Lampiran 2

Lampiran 2
Formulir
HOSPITAL SAFETY INDEX
Catatan:
Formulir ini harus didistribusikan kepada seluruh anggota dari tim evaluasi. Jika
diperlukan, Anda dapat membuat fotokopi dari formulir ini atau dengan tambahan
salinan cetakan dari USD drive yang terdapat di folder atau dari website.
Modul 1:Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah
sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana
Tingkat bahaya Apakah Observasi
rumah (komentar
sakit siap evaluator)
untuk
Tingkat bahaya merespon
1.1 Bahaya bahaya
ini?
Jika ya,
No Bahaya
Sedang
Rendah
tandai di
Tinggi
kotak
1.1.1 Bahaya geologi
Gempa bumi Berdasarkan

hasil
Merujuk pada peta bahaya regional assesment
dan lokal atau informasi berbahaya menggunakan
lainnya, dan menilai tingkat bahaya Hazard and
gempa untuk lokasi rumah sakit Vulnerability
(termasuk daerah tangkapan air Assessment
hujan) dalam hal analisa geoteknis Tools
tanah. Menentukan apakah rumah memberikan
sakit harus siap menghadapi dampak
kondisi darurat atau bencana kategori
akibat gempa bumi (berdasarkan sedang pada
paparan populasi area tangkapan √ √ manusia,
atau peran khusus rumah sakit bisnis dan
untuk perawatan pasien/korban). properti.
Kesiapan pra
perencaaan
yang dimiliki
rumah sakit
tergolong pada
kategori
sedang untuk
bencana
gempa bumi.
Aktivitas dan letusan gunung Berdasarkan
berapi letak
geografisnya
Merujuk pada peta bahaya regional Kota Malang
dan lokal atau informasi berbahaya dikelilingi oleh
lainnya, dan menilai tingkat bahaya 6 gunung
vulkanik bagi lokasi rumah sakit. berapi yang
Harus diperhatikan mengenai jarak aktif (The Land
ke gunung berapi, aktivitas of The Six
vulkanik, jalur aliran larva, aliran Volcanoes).
piroklastik dan abu yang Namun
bertebaran. Menentukan apakah berdasarkan
√ √
rumah sakit harus siap jaraknya, RSIA
menghadapi situasi darurat atau Galeri Candra
bencana karena aktivitas dan tergolong
letusan gunung berapi beresiko
(berdasarkan paparan populasi memiliki
area tangkapan atau peran dampak
khusus). sedang
(paparan
polusi akibat
letusan
gunung
berapi)
Pergerakan massa kering - tanah Bahaya
longsor bencana tanah
longsor
Merujuk pada peta bahaya regional tergolong
dan lokal atau informasi bahaya dalam kategori
lainnya untuk wilayah tersebut, dan sedang yang
menilai tingkat bahaya longsor berdampak
untuk lokasi rumah sakit. Tanah pada properti,
longsor dapat disebabkan oleh manusia dan
tanah yang tidak stabil. Tentukan bisnis.
apakah rumah sakit harus siap Kesiapan pra
menghadapi kondisi darurat atau perencanaan
bencana akibat tanah longsor yang telah
(berdasarkan paparanpopulasi √ √ dilakukan
area tangkapan) adalah, rumah
sakit dbangun
di area yang
datar (bukan
daerah
berbukit atau
daerah
dengan
kelerengan
lebih dari 200,
dan sistem
tata tanah dan
air yang baik)
Tsunami Berdasarkan
letak
Merujuk pada peta bahaya regional geografis,
atau informasi lain yang RSIA Galeri
berbahaya, dan menilai tingkat Candra
bahaya tsunami yang disebabkan memiliki
oleh aktivitas seismik atau gunung potensi
berapi di bawah laut untuk lokasi terdampak
√
rumah sakit. Menentukan apakah (kategori
rumah sakit harus siap sedang)
menghadapi situasi darurat atau tsunami
bencana karena tsunami dikarenakan
(berdasarkan paparan populasi jaraknya
area tangkapan). dengan pantai
selatan Pulau
Jawa.
Bahaya geologi lain (misalnya Berdasarkan
rockfall, penurunan permukaan letak dan
tanah/subsidence, puing-puing susunan
dan lumpur) sebutkan tanahnya,
RSIA memiliki
Merujuk pada peta bahaya regional beberapa
dan lokal atau informasi bahaya potensi
lain untuk mengidentifikasi mengalami
fenomena geologi lainnya yang land
tidak tercantum di atas. subsidence
Menentukan bahaya dan menilai dikarenakan
tingkat bahaya yang sesuai untuk tingkat curah
rumah sakit. Menentukan apakah hujan Kota
rumah sakit harus siap Malang yang
menghadapi kondisi darurat atau cukup tinggi,
bencana karena bahaya geologi serta lokasinya
yang diidentifikasi tersebut yang didirikan
√
(berdasarkan paparanpopulasi di area
area tangkapan). pemukiman
warga. Selain
itu lokasi Kota
malang yang
dikelilingi
gunung, juga
berpotensi
dalam
peningkatan
aktivitas
vulkanis yang
dapat
menyebabkan
pergerakan
tanah
1.1.2 Bahaya hidrometeorologi Siklon/badai
1.1.2.1 Bahaya meteorologi /topan dapat
Siklon/badai/topan terjadi dimana
saja,
Merujuk pada peta bahaya regional tergantung
atau informasi bahaya lainnya, dan pemicunya,
menilai tingkat bahaya di lokasi seperti suhu
rumah sakit sehubungan dengan udara yang
siklon, badai dan topan. ekstrem.
Menentukan apakah rumah sakit Pencegahan
harus siap menghadapi kondisi yang telah
darurat atau bencana siklon, badai dilakukan
atau topan (berdasarkan paparan untuk
populasi area tangkapan). menghindari
dampak yang
berlebih
adalah dengan
membangun
bangunan
√ √
RSIA Galeri
Candra
Malang
dengan
pondasi yang
kuat dan
dalam.
Pelatihan
mitigasi
bencana topan
dan badai
belum
dilakukan.
Pemasangan
alat
pendeteksi
angin topan
belum
dilakukan.
Tornado Berdasarkan
letak
Merujuk pada peta bahaya regional geografisnya,
atau informasi lain yang potensinya
berbahaya, dan menilai tingkat rendah untuk
bahaya tornado untuk lokasi rumah terjadi.
√ √
sakit. Menentukan apakah rumah Pencegahan
sakit harus siap menghadapi nya adalah
kondisi darurat atau bencana membangun
karena tornado (berdasarkan bangunan
paparanpopulasi area tangkapan). dengan kuat
dan permanen
Badai lokal Badai /topan
dapat terjadi
Menilai tingkat bahaya untuk dimana saja,
rumah sakit dalam kaitannya tergantung
dengan banjir dan kerusakan pemicunya,
lainnya karena curah hujan yang seperti suhu
intensif (atau lebat) dari badai lokal udara yang
berdasarkan pengalaman peristiwa ekstrem.
tersebut. Menentukan apakah Pencegahan
rumah sakit harus siap yang telah
menghadapi kondisi darurat atau dilakukan
bencana karena badai lokal untuk
tersebut (berdasarkan menghindari
paparanpopulasi area tangkapan). dampak yang
berlebih
adalah dengan
membangun
bangunan
√ √ RSIA Galeri
Candra
Malang
dengan
pondasi yang
kuat dan
dalam.
Pelatihan
mitigasi
bencana topan
dan badai
belum
dilakukan.
Pemasangan
alat
pendeteksi
angin topan
belum
dilakukan.
Bahaya Meteorologi lain
(misalnya badai pasir, hembusan
angin)
Menilai tingkat bahaya untuk
rumah sakit terkait dengan risiko
bahaya meteorologi lain
berdasarkan pengalaman peristiwa √ √
tersebut. Menentukan apakah
rumah sakit harus siap
menghadapi kondisi darurat atau
bencana karena bahaya
meteorologi lain (berdasarkan
paparan populasi area tangkapan).
1.1.2.2. Bahaya hydrologi Berdasarkan
Banjir Sungai letak
geografisnya,
dan lokal atau informasi lain yang memiliki
berbahaya, dan menilai tingkat tingkat curah
bahaya banjir sungai di lokasi hujan yang
rumah sakit (termasuk daerah cuku tinggi
tangkapan air hujan) dan sumber dan RSIA
air lainnya, seperti anak sungai. √ √ Galeri Candra
Menentukan apakah rumah sakit terletak di
harus siap menghadapi kondisi dekat area
darurat atau bencana karena banjir sungai,
tersebut (berdasarkan paparan sehingga
populasi are tangkapan). berpotensi
untuk terjadi
banjir.
Dampak yang
ditimbulkan
Banjir bandang tergolong
dalam kategori
Merujuk pada peta bahaya regional sedang baik
dan lokal, informasi bahaya lain dari segi
dan peristiwa masa lalu, dan bisnis,
tingkat bahaya banjir bandang manusia dan
untuk lokasi rumah sakit. properti.
Menentukan apakah rumah sakit Pencegahan
harus siap menghadapi kondisi yang telah
√ √
darurat atau bencana berdasarkan dilakukan
banjir bandang (sesuai paparan adalah dengan
dari populasi area tangkapan). penanaman
tanaman hijau
dan sistem
drainase
bangunan
yang baik dan
tertata.
Gelombang badai Badai /topan
dapat terjadi
Merujuk pada peta bahaya regional dimana saja,
atau informasi lain yang tergantung
berbahaya, dan menilai tingkat pemicunya,
bahaya gelombang badai yang seperti suhu
terkait dengan risiko siklon, badai, udara yang
topan dan badai lain untuk lokasi ekstrem.
rumah sakit. Menentukan apakah Pencegahan
rumah sakit harus siap yang telah
menghadapi kondisi darurat atau dilakukan
bencana gelombang badai dan untuk
banjir tersebut (berdasarkan menghindari
paparan populasi area tangkapan) dampak yang
berlebih
adalah dengan
membangun
bangunan
√ √ RSIA Galeri
Candra
Malang
dengan
pondasi yang
kuat dan
dalam.
Pelatihan
mitigasi
bencana topan
dan badai
belum
dilakukan.
Pemasangan
alat
pendeteksi
angin topan
belum
dilakukan.
Gerakan-gerakan massa basah - Bahaya
tanah longsor bencana tanah
Merujuk peta bahaya regional dan longsor
lokal atau informasi lain yang tergolong
berbahaya, dan menilai tingkat dalam kategori
bahaya karena tanah longsor untuk sedang yang
lokasi rumah sakit. Menentukan berdampak
apakah rumah sakit harus siap pada properti,
menghadapi kondisi darurat atau manusia dan
bencana akibat tanah longsor yang bisnis.
disebabkan oleh tanah jenuh Kesiapan pra
(berdasarkan paparanpopulasi perencanaan
area tangkapan). yang telah
√ √ dilakukan
adalah, rumah
sakit dbangun
di area yang
datar (bukan
daerah
berbukit atau
daerah
dengan
kelerengan
lebih dari 200,
dan sistem
tata tanah dan
air yang baik)
Bahaya hidrologi lain (misalnya Berdasarkan
pasang, longsor, banjir pesisir) letak
geografisnya,
dan lokal atau informasi bahaya memiliki
lainnya untuk mengidentifikasi tingkat curah
bahaya hidrometeorologi lain tidak hujan yang
tercantum di atas. Menentukan cuku tinggi
bahaya dan menilai tingkat bahaya dan RSIA
yang sesuai untuk lokasi rumah Galeri Candra
sakit. Menentukan apakah rumah terletak di
sakit harus siap menghadapi dekat area
kondisi darurat atau bencana lain sungai,
dari bahaya hidrologi (berdasarkan sehingga
paparanpopulasi area tangkapan) berpotensi
untuk terjadi
banjir.
Dampak yang
√ √ ditimbulkan
tergolong
dalam kategori
sedang baik
dari segi
bisnis,
manusia dan
properti.
Pencegahan
yang telah
dilakukan
adalah dengan
penanaman
tanaman hijau
dan sistem
drainase
bangunan
yang baik dan
tertata.
1.1.2.3 Bahaya klimatologi Berdasarkan
Suhu ekstrim (misalnya kondisi cuaca
gelombang panas, dingin, dengan tingkat
kondisi musim dingin yang curah hujan
ekstrim – dzud) yang cukup
Merujuk pada peta bahaya regional tinggi
dan lokal atau informasi bahaya memungkinka
lainnya, dan menilai tingkat bahaya n untuk terjadi
yang disebabkan oleh suhu ekstrim perubahan
atau kondisi cuaca. Menentukan tekanan dan
dan menilai bahaya sesuai dengan suhu udara
level bahaya untuk lokasi rumah dari basak ke
sakit. Menentukan apakah rumah kering dengan
sakit harus mempersiapkan diri tempo yang
untuk menghadapi kondisi darurat sukup cepat
atau bencana akibat suhu ekstrim sehungga
(berdasarkan paparanpopulasi menyebabkan
area tangkapan). adanya
gelombang
panas atau
dingin dan
suhu ekstrim
pada wilayah
sekitar RSIA
√ √ Galeri Candra.
Dampak yang
ditimbulkan
tergolong
rendah. Pra
perencaaan
yang telah
dilakukan
adalah dengan
adanya
fasilitas
termometer
suhu ruangan
dan kulkas di
beberapa
ruangan
seperti laborat
dan farmasi
guna
mengetahui
penyimpanan
tetapn dalam
rentang suhu
yang
seharusnya.
Kebakaran liar (misalnya hutan, RSIA Galeri
lahan pertanian, area tempat Candra
tinggal masyarakat) memiliki
Merujuk pada peta bahaya regional potensial
dan lokal atau informasi bahaya kejadian
lainnya, dan menilai tingkat bahaya kebakaran
yang disebabkan oleh kebakaran yang cukup
liar terhadap lokasi rumah sakit. tingii,
Menentukan apakah rumah sakit mengingat
harus mempersiapkan diri untuk lokasinya yang
menghadapi kondisi darurat atau dekat dengan
bencana akibat kebakaran liar pemukiman
(berdasarkan paparan populasi warga.
area tangkapan atau peran khusus Penyebab
rumah sakit untuk perawatan kebakaran
pasien luka bakar). juga bisa
timbul dari
berbagai hal,
misalnya
konsleting
atau arus
listrik pendek,
kebocoran
tabung gas
(dapur),
√ √ kebocoran gas
medik, dan
lain-lain. Untuk
pencegahan
dan upaya pra
penanganan
yang telah
dilakukan
adalah dengan
pelatihan
pemadam
kebakaran
oleh semua
anggota staff.
Tersedianya
APAR ringan
pada titik-titik
tertentu di
rumah sakit,
titik kumpul
yang
memadai, jalur
evakuasi,
pemasangan
smoke
detector dan
alarm
kebakaran di
beberapa titik
di rumah sakit.
Kekeringan Berdasarkan
kondisi curah
Merujuk pada peta bahaya regional hujan Kota
dan lokal atau informasi bahaya Malang yang
lainnya, dan menilai tingkat bahaya cukup tinggi,
yang disebabkan oleh kekeringan bencana
terhadap lokasi rumah sakit. kekeringan
Menentukan apakah rumah sakit √ memiliki
harus mempersiapkan diri untuk potensial yang
menghadapi kondisi darurat atau rendah untuk
bencana akibat kekeringan terjadi
(berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan atau peran khusus
rumah sakit untuk perawatan
pasien kekurangan gizi).
Perubahan iklim (misalnya
naiknya level air laut)
Merujuk pada level bahaya untuk

rumah sakit terkait dengan risiko
bahaya klimatologi lainnya
berdasarkan peta bahaya,
peristiwa sebelumnya dan bahaya √
model iklim. Menentukan apakah
rumah sakit harus mempersiapkan
diri untuk menghadapi kondisi
darurat atau bencana akibat
bahaya klimatologi (berdasarkan
1.1.3 Bahaya biologi Munculnya
Epedimi, pandemi dan penyakit penyakit
yang bermunculan epedimi dan
Dengan mengacu pada penilaian pandemi, dan
risiko, insiden sebelumnya di √ √ wabah
rumah sakit dan spesifik patogen, potensial
tentukan tingkat bahaya rumah terjadi di RSIA
sakit terkait dengan epidemi, Galeri Candra.
pandemi dan penyakit yang Upaya pra
bermunculan. Tentukan apakah perencanaan
rumah sakit harus siap menangani yang dilakukan
masalah darurat atau bencana untuk
diakibatkan oleh epidemi, pandemi mengatasi hal
dan penyakit yang ada (sesuai ini adalah
dengan paparanpopulasi area dengan
tangkapan atau peran khusus tersedianya
rumah sakit untuk perawatan tenaga
pasien dengan penyakit menular). kesehatan
Wabah dari makanan yang
profesional
Dengan mengacu pada penilaian yang ahli
risiko, insiden sebelumnya di sesuai
rumah sakit (termasuk area bidangnya
tangkapan air hujan), tentukan untuk
tingkat bahaya rumah sakit terkait berkolaborasi
dengan wabah dari makanan. memberikan
Tentukan apakah rumah sakit pelayanan
harus siap menangani masalah pengobatan
darurat atau bencana diakibatkan dan perawatan
oleh wabah dari makanan (sesuai yang efektif,
√ √ efisien dan
dengan paparanpopulasi area
tangkapan). bekesinambun
gan. Selain itu
tersedianya
obat dan
fasilitas sarana
dan prasarana
yang efektif
dan memadai
untuk
menunjang
pemeriksaan
Serangan hama dan
Dengan mengacu pada penilaian pengobatan
risiko, insiden sebelumnya di bagi pasien.
rumah sakit, tentukan tingkat
bahaya rumah sakit terkait dengan
serangan hama (lalat, kutu, tikus,
dan lain-lain). Tentukan apakah
rumah sakit harus siap menangani
masalah darurat atau bencana
diakibatkan oleh serangan hama √ √
(sesuai dengan paparanpopulasi
area tangkapan).
Bahaya biologi lainnya Munculnya
penyakit yang
disebabkan
Dengan mengacu pada penilaian
oleh alam
risiko, insiden sebelumnya di
(biologi)
rumah sakit terkait dengan bahaya
ataupun
biologi lainnya. Tentukan apakah
perbuatan
rumah sakit harus siap menangani
manusia)
masalah darurat atau bencana
√ √ potensial
diakibatkan oleh bahaya biologi
terjadi di RSIA
lainnya (sesuai dengan
Galeri Candra.
paparanpopulasi area tangkapan
Upaya pra
atau peran khusus rumah sakit
perencanaan
untuk perawatan pasien yang
yang dilakukan
mengalami bahaya biologi).
untuk
mengatasi hal
ini adalah
Bahaya yang disebabkan oleh dengan
perbuatan manusia tersedianya
tenaga
kesehatan
yang
profesional
yang ahli
sesuai
bidangnya
untuk
berkolaborasi
memberikan
pelayanan
pengobatan
dan perawatan
yang efektif,
√ √ efisien dan
bekesinambun
gan. Selain itu
tersedianya
obat dan
fasilitas sarana
dan prasarana
yang efektif
dan memadai
untuk
menunjang
pemeriksaan
dan
pengobatan
bagi pasien
1.1.4 Bahaya Teknologi Potensi
Bahaya industri (misalnya kontaminasi
kimia, radiologi) memiliki
Merujuk pada peta bahaya regional dampak yang
dan lokal mengenai fasilitas tergolong
industri atau informasi bahaya dalam kategori
lainnya dan insiden sebelumnya sedang untuk
yang terkait dengan bahaya manusia dan
industri, dan tentukan level bahaya bisnis rumah
industri di lokasi rumah sakit serta sakit. Hal
potensi kontaminasi dari sistem praperencaan
rumah sakit. Tentukan apakah yang telah
rumah sakit harus siap √ √ dilakukan
menghadapi kondisi darurat atau adalah dengan
bencana akibat bahaya industri adanya sistem
(berdasarkan paparan populasi IPAL yang
area tangkapan atau peran khusus telah tersusun
rumah sakit untuk perawatan dan
pasien yang terkena bahaya berfusngsii
industri). dengan baik,
serta sistem
pengolahan
limbah rumah
sakit yang
telah tertata.
Kebakaran (misalnya gedung) RSIA Galeri
Candra
Merujuk pada peta bahaya memiliki
regional dan lokal mengenai potensial
kebakaran gedung di dalam atau kejadian
di luar rumah sakit dan insiden kebakaran
sebelumnya yang terkait dengan yang cukup
kebakaran gedung, dan tentukan tingii,
level bahaya kebakaran di lokasi mengingat
rumah sakit serta tentukan apakah lokasinya yang
rumah sakit harus siap menghadapi dekat dengan
kondisi darurat atau bencana akibat pemukiman
kebakaran gedung (berdasarkan warga.
√ √
paparanpopulasi area tangkapan Penyebab
atau peran khusus rumah sakit kebakaran
untuk perawatan pasien luka bakar). juga bisa
timbul dari
berbagai hal,
misalnya
konsleting
atau arus
listrik pendek,
kebocoran
tabung gas
(dapur),
kebocoran gas
medik, dan
lain-lain. Untuk
pencegahan
dan upaya pra
penanganan
yang telah
dilakukan
adalah dengan
pelatihan
pemadam
kebakaran
oleh semua
anggota staff.
Tersedianya
APAR ringan
pada titik-titik
tertentu di
rumah sakit,
titik kumpul
yang
memadai, jalur
evakuasi,
pemasangan
smoke
detector dan
alarm
kebakaran di
beberapa titik
di rumah sakit
Bahan berbahaya (kimia, Potensi
biologi, radiologi) kontaminasi
Merujuk pada peta bahaya memiliki
regional dan lokal mengenai dampak yang
bahan berbahaya yang terdapat di tergolong
dalam atau di luar rumah sakit dan dalam kategori
insiden sebelumnya yang terkait sedang untuk
dengan menyebarnya bahan manusia dan
berbahaya, dan tentukan level bisnis rumah
bahaya bahan berbahaya tersebut sakit. Hal
untuk lokasi rumah sakit dan praperencaan
√ √
potensi kontaminasi dari yang telah
sistemnya. Tentukan apakah dilakukan
rumah sakit harus siap adalah dengan
menghadapi kondisi darurat atau adanya sistem
bencana akibat bahan berbahaya IPAL yang
tersebut (berdasarkan paparan telah tersusun
populasi area tangkapan atau dan
peran khusus rumah sakit untuk berfusngsii
perawatan pasien yang terinfeksi dengan baik,
oleh bahan berbahaya). serta sistem
pengolahan
limbah rumah
sakit yang
telah tertata
Pemadaman listrik Pemadaman
listrik memiliki
Merujuk pada insiden sebelumnya dampak ringan
yang terkait dengan pemadaman bagi rumah
listrik di lokasi rumah sakit, dan sakit karena
tentukan level bahaya pemadaman menyebabkan
listrik di lokasi rumah sakit. terhambatnya
Tentukan apakah rumah sakit proses
harus siap menghadapi kondisi pengobatan
darurat atau bencana akibat dan perawatan
pemadaman listrik tersebut. pasien. Hal
√ √
praperencana
an yang telah
dilakukan
untuk
mengatasi hal
tersebut
adalah dengan
menggunakan
genset listrik
sebagai
alternatif.
Gangguan pasokan air
Merujuk pada insiden sebelumnya

yang terkait dengan gangguan
pasokan air di lokasi rumah sakit,
dan tentukan level bahaya √ √
gangguan tersebut di lokasi rumah
sakit. Tentukan apakah rumah
sakit harus siap menghadapi
kondisi darurat atau bencana
akibat gangguan pasokan air.
Kecelakaan transportasi
misalnya transportasi udara,
darat, kereta, air)
Merujuk pada insiden sebelumnya
yang terkait dengan insiden
transportasi, tentukan apakah
bencana akibat insiden tersebut
(berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
Bahaya teknologi lainnya

(misalnya polusi udara,
reruntuhan, kontaminasi
makanan/minuman, nuklir)
(sebutkan)
Merujuk pada peta bahaya regional

dan lokal, atau informasi bahaya
lainnya dan insiden sebelumnya
untuk mengidentifikasi bahaya
teknologi lain untuk rumah sakit.
Spesifikasikan bahaya dan
tentukan tingkat bahaya tersebut di
lokasi rumah sakit. Tentukan
apakah rumah sakit harus siap
bencana akibat bahaya teknologi
lainnya (berdasarkan
mendapat dampak dari bahaya
teknologi lainnya).
1.1.5 Bahaya social
Tindakan keamanan untuk

bangunan dan staf rumah sakit
Merujuk pada risiko/penilaian
sebelumnya dan insiden keamanan
sebelumnya yang mempengaruhi
rumah sakit dan stafnya. Tentukan
bencana akibat tindakan
keamanan untuk bangunan dan
staf rumah sakit.
Konflik bersenjata
Merujuk pada penilaian risiko

mengenai konflik bersenjata dan
insiden sebelumnya yang
mempunyai pengaruh terhadap
rumah sakit, dan tingkat bahaya
rumah sakit sehubungan dengan
konflik bersenjata. Tentukan
bencana akibat tindakan konlik
bersenjata (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan).
Kerusuhan sipil (termasuk

demonstrasi)
Merujuk pada penilaian risiko
mengenai konflik bersenjata dan
insiden sebelumnya yang
mempunyai pengaruh terhadap
rumah sakit, dan tingkat bahaya
rumah sakit sehubungan dengan
konflik bersenjata. Tentukan
bencana akibat tindakan
demonstrasi dan kerusuhan sipil
tersebut (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan).
Peristiwa perkumupulan massa

Tentukan apakah rumah sakit
harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana akibat
tindakan peristiwa perkumpulan
massa tersebut (berdasarkan
Populasi pengungsi
Merujuk pada penilaian risiko dan

tingkat bahaya rumah sakit
sehubungan dengan populasi
pengungsi, kerusuhan komunitas
dan situasi sosiopolitik lainnya,
atau karena tingginya tingkat
imigrasi. Tentukan apakah rumah
sakit harus siap menghadapi
kondisi darurat atau bencana
akibat populasi pengungsi.
Bahaya sosial lainnya (misalnya

ledakan, terorisme)
(sebutkan)
Merujuk pada penilaian risiko,

informasi regional dan bahaya
lainnya, serta insiden sebelumnya
untuk mengidentifikasi bahaya
sosial lainnya. Tentukan bahaya
dan level bahaya tersebut di lokasi
rumah sakit.Tentukan apakah
bencana akibat bahaya sosial
lainnya (berdasarkan
terkena dampak dari bahaya
sosial).
1.2 Sifat geoteknik tanah
Pencairan
Dengan merujuk pada analisa

geoteknik tanah di lokasi rumah
sakit, tentukan level dari fasilitas
yang terkena dampak bahaya dari
tanah jenuh.
Tanah Liat
Berdasarkan peta tanah atau

informasi bahaya lainnya, tentukan
tingkat paparan rumah sakit
terhadap bahaya tanah liat.
Lereng yang tidak stabil
Sesuai dengan peta geologi dan

informasi bahaya lainnya serta
spesifikasi rumah sakit yang
terkena dampak dari bahaya atas
adanya lereng tersebut.
2.1 Peristiwa sebelumnya yang

mempengaruhi keamanan rumah
sakit
1. Kerusakan struktural utama

sebelumnya atau kegagalan
bangunan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah =
Terdapat banyak kerusakan dan
tidak ada perbaikan; Sedang =
Terdapat kerusakan dan hanya
sebagian yang diperbaiki; Tinggi =
Sedikit atau tidak ada kerusakan,
atau bangunan sepenuhnya telah
diperbaiki
JIKA PERISTIWA SEMACAM ITU
TIDAK TERJADI DI SEKITAR
RUMAH SAKIT, BIARKAN KOTAK
TETAP KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR
2. Rumah sakit dibangun

dan/atau diperbaiki
menggunakan standar
keamanansaat ini
Tingkat keamanan = Rendah =
Standar keamanan saat ini tidak
digunakan; Sedang = Standar
keamanan saat ini hanya sebagian
saja yang diterapkan dalam
pembangunan; Tinggi = Standar
keamanan saat ini sepenuhnya
diterapkan dalam pembangunan.
3. Efek dari renovasi atau

modifikasi pada tampilan
struktur rumah sakit
Terdapat banyak renovasi atau
modifikasi yang dilakukan yang
juga memberikan pengaruh besar
pada tampilan struktur rumah sakit;
Sedang = Renovasi yang cukup
dan/atau modifikasi dengan sedikit
efek pada tampilan struktur rumah
sakit; Tinggi = Sedikit renovasi atau
modifikasi; tidak ada modifikasi
yang dilakukan; atau kebanyakan
dari modifikasi berfungsi untuk
memperkuat struktur atau tidak
mempunyai efek negatif.
2.2 Integritas Bangunan

4. Struktur sistem desain

Memiliki sistem yang buruk;
Sedang = Memiliki struktur sistem
desain yang moderat; Tinggi =
Memiliki struktur sistem desain
yang baik.
5. Kondisi bangunan

Retak pada tanah dan lantai;
kerusakan sebagian besar
disebabkan oleh cuaca atau
lamanya pemakaian; Sedang =
Sebagian kerusakan hanya
disebabkan oleh cuaca atau lama
pemakaian; Tinggi = Tidak ada
kerusakan atau retak.
6. Kondisi bahan konstruksi

Karat dengan pengelupasan
permukaannya; retak lebih besar
dari 3mm (beton), deformasi yang
berlebihan (besi dan kayu);
Sedang = Retak antara 1 dan 3
mm (beton), deformasi (besi dan
kayu) atau karat tanpa adanya
pengelupasan; Tinggi = Retak
kurang dari 1 mm (beton), tidak
ada deformasi ataupun karat.
7. Interaksi elemen nonstruktural

dengan struktur
Partisi dinding kaku melekat pada
struktur; plafon yang tergantung
atau fasad yang berhubungan
dengan struktur, kerusakan yang
terjadi memiliki efek signifikan pada
struktur; Sedang = Beberapa
elemen non struktural sebelumnya
yang berinteraksi dengan struktur,
kerusakan yang terjadi tidak
mempengaruhi struktur; Tinggi =
Tidak ada elemen non struktural
yang mempengaruhi struktur.
8. Kedekatan bangunan (untuk

gempa deteksi getaran)
Terpisah kurang dari 0,5% dari
tinggi gedung terpendek dua
bangunan yang berdekatan;
Sedang = Terpisah antara 0,5%
dan 1,5% dari tinggi gedung
terpendek dua bangunan yang
berdekatan; Tinggi = Terpisah lebih
dari 1,5% dari tinggi gedung
terpendek dua bangunan yang
berdekatan.
JIKA RUMAH SAKIT TERSEBUT
TIDAK DI ZONA GEMPA
TINGGI/MODERAT, BIARKAN
KOTAK TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR
9. Kedekatan bangunan (efek

terowongan angin dan api)
Terpisah kurang dari 5m; Sedang =
Terpisah antara 5m dan 15m;
Tinggi = Terpisah lebih dari 15m.
10. Redundansi struktural
Tingkat kemanana: Rendah =

Kurang dari tiga baris perlawanan
di setiap arah; Sedang = Tiga baris
di setiap arah atau baris tanpa
orientasi ortogonal; Tinggi = Lebih
dari tiga baris di setiap arah
ortogonal bangunan.
11. Rincian dari struktur,
termasuk penghubung
Tidak ada catatan atau data
pekerjaan, atau dibangun sesuai
dengan standar desain zaman
dulu; Sedang = Dibangun sesuai
dengan standar desain
sebelumnya dan tidak ada
perbaikan untuk standar yang
digunakan sekarang; Tinggi =
Dibangun sesuai dengan standar
yang ada sekarang.
12. Rasio kekuatan kolom

terhadap kekuatanbalok
Kekuatan balok jelas lebih besar
dari kekuatan kolom; Sedang =
Kekuatan balok sama dengan
kekuatan kolom; Tinggi = Kekuatan
kolom lebih besar dari kekuatan
balok.
13. Keamanan fondasi

Tidak ada bukti bahwa fondasi
didesain sesuai dengan standar
yang ada (ukurannya, survei tanah)
dan/atau terdapat kerusakan; tidak
ada rencana yang dibuat; Sedang
= Sedikit bukti (rancangan, survei
tanah) bahwa fondasi didesain
sesuai dengan standar; dan/atau
terdapat kerusakan yang moderat;
Tinggi = Terdapat bukti kuat bahwa
fondasi didesain sesuai dengan
standar dengan tidak terlihat
adanya kerusakan.
14. Penyimpangan dalam

membangun rencana struktur
(kekakuan, massa, resistensi)
Bentuk tidak teratur dan struktur
tidak seragam; Sedang = Bentuk
pada rencana yang ada tidak
teratur tetapi struktur seragam;
Tinggi = Bentuk teratur dan struktur
memiliki rancangan yang seragam,
dan tidak ada elemen yang
menyebabkan torsi yang signifikan.
15. Penyimpangan di ketinggian

bangunan
Elemen yang signifikan terputus-
putus atau tidak teratur, variasi
yang signifikan di ketinggian
bangunan; Sedang = Beberapa
elemen yang signifikan terputus-
putus atau tidak teratur, beberapa
variasi di ketinggian bangunan;
Tinggi = Tidak ada elemen yang
signifikan terputus-putus atau tidak
teratur, sedikit atau tidak ada
variasi di ketinggian bangunan.
16. Penyimpangan di ketinggian

lantai
Ketinggian lantai berbeda lebih dari
20%; Sedang = Memiliki ketinggian
yang sama (berbeda kurang dari
20%, tetapi lebih dari 5%); Tinggi =
Lantai memiliki ketinggian yang
sama (berbeda kurang dari 5%).
17. Integritas struktural atap

Tingkat keamanan: Rendah = Atap
monopitch atau atap datar,
dan/atau atap besar; Sedang =
Atap beton prategang, atap fabel
dengan landai yang saling
terhubung, bukan atap yang besar;
Tinggi = Ditekankan pada atap
beton atau atap limasyang saling
terhubung, bukan merupakan atap
yang besar.
18. Ketahanan struktural

terhadap bahaya selain gempa
bumi dan angin kencang
Ketahanan struktural yang rendah
terhadap bahaya di area rumah
sakit; Sedang = Ketahanan
struktural yang cukup (terkait
dengan langkah pengurangan
bahaya struktural); Tinggi =
Ketahanan struktural yang baik
(terkait dengan langkah
pengurangan bahaya).
Komentar untuk hasil formulir 2, modul 2. (Termasuk referensi untuk tipe bangunan, system
struktur, dan umur dari bangunan. Rencana lokasi, daftar semua bangunan dan indikasi yang telah
dinilai sebagaimana yang terlampir).
Petugas
Nama / tanda tangan evaluator
Modul 3: Keamanan non struktural
3.1 Keamanan arsitektur
19. Kerusakan besar dan
perbaikan dari unsur-unsur

nonstruktural
Tingkat keamanan: Terjadi

kerusakan besar dan tidak ada
perbaikan yang dilakukan; Sedang
= Kerusakan yang moderat, tetapi
bangunan hanya diperbaiki
sebagian; Tinggi = Sedikit atau
tidak ada kerusakan, atau
bangunan sepenuhnya telah
diperbaiki.
JIKA PERISTIWA SEPERTI INI
TIDAK TERJADI DI SEKITAR
RUMAH SAKIT, BIARKAN KOTAK
KOMENTAR
20. Kondisi dan keamanan dari

pintu, pintu keluar dan pintu
masuk
Pintu, pintu keluar dan pintu masuk
berada dalam kondisi buruk,
mengalami kerusakan yang dapat
mempengaruhi fungsinya ataupun
elemen, sistem atau kinerjalainnya;
lebar pintu masuk kurang dari
115cm; Sedang = Dalam kondisi
yang stabil, terjadi kerusakan tetapi
tidak mempengaruhi elemen,
sistem atau kinerja lainnya; atau
lebar pintu masuk kurang dari 115
cm; Tinggi = Berada dalam kondisi
bagus, tidak ada atau sedikit
potensi atas kerusakan yang
mempengaruhi fungsinya sendiri
atau elemen, sistem atau operator
lainnya; dan lebar pintu masuk
sama dengan atau lebih besar dari
115 cm.
21. Kondisi dan keamanan

jendela dan shutter
Berada dalam kondisi yang buruk,
terdapat kerusakan yang
mempengaruhi fungsinya dan
elemen, sistem atau kinerja lainnya
(misalnya pelindung kaca yang
lemah/tidak kuat); Sedang =
Berada dalam kondisi stabil,
terdapat kerusakan yang tidak
mempengaruhi fungsinya dan
elemen, sistem, kinerja lainnya;
Tinggi = Berada dalam kondisi
yang bagus, tidak ada atau sedikit
potensi akan kerusakan yang
dapat mempengaruhi fungsinya
sendiri ataupun elemen, sistem,
kinerja lainnya; kaca pelindung
(misalnya kaca polikarbonat, kaca
film) telah ditambahkan dalam
kategori kritis.

unsur-unsur lain dari building
envelope (misalnya dinding luar,
facing)
Building envelope berada dalam
kondisi yang buruk, terdapat
kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen, sistem,
kinerja lainnya; Sedang = Berada
dalam kondisi stabil, terjadi
kerusakan yang tidak
potensi kerusakan yang
elemen, sistem, kinerja lainnya.
23. Kondisi dan keamanan atap

Berada dalam kondisi yang buruk
dengan kerusakan yang
Sedang = Berada dalam kondisi
stabil, terjadi kerusakan yang tidak
24. Kondisi dan keamanan pagar

dan parapets
Berada dalam kondisi yang buruk
Sedang = Terdapat kerusakan
yang tidak mempengaruhi
kinerja lainnya; Tinggi = Tidak ada
atau sedikit potensi kerusakan
yang mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem, kinerja
lainnya.
25. Kondisi dan Keamanan

dinding perimeter dan pagar
Dinding perimeter dan pagar
berada dalam kondisi yang buruk
stabil, terdapat kerusakan yang
tidak mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem, kinerja
lainnya; Tinggi = Berada dalam
kondisi yang bagus, tidak ada atau
sedikit potensi kerusakan yang

unsur arsitektur lain (misalnya
cornice, ornamen, cerobong
asap, tanda)
Elemen arsitektur lain berada
dalam kondisi yang buruk dengan
dalam kondisi stabil, terdapat
27. Kondisi yang aman untuk

pergerakan di luar gedung
rumah sakit
Hambatan atau kerusakan
terhadap struktur atau jalan dan
trotoar akan mempengaruhi akses
masuk kendaraan dan pejalan kaki
ke bangunan atau membahayakan
pejalan kaki; Sedang = Hambatan
atau kerusakan terhadap struktur
jalan dan trotoar tidak
mempengaruhi akses pejalan kaki,
tetapi mempengaruhi akses
kendaraan; Tinggi = Tidak ada
hambatan, sedikit atau tidak ada
potensi yang dapat mempengaruhi
akses pejalan kaki atau kendaraan.
28. Kondisi yang aman untuk

pergerakan di dalam gedung
(misalnya koridor, tangga)
terhadap elemendapat
mempengaruhi pergerakan di
dalam gedung dan membahayakan
orang didalamnya; Sedang =
terhadap elemen tidak
mempengaruhi pergerakan di
dalam gedung, tetapi
mempengaruhi pergerakan
peralatan stretcher; Tinggi = Tidak
ada hambatan, sedikit atau tidak
ada potensi yang dapat
mempengaruhi pergerakan orang
atau peralatan stretcher.
dinding dan partisiinternal
Dinding dan partisi internal berada
dalam kondisi yang buruk dengan

langit-langit palsu atau
ditangguhkan
Langit-langit palsu atau
ditangguhkan berada dalam
kondisi yang buruk dengan
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK TIDAK
HAE PALSU ATAU
DITANGGUHKAN LANGIT-
LANGIT, BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR

sistem lift
Sistem lift dalam kondisi buruk,
mengalami kerusakan yang
mempengaruhi fungsi darinya dan
elemen, sistem atau operasi yang
lain; Sedang = berada dalam
kondisi normal, mengalami
kerusakan tetapi tidak
lain; Tinggi = berada dalam kondisi
lain.
JIKA TIDAK ADA LIFT, BIARKAN
KOTAK TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR

tangga dan landai
kondisi yang buruk, terdapat
kerusakan atau halangan, yang
akan mempengaruhi fungsi
daripadanya atau elemen, sistem
atau kinerja yang lain; Sedang =
dalam kondisi normal, terdapat
kerusakan tetapi kerusakan dan
hambatan tersebut tidak
dan elemen, sistem, atau kinerja
lainnya; Tinggi = dalam kondisi
yang baik, tidak ada hambatan,
berpotensi untuk tidak terjadi atau
sedikit kerusakan yang tidak
dan elemen, sistem atau kinerja
lainnya.
JIKA TIDAK ADA TANGGA DAN
LANDAI, BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR

penutup lantai
penutup lantai dalam kondisi yang
buruk, terdapat kerusakan atau
halangan, yang akan
mempengaruhi fungsi daripadanya
atau elemen, sistem atau kinerja
yang lain; Sedang = dalam kondisi
normal, terdapat kerusakan tetapi
kerusakan dan hambatan tersebut
sendiri dan elemen, sistem, atau
kinerja lainnya; Tinggi = dalam
kondisi yang baik, tidak ada
hambatan, berpotensi untuk tidak
terjadi atau sedikit kerusakan yang
sendiri dan elemen, sistem atau
kinerja lainnya.
3.2 Perlindungan infrastruktur,

akses, dan keamanan fisik
34. Lokasi pelayanankritisrumah

sakit dan peralatan di rumah
sakit sehubungan dengan
bahaya setempat
Tidak ada tindakan perlindungan;
terdapat kerusakan, kegagalan dan
hambatan atas pelayanan kritis
dan kinerja rumah sakit dalam
keadaan darurat dan bencana;
Sedang = perlindungan parsial
pada pelayanan kritis dari bahaya
setempat; kerusakan atas
gangguan pelayanan kritis dan
kinerja rumah sakit dalam kondisi
darurat dan bencana; Tinggi =
Banyak tindakan perlindungan
yang diambil untuk melindungi
pelayanan kritis; kemungkinan
besar bahwa pelayanan kritis dan
rumah sakit akan beroperasi tanpa
atau sedikit gangguan dalam
kondisi darurat dan bencana.
35. Jalur akses rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Jalur

akses sesuai dengan hambatan
dan kerusakan yang
mempengaruhi akses dan fungsi
dari elemen, sistem dan kinerja
yang lain; Sedang = Jalur akses
sesuai dengan beberapa hambatan
dan kerusakan yang tidak
mempengaruhi akses dan fungsi;
Tinggi = Tidak ada atau sedikit
potensi atas hambatan atau
akses dan fungsi dari elemen,
sistem atau operasi lainnya.
36. Pintu darurat dan jalur

evakuasi
Tingkat keamanan: Rendah = Jalur
pintu keluar dan evakuasi tidak
jelas ditandai dan banyak jalur
yang ditutup; Sedang = Beberapa
jalur pintu darurat dan jalur
evakuasi diberi petunjuk yang jelas
dan bebas dari hambatan; Tinggi =
Semua jalur dan pintu darurat atau
evakuasi diberi petunjuk yang jelas
dan bebas dari hambatan.
37. Keamanan fisik bangunan,

peralatan, staf dan pasien
Tidak ada; Sedang = Terdapat
beberapa perlindungan keamanan
fisik (misalnya: temapt
penyimpanan yang terkunci untuk
menyimpan pasokan dan
peralatan, aset dan kontrol
persediaan); Tinggi = Terdapat
banyak perlindungan keamanan
(misalnya: desain dan layout, batas
fisik, kontrol akses dan sistem pintu
keamanan, tempat penyimpanan
peralatan yang terkunci).
3.3 Sistem kritis
3.3.1 Sistem listrik
38. Kapasitas alternatif sumber

listrik (misalnya generator)
Tidak ada atau habisnya alternatif
sumber listrik atau mencakup
kurang dari 30% dari kebutuhan di
area kritis, atau hanya dapat
dimulai secara manual; Sedang =
Sumber alternatif mencakup 31 –
70% dari kebutuhan di area kritis
dan dimulai secara otomatis dalam
waktu kurang dari 10 detik; Tinggi
= Sumber dimulai secara otomatis
dalam waktu kurang dari 10 detik
dan mencakup lebih dari 70%
kebutuhan di area kritis.
39. Tes reguler alternatif sumber

listrik di area kritis
Tingkat keamanan: Rendah = Diuji
dengan beban penuh setiap 3
bulan atau lebih; Sedang = Diuji
dengan beban penuh setiap 1
sampai 3 bulan; Tinggi = Diuji
dengan beban penuh minimal
setiap bulan.

alternatif sumber listrik
Tidak ada alternatif sumber listrik;
generator dalam kondisi buruk,
tidak terlindungi; Sedang =
Generator dalam kondisi normal,
terdapat sebagian perlindungan
dan keamanan; Tinggi = Generator
dalam kondisi bagus, aman dan
bekerja dengan benar sesuai
prosedur dalam keadaan darurat.
41. Kondisi dan

keamananperalatan listrik, kabel
dan saluran kabel
Peralatan listrik, kabel dan saluran
kabel dalam kondisi buruk, tidak
terlindungi; Sedang = Peralatan
listrik, kabel dan saluran kabel
dalam kondisi normal;
beberapaterlindungi sebagian;
Tinggi = Peralatan listrik, kabel,
dan saluran kabel dalam kondisi
bagus, terjaga dan bekerja sesuai
dengan kinerjanya.
42. Sistem yang berlebihan

untuk pasokan listrik lokal
Hanya terdapat satu jalur masuk
untuk pasokan listrik lokal; Sedang
= Terdapat dua jalur masuk untuk
pasokan listrik lokal; Tinggi =
Terdapat lebih dari dua jalur masuk
untuk pasokan listrik lokal.

control panel, overload breaker
switch dan kabel
control panel atau elemen lain
berada dalam kondisi yang buruk,
tanpa perlindungan; Sedang =
Control panel atau elemen lainnya
berada dalam kondisi normal;
terdapat beberapa perlindungan
parsial; Tinggi = Control panel atau
elemen lain berada dalam kondisi
bagus, terlindungi dan bekerja
sesuai dengan kinerjanya.
44. Sistem pencahayaan untuk

daerah-daerah kritis di rumah
sakit
Pencahayaan yang kurang, tidak
ada tindakan perlindungan;
Sedang = Pencahayaan yang
cukup di area kritis; terdapat
perlindungan parsial; Tinggi =
Pencahayaan yang baik dan cukup
dengan tindakan perlindungan
yang ada.

sistem pencahayaan internal dan
eksternal
Sistem pencahayaan internal dan
eksternal dalam kondisi yang
buruk, tanpa perlindungan; Sedang
= Berada dalam kondisi stabil;
dengan beberapa tindakan
Berada dalam kondisi yang bagus,
terlindungi dan bekerja sesuai
dengan kinerjanya.
46. Sistem listrik eksternal yang

dipasang untuk penggunaan
rumah sakit
Tidak ada substansi listrik yang
dipasang untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit; Sedang =
Substansi dipasang dengan
beberapa tindakan perlindungan
parsial, tetapi rentan akan
kerusakan atau gangguan, tidak
tersedia listrik yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan rumah sakit;
Tinggi = Substansi listrik dipasang,
terlindungi, dan terdapat listrik
yang cukup untuk rumah sakit
dalam kondisi darurat atau
bencana.
47. Pemeliharaan darurat dan

pemulihan pasokan listrik dan
sumber alternatif
Tidak ada dokumen prosedur dan
catatan pemeliharaan/inspeksi;
Sedang = Terdapat dokumen
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah
diperbarui, personil telah dilatih,
tetapi sumber daya tidak tersedia;
Tinggi = Terdapat dokumen
prosedur, catatan
dan sumber daya tersedia untuk
implementasi pemeliharaan dan
pemulihan dalam keadaan darurat.
3.3.2 Sistem telekomunikasi

antena
Antena dan bracing berada dalam
kondisi yang buruk tanpa ada
perlindungan; Sedang = Antena
dan bracing berada dalam kondisi
stabil dengan beberapa tindakan
perlindungan sebagian; Tinggi =
Antena dan bracing berada dalam
kondisi bagus, terjaga dan
terlindungi.
JIKA TIDAK ADA ANTENA,
BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR

sistem yang bertegangan rendah
dan ekstra-rendah (internet dan
telepon)
Sistem bertegangan rendah berada
dalam kondisi yang buruk tanpa
adanya perlindungan; Sedang =
Sistem bertegangan rendah berada
dalam kondisi yang stabil dengan
beberapa tindakan perlindungan
sebagian; Tinggi = Kondisi yang
bagus, terjaga dan terlindungi.
50. Sistem komunikasi alternatif

Tidak terdapat alternatif sistem
komunikasi, dan berada dalam
kondisi yang buruk atau tidak
berfungsi; Sedang = Alternatif
sistem komunikasi di seluruh
rumah sakit berada dalam kondisi
yang stabil, tetapi tidak diuji secara
berkala; Tinggi = Alternatif sistem
komunikasi berada dalam kondisi
yang bagus dan diuji secara
berkala setidaknya setahun sekali.

peralatan dan kabel
telekomunikasi
Peralatan dan kabel
telekomunikasi berada dalam
kondisi yang buruk tanpa adanya
perlindungan; Sedang = Peralatan
dan kabel berada dalam kondisi
yang stabil dengan beberapa
tindakan perlindungan parsial;
yang bagus, terlindungi dan jauh
dari bahaya.
52. Efek dari sistem

telekomunikasi eksternal pada
komunikasi rumah sakit
Sistem telekomunikasi eksternal
menyebabkan gangguan utama
terhadap komunikasi rumah sakit;
Sedang = Sistem telkomunikasi
eksternal menyebabkan gangguan
moderat terhadap komunikasi
rumah sakit; Tinggi = Komunikasi
eksternal tidak menyebabkan
gangguan terhadap komunikasi
rumah sakit.
53. Keamanan situs untuk

sistem telekomunikasi
Tingkat keamanan: Rendah = Situs
untuk sistem telekomunikasi
memiliki risiko kegagalan yang
tinggi akibat gangguan/hambatan;
tidak terdapat perlindungan;
stabil, dengan beberapa tindakan
terjaga dan terlindungi.

sistem komunikasi internal
Tidak terdapat sistem komunikasi
internal atau berada dalam kondisi
yang buruk; Sedang = Sistem
komunikasi internal berada dalam
kondisi yang stabil, tetapi tidak
terdapat sistem alternatif; Tinggi =
Sistem komunikasi internal dan
sistem cadangan bekerja sesuai
dengan kinerjanya.
55. Pemeliharaan pada kondisi

darurat dan pemulihan standar
dan alternatifsistem komunikasi
Tidak terdapat dokumen prosedur
dan catatan pemeliharaan/inspeksi;
prosedur, data
prosedur, data
pemulihan keadaan darurat.
3.3.3 Sistem penyediaan air
56. Cadangan air untuk layanan

dan fungsirumah sakit
Cukup untuk 24 jam atau kurang
dari 24 jam, atau tidak terdapat
tangki air; Sedang = Cukup untuk
lebih dari 24 jam, tetapi kurang dari
72 jam; Tinggi = Cukup untuk
minimal 72 jam.
57. Lokasi tangki penyimpanan

air
Tempatnya rentan dengan risiko

tinggi atas gangguan/hambatan
(misalnya struktur, arsitektur
dan/atau sistem yang rentan atas
bahaya); Sedang = Tempat terbuka
atas risiko moderat (misalnya:
kerentanan struktur, arsitektur
dan/atau sistem); Tinggi = Tempat
tidak terbuka bagi umum sehingga
jarang teridentifikasi adanya
bahasa (misalnya:kerentanan
struktur, arsitektur dan/atau
sistem).
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK
MEMILIKI TANGKI
PENYIMPANAN AIR,
KOSONGKAN KOTAK BERIKUT
DAN BERIKAN KOMENTAR
58. Keamanan sistem distribusi

air
kurang dari 60% berada dalam
kondisi bagus untuk beroperasional
seperti adanya; Sedang = Antara
60% dan 80% berada dalam
kondisi bagus: Tinggi = Diatas 80%
berada dalam kondisi yang bagus.
59. Alternatif pasokan air ke
pasokan air biasa
Menyediakan kurang dari 30% dari
kebutuhan sehari-hari dalam
keadaan emergency dan scenario
bencana; Sedang = Menyediakan
30 – 80% untuk kebutuhan harian
dalam keadaan darurat atau
bencana; Tinggi = Menyediakan
lebih dari 80% untuk kebutuhan
harian dalam keadaan darurat atau
bencana.
60. Tambahan sistem pompa

Tidak ada cadangan pipa dan
kapasitas operasional tidak
memenuhi minimum kebutuhan
harian; Sedang = Pompa cadangan
berada dalam kondisi stabil tetapi
tidak dapat memenuhi kebutuhan
minimum harian tamu; Tinggi =
Semua cadangan pipa dan sistem
cadangan beroperasional dan akan
memenuhi kebutuhan minimum
kebutuhan masyarakat atas air.
sistem cadangan

pemulihan sistem pasokan air
prosedur, dan catatan
pemeliharaan/inspeksi yang telah
tetapi sumber daya tidak tersedial;
prosedur, catatan
pelaksanaan pemeliharaan dan
pemulihan keadaan darurat yang
tersedia.
3.3.4 Sistem perlindungan

terhadap kebakaran

sistem perlindungan (pasif)
kebakaran
Elemen yang rusak mempengaruhi
fungsi dari element itu sendiri atau
elemen lainnya, ataupun sistem
maupun pelaksanaannya; Sedang
= Elemen yang rusak tidak
mempengaruhi fungsi dari kinerja
elemen lainnya; Tinggi = Tidak ada
atau sedikit kemungkinan atas
kerusakan yang dapat
mempengaruhi fungsi dari element,
sistem atau kinerjanya.
63. Sistem deteksi api/asap

Tidak ada sistem yang dipasang;
Sedang = Sistem dipasang
sebagian, tetapi tidak diperiksa dan
diuji secara berkala; Tinggi =
Sistem terpasang dan dijaga serta
diuji secara berkala.
64. Sistem pemadaman api

(otomatis dan manual)
Tidak ada sistem yang dipasang;
inspeksi tidak terjadi; Sedang =
Sistem dipasang sebagian, atau
sistem dipasang seluruhnya tetapi
tidak dijaga atau diuji; inspeksi
tidak lengkap atau tidak diperbarui;
Tinggi = Sistem dipasang
seluruhnya dan secara berkala
dijaga dan diuji; inspeksi lengkap
dan terbaru.
65. Pasokan air untuk

pemadaman api
Tidak terdapat sumber air tetap
yang dapat digunakan untuk
pemadaman api; Sedang =
Terdapat sumber air tetap yang
dapat digunakan, tetapi jumlah air
yang tersedia terbatas, dan tidak
ada pemeliharaan and pengujian
yang dilakukan; Tinggi = Terdapat
sumber air tetap yang dapat
digunakan untuk pemadaman api
dengan signifikan jumlah air yang
tersedia, serta secara berkala
dipelihara dan diuji.
66. Pemeliharaan kondisi darurat

dan pemulihan sistem proteksi
kebakaran
Tidak terdapat prosedur yang
didokumentasikan dan catatan
pemeliharaan/inspeksi tidak ada;
Sedang = Terdapat prosedur,
catatan pemeliharaan/inspeksi
telah diperbarui, personil telah
dilatih, tetapi sumber daya tidak
tersedia; Tinggi = Dokumen
prosedur tersedia, catatan
dan sumber daya untuk
pemulihan pada kondisis darurat
tersedia.
3.3.5 Sistem pengelolaan limbah
67. Keamanan dari sistem air

limbah yang tidak berbahaya
Tidak terdapat sistem pembuangan
air limbah yang tidak berbahaya
atau dalam kondisi yang buruk;
Sedang = Sistem dalam kondisi
stabil, tetapi sedikit atau tidak ada
tanda pemeliharaan; Tinggi =
Sistem pembuangan air limbah
bekerja dalam kondisi yang bagus
dengan kapasitas dan
pemeliharaan yang terjaga.
68. Keamanan dari sistem

pembuangan air limbah yang
berbahaya
Tidak terdapat sistem untuk
pembuangan air limbah yang
berbahaya atau dalam kondisi
yang buruk; Sedang = Sistem
dalam kondisi stabil, tetapi sedikit
atau tidak ada tanda pemeliharaan;
Tinggi = Sistem pembuangan air
limbah bekerja dengan baik
pemeliharaan yang baik.

limbah padat yang tidak
berbahaya
limbah padat yang tidak berbahaya
atau dalam kondisi yang buruk;
Sedang = Sistem dalam kondisi
stabil, tetapi sedikit atau tidak ada
tanda pemeliharaan; Tinggi =
Sistem pembuangan limbah padat
bekerja dalam kondisi yang bagus
pemeliharaan yang terjaga.

limbah padat yang berbahaya
limbah padat yang berbahaya atau
dalam kondisi yang buruk; Sedang
= Sistem dalam kondisi stabil,
tetapi sedikit atau tidak ada tanda
pemeliharaan; Tinggi = Sistem
pembuangan limbah padat bekerja
dalam kondisi yang bagus dengan
kapasitas dan pemeliharaan yang
terjaga.

pemulihan dari semua jenis
sistem manajemen limbah
rumah sakit
Tidak terdapat prosedur dan
catatan pemeliharaan/inspeksi;
prosedur, catatan
prosedur, catatan
pemulihan kondisi darurat.
3.3.6 Sistem penyimpanan bahan

bakar (misalnya gas, bensin dan
diesel)
72. Bahan bakar cadangan

Tersedia cukup untuk 24 jam atau
kurang, atau tidak terdapat tanki
bahan bakar; Sedang = Tersedia
cukup untuk lebih dari 24 jam tetapi
kurang dari 72 jam; Tinggi =
Tersedia cukup untuk minimal 72
jam.
tangki bahan bakar di atas tanah

dan/atau silinder

Tanki dalam kondisi yang buruk;
tidak ada jangkar atau tangki
kandang; tangki terletak di tempat
yang tidak aman/berbahaya;
Sedang = Tangki dalam kondisi
normal, jangkar dan bracing tidak
mampu menahan bahaya utama;
tangki kandang memiliki beberapa
langkah atau sistem keamanan
dan perlindungan sendiri; Tinggi =
Tangki dalam kondisi yang bagus;
jangkar dan bracing dalam kondisi
baik untuk menghalang bahaya;
tangki kandang mempunyai sistem
keamanan dan perlindungan yang
kuat.
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK
MEMILIKI LAYANAN-LAYANAN
BERIKUT, BIARKAN KOTAK
KOMENTAR
74. Lokasi aman untuk

penyimpanan bahan bakar yang
jauh dari bangunan rumah sakit
Tempat penyimpanan bahan bakar
tidak dapat dijangkau dan tidak
terletak di tempat yang aman;
Sedang = Terletak di lokasi yang
bagus, bebas dari bahaya; terdapat
beberapa langkah untuk
perlindungan; Tinggi = Dalam
kondisi dan lokasi yang bagus,
aman serta langkah-langkah
perlindungan yang lain; tangki
bahan bakar dapat dijangkau.
JIKA TIDAK ADA TANGKI BAHAN
BAKAR, BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR

sistem distribusi bahan bakar
(katup, selang, penghubung)
Kurang dari 60% sistem tersebut
beroperasi dalam kondisi aman;
Sedang = Antara 60% - 90% dari
sistem dalam kondisi bagus dan
mempunyai katup buka tutup
otomatis; Tinggi = Lebih dari 90%
sistem beroperasi dengan baik dan
mempunyai katup bukat tutup
otomatis.
JIKA TIDAK ADA TANGKI
DISTRIBUSI BAHAN BAKAR,
BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN
KOMENTAR

dan pemulihan cadangan bahan
bakar
prosedur, catatan
prosedur, catatan
3.37 Sistem gas medis
77. Lokasi tempat penyimpanan

gas medis
Tidak terdapat tempat untuk gas
medis, atau tempat untuk ga s
medis berada pada tingkat resiko
kegagalan yang tinggi yang
disebabkan oleh
gangguan/bahaya; tidak ada
tindakan perlindungan, dan tempat
penyimpanan tidak dapat diakses;
Sedang = Lokasi/area berada pada
kondisi yang bagus; terdapat
beberapa langkah untuk
Berada pada kondisi yang bagus,
tempat yang aman dan langkah
perlindungan lainnya; serta tempat
penyimpanan terjangkau.
78. Keamanan tempat

penyimpanan untuk tangki gas
dan/atau silinder
tangki gas medis dan silinder di
tempat penyimpanan berada dalam
kondisi yang buruk; tidak terdapat
perlindungan, tidak terjamin
keamanannya; personil tidak dilatih
untuk mengoperasikan gas medis
dan peralatan pemadam
kebakaran; Sedang = Tangki gas
medis dan silinder dalam tempat
penyimpanan berada dalam
kondisi yang bagus, terdapat
tindakan perlindungan parsial;
kualitas dari jangkar dan bracing
tidak memadai; personil telah
dilatih untuk mengoperasikan
peralatan; Tinggi = Kondisi bagus,
aman dan terlindungi, jangkar
dalam kondisi baik dengan kualitas
bagus menghadapi masalah; gas
medis dan peralatan pemadam
kebakaran dioperasikan oleh
personil yang terlatih.

sistem distribusi gas medis
(misalnya katup, pipa,
penghubung)
Kurang dari 60% sistem bekerja

dengan kondisi bagus; Sedang =
Antara 60% dan 80% dari sistem
bekerja dengan kondisi bagus;
Tinggi = Lebih dari 80% dari sistem
bekerja dengan kondisi bagus.

silinder gas medis dan peralatan
terkait di rumah sakit
Tangki gas medis dan silinder yang
terdapat di area rumah sakit
tidak terlindungi, terjamin
keamanannya; Sedang = tangki
gas medis dan silinder berada
dalam kondisi normal; kualitas
jangkar dan brace tidak memadai,
terdapat beberapa tindakan
aman dan terlindungi; jangkar
memiliki kualitas bagus untuk
hambatan utama.
81. Ketersediaan sumber-

sumber alternatif gas medis
sumber alternatif tidak tersedia;
Sedang = sumber alternatif
tersedia tetapi pengiriman pasokan
memerlukan lebih dari 15 hari;
Tinggi = sumber alternatif yang
cukup tersedia dalam jarak yang
dekat (kurang dari 15 hari).
82. Pemeliharaan keadaan

darurat dan pemulihan sistem
gas medis
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi yang
terbaru; dan personil telah dilatih,
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi yang
terbaru; dan personil telah dilatih
3.3.8 Pemanas, ventilasi, dan

pendingin (HVAC)
83. Lokasi yang memadai untuk

peralatan HVAC
Lingkungan sekitar HVAC tidak
dapat dijangkau dan tidak terletak
di tempat yang aman; tidak ada
perlindungan; Sedang =
Lingkungan HVAC dapat
dijangkau, terletak di tempat yang
aman, dan terlindungi dari bahaya;
Tinggi = Lingkungan sekitar HVAC
dapat dijangkau, berada di tempat
yang aman dan terlindungi dari
bahaya.
84. Keamananlingkungan sekitar

untuk peralatan HVAC
Peralatan HVAC tidak dapat
dijangkau, tidak dilindungi atau
tidak aman dan terjaga; Sedang =
HVAC dapat dijangkau, terdapat
Peralatan HVAC dapat dijangkau,
terdapat sejumlah perlindungan
untuk peralatan tersebut.
85. Keamanan dan kondisi

operasi peralatan HVAC
(misalnya boiler, knalpot)
Peralatan HVAC berada dalam
kondisi yang buruk, tidak terjaga;
Sedang = Peralatan HVAC berada
dalam kondisi normal; terlindungi,
tetapi tidak dipelihara secara
berkala; Tinggi = Berada dalam
kondisi baik, aman dan terlindungi
dari bahaya (misalnya: jangkar
dengan kualitas bagus); dipelihara
dan diuji secara berkala.
86. Dukungan yang memadai

untuk saluran dan review
fleksibilitas dari saluran dan
pipa yang melintasi ekspansi
sendi
Kurangnya dukungan dan
hubungan yang kaku; Sedang =
Dukungan yang stabil dengan
hubungan yang fleksibel; Tinggi =
Dukungan yang baik dengan
hubungan yang fleksibel.
87. Kondisi dan keamanan pipa,

penghubung dan katup
kurang dari 60% pipa berada
dalam kondisi bagus; perlindungan
yang terbatas dari kerusakan;
Sedang = Antara 60% dan 80%
berada dalam kondisi bagus;
terdapat beberapa perlindungan
parsial terhadap
bahaya/kerusakan; Tinggi = Diatas
80% berada dalam kondisi bagus
dan terjamin serta terlindungi dari
bahaya/kerusakan.
88. Kondisi dan

keamananperalatan AC
Tingkat keamanan: Rendah = unit
AC berada dalam kondisi yang
buruk, tidak terjaga; Sedang = unit
AC berada dalam kondisi normal
dengan perlindungan parsial
(misalnya: kualitas jangkar dan
brace tidak memadai); Tinggi =
berada dalam kondisi yang bagus,
aman dan terlindungi dari bahaya
(misalnya: jangkar dengan kualitas
bagus).
89. Pengoperasian sistem AC

(termasuk area tekanan negatif)
Sistem AC tidak mempunyai
kapasitas untuk menciptakan zona
bagi rumah sakit; Sedang = Sistem
AC membentuk zona, tetapi tidak
memiliki kapasitas untuk
memisahkan sirkulasi udara antara
area berisiko tinggi dengan area
lain di rumah sakit; Tinggi = Sistem
AC dapat mengisolasi udara dari
area berisiko tinggil; terdapat ruang
tekanan negatif.

dan pemulihan sistem HVAC
prosedur, catatan
prosedur, catatan
3.4 Peralatan dan perlengkapan
3.4.1 Peralatan dan

perlengkapan kantor dan
gudang
91. Keamanan rak beserta Isinya

terletak di tempat yang tidak aman
(atau di area seismik dan rawan
angin, lebih dari 20% dari kasus
tidak terpasang di dinding); Sedang
= terletak di tempat yang aman
(dan terpasang di dinding, di area
seismik dan rawan angina) dan 20-
80% dari isi terjamin
keamanannya; Tinggi = lebih dari
80% isi rak aman tersimpan dan
terjamin isinya.
92. Keamanan komputer dan

printer
Tingkat keamanan: Rendah = tidak

ada perlindungan atas bahaya
terhadap komputer; Sedang =
Komputer terletak di tempat yang
aman, terlindungi sebagian dari
bahaya; Tinggi = Komputer terletak
di tempat yang aman, terjamin
dengan perlindungan yang
memadai.
3.4.2 Peralatan dan persediaan

medis dan laboratorium
93. Keamanan peralatan medis

dalam ruang operasi dan
ruangpemulihan
Ruang operasi terletak di tempat
yang tidak aman, peralatan tidak
memadai atau dalam kondisi yang
kurang atau tidak ada
perlindungan; Sedang = Ruang
operasi terdapat di tempat yang
aman, peralatan cukup, dan
terlindungi sebagian; Tinggi =
Ruang operasi terletak di tempat
yang aman, peralatan dalam
kondisi bagus, terawat dan
terlindungi.

peralatan radiologi dan imaging
Peralatan radiologi dan imaging
terletak di tempat yang tidak aman,
peralatan tidak memadai atau
dalam kondisi yang kurang atau
tidak ada perlindungan; Sedang =
Peralatan terdapat di tempat yang
aman, cukup, dan terlindungi
sebagian; Tinggi = Peralatan
terletak di tempat yang aman,
dalam kondisi bagus, terawat dan
terlindungi.

peralatan dan persediaan
laboratorium
Langkah-langkah biosafety kurang,
peralatan laboratorium tidak
memadai atau dalam kondisi yang
buruk, atau tidak ada langkah-
langkah perlindungan; Sedang =
Terdapat perlindungan, peralatan
dalam kondisi yang memadai, dan
beberapa langkah memberikan
sebagian perlindungan; Tinggi =
terdapat langkah-langkah
biosafety, peralatan dalam kondisi
yang bagus, terjamin dan
memberikan perlindungan yang
baik.

peralatan medis di unit layanan
perawatan darurat
Peralatan medis tidak cukup atau
tidak ada langkah-langkah
dalam kondisi yang bagus dan
beberapa sudah
mendapatkanperlindungan; Tinggi
= Peralatan dalam kondisi bagus,

terjamin dan terdapat
perlindungan.

peralatan medis di unit
perawatan intensif atau
menengah
Peralatan medis tidak cukup atau
tidak ada langkah-langkah
beberapa sudah mendapatkan
perlindungan; Tinggi = Peralatan
dalam kondisi bagus, terjamin dan
terdapat perlindungan.

peralatan dan perabotan di
apotek
Peralatan di apotek tidak cukup
atau dalam kondisi yang kurang
atau tidak ada langkah-langkah
beberapa sudah mendapatkan
perlindungan; Tinggi = Peralatan
dalam kondisi bagus, terjamin dan
terdapat perlindungan.

peralatan dan perlengkapan
dalam jasa sterilisasi
Peralatan tidak cukup atau dalam
kondisi yang kurang atau tidak ada
langkah-langkah perlindungan;
Sedang = Peralatan dalam kondisi
yang bagus dan beberapa sudah
mendapatkan perlindungan; Tinggi
perlindungan.

peralatan medis untuk keadaan
darurat kebidanan dan
perawatan bayi
perlindungan.
peralatan medis dan persediaan

untuk perawatan darurat untuk
luka bakar
perlindungan.

medis peralatan kedokteran
nuklir dan terapi radiasi
perlindungan.
JIKA RUMAH SAKIT BERIKUT
TIDAK MEMILIKI LAYANAN
SERVICE, BIARKAN KOTAK
KOMENTAR

peralatan medis di layanan lain
Lebih dari 30% peralatan berisiko
atas kegagalan bahan
ataufungsional dan/atau peralatan
menempatkan seluruh layanan
operasi terhadap risiko langsung
atau tidak langsung; Sedang =
10% - 30% dari peralatan berisiko
atas kehilangan; Tinggi = lebih
kecil dari 60% dari peralatan
berisiko.
104. Obat-obatan dan persediaan

ada; Sedang = persediaan kurang
dari 72 jam sebagai kapasitas
maksimum; Tinggi = persediaan
terjamin minimum 72 jam sesuai
dengan kapasitas maksimum
rumah sakit.
105. Disterilkan instrumen dan
bahan lainnya
maksimum; Tinggi = persediaan
terjamin minimum 72 jam sesuai
dengan kapasitas maksimum
rumah sakit.
106. Peralatan medis yang

khusus digunakan dalam
keadaan darurat dan bencana
maksimum rumah sakit; Tinggi =
persediaan terjamin minimum 72
jam sesuai dengan kapasitas
maksimum rumah sakit.
107. Pasokan gas medis

Kurang dari 10 hari; Sedang =
Antara 10 dan 15 hari; Tinggi =
Minimal 15 hari.
108. Mekanik volume ventilator

109. Peralatan electromedical

110. Peralatan dukungan hidup

111. Persediaan, peralatan atau
kecelakaan cart untuk

berhentinya kardiopulmoner

ada; Sedang = persediaan dan
peralatan untuk keadaan darurat
seperti kardiopulmoner (atau
kecelakaan cart) tersedia, tetapi
kurang dari 72 jam sebagai
kapasitas maksimum rumah sakit;
Tinggi = persediaan dan peralatan
untuk keadaan darurat
kardiopulmoner (atau kecelakaan
cart) terjamin minimum 72 jam
sesuai dengan kapasitas
Komentar untuk hasil dari Formulir 2, Modul 3
Nama / tanda tangan evaluator….

Modul 4: Pengelolaan darurat dan bencana
4.1 Koordinasi manajemen pada

saat keadaan darurat dan
bencana
112. Komite keadaan

darurat/bencana rumah sakit
ada komite, atau hanya diwakili
oleh 1-3 departemen; Sedang =
Komite terdiri dari 4-5 departemen,
tetapi tidak berfungsi secara efektif;
Tinggi = Komite terdiri dari 6 atau
lebih departemen yang
melaksanakan seluruh fungsinya.
113. Tanggung jawab dan

pelatihananggota komite
Komite tidak ada atau anggotanya
tidak dilatih dan tanggung
jawabnya tidak dijelaskan; Sedang
= Komite telah mendapatkan
pelatihan dan telah diberikan tugas
dan tanggung jawabnya masing-
masing; Tinggi = Semua anggota
telah dilatih dan benar telah
menerima seluruh peran dan
tanggung jawab yang harus
mereka laksanakan.
114. Koordinator manajemen

yang ditunjuk untuk mengatur
Tidak ada staf yang ditunjuk untuk
melaksanakan kewajibannya
sebagai koordinator manajemen
untuk mengatur keadaan darurat
dan bencana; Sedang = tugas
coordinator manajemen untuk
mengatur keadaan darurat dan
bencana telah ditugaskan kepada
anggota staf, tetapi tugas ini
bukanlah kerjaan utamanya; Tinggi
= seorang anggota staf ditunjuk
sebagai koordinator untuk
mengatur keadaan darurat dan
bencana sebagai tugas utamanya
untuk dilaksanakan, dimana dia
harus memenuhi semua perannya
sesuai dengan program
kesiapsiagaan rumah sakit.
115. Program kesiapsiagaan

untuk menguatkan respon dan
pemulihan keadaan darurat dan
bencana
program untuk memperkuat
persiapan, respond dan pemulihan
tidak ada atau, jika ada, tidak ada
kegiatan yang telah dilakuakn;
Sedang = program tersebut ada
dan beberapa aktifitas telah
diimplementasikan; Tinggi =
Program tersebut telah
sepenuhnya dilaksanakan sesuai
dengan pimpinan Komite untuk
keadaan darurat/bencana.
116. Sistem manajemen insiden

rumah sakit
ada manajemen kejadian rumah
sakit; Sedang = Staf ditunjuk
sebagai posisi manajemen
keadaan darurat rumah sakit, tetapi
tidak ada prosedur yang tertulis
untuk pelaksanaan fungsinya;
Tinggi = prosedur manajemen
untuk rumah sakit ada dan
seluruhnya dilaksanakan sesuai
dengan aturan oleh seseorang
yang telah dilatih sebagai
koordinator
117. Pusatoperasi darurat (EOC)

Tidak ada EOC atau berada di
lokasi yang tidak aman; Sedang:
EOC yang ditunjuk berara di
tempat yang aman, terjamin dan
dapat ditemukan, tetapi
mempunyai batas kapasitas
operasional dalam keadaan
darurat; Tinggi = EOC berada di
tempat yang aman, terjamin dan
dapat dijangkau dengan banyak
kapasitas operasional.
118. Mekanisme koordinasi dan

pengaturan kerjasama dengan
lembaga manajemen
darurat/bencana lokal
Tidak ada; Sedang = pengaturan
ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi =
pengaturan ada dan sepenuhnya
operasional.
119. Mekanisme koordinasi dan

pengaturan kerjasama dengan
jaringan peduli kesehatan
Tidak ada; Sedang = pengaturan
ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi =
operasional.
4.2 Respon dan rencana

pemulihan rumah sakit untuk
120. Rencana respon rumah
sakit untuk keaadaan darurat
atau bencana
Rencana tidak terdokumentasi;
Sedang = rencana terdokumentasi,
tapi tidak mudah diakses, tidak
diperbarui (lebih dari 12 bulan
sejak pendataan terakhir); Tinggi =
rencana ada, mudah diakses,
ditinjau/diperbarui setidaknya
setiap tahun, dan sumber daya
tersedia untuk menjalankan
rencana.
121. Sub rencana khusus bahaya

rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = sub
rencana respon khusus bahaya
tidak didokumentasikan; Sedang =
rencana terdokumentasikan
dengan lengkap tapi tidak mudah
diakses, tidak diperbarui(lebih dari
12 bulan sejak tinjauan/pendataan
terakhir); Tinggi = dokumen
rencana lengkap,
ditinjau/diperbarui setidaknya
setiap tahun, dan sumber daya
tersedia untuk menjalankan
rencana.
122. Prosedur untuk

mengaktifkan dan
menonaktifkan rencana
Tingkat keamanan; Rendah =
prosedur tidak ada atau hanya
sebagai dokumen; Sedang =
Terdapat prosedur, personil telah
dilatih, tetapi prosedur tidak
diperbarui atau diuji setiap
tahunnya; Tinggi = prosedur yang
terbaru dengan personil yang telah
dilatih, dan telah diuji setidaknya
setiap tahun.
123. Pelaksanaan, evaluasi dan

tindakan perbaikan atas rencana
respon rumah sakit terhadap
rencana respon dan sub rencana
belum diuji; Sedang = rencana
respon atau sub rencana diuji,
tetapi tidak diuji setidaknya setiap
tahun; Tinggi = rencana respon
atau sub rencana diuji setidaknya
setiap tahun dan diperbarui sesuai
hasil yang ada.
124. Rencana pemulihan rumah

sakit
rencana pemulihan tidak
terdokumentasi; Sedang =
Rencana terdokumentasi lengkap,
tetapi tidak mudah diakses, tidak
diperbarui (lebih dari 12 bulan
sejak tinjauan/pendataan terakhir);
Tinggi = Dokumen rencana
lengkap, mudah diakses, dan
meninjau/perbarui setidaknya
setiap tahun.
4.3 Manajemen komunikasi dan

informasi
125. Komunikasi eksternal dan

internal dalam keadaan darurat
sistem komunikasi internal dan
eksternal pusat berfungsi tidak
konsisten atau tidak sempurna;
operator tidak terlatih dalam
komunikasi darurat; Sedang =
sistem berfungsi sepenuhnya dan
operator sepenuhnya terlatih dalam
darurat, dan tes sistem dilakukan
minimal setahun sekali.
126. Direktori pemegang

sahameksternal
ada; Sedang = direktori ada tapi
datanya tidak diperbarui (lebih dari
3 bulan sejak pendataan terakhir);
Tinggi = direktori tersedia, sesuai
data terbaru dan dipegang oleh
staf respon darurat.
127. Prosedur untuk komunikasi

dengan publik dan media
Prosedur tidak ada, tidak ada juru
bicara; Sedang = Terdapat
prosedur dan juru bicara yang telah
dilatih; Tinggi = Terdapat prosedur,
juru bicara yang telah dilatih, dan
prosedur diuji setiap tahun.
128. Manajemen informasi

pasien
Prosedur untuk situasi darurat tidak
ada; Sedang = Terdapat prosedur
untuk situasi darurat dengan
personil yang telah dilatih tetapi
tidak tersedia sumber daya; Tinggi
= Terdapat prosedur untuk situasi
darurat dengan personil yang telah
dilatih, dan sumber daya tersedia
untuk pelaksanaannya.
4.4 Sumber daya manusia
129. Daftar Kontak Staf

daftar kontak tidak ada; Sedang =
daftar ada, tetapi bukan data
terbaru (lebih dari 3 bulan sejak
pendataan terakhir); Tinggi = daftar
tersedia dan secara berkala
diperbarui.
130. Ketersediaan staf

Tingkat keamanan; Tinggi = kurang
dari 50% staf tersedia untuk
menjalankan tugas masing-masing
departemen; Sedang = 50-80%
dari staf tersedia; Tinggi = 80-
100% dari staf tersedia.
131. Mobilisasi dan perekrutan

personil selama keadaan darurat
atau bencana
prosedur tidak ada atau hanya
dalam bentuk dokumentasi;
Sedang = Terdapat prosedur dan
personil telah dilatih, tetapi sumber
daya manusia untuk keadaan
darurat tidak tersedia; Tinggi =
dilatih dan sumber daya manusia
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan yang diperkirakan
dalam keadaan darurat.
132. Tugas-tugas yang diberikan

kepada personil untuk respon
dan pemulihan dalam keadaan
darurat atau bencana
Tugas dalam keadaan darurat tidak
ada atau tidak didokumentasikan;
Sedang = tugas diidentifikasikan,
beberapa (tidak semua) personil
menerima tugas tertulis atau
pelatihan; Tinggi = tugas yang
tertulis adalah yang ditetapkan,
dan pelatihan atau latihan
dilakukan untuk semua personil
setidaknya setiap tahun.
133. Kesejahteraan personil

rumah sakit selama keadaan
darurat atau bencana
ada ruang dan langkah-langkah
yang disediakan; Sedang = tempat
telah disediakan, tetapi kurang dari
72 jam; Tinggi = Terjamin selama
setidaknya 72 jam.
4.5 Logistik dan keuangan
134. Perjanjian dengan pemasok

lokal dan vendor untuk keadaan
darurat dan bencana
ada pengaturan; Sedang =
Terdapat pengaturan, tetapi tidak
sepenuhnya berjalan; Tinggi =
dilaksanakan.
135. Transportasi selama

keadaan darurat

ambulan dan kendaraan lain
sertatransportasi lainnya tidak
tersedia; Sedang = beberapa
kendaraan tersedia, tetapi tidak
dalam jumlah besar untuk keadaan
darurat atau bencana; Tinggi =
kendaraan yang tepat dalam
jumlah yang cukup tersedia selama
keadaan darurat dan bencana.
136. Makanan dan minuman

selama keadaan darurat
prosedur untuk makanan dan air
minum untuk keadaan darurat tidak
ada; Rata-rata = prosedur ada,
makanan dan air minum terjamin
tetapi kurang untuk 72 jam; Tinggi
= makanan dan air minum untuk
keadaan darurat dijamin selama
setidaknya 72 jam.
137. Sumber daya keuangan

selama keadaan darurat dan
bencana
anggaran untuk keadaan darurat
atau mekanisme untuk mengakses
dana darurat tersebut tidak ada;
Sedang = dana dan mekanisme
yang dianggarkan tersedia tetapi
mencakup kurang dari 72 jam;
Tinggi = dana terjamin cukup untuk
selama 72 jam atau lebih
4.6 Layanan dan dukungan

pasien
138. Kesinambungan layanan

perawatan dalam keadaan
darurat dan kritis
Prosedur tidak ada atau hanya
dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi =
dilatih dan sumber daya tersedia
untuk menerapkan prosedur pada
kapasitas maksimum rumah sakit
dalam situasi darurat dan bencana
sepanjang waktu.
139. Kesinambungan layanan
dukungan klinis yang penting
Prosedur tidak ada atau hanya
dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi =
dilatih dan sumber daya tersedia
untuk menerapkan prosedur pada
dalam situasi darurat dan bencana
sepanjang waktu.
140. Ekspansi ruang yang dapat

digunakan
untukinsidenkorbanmasal
Ruang untuk ekspansi belum
diidentifikasi; Sedang = Ruang
telah diidentifikasi; peralatan,
perlengkapan, dan prosedur
tersedia untuk dilakukan perluasan
dan staf telah dilatih, tetapi
pengujian tidak dilaksanakan;
Tinggi = Terdapat prosedur dan
telah diuji, personil telah dilatih dan
peralatan, perlengkapan, serta
sumber daya lainnya tersedia
untuk melaksanakan perluasan
ruang.
141. Triase untuk keadaan

darurat dan bencana
Tidak ada lokasi triase atau
prosedur; Sedang = Terdapat
lokasi triase dan prosedur; personil
telah dilatih, tetapi prosedur belum
diuji untuk situasi darurat dan
bencana; Tinggi = lokasi dan
prosedur ada dan telah diuji,
personil telah dilatih, serta sumber
daya untuk pelaksanaannya sesuai
pada kapasitas maksimum rumah
sakit dalam situasi darurat dan
bencana.
142. Triase Tag dan

perlengkapan logistik lain untuk
insiden korban masal
Tidak ada; Sedang = Pasokan
mencakup kurang dari 72 jam dari
kapasitas maksimum rumah sakit;
Tinggi = Pasokan dijamin
setidaknya selama 72 jam sesuai
kapasitas maksimum rumah sakit.
143. Sistem untuk arahan,

transfer dan penerimaan pasien
Prosedur tidak ada atau ada hanya
Terdapat prosedur dan personil
telah dilatih, tetapi prosedur belum
diuji untuk situasi darurat atau
bencana; Tinggi = Prosedur ada
dan telah diuji, personil telah dilatih
menerapkan langkah-langkah
sesuai pada kapasitas maksimum
rumah sakit dalam situasi darurat
atau bencana.
144. Infeksi pengawasan,

pencegahan dan pengendalian
prosedur.
kebijakan dan prosedur tidak ada;
standar pencegahan
untukpenanggulangan infeksi tidak
dilakukan secara rutin; Sedang =
Terdapat kebijakan dan
prosedur,standar tindakan
pencegahan dilakukan secara
rutin, personil telah dilatih, tetapi
tingkat sumber daya yang
diperlukan untuk situasi darurat
dan bencana, termasuk epidemi,
tidak tersedia; Tinggi = Terdapat
kebijakan dan prosedur, langkah-
langkah pencegahan dan
pengendalian infeksi, personil telah
dilatih, dan sumber daya tersedia
untuk menerapkan langkah-
langkah sesuai pada kapasitas
maksimum rumah sakit dalam
situasi darurat dan bencana.
145. Layanan psikososial

Tidak adaprosedur atau ada hanya
telah dilatih, tetapi jumlah sumber
daya yang dibutuhkan untuk situasi
darurat dan bencana tidak tersedia;
Tinggi = Terdapat prosedur,
personil telah dilatih, dan sumber
daya tersedia untuk implementasi
prosedur sesuai dengan kapasitas
maksimum rumah sakit pada
146. Prosedur post-mortem bagi

insiden kematianmasal
Tidak adaprosedur atau ada hanya
telah dilatih, tetapi jumlah sumber
daya yang dibutuhkan untuk situasi
darurat dan bencana tidak tersedia;
Tinggi = Terdapat prosedur,
personil telah dilatih, dan sumber
daya tersedia untuk implementasi
prosedur sesuai dengan kapasitas
maksimum rumah sakit pada
4.7 Evakuasi, dekontaminasi dan

keamanan
147. Rencana evakuasi

Tidak adarencana atau ada hanya
Terdapat rencana dan personil
telah dilatih sesuai prosedur, tetapi
pengujian tidak dilakukan secara
berkala; Tinggi = Terdapat
rencana, personil telah dilatih, dan
latihan pengungsian dilakukan
setidaknya setiap tahun.
148. Dekontaminasi untuk

bahaya bahan kimia dan
radiologis
Tidak ada peralatan pelindung
yang dapat digunakan oleh staf
rumah sakit, atau tidak ada area
dokontaminasi; Sedang = Terdapat
peralatan pelindung yang dapat
langsung digunakan oleh staf
rumah sakit, serta terdapat area
dokontaminasi, tetapi latihan staf
tidak dilaksanakan secara berkala;
Tinggi = Terdapat peralatan
pelindung diri yang dapat
digunakanm serta terdapat area
dokontaminasi dan personil telah
dilatih dan diuji secara berkala.
149. Peralatan perlindungan diri
dan isolasi untuk penyakit
menular dan epidemi
Tidak terdapat peralatan pelindung
diri untuk staf rumah sakit, atau
tidak ada area isolasi; Sedang =
Pasokan tersedia untuk digunakan,
tetapi hanya tersediakurang dari 72
jam sesuai kapasitas maksimum
rumah sakit, terdapat area isolasi,
tetapi pelatihan serta pengujian
staf tidak dilaksanakan secara
berkala; Tinggi = Pasokan tersedia
minimal untuk 72 jam dari
dan terdapat sumber-sumber
alternatif lain yang dapat
digunakan, daerah isolasi didirikan,
pelatihan dan pengujian staf sesuai
dengan prosedur yang ada
dilakukan minimal setahun sekali.
150. Prosedur keamanan dalam

keadaan darurat
Tidak terdapat prosedur keamanan

dalam keadaan darurat, atau
hanya dalam bentuk dokumen;
Sedang = Terdapat prosedur
dalam bentuk dokumen dan
personil telah detraining sesuai
prosedur keamanan dalam
keadaan darurat, tetapi pengujian
tidak dilakukan secara berkala;
Tinggi = Personil telah dilatih dan
pengujian prosedur dilaksanakan
setidaknya setahun sekali.
151. Keamanan jaringansistem

komputer
Rumah sakit tidak mempunyai
rencana dan prosedur keamanan
sistem computer; Sedang = Rumah
sakit mempunyai keamanan cyber
dasar tetapi tidak dimonitor dan
diperbarui secara teartur; Tinggi =
Rumah sakit mempunyai sistem
keamanan yang teratur dan terbaru
yang diperbarui secara berkala.
Komentar untuk hasil dari formulir 2, modul 3
Nama / tanda tangan evaluator……..

Lampiran 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lampiran 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lampiran 2

1.1.1 Bahaya geologi

Gempa bumi Berdasarkan

Merujuk pada level bahaya untuk

Merujuk pada insiden sebelumnya

Bahaya teknologi lainnya

Merujuk pada peta bahaya regional

1.1.5 Bahaya social

Tindakan keamanan untuk

Merujuk pada penilaian risiko

Kerusuhan sipil (termasuk

Peristiwa perkumupulan massa

Merujuk pada penilaian risiko dan

Bahaya sosial lainnya (misalnya

Merujuk pada penilaian risiko,

1.2 Sifat geoteknik tanah

Dengan merujuk pada analisa

Berdasarkan peta tanah atau

Lereng yang tidak stabil

Sesuai dengan peta geologi dan

2.1 Peristiwa sebelumnya yang

1. Kerusakan struktural utama

2. Rumah sakit dibangun

3. Efek dari renovasi atau

2.2 Integritas Bangunan

Tingkat keamanan: Rendah =

Tingkat keamanan: Rendah =

6. Kondisi bahan konstruksi

Tingkat keamanan: Rendah =

7. Interaksi elemen nonstruktural

8. Kedekatan bangunan (untuk

9. Kedekatan bangunan (efek

10. Redundansi struktural

Tingkat kemanana: Rendah =

12. Rasio kekuatan kolom

13. Keamanan fondasi

14. Penyimpangan dalam

15. Penyimpangan di ketinggian

16. Penyimpangan di ketinggian

17. Integritas struktural atap

18. Ketahanan struktural

Nama / tanda tangan evaluator

Modul 3: Keamanan non struktural

3.1 Keamanan arsitektur

19. Kerusakan besar dan

perbaikan dari unsur-unsur

Tingkat keamanan: Terjadi

20. Kondisi dan keamanan dari

21. Kondisi dan keamanan

22. Kondisi dan keamanan

23. Kondisi dan keamanan atap

Tingkat keamanan: Rendah =

24. Kondisi dan keamanan pagar

25. Kondisi dan Keamanan

26. Kondisi dan keamanan dari

27. Kondisi yang aman untuk

28. Kondisi yang aman untuk

30. Kondisi dan keamanan

31. Kondisi dan keamanan

32. Kondisi dan keamanan

33. Kondisi dan keamanan

3.2 Perlindungan infrastruktur,

34. Lokasi pelayanankritisrumah