ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN GAGAL JANTUNG

DI RUANG ICVCU

Disusun oleh :

Ambar Nur H Mawar Isndarwati

Eldha Ayu K Riska Aradania

Dedek May E Putri Tiara E

Evi Natalia Yudhi Prabowo

Fariza Ilham

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. K DENGAN GAGAL JANTUNG
DI RUANG ICVCU

Tgl/ Jam MRS : 23 November 2018 / 17:22

Tanggal/Jam Pengkajian : 24 November 2018/18:10

Metode Pengkajian : Autoanamnesa, aluanmnesa

Diagnosa Medis : Gagal jantung

No. Registrasi : 144xxx

A. BIODATA

1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. A
Alamat : Masaran
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 58 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Masaran
Hubungan dengan klien : Suami
B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Dadanya terasa nyeri sangat tajam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien sempat tidak sadarkan diri
dirumah, lalu keluarga klien membawa klien ke RS dengan menggunakan
mobil, klien tiba di RS pukul 17.22 WIB langsung dibawa ke IGD. Saat
pengkajian di IGD didapatkan hasil TTV sebagai berikut: TD: 170/100
mmHg, N: 75x/menit, RR: 19x/menit, S: 36,70C, keluarga klien
mengatakan klien sempat tidak sadarkan diri dirumah, kaki tidak bisa
digerakan, lemas, mual, muntah, lalu perawat IGD memasangkan infus
ditangan kanan klien dengan cairan RL 20 Tpm, dan memasangkan
O2 Masker, memasangkan DC dan mendapatkan terapi obat omeprazol,
ondansentron, citicolin, mecobalamin dan ceftriaxone. Pukul 17.30 WIB
klien sempat kejang 2x lama kejang 30 detik kemudian apneu didapatkan
TTV TD: 60/40 mmHg, N: 120x/menit, RR: 28x/Menit, S: 34,70C, klien
dipindahkan ke ruang resusitasi lalu dilakukan tindakan RJP dan Bagging
selama 3 siklus didaptkan RR: 18x/Menit, N: 70x/Menit, TD: 109/70
mmHg, klien kembali sadar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan sebelumnya klien memang sudah sering

keluar masuk RS,tetapi sebelumnya klien belum pernah sampai kejang,
klien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi/hipertensi dan
penyakit ginjal (CVD).

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki

penyakit menular melainkan penyakit menurun yaitu hipertensi yang di
alami oleh almarhumah ibu klien.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

keluarga klien mengatakan hidup di lingkungan yang sejuk,air

bersih dan nyaman.

- Airway:
terdapat sekret dan ada suara nafas tambahan snoring
- Breathing:
 Spontan
 RR: 28X/mnt
 Whezing: mengi
 Spo2:120
 Dispnea
- Circulation:
 Nadi:120xmnt
 Kulit:pucat,tidak ada pengeasan kulit
 Warna kulit:sawo matang
 Turgor:elastis
 IRT:<3 detik
- Disability:
 GCS : E=1 V=1 M=1
 Kesadaran : coma
 Pupil : isokor
 Reflek cahaya : ada.
C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan jika merasa sakit segera berobat ke puskesmas.

Klien mengatakan tidak tahu jika penyakitnya merupakan penyakit
vertigo, klien hanya mengetahui jika penyakitnya sakit biasa karena
kelelahan.

2. Pola nutrisi / Metabolik

a. Sebelum sakit
1) Frekuensi : 3 kali sehari

2) Jenis : Nasi, lauk pauk, teh, dan air putih

3) Porsi : 1 porsi habis

4) Keluhan : Tidak ada keluhan

b. Selama sakit
1) Frekuensi : 3 kali sehari

2) Jenis : bubur, sayur, lauk, buah, susu

3) Porsi : Seperempat porsi habis

4) Keluhan : Tidak nafsu makan

3. Pola eliminasi
a. BAB
1) Sebelum sakit
a) Frekuensi : Sehari satu kali

b) Konsistensi : Lunak

c) Warna : Kuning kecoklatan

d) Keluhan : Tidak ada keluhan

 2) Selama sakit
a) Frekuensi : Dua hari sekali

b) Konsistensi : Lunak

c) Warna : Kuning kecoklatan

d) Keluhan : Tidak ada keluhan

b. BAK
1) Sebelum sakit
a) Frekuensi : 6 – 8 kali sehari

b) Jumlah urine : ± 250 cc / BAK

c) Warna : Putih bening

d) Keluhan : Tidak ada keluhan

2) Selama sakit
a) Frekuensi : 3-5 kali sehari

b) Jumlah urine : ± 180 cc/ BAK

c) Warna : Kuning

d) Keluhan : Tidak ada keluhan

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan Perawatan Sebelum sakit Sesudah sakit

Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan / minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas ditempat tidur √ √
 Berpindah √ √
Ambulasi / ROM √ √
Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dengan alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

5. Pola istirahat tidur

a. Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien tidur ± 8 jam / hari
b. Selama sakit :
Selama sakit klien hanya tidur ± 4 jam / hari
6. Pola kognitif – perseptual
a. Sebelum sakit :
Sebelum sakit klien dapat berbicara dengan lancar, indera
pendengaran, penglihatan, penciuman normal, dan dapat beraktivitas
dengan lancar.
b. Selama sakit :
Selama sakit klien dapat berbicara dengan lancar, indera
pendengaran, penglihatan, penciuman normal, akan tetapi tidak dapat
beraktivitas dengan lancar.
7. Pola persepsi konsep diri
a. Sebelum sakit

Klien mengatakan bahwa dulunya kurang memperhatikan pola

hidupnya
 b. Sesudah sakit

Klien mengatakan selama sakit dia harus tetap bersyukur karena

dengan saat ini klien dapat lebih menjaga kesehatannya karena sehat
itu mahal harganya.

8. Pola hubungan peran

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan memiliki hubungan yang harmonis dengan

keluarganya, saling menjaga silaturahmi dengan keluarga dan tetangga
sekitar rumah dan bersosialisasi dengan lingkungan.

b. Selama sakit
Klien mengatakan hubungan dengan klien lain juga baik, dan
tampak juga tetangganya yang datang menjenguk.
9. Pola seksualitas reproduksi
a. Sebelum sakit

Klien mengatakan seorang kepala rumah tangga

b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit tidak bisa menjalankan

tugasnya sebagai seorang kepala rumah tangga.

10. Pola mekanisme koping

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita kepada
keluarganya.
b. Selama sakit
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang.
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit
 Klien mengatakan agama yang dianutnya adalah islam dan
dirumah selalu menjalankan ibadah dengan rajin
b. Selama sakit

Klien mengatakan selama sakit dirawat dirumah sakit klien

tidak dapat menjalankan kewajibannya secara tertib.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan umum
a. Kesadaran : composmentis

b. Tanda – tanda vital

1) Tekanan Darah : 170 / 100 mmHg

2) Nadi

a) Frekuensi : 88 X / menit

b) Irama : Cepat

c) Kekuatan : Kuat

3) Pernafasan

a) Frekuensi : 24 X / menit

b) Irama : Cepat

4) Suhu : 36 ºC

Analisa : TTV dalam batas tidak normal

2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesochepal

b. Kulit kepala : Bersih

 c. Rambut : Beruban

Analisa : Tidak ada masalah

3. Muka

a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada oedema

2) Konjungtiva : anemis

3) Sclera : Ikterik

4) Pupil : isokor

5) Diameter ki / ka : 1mm / 1mm

6) Reflek mata terhadap cahaya : ka + / ki +

7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak

b. Hidung : Bersih, tidak ada polip

c. Mulut : Bibir kering, lidah normal

d. Gigi : Kotor dan berlubang

e. Telinga : Kanan dan kiri simetris, berfungsi dengan baik

Analisa : Tidak ada masalah

4. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

Analisa : Tidak ada masalah

5. Dada (thorax)

a. Paru – paru

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada

 Palpasi : Focal fremitus tidak teraba, expansi dinding dada simetris

Perkusi : Pekak

Auskultasi: Vesikuler

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordi normal terlihat

Palpasi : Ictus cordi teraba

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Mur – mur

6. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada lesi, permukaan dada = perut

Auskultasi : bising usus 11 x / menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpa

Analisa : Tidak ada masalah

7. Genetalia : Tidak terpasang kateter

8. Rektum : Bersih

9. Ekstermitas

a. Atas
1) Kekuatan otot kanan dan kiri : ka 5 / ki 5

2) ROM kanan dan kiri : Aktif

3) Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

 4) Perabaan akral : Hangat

5) Pitting edema : kurang dari 2 detik

b. Bawah
1) Kekuatan otot kanan dan kiri : ka 5 / ki 5

2) ROM kanan dan kiri : Aktif

3) Perubahan bentuk tulang : Tidak ada

4) Perabaan akral : Hangat

5) Pitting edema : kurang dari 2 detik

c. Pemeriksaan Penunjang :-

E. PATOFISIOLOGI

Syok kardiogenik merupakan kondisi yang terjadi sebagai serangan jantung

pada fase terminal dari berbagai penyakit jantung. Berkurangnya kealiran
darah coroner berdampak pada supply O2 kejaringan khususnya pada otot
jantung yang semakin berkurang,hal ini akan menyebabkan iscemikmiokard
pada fase awal, namun bila berkelanjutan akan menimbulkan injury sampai
infarkmiokard.. Bila kondisi ini tidak tertangani dengan baik akan
menyebabkan kondisi yang dinamakan syok kardiogenik. Pada kondisi syok,
metabolisme yang pada fase awal sudah mengalami perubahan pada kondisi
anaerobakan semakin memburuk sehingga produksi asam laktat terus
meningkat dan memicu timbulnya nyeri hebat seprti kebakar maupun tertekan
dari dada sampai leher, kelemahan fisik juga terjadi sebagai akibat dari
penimbunan asam laktat yang tinggi pada darah. Semakin menurunya kondisi
pada fase syok otot jantung semakin kehilangan kemampuan untuk
berkontraksi untuk memompa darah. Penurunan jumlah strok volume
berkurangnya cardiac output atau berhenti sama sekali. Hal tersebut
menyebabkan suplay darah atau O2 sangatlah menurun kejaringan, sehingga
menimbulkan kondisi penurunan kesadaran dengan akral dingin pada
ekstermitas, kopensasi dari otot jantung dengan meningkatkan denyut nadi
yang berdampak pada penurunan tekanan darah juga tidak memperbaiki
kondisi penurunan kesadaran. Aktifitas ginjal juga terganggu pada penurunan
cardiac output ,yang berdampak pada penurunan laju filtrasi glomerulus
(GFR) Penurunan kontraktilitas miokard pada fase syok yang menyebabkan
adanya peningkatan residu darah ventrikel, yang mana kondisi ini akan
semakin memburuk pada keadaan regurgitasi maupun stenosis valvular. Hal
tersebut dapat menyebabkan bendungan vena pulmonalis oleh akumulasi
cairan maupun refluk aliran darah dan akhirnya memperberat kondisi edema
paru.
 F. ANALISA DATA

Hari/ T
N
Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Symptom T
o.
Jam D
1 Sabtu, DS: Nyeri Agen HR :
23 Pasien mengatakan akut cidera 120x/menit
nyeri dada - TD : 60/40
nove (00132) biologis
P : nyeri muncu saat mmHg
mber beraktivitas dan - GCS : eye 1,
2018 berkurang saat motorik 1,
beristirahat verbal 1, ROM
Q : nyeri seperti terbatas
tertusuk-tusuk benda - akral dingin
tajam - diaforesis
R : nyeri pada dada (mandi
S : skala nyeri 6 keringat)
T : nyeri muncul - klien nampak
terus menerus sesak nafas
- RR : 28
DO : x/menit
- HR : 120x/menit
- TD : 60/40 mmHg
- GCS : eye 1,
motorik 1, verbal 1,
ROM terbatas
- akral dingin
- diaforesis (mandi
keringat)
- klien nampak sesak
nafas
- RR : 28 x/menit

2 DS : Ketidak Hiperve Pasien nampak

sesak nafas
Pasien mengatakan efektifan ntilasi
- RR :
sesak nafas Pola 28x/menit
- terdapat suara
DO: nafas
nafas
 -Pasien nampak (00032) tambahan
sesak nafas (weezhing)
- RR : 28x/menit - SPO2 : 120
- terdapat suara nafas %
tambahan -
(weezhing) menggunakan
- SPO2 : 120 % otot bantu
- menggunakan otot nafas retraksi
bantu nafas retraksi interkostalis
interkostalis -menggunakan
-menggunakan alat alat bant nafas
bant nafas spontan spontan
britting 10L/Menit britting
10L/Menit

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung terkait dengan perubahan afterload (00029)

2. Nyeri akut berhuhubungan dengan agen cedera biologis (00132)

3. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang

tertahan (00031)

H. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tujuan dan

Intervensi TTD
Dx Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen Nyeri (1400)
keperawatan selama 3x24 jam 1.-Lakukan pengkajian
diharapkan masalah nyeri nyeri komprehensif yang
teratasi dengan kriteria hasil: meliputi lokasi,
Kontrol Nyeri (1605) karakteristik, durasi,
1. Pasien dapat frekuensi, kualitas,
menggambarkan intensitas dan faktor
faktor penyebab nyeri pencetus
2. Pasien dapat -Observasi adanya
melaporkan gejala petunjuk nonverbal
yang tidak terkontrol mengenai
pada pada profesional ketidaknyamanan
kesehatan terutama pada mereka
3. Pasien dapat yang tidak dapat
menggunakan berkomunikasi secara
analgesik yang efektif
direkomendasikan 2.-Ajarkan penggunaan
Pasien dapat nonfarmakologi
menggunakan - Ajarkan metode
tindakan pengurangan farmakologi untuk
nyeri tanpa analgesik menurunkan nyeri
3.Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
4. Kolaborasi dengan pasien,
orang terdekat, dan tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi, sesuai
 kebutuhan
2. Setelah dilakukan tindakan - Manajemen jalan
keperawatan selama 3x24 jam nafas(3140)
diharapkan masalah 1.monitor status
Ketidakefektifan pola napas pernafasan dan oksigenasi
dapat teratasi dengan kriteria sebagaimana mestinya
hasil : 2.posisikan untuk
Status pernafasan(0415) meringankan sesak nafas
1. Frekuensi pernafasan Posisikan pasien untuk
dari deviasi yg cukup memaksimalkan ventilasi
cukup berat dari 3.kolaborasi dengan dokter
kisaran normal dalam pemberian obat
menjadi deviasi ringan
dari kisaran normal
2. Irama pernafasan dari
deviasi yg cukup
cukup berat dari
kisaran normal
menjadi tidak ada
deviasi dari kisaran
normal
3. Suara auskultasi nafas
dari deviasi yg cukup
cukup berat dari
kisaran normal
menjadi deviasi ringan
dari kisaran normal

I. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl / No.
Implementasi Respon TTD
Jam Dx
Sabtu,23 1 memonitor status S : pasien mengatakan
November pernafasan dan mau dimonitor status
2o18 oksigenasi pernafasan
sebagaimana mestinya O : status pernafasan
dimonitor dengan baik

memposisikan untuk S : pasien mengatakan

meringankan sesak posisi nya sudah nyaman
nafas O : pasien mampu
meakukan semi flower

memotivasi pasien S : pasien mengatakan

untuk bernafas pelan mau dimotivasi
dalam berputar dan 0 : pasien tampak
batuk menyimak/mendengarkan

mengkolaborasi dengan S : pasien mengatakan

dokter dalam mau di beri obat
pemberian obat 0: sesak nafas pasien
tampak berkurang
Jum’at 9 2 memonitor suhu S : pasien mengatakan
November tubuh menggunakan badan nya panas
2018 alat yang sesuai 0: S: 39c
RR: 30

mengiinstruksikan S : pasien mengatakan

pasien mengenai belum tau mengenai
 tanda dan gejala tanda dan gejala asma
awal dari kondisi O : pasien mau di beri
sakit yang penkes asma
berhubungan
dengan panas

memberikan cairan IV S : pasien mengatakan

gunakan cairan yang badan nya lemas
sudah diinginkan sesuai O : pasien mau di beri
kebutuhan obat vitamin
Sabtu,10 3 memonitor S : pasien mengatakan
November giziMonitor sudah mau makan
2018 kalori dan O : makanan tampak
asupan makan habis

mengIntruksikan S : pasien dan keluarga

pasien mengenai dengan diet makana yang
kebutuhan nutrisi sesuai
O :memberi tahu
keluarga tentang diet
nutrisi
menentukan S : pasien mengatakan
jumlah kalori mau makan
dan jenis nutrisi O : keputuhan nutrisi
yang dibutuhkan pasien terpenuhi
untuk memenuhi
persyarata