INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 24

POZA RICA, VERACRUZ
CASO CLÍNICO.

PONENTE: MIP FRANCISCO JAVIER RIVERA HERNÁNDEZ.

ASESOR: DR FABIÁN NIÑO DE LA CRUZ.
NOMBRE:
NSS:
EDAD: 60 AÑOS.
CAMA:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
INTERROGADOS Y NEGADOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 70 AÑOS DE EDAD QUE ES ORIGINARIO Y RESIDE EN EL MUNICIPIO DE
COATZINTLA, HABITA EN CASA PROPIA, DE MATERIAL PERDURABLE, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE
URBANIZACIÓN COMO SON AGUA POTABLE, LUZ ELÉCTRICA, ESCOLARIDAD PRIMARIA, ESTADO CIVIL CASADO, RELIGIÓN
CATÓLICO; OCUPACIÓN: ACTUALMENTE NINGUNA, TIPO DE SANGRE DESCONOCE, ESQUEMA DE VACUNACIÓN
INCOMPLETO, HIGIENE PERSONAL: BAÑO DIARIO, LAVADO DE DIENTES 1 VES AL DÍA, ULTIMA DESPARACITACIÓN NO
RECUERDA. ALERGIAS NINGUNO. ALIMENTACIÓN MALA EN CALIDAD Y EN CANTIDAD.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

DIAGNOSTICADO CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTICA CRONICA DESDE HACE 2 AÑOS, EN
TRATAMIENTO CON BROMURO DE IPRATROPIO Y SALBUTAMOL POR RAZÓN NECESARIA. FUE FUMADOR CRÓNICO (POR
30 AÑOS, CON UNA CAJA DE 20 CIGARROS DIARIO) Y ALCOHÓLICO CRÓNICO, ABANDONÓ TOXICOMANÍAS HACE 10 AÑOS.

PADECIMIENTO ACTUAL:
DE NOVIEMBRE A LA FECHA HA TENIDO INCREMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO CON PERIODOS DE
INCREMENTO DE TOS PRODUCTIVA, MANEJADO CON NEBULIZACIONES EN SU UNIDAD MÉDICA.
INICIA CON CUADRO CLÍNICO EL DÍA 09 DE ENERO DEL 2019 AL PRESENTAR ACCESOS DE TOS PRODUCTIVA CON
ESPECTORACIÓN DE COLORACIÓN BLANQUECINA ALTERNANDO CON ESPECTORACIÓN AMARILLENTA, DISNEA, SIN
ELEVACIONES TÉRMICAS. ES TRATADO EN MEDIO PARTICULAR CON ANTITUSIVOS, SIN MEJORÍA, ACUDE EL DÍA 10 DE
ENERO POR EXACERBACIÓN DEL CUADRO A VALORACIÓN.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
SIGNOS VITALES DE 130/70 MMHG, FC 83 LPM, FR 20X´, TEMPERATURA 36.5°C, PACIENTE MASCULINO QUE
ENCUENTRO DESPIERTO, LA HAYO EN DECUBITO SUPINO, CON OXÍGENO SUPLEMENTARIO CON PUNTAS NASALES A 3
LITROS POR MINUTO. ENCUENTRO AL PACIENTE ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO, CON MUCOSAS HÚMEDAS,
CONJUNTIVAS Y TEGUMENTOS SIN TINTE ICTÉRICO, PUPILAS ACTIVAS Y REACTIVAS A LA LUZ, NARIZ CENTRAL CON
NARINAS PERMEABLES, FARINGE SIN DATOS DE INFECCIÓN, SIN GANGLIOS PALPABLES, CARDIORRESPIRATORIO CON
CAMPOS PULMONARES CON SÍNDROME DE RAREFACCIÓN CON PREDOMINIO A NIVEL ESCAPULAR DERECHO CON
ALGUNAS SIBILANCIAS AISLADAS, CRÉPITOS TAMBIÉN EN ESCAPULAR DERECHO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS CON
TENDENCIA AL DESDOBLAMIENTO FIJO DE SEGUNDO RUIDO EN PULMONAR, AL MOMENTO CON SATURACIÓN AL 94%,
SIN DATOS DE ALARMA A NIVEL ABDOMINAL, CON ABDOMEN PLANO, PERISTALSIS NORMAL Y PRESENTE, EXTREMIDADES
SIN EDEMA, EUTRÓFICAS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, SIN PÉRDIDA DE LA
TEMPERATURA NI ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD. BABINSKY NEGATIVO. CON FUERZA MUSCULAR CONSERVADA.

EXÁMENES DE LABORATORIO:
10 ENERO 2019: HEMOGLOBINA 16.07, HEMATOCRITO 50.9, PLAQUETAS 401.000, LEUCOCITOS 19.300, NEUTRÓFILOS
95.9%, GLUCOSA 196, UREA 25.5, CREATININA 0.6, BILIRRUBINAS 0.8 (INDIRECTA 0.6, DIRECTA 0.2), ALBÚMINA 3.7, ALT
19, AST 29, FOSFATASA ALCALINA 108, DESHIDROGENASA LÁCTICA 220, CLORO 99, POTASIO 4.2, SODIO 136.
11 ENERO 2019: HEMOGLOBINA 14.28, HEMATOCRITO 46.2, PLAQUETAS 379.00, LEUCOCITOS 11.800, NEUTRÓFILOS
79.32%, GLUCOSA 78, UREA 49.6, CREATININA 0.6.