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Medicina

Acometimento vertebral nos idosos: patologias mais freqüentes

Mônica Valéria S. Santana
Médica residente (R3) do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco Morato de Oliveira - (HSPE-FMO).

Deise Guimarães Duarte

Médica estagiária e aluna do Curso de Especialização em Reumatologia do HSPE-FMO.

Juliana Alexandria Fernandes

Médica assistente do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.

Sílvio Figueira Antônio

Médico encarregado do Ambulatório de Patologias da Coluna Vertebral e preceptor de Ensino do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.

Wiliam Habib Chahade

Diretor do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.

Numeração de páginas na revista impressa: 110 à 118

INTRODUÇÃO

O rápido crescimento da população de faixa etária considerada idosa, em nosso país, torna imprescindível que os profissionais de
saúde que prestam atendimento nesta área da reumatologia estejam sempre atualizados quanto ao diagnóstico e tratamento das
patologias vertebrais mais incidentes, neste grupo especial de enfermos. As doenças músculo-esqueléticas são, particularmente,
proeminentes na terceira idade.

Aproximadamente 50% das pessoas com 65 anos de idade ou mais referem alguma sintomatologia articular, gerando uma
proporção crescente na procura por atendimento reumatológico, ortopédico e, mesmo, na clínica geral(1). Dentre estas queixas, as
relacionadas com a coluna vertebral se revestem de particular interesse, tanto pela sua freqüência como pelas possibilidades
diagnósticas e terapêuticas no cortejo destas condições. Assim, torna-se fundamental que o profissional da saúde faça diagnóstico
precoce e preciso destas condições clínicas mais comuns, bem como planificar a conduta terapêutica mais consensual em cada caso,
visando minimizar iatrogenias e/ou desmistificar medidas ou métodos de tratamento sem comprovação científica, que podem ser
críticas para a reabilitação mais adequada de cada paciente.

O idoso constitui um grupo especial de pacientes, mas, ao mesmo tempo, já consideramos, precocemente, a faixa etária maior que
50/60 anos como um dos sinais de alerta, quando faixa de apresentação inicial de síndromes dolorosas lombares. Estes pacientes
muitas vezes são usuários de várias medicações concomitantes e portadores de intercorrências médico-cirúrgicas diversas, que em
grande parte das vezes dificultam um diagnóstico correto. Assim, devemos estar, também, atentos quanto às interações
medicamentosas, a incidência aumentada de efeitos adversos destes medicamentos, que muitas vezes facilitam o aparecimento de
complicações clínicas que fogem ao reconhecimento precoce do profissional que atende casos de algias vertebrais. Nunca é demais
lembrar que reações adversas a fármacos nos indivíduos idosos são causas de 10% a 25% das internações hospitalares(2).

Do ponto de vista didático, abordaremos as condições clínicas mais freqüentes, as quais devem fazer parte do diagnóstico diferencial
do acometimento vertebral nos pacientes geriátricos, a saber:
- Osteoartrose vertebral e estenose de canal;
- DISH (hiperostose esquelética idiopática difusa);
- Osteoporose;
- Mieloma múltiplo;
- Metástases ósseas;
- Doenças microcristalinas;
- Doença óssea de Paget.

OSTEOARTROSE VERTEBRAL E ESTENOSE DE CANAL

A osteoartrose é a doença articular mais comum, de distribuição universal, estando presente na grande maioria da população com
mais de 75 anos de idade, acometendo igualmente homens e mulheres(3).

A etiologia é multifatorial, sendo motivo de estudos continuados envolvendo a genética, o metabolismo ósseo e cartilaginoso,
elementos biomecânicos e outras condições degradativas da cartilagem, contribuintes para o desenvolvimento da doença.
Inicialmente, ocorre uma redução do conteúdo de proteoglicanos do disco intervertebral, com perda do conteúdo de água no núcleo
pulposo. A composição e proporção de glicosaminoglicanos também são afetadas, havendo um aumento progressivo do sulfato de
condroitina. As alterações resultam numa menor capacidade absortiva de choques e impactos mecânicos, numa diminuição da altura
do disco acompanhada de ruptura da matriz cartilaginosa(4). Fatores de crescimento desempenham um papel na reparação da
cartilagem danificada(5). Com relação às causas mecânico-degradativas, levamos em consideração a integridade biomecânica da
Unidade Funcional Espinhal (UFE) que é composta por um par de vértebras adjacentes, duas articulações zigoapofisárias e o
complexo disco-ligamentar (Figura 1).
Entre a terceira e a quinta década de vida, em decorrência das alterações discais descritas acima, ocorre uma modificação do
equilíbrio estático e dinâmico da unidade funcional, acarretando um aumento das forças axiais e rotacionais sobre as articulações
zigoapofisárias, o que proporciona um processo degenerativo destas estruturas, o qual, associado com as modificações do disco
intervertebral, ocasiona estreitamento do canal vertebral. O estágio final da patologia discal consiste em anquilose entre corpos
vertebrais adjacentes, formação osteofitária e estreitamento do espaço. Posteriormente, pode haver uma redução da lordose lombar
(no caso do segmento lombar, como exemplo), numa tentativa de diminuir a compressão sobre as articulações zigoapofisárias,
através de uma postura de flexão.

As características genéticas na agregação familiar também têm sido relacionadas à etiologia da osteoartrose, bem como da estenose
de canal vertebral. É de suma importância salientar que tais alterações anatômicas e funcionais não necessariamente resultam em
sintomatologia, nem tampouco determinam prognóstico(6).

De maneira geral, quando sintomática, o quadro inicial apresentado pelo paciente é de dor lombar, localizada cerca de 2 a 3
centímetros lateral à linha média, com leve limitação à mobilização, rigidez matinal de curta duração e piora das dores no final do
dia. Com a evolução do processo, a dor ocorre por períodos mais longos e é exacerbada com qualquer posição de extensão da
coluna. Inicia-se irradiação para áreas de mesma origem embriológica, em princípio para a musculatura paravertebral, ocorrendo,
subseqüentemente, irradiação para a parte posterior da coxa, sendo esta exacerbada com a lateralização da coluna (síndrome
facetária)(7,8).

À medida que o processo degenerativo causa estenose de canal, ocorre irradiação da dor para membros inferiores, que acentua com
a deambulação, havendo uma diminuição progressiva das distâncias que determina o aparecimento e/ou agravamento dos sintomas
(claudicação neurogênica). Nestes casos, qualquer posição que necessite flexão da coluna lombar resulta em alívio dos sintomas.
Em estágios avançados do processo, a dor ocorre até na posição ortostática, nesta fase apresentando pouco alívio da sintomatologia
com o repouso. Muitos pacientes apresentam parestesias e fraqueza em membros inferiores(9). A patogênese dos sintomas de
estenose de canal ainda permanece indeterminada. Alguns autores sugerem que os sintomas associados com claudicação derivem
da compressão de estruturas vasculares, que resulta em fluxo sangüíneo diminuído para as raízes nervosas. A compressão pode
afetar artérias, capilares ou veias. Inicialmente, as alterações vasculares não determinam danos permanentes. Porém, com o passar
do tempo, a obstrução venosa causa hipóxia que está associada com fibrose perineural, resultando em sintomatologia mais
persistente(10). Outros autores acreditam que os sintomas estão diretamente relacionados à compressão mecânica das estruturas
neurais(11).

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A - Ligamento comum vertebral anterior

B - Disco
C - Cartilagem
D - Ligamento comum vertebral posterior
E - Orifício de conjugação
F - Ligamento amarelo e cápsula articular
G - Articulação interapofisária posterior
H - Espaço interespinhoso com seus ligamentos
1 - interespinhoso
2 - supra-espinhoso
Figura 1- Unidade funcional vertebral.

Na coluna cervical, os sintomas neurológicos são mais comuns, devido a um menor diâmetro do canal e dos forames intervertebrais.
Nas formas avançadas ou naquelas com componente osteoipertrófico acentuados, pode ocorrer compressão das artérias vertebrais,
levando a sintomas semelhantes aos encontrados na insuficiência vertebrobasilar. O comprometimento da articulação atlanto-axial,
que é bastante raro nestas condições, pode levar a dor em região occipital, rigidez de ombros e parestesias dos dedos das mãos;
nestas situações, o sinal de Lhermitte é positivo. Compressão de raízes nervosas na coluna dorsal resulta em dor irradiada para a
parede torácica, repeitando a distribuição dos dermátomos (Quadro 1).

A avaliação laboratorial geralmente não demonstra alterações. A eletroneuromiografia pode mostrar alterações em pacientes com
sintomas radiculares persistentes(6).
A avaliação por imagem é de fundamental importância para o diagnóstico. As radiografias simples mostram sinais de degradação
discal importante, com diminuição da altura, formação de osteófitos de tração, menor distância interpendicular, presença de
desalinhamento posterior dos corpos vertebrais e sinais de degeneração facetária(12) (Figuras 2 e 3).

Figura 2 - Imagem mostrando o sinal do vácuo entre L5 e S1 sugerindo discopatia.

Figura 3 - Nessa radiografia se observam sinais de discopatia lombar (em particular entre L4 e L5, osteófitos anteriores e esclerose
subcondral vertebral).

A tomografia computadorizada é útil para identificar a presença de doença interfacetária, nas quais freqüentemente observamos a
presença de sinal do vácuo nestas articulações, em conjunto com degeneração discal. A tomografia também mostra a clássica
configuração em trevo de três folhas do canal vertebral, com conseqüente redução de seu diâmetro(13).
A mielografia constitui uma modalidade dinâmica de exame de imagem, permitindo, na grande maioria das vezes, a localização
precisa do sítio de compressão medular, sendo que para alguns autores, ainda é o exame de eleição para tal condição, porém, sendo
progressivamente substituída pela ressonância magnética e pela mielorressonância(14,15).

DISH (HIPEROSTOSE ESQUELÉTICA IDIOPÁTICA DIFUSA)

Tal condição, também conhecida pela sinonímia de hiperostose anquilosante ou doença de Forestier, caracteriza-se clinicamente
pela presença de rigidez, dor axial e por calcificações vertebrais e extravertebrais exuberantes(6). Esta patologia será discutida em
capítulo individualizado no próximo tema desta edição.

OSTEOPOROSE

A osteoporose é uma patologia óssea sistêmica, que se caracteriza por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do
tecido ósseo, com conseqüente aumento de sua fragilidade e da suscetibilidade a fraturas. Uma corrente ligada a Organização
Mundial da Saúde definiu a osteoporose, baseada em parâmetros densitométricos, como uma densidade mineral óssea menor que
2,5 desvios padrão do valor esperado para uma população jovem saudável (índice T)(27).

Utilizando-se os critérios propostos pela OMS, estima-se a existência de mais de 10 milhões de pessoas acometidas por osteoporose
nos Estados Unidos, e cerca de 18 milhões com baixa massa óssea (osteopenia). No ano de 2015 esses número subirão para 15 e
27 milhões, respectivamente, com uma relação de 4 mulheres para 1 homem(28).

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A osteoporose, de modo prático e resumido, pode ser primária ou secundária. A primária compreende principalmente a
pós-menopáusica (relacionada à privação estrogênica) e pode levar as mulheres a perderem cerca de 75% da massa óssea total nas
primeiras duas décadas pós-menopausa, sendo esta principalmente demonstrada no osso trabecular; e, a forma senil, que está
associada a uma menor formação óssea relacionada, muitas vezes, à deficiência de vitamina D. Neste grupo ocorre uma perda
semelhante de osso cortical e trabecular. A osteoporose secundária está associada a várias condições como distúrbios hormonais,
neoplasias, alterações gastrointestinais, utilização de fármacos, insuficiência renal crônica, imobilização prolongada, desnutrição,
artropatias inflamatórias, dentre outras causas.

Entre os fatores de risco para osteoporose podemos citar o sexo feminino, as raças caucasiana e asiática, a idade avançada, a
menopausa precoce ou menarca tardia, uso de drogas como corticosteróides, anticonvulsivantes e heparina. Uma história familiar
positiva para osteoporose, baixa estatura, além de tipo constitucional longilíneo, exagerado consumo de álcool e cafeína, tabagismo
e desnutrição também têm uma importância estatística relevante (Quadro 2).

Os pacientes acometidos por osteoporose vertebral podem ser completamente assintomáticos. As fraturas vertebrais se manifestam
agudamente por dor nas costas após movimento rápido de flexão, extensão e mesmo após tosse ou espirros. No entanto, a boa
parte das fraturas podem ocorrer de modo assintomático, e somente se manifestam com uma progressão da cifose ou são
descobertas em avaliações radiológicas de rotina. A maioria das fraturas ocorrem na região torácica baixa ou lombar alta. A dor
pode ser de intensidade leve, moderada ou intensa, localizada no local da fratura ou irradiada para a porção posterior das coxas e
abdome; geralmente os episódios agudos de dor se resolvem em cerca de quatro a seis semanas, mas podem apresentar
recorrência, com aparecimento de novas fraturas. No entanto, alguns pacientes permanecem com dor persistente secundária a
microfraturas não visualizadas nos métodos radiológicos convencionais ou a efeitos biomecânicos significativos, secundários as
deformidades progressivas da coluna vertebral. Nos casos em que a fratura vertebral é indolor, o diagnóstico pode ser feito por uma
diminuição progressiva da altura do paciente. As fraturas na coluna torácica levam a um aumento no grau de cifose dorsal. Na
coluna lombar ocorre uma retificação da lordose e escoliose. A perda progressiva da altura resulta em um encurtamento progressivo
da musculatura paravertebral e contração ativa destes músculos, resultando em dor e fadiga muscular. A dor caracteristicamente
piora em posições ortostáticas prolongadas e melhora quando o paciente anda(6).

Figura 4 - Corpos vertebrais dorsais com osteopenia difusa.

Figura 5 - Radiografia da mesma paciente da figura 4, mostrando achatamento vertebral anterior (fratura vertebral), três meses
após.

A avaliação radiológica é melhor realizada através das incidências ântero-posterior e em perfil, sendo esta última particularmente
interessante para definição das fraturas vertebrais clássicas. As alterações radiológicas da osteoporose incluem modificações na
radioluscência, no padrão trabecular ósseo e nas formas do corpo vertrebral. As evidências radiológicas da osteoporose só podem
ser demonstradas aos raios X simples quando cerca de 30% da massa óssea já foi perdida. Um dos achados mais precoces é uma
acentuação da placa subcondral, devido a osteopenia progressiva do corpo vertebral. A seqüência de alterações radiológicas podem
ser descritas como(29):

a. Osteopenia radiológica difusa;

b. Nódulos de Schrmol - deslocamento e impressão do núcleo pulposo e porções do disco intervertebral para o interior do corpo
vertebral;
c. Vértebras em espinha de peixe ou vértebras bicôncavas, mais comuns na coluna dorsal baixa e lombar alta;
d. Acunhamento vertebral anterior, que consiste numa diminuição de 4 mm ou mais na altura da região anterior, em comparação
com a altura da porção posterior do corpo vertebral;
e. Vértebra plana, na qual são afetadas igualmente a porção anterior e posterior do corpo da vértebra, ocorrendo geralmente na
coluna torácica inferior e na coluna lombar (Figuras 4 e 5).

MIELOMA MÚLTIPLO

Trata-se de uma neoplasia maligna da série plasmocitária (plasmocitoma). A multiplicação destas células na medula óssea está
associada com sua destruição e se caracteriza por dor óssea, fraturas patológicas e hipercalcemia. A faixa etária de maior incidência
se situa entre 50 e 70 anos, sendo mais comum no sexo masculino(22).

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A patogênese da doença é desconhecida e as lesões tendem a ocorrer em ossos com maior atividade hematopoiética, tais como
coluna vertebral, pelve, costelas, crânio, úmero e fêmur proximal.
O acometimento da coluna torácica é o mais freqüente, sendo detectado em 59% dos pacientes, seguido pela coluna lombossacra
em 31% e a coluna cervical em 10,5% dos casos. O envolvimento da coluna vertebral ocorre em 30% a 50% dos pacientes com
plasmocitoma(22).
A dor é o sintoma inicial mais comum, ocorrendo em até 75% dos pacientes, sendo que alguns destes podem apresentar sintomas
radiculares, e cerca de 20% cursam com fraturas vertebrais patológicas, mesmo aos mínimos esforços. Durante a evolução,
sintomas neurológicos radiculares compressivos e síndrome da cauda eqüina podem estar presentes. Quando ocorre o envolvimento
de arcos costais, do esterno e da coluna torácica, a evolução para cifose dorsal com perda de altura subseqüente é bastante
comum(23).

Devido à destruição óssea generalizada, os pacientes podem apresentar hipercalcemia secundária, com fraqueza, anorexia,
náuseas, vômitos e alterações mentais. A produção anômala e aumentada de imunoglobulinas causa insuficiência renal progressiva,
suscetibilidade aumentada a infecções e amiloidose. A infiltração da medula óssea causa anemia e plaquetopenia(6).

Nos estágios iniciais da doença, o exame físico pode ser normal. Com a progressão e com o aumento da infiltração medular se
iniciam a dor óssea difusa, a palidez cutâneo-mucosa e a presença de púrpuras. A ocorrência de febre deve suscitar a pesquisa de
quadro infeccioso associado, pois a febre derivada do mieloma, isoladamente, não é comum. As deformidades da caixa torácica e da
coluna dorsal são comuns em estágios avançados da doença. O exame neurológico pode demonstrar sinais de compressão medular
ou radicular, na dependência da evolução do acometimento vertebral.

As alterações laboratoriais incluem a presença de anemia normocítica e normocrômica, leucocitose, trombocitopenia, teste de
Coombs positivo e elevação da velocidade de hemossedimentação. É freqüente o encontro de níveis elevados de cálcio, de ácido
úrico e de creatinina. A fosfatase alcalina está aumentada na maioria dos pacientes, enquanto a concentração sérica de proteínas
está aumentada devido a um aumento das globulinas plasmáticas. A proteinúria de Bence-Jones, que consiste num excesso de
produção de cadeias leves de imunoglobulinas, também pode estar presente. Na eletroforese de proteínas ocorre uma elevação dos
níveis de globulinas em 76% dos casos, hipergamaglobulinemia em 9%, podendo ser normal em 25% dos pacientes(24).
A biópsia de medula óssea demonstra a presença de plasmócitos em níveis superiores a 30%.

Radiologicamente, o achado predominante é o de lise óssea difusa, com ausência de esclerose reacional. Há uma destruição
preferencial dos corpos vertebrais, poupando elementos vertebrais posteriores, o que diferencia esta condição das metástases
osteolíticas. O corpo vertebral envolvido pode desaparecer completamente ou a lesão pode estender-se ao longo do disco
intervertebral, com invasão por contigüidade do corpo vertebral adjacente, simulando quadro infeccioso. Menos freqüentemente
podemos observar lesões osteoblásticas(25).

A cintilografia óssea não é útil na detecção das lesões do mieloma múltiplo, visto que o componente blástico não ocorre
freqüentemente nesta entidade(25).

A tomografia computadorizada mostra as alterações mais precocemente que os raios X simples, enquanto a ressonância magnética
se constitui no exame de eleição para o diagnóstico precoce, mostrando inclusive áreas de substituição da medula óssea por tecido
neoplásico(26).

METÁSTASES ÓSSEAS

Lesões ósseas secundárias a neoplasias malignas resultam de uma disseminação através da corrente sangüínea ou de uma extensão
direta e contínua do processo tumoral. O esqueleto axial e a pelve são os locais mais comumente afetados nas doenças
metastáticas. São muito mais comuns que os tumores ósseos primários e sua prevalência aumenta com a idade.

As neoplasias mais freqüentemente associadas com metástases ósseas incluem as originadas na próstata, mama, pulmão, rim,
tireóide e colo. Dados de autópsia sugerem que mais de 70% dos pacientes com neoplasias desenvolverão metástases ósseas, sendo
que 25% destes casos não serão detectáveis na radiografia simples da região acometida(30).

O esqueleto axial é o terceiro sítio mais comum de metástases, após os pulmões e o fígado. A coluna torácica e a lombar estão
afetadas em 49% e 46% dos casos, respectivamente, enquanto a coluna cervical somente em 6%. As células neoplásicas podem
causar destruição óssea, quando ativam osteoclastos (osteólise), ou formação óssea, quando os osteoblastos estão implicados
(osteoblásticas).

Pacientes com mais de 50 anos, com história de neoplasia, que apresentam dor lombar não associada a traumas devem ser
investigados rigorosamente para a possibilidade de metástases ósseas. Tais pacientes apresentam dor lombar geralmente com
duração maior que um mês e não respondem às medidas habituais. Os sintomas têm início gradual, com aumento progressivo da
intensidade. Inicialmente, a sintomatologia dolorosa tende a ser localizada e pode assumir um padrão radicular com a evolução. Os
sintomas se exacerbam com a mobilização do segmento afetado, tosse e com a posição supina.

Sintomas neurológicos, tais como fraqueza, incontinência urinária e/ou fecal podem estar presentes. Em 30% dos pacientes os
sintomas ocorrem de maneira aguda, com progressão do déficit neurológico para grau máximo em cerca de 48 horas. Um início
subagudo, ao longo de 7 a 10 dias, ocorre em 60% dos pacientes, sendo que nos 10% restantes os sintomas se desenvolvem
lentamente, em cerca de quatro a seis meses(6).

Ao exame físico encontramos dor à palpação da área afetada, presença de espasmo muscular e limitação da mobilidade. Déficits
neurológicos também podem estar presentes.
Inicialmente, dados laboratoriais podem estar normais. No entanto, com a evolução da doença e na dependência do tecido
metatástico, podemos observar anemia, elevação da velocidade de hemossedimentação e da fosfatase alcalina e, em certas
situações, alterações no sedimento urinário.

A avaliação radiológica pode demonstrar lesões osteolíticas, afetando o corpo vertebral ou os elementos vertebrais posteriores,
geralmente tendo como sítio primário os carcinomas de pulmão, rim, mama e tireóide. Múltiplas lesões osteoblásticas estão
relacionadas com carcinomas da próstata, da mama, do colo e de brônquios. O envolvimento de um único corpo vertebral com
lesões blásticas pode estar presente no carcinoma de próstata, mas é de ocorrência mais comum no linfoma de Hodgkin e na doença
óssea de Paget. Corpos vertebrais contendo, ao mesmo tempo, lesões líticas e blásticas são vistos em neoplasias de mama, pulmão,
próstata e bexiga. Lesões osteolíticas estão mais freqüentemente associadas a colapso do corpo vertebral que as lesões
osteoblásticas. A presença de destruição vertebral e uma diminuição acentuada do espaço discal pode sugerir infecção associada.

Nas fases iniciais de invasão óssea metastática, o exame radiológico pode ser normal, visto que cerca de 30% a 50% do corpo
vertebral deve estar infiltrado para que sejam detectadas alterações radiológicas.

A cintilografia óssea demonstra áreas envolvidas de maneira mais precoce do que os raios X simples, inclusive em regiões ainda não
sintomáticas, em 85 % dos casos. A tomografia computadorizada está indicada nos casos com cintilografia positiva com radiografias
simples ainda normais, sendo particularmente útil para demonstrar pequenas áreas de destruição óssea e lesões invasivas no canal
medular. A ressonância magnética tem sua indicação na avaliação da invasão e extensão medular e também do grau de
acometimento extra-ósseo.

DOENÇAS MICROCRISTALINAS

Entre estas enfermidades reumáticas, podemos citar principalmente a gota e a condrocalcinose, as quais podem acometer a coluna
vertebral.
A gota consiste em um distúrbio metabólico, com defeito genético associado, manifestado por níveis elevados de ácido úrico sérico,
desencadeando crises recorrentes de artrite aguda e/ou formação crônica de agregados de cristais de monourato de sódio (tofos),
nas articulações, bainhas sinoviais, bursas, tecido subcutâneo e outros sítios.

Acomete preferencialmente homens entre 30 e 60 anos de idade, sendo as mulheres mais acometidas após a menopausa.

A condrocalcinose, por sua vez, é resultante da deposição de cristais de pirofosfato de cálcio diidratado (CPPD) nas cartilagens
hialinas e nas fibrocartilagens, a qual pode ser assintomática ou estar associada com sinovite aguda (pseudogota) ou com artropatia
estrutural crônica semelhante a osteoartrose (pseudo-artrose). Acomete cerca de 5% a 10% dos adultos, com maior incidência no
sexo masculino, tendo, em geral, os sintomas iniciados na sexta e sétima décadas, podendo estar associada com hipertireoidismo,
hemocromatose, hipotireoidismo, doença de Wilson e ocronose(31).

Em relação aos achados clínicos, a dor em coluna vertebral secundária à gota raramente ocorre e, quando presente, o paciente tem
uma longa história clínica de artrite gotosa periférica e geralmente são homens com idade acima de 50 anos. Depósitos tofáceos
podem ser encontrados na coluna vertebral, particularmente na região lombar, afetando as estruturas vertebrais, raízes nervosas,
com desenvolvimento de sintomas radiculares ou até paraparesia.

Já nos pacientes com CPPD pode ocorrer o desenvolvimento de sintomas compatíveis com estenose de canal secundária a
calcificação ligamentar.
O exame físico dos pacientes com gota pode revelar uma retificação da coluna lombar, com limitação dos movimentos em todos os
planos e presença de espasmo muscular paravertebral, podendo as articulações periféricas ser acometidas simultaneamente à
coluna lombar. O exame das superfícies extensoras (cotovelos, tendão do calcâneo etc.) pode mostrar os tofos gotosos clássicos.
Nos pacientes com CPPD a mobilidade da coluna lombar pode estar amplamente diminuída em decorrência de processo degenerativo
freqüentemente associado(6).

O diagnóstico de certeza destas condições é dado pela identificação de cristais envolvidos no processo patogênico, ou seja, os
cristais de urato monossódico, com birrefringência negativa nos casos de artropatia gotosa, obtidos no líquido sinovial ou no
aspirado de tofos, e pela identificação dos cristais de pirofosfato de cálcio, que apresentam birrefringência fracamente positiva ao

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microscópio de luz polarizada.

Anormalidades radiográficas nas articulações sacroilíacas e no esqueleto axial são incomuns na gota, porém quando presentes
ocorrem sob a forma de esclerose das margens articulares, presença de áreas líticas ou erosões em corpos vertebrais, diminuição
dos espaços discais e até subluxações vertebrais. Fraturas patológicas nos elementos posteriores da vértebra são também descritos
em pacientes com envolvimento extenso em caso graves de gota.

As manifestações radiológicas do envolvimento vertebral da CPPD incluem calcificações do disco intervertebral localizada
preferencialmente no anel fibroso. Tais calcificações podem ser encontradas também na sínfise púbica e nas articulações
sacroilíacas. O ligamento amarelo pode estar envolvido, condicionando o aparecimento de uma estenose do canal medular, sendo
que estes pacientes geralmente apresentam também um envolvimento articular periférico acentuado. A freqüente sobreposição
destes achados aos decorrentes de processo degenerativo/degradativo deve ser enfatizada.

DOENÇA ÓSSEA DE PAGET

Foi inicialmente descrita em 1877 por James Paget e denominada osteíte deformante. Consiste de uma doença esquelética crônica,
causada por um distúrbio da remodelação óssea. Incide principalmente em homens, na proporção de 3:2 e estudos genéticos
demonstram uma possível agregação familiar. É rara antes dos 20 anos e as estatísticas americanas mostram uma incidência de 2%
a 3% da população acima de 50 anos e em 10% daqueles com mais de 80 anos de idade(32).

Sua patogênese ainda é desconhecida, sendo a hipótese de uma infecção viral, proposta há mais de 20 anos, ainda considerada nos
dias atuais, assim como tem sido descrito um padrão de herança autossômico dominante. É possível que a interleucina 6 tenha
participação na regulação da função osteoclástica nos pacientes com Paget. A anormalidade primária se situa nos osteoclastos que
se encontram aumentados de tamanho e com capacidade de reabsorção aumentada. Ocorre, então, uma tentativa de reparação
pelos osteoblastos com aumento de tecido osteóide, fibrose medular e hipertrofia vascular, resultando em perda da arquitetura
normal do osso trabecular e cortical, os quais se tornam menos compactos, mais vascularizados e suscetíveis a deformidades e
fraturas patológicas.
Cerca de 80% dos pacientes são assintomáticos e, quando ocorrem sintomas, estes são devido a complicações neurológicas ou
ósseas.

A coluna lombossacra é o sítio mais acometido sendo a dor de início insidioso, de intensidade moderada, não relacionada com o
movimento, podendo irradiar-se para a região glútea, coxa, perna e pés, não sendo totalmente aliviada com o repouso nem com
utilização de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais(6).

A forma poliostótica da doença acomete preferencialmente a pelve e o sacro. A doença de Paget monostótica, quando afeta um
corpo vertebral pode estar associada com dor secundária a compressão neural. O aumento da vascularização que ocorre nesta
doença tem sido implicado com causa de hematoma epidural espontâneo, associado com disfunção neurológica, incluindo a
síndrome da cauda eqüina. Degeneração maligna é rara, ocorrendo em cerca de 1% dos pacientes, que podem evoluir para
osteossarcoma(34).

O exame físico dos pacientes portadores de Paget pode ser totalmente normal ou, nas fases de atividade da doença, pode
manifestar-se com maior velocidade de crescimento ósseo e de aumento de temperatura no segmento ósseo acometido, secundário
a um maior fluxo sangüíneo nestas localizações. As anormalidades encontradas no exame físico da coluna lombar podem incluir a
retificação da coluna e presença de escoliose.

A avaliação laboratorial consiste no aumento dos marcadores da formação óssea como a fosfatase alcalina e a osteocalcina que
guardam relação com a extensão de envolvimento do processo patológico, enquanto os marcadores de reabsorção óssea
(piridinolina e hidroxiprolina) se apresentam em níveis elevados nas fases iniciais da doença. A hipercalcemia pode ocorrer na
presença de fraturas ou de imobilizações prolongadas. Hipercalciúria, hiperuricosúria e hiperuricemia também podem estar
presentes, refletindo uma situação de hiperatividade osteoclástica.

A avaliação radiológica na fase osteolítica mostra lesões líticas mais comumente nos ossos longos e raramente na coluna vertebral.
A fase mista consiste em esclerose combinada a áreas de desmineralização e lise óssea. Já na fase esclerótica, observa-se um
aumento homogêneo da densidade óssea. Na coluna vertebral se nota o desenvolvimento de estrias ósseas grosseiras paralelas no
sentido vertical do corpo vertebral, podendo simular um hemangioma. Espessamentos corticais nas bordas vertebrais superiores e
inferiores podem resultar em uma aparência de vértebra em moldura ou em vértebra esclerótica do tipo em marfim. Fraturas por
compressão e osteófitos gigantes podem ser encontrados. Ainda pode ocorrer invasão de tecidos moles e de estruturas
cartilaginosas, como, por exemplo, o disco intervertebral, ocasionando um estreitamento do canal vertebral(35) (Figura 6).

Figura 6 - Imagens vertebrais em paciente com doença óssea de Paget (esclerose com aumento de volume do corpo vertebral
(esquerda) e vértebras "em moldura" (direita)).

A doença de Paget produz uma hipercaptação nas regiões acometidas, visualizada na cintilografia óssea, sendo este exame útil para
avaliar a extensão da doença e para detectar novos focos após tratamento. A tomografia computadorizada geralmente não é
necessária, porém se mostra útil para identificar complicações da doença, incluindo doença articular, degeneração neoplásica e
comprometimento neurológico secundário ao envolvimento vertebral. A ressonância magnética não se faz necessária para avaliação
diagnóstica e sim para identificação de complicações neurológicas, como estenose de canal com mielorradiculopatia associada.

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