FORMAT LAPORAN RESUME

1. Judul :
2. Identitas Pasien
Nama :
Ruang :
No. RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Pasien Masuk :
3. Keluhan Utama :

4. Analisa Data
Diagnosa
Tgl /Jam Data fokus Paraf
Keperawatan
 Diagnosa
Tgl /Jam Data fokus Paraf
Keperawatan
5. Prioritas Masalah
 6. Catatan Keperawatan

Tgl/Jam Diagnosis /Tujuan/ Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi Paraf

 FORMAT LAPORAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Nama mahasiswa : Ruang :

Hari /Tanggal : Shift :

Jam Jenis Kegiatan Keterengan Hasil M1 M2 M3

Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )
 DOPS KETERAMPILAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Nama Mahasiswa :
Ruang :
Tanggal :

No. Aspek yang dinilai

Bobot Nilai
1. Fase prainteraksi
1. Menuliskan kondisi pasien 4
2. Menuliskan diagnosa keperawatan
3. Tujuan
4. Rencana tindakan (prinsip) tindakan, lingkungan
(terapeutik)
Jumlah x Bobot
4
2. Fase Orientasi
1. Salam 4
2. Evaluasi validasi
3. Mengingatkan kontrak
- Topik
- Waktu
- Tempat
4. Tujuan tindakan pembicaraan
Jumlah x Bobot
4
3. Fase Kerja
1. Teknik komunikasi 6
2. Sikap komunikasi
3. Langkah-langkah tindakan sesuai dengan rencana
Jumlah x Bobot
6
4. Fase terminasi
1. Evaluasi respon pasien
2. Rencana tindak lanjut 3
3. Menetapkan kontrak yang akan datang
jumlah x Bobot
3
JUMLAH NILAI
Nilai batas lulus = 75%
jumlah nilai x 100
Nilai = Yogyakarta, Maret 2019
59
Pembimbing Klinik

( )
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

NAMA MAHASISWA :
TEMPAT DAN RUANG :

NO. KRITERIA BOBOT 0 1 2

1. DISIPLIN
1. Ketaatan terhadap peraturan
yang berlaku
2. Ketaatan dalam menjalankan 5
tugas
3. Kesungguhan dalam
menjalankan tugas

2. TANGGUNG JAWAB
1. Kesungguhan selesaikan tugas
2. Ketepatan waktu dalam
menyelesaikan tugas 5
3. Sistematika dalam
melaksanakan tugas
4. Ketelitian dalam tugas
3. CARA KERJA
1. Pemahaman terhadap tujuan
dari kegiatan yang 5
ditugaskan
2. Sistematika dalam
melaksanakn tugas
3. Ketelitian dalam tugas
4. INISIATIF DAN KREATIFITAS
1. Melaksanakan tanpa menunggu
perintah dari oranglain
2. Tanggap terhadap kesulitan
atau hambatan dalam 5
menyelesaikan tugas
3. Sumbangkan
pikiran/pengambilan keputusan
bagi kepentingan bersama
5. STABILITAS EMOSI
1. Kemampuan mengenali
keunggulan/kelebihan diri
sendiri
2. Kemampuan mengenali
kelemahan diri sendiri 5
3. Kesanggupan penyesuaian diri
 dengan lingkungan
6. KEJUJURAN
1. Pemahaman terhadap
wewenangnya
2. Ketulusan dalam menjalankan 5
tugas
3. Kemampuan mengemukakan
pendapat dengan baik dan
rasional
7. HUBUNGAN YANG SESUAI
DENGAN ORANG LAIN
1. Interaksi dengan atasan 5
2. Interaksi dengan teman
8. KERJASAMA DENGAN TEMAN
1. Kemampuan untuk menerima
saran/pendapat dari teman
dengan hati terbuka 5
2. Kemampuan memberi
saran/pendapat atau bantuan
kepada teman/oranglain
9. PENAMPILAN
1. Kerapian, keserasian, dan
kebersihan pakaian 5
2. Sikap waktu bicara

10. HASIL KERJA YANG DICAPAI

1. Kecakapan atau penguasaan
dalam bidang teknis/tugasnya 5
2. Ketepatan dari kemampuan
dalam menjalankan tugasnya
JUMLAH

Nilai Batas Lulus = 75% Yogyakarta,

jumlah nilai yang didapat
Nilai = Pembimbing
28
Klinik

( )
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI

NAMA MAHASISWA :
TEMPAT/TINGGAL :
KASUS :

NO. ASPEK PENILAIAN BOBOT 0 1 2

1. Kemampuan dalam menjawab 4
2. Kemampuan mengemukakan 3
argumentasi
3. Sikap selama proses 3
response
JUMLAH
NILAI AKHIR =
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐬𝐤𝐨𝐫𝐞 𝐱 𝟏𝟎𝟎
𝟐𝟎

Yogyakarta,
Pembimbing Klinik

( )