FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 29 September 2018

Jam : 17.30

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. B
- Usia / tanggal lahir : 20 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : jl Vetran gg Sepakat
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Belum menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : CPNS
- Diagnosa medik : Fraktur tertutup tibia fibula sinistra
- No. medical record : 1370xxx
- Tanggal masuk : 28 september 2018
- Penanggung jawab
- Nama : Ny. M
- Usia : 43 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Hubungan dengan klien : Ibu

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengeluh nyeri

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : pada hari rabu tanggal 26 Oktober 2018
pukul 15.00. Klien mengalami Kecelakaan lalu lintas, klien naik sepeda motor di
serempet truk kemudian jatuh ke arah kiri, tampak luka di kaki sebelah kiri.
- Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba? berangsur-angsur? : saat pasien
menggerakkan kakinya terasa nyeri
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan
sebelumnya : pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 september 2018
klien tampak lemah, kesadaran composmentis, tampak bengkak pada bagian kaki
yang patah, klien mengeluh nyeri pada saat digerakan, keluarga klien selalu
membantu dalam memenuhi kebutuhannya.
Klien mengatakan pada hari rabu tanggal 26 Oktober 2018 pukul 15.00. Klien
mengalami Kecelakaan lalu lintas, klien naik sepeda motor di serempet truk
kemudian jatuh ke arah kiri, tampak luka di kaki sebelah kiri.

2. Riwayat kesehatan lalu

 - Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : klien
tidak pernah mengalami penyakit infeksi
- Kecelakaan yang pernah dialami : klien pernah mengalami kecelakaan
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : klien sebelumnya belum pernah
operasi dan perawatan di rumah sakit
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi, textil ) : klien mengalami alergi dingin
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) : klien tidak ada mengkonsumsi obat-
obatan
3. Riwayat kesehatan keluarga
- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang : tidak ada
penyakit keturunan
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional : keluarga klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit keturunan ataupun menular lainnya.
- Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : klien bersosialisasi
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : lingkungan rumah klien
dekat dengan tetangga dan keadaan di RS banyak keluarga atau teman yang berkunjung
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS : klien tidak merasa terbebani dengan biaya RS
- Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya : di rumah sakit klien
mengaji
- Support sistem dalam keluarga : keluarga selalu berdoa supaya cepat sembuh
- Ritual yang biasa dijalankan : sholat dan mengaji
- Identifikasi kesulitan/hambatan klien dalam menjalankan ibadah di RS : klien merasa
tidak kesulitan dalam menjalankan ibadah di rumah sakit

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress : tidak ada tanda-tanda distress
- Penampilan dihubungkan dengan usia :
- Ekspresi wajah, bicara, mood : ekspresi datar, bicara jelas
- Berpakaian dan kebersihan umum : klien berpakaian bersi
- Tinggi badan, BB, IMT : tinggi badan : 161 cm, berat badan : 50 kg
- Gaya berjalan : menggunakan kursi roda

2. Tanda-tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
 - Tekanan darah :

3. Sistem pernafasan
- Hidung :
Inspeksi :simetris, tidak ada pernafasam cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Leher :
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Dada :Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : normal
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : simetris
 Keadaan proxsesus xipoideus : normal
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : normal
 Apakah ada suara nafas tambahan ? : tidak ada
- Apakah ada clubbing finger :

4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : normal
- Arteri carotis :
- Tekanan vena jugularis :
- Ukuran jantung : normal
- Ictus cordis/apex : normal
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : suara
jantung S1, S2, bising tidak terdengar
- Capillary refilling time : normal ≤ 3 detik

5. Sistem perncernaan
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : kering
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) : klien susah menelan makanan
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

6. Sistem indra
- Mata : Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga,
visus (gunakan snellen card) , lapang pandang, sklera, dan konjungtiva.
- Hidung: Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan, sekret yang menghalangi
penciuman
- Telinga : keadan daun telinga, operasi telinga, membrana tympani, fungsi
pendengaran .

7. Sistem saraf
 a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
- Bicara (ekspresive dan resiptive )
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
- Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :
- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign) :

8. Sistem musculoskeletal
- Kepala ( bentuk kepala ) :
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :
- Lutut (ROM) :
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :
- Bahu :
- Tangan :

9. Sistem integumen
- Rambut : bersih
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,
ruam, texture ) : warna sawo matang,
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : bersih

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid :
- Percepatan pertumbuhan :
- Gejala kreatinisme atau gigantisme :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra :
- Moon face :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih :
- Nocturia, dysuria, kencing batu :
- Penyakit hubungan sexual :

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- Labia mayora dan minora :
 - Haid pertama :
- Siklus haid :
b. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
- Testis (sudah turun/belum) :
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : terdapat kumis, dan rambut
ketiak
- Pertumbuhan jakun :
- Perubahan suara :

13. Sistem immun

- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : alergi cuaca dingin
- Immunisasi : klien imunisasi lengkap
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : influenza
- Riwayat transfusi dan reaksinya : tidak ada

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan : klien makan hanya 3/4
- Menu makan dalam 24 jam : nasi, lauk pauk, dan sayur
- Frekuensi makan dalam 24 jam : klien makan 3 kali sehari
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan : makanan kesukaan klien bakso dan
mie ayam, klien tidak mempunyai makanan pantangan
- Pembatasan pola makanan : tidak ada pembatasan pola makan
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) : klien makan sendiri
dan jauh dari orang tua
- Ritual sebelum makan : membaca doa
B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : klien meminum teh dan air putih
- Frekuensi minum : ± 10 gelas
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam : ≤ 2 liter
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan : di wc, selama di rumah sakit klien terpasang kateter
- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : 1x/hari, teratur
- Konsistensi : lembek
- Kesulitan dan cara menanganinya : tidak ada kesulitan
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : klien tidak menggunakan obat-obatan

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

E. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur : klien tidur teratur
- Jam tidur (siang/malam) : klien kadang tidur siang dan malam klien memili jadwal dinas
malam
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : klien mengerjakan tugas dan sholat
- Apakah tidur secara rutin : klien tidur secara rutin
F. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu : tidak ada
- Berapa lama melakukan dan jenisnya : tidak ada
- Perasaan setelah melakukan olahraga : tidak ada
G. Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? klien tidak merokok
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :
klien tidak meminum minuman keras
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? : klien
meminum teh 1 hari sekali
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) : klien tidak
mengkonsumsi obat dari dokter
H. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) : klien hanya di seka
1x/hari, di bantu oleh keluarga klien
- Cuci rambut : tidak pernah
- Gunting kuku :
- Gosok gigi : 2x sehari
I. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari : bekerja
- Pengaturan jadwal harian : sesuai shift bekerja
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : tidak memnggunakan alat bantu
- Kesulitan pergerakan tubuh : tidak ada kesulitan
- Skala aktivitas:
- Skala kekuatan otot
J. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : klien menikmati pekerjaannya
- Berapa banyak waktu luang ? :
- Apakah puas setelah rekreasi ? : klien merasa puas
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? : klien hanya berkumpul
dirumah bersama keluarga
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? : lebih bebas dihari libur dan di
hari kerja klien bekerja seperti biasa

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :
Hemoglobin : 12,9 (normalnya : 14,0-
Leukosit : 12,9 (normalnya : 4,0-10.5)
Hemototrit : 39.6 (normalnya : 42.0-52.0)
- Ro foto : tampak adanya gambaran fraktur tibia fibula sinistra
- CT Scan : tidak ada
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.: tidak ada
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian
keterolac IV
Cetriaxon IV
Rannitidin IV

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
DS : Nyeri akut Agen injuri
1 P : nyeri bertambah saat fisik
digerakkan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kaki kiri
S : skla 3
T : nyeri hilang timbul
 Klien mengatakan nyeri
pada kaki sebelah kiri
DO :
 Klien mengeluh nyeri
pada kaki kiri
 Klien tampak lemah
 Tampak edema pada
bagian fraktur
 Nyeri bertambah jika
pada bagian yang faktur
digerakkan
2 DS : Hambatan muskuloskele
mobilitas fisik tal
 Keluarga klien
mengatakan aktivitas
klien selalu dibantu oleh
keluarga
DO :

 Klien tampak selalu

dibantu oleh keluarga
dan perawat dalam
melakukan aktivitas
 Fraktur tibia fibula
sinistra
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
Nyeri akut Tujuan: setelah Pemberian analgetik
berhubungan dilakukan Manajemen nyeri
dengan agen perawatan selama
injuri fisik 3x24 jam Mengkaji nyeri
diharapkan nyeri Mengatur posisi
dapat manajemen nyeri
berkurang/teratasi berkolaborasi
Kriteria hasil :
- Klien tidak
mengeluh
nyeri
- Skala nyeri
0
Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
muskuloeskeleta
sl

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA

Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)