GAGAL GINJAL KRONIS

( CHRONIC KIDNEY DESEASE )

A. Definisi

Ada beberapa definisi yang dikemukakan para ahli tentang Gagal Ginjal

Kronis atau Cronik Kidney Desease antara lain :

1. Gagal Ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan

ireversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit,

sehingga timbul uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah
(KMB, Vol 2).

2. Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan

fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut,

hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et

al, 2001).

3. Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan

irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan

metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia.

(Smeltzer & Bare, 2001).

B. Etiologi

Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :

1. Infeksi : pielonefritis kronis, glomerulonefritis

2. Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris

maligna, stenosis arteri renalis.

3. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus

ginjal)

4. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

5. Nefropati toksik
 6. Nefropati obstruktif : penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma,

hipertropi prostate dan striktur uretra(Price & Wilson, 1994) dan (Musliha,

2010)

C. Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk

glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron

utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang

meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya

saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari

nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada

yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.

Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul

disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien

menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira

fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian
nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang

normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia

dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk

sampah, akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens Ginjal

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah

glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah

yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal

Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan

mendapatkan urin 24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi

glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan

menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea

darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator yang

paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh

tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh

masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC), dan medikasi

seperti steroid.

2. Retensi Cairan dan Ureum

Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara

normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap

perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering

menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal

jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi

aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi

aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam,

mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare

menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status

uremik.
3. Asidosis

Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring

dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang

berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus

gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium bikarbonat

(HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi

4. Anemia

Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia

sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami

perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal.

Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai

keletihan, angina dan sesak napas.

5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat

Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme

kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan

saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun.

Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar

serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar

kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid.

Namun, pada gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan

sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit

tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang

secara normal dibuat di ginjal menurun.

6. Penyakit Tulang Uremik

Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan

keseimbangan parathormon.
D. Manifestasi Klinis

Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis

dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda

dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat

kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien

gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut :

1. Manifestasi kardiovaskuler

Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem

renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan, sakrum), edema

periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.

2. Manifestasi dermatologi

Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis,

kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.

3. Manifestasi Pulmoner

Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul

4. Manifestasi Gastrointestinal

Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,

muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal

5. Manifestasi Neurologi

Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai,

panas pada telapak kaki, perubahan perilaku

6. Manifestasi Muskuloskeletal

Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop

7. Manifestasi Reproduktif

Amenore dan atrofi testikuler

E. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium :

Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),

Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan

protein dan immunoglobulin)

Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,

sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT

2. Pemeriksaan EKG :

Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan

gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)

3. Pemeriksaan USG :

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim

ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta

prostate

4. Pemeriksaan Radiologi :

Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal

Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan

rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

5. Identifikasi perjalanan penyakit :

Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin

test (CCT) :
140 – Umur x BB (kg)

CCT =

72 x Kreatinin serum
F. Komplikasi

Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami

beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001)

serta Suwitra (2006) antara lain adalah :

1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan

masukan diit berlebih.

2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk

sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin

angiotensin aldosteron.

4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.

5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium

serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan

kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.

6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.

7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.

8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.

9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

G. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk

mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama

mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain

dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat mengobati GGK namun dapat

memperlambat progres dari penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah terapi
penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :

1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol

proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan

obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga

intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan

katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah

atau mengurangi katabolisme)

2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan

hematologi, penyakit kardiovaskuler;

3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;

4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga (Black &

Hawks, 2005)

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan

dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt.

Dialisis juga diiperlukan bila :

1. Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

2. Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan

3. Overload cairan (edema paru)

4. Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran

5. Efusi perikardial

6. Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek

keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang

berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat.

Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun

mendadak.

Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh

karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan

keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.

Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi

sistem asuhan keperawatan antara lain :

1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah

klien yang datang ke ruang gawat darurat.

2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.

3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,

seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.

4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan

kecepatan dan ketepatan yang tinggi.

5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang

bekerja di ruang gawat darurat.

Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang

diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :

1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus

menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.

2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan

diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang

berkelanjutan.

3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk

mengatasi masalah biologi dan psikososial klien.

4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan

untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.

5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.

6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.

7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu

dijaga.

Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan

Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien

gawat darurat.

1. Pengkajian

a. Standar

Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan

psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah

keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.

b. Keluaran

Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap

klien gawat darurat.
c. Proses

Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :

1) Pengkajian Primer (primary survey)

Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah

aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap

kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap

berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal

tersebut memungkinkan.

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :

A = Airway dengan kontrol servikal

Kaji :

- Bersihan jalan nafas

- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas

- Distress pernafasan

- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

B = Breathing dan ventilasi

Kaji :

- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada

- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut

- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

C = Circulation

Kaji :

- Denyut nadi karotis

- Tekanan darah

- Warna kulit, kelembaban kulit

- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

-
 D = Disability

Kaji :

- Tingkat kesadaran

- Gerakan ekstremitas

- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =

pain/respon nyeri, U = unresponsive.

- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.

E = Eksposure

Kaji :

- Tanda-tanda trauma yang ada.

2) Pengkajian Sekunder (secondary survey)

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang

ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder

meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan

(riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat

pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.

a) Pengkajian Riwayat Penyakit :

Komponen yang perlu dikaji :

- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit

- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit

- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera

- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)

- Waktu makan terakhir

- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit

sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi

klien.
 Metode pengkajian :

1) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :

S (signs and tanda dan gejala yang

symptoms) : diobservasi dan dirasakan

klien

A (Allergis) : alergi yang dipunyai klien

M (medications) : tanyakan obat yang telah

diminum klien untuk

P (pertinent past mengatasi nyeri

medical hystori) : riwayat penyakit yang

diderita klien

L (last oral intake : makan/minum terakhir;

solid jenis makanan, ada

or liquid) penurunan atau peningkatan

kualitas makan

pencetus/kejadian penyebab

E (event leading to : keluhan

injury or illnes)

2) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :

P (provoked) : pencetus nyeri, tanyakan hal

yang menimbulkan dan

Q (quality) : mengurangi nyeri

R (radian) : kualitas nyeri

S (severity) : arah penjalaran nyeri

T (time) : skala nyeri ( 1 – 10 )

lamanya nyeri sudah
 dialami klien

b) Tanda-tanda vital dengan mengukur :

- Tekanan darah

- Irama dan kekuatan nadi

- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan

- Suhu tubuh

c) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :

1) Pengkajian kepala, leher dan wajah

- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah

Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak,

adakah perdarahan serta benda asing.

- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir

Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau

keluaran lain seperti cairan otak.

- Periksa leher

Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau

tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan

menelan.

2) Pengkajian dada

Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :

- Kelainan bentuk dada

- Pergerakan dinding dada

- Amati penggunaan otot bantu nafas

- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan,

sianosis, abrasi dan laserasi

3) Pengkajian Abdomen dan Pelvis

Hal-hal yang perlu dikaji :

- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
 - Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi,

distensi abdomen dan jejas

- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas

- Nadi femoralis

- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)

- Distensi abdomen

4) Pengkajian Ekstremitas

Hal-hal yang perlu dikaji :

- Tanda-tanda injuri eksternal

- Nyeri

- Pergerakan

- Sensasi keempat anggota gerak

- Warna kulit

- Denyut nadi perifer

5) Pengkajian Tulang Belakang

Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji :

- Deformitas

- Tanda-tanda jejas perdarahan

- Jejas

- Laserasi

- Luka
6) Pengkajian Psikosossial

Meliputi :

- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan

- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti

sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun

anggota keluarga
 - Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang

dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan

hiperventilasi.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar

2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis

3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis,

perikarditis

4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan

yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).

6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk

sampah dan prosedur dialysis.
 C. Intervensi

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

1 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :

kongesti paru, hipertensi
Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
pulmonal, penurunan perifer
yang mengakibatkan asidosis Respiratory Status : ventilation - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
laktat dan penurunan curah thrust bila perlu
jantung. Vital Sign Status - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Definisi : Kelebihan atau
nafas buatan
kekurangan dalam oksigenasi
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi da - Pasang mayo bila perlu
dan atau pengeluaran
oksigenasi yang adekuat - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
karbondioksida di dalam
- Memelihara kebersihan paru paru dan bebas - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
membran kapiler alveoli
dari tanda tanda distress pernafasan - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Batasan karakteristik : - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara - Lakukan suction pada mayo
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan - Berika bronkodilator bial perlu
- Gangguan penglihatan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, - Barikan pelembab udara
- Penurunan CO2 mampu bernafas dengan mudah, tidak ada - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Takikardi pursed lips) keseimbangan.
- Hiperkapnia - Tanda tanda vital dalam rentang normal - Monitor respirasi dan status O2
- Keletihan
- somnolen
- Iritabilitas Respiratory Monitoring
- Hypoxia
- Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
- kebingungan
respirasi
- Dyspnoe
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
- nasal faring
- AGD Normal penggunaan otot tambahan, retraksi otot
- sianosis supraclavicular dan intercostal
- warna kulit abnormal (pucat, - Monitor suara nafas, seperti dengkur
kehitaman) - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
- Hipoksemia hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- hiperkarbia
- Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
- sakit kepala ketika bangun
paradoksis )
- frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan - Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
: crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
- ketidakseimbangan perfusi mengetahui hasilnya
ventilasi
- perubahan membran kapiler- AcidBase Managemen
alveolar
- Monitro IV line
- Pertahankanjalan nafas paten
- Monitor AGD, tingkat elektrolit
- Monitor status hemodinamik (CVP, MAP, PAP)
 - Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- Monitor pola respirasi
- Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene

2 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
- Cardiac Pump effectiveness
- Circulation Status
- Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
- Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan
darah, Nadi, respirasi)
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
- Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asitesTidak ada penurunan kesadaran
- Cardiac Care
- Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
durasi)
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
- Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus paradoksus
- Monitor adanya pulsus alterans
- Monitor jumlah dan irama jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Fluid management
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
- Monitor status nutrisi
- Berikan diuretik sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
 - Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis

4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :

berkurangnya curah jantung,
retensi cairan dan natrium oleh Electrolit and acid base balance Fluid management
ginjal, hipoperfusi ke jaringan Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
perifer dan hipertensi pulmonal - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil:
Definisi : Retensi cairan - Pasang urin kateter jika diperlukan
isotomik meningkat - Terbebas dari edema, efusi, anaskara - Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- Bunyi nafas bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan karakteristik : dyspneu/ortopneu - Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
- Berat badan meningkat pada - Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek PAP, dan PCWP
waktu yang singkat hepatojugular (+) - Monitor vital sign
- Asupan berlebihan - Memelihara tekanan vena sentral, tekanan - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
dibanding output kapiler paru, output jantung dan vital sign CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Tekanan darah berubah, dalam batas normal - Kaji lokasi dan luas edema
tekanan arteri pulmonalis - Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
berubah, peningkatan CVP kebingungan intake kalori harian
- Distensi vena jugularis - Menjelaskanindikator kelebihan cairan - Monitor status nutrisi
- Perubahan pada pola nafas, - Berikan diuretik sesuai interuksi
dyspnoe/sesak nafas, - Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
orthopnoe, suara nafas dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
abnormal (Rales atau - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
crakles), kongestikemacetan memburuk
paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, Fluid Monitoring
perubahan elektrolit, - Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
khususnya perubahan berat eliminaSi
jenis - Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
- Suara jantung SIII seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
- Reflek hepatojugular positif kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
- Oliguria, azotemia hati, dll )
- Perubahan status mental, - Monitor berat badan
kegelisahan, kecemasan - Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
Faktor-faktor yang
 berhubungan: - Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
- Mekanisme pengaturan irama jantung
melemah - Monitor parameter hemodinamik infasif
- Asupan cairan berlebihan - Catat secara akutar intake dan output
- Asupan natrium berlebihan - Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB

5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh
Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak
keperluan Kriteria Hasil : - Kaji adanya alergi makanan
cukup untuk
metabolisme tubuh. - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
- Adanya peningkatan berat badan sesuai jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih - Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi vitamin C
di bawah ideal - Tidak ada tanda tanda malnutrisi - Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake - Tidak terjadi penurunan berat badan yang - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
makanan yang kurang dari berarti serat untuk mencegah konstipasi
RDA (Recomended Daily - § Berikan makanan yang terpilih (sudah
Allowance)
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- - Perasaan
ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- - Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 - Kurang berminat terhadap - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan konjungtiva
- Pembuluh darah kapiler - Monitor kalori dan intake nuntrisi
mulai rapuh - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
- Diare dan atau steatorrhea lidah dan cavitas oral.
- Kehilangan rambut yang - Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan

- Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

6 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan klien dalam
kongesti pulmonal yang melakukan aktivitas
menimbulkan hipoksinia, Kriteria Hasil : - Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
dyspneu dan status nutrisi yang terhadap keterbatasan
buruk selama sakit - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa - Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan - Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Intoleransi aktivitas b/d fatigue RR - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari emosi secara berlebihan
Definisi : Ketidakcukupan (ADLs) secara mandiri
energu secara fisiologis maupun - Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
psikologis untuk meneruskan Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
atau menyelesaikan aktifitas Activity Therapy
yang diminta atau aktifitas sehari
hari. - Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Batasan karakteristik : - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
- Melaporkan secara verbal mampu dilakukan
adanya kelelahan atau - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
kelemahan. dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
- Respon abnormal dari - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
tekanan darah atau nadi sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
terhadap aktifitas diinginkan
- Perubahan EKG yang - Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
menunjukkan aritmia atau seperti kursi roda, krek
iskemia - Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Adanya dyspneu atau - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
ketidaknyamanan saat kekurangan dalam beraktivitas
 beraktivitas. - Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
:
dan penguatan
- Tirah Baring atau imobilisasi - Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
- Kelemahan menyeluruh
- Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
- Gaya hidup yang
dipertahankan.
 DAFTAR PUSTAKA

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6,

Volume 2, 2006, EGC, Jakarta

Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan

Nanda, NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC, Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta