Professional Documents
Culture Documents
DISUSUN OLEH:
P1337420116024
JURUSAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tgl pengkajian : 31 Januari / 17.20 WIB Praktikan : Dwi Mifta Nur Janah
I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. S
2. No RM : 797122
3. Umur : 33 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Alamat : Desa Sari, Gajah Demak
6. Status perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Cara masuk : datang bersama istri dan keluarga.
B. PENGKAJIAN FISIK
SISTEM PERNAFASAN
1. Bentuk dada : simetris
2. Batuk : tidak
3. Pola nafas : Frekuensi 30 x/menit, irreguler.
4. Suara nafas : Wheezing
5. Tactil fremitus : menurun
6. Pergerakan dada : intercosta
7. Otot bantu pernafasan : retraksi intercosta
8. Alat bantu pernafasan : O2 NRM 10 L/mnt
SISTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi : 118 x/mnt.
2. Tekanan darah : 120/180 mmHg
3. Bunyi jantung murmur : tidak
4. Posisi jantung, ictus cordis teraba, lokasi intercosta ke 4 sinistra.
5. Edema : tidak
6. Nyeri dada : tidak.
SISTEM PERSARAFAN
1. Kesadaran : Composmenstis
GCS : E4 M6 V5
2. Kejang : Tidak.
3. Saraf Cranial
SC I (Olfaktorikus) : penciuman klien baik, dapat membedakan bau
SC II (Optikus) : penglihatan klien baik, dapat melihat ke arah perawat.
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : gerakan mata baik
SC V (Trigiminus) : reflek kornea, reflek kedip, dan sensasi wajah baik.
SC VI (Abdusen) : gerakan deviasi mata ke lateral baik
SC VII (Fasialis) : klien dapat memngangkat alis.
SC VIII (Vestibulo) : pendengaran klien baik.
SC IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa dengan baik.
SC X (Vagus) : reflek menelan baik.
SC XI (Asesoris) : klien dapat menggerakan bahu dengan baik.
SC XII (Hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah dengan baik.
4. Parise / plegia / paralise : tidak
5. Koordinasi gerak : tidak
SISTEM PENGINDERAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk : normal
b. Pupil diameter 5mm, isokor
c. Buta warna : tidak
d. Tekanan intra okular : tidak
e. Gerakan bola mata : baik
2. Penciuman
Bentuk : simetris, kelainan penciuman : tidak, polip : tidak
3. Pendengaran
Aurikel : normal
Membran timpani : terang
SISTEM PERKEMIHAN
Produksi urine 500 cc/hari. Warna kuning pekat, bau khas urine.
SISTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir : kering, tonsil : T0, pembesaran kelenjar tiroid : tidak, lidah
kotor : tidak, hiperemia : tidak
b. Abdominal
Bising usus : ya, frekuensi : 12 x/menit, flatus : ya, hepatomegali : tidak,
pembesaran lien : tidak.
c. Bowel
BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek, bau khas feses
Konstipasi : tidak, inkontinensia : tidak, diare : tidak darah : tidak, lendir : tidak,
obat pencahar : tidak, lavemen : tidak, scorsteen : tidak
SISTEM MUSKULOSKELETAL
ROM : terbatas
Kekuatan otot : kanan 3 / kiri 4
Fraktur : tidak, dislokasi : tidak, haematom : tidak, lordosis : tidak, skoliosis : tidak,
kofosis : tidak.
SISTEM INTEGUMEN
Kulit : kering, akral : hangat, turgor : tidak elastis, refil time <3 detik.
Perdarahan kulit : tidak, ekimosa : tidak, tes rumple leed : tidak.
Kelainan vaskuler, cherry angioma : tidak
Spider angioma, spider navi : tidak, venous star : tidak
Lesi kulit, lesi kulit primer makula : tidak
Papula : tidak, tumor : tidak, pustule : tidak, atrosis : tidak, fisura : tidak
SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki.
Kelamin bentuk : normal, bersih : ya
SISTEM ENDOKRIN
Faktor alergi : tidak
Imunisasi : BCG, Polio, DPT I, DPT II, Hepatitis
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Rutin
D. PROGRAM THERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi IV Omeprazole 1gr
3. Injeksi IV Ondansentron 2ml
DAFTAR MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1. Kamis, 31 Domain 4 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV Dwi
Januari Kelas 4 tindakan asuhan 2. Monitor Mifta
2019 (00032) keperawatan kecepatan,
17.25 WIB Ketidakefektifan selama 1 x 60 ritme, dan
pola napas menit pada pasien usaha pasien
berhubungan dengan saat bernapas
dengan Ketidakefektifan 3. Monitor pola
penurunan pola napas napas
ekspansi paru dapat teratasi 4. Posisikan
dengan kriteria : pasien semi
1. RR dalam fowler/ fowler
rentang 5. Mempertahan
normal ( 16- kan jalan jalan
24 ) napas paten
2. Tidak ada 6. Catat
pernapasan pergerakan
cuping hidung dada dan ada
3. Napas teratur tidaknya
(Spo2 >95) pernapasan
cuping hidung
7. Berikan
pendkes
tentang
meningkatkan
kepatuhan
intake dan
outpit cairan
pada pasien
8. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberisn
obat
IMPLEMENTASI
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TTD
DX Jam
1. Kamis, 31 Mengukur TTV, auskultasi suara DS : Pasien Dwi
Januari pernapasan mengatakan sesak Mifta
2019 nafas
17.25 DO : TD 120/80
WIB mmHg, N 114
x/menit, RR: 30
x/menit, SpO2:
93%, terdengar
suara ronchi di
paru sebelah kiri.
P : lanjutkan intervensi
Airway management
1. Posisikan pasien fowler
2. Monitor pernapasan
Oxygen therapy
Respiratoring monitor