Código: SSOMA-F-014

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES O Versión: 02

INCIDENTES PELIGROSOS Fecha de aprobación: 01.03.2019

Nº REGISTRO:

1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, Nº TRABAJADORES EN EL
SOCIAL RUC departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL
Actividades de Contabilidad / Otras
PANORAMA SERVICES 20100976499 Av. los Faisanes Nro. 420 – Chorrillos -
Actividades Empresariales Ncp.
COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

2. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCIARIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, Nº TRABAJADORES EN EL
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL departamento, provincia) CENTRO LABORAL

Jr. Los Zafiros 1761 APV La Basilia –

SYSTEM CORPORATION JRB SAC 20537077345 Activ.de Arquitectura e Ingeniería -
San Juan de Lurigancho
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR (ES)
3. DATOS DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Nº DNI/CE EDAD SEXO F/M TURNO D/T/N

-- --- --- --- --

Nº HORAS TRABAJADAS EN LA
TIPO DE ANTIGÜEDAD EN EL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
AREA PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL (Antes del
CONTRATO EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
accidente)

-- -- -- -- -- --

4. INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

Nº TRABAJADORES POTENCIALES
3 DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
AFECTADOS
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL -
Nº POBLADORES CASO)
POTENCIALMENTE AFECTADOS
0

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE
DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DIVEMOTOR SEDE CANADA – SITIO: GRUPO ELECTROGENO
25 11 19 10:00 25 11 2019
5. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
EXTENSION CON CABLE MELLIZO

TOMACORRIENTE EN MAL ESTADO

SE ENCONTRO EMPALME CON CABLE MELLIZO

6. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARÓN EL INCIDENTE PERLIGROSO O INCIDENTE

Adjunta documento (ANEXO 1) en el que consten las causas que generaron el incidente o incidente peligroso y adicionalmente
indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de que ocurra el incidente.
7. MEDIDAS CORRECTIVAS

Adjunta documento (ANEXO 1) en el que se muestren las medidas correctivas tomadas al momento y las planteadas a mediano plazo
para evitar que vuelva a ocurrir un incidente.

8. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: BRYAN ROSALINO Cargo: SSMA Fecha: 25/04/2019 Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: