REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE CIENCIAS DE LA
SALUD “DR. FRANCISCO BATTISTINI CASALTA”
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

HISTORIA CLINICA.
RED AMBULATORIA Y HOSPITALARIA.

Profesora: Integrantes:
Judith González Domínguez  Alvarado Sergio
CI: 23.872.654
 Bianchet Cesar
CI: 20.805.388
 Cabeza Ratsaydis
CI: 25.085.260
 Chique Mariangel
CI: 24.849.317
 Villarroel Rosmely
CI: 25.005.695
 Vizaes Yndira
CI: 22.800.666

Ciudad Bolívar, Enero 2016

 Atención integral

Cuando hablamos de Atención integral nos referimos al enfoque bio-psico-social que se

le brinda a los pacientes, su familia y la comunidad, mediante acciones de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Para ello se requiere de equipos de
trabajo multidisciplinarios con acciones interdisciplinarias mediante un proceso continuo
de atención.

El desarrollo de un niño o niña durante su primera infancia depende esencialmente de los

estímulos que se le den y de las condiciones en que se desenvuelven. Es por esto que la
etapa comprendida entre 0 a 5 años de edad es necesario atenderlos de manera
armonica, teniendo en cuenta los componentes de salud, nutrición, protección y
educación inicial en diversos contextos (familia, comunidad, y motivacional) de manera
que se les brinde apoyo para su supervivencia, crecimiento, desarrollo y aprendizaje.

Esta estrategia se puede ver como un proceso de integración entre el equipo de salud, el
usuario , la familia y el entorno comunitario para favorecer la salud , Previniendo la
enfermedad .mediante la combinación de lo biológico y lo social así como lo individual y lo
colectivo, para promover en toda la población de manera oportuna , adecuada ,integral y
de calidad.

Principios del Modelo de Atención Integral en salud

El nuevo Modelo de Atención Integral en Salud constituye el actual marco de referencia

para la atención de salud en el país, basado en el desarrollo de acciones de promoción de
la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación, orientados a
obtener una persona, familia y comunidad saludable.

 Equidad : Es el compromiso de dar respuesta a los problemas de salud, asignando

los recursos en función de las necesidades y en proporción de las exclusiones por
motivo de cultura, género, diversidad, etnia, pobreza, ruralidad, contribuyendo a
eliminar las barreras que impiden el acceso Universal a la Salud.
 Igualdad: El Modelo implica consideraciones especificas a las necesidades básicas y
estratégicas en salud integral para mujeres y hombres, que han sido valoradas de
la misma manera y diferenciadas en su análisis, por la forma de ser mujer u
hombre en una cultura determinada. Significa que sus derechos, responsabilidades
y oportunidades, en salud, no dependen del hecho de haber nacido mujer u
hombre, sino de su construcción social; por tanto el ejercicio del derecho a la salud
se construye en base a la no discriminación.

 Enfoque integral : este modelo se caracteriza por la aplicación de un enfoque bio

psico social del proceso salud enfermedad y por una atención integral continua de
las necesidades de la población con énfasis en actividades de promoción y
prevención

 Continuidad : el cuidado de la salud del individuo , la familia y la comunidad será

continua en el tiempo y en el espacio poblacional asignado al equipo

 Transdisciplinariedad : La composición del equipo de salud y abordaje de los

problemas serán transdiciplinarios evitando la medicalización de las respuestas del
sistema , en este caso trata de ir as allá y de centrarse sobre “la realidad” del
fenómeno observado se tiene como base de apoyo una disciplina en particular si
no que un cierto nivel ontológico que transciende a las disciplinas

 Integridad : tiene la capacidad para el abordaje completo de los problemas de

salud de las personas según las etapas de su curso de vida

 Universalidad: el sistema nacional de salud deberá cubrir o proteger a todos los

ciudadanos, con sus servicios de atención a las personas de manera integral
incorporándolos al sistema.

 Solidaridad: es deber del estado promover la solidaridad de la sociedad de su

conjunto, asumir la responsabilidad de cubrir las necesidades y facilitar el acceso
de la población de escasos recursos.
 Atención primaria en Salud y Medicina Convencional

Estos son dos modelos de atención médica del cual uno pasa a ser la evolución del otro
esto representa el paso de la medicina convencional a un nuevo esquema llamado modelo
de Atención Primaria en Salud que viene dado por las necesidades de mejorar la calidad
de salud del paciente, el nuevo modelo de Atención Primaria en Salud propuso un cambio
radical del enfoque en la prestación de servicios de salud, particularmente en el
componente médico: En primer lugar propuso cambiar el enfoque de factores de riesgo
individual a determinantes fuera del sector salud; en segundo lugar, cambio del
predomino de servicios curativos a promoción de la salud y prevención de la enfermedad;
de servicios hospitalarios a servicios en la Comunidad; de servicios centralizados a
servicios descentralizados; y finalmente, de responsabilidad única del gobierno por salud
de la población, a responsabilidad compartida con las personas por su salud.

Con esto lo que se consiguió fue pasar de un modelo en el cual existía contacto medico
paciente solo al momento de tratar la enfermedad a un modelo en el cual existe una
relación que va más allá de la consulta y medicación. Este nuevo modelo busca hacer un
seguimiento del paciente tener una relación más amplia entre el personal de salud y la
comunidad donde la prioridad sea la prevención con el fin de mejorar la calidad de vida
de los mismos.
 Historia Clínica

Es un documento médico legal que recoge información ordenada de manera cronológica

y detallada de todos los datos personales, patologías presentadas en el pasado así como
todos los datos relativos a la salud actual del paciente, de igual forma también incluye
cierta información concerniente a los familiares más allegados a este. En la historia clínica
es anexado el registro de toda la interacción del personal sanitario con el paciente, así
como las actividades médico-sanitarias realizadas con él mismo, permitiendo llevarle un
seguimiento con la finalidad de facilitar su atención al acudir al centro asistencial.

La historia clínica es un documento privado, sometido a reservas, que únicamente puede

ser conocido teniendo autorización del paciente o en los casos previstos en la Ley, tales
como: su uso en investigaciones científicas, estadísticas y como prueba del equipo médico
de su accionar en casos clínicos en la medicina jurídica.

Historia clínica ambulatoria

Es un documento confidencial y fundamental que describe en forma secuencial y

cronológica hechos existenciales e individuales de cuyo análisis y síntesis puede
elaborarse un diagnóstico.

La historia clínica ambulatoria utiliza un modelo integrador de tipo hipotético-deductivo.

Aquí, la estrategia consiste en dejar que el paciente plantee los diferentes síntomas en su
propio lenguaje tolerando posibles confusiones o inconsistencias y abriendo el espacio
para el relato de factores psicosociales asociados a los síntomas referidos por el paciente.
En el modelo hipotético-deductivo, el médico integra síntomas y factores del contexto
psicosocial del paciente y establece hipótesis diagnósticas y de trabajo en torno a ellos.
Este modelo permite mayor eficacia y eficiencia en la evaluación clínica ya que integra las
variables en juego en el diagnóstico y permite priorizar los problemas a abordar.
 Partes de la Historia Clínica Ambulatoria:

I. INTERROGATORIO O ANAMNESIS:

Requiere del médico la capacidad de establecer una "relación de comunicación" con su

paciente, que defina una situación de confianza y sinceridad mutuas.

a. Datos generales e identificación.

b. Motivo de Consulta

c. Enfermedad Actual.

d. Exploración Funcional.

e. Antecedentes.

II. EXAMEN FÍSICO

La utilidad del examen físico es para corroborar, descartar o complementar las hipótesis
surgidas en el interrogatorio. El examen físico es un "test" que en ocasiones modifica poco
la sospecha clínica que surge del interrogatorio.

a. Condición general del paciente.

b. Examen de la Piel

c. Examen de la Cabeza y de la Cara.

d. Exploración del Cuello.

e. Exploración del Aparato Respiratorio.

f. Exploración de la Glándula Mamaria.

g. Exploración del Aparato Cardiovascular.

h. Exploración del Abdomen.

i. Exploración del Aparato Urogenital.

j. Semiología Endocrina.

k. Exploración de las Extremidades.

l. Exploración del Sistema Nervioso.

III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Comprenden los exámenes de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales

realizados en el paciente.

IV. TOMA DE DECISIONES:

La información obtenida mediante el interrogatorio, el examen físico y los exámenes de

laboratorio según se requieran, es necesaria para planificar la toma decisiones.

Documentos que componen la HC Ambulatoria

1.- Carpeta Personal con:

Lista de problemas

Hoja de seguimiento

Hoja de anamnesis y la exploración

Hoja de seguimiento de consultas

Hoja de informe de citación

Datos generales

Datos de identificación

Además si el paciente está en edad pediátrica se incluirá la hoja de anamnesis pediátrica y

las curvas de crecimiento y desarrollo

Otros documentos complementarios son:

° Hojas de control de fármacos, hojas de analítica, de actividades preventivas y de

interconsulta.

° Documentación social, que consta de unos apartados básicos como situación económica,
dinámica, familiar, trabajo...

2. - Carpeta familiar

3. - Ficha piloto (datos paciente, HC, etc.)

En cuanto a los datos a registrar lo que se entiende como CMBD es decir, los datos
esenciales para que los profesionales puedan realizar su trabajo, es llamativo que solo
aparezcan 5 datos, que son los siguientes:

Nº de Historia

Nº de S.S.

Nombre y Apellidos del paciente

Fecha de Nacimiento

Antecedentes personales

Historia clínica hospitalaria

En los hospitales se usa un modelo de historia clínica cronológica siendo este el mejor
sistema y existe para cada uno de los consultantes.

Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atención.

A.1 Estructura y orden: Debe contener:

1. - Carpeta de identificación y estadística

El departamento de Admisión, rellena los datos de identificación tales como nombre, dos
apellidos, dirección postal, teléfono, F.N., sexo, y nº de S.S.

También se hará constar el servicio responsable de la asistencia y el nº de HC que será

único para cada paciente.

2. - Hoja de anamnesis y exploración clínica

Estas son rellenadas por el médico que atiende al paciente y puede variar dependiendo de
las necesidades concretas planteadas por los diferentes servicios.

Anamnesis: examen clínico parcial que reúne datos personales y familiares del paciente
antes de su enfermedad.
3. - Hoja de evolución

En ella se anotan los cambios aparecidos en la situación clínica del paciente, de forma
secuencial y anotando la fecha y hora de los posibles cambios producidos.

Además se anotan las conclusiones de las sesiones clínicas o los motivos que hacen variar
el diagnóstico o el tratamiento.

4. - Hojas de órdenes

Esta hoja consta de 2 apartados:

El específico de tratamiento, en el que deben figurar: medicación, fluidos, dietas, etc.

El de petición y seguimiento; el médico anota las exploraciones que necesita solicitar y el

personal de enfermería es responsable de que se realicen. Además, las ordenes medicas,
deben ir fechadas y firmadas, dejando bien claro la continuidad o la anulación de las
ordenes que consideren oportunas. Es importante anotar en sitio visible posibles alergias
o precauciones a las que se debe prestar especial atención para evitar errores.

5. - Hojas de informes de laboratorio

Los resultados del laboratorio se incorporan a la HC y corresponde al personal de

enfermería que esto se realice.

Las hojas de laboratorio se rellenan en el servicio al que se solicita la analítica en función

de las órdenes médicas.

Es función del personal de enfermería incorporar dentro de la HC los resultados.

6. - Informes de interconsulta

En ocasiones es necesario solicitar una opinión u orientación de otro servicio, para ello
existen estas hojas que son rellenadas por médico que solicita la interconsulta, se
especificara si es urgente.

7. - Informe de exploraciones especiales

Las solicita el médico responsable del paciente. Una vez realizada las exploraciones
necesarias el servicio es el encargado de la emisión de un informe.

8. - Informe clínico de alta

Es obligación del médico redactar el informe del alta este informe debe contener los
siguientes datos:
Identificación del paciente.

Nombre del servicio.

Fecha de Admisión, fecha de alta y el motivo.

Resumen de la HC, resaltando los aspectos más importantes.

Resultado de las pruebas efectuadas: cirugía, ecografía...

Diagnóstico.

Tratamiento que se recomienda.

Se debe hacer 1 copia para el usuario y otra que se adjunta a la HC que pasará al archivo.

9. - Registro de enfermería

En el registro de enfermería se incluyen:

Valoración inicial: Debe realizarlo la enfermera en el momento del ingreso del paciente.

Plan de cuidados: Al ingreso se anotan las necesidades de cuidados del paciente y deben
ser actualizadas a lo largo de la estancia del paciente en el hospital. Se hacen registros en
cada turno de trabajo para que quede constancia por escrito.

Hoja de administración de medicamentos: En ella se registra la medicación, la vía, la hora

y la dosis. Es responsabilidad de la enfermera que se cumpla exactamente según las
órdenes del médico responsable.

Gráfica con las constantes vitales: La correcta cumplimentación es responsabilidad del

personal de enfermería.

10. - Hoja de Intervención Quirúrgica

Es obligación del cirujano cumplimentar esta hoja una vez terminada la I.Q.

11. - Hoja de Anestesia

Es responsabilidad del anestesista cumplimentar esta hoja, después de la I.Q.

12. - Autorización

Al ingreso el paciente tiene que firmar esta hoja, también puede hacerlo la persona que la
representa, se incluye en la HC junto con la orden del ingreso o asistencia.
En caso de realizar alguna prueba cruenta para el paciente, que suponga un riesgo para el
mismo, debe firmar una hoja que se llama “consentimiento escrito” es necesario que el
médico responsable informe adecuadamente al paciente sobre la prueba e intervención a
que se va a someter.

13. - Otras hojas

Informe de urgencias, otros datos que aporte el paciente (petición del alta voluntaria),
legalmente un paciente puede marcharse del hospital siempre que sea mayor de edad,
este en perfecto estado de salud mental y no suponga un riesgo de contagio para otras
personas.

Funciones de la Historia Clínica

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos

imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo

continuo en la relación médico-paciente.

 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las

actividades desarrolladas.

 Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden

plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas

científicas razonables.

 Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar

perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.

 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas

deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una

asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación

médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al

 paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial

prestada.

 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control

y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para

enjuiciar la relación médico-paciente.

Partes de la Historia Clínica

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga

presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)

1. Identificación del paciente:

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También
puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono,
RUT, actividad o profesión, etc.

2. Problema principal o motivo de consulta:

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve
que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El
paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro
(o melena)”, etc.
 3. Enfermedad actual o anamnesis próxima:

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la
persona ha presentado.

1. Revisión por sistemas:

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes,

conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve
revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la
información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya
fueron identificados en la anamnesis.

Características de la Historia Clínica

1.- Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de
remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La
obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada
la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica
médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones

que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte
documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es
el documento más privado que existe una persona.

El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la

intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
2.- Seguridad

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada,

debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria,
siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

5.- Legible

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

Características de la Historia Clínica

1.- Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de
remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La
obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada
la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica
médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de
beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones

que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte
documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es
el documento más privado que existe una persona.

El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la

intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

2.- Seguridad

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada,

debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria,
siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.
5.- Legible

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.- Veracidad

La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un

derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en
el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

3.- Rigor técnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros
profesional o bien hacia la institución.

4.- Coetaneidad de registros

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia

prestada al paciente.

5.- Completa

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose
reflejar en ella todas las fases médico-legales que comprenden todo acto clínico-
asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia
clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales, etc.

6.- Identificación del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe
constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de
colegiado
 El sistema de información de salud

tiene como principal objetivo el registro de los datos para la obtención de información
relacionada con los nacimientos, la promoción en salud, la prevención de la enfermedad y
la manera de enfermar y morir de la población en Venezuela y de crear decisiones
necesarias para:

Propiciar y facilitar la administración de los servicios de salud a los diferentes niveles:

central, regional y local de forma de lograr una gestión efectiva

Controlar y evaluar la eficiencia eficacia y efectividad de los servicios y programas de salud

Suministrar información concerniente a problemas relacionados con la salud y la

enfermedad Facilitar con exactitud y oportunidad las informaciones en relación a salud,
requeridas por los poderes públicos organismos científicos y académicos nacionales e
internacionales

El SIS está constituido por 4 formatos llamados sis pro 01, 02, 03, 04 el sis pro 01 y 02 son
llenado bajo la restricción de manuales específicos estos manuales son regulados por el
ministerio popular para la salud con el objetivo de una adecuada comunicación de la
información suministrada que puedan interpretar el personal de salud, el 03 y 04 son
llenado mediante cifras que denotan las cantidades de personas diagnosticadas con
enfermedades epidemiológicas en una región rural urbana o centros de atención primaria.

Historia clínica básica integral

Este instrumento se caracteriza por permitir recoger datos de interés personal, familiar,
socioeconómico así como de la salud física y mental del usuario. Podemos definirla como
una historia de vida la cual puede ser utilizada a cualquier edad de la vida en ambos sexos,
en personas sanas o enfermas. Este instrumento está diseñado para ser utilizado por
médicos generales o especialistas y auxiliares de medicina simplificada.
 Instrucciones de llenado SIS

En la Hoja 1 (Anverso): se recogen los datos de:

1) Datos del usuario

2) Antecedentes

2a) Antecedentes perinatales en menores de 19 años,

2b) Antecedentes familiares y otros contactos,

2c) Antecedentes personales a cualquier edad.

En la Hoja 2 (Anverso): Se recogen todos los datos que corresponden a:

4) Evolución del usuario (S.O.A.P).

En la Hoja 1(Reverso): Se anota lo correspondiente a.

3) Exploración Funcional

3a) Desarrollo Psicomotor

3b) Examen físico con enfoque de género

3c) Examen aparato masculino y femenino.

En la Hoja 2 (Reverso): Aparecen los cuadros necesarios para registrar:

5) Inmunizaciones

6) Exámenes Paraclínicos

6a) Laboratorio

6b) Imagenologia

REGISTRÓ DIARIO DE MORBILIDAD Y ACTIVIDADES DE PROGRMAS

SIS-02 /EPI 10

SIS-02/ EPI 10, consiste en un diseño de panel donde se registran todos los datos
relacionados a la morbilidad, actividades realizadas por el Equipo de Salud según todos
los programas de salud, hallazgos consecuentes de las clínicas realizadas, enfoque de
riesgo individual, familiar y comunitario (ambiental); avalado por el concepto de ver al
hombre como un ser holístico dentro de nuestro sistema, colocando centros de salud al
servicio de nuestra comunidad.
 El SIS-02/ EPI 10 deberá ser utilizado en las consultas generales ambulatorias; de
ambulatorios Rurales I y II, Urbanos I, II y III, Hospitales, (según priorización de cada
estado), así como en otros establecimientos regionales donde se puedan expresar las
Políticas de Salud.

El Director del establecimiento de salud es el responsable directo de salvaguardar

todos los instrumentos utilizados en el registro de actividades, construidos por el equipo
de salud del nivel de atención.

El SIS-02/ EPI 10 deberá ser archivado por consulta, en orden ascendente

utilizando la fecha correspondiente en una carpeta por mes. El formato denominado SIS-
02/ EPI 10, es otro instrumento de trabajo que poseerá el médico, enfermera, auxiliar de
enfermería ó medicina simplificada, en su escritorio de trabajo funcionando como registro
único de actividades realizadas en cada uno de los programas de salud que permitirá la
elaboración de los sistemas de registro epidemiológicos y programas.
 Bibliografías

 http://es.slideshare.net/mercri/modelo-integral-en-salud
 https://sites.google.com/site/medfamger/la-atencion-integral-en-salud
 file:///C:/ /Downloads/Modelo_de_atencion_MPAS.pdf
 https://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica
 http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/025LaHistoriaClinica.htm
 http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
 http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm