Format Surat Gabungan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG
PUSKESMAS BANUA LAWAS

Jln. Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
email:pkmbanualawas@yahoo.com
BERITA ACARA
NOMOR
Pada Hari ini tanggal
.........................................................................................................
...................................................................kami masing-masing :
1. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (
Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat )
2. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..........................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ............. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas................
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Pejabat
Pangkat
NIP.
NOTULEN
Sidang/Rapat : ........................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................
Waktu Panggilan : ........................................................................
Waktu sidang/rapat : .........................................................................
Acara : ........................................................................
1. ........................................................
2. Dst.....................................................
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...........................................
Sekretaris : ...........................................
Pencatat : ...........................................
Peserta Sidang/Rapat : 1. ..........................................
2. dst.....................................
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...........................................
2.dst.......................................
1. Kata Pembukaan : ................................................

2. Pembahasan : ................................................
3. Peraturan : ................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS
dr.H.Himawan Indaryanto
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .......................................................
Tanggal : .........................................................
Waktu : ..........................................................
Tempat : ...........................................................
Acara : ............................................................
No. NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA KET

TANGAN
1
2
3
Dst.
......................................., .............. 200

Dr.H.Himawan Indaryanto
Penata TK I
NIP. 19790307 201001 1 019
Mmmmmmmmm,.......................20
Kepada
Nomor : Mmmmmmmmm Yth.Mmmmmmmm
mmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmm
Hal : UNDANGAN
Di –
MMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kepala Puskesmas Banua Lawas
NIP. 19790307 201001 1 019
Catatan :
1. Mmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmm
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ......................... TAHUN .........................
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
2. Pangkat/gol :
3. NIP :
4. Jabatan :
1. Nama :
2. Pangkat/gol :
3. NIP :
4. Jabatan :
Untuk : 1.
2.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
NIP 19790307 201001 1 019
Tembusan
1.
2.
Lembar :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang
memberi perintah
2. Nama Pegawai yang
diperintah
3. a. Pangkat dan
Golongan
menurut PP no.6
Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut
peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan
Dinas
5. Alat Angkutan yang
digunakan
6. f. Tempat Berangkat
g. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya
Perjalanan Dinas
b. Tanggal
berangkat
c. Tanggal Kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan
Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
NIP 19790307 201001 1 019
SPPD No :
Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Selaku pelaksana Teknis Kegiatan
II. Tiba di : ............... Berangkat dari : ...............

Pada tanggal : ............... Ke : ...............
Kepala Pada tanggal : ...............
Kepala
III. Tiba di : ............... Berangkat dari : ...............

Pada tanggal : ............... Ke : ...............
Kepala
IV. Tiba di : ............... Berangkat dari : ...............

Pada tanggal : ............... Ke : ...............
Kepala
V Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
dr.H.HIMAWAN INDARYANTO
NIP. 19790307 201001 1 019
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Jln.Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS

NOMOR :
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BANUA LAWAS
Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format
yang dihasilkan seragam;
b. bahwa bedasarkan pertimbangan yang dimaksud pada

huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Banua Lawas;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pemberdayagunaan Aparatur

Negara Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiA

Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah);
3. Peraturan Bupati Tabalong Nomor 2009 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tabalong);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS

TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS BANUA LAWAS.
KESATU : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada

Peraturan Bupati Kabupaten Tabalong Nomor 16 Tahun
2009 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tabalong dan buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akteditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2015;
KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata
naskahnya meliputi;
1. Kebijakan
2. Pedoman / panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun

terjadi penggantian Kepala puskesmas;
KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini

yang merupakan bagian tidak terpisahkan;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya;
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
NIP 19790307 201001 1 019
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH
DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS BANUA LAWAS.
NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : JANUARI 2018
A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin kiri
1,5 inch, kanan 1 inch, atas 1 inch dan bawah 1,5 inch serta spasi 1,5, dengan
pengetikan menggunakan tipe huruf arial ukuran huruf 12. Untuk penulisan judul
dicetak tebal dengan huruf kapital tipe huruf arial ukuran 16 dengan warna hitam.
Ukuran logo kabupaten dan logo puskesmas dengan ukuran lebar 2,9 m tinggi
2,9 cm, untuk ukuran alamat dalam kop surat berukuran 10. untuk penulisan
dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan
Peraturan/ Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Kementrian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Peraturan /Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas Banua Lawas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas Banua lawas yang sifatnya umum, dan dengan
penambahan titik (.) dan angka romawi sesuai bab yang
dibuat.
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang : Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital di akhiri dengan
tanda baca titik koma (;), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran
menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca kurung tutup ( ) ) titik
koma (;)
2. Diktum :
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan,pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
4. Kaki :
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir subtansi
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis tanpa gelar.
5. Penandatangan/ Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
6. Lampiran peraturan /keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan jdul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oelh Kepala Puskesmas.
C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Misi, falsafah, Nilai dn Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Jalan)
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan
khusus yang merupakan tujuan program.
Tujuan umum : adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus
merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari organisasi.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan : langkah-langkah kegiatan dilaksanakan
sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematik/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Schedule (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana
pembiayaan/anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan Khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
d. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tjuan upaya/kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalag target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan

untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agreesive : apabila sasaran harus dijadikan standar
but keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
Attainable namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai
suatu sasaran “pengurangan kematian misalnya
akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat
tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan
hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan

oriented hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyrakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu

yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan ( sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 (lima) tahun
dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah
menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas,
namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran
yang baik tidak hanya akan meningkatkan
upaya/kegiatan dan jasa pelayanan yang
dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksanaannya. Sebaliknya penerapan target
kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya kegiatan. Lama
waktu tergantung rencana upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan , maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibust adalah jadwal 5 tahun. Schedule (jadwal)
dapat dibuat time table.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari schedule (jadwal) kegiatan. Schedule (jadwal) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu upaya/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahakan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
upaya/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan
E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

(SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi,
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku .
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP
Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan.
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

1.Kop / heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Kepala

PUSKESMAS
Puskesmas
BANUA LAWAS
NIP.
2.Komponen SOP
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
6.Langkah-
langkah
7. Bagan Alir
(jika
dibutuhkan)
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit terkait
10. Dokumen
Terkait
11.Rekaman No Yang Isi Tanggal Mulai
Histori Diubah Perubahan Diberlakukan
perubahan
d. Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota,nama
organisasi adalah nama puskesmas
2. Kotak heading :masing-masing kotak (Puskesmas,judul SOP, No.
Dokumen, No.revisi,Halaman,SOP,tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah
daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul / nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No.Dokumen: diisi dengan nomer urut SOP garis miring (/),kode
pokja,garis miring (/),kode dokumen,garis miring(/),bulan dibuat
dokumen,garis miring(/) tahun dibuat dokumen,penomoran SOP
dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas.
e) No.Revisi : diisi dengan status revisi,diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00,sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01,revisi kedua diberi nomor
02,dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencatumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama :1/50.
Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua :2/5, halaman terakhir 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk .......”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut,contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No........... tentang
Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundangan- undangan,ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Langkah- : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
langkah terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan
diatas, dapat ditambahkan antara lain : bagan
alir,dokumen terkait
g) Diagram Alir/ : Didalam penyusunan prosedur maupun
bagan alir (Flow instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
chart): langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alit makro dan
diagram alit mikro.
h) Dokumen : berisi nama-nama dokumen yang ada
Terkait kaitannya dengan SOP tersebut
i) Rekaman : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

historis tersebut
perubahan
j) Rekaman : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
historis
perubahan
(1) Diagram alir makro/ macro flow chart, menunjukan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya
mengenal satu simbol.
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan :
YA
?
TIDAK
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip:
4) Tata Cara Pengelolaan SOP :

1) SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas,
2) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran,tanda tangan kepala puskesmas dan stempel
puskesmas.Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan diperbanyak
(foto copy).Foto copy SOP distempel “TERKENDALI” dan
didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-
masing.
3) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI
Puskesmas.
NIP. 19790307 201001 1 019
F. SURAT KEPUTUSAN
1. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan
perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk
melaksanakan Peraturan Perundangan – Perundangan yang
lebih tinggi dan bersifat penepatan.
2. Ciri- ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum
PERTAMA,KEDUA dan seterusny, dan penandatanganannya
dapat didelegasikan kepada pimpinan perangkat daerah.
3. Susunan
a Kepala Keputusan terditi dari :
1) Judul Keputusan diketik dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Nomor dan Tahun ;
3) Nama Keputusan yang diketik dibawah tulisan
tentang dengan huruf kapital secara simetris ;
b Pembukaan Keputusan terdiri dari :

1) Bupati .......... diketik dengan huruf kapital secara
simetris ;
2) Konsideran Menimbang dan Mengingat, yang
memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi,
tujuan yang akan dicapai dan peraturan
perundangan-perundangan yang dijadikan dasar
hukum ditetapkannya keputusan tersebut)
3) Memutuskan;
4) Menetapkan;
c Batang Tubuh Keputusan ditulis dengan huruf :
1) KESATU;
2) KEDUA,KETIGA dan seterusnya
d Bagian akhir keputusan terdiri atas :

1) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
2) Nama Jabatan;
3) Tanda tangan dan nama pejabat;
4) Stempel jabatan;
4. Penandatanganan
a. Keputusan Kepala Puskesmas yang ditanda
tangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas
formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Puskesmas.
5. Bentuk/ model naskah dinas keputusan Kepala Puskesmas

sebagaimana tertera pada halaman berikut :
Jln.Lapangan 17 Mei Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas Kode Pos 71553
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS

NOMOR :
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BANUA LAWAS
Menimbang : c.
d.
Mengingat : 4.
2.
3.
5.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA : 1.
2.
3
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
NIP 19790307 201001 1 019
G. SURAT KETERANGAN
1 Pengertian
.
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Tulisan surat keterangan diketik dengan
huruf kapital secara simetris;
2) Nomor dan diketik dibawah tulisan
keterangan secara simetris;
b. Batang Tubuh Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama dan jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat/Golongan,Umur,
Kebangsaan,Agama,Pekerjaan Alamat
dan Identitas yang diperlukan dari pihak
yang diterangkan;
3) Maksud dan tujuan dibuatnya surat
keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

1) Tempat dan tanggal pembuatan surat
keterangan;
2) Nama jabatan;
3) Tandatangan dan nama pejabat
4) Pangkat dan NIP bagi PNS;
5) Stempel jabatan/instansi;
6) Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat keterangan yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas, dan Kepala Tata Usaha di buat diatas
kertas ukuran folio,dengan menggunakan kop
Puskesmas.
5. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana

tertera pada halaman berikut :
SURAT KETERANGAN
NOMOR :.........../ .........../...........
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
/NIP
b. Pangkat/G :
olongan
c. Umur :
d. Kebangsa :
an
e. Agama :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
Maksud :
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang

berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.
NIP. 19790307 201001 1 019
Tembusan :
1.
2.
H. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat izin adlah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas atau pejabat
lain yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2 Susunan
a Kepala Surat Izin terdiri atas :
.
1) Tulisan “Surat Izin” diketik dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat izin secara
simetris;
3) Tulisan “Tentang”, diketik dengan huruf kapital
secara simetris;
b. Batang Tubuh Surat Izin terdiri atas :

1) Dasar;
2) Nama;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Maksud dan tujuan pemberian izin.
c Bagian Akhir Izin terdiri dari :

1) Tempat dan tanggal pembuatan surat izin;
2) Nama Jabatan;
4) Pangkat dan NIP bagi PNS
5) Stempel Jabatan/Instansi;
6) Tembusan
3 penandatanganan
a. Surat Izin yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas , dibuat diatas formulir ukuran
folio,dengan menggunakan kop Puskesmas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin,sebagaimana tertera

pada halaman berikut :
SURAT IZIN
NOMOR .........../.........../...........
TENTANG
.....................................................................
.........................................................................
Dasar : a. ................................................................
..........................
: b. ................................................................
..........................
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama :
Alamat :
Untuk :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
NIP 19790307 201001 1 019
I. SURAT PERINTAH TUGAS
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh
atasan kepada bawahan atau pejabat yang berwenang dan
memuat apa yang harus dilakukan oleh bawahan atau
pejabat/pegawai yang terkait.
2. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri dari :
a. Kepala Surat Perintah Tugas
1) Tulisan surat perintah tugas diketik dengan
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat
perintah secara simetris;
b. Batang Tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari
dasar dan pertimbangan,penugasan, nama,
pangkat/golongan,NIP,jabatan yang diberi tugas dan
jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
c. 1) Tempat dan tanggal pemuatan surat
perintah tugas ;
2) Nama Jabatan;
3) Tanda tangan dan nama pejabat yang
memberi tugas;
5) Stempel Jabatan/Instansi
6) Tembusan
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Tugas yang ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas dibuat diatas formulir ukuran
folio, dengan menggunakan kop puskesmas .
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas,

sebagaimana tertera pada halaman berikut :
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ......................... TAHUN .........................
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
2. Pangkat/gol :
3. NIP :
4. Jabatan :
1. Nama :
2. Pangkat/gol :
3. NIP :
4. Jabatan :
Untuk : 1.
2.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
NIP 19790307 201001 1 019
Tembusan
1.
2.
J. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas adalah naskah dinas
yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan
pembiayaan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Nomor diketik disebelah kanan atas,
2) Tulisan “Lembaran ke...” diketik dibawah
kata “Nomor”
3) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas”
diketik dengan huruf kapital secara
simetris;
4) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris
dibawah kata Surat Perintah Perjalanan
Dinas”.
b. Batang Tubuh Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri

dari:
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang
diberi perintah;
3) Jabatan/Pangkat dan golongan pegawai
yang diberi perintah;
4) Nama tempat dari dan kemana perjalanan
dinas dilakukan;
5) Lama perjalanan dinas;
6) Maksud perjalanan dinas;
7) Perhitungan biaya perjalanan dinas;
8) Keterangan mengetahui kedatangan dinas
dari pejabat yang didatangi.
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri

dari :
1) Tempat dan tanggal pembuatan SPPD;
2) Nama Jabatan;
4) Pangkat dan NIP;
5) Stempel Instansi;
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda
tangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop Puskesmas.
4. Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
Lembar :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi
perintah
2. Nama Pegawai yang
diperintah
3. a. Pangkat dan
Golongan menurut
PP no.6 Tahun
1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut
peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan
Dinas
5. Alat Angkutan yang
digunakan
6. f. Tempat Berangkat
g. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan
Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal Kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan
Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
NIP 19790307 201001 1 019
SPPD No :
Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
ke :
Selaku pelaksana Teknis Kegiatan
II Tiba di : ............... Berangkat dari : ...............

Pada tanggal : ............... Ke : ...............
Kepala
III Tiba di : ............... Berangkat dari : ...............

Pada tanggal : ............... Ke : ...............
Kepala
IV Tiba di : ............... Berangkat dari : ...............

Pada tanggal : ............... Ke : ...............
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
NIP. 19790307 201001 1 019
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
K. .SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat Unndangan adalah naskah dinas yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu,seperti rapat upacara.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
ditempatkan dikanan atas;
2) Alamat Undangan yang ditujukan
ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, Sifat, Lampiran, dan Hal diketik
secara vertikal ditempatkan disebelah
kiri atas.
b. Batang Tubuh Surat Undangan terdiri atas :

1) Alenia pembuka
2) Isi undangan yang memuat, hari
,tanggal, waktu, tempat dan acara.
3)
c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangandan nama pejabat;
4) Stempel Jabatan/Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan
a. Surat Undangan yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Puskesmas .
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana

tertera pada halaman berikut:
Mmmmmmmmm,.......................20
Kepada
Nomor : Mmmmmmmmm Yth.Mmmmmmmm
mmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmm
Hal : UNDANGAN
Di –
MMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
NIP. 19790307 201001 1 019
Catatan :
1. Mmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmm
L. SURAT KUASA
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan
hukum/kelompok,orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
Susunan Kuasa terdiri dari :
a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari :
1) Tulisan Surat Kuasa diketik dengan huruf
kapital secara simetris;
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat
kuasa secara simetris;
b. Batang Tubuh Surat Kuasa terdiri atas :

1) Nama dan Jabatan yang memberi
kuasa;
2) Tulisan memberi kuasa diketik dengan
3) Tulisan Kepada;
4) Nama pejabat dan jabatan yang diberi
kuasa;
5) Tulisan untuk;
6) Hal –hal yang menyangkut jenis tugas
dan tindakan yang dikuasakan.
c. Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1) Tempat dan tanggal pembuatan surat
kuasa;
2) Tulisan yang memberi kuasa;
3) Nama jabatan dan nama pejabat yang
memberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
5) Stempel/jabatan Instansi;
6) Tulisan yang penerima kuasa;
7) Nama jabatan dan nama pejabat
penerima kuasa;
8) Tanda tangan pejabat penerima kuasa.
3. Penandatanganan
a. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Naskah Dinas
Puskesmas.
4. Bentuk/model naskah dinas surat, sebagaimana tertera

pada halaman berikut:
SURAT KUASA
NOMOR :.................................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama :
b. jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat
Mmmmm,......................................
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS BANUA
LAWAS
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
M. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat
dan saran-saran tentang suatu masalah.
2. Susunan
a. Kepala Telaahan Staf terdiri atas :
1) Tulisan telaahan staf diketik dengan huruf kapital secara
simetris
2) Pejabat yang dituju
3) Pejabat/Staf yang mengirim
4) Tanggal, Nomor, Lampiran dan Hal
b. Batang Tubuh Telaahan Staf terdiri atas

1) Persoalan memuat pernyataan singkat tentang persoalan yang
akan dipecahkan
2) Pra anggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan
data yang saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa
mendatang
3) Fakta-fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan persoalan
4) Analisis adalah pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap
persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan persoalan
5) Kesimpulan memuat intisari hasil analisis dan pilihan satu cara
bertindak sebagai pemecahan persoalan yang dhadapi
6) Saran memuat secara ringkasdan jelas tentang usul tindakan
untuk mengatasi persoalan
c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :
1) Nama Jabatan
2) Tanda Tangan dan Nama pejabat
3) Pangkat dan NIP
3. Penandatanganan
a. Telaahan Staf yang ditanda tangani oleh Pejabat/Staf Perangkat
Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
b. Bentuk/ model naskah dinas Telaahan Staf, sebagaimana tertera
pada halaman berikut
TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
N. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman adalah suatu bentuk Naskah Dinas sebagai alat
pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani
oleh masing-masing Pejabat ditentukan oleh jenis, sifat, dan organisasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Susunan
a. Kepala Pengumuman terdiri atas :
1) Tulisan pengumuman diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor diketik dibawah tulisan pengumuman secara simetris
3) Tulisan tentang diketik dengan huruf kapital secara simetris
4) Judul pengumuman
b. Batang Tubuh Pengumuman, terdiri atas :

1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
c. Bagian akhir Pengumuman terdiri atas :

1) Tempat dan tanggal penetapan pengumuman
2) Nama jabatan yang menetapkan
3) Tanda tangan dan nama pejabat
4) Stempel jabatan/instansi
PENGUMUMAN
NOMOR : .....................................
TENTANG
.........................................................................
.........................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................
Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal ............................
NIP. 19790307 201001 1 019
O. LAPORAN
1. Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan atau
pertanggunh jawaban dari bawahan kepada atasan atau dari suatu tim
kerja tentang pelaksanaan sesuatu kegiatan.
2. Susunan
a. Kepala Laporan yang memuat judul laporan dengan huruf kapital
secara simetris:
b. Batang tubuh laporan memuat keterangan tentang hal berikut, terdiri
atas :
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan pengumuman
2) Nama jabatan yang menetapkan
3. Penandatanganan
Pengumuman yang ditandatangani oleh Asisten atas nama sekretaris
daerah atau atas nama wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan kerja yang
berangkutan
Bentuk /model naskah dinas pengumuman , sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
LAPORAN TENTANG
.................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di
Pada Tanggal
Penata Tk I
NIP. 19790307 201001 1 019
P. BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan yang harus ditanda
tangani oleh kedua belah pihak.
2. Susunan
a. Kepala Berita Acara terdiri atas :
1) Berita acara diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor Diketik dibawah tulisan berita acara secara simetris
b. Batang Tubuh Berita Acara memuat substansi berita acara
c. Bagian Akhir Berita Acara memuat nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan para pihak dan pejabat yang mengesahkan.
3. Penandatanganan
a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat
didalamnya, dan mengetahui pejabat yang mengesahkan
b. Berita Acara yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas nama Bupati dan atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah
BERITA ACARA
NOMOR
Pada Hari ini tanggal
.........................................................................................................
...................................................................kami masing-masing :
3. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (
Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat )
4. ..................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..........................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ............. untuk
Dibuat di ................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas................

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Pejabat
Pangkat
NIP.
Q. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah Naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
2. Susunan
a. Kepala Notulen, terdiri atas :
1) Notulen diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nama Sidang/rapat
3) Hari, Tanggal
4) Waktu Sidang/rapat
5) Tempat
6) Acara
7) Pimpinan Sidang
8) Ketua/Wakil ketua
9) Sekretaris
10) Pencatat
11) Peserta Sidang/Rapat
b. Batang Tubuh Notulen terdiri atas :

1) Kata Pembukaan
2) Pembahasan
3) Pembacaan Peraturan
4) Waktu Penutupan
c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas :

1) Nama Jabatan
2) Tanda Tangan dan nama pejabat
3) Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan
a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Sekretariat
Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Sekretariat Daerah
b. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Perangkat
Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
c. Notulen ditandatangani oleh :
1) Ketua/Wakil ketua
2) Sekretaris
3) Pencatat yang ditunjuk
NOTULEN
Sidang/Rapat : ........................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................
Waktu Panggilan : ........................................................................
Waktu sidang/rapat : .........................................................................
Acara : ........................................................................
1. ........................................................
2. Dst.....................................................
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...........................................
Sekretaris : ...........................................
Pencatat : ...........................................
Peserta Sidang/Rapat : 1. ..........................................

2. dst.....................................
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...........................................

2. .dst.......................................
4. Kata Pembukaan : ................................................
5. Pembahasan : ................................................
6. Peraturan : ................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
R. DAFTAR HADIR
1. Pengertian
a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
b. Daftar Hadir terdiri atas :
1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir
2) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir.
c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
1) Daftar Hadir untuk Keperluan sidang
2) Daftar hadir untuk masuk dan keperluan kerja
2. Susunan
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1. Daftar Hadir
2. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir Sebelah Kanan.
b. Batang Tubuh Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut
2) Kolom Nama
3) Kolom jabatan/instansi
4) Kolom tandatangan/paraf
5) Kolom Keterangan
6) Untuk Daftar Hadir masuk kantor (Kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.
c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tempat dan tanggal pembuatan daftar hadir
2) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan)
3) Tanda Tangan dan Nama pejabat penanggung jawab
4) Pangkat dan NIP Pejabat Penanggung Jawab
3. Penandatanganan
a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan
b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
c. Daftar Hadir ditandatangani oelh pejabat penanggung jawab
d. Daftar Hadir tidak dibubuhi stempel
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .......................................................
Tanggal : .........................................................
Waktu : ..........................................................
Tempat : ...........................................................
Acara : ............................................................
No. NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA KET

TANGAN
1
2
3
Dst.
. ................................., .............. 200

Penata TK I
NIP. 19790307 201001 1 019
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO. NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
.................., ..........................200....
Penata Tk I
NIP.19790307 201001 1 019
S. REKOMENDASI
1. Pengertian
Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan/penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
2. Susunan
a. Kepala Rekomendasi diketik dengan huruf kapital secara simetris
1) Judul Rekomendasi diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor diketik dengan huruf kapital secara simetris dibawah
tulisan rekomendasi
b. Batang tubuh Rekomendasi terdiri atas : alenia pembuka, alenia isi

dan alenia penutup.
c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1) Tempat dan tanggal pembuatan surat rekomendasi
2) Nama Jabatan yang membuat rekomendasi
3. Penandatanganan
Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah atas kewenangan jabatannya, dibuat diatas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas perangkat daerah yang
bersangkutan.
REKOMENDASI ................................................................
NOMOR.....................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
........................................................................................................
a. ..............................................................................................................................
b .............................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.....................................................................
........................, ..............................
NIP.19790307 201001 1 019
T. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar
suatu naskah dinas atau barang dan sebagainya.
2. Susunan
a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tempat dan tanggal pembuatan surat pengantar
2) Pejabat/alamat yang dituju
3) Tulisan surat pengantar diketik dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Batang Tubuh Surat Pengantar, terdiri atas :
1) Kolom nomor urut
2) Kolom jenis yang dikirim
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
4) Kolom keterangan
c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tanggal penerimaan
2) Nama Jabatan penerima dan nama jabatan pengirim
3) Tanda tangan penerima dan tanda tangan pengirim
4) Nama, pangkat dan NIP penerima dan pengirim
5) Stempel jabatan/instansi pengirim
6) Nomor telepon penerima
3. Penandatanganan
Surat pengantar yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
wewenangnya, Asisten atas nama Sekretaris Daerah, kepala bagian,
Camat, Lurah, Kepala Desa atas wewenang jabatannya dibuat di kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan kerja yang
bersangkutan.
..........................,
........................
Kepada,
Yth, ....................................................
...................................................
di –
..............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .........................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal.............................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon .................................

U. MEMO
1. Pengertian
Memo adalah Naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan
atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada
bawahan atau antar pejabat setingkat.
2. Susunan
a. Kepala Memo, terdiri atas :
1) Tulisan “Memo” ditempatkan ditengah lembar isi naskah
2) Nama pengirim memo, ditempatkan disebelah kiri atas Naskah
dinas
3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah
bawah nama pengirim
b. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan
c. Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat memo
3. Penandatanganan
a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan :
1) Kop Naskah Dinas Bupati bagi memo yang dipergunakan oleh
Bupati dengan Lambang Negara warna kuning emas
2) Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo
3) Memo tidak dibubuhi tandatangan atau stempel
4) Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan
MEMO
Dari : ...........................................................................................................
Kepada : ...........................................................................................................
ISI : ..........................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
............................................................
.............., ................ 200

KEPALA PUSKESMAS BANUA
LAWAS ....................
Tanda Tangan atau Paraf

SURAT PERJANJIAN
1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek yang
menikat antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
2. Lingkup Perjanjian

Format Surat Gabungan

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Surat Gabungan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS BANUA LAWAS

Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Pejabat Nama Pejabat

Peserta Sidang/Rapat : 1. ..........................................

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...........................................

1. Kata Pembukaan : ................................................

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

No. NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA KET

......................................., .............. 200

Kepala Puskesmas Banua Lawas

SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Selaku pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : ............... Berangkat dari : ...............

III. Tiba di : ............... Berangkat dari : ...............

IV. Tiba di : ............... Berangkat dari : ...............

Kepala Puskesmas Banua Lawas

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

b. bahwa bedasarkan pertimbangan yang dimaksud pada

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pemberdayagunaan Aparatur

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiA

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS

KESATU : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada

KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun

KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

c. Tujuan umum dan tujuan Khusus

d. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

e. Cara melaksanakan Kegiatan

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan

4) Result : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan

5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Format SOP sebagai berikut :

Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Kepala

d. Petunjuk Pengisian SOP

i) Rekaman : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

(1) Diagram alir makro/ macro flow chart, menunjukan kegiatan-kegiatan

4) Tata Cara Pengelolaan SOP :

Kepala Puskesmas Banua Lawas

b Pembukaan Keputusan terdiri dari :

d Bagian akhir keputusan terdiri atas :

5. Bentuk/ model naskah dinas keputusan Kepala Puskesmas

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANUA LAWAS

b. Batang Tubuh Surat Keterangan terdiri atas :

c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

5. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang