PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPT PUSKESMAS PANCASAN
Jl.R.Aria Surialaga No.12 Pasir Jaya Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. (0251) 8347063 Email : pkmpancasan.bogor@gmail.com

Bogor, 06 Maret 2019

Nomor : 800/044/PKMP/III/2019
Perihal : Permohonan Kerjasama Pelayanan Kesehatan
Lampiran :-

Kepada Yth.
dr. Rifki Yusup, MARS
Direktur Utama RS UMMI Bogor
di
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi Pasien yang
dirujuk oleh Puskesmas Pancasan pada Rumah Sakit/ Klinik di wilayah kerja
kami, dengan ini kami mengajukan surat permohonan kerjasama pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Ummi Bogor.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kash.

Kepala Puskesmas Pancasan

dr. M. Yas Budaya

NIP. 19740515 200604 1 006