PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Andi Nurliana Amja Tgl. Pengkajian : 29 April 2019

Nim : C-17 04 019 Ruangan/RS : Rumah Klien

I. DATA UMUM KLIEN

A. Bio Data
1. Inisial Klien : Ny T
2. Usia : 24 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMA
B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
N Jenis J Keadaan Bayi Masalah Pengalaman Waktu &
Tahun Penolong
o. Persalinan K waktu lahir kehamilan Menyusui Ekslusif Lamanya
1. Hamil sekarang - - - - - - -

C. Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : 01 Feb 2019 Taksiran partus : 08 Nov 2019
Status obstetrik : G1 P0 A0 H0

II. ALASAN HOMECARE

Keluhan utama : Mual dan muntah
Riwayat Keluhan utama : Mulai timbulnya : Dimulai dari 2 hari yang lalu
Sifat keluhan : Sementara, hanya terjadi pada pagi hari sebanyak 3-4 kali
Lokasi keluhan : Perut
Faktor Pencetus : Makanan berbau merangsang
Keluhan lain: Badan terasa lemas, klien tampak cemas
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Malas beraktifitas
Usaha pasien untuk mengatasinya : Istirahat

III. RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak Pernah
Tahun : -
Riwayat perawatan : Klien tidak pernah di opname
Riwayat operasi : Klien tidak pernah di operasi
 Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : -
Riwayat alergi : Tidak ada

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : Rumah sendiri
b. Lingkungan rumah : Bersih, aman, dan nyaman
c. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
d. Pengasuh anak : tidak ada
2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : Keluarga
b. Kegiatan keagamaan : Klien beragama Islam dan biasa mengikuti kegiatan pengajian
3. Riwayat hospitalisai :-

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Ibu mengatakan makan 3x sehari, porsi sedang, jenisnya nasi, sayur, lauk,
minum air putih kurang lebih 8 gelas perhari.
Saat sakit : Ibu mengatakan sejak 2 hari yang lau nafsu makan makan menurun dan merasa
malas untuk makan dan minum, makan tidak teratur ±2 kali perhari porsi sedikit, minum ± 5 kali
perhari, setiap muntah menegluarjkan cairan
2. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam
Saat sakit : Ibu mengatakan tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 6-7 jam, kadang
terbangun karena merasa mual.
3. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Ibu mengatakan BAB 1 kali perhari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan,
bau khas faces.
Saat sakit : Ibu mengatakan BAB 1 kali perhari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan,
bau khas faces.
4. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Ibu mengatakan BAK 4-5 kali perhari dengan warna kuning jernih, bau khas
urine, tidak ada keluhan.
Saat sakit : Ibu mengatakan BAK 6-7 kali perhari dengan warna kuning jernih, bau khas
urine, tidak ada keluhan.
 5. Aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : Ibu mengatakan melakukan aktifitas seperti biasa, melakukan pekerjaan rumah
sendiri.
Setelah sakit : Ibu mengatakan mengurangi aktivitasnya sehari-hari seperi menyapu dan
mencuci pakaian serta dibantu suami dalam menyelesaikan pekerjaan rumah tangga lainnya, dan
sejak 2 hari yang lalu ibu mengatakan lebih banyak istirahat tetapi tetap melakukan aktifitas ringan
seperti memasak dan mencuci piring.
6. Personal hygiene
Sebelum sakit : Ibu mengatakan mandi 2 kali perhari, ganti pakaian 2 kali perhari, gosok gigi
setiap mandi, dan keramas 3 kali dalam seminggu.
Saat sakit : Ibu mengatakan mandi 2 kali perhari, ganti pakaian 2 kali perhari, gosok gigi
setiap mandi, dan keramas 3 kali dalam seminggu.
7. Seksualitas
Sebelum sakit : Ibu mengatakan melakukan hubungan sexual 2-3 kali dalam seminggu, dan tidak
ada keluhan.
Saat sakit : Ibu mengatakan melakukan hubungan sexual 2-3 kali dalam seminggu, dan tidak
ada keluhan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Minggu, tanggal 29 april 2019, jam 16.00 WITA
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 E:4 V:5 M :6
b. Penampilan : Penampilan sesuai dengan usia
c. Ekspresi wajah : Tatapan normal, tampak cemas
d. Kebersihan secara umum : Bersih dan rapi
e. Berat Badan : Sebelum Hamil : 52 Kg
Saat ini : 51 Kg
f. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/i
S : 22 x/i
P : 36,2 °C
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan : Tidak ada
2. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih
  Pola nafas : Eupnea
 Kedalaman : Normal
 Irama : Reguler
 Batuk : Tidak
 Sianosis : Tidak
 Sputum : Tidak ada
 Warna : Putih
 Clubbing Finger : Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Tidak
 Otot bantu napas : Tidak
 Krepitasi : Tidak
 Bentuk dada : Normochest
 Ekspansi dada : Simetris
 Jejas/Trauma : Tidak
 Massa : Tidak
 Perkusi dada : Sonor
 Auskulitasi : Vesikuler
 Keluhan lain : Tidak ada
b. Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab
 Pembatasan makanan : Tidak ada
 Mual : Ya
 Muntah : Ya
 Asites : Tidak
 Lingkar perut : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Sklera Ikterus : Normal
 Peristaltik usus : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Uterus : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tinggi fundus uteri : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Kontraksi : Tidak
 Denyut jantung janin : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Leopold I : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Lepold II : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Leopold III : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Leopold IV : Tidak dilakukan pemeriksaan
  Pigmentasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Linea nigra : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Striae : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tidak ada keluhan lain
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi : Normal, Konsistensi : Lunak
 Hemoroid : Tidak
 Urin : Spontan
 Kelainan : Tidak ada
 Palfebra Edema : Tidak
 Mata Cekung : Tidak
 Tidak ada keluhan lain
e. Sistem Reproduksi
 Payudara : Simetris
 Putting susu : Mengalami hipergimentasi
 Pengeluaran Asi: Tidak
 Vagina : Normal
 Kebersihan : Bersih
 Rabas pervagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) : Tidak pernah
 Tidak ada keluhan lain
f. Obstetri dan Genekologi
 Hamil : Ya
 Haid : Menarche : 14 tahun
Cyclus haid : Teratur
Lamanya haid : 5-6 hari
Darah haid : 2 – 3 ganti pembalut perhari
 Keluhan menstruasi : Dismenorea
 Haid yang akhir : 1 Februari 2019
 Tidak ada keluhan lain
g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal
 Penglihatan : Normal
 Pupil Isokor : Ya
 Konjungtiva : Warna kemerahan
 Sklera : Warna putih
 Tidak ada keluhan lain
 h. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Warna kuku : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Tekstur : Halus Kasar
 Membran mukosa : Lembab Kering
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………
 Karakteristik luka :……………………………………………………………………….
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
1. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :
………………………………………………………………………………………………………………..

2. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

………………………………………………………………………………………………………………..

VII. EDUKASI PASIEN KELUARGA

a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya ………...
 d. Tingkat pendidikan pasien
:…………………………………………………………………………..
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien
:……………………………………………………………..
f. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya,
sebutkan :…………………….
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ............................ Tanggal Pengkajian : ..............................

NIM : ..............................................
I. DATA UMUM
Inisial klien : ................ (.....th)
Pekerjaan : ...............................
Pendidikan Terakhir : ..............
Agama : ...................................
RS/Ruangan :..........................................
Nama Suami : .............................(......th)
Pekerjaan : .............................................
Pendidikan terakhir :.............................
Agama : .............................................
 Suku bangsa :......................
Status perkawinan : ......................................................
Alamat : .........................................................................................................
II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Keadaan Pengalaman Waktu &
Jenis Masalah
No. Tahun Penolong JK Bayi waktu Menyusui Lamanya
persalinan kehamilan
lahir ekslusif
1.
2.
3.

III. Riwayat Kehamilan saat ini

 HPHT :............................ Taksiran partus :.......................................
 Status obstetrik : G... P... A... H.......
 Mengikuti kelas prenatal : Ya Tidak
 Masalah kehamilan sekarang :...................................................................................................

IV. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan Saat ini : Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….
V. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :
Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :

Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
2. …………………………………………………
VIII. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
3. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : ………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
d. Pengasuh anak : …………………………………………
………….(Uraikan naratif)
e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :……………………………...(Uraikan naratif)

4. Riwayat spiritual
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

5. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : ……(Uraikan naratif)

IX. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

6. Nutrisi
 Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................
Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

7. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...

8. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..
3. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………

saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………

4. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………
Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………

5. Aktifitas dan latihan

 Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

6. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..

Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..
7. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :

N :

S :

P :
2. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
  Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan
:……………………….……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak

Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
Frekuensi…………….X /10 menit
Durasi………………..detik
 Denyut Jantung Janin : Frekuensi…………….
Irama : Reguler Irreguler
 Leopold I : Kepala Bokong Kosong
 Lepold II : Kanan : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
  Leopold III : Kepala Bokong Kosong
Penurunan kepala : Sudah Belum
 Leopold IV : BDP BAP

Pigmentasi
 Linea nigra :
 Striae :

d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Keputihan :…………………….(Jenis/warna, Konsistensi, bau)
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
f. Obstetri dan Genekologi :
 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
  Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
h. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………

i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

EDUKASI PASIEN KELUARGA

A. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
B. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
C. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
 Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya ………...
D. Tingkat pendidikan pasien :…………………...………………………………………………………..
E. Agama dan nilai kepercayaan pasien:…..……………………………………………………………
F. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan:………………..
G. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :

LAPORAN PERSALINAN
Tanggal masuk :………………………Jam…………………
Ibu masuk karena:…………………………………………………………………………………….
His dirasakan sejak :…………………………………………………………………………………….
Lendir dan darah :…………………………………………………………………………………….
Ketuban : Belum pecah Pecah sendiri/dipecahkan, Jam……………….
Warna air ketuban:…………………….............
Konsistensi:………………………………………
Jumlah :…………………………………………..
Tanda – tanda vital : TD………………… N………………… S………………. P………………………
PEMERIKSAAN (Oleh :………………………………………..)
Hasil pemeriksaan :TFU…………………………………
Situs anak………………………….
Posisi punggung……………………
Bagian paling depan…………………………………………………………………..
Denyut jantung janin………………………………………………………………….
Gemeli/Tunggal…………………………………………………………………………
Gerakan anak…………………………………………………………………………..

Tanggal & Jam Kala Pembukaan Pimpinan Terapi

Mulai persalinan :
Tanda dan gejala :
Lama Kala I :
Observasi kemajuan persalinan
His :
Djj :
a.
Kala Pengeluaran
TTV :
TD : ......................mmHg,
N : .......................x/mnt
S : ...............oC
P : ..............x/mnt
Lama kala II : (jam/menit/detik) .....................
Keadaan psikososial : ..................................
Catatan Kelahiran :
1. Bayi lahir jam………………………………
2. Nilai Apgar
menit I :
menit V:
3. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)*, jika
ruptur, tingkat ruptur : .......................
4. Bonding ibu dan bayi :.......................
Kala Uri
TTV :
TD :....................mmHg,
N :...............x/mnt
S :...............oC
P :..............x/mnt
Tanda dan gejala :.......................................
Plasenta lahir jam : ......................................
Cara lahir plasenta :......................................
Karakteristik plasenta :..................................
Diameter : ..........cm
Panjang tali pusat : ......... cm
Jumlah pembuluh darah : ....arteri /vena
Insersio tali pusat : ..........................
Kelainan : ……………………
Pengeluaran darah per vaginam : .......... ml,
karakteristik perdarahan :……..
Keadaan psikososial : ...........

Kala IV (sampai 2 jam post partum)

TTV :
TD :....................mmHg,
N :...............x/mnt
S :...............oC
P :..............x/mnt
Kontraksi uterus : .....................................
Pengeluaran darah per vaginam :.......... ml,
Karakteristik : ..........................................
Bonding ibu dan bayi :………………………..
Lampiran Partograf

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama : By.
Tempat Tgl. Lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Kondisi Umum :
H. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB lahir Keadaan Bayi Komplikasi Jenis KET

Kelahiran Persalinan
1
2
3
4
5
6
7

I. STATUS GRAVIDA
1. G : P: A:
2. Presentasi Bayi :
3. Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak
4. Komplikasi antenatal :
J. RIWAYAT PERSALINAN
1. BB/TB Ibu : Kg/ cm
2. Tempat Persalinan :
3. Keadaan Umum
4. TTV : TD : N : S : P :
5. Jenis Persalinan :
6. Proses Persalinan :
Kala I : Jam
Kala II : Menit
7. Indikasi Persalinan :
8. Komplikasi Persalinan :
Ibu :
Janin :
9. Lamanya Ketuban Pecah :
10. Kondisi Ketuban :
K. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
1. Lahir tanggal : Jam : Sex :
2. Kelahiran : Tunggal / gemeli
L. NILAI APGAR
NILAI JUMLAH
TANDA 0 1 2 1 2
1 2 1 2 I 2
Denyut Jatung Tidak ada < 100 > 100
Usaha Nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus Otot Lumpuh Ektremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
kaki dan tangan
biru

1. Penilaian APGAR menit I : menit II :

2. Tindakan Resusitasi :
M. PENGKAJIAN FISIK

Berat Badan : Gram MULUT Simetris

Panjang Badan : Cm Palatum mole
Suhu : 0C Palatum durum
Lingkar kepala : Cm
Lingkar dada : Cm HIDUNG Lubang hidung
Lingkar perut : Cm Keluaran
Pernapasan cuping hidung
KEPALA
Bentuk Bulat LEHER
Lain-lain : sebutkan Pergerakan leher :

Kepala Molding TUBUH

Kaput succadeneum Warna Pink
Cephalhematom Pucat
Sianosis
Ubun-Ubun Besar : Kuning
Kecil :
Sutura : PERGERAKAN Aktif
 Kurang
Mata Posisi :
Kotoran DADA Simetris
Perdarahan Asimetris
Retraksi
Telinga Posisi :
Bentuk : STATUS NEUROLOGIS
Lubang telinga Refleks Tendon
Keluaran : sebutkan (nilai semua) Moro
Rooting
JANTUNG & PARU-PARU Mengisap
Bunyi nafas Normal Babinsky
Ngorok Menggenggam
Lain-lain : Menangis
Tonus leher
Pernapasan : X/menit
Denyut Jatung : X/menit NUTRISI
Jenis makanan ASI
PERUT PASI
Lembek Lain-lain
Kembung
Benjolan ELIMINASI
Bising Usus : X/menit BAB pertama, Tanggal :
Kondisi tali pusat : Jam :

Lanugo : BAK pertama, Tanggal :

Verniks : Jam :
Mekonium :

PUNGGUNG DATA LAIN YANG MENUNJANG :

Keadaan punggung Simetris Laboratorium :
Asimetris

GENETALIA KESIMPULAN
Laki-laki Normal
Hipospadia
Epispadius
 Testis :

Perempuan
Labia minora Menonjol
Tertutup labia mayora
Keluaran :........

ANUS Kelainan........

EKSTREMITAS
Jari tangan : Kelainan.........
Jari kaki : Kelainan........
Pergerakan Tidak aktif
Asimetris
Tremor
Rotasi paha

Nadi Brachial :
Femoralis :

Garis telapak kaki ..............

Posisi Kaki :
Tangan :
PENGKAJIAN POST PARTUM
Nama Mahasiswa :...................................... Tanggal Pengkajian :..........................
Nim : ..................................... Ruangan/RS : .........................

I. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien Inisial Suami
2. Usia Usia
3. Status perkawinan Status perkawinan
4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir

A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan bayi Masalah
Persalinan kelamin lahir waktu lahir kehamilan

Pengalaman menyusui eksklusif: ya/tidak berapa lama :

B. Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan :
2. Masalah kehamilan :
C. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF), SC
Tgl/jam :...............
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :........gram/......cm, A/S :
3. Pengeluaran darah per vaginam :...........................cc
4. Masalah dalam persalinan ..................................................
5. Bayi rawat gabung : ya Tidak, Alasan :……………………………………..
II. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
 Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :

Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
5. …………………………………………………
6.
III.RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : ………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
d. Pengasuh anak : ………………………………………… (Uraikan naratif)
e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :……………………………...(Uraikan naratif)

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
 3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : ……(Uraikan naratif)

IV. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................

Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...

3. Istirahat/Tidur
 Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..

5. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………

Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………

6. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………
 Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………

7. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

8. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..

Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..
9. Aktifitas sehari-hari
 Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
2. Riwayat Keluhan Saat ini :
Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….
(tambahkan pengkajian nyeri jika terdapat nyeri atau ketidaknyamanan)
P :……………………………………………………………………………………………………………
Q :………………...…………………………………………………………………………………………
R :…………………………………………………………………………………………………………..
S :……………………………………………………………………………………………………………
T : …………………………………………………………………………………………………………...

3. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

 c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :

N :

S :

P :
4. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
 Ronkhi : Basah/Kering
j. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
k. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan
:……………………….……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak

Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
l. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
m. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Integritas kulit :……………………………………………………………….
Edema…………………………………………………………………………
Memar…………………………………………………………………………
Hematom……………………………………………………………………..
  Perineum : Utuh Episiotomi Ruptur
Amati tanda REEDA, R (kemerahan) : Ya Tidak
E (edema) : Ya Tidak
E (ekimosis) : Ya Tidak
D (discharge : Serum Pus Darah
Tidak ada
A (approximate) : Baik Tidak
 Kebersihan :
 Lokia : Jenis/warna…………………………………………………………………...
Konsistensi……………………………………………………………………
Bau…………………………………………………………………………….
Jumlah………………………………………………………………………...
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
n. Obstetri dan Genekologi :
 Masalah ginekologi :
 Riwayat KB :
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….

o. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
p. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ……………………………………………………………………

q. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
 Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak

5.Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

6. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

Lampiran 6
PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Nama mahasiswa : ……………………Tanggal pengkajian :………………………

NIM : ………………………………........ Ruangan/RS : ………………………………
I. Data umum klien :
Initial klien : ......................................................................................................
Usia : ...............................................................................................................
Status perkawinan : ........................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Suku bangsa : .................................................................................................
II. Data umum kesehatan saat ini
TB/BB : ................................................cm/ .................................................kg
Keadaan umum : ...........................................................................................
Tanda-tanda vital : TD : ………mmHg, N : ………x/mnt
P : ............x/mnt, S : ..................oC
1. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
  JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
r. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
s. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan
:……………………….……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Sklera Ikterus : Ya Tidak
t. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
u. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
  Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Integritas kulit :……………………………………………………………….
Edema…………………………………………………………………………
Memar…………………………………………………………………………
Hematom……………………………………………………………………..
 Kebersihan :
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
v. Obstetri dan Genekologi :
 Masalah ginekologi :
 Riwayat KB :
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
w. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
x. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ……………………………………………………………………

y. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak

III. DATA UMUM KEBIDANAN

a. Jumlah anak di rumah :
 Jenis Cara Keadaan
No Umur BB lahir
kelamin persalinan sekarang
1
2
3
4
5

b. Alasan datang ke klinik :

……………………………..................................................
c. Lama perkawinan :
…………………………………………….....................................
d. Masalah untuk hamil :
…………………………………………....................................
e. Masalah selama kehamilan :
……………………………….......................................
f. Masalah setelah melahirkan :
……………………………………...............................

g. Riwayat penggunaan metode kontrasepsi (hormonal/non

hormonal):
No. Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
Kontrasepsi Tahun Pemakaian Pemakaian

h. Cara KB yang diminati saat ini:

..............………………..........................................
i. Riwayat sosial :
.......................................................................................................
j. Persetujuan/Sikap suami terhadap Metode Kontrasepsi yang dipilih:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
 k. Pengetahuan tentang berbagai metode kontrasepsi (pengertian, keuntungan, efeksamping, kontra
indikasi):
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama mahasiswa : …………………… Tanggal pengkajian :………………………

NIM : ………………………………………Ruangan/RS : ………………………………

I. Data umum klien

No. Reg : ......................................................................................................
Initial /Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Tgl masuk RS : .............................................................................................
Tgl pengkajian : ............................................................................................
Diagnosa medis : ..........................................................................................
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Keluhan utama
Riwayat Keluhan utama
: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
: Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….

III. RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

Tahun : .………………………………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit :……………….. di RS :………….

Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
2……………………………………………………
IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : ………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : ……………………………………… (Uraikan
naratif)
d. Pengasuh anak : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : ………… (Uraikan naratif)

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................

Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
 Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………

Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
 Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………
Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………La
in-lain :…………………………………………………………………………

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
 7. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..

Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..
8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
 e. Berat Badan : …………….Kg

f. Tanda-tanda vital : TD :

N :

S :

P :
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan :
Faktor pencetus :……………………………………………………………
Sensasi nyeri :…………………………………………………………...
Lokasi dan penyebaran nyeri :……………………………………………………………
Intensitas/skala nyeri :……………………………………………………………
Frekuensi dan durasi :……………………………………………………………
Cara mengatasi nyeri :……………………………………………………………

2. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Pola nafas : Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul Biots
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Irama : Reguler Irreguler
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
  Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan
:……………………….……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak
 Peristaltik usus : Frekuensi …………..X/menit

Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Hemoroid : Ya Tidak
  Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Rabas pervagina : Jenis………………………………………………………………..
Warna………………………………………………………………
Konsistensi………………………………………………………...
Jumlah……………………………………………………………...
Bau………………………………………………………………….
Berapa lama………………………………………………
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :………………………………………………………..
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………..

f. Obstetri dan Genekologi :

 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi : Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie Amenorea
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
  Pupil Isokor : Ya Tidak
 Konjungtiva : Warna……………………………………………………………...
 Sklera : Warna……………………………………………………………...
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
h. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Warna kuku : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Tekstur : Halus Kasar
 Membran mukosa : Lembab Kering
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………
 Karakteristik luka :……………………………………………………………………….
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

………………………………………………………………………………………………………………..
VII. EDUKASI PASIEN KELUARGA
a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih
dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya……...
d. Tingkat pendidikan pasien :……………………………………………………………………….
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien
:………………………………………………………….
f. Dibutuhkan penerjema : Tidak Ya
Jika Ya, sebutkan :………………….
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag
tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :

KLASIFIKASI DATA

Nama Klien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 ANALISA DATA
DATA PENYEBAB UTAMA MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN

No. Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana

& Data Penunjang Tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Diagnosa Medis : Ruang rawat
:
Diagnosa Keperawatan:
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (S O A P) Tanda
Tanggal/jam Tangan