pak Suharto
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawab tidak
tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab
Mbah Situn
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab
pengurangan 3 dari 20-3 = 17
setiap angka baru, semua
secara menurun
berurutan.
Jumlah
Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ,
Ny. S menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan
menjawab 2 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan,
Ny. S termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh.

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan


MMSE (Mini Mental Status Exam)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun : 2016 (benar)
□ Musim : Hujan (benar)
□ Tanggal : 28 (benar)
□ Hari: Rabu (benar)
□ Bulan : Desember (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□ Kabupaten
Semarang (benar)
□ Kecamatan Ungaran (benar)
□ Kelurahan Candi (benar)
□ Dusun Siroto (benar)
□ RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien
□ Obyek 3 : Puskesmas
(benar)
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali
Klien tidak dapat berhitung
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi,
bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas
(benar)
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
□ Mengetahui nama
: kertas (benar)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut “tak
ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai 1 poin.
□ Tak ada jika (benar)
□ Dan (benar)
□ Atau (benar)
□ Tetapi (benar)

Minta klien untuk mengikuti


perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah : “Ambil kertas
di tangan anda. Lipat dua dan
taruh di lantai”
□ Ambil kertas (benar)
□ Lipat dua (benar)
□ Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk


Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien
hal berikut Tutup mata anda
□ Aktifitas sesuai
perintahTutup mata anda
(benar)
Total nilai 25

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik


18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. S
memperoleh total skor sebanyak 25, Ny. S termasuk dalam kategori aspek
kognitif dari fungsi mental baik.

3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 TIDAK ya
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda
3 tidak YA
kosong?
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang
5 TIDAK ya
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang
6 - YA
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah
9 Tidak YA
daripada pergi keluar dan mengerjakan
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda tidak YA
dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK ya
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 tidak YA
tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih
15 - YA
baik keadaannya dari pada anda?
Total score 2
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala
Depresi, Ny.S memperoleh total skor sejumlah 2 sehingga Ny. S dapat
dikategorikan dalam kategori tidak depresi.

N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN


Kebiasaan merokok : Klien Ny. S tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Tidak ada
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang teh manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 5 jam
Gangguan tidur : Sering terbangun pada malam
hari
Penggunaan waktu luang : Pergi ke kebun mencari kayu
bakar
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg : Mencari kayu di kebun,
dilakukan membersihkan kebun
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan sore setelah
mandi

O. PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Captopril 25 mg 3x1
ANALISA DATA
Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem
Jam
Rabu DS : Nyeri Akut
28/12/16 Klien Vasokonstriksi (00132)
12.00 mengeluh merasakan pembuluh darah ke
nyeri pada kepalanya otak
dengan karakteristik:
P : nyeri dirasakan
bertambah jika terlalu
banyak beraktifitas.
Q : nyeri terasa cenut-
cenut.
R : nyeri pada kepala
bagian depan.
S : skala 6.
T : nyeri dirasakan terus
menerus.

DO :
TD : 185/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 22 x/menit
Rabu DS: Gangguan
28/12/16 - Klien mengatakan Gangguan Pola Pola Tidur
12.00 mengalami kesulitan tidur tidak (000198)
tidur. menyehatkan
Klien mengatakan
sering terbangun
pada malam hari
untuk membuatkan
susu untuk cucunya.
- Klien mengatakan
tidur 5 jam per hari,
sering terbangun
pada malam hari.
- Klien mengatakan
nyeri pada kepala.

DO :
- Terdapat kantung
mata.
- Klien Ny. S saat
dilakukan
pemeriksaan dengan
kuesioner Skala
Depresi, Ny.S
memperoleh total
skor
sejumlah 2sehingga
Ny. S dapat
dikategorikan dalam
kategori tidak depres
i.
Rabu DS : Kurang pengetahuan Ketidak-
28/12/16 - Klien mengatakan tentang program efektifan
12.00 mengetahui bahwa terapeutik manajemen
dirinya mempunyai kesehatan
penyakit hipertensi (00078)
sejak 2 tahun yang
lalu, Ny. S rutin
datang ke Posbindu
tiap bulannya dan
diberi obat
hipertensi, namun
bila merasa tubuhnya
sudah sehat, klien
tidak mau meminum
obat hipertensinya
lagi.
- Keluarga klien
mengatakan sejak
dulu klien senang
mengonsumsi
makanan asin,
bahkan sampai saat
ini klien masih
senang
mengonsumsi
makanan asin.
- Keluarga klien
mengatakan bahwa
Ny. S sering marah-
marah di rumah
DO :
- Klien Ny. S saat
dilakukan
pemeriksaan dengan
kuesioner SPMSQ,
Ny. S
menjawab 8 pertanya
an dengan benar dan
menjawab 2 pertanya
an dengan salah.
Berdasarkan hasil
pemeriksaan, Ny. S
termasuk dalam
kategori fungsi
intelektual utuh.
- Klien Ny. S saat
dilakukan
pemeriksaan dengan
kuesioner MMSE,
Ny. S memperoleh
total skor sebanyak
25, Ny. S termasuk
dalam kategori aspek
kognitif dari fungsi
mental baik.

Q. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan
(000198).
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang program terapeutik (00078).
INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Ttd


Keperawatan
1. Rabu Nyeri akut Domain IV : Pengetahuan Domain I : Fisiologis Novias
28/12/16 berhubungan dengan tentang Kesehatan & Perilaku Dasar
12.30 agen injury biologis Kelas : Perilaku Sehat Kelas : Peningkatan
(iskemia) (00132). Outcomes : Kontrol Nyeri Kenyamanan Fisik
(1605) Intervensi : Manajemen
Indikator : Nyeri (1400)
a. Menggunakan tindakan a. Lakukan
pengurangan nyeri tanpa pengkajian nyeri
analgesik (1 – 4) secara komprehensif.
b. Melaporkan nyeri yang b. Ajarkan prinsip-
terkontrol (1 – 4) prinsip manajemen
c. Mengenali apa yang nyeri.
terkait dengan gejala nyeri c. Ajarkan
(1 – 4) penggunaan teknik
non farmakologi.
d. Berikan informasi
mengenai nyeri,
penyebab nyeri dan
antisipasi nyeri.
e. Evaluasi
keefektifan dari
tindakan pengontrol
nyeri.

Domain I : Fisiologis
Dasar
Kelas : Peningkatan
Kenyamanan Fisik
Intervensi : Aplikasi
Panas/Dingin (1380)
a. Jelaskan
penggunaan aplikasi
panas.
b. Gunakan metode
stimulasi dengan
kompres hangat pada
leher.
c. Evaluasi kondisi
umum, keamanan dan
kenyamanan klien.
d. Motivasi klien
untuk menggunakan
aplikasi panas secara
konsisten.
2. Rabu Gangguan pola tidur Domain I : Fungsi Kesehatan Domain I : Fisiologis Novias
28/12/16 berhubungan dengan Kelas : Pemeliharaan Energi Dasar
12.35 pola tidur tidak Outcomes : Tidur (0004) Kelas : Peningkatan
menyehatkan Indikator : Kenyamanan Fisik
(000198). a. Jam tidur (2 – 4) Intervensi : Relaksasi
b. Pola tidur (2 – 4) Otot Progresif (1460)
c. Tidur yang terputus (3 a. Setting lingkungan
– 5) yang tenang dan
d. Nyeri (3 – 4) nyaman.
b. Dudukkan klien
pada kursi yang
nyaman.
c. Lakukan prosedur
relaksasi otot
progresif.
d. Evaluasi kondisi
rileks dan ketegangan
klien.
e. Dukung klien
untuk mempraktekkan
relaksasi secara
teratur.
3. Rabu Ketidakefektifan Domain IV : Pengetahuan Domain III : Perilaku Novias
28/12/16 manajemen kesehatan tentang Kesehatan & Perilaku Kelas : Pendidikan Pasien
12.40 berhubungan dengan Kelas : Manajemen Kesehatan Outcomes : Pengajaran :
kurang pengetahuan Outcomes : Manajemen Diri : Proses Penyakit (5602)
tentang program Hipertensi (3107) a. Kaji tingkat
terapeutik (00078). Indikator : pengetahuan klien
a. Memantau tekanan tentang proses
darah (3 – 5) penyakit.
b. Menggunakan obat- b. Berikan
obatan sesuai resep (3 – 5) penyuluhan tentang
c. Berpartisipasi dalam penyakit klien.
olahraga yang c. Jelaskan tentang
direkomendasikan (1 – 3) program terapi.
d. Mengikuti diit yang d. Edukasi klien
direkomendasikan (2 – 4) tentang tindakan
e. Membatasi asupan mencegah komplikasi
garam (2 – 4) penyakit dengan
f. Menggunakan teknik senam anti hipertensi.
relaksasi e. Diskusikan tentang
(1 – 4) perubahan gaya
hidup.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal Implementasi Respon TTD


DX
1. Kamis 1. Memberikan informasi S : Ny. S mengatakan Novias
29-12- mengenai nyeri, sudah paham bahwa
2016 penyebab nyeri dan penyebab nyeri
12.00 antisipasi nyeri. kepalanya karena
tekanan darah tinggi
dan tidak bisa tidur.
O : Klien Ny. S mampu
mengidentifikasi
penyebab nyeri yang
saat ini dialami.
1,2,3 Kamis 2. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan Novias
29-12- kepalanya masih
2016 terasa nyeri.
12.00 O : TD = 160/90 mmHg.
1. Kamis 3. Melakukan kompres S : Ny. S mengatakan Novias
29-12- hangat pada leher dengan setelah dikompres,
2016 menggunakan handuk. lehernya terasa lemes
12.10 dan sakit kepalanya
berkurang.
O : Klien Ny. S tampak
rileks saat diberi
kompres hangat pada
leher.
1. Kamis 4. Mengevaluasi kondisi S : Ny. S mengatakan Novias
29-12- umum, keamanan dan merasa nyaman saat
2016 kenyamanan klien dikompres hangat.
12.20 selama dilakukan O : Tidak tampak
kompres hangat. kemerahan pada kulit
dan luka pada sekitar
leher, ekspresi wajah
Ny. S tampak rileks.
1. Kamis 5. Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan Novias
29-12- melakukan kompres akan melakukan
2016 hangat secara konsisten. kompres hangat setiap
12.30 malam hari.
O : Keluarga Ny. S
tampak mendampingi
Ny. S.
2. Jumat 6. Menjelaskan kepada S : Ny. S mengatakan Novias
30-12- klien tentang tujuan dan paham cara
2016 prosedur relaksasi otot melakukan relaksasi
12.30 progresif. otot progresif.
O : Klien Ny. S mampu
menyebutkan kembali
langkah-langkah
relaksasi otot
progresif.
2. Jumat 7. Menyiapkan lingkunganS : Ny. S mengatakan Novias
30-12- yang tenang dan sudah siap
2016 menganjurkan klien mempraktekkan
12.45 duduk dengan rileks. relaksasi otot
progresif.
O : Lingkungan tenang,
klien Ny. S duduk
dengan posisi rileks.
2. Jumat 8. Membimbing klien S : Ny. S mengatakan Novias
30-12- melakukan relaksasi otot setelah dilatih
2016 progresif. relaksasi, badan terasa
13.00 ringan.
O : Klien Ny. S mampu
mengikuti arahan saat
latihan relaksasi otot
progresif.
2. Jumat 9. Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan Novias
30-12- mempraktekkan relaksasi akan berlatih relaksasi
2016 secara teratur terutama semampunya sebelum
13.30 sebelum tidur. tidur.
O : Keluarga Ny. S
mendampingi dan ikut
belajar teknik
relaksasi otot
progresif.
1. Jumat 10. Melakukan pengkajian S : Ny. S mengatakan Novias
30-12- nyeri secara sudah tidak merasa
2016 komprehensif. nyeri pada kepala
12.30 karena semalam
sudah bisa tidur
nyenyak dan sudah
dikompres hangat.
O : Ekspresi wajah klien
tampak rileks.
1. Jumat 11. Mengevaluasi S : Klien mengatakan Novias
30-12- keefektifan dari tindakan dengan dikompres
2016 pengontrol nyeri. hangat nyeri yang
12.40 dirasakan sudah
hilang dan tidak terasa
lagi.
O : Ny. S melakukan
kompres hangat setiap
malam hari sebelum
tidur.
1,2,3 Jumat 12. Mengukur tanda-tanda S : Ny. S mengatakan Novias
30-12- vital. semoga tensinya turun
2016 lagi.
12.50 O : TD : 150/90 mmHg,
N : 81 x/menit, RR :
21 x/menit, S : 36,7 C
1,2 Senin 13. Mengevaluasi S : Ny. S mengatakan Novias
02-01- keefektifan dari tindakan sudah tidak nyeri lagi
2016 pengontrol nyeri dan kepalanya dan sudah
12.30 pola tidur klien. bisa tidur dengan
nyenyak dan tidak
sering terbangun pada
malam hari, hanya
terbangun 2 kali untuk
BAK.
O : Wajah klien tampak
segar.
3. Senin 14. Memberikan penyuluhanS : Ny. S mengatakan Novias
02-01- tentang penyakit klien, masih kadang suka
2017 diet untuk hipertensi dan makan asin tapi mulai
12.30 cara pengobatan sekarang akan
hipertensi. mengurangi makan
asin, kalau minum
obat malas karena
pahit.
O : Klien Ny. S dapat
menyebutkan kembali
tentang makanan yang
dihindari dan
diperbolehkan untuk
dikonsumsi.
3. Selasa 15. Mengajarkan klien S : Ny. S mengatakan Novias
03-01- membuat jus timun untuk akan minum jus timun
2017 membantu menurunkan setiap hari dan
12.00 tekanan darah. menyuruh anaknya
untuk membuatkan
jus timun.
O : Keluarga Ny. S ikut
memperhatikan cara
membuat jus timun.
3. Selasa 16. Menjelaskan tentang S : Ny. S mengatakan Novias
03-01- program terapi untuk tidak mau minum obat
2017 penderita hipertensi. tapi mau minum jus
12.30 timun setiap hari, Ny.
S mengatakan akan
rutin datang ke
posbindu setiap bulan
untuk mengecek
tekanan darah.
O : Ny. S sudah mulai
rutin minum jus timun
setiap pagi hari.
1,2,3 Selasa 17. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan Novias
03-01- rutin minum jus timun
2017 setiap hari.
12.50 O : TD = 140/80 mmHg.

3. Jumat 18. Mengevaluasi perubahanS : Ny. S mengatakan Novias


06-01- gaya hidup klien. sudah mengurangi
2017 konsumsi makanan
11.45 yang asin.
O : Klien mampu
menyebutkan
makanan yang boleh
dikonsumsi seperti
buah-buahan, dan
yang tidak boleh
dikonsumsi seperti
makanan yang asin
dan berminyak.
1,2,3 Jumat 19. Mengukur TD klien. S : Klien mengatakan Novias
06-01- tubuhnya terasa
2017 semakin sehat.
12.00 O : TD = 140/90 mmHg.
1,2,3 Selasa 20. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan Novias
10-01- sudah minum jus
2017 timun.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg.
1,2,3 Rabu 21. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan Novias
10-01- semalam bisa tidur
2017 nyenyak.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg
3. Kamis 22. Memberikan edukasi S : Ny. S mengatakan Novias
12-01- kepada klien tentang senam anti stroke agar
2017 tindakan mencegah badannya sehat dan
11.30 komplikasi penyakit bugar.
dengan senam anti O : Ny. S mampu
hipertensi. menyebutkan kembali
manfaat senam anti
stroke agar badan
lebih sehat dan segar.

3 Kamis 23. Mendemonstrasikan S : Ny. S mengatakan Novias


12-01- senam anti hipertensi. mau latihan senam.
2017 O : Ny. S mampu
11.40 mengikuti gerakan-
gerakan seperti yang
telah diajarkan.
3 Jumat 24. Mengontrol TD klien. S : Ny. S mengatakan Novias
13-01- sudah minum jus
2017 timun pagi ini.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg.
3. Jumat 25. Melatih kembali senam S : Ny. S mengatakan Novias
13-01- anti stroke. sudah latihan
2017 gerakan-gerakan
12.05 senam, manfaat
senam agar badan
sehat dan segar, TD
dapat selalu normal.
O : Ny. S mampu
menyebutkan manfaat
senam anti stroke, Ny.
S mampu
mempraktekkan
kembali 5 gerakan
senam secara acak.
3. Jumat 26. Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan Novias
13-01- terus berlatih senam anti akan senam setiap
2017 stroke secara rutin setiap hari.
12.45 hari. O : Keluarga Ny. S
tampak mendampingi
dan ikut belajar senam
anti stroke.
U. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Jumat Nyeri akut S: Novias
30-12- berhubungan dengan- Ny. S mengatakan sudah
2016 agen injury biologis paham bahwa penyebab nyeri
13.00 (iskemia) (00132). kepalanya karena tekanan darah
tinggi dan tidak bisa tidur.
- Ny. S mengatakan setelah
dikompres, lehernya terasa
lemes dan nyeri kepalanya
sudah tidak terasa lagi.
- Ny. S mengatakan merasa
nyaman saat dikompres hangat.
- Ny. S mengatakan sudah
rutin melakukan kompres
hangat setiap malam hari.
O:
- Klien Ny. S mampu
mengidentifikasi penyebab nyeri
yang saat ini dialami.
- Klien Ny. S tampak rileks saat
diberi kompres hangat pada
leher.
- Tidak tampak kemerahan pada
kulit dan luka pada sekitar leher,
ekspresi wajah Ny. S tampak
rileks.
A : Masalah nyeri akut teratasi.
- Ny. S menggunakan tindakan
pengurangan nyeri dengan
kompres hangat yang dilakukan
secara rutin setiap hari.
- Ny. S melaporkan nyeri yang
terkontrol.
- Ny. S menyebutkan gejala
nyeri yaitu tengkuk terasa berat
dan pusing.
P:
- Motivasi klien untuk
mempertahankan melakukan
kompres hangat secara rutin.
Senin Gangguan pola tidur S: Novias
02-01- berhubungan dengan- Ny. S mengatakan paham cara
2017 pola tidur tidak melakukan relaksasi otot
13.00 menyehatkan progresif yaitu dengan
(000198). menegangkan dan melemaskan
tubuh.
- Ny. S mengatakan setelah
dilatih relaksasi, badan terasa
ringan.
- Ny. S mengatakan sudah
mencoba berlatih relaksasi
sebelum tidur.
- Ny. S mengatakan sudah bisa
tidur dengan nyenyak dan tidak
sering terbangun pada malam
hari, hanya terbangun 2 kali
untuk BAK.
O:
- Klien Ny. S mampu
menyebutkan kembali langkah-
langkah relaksasi otot progresif.
- Klien Ny. S mampu mengikuti
arahan saat latihan relaksasi otot
progresif.
- Wajah klien tampak segar.

A : Masalah gangguan pola


tidur teratasi.
P:
- Motivasi klien untuk
mempertahankan latihan
relaksasi sebelum tidur.
Jumat Ketidakefektifan S: Novias
06-01- manajemen - Ny. S mengatakan sudah
2017 kesehatan mengurangi konsumsi makanan
12.30 berhubungan dengan yang asin.
kurang pengetahuan - Ny. S mengatakan tidak mau
tentang program minum obat tapi sudah minum
terapeutik (00078). jus timun setiap hari, Ny. S
mengatakan akan rutin datang
ke posbindu setiap bulan untuk
mengecek tekanan darah.
O:
- Klien mampu menyebutkan
makanan yang boleh
dikonsumsi seperti buah-
buahan, dan yang tidak boleh
dikonsumsi seperti makanan
yang asin dan berminyak.
- TD = 140/90 mmHg.
A : Masalah belum teratasi.
- Klien sudah mampu
menggunakan teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri kepala.
- Klien sudah membatasi asupan
garam.
- Klien sudah mengikuti diit
yang direkomendasikan yaitu
rendah garam dan banyak
konsumsi buah seperti timun.
P : Lanjutkan intervensi :
- Edukasi klien tentang tindakan
mencegah komplikasi penyakit
dengan senam anti hipertensi.
Jumat Ketidakefektifan S: Novias
13-01- manajemen - Ny. S mengatakan sudah
2017 kesehatan latihan gerakan-gerakan senam,
13.00 berhubungan dengan manfaat senam agar badan sehat
kurang pengetahuan dan segar, TD dapat selalu
tentang program normal.
terapeutik (00078). - Ny. S mengatakan akan senam
setiap hari.
O:
- Ny. S mampu menyebutkan
manfaat senam anti stroke, Ny.
S mampu mempraktekkan
kembali 5 gerakan senam secara
acak.
- Keluarga Ny. S tampak
mendampingi dan ikut belajar
senam anti stroke.
- TD = 130/80 mmHg.
A : Masalah teratasi.
- Klien berpartisipasi dalam
olahraga yang
direkomendasikan namun masih
mampu menghafal 5 gerakan
senam anti stroke.
P : Lanjutkan intervensi :
- Latih senam anti stroke.
- Motivasi keluarga klien untuk
membantu mengajarkan senam
anti stroke kepada klien.