PENGKAJIAN

1.1. Identitas pasien

Nama : Ny.p

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidika : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tanjung Kerta, Kedondong

Suku : Lampung

Agama : Islam

1.2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tanjung Kerta, Kedondong

Hub. Dg pasien : Suami

1.3. Data Medik

Tanggal pengkajian : 15-05-2013

Tanggal Masuk RS : 13-05-2013

Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran + SH

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

I. Pengkajian Primer

a. Airway

 Terdapat sekret

 Reflek menelan menurun

 Reflek batuk menurun

b. Breathing

 Klien tampak sesak

 Ada retraksi dinding dada

 Pernapasan cepat (RR 32x/menit)

c. Circulation

 TD = 130/80

 N = 90x/menit

 Membran mukosa kering

 Sianosis

 Akral dingin

d. Disability

 Pasien tampak gelisah

 Kesadaran stupor

 GCS 10 (E2, V3, M5)

 CT Scan Infark serebral

II. Pengkajian Sekunder

2.1. Data subjektif

A. Riwayat penyakit sekrang

Keluhan Utama : penurunan Kesadaran

Uraian Riwayat :

Pasien datang Ke RSAM dengan keadaan penurunan kesadaran, pada

saat itu klien sedang melakukan aktifitas yaitu membersihkan rumah,

tiba-tiba klien mengalami sesak selama 6 jam dan muntah dan tidak

sadarkan diri. Saat pengkajian di dapatkan TD= 130/80 mmhg,

N=90x/menit, Rr=32x/menit, S=37oc

B. Riwayat penyekit dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Diderita

Keluaraga klien mengatakan, Ny.P mempunyai riwayat penyakit

jantung

2. Obat obatan yang Digunakan

Obat – obatan yang digunakan adalah yaitu digoksin

3. Therapi Alternatif

Keluarga pasien mengatakan,jka pasien mengalami nyeri

pinggang Ny.p minum jamu warung.

4. Pernah di rawat Di RS

Keluarga pasien mengatakan, bahwa pasien sebelumnya pernah

di rawat di RSAM di kenanga dengan diangnosa penyakit jantung

 C. Riwayat psikososial

1. Prilaku yang beresiko

Pasien mengkonsumsi makanan yang menggandung lemak dan

kolesterol yang tinggi

2. Pekerjaan

Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga dan petani,membantu

suaminya di ladang

3. Dukungan

Selama di ruang UGD, pasien selalu di jaga oleh suami dan

anaknya beserta saudaranya. Suaminya selalu mengawasi kondisi

pasien

2.2.Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

 Tingkat kesadaran : Stupor, GCS 10 (E2, V3,M5)

 Fungsi Motorik : pasien hanya bedres total, gelisah

 Membran Mukosa :sianosis, akral dingin

 Tanda tanda Vital : TD= 130/80 mmhg, N=90x/menit,

Rr=32x/menit, s=37

2. Pemeriksaan Fisik

 Kepala

a. Bentuk kepala simetris

b. Konjungtiva tidak anemis

c. Bibir sianosis
 d. Pasien hanya memejamkan mata saja

 Leher

a. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

b. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Dada dan thoraks

a. Dada simetris

b. Ada retraksi dinding dada

c. Rr : 32x/menit

 Ekstermitas

a. Tidak ada fraktur

b. Tonus otot 4

2.3 Pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal

13-05-2013 HEMATOLOGI

Heboglobin 12.00 12-16,0 gr/dl

LED 40 0-20 mm/jam
Basophil 0 0-1%
Eusinophil 0 1-3%
Batang 0 2-6%
Begmen 84 50-70%
Limposit 14 20-40%
Monisit 2 2-8%
KIMIA DARAH
SGOT 17 6-25 U/L
SGPT 14 6-35 U/L
Ureum 30 10-40 mg/dl
Creatinin 0,7 0,9-1,5 mg/dl
GDS 133 70-200 mg/dl
Natrim 141 135-150 mmo/L
Kalium 4,2 3,5-5,5 mmo/L
Calsium 9,4 8,8-10,5 mmo/L
Clorida 108 98-110 mmo/L
13-05-2013 CT Scan Infark serebral
A. ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : - Bersihan jalan napas Akumulasi sekret
DO : tidak efektif
- Terdapat sekret
- Reflek menelan
menurun
- Reflek batuk
menurun

DS : - Pola napas tidak Penurunan ekspansi

DO : efektif paru
- Klien tampak sesak
- Ada retraksi dinding
dada
- Pernapasan cepat
(RR
32x/menit)
DS : - Gangguan perfusi Infark serebral
DO : jaringan
- Pasien tampak
gelisah
- Kesadaran stupor
- GCS 10 (E2, V3,
M5)
- TD 130/80
- N 90x/menit
- S 37
- Rr 32x/menit
-CT Scan Infark serebral

Dx Tujuan Intervensi Rasional

Bersihan Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui
jalan napas dilakukan bersihan etiologi dari
tidak efektif asuhan jalan napas obstruksi jalan
b/d keperawata 2. Kaji tanda- napas
akumulasi n masalah tanda vital 2. Mengetahui
sekret bersihan 3. Pasang gudel kondisi pasien
DS: - jalan nafas 4. Lakukan saat itu
DO : tidak suction 3. Untuk
- Terdap efektif sesuai membuka jalan
at sekret dapat kebutuhan napas
- Reflek teratasi. 5. Jelaskan mempertahank
menelan Dengan kepada an lidah agar
menurun kriteria pasien dan tidak kebawah
- Reflek hasuil : keluarga 4. Melakukan
batuk Jalan napas tentang suction
menurun paten tujuan 5. Menambah
dilakukan pengetahuan
suction dan
6. Kolaborasi mengurangi
dengan kecemasan
dokter dalam 6. Membantu
pemberian mengencerkan
obat sekret serta
ekspektoran: memudahkan
ambrokol pengeluaran
syrup, sekret
Pola nafas Setelah 1. Kaji pola 1. Pola napas
tidak efektif dilakukan napas yang
b/d retraksi asuhan 2. Beri posisi baik/efektif
dinding keperawata semi fowler waktu
dada n pola 3. Beri O2 insprisai/ekspir
napas tidak sesuia asi
efektif indikasi 2. Membantu
dapat 4. Jelaskan membuka jalan
teratasi. pada pasien napas dan
Dengan dan keluarga mengoptimalka
kriteria tentang n waktu
hasil; pola manfaat bernapas
napas pemberian 3. Oksigen yang
efektif O2 adekuat
Tidak ada 5. Kolaborasi membantu
retrajsi dengan dalam
dinding dokter dalam pemenuhan O2
dada, pemberian yang optimal
Pernapasa obat 4. Menambah
normal (16- bronkodilato pengetahuan
24x/menit) r keluarga Agar
(aminophilin pasien patuh
) terhadap terapi
yang diberikan
5. Membantu
dalam
mengatsi
sesak, dan
mengurangi
 sesak napas

Gangguan Setelah 1. monitor tanda 1. untuk mengetahui

perfusi dilakukan tand apeningkatan tingkat kesadaran
jaringan b.d asuhan TIK pasien
infark keperawata 2. Kaji Tanda tanda 2. Untuk mengetahui
serebral n masalah vital kondisi pasien saat itu
gangguan 3. berikan posisi 3. membantu
DS : - perfusi elevasi 30-45 menggurangi tekanan
DO : jaringan 4. berikan oksigen intrakranial
-pasien serebral sesuai indikasi 4. membantu dalam
tampak dapat 5. hitung CRT pemenuhan oksigen
gelisah teratasi. 6. jelaskan pada dalam tubuh
-kesadaran Dengan keluarga tentang 5. mengetahui waktu
stupor kriteria pentingnya pengisian kapiler CRT
-GCS 8 hasil: pemakaian oksigen lama menandakan
(E2, V2, -tidak 7. kolaborasi dengan sirkulasi tidak baik
M4) terjadi dokter dalam 6. menambah
- TD peningkata pemberian obat pengetahuan dan
130/80 n TIK meningkatkankepatuh
- N -GCS 15 an dalam terapi
90x/me 7. untuk mengurangi
nit peningkatan TIK
- S 37
- Rr
32x/me
nit

-CT Scan
Infark
serebral

1. Implementasi dan Evaluasi

Imlementasi Evaluasi
Tgl/jam Paraf Tgl/jam
15/5/13 1. Memon 15/5/13 S:-
08.30 itor 12. 30
bersiha O:
n jalan -Terdapat sekret
napas -Terpasang Gudel
2. Menguk -TD130/80 mmhg
ur -N 85x/menit
tanda- -S 37
tanda -Rr 30x/menit
 vital -suction: warna sekret
(TD, N, putih kental
S, RR) -ambrokol syrup 15 cc
3. memasa melalui NGT
ng
gudel A : bersihan jalan
4. Melaku napas teratasi sebagian
kan
suction P : lanjutkan intervensi
5. Menjela -lakukan suction sesuai
skan indikasi
kepada -lanjutkan terapi sesuai
pasien indikasi
dan
keluarg
a
tentang
tujuan
dilakuk
an
suction
6. Membe
rikan
obat
ambrok
ol syrup
melalui
NGT
15/5/13 1. Mengka 15/5/13 S=
ji pola 12.45
napas O=
2. Melaku -Ada retraksi dinding
kan dada
posisi -Klien dalam posisi
semi semi fowler
fowler -Oksigen 4 liter/menit
3. Membe -aminiphilin 1 amp
rikan Drip
O2 4
liter/me A = pola napas tidak
nit efektif teratasi sebagian
4. Menjela
skan P = lanjutkan intervensi
pada -pertahankan O2
pasien -teruskan terapi sesuia
dan dengan indikasi dokter
keluarg
a
 tentang
manfaat
pemberi
an O2
5. Membe
rikan
obat
bronkod
ilator
(aminop
hilin)

15/05/13 1. monitor 15/05/13 S:-

tanda tand 13.00
apeningkatan O:
TIK -Psien gelisah
2. mengukur - TD130/80 mmhg
Tnda tanda -N 85x/menit
vital (TD, S, N, -S 37
RR) -Rr 30x/menit
3. memberikan -Oksigen 4 liter/menit
posisi elevasi dngn kanul nasal
45 -posisi elevasi 45
4. memberikan -CRT 3 detik
oksigen 4 liter
5. Menghitung A : gangguan perfusi
CRT jaringan serebral
6. Menjelaskan teratasi sebagian
pada keluarga
tentang P : Lanjutkan intervensi
pentingnya -pertahankan
pemakaian oksigenasi
oksigen Pertrahankan posisi
7.mengkolabor elevasi
asi dengan Pantau status
dokter dalam neurologik
pemberian obat