FORMULIR KUISIONER FREKUENSI PANGAN

(FOOD FREQUENCY QUESTIONER)

Nama :

Berilah tanda check list (V) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan anda dalam
mengonsumsi makanan dalam sehari

>1 centong/ ≤1 centong/

Bahan Makanan Tidak Pernah
porsi/ makan porsi/ makan
Makanan Pokok
Beras/ Nasi
Mie
Kentang
Singkong/ Ubi
Roti Putih
Jagung

>3 centong/ ≤3 centong/

Bahan Makanan Tidak Pernah
porsi/ makan porsi/ makan
Sayur
Bayam
Kangkung
Daun Singkong
Sawi Hijau
Daun Pakis
Daun Kelor
Kol
Kembang kol
Brokoli
Kacang panjang
Timun
Buncis

>1 centong/ ≤1 centong/

Bahan Makanan Tidak Pernah
porsi/ makan porsi/ makan
Buah
Jeruk
Pepaya
Apel
Pisang
Mangga
Lainnya, sebutkan ....