You are on page 1of 11

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN CHRONIC KIDNEY


DISEASE (CKD) DI RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH:

Dwi Mifta Nur Janah

P1337420116024

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG


2019
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN CHRONIC KIDNEY
DISEASE (CKD) DI RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

PENGKAJIAN

Tgl pengkajian : 31 Januari / 17.20 WIB Praktikan : Dwi Mifta Nur Janah

Ruang : IGD NIM : P1337420116024

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. S
2. No RM : 797122
3. Umur : 33 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Alamat : Desa Sari, Gajah Demak
6. Status perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Cara masuk : datang bersama istri dan keluarga.

II. PENGKAJIAN PRIMER


1. Status jalan napas (Air way)
Pasien tampak sesak nafas, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien masih dapat
berbicara walaupun dengan terengah-engah.
2. Status pernapas (Breathing)
Nafas cepat, dangkal dan teratur, tidak ada reflek batuk, RR : 30 x/menit, suara nafas
vesikuler, terdapat pernfasan cuping hidung.
3. Status sirkulasi (Circulation)
TD : 120/80 mmHg, N : 118 x/menit, akral dingin, warna kulit sawo matang,
capillary refill <2 detik, tidak ada sianosis.
4. Disability
Kesadaran komposmentis, pasien gelisah, skor GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor,
respon cahaya ka/ki +/-
5. Exposure
S : 36ºC, Tidak terdapat jejas

III. PENGKAJIAN SEKUNDER


1. Keluhan Utama
Klien mengatakan datang karena sesak napas, napas terasa berat dan BAB >5 kali.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengeluh sesak napas dan batuk berdahak. Pasien terakhir makan
sekitar 5 jam yang lalu. Klien mengatakan memiliki gagal ginjal akut dan saat ini
rutin melakukan heomodialisa setiap senin dan kamis di RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus. Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus pukul 17.17 WIB. Pasien
mengatakan datang untuk melakukan Hemodialisa tetapi keadaanya lemah jadi
dokter menyarankan untuk dilakukan rawat inap terlebih dahulu.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan pasien sebelumnya sering datang ke IGD RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus setiap senin dan kamis untuk melakukan hemodialisa. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan DM.
4. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang pasien alami.

B. PENGKAJIAN FISIK
SISTEM PERNAFASAN
1. Bentuk dada : simetris
2. Batuk : tidak
3. Pola nafas : Frekuensi 30 x/menit, irreguler.
4. Suara nafas : Wheezing
5. Tactil fremitus : menurun
6. Pergerakan dada : intercosta
7. Otot bantu pernafasan : retraksi intercosta
8. Alat bantu pernafasan : O2 NRM 10 L/mnt

SISTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi : 118 x/mnt.
2. Tekanan darah : 120/180 mmHg
3. Bunyi jantung murmur : tidak
4. Posisi jantung, ictus cordis teraba, lokasi intercosta ke 4 sinistra.
5. Edema : tidak
6. Nyeri dada : tidak.

SISTEM PERSARAFAN
1. Kesadaran : Composmenstis
GCS : E4 M6 V5
2. Kejang : Tidak.
3. Saraf Cranial
SC I (Olfaktorikus) : penciuman klien baik, dapat membedakan bau
SC II (Optikus) : penglihatan klien baik, dapat melihat ke arah perawat.
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : gerakan mata baik
SC V (Trigiminus) : reflek kornea, reflek kedip, dan sensasi wajah baik.
SC VI (Abdusen) : gerakan deviasi mata ke lateral baik
SC VII (Fasialis) : klien dapat memngangkat alis.
SC VIII (Vestibulo) : pendengaran klien baik.
SC IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa dengan baik.
SC X (Vagus) : reflek menelan baik.
SC XI (Asesoris) : klien dapat menggerakan bahu dengan baik.
SC XII (Hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah dengan baik.
4. Parise / plegia / paralise : tidak
5. Koordinasi gerak : tidak

SISTEM PENGINDERAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk : normal
b. Pupil diameter 5mm, isokor
c. Buta warna : tidak
d. Tekanan intra okular : tidak
e. Gerakan bola mata : baik
2. Penciuman
Bentuk : simetris, kelainan penciuman : tidak, polip : tidak
3. Pendengaran
Aurikel : normal
Membran timpani : terang

SISTEM PERKEMIHAN

Produksi urine  500 cc/hari. Warna kuning pekat, bau khas urine.

SISTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir : kering, tonsil : T0, pembesaran kelenjar tiroid : tidak, lidah
kotor : tidak, hiperemia : tidak
b. Abdominal
Bising usus : ya, frekuensi : 12 x/menit, flatus : ya, hepatomegali : tidak,
pembesaran lien : tidak.
c. Bowel
BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek, bau khas feses
Konstipasi : tidak, inkontinensia : tidak, diare : tidak darah : tidak, lendir : tidak,
obat pencahar : tidak, lavemen : tidak, scorsteen : tidak

SISTEM MUSKULOSKELETAL
ROM : terbatas
Kekuatan otot : kanan 3 / kiri 4
Fraktur : tidak, dislokasi : tidak, haematom : tidak, lordosis : tidak, skoliosis : tidak,
kofosis : tidak.

SISTEM INTEGUMEN
Kulit : kering, akral : hangat, turgor : tidak elastis, refil time <3 detik.
Perdarahan kulit : tidak, ekimosa : tidak, tes rumple leed : tidak.
Kelainan vaskuler, cherry angioma : tidak
Spider angioma, spider navi : tidak, venous star : tidak
Lesi kulit, lesi kulit primer makula : tidak
Papula : tidak, tumor : tidak, pustule : tidak, atrosis : tidak, fisura : tidak

SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki.
Kelamin bentuk : normal, bersih : ya

SISTEM ENDOKRIN
Faktor alergi : tidak
Imunisasi : BCG, Polio, DPT I, DPT II, Hepatitis

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Rutin

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan


Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 11,1 L 13,2 - 17,3 g/dL
Lekosit 11,66 H 3,8 – 10,6 10^3/uL
Trombosit 2,9 150 – 440 10^3/uL
Hematokrit 31,0 L 40 – 52 %
Eritrosit 3,52 L 4,4 – 5,9 10^6/uL
MCV 88,1 80 – 100 fL
MCH 31,5 26 – 34 pg
MCHC 35,8 32 – 36 g/dL
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,3 0–3 %
Basofil 0,2 0–1 %
Neutrofil 86,1 H 28 – 78 %
Limfosit 6,9 L 25 – 40 %
Monosit 6,5 2-8 %
2. Pemeriksaan EKG tanggal 31 Januari 2019 pukul 17.30 WIB, tidak ada kelainan
pada hasil interpretasi EKG.
3. PemeriksaaN GDS 103 mg/dL

D. PROGRAM THERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi IV Omeprazole 1gr
3. Injeksi IV Ondansentron 2ml

DAFTAR MASALAH

No Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi TTd


& jam
1. Kamis, 31 DS : Ketidakefektifan Hiperventilasi Dwi
Januari  Pasien pola nafas sekunder Mifta
2019 mengatakan
17.25 sesak nafas
WIB DO :
 Pasien terlihat
sesak nafas
 Terdapat
pernapasan
cuping hidung
 Pernafasan
cepat dan
dangkal
 RR : 30 x/menit
 SpO2: 93%
 Suara nafas
vesikuler
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1. Kamis, 31 Domain 4 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV Dwi
Januari Kelas 4 tindakan asuhan 2. Monitor Mifta
2019 (00032) keperawatan kecepatan,
17.25 WIB Ketidakefektifan selama 1 x 60 ritme, dan
pola napas menit pada pasien usaha pasien
berhubungan dengan saat bernapas
dengan Ketidakefektifan 3. Monitor pola
penurunan pola napas napas
ekspansi paru dapat teratasi 4. Posisikan
dengan kriteria : pasien semi
1. RR dalam fowler/ fowler
rentang 5. Mempertahan
normal ( 16- kan jalan jalan
24 ) napas paten
2. Tidak ada 6. Catat
pernapasan pergerakan
cuping hidung dada dan ada
3. Napas teratur tidaknya
(Spo2 >95) pernapasan
cuping hidung
7. Berikan
pendkes
tentang
meningkatkan
kepatuhan
intake dan
outpit cairan
pada pasien
8. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberisn
obat

IMPLEMENTASI
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TTD
DX Jam
1. Kamis, 31 Mengukur TTV, auskultasi suara DS : Pasien Dwi
Januari pernapasan mengatakan sesak Mifta
2019 nafas
17.25 DO : TD 120/80
WIB mmHg, N 114
x/menit, RR: 30
x/menit, SpO2:
93%, terdengar
suara ronchi di
paru sebelah kiri.

17.30 Meninggikan kepala dan bantu DS : klien Dwi


WIB mengubah posisi fowler mengatakan bisa Mifta
lebih mudah
untuk bernapas
DO : ekspansi paru
meningkat
Pasien terlihat lebih
mudah dalam
bernapas
RR : 30 x/menit
Spo2 : 93%
17.35 Memberikan oksigen masker DS : - Dwi
WIB NRM 10 lpm sesuai advise DO : Pasien terpasang Mifta
oksigen oksigen
masker NRM 10
lpm, pasien masih
merasa sesak, RR:
28x/menit, Spo2 :
95 %

17.40 Memberikan terapi sesuai advise: DS : pasien Dwi


WIB - Infuse RL 500 ml 20 tpm mengatakan sesak Mifta
- Injeksi IV Omeprazole berkurang
1gr DO : Tidak ada tanda-
- Injeksi IV Ondansentron tanda alergi
2ml

17.45 Mengkaji ulang frekuensi, DS : pasien Dwi


WIB kedalaman pernafasan dan mengatakan sesak Mifta
ekspansi dada. Catat upaya napas berkurang
pernafasan termasuk penggunaan DO : RR= 25 x/menit,
otot bantu pernafasan / pelebaran Spo2 : 96%
nasal Suara vesikuler
terdengar lebih
redup
Napas pendek.
EVALUASI

No Tanggal/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD


Jam Keperawatan

1 Kamis, 31 Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan napas Dwi


Januari pola napas masih berat Mifta
2019 berhubungan dengan
O:
18.20 penurunan ekspansi
WIB paru - RR= 26 x/menit
- Spo2 : 97%
- Napas pendek, teratur

A : Masalah ketidakefektifan pola


napas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Airway management
1. Posisikan pasien fowler
2. Monitor pernapasan

Oxygen therapy

3. Monitor aliran oksigen

Respiratoring monitor

4. Monitor kecepatan, ritme, dan


usaha pasien saat bernapas
5. Catat pergerakan dada dan ada
tidaknya pernapasan cuping
hidung.
6. Monitor pola napas