Wa0009 PDF

Nomor Dokumen :
No Revisi : 00
Berlaku Tanggal :
PEDOMAN MANUAL MUTU

PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Ketua Tim Mutu Ketua Tim Akreditasi Kepala UPTD Puskesmas

DPT Kluet Selatan
dr. Oktdimur Hariadi dr. Oktdimur Hariadi Hj. Wirna, SKM

NIP. 19841025 201705 1 001 NIP. 19841025 201705 1 001 NIP. 19641231 198403 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DPT KLUET SELATAN
Jalan Bahagia Suak Bakung – Kandang Aceh Selatan Telp. (0656) 8003027
1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .............................................................................................................................. 2

BAB I ......................................................................................................................................... 3
PENDAHULUAN ...................................................................................................................... 3
A. Latar Belakang ................................................................................................................. 3
B. Ruang Lingkup ................................................................................................................. 8
C. Tujuan .............................................................................................................................. 8
D. Landasan Hukum dan Acuan ............................................................................................ 9
E. Istilah dan Definisi ........................................................................................................... 9
BAB II .......................................................................................................................................11
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN ...............................11
PELAYANAN ...........................................................................................................................11
A. Persyaratan Umum ..........................................................................................................11
B. Pengendalian Dokumen ...................................................................................................11
BAB III......................................................................................................................................18
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN .....................................................................................18
A. Komitmen Manajemen ....................................................................................................18
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien ..............................................................................................18
C. Kebijakan Mutu...............................................................................................................18
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu .................19
E. Tanggung jawab, wewenang dalam peningkatan mutu.....................................................71
F. Wakil Manajemen Mutu /penanggung jawab Manajemen Mutu.......................................73
G. Komunikasi Internal ........................................................................................................74
BAB IV .....................................................................................................................................75
TINJAUAN MANAJEMEN ......................................................................................................75
A. Umum .............................................................................................................................75
B. Masukan Tinjauan Manajemen ........................................................................................76
C. Luaran Tinjauan Manajemen ...........................................................................................89
BAB V .......................................................................................................................................91
MANAJEMEN SUMBER DAYA .............................................................................................91
A. Penyediaan Sumber Daya ................................................................................................91
B. Manajemen Sumber Daya Manusia .................................................................................91
C. Infrastruktur ....................................................................................................................91
D. Lingkungan Kerja ............................................................................................................92
BAB VI .....................................................................................................................................95
PENYELENGGARAAN PELAYANAN ...................................................................................95
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) .............................................................................95
B. Pelayanan Klinis (upaya kesehatan perseorangan) ......................................................... 110
BAB VII .................................................................................................................................. 112
PENUTUP ............................................................................................................................... 112
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat pelayanan kesehatan tingkat
pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana
yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis)
serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas
sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan
perencanaan yang jelas dan strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan
pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko karena
menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan,
metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih selain memberikan manfaat yang
besar bagi masyarakat pada kenyataan tidak mampu menghilangkan risiko terjadinya suatu
kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien
meninggal dunia.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang
semakin kritis, mutu pelayanan puskesmas tidak hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja
namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberi pelayanan, karena muara
pelayanan puskesmas adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu Puskesmas perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses
pelayanan terhadap pasien, Agar kejadian tidak diharapkan dapat dicegah melalui rencana
pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat
mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap
mutu pelayanan Puskesmas kembali meningkat,
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ideal perlu menetapkan struktur
(input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses
kegiatan klinik dan manajemen, serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan
evaluasi.
Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor,
analisis dan perbaikan proses klinik manajemen harus dikelola dengan baik dengan sifat
kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Peningkatan mutu adalah program yang
disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran
asuhan terhadap pasien Menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
3
memecahkan masalah-masalah yang terungkap. Menghadapi tantangan era globalisasi Dalam
persaingan bebas dan ketat serta tuntunan masyarakat saat ini, maka perlu peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntunan sesuai standar. Pedoman mutu
ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan pelayanan secara menyeluruh
dan berkualitas, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu UPTD
Puskesmas DTP Kluet Selatan, sehingga akan tercapai pelayanan yang bermutu
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
1) Gambaran umum tentang UPTD Puskesmas Kluet Selatan mengenai wilayah kerja,
sumber daya yang meliputi sarana prasarana dan ketenangan, serta kinerja pelayanan
tahun 2017, adalah sebagai berikut:
1) Kondisi wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
 Keadaan geografis
UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan berlokasi di jalan bahagia suaq bakong
kandang, Kecamatan Kluet Selatan, Kabupaten Aceh Selatan, Wilayah kerja
UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan meliputi 17 desa , dengan luas wilayah
152,11 Km2.
Secara umum Puskesmas Kluet Selatan terletak dibagian Barat wilayah kecamatan
Kluet Selatan dengan batas wilayah sebagai berikut :
;Sebelah utara : Kec. Kluet Utara
Sebelah Selatan : Kec. Bakongan
Sebelah Selatan : Samudra Hindia
Sebelah Barat : Kec. Kluet Timur
 Keadaan penduduk dan sosial ekonomi

Sama juga dengan daerah-daerah lainnya yang ada di Kabupaten Aceh Selatan
mata pencaharian penduduk di wilayah kerja Puskesmas Kluet Selatan, sebagian
besar menekuni pekerjaan dibidang pertanian, peternakan, perkebunan,
perikanan, kerajinan, perdagangan dan sebagian kecil bekerja sebagai PNS, TNI,
Polri.
2) Keadaan Sumber Daya UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
 Sarana Pelayanan Kesehatan
UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan merupakan Puskesmas yang memberi
pelayanan rawat inap, poned dan rawat jalan sebagai aspek kuratif nya, dengan
tetap mengedepankan aspek promotif dan preventif melalui promosi kesehatan,
pembinaan kelompok, Penjaringan dan kunjungan rumah. Kapasitas tempat tidur
poned berjumlah 2 tempat tidur bersalin dan 4 tempat tidur pemulihan post partum.
4
UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan mempunyai 4unit Puskemas Pembantu, 3
unit Polindes, 19 Posyandu, 1 unit Ambulance.
 Tenaga kesehatan
UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan terdiri dari 67 orang pegawai, terdiri dari
PNS dan Non PNS.
b. Visi Organisasi
Visi UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan adalah ”Mewujudkan masyarakat Kluet
Selatan yang Sehat, Mandiri, Berkeadilan dan Tercermin dalam prilaku sehat”
c. Misi Organisasi
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di setiap unit pelayanan kesehatan
2. Terciptanya sumber daya manusia yang berkualitas, profesional dan tersebar
secara profesional di seluruh fasilitas kesehatan
3. Pengelolaan administrasi dan manajemen kesehatan sesuai dengan peraturan
4. Meningkatkan fungsi dan ketersediaan sarana, jaminan kesehatan dan
kefarmasian
5. Meningkatkan pelaksanaan kegiatan pencegahan, penggulangan dan
pengendalian penyakit melalui penyehatan lingkungan dan promosi kesehatan.
d. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Kluet Selatan kota Sukabumi terdiri dari :
1. Kepala Puskesmas
2. Tata Usaha
3. Koordinator UKP
4. Koordinator UKM
5. Koordinator Jejaring dan Faskes
6. Koordinator Mutu
5
STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS DTP KLUET SELATAN
Kepala UPTD Puskesmas DTP Kluet selatan
Hj. Wirna, SKM
Kasubag Tata Usaha

Sulastri
Sistem Keuangan
Informasi Kepegawaian Rumah Tangga Nida Risma
Puskesmas Nurida Sativa Helmiyati, A.Md.AK Karyati
Randy Maizardi Elmaidar, A.Md.Keb
UKM Esensial dan Keperawatan UKM Pengembangan UKP, kefarmasian, dan Laboratorium Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Penanggung Jawab Mutu
Kesehatan Masyarakat Nurain H, A.Md. Kep Dr. Muhammad Ridwansyah Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan dr. Okdimur Hariadi
Yulia Rahma, AMKL Risnahayati, A.Md.Kep
Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelayanan Promosi Kesehatan Yuslinur dr. Jufrizal
Yosa Darnita, SKM
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Risma Dinda Fitria, Amd.Keb
Pelayanan Kesehatan Lingkungan Antoni Hasbi, AMKG Antoni Hasbi, AMKG
Sri Susana., Am.Keb
Yulia Rahma, AMKL Cut Lianovita, Amd.Keb
Pelayanan Kesehatan Tradisional Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP Lusi Narosa, Amd. Keb
Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM Komplementer Siti Ratna
Siti Ratna Mega Safia
Rosida, Amd.Keb Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan Kesehatan Olahraga Dr. Muhammad Ridwansyah
Pelayanan Gizi yang bersifat UKM Anoviyanti andreas, Am.Keb
Evidawati, Amd.Keb Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
Pelayanan Kesehatan Indera Evidawati, Amd.Keb
Pelayanan Pencegahan dan Hanafiah, Amd. Kep
Pengendalian Penyakit Pelayanan Kefarmasian
Ns. Ramanita Pelayanan Kesehatan Lansia Putri Hidayati, S. Farm, Apt
Amal Burdiati, Amd. Kep
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Pelayanan Laboratorium
Masyarakat Pelayanan Kesehatan Kerja Helmiyati, A.Md.AK
Ns. Yuhelmi Hanafiah, Amd. Kep
Pelayanan Persalinan
Pelayanan Kesahatan Lainnya Rosida,
6 Amd.Keb
Yuslinur
e. Motto
“Melayanani Segenap Hati (Melati)”
f. Tata Nilai
C : Cepat mengambil tindakan
A : Akurat dalam memberikan pengobatan
K : Komunikatif dalam memberikan informasi
A :Aman dalam bertindak berdasarkan prinsip keselamatan kerja
P : Prima dalam memberikan pelayanan
2. Kebijakan Mutu
Kami pimpinan dan seluruh staf UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan berkomitmen untuk
berupaya melakukan perbaikan layanan secara holistik dan berkesinambungan dalam
rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang profesional sesuai standar.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Penyelenggara upaya kesehatan masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esesnsial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari :
 Pelayanan Promosi Kesehatan
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
 Pelayanan Kesehatan KIA-KB yang bersifat UKM
 Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
 Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit
 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja dan SDM
yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari :
 Pelayanan kesehatan jiwa
 Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
 Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
 Pelayanan kesehatan olahraga
7
 Pelayanan kesehatan indera
 Pelayanan kesehatan lansia
 Pelayanan kesehatan kerja
 Pelayanan kesehatan lainnya
b. Penyelenggara pelayanan klinis (upaya kesehatan perorangan/ UKP), kefarmasian dan

laboratorium
Penyelenggara upaya kesehatan perseorangan (UKP)/pelayanan klinis suatu kegiatan
atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderita akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan.
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
4) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
6) Pelayanan Persalinan
7) Pelayanan Laboratorium
8) Pelayanan Kefarmasian
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara
Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi : upaya pelayanan promosi kesehatan, kesehatan
lingkungan, KIA-KB yang bersifat UKM, gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, kesehatan jiwa,
kesehatan gigi masyarakat, kesehatan tradisional komplementer, kesehatan olahraga, kesehatan
indera, kesehatan lansia, kesehatan kerja, dan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas untuk membangun sistem
manajemen mutu, baik untuk penyelenggara UKM maupun untuk penyelenggara pelayanan
klinis.
8
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan Hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang standar pelayanan minimal
bidang kesehatan
5. Peraturan menteri kesehatan nomor 44 tahun 2016 pedoman manajemen puskesmas
6. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia no 46 tahun 2015 tentang akreditasi
puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter dan tempat praktik mandiri
dokter gigi
7. Peraturan walikota nomor 11 tahun 2012, tentang rencana pencapaian standar pelayanan
minimal kota sukabumi tahun 2011 – 2031
8. Peraturan daerah nomor 16 tahun 2012 tentang pembentukan dan susunan organisasi
perangkat daerah kota sukabumi
9. Peraturan daerah nomor 36 tahun 2012 tentang kedudukan, tugas pokok, fungsi dan tat kerja
dinas kesehatan kota sukabumi
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO : 9001:2008.
E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi. Semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas untuk memenuhi instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu
kepada standar dan kriteria, defenisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur
dokumen yang ada dalam instrumen akreditasi puskesmas.
2. Efektif mempunyai arti efek, pengaruh, akibat atau dapat membawa hasil
Efektivitas berasal dari kata dasar efektif. Jadi, efektivitas adalah keaktifan, daya guna,
adanya kesesuaian dalam suatu kegiatan orang yang melaksanakan tugas dengan sasaran
yang dituju. Efektivitas pada dasarnya menunjukkan pada taraf tercapainya hasil, sering
atau senantiasa dikaitkan dengan pengertian efisien, meskipun sebenarnya ada perbedaan
diantaranya keduanya. Efektivitas menekankan pada hasil yang tercapai itu dengan
membandingkan antara input dan outputnya.
3. Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara input suatu kegiatan yang dilaksanakan
dengan output/hasilnya. Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari
segi besarnya sumber/biaya untuk mencapai hasil yang optimal dari kegiatan yang
dijalankan. Semakin hemat/sedikit penggunaan sumber daya, maka prosesnya dikatakan
semakin efisien.
9
4. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi dan tertulis dari pimpinan puskesmas yang
memuat komitmen puskesmas dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek –
aspek mutu dalam aktivitas keseharian puskesmas.
5. Kepuasan pelanggan/pasien adalah perasaan senang atau kecewa sesorang yang muncul
setelah membandingkan pelayanan kesehatan yang dia terima atau kinerja (hasil) dengan
harapan/ keingninannya.
6. Koreksi adalah pembetulan; pemeriksaan kembali
7. Mutu pelayanan adalah pelayanan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan
yang sesuai dengan tingkat kepuasan rata – rata serata penyelenggaraannya sesuai dengan
standar dan kode etik profesi
8. Pasien atau pesakit adalah sesorang yang menerima perawatan medis
9. Pedoman/panduan mutu adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah –
langkah yang harus dilakukan untuk meningkatkan mutu. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
10. Pelanggan adalah seseorang individu yang secara terus menerus dan berulang kali datang
ke tempat yang sama untuk memuaskan keinginannya dengan memiliki suatu produk atau
mendapatkan suatu jasa dan memuaskan produk atau jasa tersebut.
11. Perencanaan mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna
12. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu
proses ( usaha, pembangunan, proyek). Prasarana lebih ditujukan untuk benda – benda yang
tidak bergerak seperti gedung
13. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat ditempuh
berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan
14. Rekaman adalah dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau
hasil yang tercapai di dalam kegiatan puskesmas untuk peningkatan mutu
15. Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
– tujuan upaya/kegiatan
16. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau
tujuan. Sarana lebih ditujukan untuk benda – benda yang bergerak seperti komputer dan
mesin – mesin
17. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan (corrective action) untuk menghilangkan
penyebab ketidak sesuaian agar tidak terulang lagi
18. Tindakan preventif adalah tindakan pencegahan untuk menghindari pencapaian hasil
pelayanan/ program yang tidak sesuai target atau kemungkinan- kemungkinan kejadian
yang tidak diharapkan, dimana di dalam prosesnya terjadi peningkatan nilai mutu
10
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses – proses penyelenggaraan pelayanan, baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil – hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Dokumen adalah catatan/rekaman yang memuat informasi. Dokumen berdasarkan sumber
dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan,
dan sistem penyelenggara upaya kesehatan masyarakat ( untuk puskesmas) perlu dilakukan
berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh fasilitas
kesehatan tingkat pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman – pedoman yang
diberlakukan oleh kementerian kesehatan, dinas kesehatan provinsi/kabupaten/kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi puskesmas
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen – dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Adapun jenis dokumen akreditasi FKTP adalah sebagai berikut :
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP
11
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar FKTP digunakan untuk keperluan insidental, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab manajemen mutu dan
tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/
revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
Pengendalian dokumen dan rekaman adalah : sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi puskesmas.
Catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam artian diberi
nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
1. Pengendalian dokumen di puskesmas, meliputi :
a. Proses penyusunan dokumen
Secara umum dokumen – dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
1) Dokumen level 1 : Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Dokumen level 2 : Pedoman manajemen/manual
3) Dokumen level 3 : standar operasional prosedure
4) Dokumen level 4 : rekaman – rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
5) Rencana lima tahunan puskesmas
6) Perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan yang memuat rencana usulan
kegiatan (RUK), rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
7) Kerangka acuan kegiatan
b. Penomoran dokumen
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan pemerintahan daerah kota
sukabumi
12
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing –
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan, sesuai
acuan sebagai berikut :
a) Kode klasifikasi surat keputusan (SK) :
(1) Kesehatan: 440
(2) Kepegawaian: 800
(3) Bendahara/keuangan: 900
b) Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
(1) Administrasi manajemen dengan kode:
(a) Bab I, (I),
(b) Bab II, (II),
(c) Bab III, (III),
(2) Pelayanan upaya kode :
(a) Bab IV, (IV),
(b) Bab V, (V),
(c) Bab VI, (VI),
(3) Pelayanan klinis kode:
(a) Bab VII, (VII),
(b) Bab VIII, (VIII),
(c) Bab IX, (IX),
(4) Standar operasional prosedure, disingkat: SOP
(5) Daftar Tilik : DT,
(6) Kerangka Acuan disingkat: KA
(7) Surat keputusan disingkat: SK
(8) Dokumen eksternal disingkat: Dek
(9) Manual mutu disingkat MM.
(10)Pedoman mutu disingkat PM,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4) Urutan penomoran meliputi:
a. Kode surat keputusan : nomor urut / tahun
b. Kode SOP / panduan / pedoman / kerangka / acuan : bab / kriteria / elemen
/ SOP / SKK / nomor urut.
c. Pengesahan , pemberlakuan dan distribusi
Setelah dokumen disusun, dipaparkan dan selesai dibahas dan disepakati seluruh tim
akreditasi, dokumen disahkan oleh kepala puskesmas, diterbitkan dan diberlakukan
serta didistribusikan kepada unit terkait.
d. Penyimpanan, pencarian kembali dan proses penarikan dokumen yang kedaluarsa
13
1) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif disimpan sekurang – kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud di atas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain haurs disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a) Umum: resep umum,
b) Gratis/ BPJS untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan pemerintah daerah kota sukabumi
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing – masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
2. Pengendalian rekam implementasi
Pengendalian rekam implementasi di UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan dilakukan
dengan penataan dokumen yang dipelukan dikelompokkan dalam satu buku seperti
buku notulen pertemuan, buku komunikasi internal, buku monitoring dan evaluasi
kegiatan, buku untuk umpan balik, buku akses masyarakat, dan dokumen – dokumen
pendukung lainnya (foto copy ijazah, sertifikat kalibrasi)
Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan ditetapkan oleh
kepala UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
FKTP. Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya keberhasilan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self – assessment dalam pendampingan
akreditasi. Hasil self – assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan dokumen
Kepala subag tata usaha puskesmas, penanggung jawab admen di klinik pratama dan
tempat praktik mandiri dokter / tempat praktik mandiri dokter gigi, dan penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen.
Penyusuan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
14
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksanaan atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/
tim akreditasi
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit.
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda tangani oleh kepala
FKTP.
3. Pengesahan dokumen
Dokumen disahkan oleh kepala FKTP
4. Sosialisasi dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksanaan maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota tim mutu / tim akreditasi sebagai petugas
pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1. Semua dokumen harus diberi nomor
2. Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
3. Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk digandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata cara pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutu atau bagian tata usaha puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima
15
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit.
d) Bagi puskesmas/klinik yang sudah ada menggunakan e – file maka distribusi
dokumen melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otoritas di setiap
unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “kedaluarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli ( master dokumen yang sudah ada dinomori dan sudah ditanda
tangani) agar disimpan di sekretariat tim akreditasi puskesmas/ FKTP atau bagian
tata usaha puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan pencatatan dalam daftar dokumen eksternal
dan internal
b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal dan internal
c. menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk mengangakan
d. mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
tata cara pendistribusian dokumen :
1) distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tin mutu atau bagian tata usaha puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi puskesmas/klinik yang sudah menggunakan e – file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otoritas di
setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlau dengan membubuhkan
stempel “kedaluarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
16
7. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah di nomor dan sudah ditanda tangani)
agar disimpan di sekretariat tim akreditasi puskesmas/ FKTP atau bagian tata usaha
puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut
tentang tata cara pengarsipan
b. Dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
c. Dokumen fotokopi disimpan di masing – masing unit upaya puskesmas/FKTP,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat tim mutu atau bagian tata usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim mutu atau bagian
tata usaha organisasi dapat memusnahkan fotokopi dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
puskesmas/FKTP.
d. Dokumen di unit upaya puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8. Penataan dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas/FKTP
dikelompokkan masing – masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
9. Revisi setelah proses pengkajian
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
d. Tanggal tertib pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini ( untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
17
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan pada manual mutu ini. Dengan demikian seluruh
karyawan UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan bertekad/berjanji akan menjalankan sistem
manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang
diharapkan, baik program maupun pelayanan puskesmas. Seluruh karyawan UPTD Puskesmas
DTP Kluet Selatan berjanji/berkomitmen untuk berupaya melakukan perbaikan layanan secara
holistik dan berkesinambungan dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang
profesional sesuai standar.
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan, penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Guna mencapai tujuan dari program, ditetapkan target per tahun yang spesifik dan terukur
sehingga menunjukkan hasil yang optimal. Penjabaran sasaran dari program upaya peningkatan
mutu dan keselamatan di UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan adalah sebagai berikut:
1. Terkumpulnya data indikator mutu yang terdiri dari area manajerial, area klinis,
keselamatan pasien dan mutu unit kerja
2. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu minimal 50% setiap bulan
3. Terlaksananya pertemuan rutin tim mutu minimal 2 kali per bulan
4. Terlaksananya pertemuan rutin antara tim mutu dengan pimpinan minimal 1 bulan sekali
5. Terlaksananya audit internal 2 kali per tahun
6. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien minimal 2 kali per tahun
7. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 6 bulan sekali
8. Terlaksananya rapat tinjauan manajemen yang dipimpin oleh tim mutu minimal 2 kali per
tahun
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
18
berkelanjutan dengan perbaikan terus menerus untuk efektivitas sistem manajemen mutu.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan kepala puskesmas yang meliputi kebijakan
mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator – indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program – program kegiatan peningkatan mutu, yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerja sama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan sebagai berikut :
a. Kegiatan Pokok
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di puskesmas sudah diawali dengan penilaian
akreditasi puskesmas yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Puskesmas dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
2. Manajemen risiko klinis
Puskesmas menyusun pengorganisasian dalam membentuk tim mutu untuk
mengembangkan program manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
adalah hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan mereka kepada lembaga
pelayanan kesehatan dimana asuhan yang aman tersebut adalah suatu keharusan.
Keselamatan pasien puskesmas merupakan suatu sistem dimana puskesmas membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambi tindakan yang seharusnya diambil
19
b. Rincian Kegiatan
Secara rinci kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan di UPTD Puskesmas DTP
Kluet Selatan dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
a. Penetapan program prioritas kegiatan yang akan dievaluasi, terdiri dari : indikator
area klinis, indikator area manajerial, dan indikator sasaran keselamatan pasien
b. Diklat PMKP
c. Standarisasi proses asuhan klinis
d. Pengukuran mutu
2. Manajemen risiko klinis
a. Menerapkan manajemen risiko klinis (pelaksanaan keselamatan pasien)
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan failure Mode Effect
Analysis (FMEA)
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu
Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode
sebagai berikut :
a. Membentuk tim mutu puskesmas
b. Kepala puskesmas dan penanggung jawab mutu menentukan indikator mutu yang
menjadi prioritas dan menentukan area yang akan dijadikan prioritas, terdiri dari :
indikator area manajerial, dan indikator sasaran keselamatan pasien
c. Mensosialisasikan indikator mutu yang telah ditentukan
d. Menentukan matriks grading risiko yang mungkin terjadi di setiap unit
e. Melakukan diklat internal atau eksternal tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
f. Melakukan pertemuan rutin tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g. Mengadakan rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidental apabila
dibutuhkan antara tim mutu dan keselamatan puskesmas dengan kepala puskesmas
h. Melaksanakan audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum terjadi terhadap
pelaksanaan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
i. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program yang
telah diterapkan kepada kepala puskesmas secara berkala.
20
Indikator-indikator yang telah ditetapkan di UPTD Puskesmas Sukakarya adalah sebagai berikut :
NO UNIT PELAYANAN KEGIATAN KINERJA TARGET

ADMEN
1. Keuangan Bendahara Penerima 1minggu setoran
Lap. Keuangan Maksimal tanggal 10 tiap
bulannya
Bendahara Pengeluaran Maksimal tanggal 10 tiap
bulannya
Pembuatan SPJ Maksimal tanggal 10 tiap
bulannya
Bendahara SPJ Maksimal tanggal 10 tiap
bulannya
Penerima Uang 1 tahun sekali
Penerima Jamkesmas
Pengajuan SPJ Maksimal tanggal 10 tiap
bulannya
Penerima Uang I minggu setelah pengajuan
klain
Bendahara Jampersal
Pengajuan SPJ Maksimal tanggal 10 tiap
bulannya
Penerima Uang I Minggu setelah pangajuan
kalin
2. Bagian umum Lap. SP 3 Maksimal tanggal 10 tiap
bulannya
3. Kepegawaian Kenaikan Pangkat reguler 4 tahun sekali
Kenaikan pangkat fungsional 3 tahun sekali
Pengajuan angka kredit fungsional Minimal 2 tahun
Kenaikan Gaji berkala 2 tahun sekali
Pembuatan DP3 Tiap tahun sekali bulan
desember
Pengajuan cuti tahunan Maksimal 12 hari per tahun
Pengajuan cuti melahirkan Maksimal2 anak
Manajemen surat menyurat Tiap surat masuk keluar
teragendakan
21
UKM
1. UPAYA KESLING Sarana air minum yang dilakukan 100 %
pengawasan
Kunjungan rumah klinik sanitasi (80% 80 %
dari pasien atau klien klinik sanitasi
Stbm 67,7 %
Jamban sehat 75 %
Tpm yang diperiksa 62,5 %
Tpm yang memenuhi syarat 62,5 %
Ttu yang diperiksa 78 %
Ttu yang memenuhi syarat 78 %
2. UPAYA PROMKES PENYULUHAN DALAM GEDUNG %
Kip-k (5% dr jumlah kunjungan) 100 %
Penyuluhan kelompok (8kali) 100 %
PENYULUAHAN LUAR GEDUNG %
Kunjungan rumah (50% dr kip-k) 100 %
Penyuluhan kelompok 98kali) 100 %
3. UPAYA GIZI Ibu hamil dapat ttd 90 hari 91 %
Gizi buruk mendapat perawatan 100 %
Balita ditimbang 85 %
Bayi asi eksklusif 44 %
Rumah tangga konsumsi garam 94 %
yodium
Balita 6-59 bulan mendapat vitamin a 98,5 %
Balita kurus mendapat makanan 11 %
tambahan
Ibu hamil kek mendapat makanan 20 %
tambahan
Yang tidak naik satu kali dibanding 18 %
yang ditimbang
Yang tidak naik 2 kali dibanding yang 8 %
ditimbang
Balita bgm dibanding yang ditimbang 11 %
Ibu hamil anemia 28 %
Ibu nifas yang mendapat vitamin a 90,5 %
Bayi bblr 8 %
22
Yang punya kms dibanding jumlah 84 %
balita
Yang naik dibandingkan yang 75 %
ditimbang
4. UPAYA KIA K1 100 %
K4 100 %
Bulin 90 %
Kf 90 %
Kn lengkap 100 %
Kunjungan bayi 87 %
Pelayanan balita 100 %
Neonatal resti 85,5 %
Kompilkasi kebidanan 82 %
5. UAYA IMUNISASI BCG 98 %
DPT HB3 93 %
POLIO 4 90 %
CAMPAK 90 %
6. UPAYA LANSIA D/S PRA LANSIA 10 %
D/S LANSIA 10 %
7. UPAYA UKS Penjaringan 100 %
Berkala 100 %
Pemberian obat cacing 100 %
Pemberian obat uks 100 %
Pembinaan obat kkr dan dokcil 100 %
Penyuluhan 100 %
8. UPAYA KESORGA Pembinaan kesehatan di tempat olah %
90
raga masyarakat
9. UPAYA TB Penemuan TB BTA (+) 90 %
10. UPAYA ISPA %
Penemuan penderita pneumonia balita 100
DIARE
Penemuan penderita diare semua umur 100 %
UKP
UNIT PELAYANAN
1. PENDAFTARAN Keramahan petugas 100 %
2. POLI UMUM Kelengkapan penulisan di rekam medis 100 %
3. POLI GIGI Cuci tangan 6 langkah dan penggunaan %
100
APD
23
4. POLI KIA Cuci tangan 6 langkah dan penggunaan %
100
APD
5. RUANG Cuci tangan 6 langkah dan penggunaan %
100
TINDAKAN/UGD APD
6. RUANG OBAT Tidak terjadi kesalahan dalam %
100
pemberian obat
7. LABORATORIUM Cuci tangan 6 langkah dan penggunaan %
100
APD
Penilaian kinerja dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas,
setiap 6 bulan sekali (semester). Penelitian dilakukan secara bersama, kemudian diidentifikasi,
disusun Rencana Tindak Lanjut, ditindak lanjuti, kemudian dievaluasi.
Contoh instrumen Penelitian Puskesmas :
INSTRUMEN PENELITIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : KLUET SELATAN
KABUPATEN : ACEH SELATAN

CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN (4/3 x TARGET (5/6 x
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan
30.126 1.520 5,05 5,00 100,91
Konseling (KIP/K)
2 Cakupan penyuluhan kelompok oleh
1.012 113 11,17 100,00 11,17
petugas di dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS 1 1 100,00 100,00 100,00
PROMOSI KESEHATAN LUAR
GEDUNG
4 Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS
4.140 3.222 77,83 65,00 119,73
di tatanan rumah tangga
5 Cakupan pemberdayaan masyarakat
melalui penyuluhan kelompok oleh petugas 16 4 25,00 100,00 25,00
di masyarakat
6 Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui
persentase (%) posyandu purnama & 16 4 25,00 65,00 38,46
mandiri
7 Cakupan pembinaan pemberdayaan
masyarakat dilihat melalui persentase (%)
13 5 38,46 60,00 64,10
desa siaga aktif (untuk kabupaten) / RW
siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan pemberdayaan individu/Keluarga
721 505 70,04 50,00 140,08
melalui kunjungan rumah
CAKUPAN
VARIABEL 44,07 74,93
1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan pengawasan rumah sehat 448 275 61,38 75,00 81,85
2 Cakupan pengawasan sarana air bersih 2.211 811 36,68 80,00
3 Cakupan pengawasan jamban 546 305 55,86 75,00 74,48
4 Cakupan pengawasan IPAL 1.473 811 55,86 80,00 68,82
5 Cakupan pengawasan tempat-tempat umum
50 13 26,00 75,00 34,67
(TTU)
24
6 Cakupan pengawasan tempat pengolahan
35 21 60,00 75,00 80,00
makanan (TPM)
7 Cakupan pengawasan industri 14 9 64,29 75,00 85,71
8 Cakupan kegiatan klinik sanitasi 62 42 67,74 25,00 270,97
CAKUPAN
VARIABEL 61,00 106,05
1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATA IBU
1 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 322 294 91,30 90,00 101,45
2 Cakupan pertolongan persalinan oleh
308 284 92,21 90,00 102,45
tangan kesehatan
3 Cakupan komplikasi kebidanan yang
65 60 92,31 81,00 113,69
ditangani
4 Cakupan pelayanan nifas 308 278 90,26 90,00 100,29
KSEHATAN ANAK
5 Cakupan kunjungan neonatus 1 (KN1) 308 284 92,21 90,00 102,45
6 Cakupan kunjungan neonatus lengkap (KN
293 277 94,54 87,00 102,67
lengkap 1)
7 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
44 40 90,91 86,00 105,71
ditangani
8 Cakupan kunjungan bayi 293 277 94,54 87,00 108,67
9 Cakupan pelayanan anak balita 1.149 1.045 90,95 90,00 101,05
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan peserta KB aktif 2.480 2.400 96,77 100,00 96,77
CAKUPAN
VARIABEL 92,60 104,15
1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga sadar gizi - - - 70,00 -
2 Cakupan balita ditimbang (D/S) 1.449 1.222 74,33 80,00 105,42
3 Cakupan distribusi kapsul Vitamin A bagi
156 156 100,00 95,00 105,26
bayi (6-11 bulan )
4 Cakupan distribusi kapsul Vitamin A bag
1.168 1.168 100,00 90,00 111,11
anak balita (12-59 bulan )
Cakupan distribusi Kapsul Vitamin A ibu
5 23 23 100,00 80,00 125,00
Nifas
Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet pada
6 322 318 98,76 91,00 108,53
ibu hamil
7 Cakupan distribusi MP-ASI baduta gakin 65 65 100,00 100,00 100,00
Cakupan balita gizi buruk mendapat
8 10 10 100,00 100,00 100,00
perawatan
9 Cakupan ASI eksklusif 259 145 55,98 44,00 127,24
CAKUPAN
VARIABEL 92,38 110,32
1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 243 287 118,11 98,00 120,52
2 Cakupan DPTHB 1 243 282 116,05 98,00 118,42
3 Cakupan DPTHB 3 293 264 90,10 90,00 100,11
4 Cakupan Polio 4 293 288 98,29 90,00 109,22
5 Cakupan Campak 339 321 94,69 90,00 105,21
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 202 198 98,02 95,00 103,18
7 Cakupan BIAS TD 215 215 100,00 95,00 103,18
8 Cakupan BIAS Campak 202 158 78,22 95,00 82,33
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil
9 - - - 90,00 -
TT2+
Cakupan desa/keluarga Universal child
10 1 1 100,00 100,00 100,00
immunization (UCI)
11 Cakupan sistem kewaspadaan dini - - - 90,00 -
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit - - - 100,00 -
13 Cakupan penderita KLB - - - 100,00-
PENEMUAN DAN PENANGANAN
PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan penderita peneumonia balita 143 117 81,82 86,00 95,14
Cakupan penemuan pasien baru TB BTA
15 16 8 50,00 80,00 62,50
positif
Cakupan kesembuhan pasien TB BTA
16 8 8 100,00 85,00 117,65
positif
17 Cakupan penderita DBD yang ditangani - 100,00 -
25
18 Cakupan penemuan penderita diare 515 858 166,60 75,00 222,14
CAKUPAN
BARIABEL 75,99 84,80
1.E.
F. UAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat jalan 2.202 12.050 547,23 100,00 547,23
2 Kunjungan rawat jalan gigi 5.872 171 2,91 100,00 2,91
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
3 14.872 546 3,72 20,00 18,60
laboratorium puskesmas
Cakupan jumlah pemeriksaan laboratorium
4 - - - 10,00 -
yang dirujuk.
CAKUPAN
VARIABEL 184,62 1858
1.F.
CAKUPAN
VARIABEL 91,78 111,64
1.
Jumlah kunjungan rawat jalan JML Pddk 13313,0
dalam wilayah kerja puskesmas
(baru)
Jumlah sasaran rawat jalan (15% x jml sasaran r.jalan 1996,9
Jml pddk wil. Kerja PKM/………)
Jumlah kunjungan gigi dalam jml sasaran gigi 532,5
wilayah kerja puskesmas (baru)
jumlah sasaran kunj, gigi (4% x jml
pddk wil kerja PKM/……..)
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHTAN

PEGEMBANGAN
KABUPATEN : ACEH SELATAN

CAKUPAN KINERJA
TARGET
NO. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN (4/3 X TARGET (5/6 X
SASARAN
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
UPAYA KESEHATAN
II.
PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan sekolah (SD/MI/ sederajat ) yang
4 4 100,00 100,00 100,00
melaksanakan penjaringan kesehatan
CAKUPAN
VARIABEL 100,00 100,00
2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLEH RAGA
1 Cakupan pembinaan kelompok olahraga 2 2 100,00 100,00 100,00
26
CAKUPAN
VARIABEL 100,00 100,00
2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan keluarga dibina (keluarga rawan) - - - 100,00 -
2 Cakupan keluarga rawan selesai dibina - - - 100,00 -
3 Cakupan keluarga mandiri III - - - 100,00 -
CAKUPAN
VARIABEL - -
2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan pembinaan POS UKK 2 2 100,00 100,00 100,00
Cakupan penanganan penyakit akibat kerja
2 (PAK) dan Penyakit Akibat hubungan kerja 25 25 100,00 100,00 100,00
(AHK)
CAKUPAN
VARIABEL 100,00 100,00
2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di
1 16 - - 60,00 -
masyarakat
2 Cakupan pembinaan kesehatan gigi di TK 10 6 60,00 80,00 75,00
Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan
3 4 2 50,00 80,00 62,50
mulut di SD/MI
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan
4 10 10 100,00 80,00 125,00
siswa TK
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan
5 4 4 100,00 80,00 125,00
mulut siswa SD
Cakupan penanganan siswa TK yang
6 287 141 49,13 100,00 49,13
membutuhkan perawatan kesehatan gigi
7 Cakupan penanganan siswa SD yang
249 187 75,10 100,00 75,10
membutuhkan perawatan kesehatan gigi
CAKUPAN
2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan deteksi dini gangguan kesehatan
20,00
jiwa
2 Cakupan penanganan pasien terdeteksi
100,00
gangguan kesehatan jiwa
CAKUPAN
VARIABEL - -
2.F.
UPAYA KESEHATAN INDRA
G.
KESEHATAN MATA
Cakupan skrining kelamin / gangguan
1 80,00
refraksi pada anak sekolah
Cakupan penanganan kasus kelainan
2 100,00
refraksi
3 Cakupan skrining katarak 100,00
4 Cakupan penanganan penyakit katarak 100,00
Cakupan rujukan gangguan penglihatan
5 100,00
pada kasus diabetes militus ke RS
Cakupan kegiatan penjaringan penemuan
6 80,00
kasus gangguan penderita di SD/MI
Cakupan kasus gangguan pendengaran di
7 100,00
SD/MI yang ditangani
CAKUPAN
VARIABEL - -
2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan pelayanan kesehatan usia lanjut 1.249 749 59,97 70,00 85,67
Cakupan pembinaan usia lanjut pada
2 1.249 400 32,03 100,00 32,03
kelompok usia lanjut
CAKUPAN
2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
Cakupan pembinaan upaya kesehatan
1 12 6 50,00 13,00 384,62
tradisional (kestrad)
Cakupan pengobat tradisional
2 10 3 30,00 30,00 384,62
terdaftar/berijin
Cakupan pembinaan kelompok taman obat
3 100,00
keluarga (TOGA)
27
CAKUPAN
VARIABEL 40,00 138,21
2.I.
CAKUPAN
2.
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
KOTA : ACEH SELATAN
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

NO JENIS VARIABEL
= 10 =8 =6 =4 =2 =0 HASIL
MANAJEMEN
I OPERASIONAL 6,67
PUSKESMAS
Visi organisasi puskesmas Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
1.1. 8
item item item item item ada
v O Ada
v O Makna dari visi
O Keterkaitan dengan visi
dinas kab/kota
O Tolak ukur
keberhasilan visi
O Pemahaman staf
v tentang visi (minimal 3
orang)
v O Misi puskesmas
Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
1.2. Misi puskesmas 8
v O Ada
v O Makna dari visi
O Keterkaitan dengan visi
dinas kab/kota
O Tolak ukur
keberhasilan visi
O Pemahaman staf
v tentang visi (minimal 3
orang)
Ada, Ada, Ada, Ada,
Dokumen perencanaan Ada, 1 Tidak
1.3. 9 7-8 5-6 3-4 4
puskesmas item ada
item item item item
v O Ada
v O Ada, analisa situasi
O Ada, identifikasi
masalah
O Ada, prioritas masalah
O Ada, upaya pemecahan
masalah
28
O Ada, prioritas
pemecahan masalah
O Ada, rencana evaluasi/
indikator berhasilan
O Ada, plan of action
(POA)
v O Ada, gant chart
Dokumen perencanaan
1.4. puskesmas memuat 4
uraian permasalahan
v O Masalah kesehatan
Masalah dan
O pencapaian visi
puskesmas
Masalah dalam
v O melaksanakan fungsi
puskesmas
Explorasi akar
O
penyebab masalah
Perumusan akar
O penyebab masalah (4
W 1 H)
1.5. Ada, rencana evaluasi / 11-12 8-10 5-7 2-4 1 Tidak 10
indikator keberhasilan. kali/ kali/ kali/ kali/ kali/ ada
Lokakarya mini tahun tahun tahun tahun tahun
bulanan adalah
pertemuan yang
diselenggarakan setiap
bulan di puskesmas
yang dihadiri oleh
seluruh staf di
puskesmas, puskesmas
pembantu dan bidan di
desa serta dipimpin
oleh kepala puskesmas,
dengan keluaran
rencana kerja bulan
yang akan datang.
Mini lokakarya Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
1.6. 8
bulanan: item item item item item ada
Sosialisasi masalah-
O masalah kesehatan
terkini
Evaluasi kegiatan-
O kegiatan yang telah
dilaksanakan
Problem solving
Rencana tindak lanjut
O
(RTL)
Ada notulen, daftar
O hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya triwulan : 8
Dipimpin oleh camat
v O
atau sekcam
29
Dihadiri minimal 5
sektor terkait : disdik,
v O
kesra, PKK, agama,
KB
Evaluasi kegiatan-
v O kegiatan yang telah
dilaksanakan
Sosialisasi masalah-
v O masalah kesehatan
terkini
Ada notulen, daftar
v O hadir, dan bukti fisik
yang lain
Laporan bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
1.8. 8
puskesmas LB 1: item item item item item ada
O Ada
O Terisi lengkap
Dilaporkan maximal
O tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat penyajian pola
penyakit terbanyak
O
(data 21penyakit
terbanyak)
Ditanda tangani oleh
O pengelola SP3/program
dan kepala puskesmas .
Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
1.9. 10
Puskesmas LB 3 item item item item item ada
O Ada
O Terisi lengkap
Dilaporkan maximal
O tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat penyajian data
cakupan program
O
(cakupan program gizi,
KIA, imunisasi, P2M)
O pengelola SP3/Program
dan kepala puskesmas
Laporan bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
1.10. 8
puskesmas LB 4 : item item item item item ada
O Ada
O Terisi lengkap
Dilaporkan maximal
O tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat penyajian data
cakupan program (a.I.
O cakupan program UKS,
penyuluhan, kesehatan
gigi dll)
O pengelola SP3/Program
30
Laporan tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
1.11. 4
Puskesmas LSD : 1 item item item item item ada
O Ada
O Terisi lengkap
Dilaporkan maximal
O tanggal 5 bulan januari
tahun berikutnya
Dibuat penyajian
O ketersediaan sarana dan
fasilitas pelayanan)
1.12. 4
O Ada
O Terisi lengkap
Dilaporkan maximal
tahun berikutnya
Dibuat penyajian
O sumber daya manusia
di puskesmas
1.13. 4
O Ada
O Terisi lengkap
Dilaporkan maximal
tahun berikutnya
Dibuat penyajian
ketersediaan alat
O
kesehatan yang ada di
puskesmas
Laporan kejadian luar Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
1.14. 4
biasa (KLB) : item item item item item ada
v O Ada W1 dan atau W2
Dilaporkan W2 setiap
seminggu sekali pada
v O hari senin
31
v O Terisi lengkap
v O Ditanda tangani oleh
kepala puskesmas dan
pengelola program
O Dibuat penyajian data
kejadian luar biasa
atau wabah
1.15 Laporan tahunan : Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 8
5-6 item item 2 item item ada
item
v O Ada
v O Kesesuaian dengan
perencanaan
puskesmas
data laporan bulanan
dan tahunan
v O Indikator keberhasilan
meliputi input, proses,
output dan outcome
v O Teridentifikasi
masalah pada
pelaksanaan kegiatan
dan pencapaian
program
v O Terdapat rencana
tindak lanjut dan
rekomendasi
1.16 Laporan kegiatan : Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 6
5 item item item 2 item item ada
v O Ada
output program
v O Indikator keberhasilan
meliputi input, proses
dan output
v O Dibuatnya jadwal
kegiatan
v O Terdapat rencana
tindak lanjut dan atau
rekomendasi
1.17 Kesesuaian dan satu Ada, Ada, 5 Ada, 4 Ada, Ada, 1- Tidak 10
data laporan SP3 >6 item item 3 item 2 item ada
dengan data yang item
dilaporkan program
O LB3 KIA dengan
PWS KIA
32
O LB3 gizi dengan
laporan gizi
O LB3 P2P dengan
laporan immunisasi
O LB3 P2P dengan
laporan penyakit diare
O LB3 P2P dengan
laporan penyakit TB
paru
O LB3 P2P dengan
laporan kusta
O LB3 P2P dengan
laporan pneumonia
O LB3 P2P dengan
laporan malaria
O LB4 dengan laporan
promkes
1.18 Kelengkapan Ada Ada Tidak 6
pengisian rekam rekam rekam ada
medic medik medik, rekam
, tidak medik
sesuai sesuai
standa standar,
r, tidak
terisi terisi
lengk lengkap
ap
O Ada rekam/status
pasien
O Sesuai standar terdiri
dari
- Identitas pasien
- Tanggal/ waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan fisik/
penunjang medik
- Diagnose
- Pengobatan /
tindakan
x - Tanda tangan oleh
pemeriksa / dokter
1.19 Melaksanakan validasi Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak 2
data di puskesmas setiap setiap 3 setiap 6 setiap tidak perna
bulan bulan bulan satu tentu h
sekali sekali tahun
sekali
1.20 Profil kesehatan Jika Jika Jika Jika Jika 8
puskesmas ada ada ada, hanya tidak
item item item ada ada
no. 1, no. 1 no. 1 item item
2, 3, 4 ditamba dan 2 no. 1 no. 1
h no. 2
& no. 3
v O Ada
v O data tahun yang
bersangkutan
33
v O Kesinambungan data
satu dengan data
lainnya yang terkait
(lihat data sasaran
kesehatannya/
penduduknya yang
sama
v O Peta / grafik data
cakupan
1.21 Penyajian data Ada, Ada, 6 Ada, 5 Ada, Ada, 1- Tidak 8
program kesehatan >7 item item 3,4 2 item ada
item item
v O Ada
v O Situasi daerah, misal
geografi, jalur
angkutan, desa
O Fasilitas kesehatan,
misal pustu, pusling,
rumah sakit, rumah
bersalin, balai
pengobatan, posyandu
dan lain – lain
O Sarana pendidikan
misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ perguruan
tinggi
O Data kependudukan
misal jumlah KK,
penduduk per – desa/
kelurahan, penduduk
per-golongan umur,
perjenis kelamin
v O Vital statistik, misal
jumlah kematian
kasar, kelahiran,
kematian ibu,
kematian balita,
kematian bayi
v O Data ketenagaan
puskesmas, misal
tenaga menurut jenis
ketenagaan
v O Gambaran 10 penyakit
terbanyak
v O Gambaran cakupan
program – program
(minimal 6 program
wajib)
O Distribusi penyebaran
penyakit misal
malaria, kusta,
tuberkoloris, diare,
DBD, HIV/AIDS dan
lain – lain
II MANAJEMEN ALAT 7,38
DAN OBAT
34
Pengelolaan obat di
gudang obat PKM
2.1 Kegiatan permintaan Ada, Ada, 4 Ada 3 Ada, Ada 1 Tidak 10
obat, narkotika, 6 item item item 2 item item ada
psikotropika
O Petugas puskesmas
membuat permintaan
obat menggunakan
form LPLPO
O Semua kolom dalam
LPLPO diisi lengkap
O Puskesmas
menetapkan stok
optimum untuk setiap
item obat
O LPLPO
ditandatangani kepala
puskesmas, petugas
puskesmas, kepala
GFK kab/kota dan
kepala dinas
kesehatan kab/kota
O LPLPO diarsipkan
minimal 1 (satu) tahun
terakhir
2.2 Penerimaan obat, Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada 1 Tidak 10
narkotika dan 5 item item item 2 item item ada
psikotropika
O Ada petugas khusus di
puskesmas yang
bertugas menerima
obat
O Petugas selalu
memeriksa kemasan
dan bentuk fisik obat
pada saat penerimaan
obat
O Petugas memeriksa
kesesuaian antara obat
yang diterima dengan
item obat yang dikirim
dan yang tercatat
dalam LPLPO
O Petugas memeriksa
dan mencatat tangga
kedaluarsa obat
O Petugas penerima
mencatat dokumen
penyerahan obat
dalam buku
penerimaan obat, serta
mencatat obat
narkotika dan
psikotropika dalam
buku khusus
35
2.3 Pemeriksaan terhadap Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 8
obat yang diragukan 5 item item item 2 item item ada
kualitasnya
O Petugas menolak/
tidak menerima obat
yang kedaluarsa atau
obat rusak
O Petugas menyimpan
secara terpisah obat
rusak/ kedaluarsa
O Terdapat buku catatan
obat rusak dan
kedaluarsa
O Terdapat berita acara
pemusnahan obat
rusak / kedaluarsa
O Terdapat kesesuaian
antara obat rusak/
kedaluarsa dengan
catatan
2.4 Lokasi dan Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada 1 Tidak 8
kelengkapan 5 item item item 2 item item ada
penyimpanan obat di
gudang
O Gudang obat terpisah
dari ruang pelayanan
O Tersedia kartu stok
seluruh item obat yang
ada
O Tersedia buku
penerimaan obat
(ENTRY)
O Tersedia rak
penyimpanan atau
pallet
O Tersedia cukup
ventilasi, sirkulasi
udara dan penerangan
2.5 Sarana / gudang obat Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 6
puskesmas 5 item item item 2 item item ada
O Jumlah obat sesuai
dengan kapasitas
gudang / tersedia
ruang yang cukup
untuk bergerak
O Bersih, tidak berdebu,
atap gudang obat
dalam keadaan baik
dan tidak ada yang
bocor
O Jendela mempunyai
teralis
O Sarana / gudang obat
selalu terkunci – kunci
dipegang oleh satu
orang petugas
36
O Bebas dari tikus,
kecoa, dan tanda –
tanda yang
menunjukkan tikus
hidup di dalamnya
2.6 Fasilitas penyimpanan Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 10
O Tersedia lemari
khusus untuk
narkotika
O Tersedia lemari es
khusus untuk produk
tertentu
O Obat dikelompokkan
dalam jumlah yang
mudah dihitung
O Obat dengan
kedaluarsa lebih
pendek disimpan lebih
depan dibandingkan
dengan obat yang
mempunyai masa
kedaluarsa lebih
panjang ( first expire
first out)
O Untuk obat yang tidak
mempunyai masa
kedaluarsa,
penyimpanan
berdasarkan
kedatangannya. Yang
lebih dahulu datang
disimpan lebih depan
dibandingkan dengan
yang baru datang
belakangan (first in
first out)
2.7 Proses distribusi Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 2
O Tersedia rencana dan
jadwal distribusi obat
ke sub unit
O Tersedia permohonan
permintaan dari
masing – masing sub
unit
O Tersedia catatan
pengiriman,
penerimaan,
pemeriksaan, barang
oleh sub unit
O Tersedia laporan
distribusi kepada
kepala puskesmas dari
sub unit dengan
37
menggunakan LPLPO
sub unit
O Tersedia sarana
repacking
Kegiatan
pengelolaan obat di
kamar obat (apotik)
puskesmas
2.8 Kegiatan pelayanan Ada, Ada, 2 Ada, 1 Tidak 10
obat 3 item item item ada
O Adanya buku
pencatatan harian
pemakaian obat
O Resep yang dilayani
dicatat dan disimpan
sesuai dengan masing
– masing kelompok
pasien (umum, gakin/
gratis, akses dan lain –
lain)
O Arsip resep disimpan
di tempat khusus
sekurang – kurangnya
selama 3 (tiga) tahun
2.9 Kelengkapan resep Ada, Ada, Ada, 6- Ada Ada, 1- Tidak 6
obat ≥10 8-9 7 item 4-5 3 item ada
item item
O Setiap resep diberi
nomor urut tiap
harinya
O Mencantumkan :
nama penulis resep
O Mencantumkan :
alamat puskesmas
O Mencantumkan :
nama obat
O Mencantumkan : cara
pakai
O Mencantumkan :
tanda tangan/ paraf
O Mencantumkan :
nama pasien
O Mencantumkan :
alamat pasien
O Mencantumkan : jenis
kelamin
O Mencantumkan : umur
/ berat badan
2.10 Proses pelayanan obat Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 10
≥5 item item 2 item item ada
item
O Tidak terdapat obat
yang telah
disimpan/dikemas
dalam wadah yang
38
siap diberikan kepada
pasien
O Tidak mengambil obat
dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet/
secara langsung, tapi
menggunakan
sendok/spatula
berlebih di luar
waadah obat (petugas
kamar obat
mengembalikan
kelebihan
tablet/kapsul ke dalam
wadah dan ditutup
sebelum membuka
yang lain
puyer yang dikemas
sebelum ada
permintaan resep
O Tidak menyediakan
obat antibiotika yang
telah di oplos sebelum
permintaan
O Jumlah obat yang
diberikan sesuai
dengan jumlah yang
tertulis pada resep
2.11 Cara penyerahan dan Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 6
pemberian informasi 5 item item item 2 item item ada i
O Petugas kamar obat
memanggil pasien
berdasarkan no urut
dan menanyakan
kembali nama pasien
Dan no urut setelah
dipanggil
memberikan informasi
nama obat, cara
pemakaian, manfaat
obat, apa yang
dilakukan bila
terdapat efek samping
obat
meminta pasien untuk
mengulang petunjuk
yang telah diberikan
kepada pasien
O Petugas memisahkan
setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
39
memberi etiket dan
label pada kemasan
dengan nama pasien,
tanggal, cara,
pemakaian
2.12 Puskesmas selalu Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 10
membuat PWS 5 item item item 2 item item ada
indikator peresepan
O Persentase
menggunakan
antibiotika untuk
kasus ISPA tidak lebih
dari 20 %
O Persentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus diare tidak lebih
dari 20%
O Persentase
penggunaan injeksi
untuk kasus mialga
tidak lebih dari 3 jenis
O Penggunaan injeksi
tidak lebih dari 10%
2.13 Kegiatan pelayanan Ada, Ada, 7- Ada, 4- Ada, Ada, 1 Tidak 0
farmasi klinik 10-11 9 item 6 item 2-3 item ada
item item
O SDM pengelola obat
adalah apoteker sesuai
PPSI
O Sosialisasi tentang
pelayanan farmasi
(PIO) melalui
pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
O Pelayanan informasi
obat untuk petugas
kesehatan
O Penyuluhan/ promosi
kesehatan kepada
masyarakat
O Konseling
O Visite mandiri dan
visite bersama tim
medis
O Home care
O Evaluasi kegiatan PIO
dan penyampaian
hasil evaluasi
O PIO untuk pasien
rawat jalan dan rawat
inap
O Ada ruangan untuk
konseling PIO
40
III MANAJEMEN 10,00
KEUANGAN
3.1 Puskesmas Item Item Item Item Item Tidak 10
mempunyai buku / no. 1 no.2 no.3 no.4 no.5 ada
catatan administrasi doku
keuangan men
ke
uanga
n
O Dokumen lengkap
(buku kas berisi : uang
masuk & uang keluar
) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran
O Dokumen lengkap
masuk &uang keluar)
berdasarkan sumber
anggaran
O Dokumen lengkap
masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan
O Dokumen retribusi
yang lengkap tetapi
dokumen keuangan
lainnya tidak lengkap
O Ada dokumen tetapi
tidak lengkap
3.2 Membuat catatan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak 10
bulanan uang masuk setiap setiap 3 setiap 6 satu tidak perna
keluar dalam buku kas bulan (tiga) (enam) tahun tentu h
bulan bulan sekali
3.3 Kepala puskesmas Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak 10
melakukan setiap setiap 3 setiap 6 satu tidak perna
pemeriksaan keuangan bulan (tiga) (enam) tahun tentu h
secara berkala bulan bulan sekali
3.4 Laporan pertanggung Mem Mem Mem Tidak Mem Tidak 10
jawaban keuangan buat buat buat mem buat mem
program jamkesmas. lapora laporan laporan buat laporan buat
Laporan keuangan n dan keuang keuang lapora ke lapora
lengkap meliputi sisa mengi an dan an dan n ke uangan n ke
dana tahun lalu; total si mengisi mengisi uanga tetapi uanga
dana ynakes tahun forma format format n dan tidak n dan
berjalan; biaya pelkes t pelapor pelapor mengi mengisi tidak
yang dikeluarkan lapora an ( an si format mengi
bulan ini ( untuk n tidak (tidak forma laporan si
yandas & persalinan ); keuan lengkap lengkap t forma
biaya pelkes yang gan salah dua – pelap t
telah dikeluarkan denga satunya duanya) oran lapora
sampai dengan bulan n ) n
ini (untuk yandas & lengk
persalinan ) ap
IV MANAJEMEN 7,20
KEUANGAN
41
4.1 Membuat daftar / Ada, Ada, 6 Ada, 4 ada, Ada, 1 Tidak 10
catatan kepegawaian 8 item –7 -5 item 2-3 item ada
petugas / daftar urutan (no. item (no. item (no. 1)
kepangkatan (DUK) : 1-8) (no. 1- 1,4/5) (no.
ada dan setiap kolom 6/7) 1,2/3)
berisi :
O 1. Seluruh petugas
O 2. Nomor, nama, dan
NIP
O 3. Pendidikan
terakhir
O 4. Umur
O 5. Pangkat/ golongan
O 6. TMT pangkat /
golongan
O 7. Jabatan
O 8. Status perkawinan
O 9. DUK dibuktikan
dengan bukti fisik
4.2 Puskesmas Ada, Ada, 7 Ada, 5- Ada, Ada, 1- Tidak 8
mempunyai arsip 9 item –8 6 item 3-4 2 item ada
kepegawaian petugas (no, 1 item (no. 1- item (no.
(semua item –9) (no. 1- 5/6) (no. 1,1/2)
dibuktikan dengan 7/8) 1-3/4)
arsip) :
O 2. FC SK calon
pegawai
O 3. FC SK PNS
O 4. FC SK terakhir
5. FC ijazah
pendidikan
terakhir
O 6. FC SK penugasan
O 7. DP3
O 8. Kenaikan gaji
berkala
O 9. Surat keterangan
cuti
4.3 Puskesmas membuat Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 6
struktur organisasi 5 item item item 2 item item ada
beserta uraian tugas (no. 1 (no. 1- (no. 1-3 (no. (no.1)
dan tanggung jawab – 5) 4) 1-2)
setiap petugas
O 1. Adanya struktur
organisasi yang
jelas
O 2. Adanya uraian
tugas dan
tanggung jawab
yang jelas untuk
seluruh petugas
O 3. Jabatan jelas
sesuai dengan
pendidikan dan
42
jenjang karier
yang ditetapkan
O 4. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
teknik
O 5. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
keterjangkauan
sumber daya
4.4 Puskesmas membuat Ada, Ada, 2 Ada, 3 Ada, Ada, 1 Tidak 2
rencana kerja bulanan 2 item item item 2 item item ada
dan tahunan bagi (no. 1 (no. 1 (no. 2,3 ( no. 3
setiap petugas sesuai & 2) & 4) &5) & 4)
dengan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
O 1. Rencana kerja
bulanan ada bagi
seluruh petugas
O 2. Rencana kerja
tahunan bagi
seluruh petugas
O 3. rencana kerja
bulanan ada bagi
50% <100%
petugas
O 4. Rencana kerja
tahunan ada untuk
50% <100%
petugas
O 5. Pa
4.5 Puskesmas melakukan Meme Meme Meme Meme Meme Tidak 6
pembinaan kepada nuhi nuhi ke nuhi nuhi nuhi ada
petugas dengan cara ke – 4 –4 hanya 3 hanya hanya
penilaian DP3, aspek aspek aspek 2 satu
pemberian terseb tersebut tersebut aspek aspek
penghargaan ut dan dan dan terseb tersebut
kesejahteraan petugas, tepat tidak tepat ut dan dan
dam pemberian sanksi waktu tepat waltu tepat tepat
waktu waktu waktu
O Penilaian DP3
O Pemberian
penghargaan
O Kesejahteraan petugas
O Pemberian sanksi
4.6 Puskesmas Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak 8
mempunyai data lengk meme meme meme sesuai ada
keadaan, kebutuhan, ap nuhi 5 nuhi 3 nuhi 1 dengan
nakes non nakes, PNS, meme –6 –4 –2 PP 32
non PNS, dan sesuai nuhi aspek aspek aspek tahun
PP 32 tahun 1996/ ke 7 1996
sesuai format rutin aspek
jawa barat
4.7 Puskesmas Ada, Ada, 6
mempunyai data item item
keadaan dan no. 1 no. 2
43
kebutuhan bidan di
desa
x O Ada dan lengkap
dengan data
kepegawaiannya
x O Ada tetapi tidak
lengkap dengan data
kepegawaiannya
4.8 Puskesmas Meme Meme Meme Meme Meme 6
mempunyai daftar nuhi 5 nuhi 4 nuhi 3 nuhi 2 nuhi 1
pejabat fungsional aspek aspek aspek aspek aspek
yang disusun
O Perjenis tenaga
O Membuat tugas pokok
dan fungsi sesuai
dengan profesi
O Membuat catatan
kegiatan harian,
membuat DUPAK
persemester
O DUPAK ditanda
tangani oleh kepala
puskesmas
4.9 Puskesmas Ada, Tidak 10
mempunyai data no. 1 ada,
sarana pelayanan no, 2
wilayah kerjanya
O Ada, nilai 5
O Tidak ada, nilai 0
4.10 Puskesmas Ada, Tidak 10
mempunyai daftar no. 1 ada,
institusi pendidikan no. 2
wilayah kerjanya
O Ada
O Tidak ada
V PROGRAM 13.00
PENGAMATAN
DAN
PENCEGAHAN
PENYAKIT
5.1 Membuat PWS per 5 jenis 4 jenis 3 jenis 2 jenis 1 jenis Tidak 10
desa / per wilayah: PWS PWS PWS PWS PWS ada
PWS
O DPT – HB 1
O Polio 4
O Hepatitis B1 < 7 hari
O Campak
O DO DPTHB1 –
campak
5.2 Menyampaikan hasil 12 8 kali 6 kali 4 kali 2 kali Tidak 2
analisis dan rencana kali dalam dalam dalam dalam /
tindak lanjut PWS dalam setahun setahun setahu setahun belum
dalam rapat n
44
koordinasi tingkat setahu perna
kecamatan n h
5.3 Menjalin kemitraan Lengk 3 mitra 2 mitra 1 1 mitra Tidak 8
dengan : ap mitra progra /
instan m belum
singka terkait terjali
t n
terkait kemitr
aan
O Program terkait ( KIA,
promkes, SE)
O Instansi terkait
(diknas, depag)
O Kepala desa
O Tokoh masyarakat
5.4 Kewaspadaan dini Lengk Membu Membu Memb Membu Tidak 2
KLB penyakit potensi ap at No 1 at No uat mi ada
wabah melalui : –3 1-2 No 1 laporan W2
SKD SKD SKD W2
tanpa
membu
mi
grafik
O Membuat grafik
mingguan
O Melakukan analisis
O Membuat rencana
berdasarkan no. 12
O Melaksanakan rencana
yang dibuat
5.5 Menjalankan sistem Lengk Membu Membu Memb Hanya Tidak 4
kewaspadaan dini ap at No 1 at No uat dokume ada
faktor risiko (pilih 1 –3 1-2 No 1 ntasi
atau lebih penyakit
potensial KLB di wil.
Kerja puskesmas)
melalui :
O Pemetaan faktor risiko
O Dokumentasi faktor
risiko penyakit
O Ada rencana
intervensi faktor risiko
O Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 44,25
Hasil kegiatan manajemen puskesmas

Dikelompokkan menjadi :
Baik (KELOMPOK I) = nilai
Akhir ( >8,5)
Sedang ( KELOMPOK II) = nilai
Akhir ( 5,5 – 8,4)
Kurang (KELOMPOK III) = nilai
Akhir (<5,5)
45
ANSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SUKAKARYA
KOTA : SUKABUMI
NO JENIS VARIABEL NILA NILAI = NILA NILA NILAI NILA NILAI

I =10 8 I =6 I =4 =2 I=0 HASIL
I MANAJEMEN 6,67
OPERASIONAL
PUSKESMAS
1,1 Visi organisasi puskesmas Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
: 5 item item 3 item 2 item item ada
v O Ada
v O Makna dari visi
v O Keterkaitan dengan
visi dinas kesehatan
kab/kota
O Tolak ukur
keberhasilan visi
v O Pemahaman staf
tentang visi
(minimal 3 orang)
1.2 Misi puskesmas : Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 4
5 item item 3 item 2 item item ada
v O Ada
tujuan untuk
mencapai visi
v O Makna dari misi
O Tolak ukur
keberhasilan misi
v O Pemahaman staf
misi (minimal 3
orang)
1.3 Dokumen Ada, Ada, 7 – Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 4
perencanaan 9 item 8 item 5–6 3–4 item ada
puskesmas : item item
v O Ada
v O Ada, analisa situasi
O Ada, identifikasi
masalah
O Ada, upaya
pemecahan masalah
O Ada, prioritas
pemecahan masalah
O Ada, rencana
evaluasi / indikator
keberhasilan
v O Ada, plan of action
(POA)
O Ada, gant chart
1.4 Dokumen Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 4
perencanaan 5 item item 3 item 2 item item ada
puskesmas memuat
uraian permasalahan
46
v O Masalah kesehatan
O Masalah dan visi
puskesmas
v O Masalah dalam
melaksanakan fungsi
puskesmas
O Explorasi akar
penyebab masalah
O Perumusan akar
penyebab masalah (4
W1H)
1.5 Ada, rencana 11-12 8-10 5-7 2-4 1 kali/ Tidak 10
evaluasi / indikator kali/ kali/ kali/ kali/ tahun ada
keberhasilan. tahun tahun tahun tahun
Lokakarya mini
bulanan adalah
pertemuan yang
diselenggarakan
setiap bulan di
puskesmas yang
dihadiri oleh seluruh
staf di puskesmas,
puskesmas pembantu
dan bidan di desa
serta dipimpin oleh
kepala puskesmas
rencana kerja bulan
yang akan datang
1.6 Mini lokakarya Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
bulanan : 5 item item 3 item 2 item item ada
O Sosialisasi masalah –
masalah kesehatan
terkini
O Evaluasi kegiatan –
kegiatan yang telah
dilaksanakan
O Problem solving
O Rencana tindak
lanjut (RTL)
O Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7 Lokakarya triwulan : Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
v O Dipimpin oleh camat
atau sekcam
v O Dihadiri minimal 5
sektor terkait :
disdik, kesra, PKK,
agama, KB
v O Evaluasi kegiatan –
kegiatan yang telah
dilaksanakan
v O Sosialisasi masalah –
masalah kesehatan
terkini
47
v O Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.8 Laporan bulanan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
Puskesmas LB 1 : 5 item item 3 item 2 item item ada
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
O Dibuat penyajian
pola penyakit
terbanyak (data 21
penyakit terbanyak)
O Ditanda tangani oleh
pengelola
SP3/program dan
kepala puskesmas
puskesmas LB 3 : 5 item item 3 item 2 item item ada
O Ada
O Terisi lengkap
tanggal 5 bulan
berikutnya
O Dibuat penyajian
data cakupan
program (cakupan
program gizi, KIA,
immunisasi, P2M)
pengelola
SP3/program dan
kepala puskesmas
puskesmas LB 4: 5 item item 3 item 2 item item ada
O Ada
O Terisi lengkap
tanggal 5 bulan
berikutnya
O Dibuat penyajian
data cakupan
program (a.i.
cakupan program
UKS, penyuluhan,
kesehatan gigi dll)
pengelola
SP3/program dan
kepala puskesmas
1.11 Laporan tahunan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
puskesmas LSD 1: 5 item item 3 item 2 item item ada
O Ada
O Terisi lengkap
48
tanggal 5 bulan
januari tahun
berikutnya
O Dibuat penyajian
ketersediaan sarana
dan fasilitas
pelayanan)
pengelola SP3/
program dan kepala
puskesmas
O Ada
O Terisi lengkap
tanggal 5 bulan
januari tahun
berikutnya
O Dibuat penyajian
sumber daya
manusia di
puskesmas
O Ada
O Terisi lengkap
tanggal 5 bulan
januari tahun
berikutnya
O Dibuat penyajian
ketersediaan alat
kesehatan yang ada
di puskesmas
pengelola SP3/
program dan kepala
puskesmas
1.14 Laporan kejadian Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
luar biasa (KLB): 5 item item 3 item 2 item item ada
v O Ada W1 dan atau
W2
v O Dilaporkan W2
setiap seminggu
sekali pada hari
senin
v O Terisi lengkap
v O Ditanda tangani oleh
kepala puskesmas
dan pengelola
program
O Dibuat penyajian
data kejadian luar
biasa atau wabah
49
1.15 Laporan tahunan : Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
5-6 item 3 item 2 item item ada
item
v O Ada
perencanaan
puskesmas
data laporan bulanan
dan tahunan
v O Indikator
keberhasilan
meliputi input,
proses dan output
O Terdapat rencana
tindak lanjut dan
atau rekomendasi
1.16 laporan kegiatan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 6
v O Ada
output program
v O Indikator
keberhasilan
meliputi input,
proses dan output
v O Dibuatnya jadwal
kegiatan
O Terdapat rencana
tindak lanjut dan
atau rekomendasi
1.17 Kesesuaian dan satu Ada, Ada, 5 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 10
data laporan SP3 >6 item 4 item 3 item –2 ada
dengan data yang item item
dilaporkan program
O LB3 KIA dengan
PWS KIA
O LB3 gizi dengan
laporan gizi
O LB3 P2P dengan
laporan immunisasi
O LB3 P2P dengan
laporan penyakit
diare
O LB3 P2P dengan
laporan penyakit TB
paru
O Lb3 P2P dengan
laporan kusta
O LB3 P2P dengan
laporan pneumonia
O LB4 dengan laporan
promkes
1.18 Kelengkapan Ada Ada Tidak 6
pengisianrekam rekam rekam ada
medik medik medik
50
, , tidak rekam
sesuai sesuai medik
standa standa
r, r,
terisi tidak
lengk terisi
ap lengk
ap
O Ada rekam/ status
pasien
O Sesuai standar terdiri
dari
- Identitas pasien
- Tanggal/ waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan
fisik/ penunjang
medik
- Diagnosa
- Pengobatan/
tindakan
x - Tanda tangan
oleh pemeriksa /
dokter
1.19 Melaksanakan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak 2
validasi data di setiap setiap 3 setiap setiap tidak perna
puskesmas bulan bulan 6 satu tentu h
sekali bulan tahun
sekali sekali
1.20 Profil kesehatan Jika Jika ada Jika Jika Jika 8
puskesmas ada item no. ada, hanya tidak
item 1 di item ada ada
no. tambah no. 1 item item
1,2,3, no. 2 & dan 2 no.1 no. 1
4 no. 3
v O Ada
v O Data tahun yang
bersangkutan
V O Kesinambungan data
satu dengan lainnya
yang terkait (lihat
data sasaran
kesehatannya/
penduduknya yang
sama
v O Peta / grafik data
cakupan
1.21 Penyajian data Ada, Ada, 6 Ada, Ada, Ada 1 – Tidak 8
program kesehatan >7 item 5 item 3, 4 2 item ada
item item
v O Ada
v O Situasi daerah, misal
geografi, jalur
angkutan, desa
O Fasilitas kesehatan,
misal pustu, pusling,
51
rumah sakit, rumah
bersalin, balai
pengobatan,
posyandu dan lain –
lain
O Sarana pendidikan
misal SD, SMP,
SMA, akademi/
perguruan tinggi
O Data kependudukan
misal jumlah KK,
penduduk per -desa/
kelurahan, penduduk
per -golongan umur,
per -jenis kelamin
v O Vital statistik, misal
jumlah kematian
kasar, kelahiran,
kematian ibu,
kematian balita,
kematian bayi
v O Data ketenagaan
puskesmas, misal
tenaga menurut jenis
ketenagaan
v O Gambaran 10
penyakit terbanyak
v O Gambaran cakupan
program – program
(minimal 6 program
wajib)
O Distribusi
penyebaran penyakit
misal malaria, kusta,
tuberkolosis, diare,
DBD, HIV/AIDS
dan lain – lain
II MANAJEMEN 7,38
ALAT DAN OBAT
Pengelolaan obat di
gudang obat PKM
2.1 Kegiatan permintaan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 10
obat, narkotika, 5 item item 3 item 2 item item ada
psikotropika
O Petugas puskesmas
membuat obat
menggunakan form
LPLPO
O Semua kolom dalam
LPLPO diisi lengkap
O Puskesmas
menetapkan stok
optimum untuk
setiap item obat
O LPLPO
ditandatangani
52
kepala puskesmas,
petugas puskesmas,
kepala GFK kab/
kota dan kepala
dinas kesehatan
kab/kota
O LPLPO diarsipkan
minimal 1 (satu)
tahun terakhir
2.2 Penerimaan obat, Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 6
narkotika dan 5 item item 3 item 2 item item ada
psikotropika
O Ada petugas khusus
di puskesmas yang
bertugas menerima
obat
O Petugas selalu
memeriksa kemasan
dan bentuk fisik obat
pada saat
penerimaan obat
O Petugas memeriksa
kemasan kesesuaian
antara obat yang
diterima dengan item
obat yang dikirim
dan yang tercatat
dalam LPLPO
O Petugas memeriksa
dan mencatat tanggal
kedaluarsa obat
O Petugas penerima
mencatat dokumen
penyerahan obat
dalam buku
penerimaan obat
serta mencatat obat
narkotika dan
psikotropika dalam
buku khusus
2.3 Pemeriksaan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
terhadap obat yang 5 item item 3 item 2 item item ada
diragukan
kualitasnya
O Petugas
menolak/tidak
menerima obat yang
kedaluarsa atau obat
rusak
O Petugas menyimpan
secara terpisah
rusak/kedaluarsa
O Terdapat buku
catatan pemusnahan
obat
rusak/kedaluarsa
53
O Terdapat berita acara
pemusnahan obat
rusak/kedaluarsa
O Terdapat kesesuaian
antara obat
rusak/kedaluarsa
2.4. Lokasi dan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
kelengkapan 5 item item 3 item 2 item item ada
penyimpanan obat di
gudang
O Gudang obat
terpisah dari ruang
pelayanan
seluruh item obat
yang ada
seluruh item obat
yang ada
O Tersedia buku
penerima obat
(ENTRY)
O Tersedia rak
penyimpanan atau
pallet
O Tersedia cukup
ventilasi, sirkulasi
udara dan
penerangan
2.5. Sarana/gudang obat Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 6
Puskesmas 5 item item 3 item 2 item item ada
O Jumlah obat sesuai
dengan kapasitas
gudang/tersedia
ruang cukup untuk
bergerak
O Bersih, tidak
berdebu, atap
gudang obat dalam
keadaan baik dan
tidak ada yang bocor
O Jendela mempunyai
teralis
O Sarana / gudang obat
selalu terkunci,
kunci di pegang oleh
satu orang petugas
O Beban dari tikus,
kecoa, dan tanda –
tanda yang
menunjukkan tikus
hidup didalamnya
2.6 Fasilitas Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 10
penyimpanan 5 item item 3 item 2 item item ada
54
O Tersedia lemari
khusus untuk
narkotika
O Tersedia lemari
khusus untuk produk
tertentu
O Obat dikelompokkan
dalam jumlah yang
mudah dihitung
O Obat dengan
kedaluarsa lebih
pendek disimpan
lebih depan
dibandingkan
dengan obat yang
mempunyai masa
kedaluarsa lebih
panjang ( first expire
first out)
O Untuk obat yang
tidak mempunyai
masa kedaluarsa,
penyimpanan
berdasarkan
kedatangannya.
Yang lebih dahulu
datang disimpan
lebih depan
dibandingkan
dengan yang akan
belakangan datang
belakangan ( first in
first out)
2.7 Proses distribusi Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 2
O Tersedia rencana dan
jadwal distribusi
obat ke sub unit
O Tersedia
permohonan
permintaan dari
masing – masing sub
unit
O Tersedia catatan
pengiriman,
penerimaan,
pemeriksaan barang
oleh sub unit
O Tersedia laporan
distribusi kepada
kepala puskesmas
dari sub unit dengan
menggunakan
LPLPO sub unit
O Tersedia sarana
repacking
55
Kegiatan
pengelolaan obat di
kamar obat
(apotik) puskesmas
2.8 Kegiatan pelayanan Ada, Ada, 2 Ada, Tidak 10
obat 3 item item 1 item ada
O Adanya buku
pencatatan harian
pemakaian obat
O Resep yang dilayani
dicatat dan disimpan
sesuai dengan
masing – masing
kelompok pasien
(umum, gakin/
gratis, askes dan lain
– lain)
O Arsip resep disimpan
ditempat khusus
sekurang –
kurangnya selama 3
(tiga) tahun
2.9 Kelengkapan resep Ada, Ada, 8-9 Ada, Ada, Ada, 1- Tidak 6
obat ≥10 item 6-7 4 -5 3 item ada
item item
O Setiap resep diberi
nomor urut tiap
harinya
O Mencantumkan :
nama penulis resep
O Mencantumkan :
alamat puskesmas
O Mencantumkan :
nama obat
O Mencantumkan :
tanda tangan / paraf
O Mencantumkan :
nama pasien
O Mencantumkan :
alamat pasien
O Mencantumkan :
jenis kelamin
O Mencantumkan :
umur / berat badan
2.10 Proses pelayanan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 10
obat ≥5 item 3 item 2 item item ada
item
yang telah disimpan/
dikemas dalam
wadah yang siap
diberikan kepada
pasien
O Tidak mengambil
obat dalam bentuk
tablet// kapsul/
56
kaplet secara
langsung, tapi
menggunakan
sendok/ spatula
berlebih diluar
wadah obat (petugas
kamar obat
mengembalikan
kelebihan tablet/
kapsul ke dalam
wadah dan ditutup
sebelum membuka
yang lain)
puyer yang dikemas
sebelum ada
permintaan resep
O Tidak menyediakan
obat antibiotika yang
telah di oplos
sebelum permintaan
O Jumlah obat yang
diberikan sesuai
dengan jumlah yang
tertulis pada resep
memanggil pasien
berdasarkan no urut
dan menanyakan
kembali nama pasien
dan no urut setelah
dipanggil
memberikan
informasi nama obat,
cara pemakaian,
manfaat obat, apa
yang dilakukan bila
terdapat efek
samping obat
meminta pasien
untuk mengulang
petunjuk yang telah
diberikan kepada
pasien
O Petugas memisahkan
setiap jenis obat
dalam kemasan yang
berbeda
memberikan etiket
dan label pada
kemasan dengan
nama pasien,
57
tanggal, cara
pemakaian
2.12 Puskesmas selalu Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 10
membuat PWS 5 item item 3 item 2 item item ada
indikator peresepan
O Persentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus ISPA tidak
lebih dari 20%
O Persentase
menggunakan
antibiotika untuk
kasus diare tidak
lebih dari 20%
O Persentase
penggunaan injeksi
untuk kasus mialgia
O Rata – rata jumlah
obat yang diresepkan
tidak lebih dari 3
jenis
O Penggunaan injeksi
2.13 Kegiatan pelayanan Ada, Ada, 7 – Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 0
farmasi klinik 10 – 9 item 4–6 2–3 item ada
11 item item
item
O SDM pengelola obat
adalah apoteker
sesuai PPSI
O Sosialisasi tentang
pelayanan farmasi
(PIO) melalui
pertemuan, leatflet,
poster dan spanduk
O Pelayanan informasi
obat untuk petugas
kesehatan
O Penyuluhan /
promosi kesehatan
kepada masyarakat
O Konseling
O Visite mandiri dan
visite bersama tim
medis
O Pembuatan leaflet,
newslatter, poster
obat
O Home care
O Evaluasi kegiatan
PIO dan
penyampaian hasil
evaluasi
58
O PIO untuk pasien
rawat jalan dan
rawat inap
O Ada ruangan untuk
konseling PIO
III MANAJEMEN 10,00
KEUANGAN
3.1 Puskesmas Item Item no. Item Item Item Tidak
mempunyai buku / no. 1 2 no. 3 no, 4 no, 5 ada
catatan administrasi doku
keuangan men
ke
uang
an
O Dokumen lengkap (
buku kas berisi :
uang masuk & uang
keluar) berdasarkan
kegiatan dan sumber
anggaran
O Dokumen lengkap
(buku kas berisi :
uang masuk & uang
keluar) berdasarkan
sumber anggaran
O dokumen lengkap
(buku kas berisi :
uang masuk & uang
keluar) berdasarkan
kegiatan
O Dokumen retribusi
yang lengkap tetapi
dokumen keuangan
lainnya tidak
lengkap
O Ada dokumen tetapi
tidak lengkap
3.2 Membuat catatan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak 10
bulanan uang masuk setiap setiap 3 setiap satu tidak perna
– keluar dalam buku bulan (tiga) 6 tahun tentu h
kas bulan (enam sekali
)
bulan
3.3 Kepala puskesmas Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak 10
melakukan setiap setiap 3 setiap satu tidak perna
pemeriksaan bulan (tiga) 6 tahun tentu h
keuangan secara bulan (enam sekali
berkala )
bulan
3.4 Laporan Mem Mem Mem Tidak Mem Tidak 10
pertanggung buat buat buat mem buat mem
jawaban keuangan lapora laporan lapora buat laporan buat
program jamkesmas. n dan ke n ke lapora ke lapora
Laporan keuangan mengi uangan uanga n ke uangan n ke
lengkap meliputi sisa si dan n dan uanga tetapi uanga
dana tahun lalu; forma mengisi mengi n dan tidak n dan
59
biaya pelkes yang t format si mengi meng tidak
dikeluarkan bulan ini lapora pela forma si isi meng
(untuk yandas & n ke poran ( t pela forma format isi
persalinan) ; biaya uanga tidak poran t laporan forma
pelkes yang telah n lengkap ( tidak pelap t
dikeluarkan sampai denga salah lengk oran lapora
dengan bulan ini n satunya) ap dua n
(untuk yandas & lengk –
persalinan) ap duany
a)
IV MANAJEMEN 7,20
KETENAGAAN
4.1 Membuat daftar / Ada, Ada, 6 – Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 10
catatan kepegawaian 8 item 7 item 4–5 2 item item ada
petugas / daftar ( no 1 (no. 1 – item (no. (no. 1)
urutan kepangkatan –8) 6/7) (no. 1 1)
(DUK) : ada dan – 4/5)
setiap kolom berisi
O 2. Nomor, nama,
dan NIP
O 3. Pendidikan
terakhir
O 4. Umur
O 5. Pangkat/
golongan
O 6. TMT pangkat /
golongan
O 7. Jabatan
O 8. Status
perkawinan
O 9. DUK dibuktikan
dengan bukti
fisik
4.2 Puskesmas Ada, Ada, 7 – Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
mempunyai arsip 9 item 8 item 5–6 3–4 –2 ada
kepegawaian petugas (no. 1 (no. 1 – item item item
( semua item – 9) 7/8) (1- (no. (no.1-
dibuktikan dengan 5/6) 1-1/2) 1/2)
arsip) :
O 2. FC SK calon
pegawai
O 3. FC FK PNS
O 4. FC SK terakhir
O 5. FC ijazah
pendidikan
terakhir
O 6. FC SK
penugasan
O 7. DP3
O 8. Kenaikan gaji
berkala
O 9. Surat keterangan
cuti
60
4.3 Puskesmas membuat Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 6
struktur organisasi 5 item item 3 item 2 item item ada
beserta uraian tugas (no.1- (no.1 – (no.1 (no. (no.1)
dan tanggung jawab 5) 4) – 3) 1-2)
setiap petugas
O 1. Adanya struktur
organisasi yang
jelas
O 2. Adanya uraian
tugas dan
tanggung jawab
yang jelas untuk
seluruh petugas
O 3. Jabatan jelas
sesuai dengan
pendidikan dan
jenjang karier
yang ditetapkan
O 4. Uraian tugas
harus realistik
dari aspek teknik
O 5. Uraian tugas
harus realistik
dari aspek
keterjangkauan
sumber daya
4.4 Puskesmas membuat Ada, Ada, 2 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 2
rencana kerja 2 item item( no 3 item 2 item item ada
bulanan dan tahunan (no. 1 1 & 4) (no. 2, ( no. 3
bagi setiap petugas & 2) 3 & 5) & 4)
sesuai dengan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
O 1. Rencana kerja
bulanan ada bagi
seluruh petugas
O 2. Rencana kerja
tahunan bagi
seluruh petugas
O 3. Rencana kerja
bulanan ada bagi
50% < 100%
petugas
O 4. Rencana kerja
tahunan ada
untuk 50% <
100% petugas
O Pa
4.5 Puskesmas Meme Meme Meme Meme Meme Tidak 6
melakukan nuhi nuhi ke – nuhi nuhi nuhi ada
pembinaan kepada ke – 4 4 aspek hanya hanya hanya
petugas dengan cara aspek ter sebut 3 2 satu
penilain DP3, ter dan tidak aspek aspek aspek
pemberian sebut tepat ter ter ter
penghargaan, dan waktu sebut sebut sebut
kesejahteraan dan dan dan
61
petugas, dan tepat tepat tepat tepat
pemberian sanksi waktu waktu waktu waktu
O Penilaian DP3
O Pemberian
penghargaan
O Kesejahteraan
petugas
O Pemberian sanksi
4.6 Puskesmas Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak 8
mempunyai data lengk meme meme meme sesuai ada
keadaan, kebutuhan, ap nuhi 5 – nuhi 3 nuhi 1 dengan
nakes, non nakes, meme 6 aspek –4 –2 PP32
PNS, dan sesuai PP nuhi aspek aspek tahun
32 tahun 1996/ ke 7 1996
sesuai format rutin aspek
jawa barat
4.7 Puskesmas Ada, Ada, 6
mempunyai data item item
keadaan dan no. 1 no. 2
kebutuhan bidan di
desa
x O Ada dan lengkap
dengan data
kepegawaiannya
x O Ada tetapi tidak
lengkap dengan data
kepegawaiannya
4.8 Puskesmas Meme Meme Meme Meme Meme 6
mempunyai daftar nuhi 5 nuhi 4 nuhi 3 nuhi 2 nuhi 1
pejabat fungsional aspek aspek aspek aspek aspek
yang disusun
O Perjenis tenaga
O Membuat tugas
pokok dan fungsi
sesuai dengan
profesi
O Membuat catatan
kegiatan harian,
membuat DUPAK
persemester
O DUPAK di tanda
tangani oleh kepala
puskesmas
4.9 Puskesmas Ada, Tida 10
mepunyai data no. 1 ada,
sarana pelayanan no,2
kesehatan yang ada
di wilayah kerjanya
O Ada, nilai 5
O Tidak ada
V PROGRAM 13,00
PENGAMATAN
DAN
PENCEGAHAN
PENYAKIT
62
5.1 Membuat PWS per 5 jenis 4 jenis 3 jenis 2 jenis 1 jenis Tidak 10
desa / per wilayah : PWS PWS PWS PWS PWS ada
PWS
O DPT – HB 1
O Polio 4
O Hepatitis B1 < 7 hari
O Campak
O DO DPTHB1-
campak
5.2 Menyampaikan hasil 12 8 kali 6 kali 4 kali 2 kali Tidak 2
analisis dan rencana kali dalam dalam dalam dalam /
tindak lanjut PW dalam setahun setahu setahu setahun belum
dalam rapat setahu n n perna
koordinasi tingkat n h
kecamatan
5.3 Menjalin kemitraan Lengk 3 mitra 2 1 1 mitra Tidak 8
dengan : ap mitra mitra progra /
instan m belum
si terkait terjali
terkait n
kemit
raan
O Program terkait
(KIA, promkes, SE)
O Instansi terkait
(diknas, depag)
O Kepala desa
O Tokoh masyarakat
5.4 Kewaspadaan dini Lengk Mem Mem Mem Mem Tidak 2
KLB penyakit ap buat no buat buat buat ada
potensial wabah 1-3 SKD no 1-2 no 1 laporan W2
melalui : SKD SKD w2
tanpa
mem
buat
grafik
O Membuat grafik
mingguan
O Melakukan analisis
O Membuat
rencananya
berdasarkan no. 12
O Melaksanakan
rencana yang dibuat
5.5 Menjalankan sistem Lengk Mem Mem Mem Hanya Tidak 4
kewaspadaan dini ap buat no buat buat doku ada
faktor risiko (pilih 1 1-3 no 1-2 no 1 mentasi
atau lebih penyakit
potensial KLB di
Wilayah kerja
puskesmas) melalui :
O Pemetaan faktor
risiko
O Dokumentasi faktor
risiko penyakit
63
O Ada rencana
intervensi faktor
risiko
O Ada dokumentasi
intervensi faktor
risiko
O Ada dokumentasi
intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 44,25
NILAI RATA - RATA 8,85
Hasil kegiatan manajemen puskesmas

Dikelompokkan menjadi
Baik (KELOMPOK I) = nilai

Akhir (>8,5)
Sedang (KELOMPOK II) = nilai
Akhir ( 55, - 8,4)
Kurang (KELOMPOK III) = nilai
Akhir (<5,5)
INDTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

PUSKESMAS : SUKAKARYA
KOTA : SUKABUMI
NILA NILAI NILA NILA NILAI NILA NILAI
NO JENIS KEGIATAN
I =10 =8 I =6 I =4 =2 I =0 HASIL
I. UPAYA PROMOSI 9
KESEHATAN
1.1 KIP/K (komunikasi ≥5% 4-4,9% 3- 2- 1-1,9% Tidak 10
interpersonal dan 3,9% 2,9% ada
konseling) kegia
tan
KIP /K
1.2 Pelaksanaan 80- 60-79% 40- 20- ≥20% Tidak 6
penyuluhan 100% 59% 39% ada
kelompok di dalam data
gedung puskesmas
1.3 Cakupan pembinaan 60-79% 40- 20- ≥20% Tidak 10
pemberdayaan 59% 39% ada
masyarakat dilihat data
melalui desa siaga
(%) desa siaga aktif
1.4 Cakupan penyuluhan 80- 60-79% 40- 20- ≥20% Tidak 8
kelompok oleh 100% 59% 39% ada
petugas di data
masyarakat
II UPAYA KESEHATAN 5
LINGKUNGAN
2.1 kegiatan klinik
sanitasi
O 1. Ada petugas
(sanitarian)
O 2. Ada ruangan konseling
O 3 ada pencatatan
64
O 4.ada data yang di
analisis
O 5. Ada rencana tindak
lanjut
2.2 Pengawasan rumah ≥75% 60% - 50% - 40% - 30 %– ≥30% 0
sehat 74% 59% 49% 39%
2.3 Cakupan pengawasan ≥80% 65% - 55% - 45% - 30% - ≥30% 2
sarana air bersih 79% 64% 54% 44%
2.4 Pengawasan jamban ≥75% 60% - 50% - 40% - 30 %– ≥30% 4
74% 59% 49% 39%
2.5 Pengawasan tempat – ≥75% 60% - 50% - 40% - 30 %– ≥30% 10
tempat umum 74% 59% 49% 39%
2.6 Pengawasan tempat ≥75% 60% - 50% - 40% - 30 %– ≥30% 10
pengolahan makanan 74% 59% 49% 39%
2.7 Pengawasan industri ≥75% 60% - 50% - 40% - 30 %– ≥30% 0
74% 59% 49% 39%
2.8 Pengawasan SPAL ≥75% 60% - 50% - 40% - 30 %– ≥30% 4
rumah tangga 74% 59% 49% 39%
III UPAYA KESEHATAN IBU 8
& ANAK TERMASUK KB
3.1 Drop out pelayanan 0- 2,5 – 5– 7,5 – >10% Tidak 4
ANC (K1-K4) 2,4% 4,9% 7,4% 10% ada
data
3.2 Persalinan oleh 100% 81 – 99% 71 – 61 – 51 – <50% 8
tenaga kesehatan 80% 70% 60%
3.3 Pemeriksaan atenatal 91- 81 – 90% 71 – 61 – 51 – <50% 8
sesuai standar (K4) 100% 80% 70% 60%
3.4 Kepatuhan terhadap 91- 81 – 90% 71 – 61 – 51 – <50% 8
standar pelayanan 100% 80% 70% 60%
bayi baru lahir (K4
lengkap)
3.5 Akseptor KB MJP 0– >0,7 – >1,4 – >2,1 – >2,8 - >3,5% 10
aktif dengan 0,7% 1,4% 2,1% 2,8% <3,5%
komplikasi
IV UPAYA PERBAIKAN 7
GIZI MASYARAKAT
4.1 Prosentase balita ≥75% 70 – 65 – 60- <60% Tidak 4
yang naik berat 74,9% 69,9% 64,9% ada
badannya (%N/D) data
4.2 Prosentase balita 90 – 70 – 89% 50 – 30 – 0-29% Tidak 10
BGM ditangani 100% 69% 49% ada
puskesmas (%BGM) data
tiap bulan
V UPAYA 10
PENANGGULANGA
N PENYAKIT
5.1 Kepatuhan tata Jika Jika item Jika Jika Jika Hanya 10
laksana kasus TB item no. 1 s.d 5 item item item no. no. 1
paru no. 1 terpe nuhi no. 1 no. 1 1 s.d 2 ter
s.d 6 s.d 4 s.d 3 terpe penuhi
terpe terpe terpe nuhi
nuhi nuhi nuhi
O 1. Diagnose TB orang
dewasa dengan BTA
O 2. Diagnose TB
anak dengan
sistem scoring
O 3. Ada pendamping
minum obat
(PMO)
65
O 4. Pencatatan
pelaporan baku
O 5. Pelacakan
penderita
mangkir
O 6. Pemeriksaan
kontak
5.2 Petugas mengetahui Jika Jika item Jika Jika Jika Hanya 10
tatalaksana ISPA item no. 1 s.d 5 item item item no. no. 1
balita no. 1 terpe nuhi no. 1 no. 1 1 s.d 2 ter
s.d 6 s.d 4 s.d 3 terpe penuhi
terpe terpe terpe nuhi
nuhi nuhi nuhi
O 1. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur
< 2 bulan
O 2. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur
< 2 bulan s.d < 5
tahun
O 3. Mengetahui nafas
cepat usia < 2
bulan; 2 bulan -<
1 tahun
O 4. Mengetahui
pengobatan untuk
pneumonia
O 5. Mengetahui tanda
bahaya untuk
anak <2 tahun
O 6. Mengetahui tanda
bahaya untuk
anak 2 bulan -< 5
tahun
5.3 Tatalaksana diare Jika Jika item Jika Jika Jika Tidak 10
sesuai dengan sandar item no. 1-3 item item item dilak
operasional no. 1-4 dilak no 1 & no. 1 no.3 sanaka
dilak sanakan 2 dilak saja saja n
sanaka sanaka dilak
n n sanakan
O 1. Berikan oralit
O 2. Berikan tablet
zine selama 10
hari
O 3. Konseling
O 4. Beri antibiotika
selektif
5.4 Suhu lemari es Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Tidak 10
memenuhi syarat (2- meme meme meme meme meme ada
8°) dan dicatat 2 kali nuhi nuhi nuhi nuhi nuhi catatan
dalam sehari syarat, syarat, syarat, syarat, syarat, suhu
(pencatatan suhu dicatat suhu dicatat dicatat catatan
lemari es yang dapat 2 kali dicatat 2 kali, 1 kali, tidak
diketahui dari grafik/ sehari 1 tetapi tetapi lengkap
buku suhu lemari es kali tidak tidak
pada program lengka lengka
immunisasi) p p
5.5 DO DPTHB1 – ≤8% >8% 10
campak
5.6 DO DPTHB1 – ≤8% >8% 10
DPTHB3
66
5.7 DO DPTHB1 – ≤8% >8% 10
polio4
5.8 Universal child ≥80% 60 – 70% ≥40- 40- <40 0% 10
imunisation desa/ desa / 59,99 59,99 desa / desa /
kelura kelura % desa % desa kelura kelura
han han UCL / / han han
UCL kelura kelura UCL UCL
han han
UCL UCL
5.9 Sistem kewaspadaan ≥80% 60 – 70% ≥40 – 40 – 40% W2 0% 10
dini mingguan W2 W2 59,9% 59,9% W2
W2 W2
5.10 Pengendalian KLB Penge Pengen Penge Penge Tidak -
n dalian n n ada
dalian <24 jam – dalian dalian penge
<24 48 jam 48,1 >1 n
jam 100% jam – mingg dalian
100% frequen si 1 u
freque KLB mingg 100%
n si u freque
KLB 100% n si
atau freque KLB
tidak n si
ada KLB
KLB
VI UPAYA 7
PENGOBATAN DAN
PENANGANAN
KEGAWATAN
DARURATAN
6.1 Peralatan dan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
kelengkapan di ruang 5 item item 3 item 2 item item ada
rawat jalan/BP dan
BP gigi
O Tersedianya peralatan
poliklinik set
O Alat habis pakai
O Peralatan gawat
darurat
O Peralatan sterilisator
O Tempat cuci tangan
dengan air mengalir
dan sabun
6.2 Sistem pencatatan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 8
dan pelaporan di 5 item item 3 item 2 item item ada
ruang rawat jalan BP
O Tersedia kartu rawat
jalan
O Sensus harian
penyakit
O Laporan bulanan
penyakit
O Kartu inventaris
ruangan
O Formulir resep, surat
sakit, surat
keterangan sehat
6.3 Pelayanan petugas di Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 4
ruang rawat jalan BP 5 item item 3 item 2 item item ada
O Pembagian jadwal
petugas pelayanan
67
O Tupoksi petugas
O Uraian tugas masing
– masing petugas
O Protap pelayanan
O Terdapat 10 besar
penyakit
6.4 Penanggulangan syok Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 6
anaphylaktik di ruang 5 item item 3 item 2 item item ada
rawat jalan BP dan
BP gigi
O Ada obat syok
anaphylaktik
O Ada obat – obatan
penanganan syok
anaphylaktik dengan
tempat khusus/
tersendiri
O Obat terinci
berdasarkan jenis/
macam dan jumlah
obat
O Penempatannya
mudah untuk
dipergunakan /
terjangkau
6.5 Ratio penambalan ≥1 <1 Tidak 6
pencabutan gigi ada
tindak
an
6.6 Prosedur petugas Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 10
pada saat 5 item item 3 item 2 item item ada
memberikan
pelayanan
O Petugas melakukan
anamnesa
O Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/
penunjang
O Penempatan diagnose
O Terapi
O Konseling & rujukan
bila diperlukan
6.7 Kelengkapan Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 10
prasarana UGD 5 item item 3 item 2 item item ada
O Tersedianya
pemeriksaan
kesehatan
O Tersedia alat
penunjang resusitasi
O Tersedia alat habis
pakai
O Tersedia lemari
khusus & terkunci
untuk menyimpan
obat – obatan
penanganan kasus
kegawat daruratan
O Tersedia tempat cuci
tangan dengan air
mengalir dan sabun
68
6.8 Ketenagaan UGD Ada, Ada, 3 Ada, Ada, Tidak 6
4 item item 2 item 1 item ada
O Terdapat tenaga
dokter, perawatan
O Tenaga kesehatan
yang ada telah dilatih
ATLS, ACLS
O Mempunyai jadwal
pelayanan dengan 3
pembagian waktu
6.9 Sarana UGD Ada, Ada, 4 Ada, Ada, Ada, 1 Tidak 10
O Lokasi terletak di
paling depan dari
puskesmas/ akses
mudah
O Mempunyai ruangan
tersendiri/ khusus,
dengan lantai &
dinding mudah
dibersihkan
O Ukuran ruangan
cukup memadai
untuk melakukan
kegiatan penanganan
kasus gender
O Pintu/ akses keluar
masuk cukup besar
untuk keluar masuk
tempat tidur pasien
6.10 Survey kepuasan 100% 81 – 71 – 61 – 51 – <50% -
pelanggan 99% 80% 70% 60%
TOTAL NILAI 45
NILAI RATA – RATA 7,51
Hasil penilaian
Mutu
Pelayanan
puskesmas :
BAIK /
SEDANG /
KURANG
KELOMPOK : I / II /
III
Hasil penilaian
mutu pelayanan
puskesmas
dikelompokkan
menjadi :
Baik = nilai
akhir ( >8,5)
Sedang = nilai
akhir (5,5 – 8,4)
Kurang = nilai
akhir (<5,5)
69
HASIL
1 Kategori nilai cakupan

pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil
>90%
Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil
= 81 – 90%
Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil
≤80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA 91,78 70 6424,46
KESEHATAN WAJIB
CAKUPAN UPAYA 50,93 30 1527,89
KESEHATAN
PENGEMBANGAN
Cakupan pelayanan 79,52 Kelompok III

(kurang)
II Kategori nilai manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata – rata ≥8,5
Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata <5,5
Manajemen 8,85 Kelompok I

(baik)
III Kategori nilai mutu pelayanan
Kelompok I (baik) : Nilai rata – rata ≥8,5

Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata <5,5
Mutu pelayanan 7,51 Kelompok II

(sedang)
IV HASIL AKHIR :
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil

>90%
Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil
= 81 – 90%
Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil
≤80%
Menyetarakan nilai : Awal Konversi ke 100

MANAJEMEN 8,85 92,34
MUTU PELAYANAN 7,51 87,23
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 79,52
MANAJEMEN 92,34
MUTU PELAYANAN 87,23
70
HASIL AKHIR 86,36 Kelompok II
(sedang)
E. Tanggung jawab, wewenang dalam peningkatan mutu

a. kepala puskesmas
1) Sebagai pemegang kebijakan, bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses bisnis
2) Menetapkan sistem manajemen mutu puskesmas, pernyataan kebijakan mutu dan sasaran
mutu kinerja
3) Mengesahkan dokumen : pedoman dan standar prosedur operasional mutu
4) Sebagai manajer, melaksanakan fungsi – fungsi manajemen, mengusahakan agar fungsi
puskesmas dapat diselenggarakan dengan baik baik
5) Menyusun perencanaan kegiatan puskesmas dengan dibantu oleh staf puskesmas
6) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi
yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses
7) Mengangkat ketua tim mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan. Menetapkan
struktur organisasi, peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya untuk
melaksanakan sistem manajemen mutu puskesmas yang efektif
8) Membina karyawan/karyawati puskesmas dalam pelaksanaan tugas sehari – hari dalam
meningkatkan mutu pelayanan
9) Melakukan pengawasan melekat bagi seluruh pelaksanaan kegiatan/program
10) Melakukan koordinasi dengan lintas sektoral dalam upaya pembangunan kesehatan di
wilayah kerja puskesmas
11) Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan masyarakat dalam rangka peningkatan
derajat kesehatan masyarakat
12) Memonitor dan mengevaluasi kegiatan puskesmas
13) Melakukan supervisi dalam pelaksanaan kegiatan di puskesmas, Pustu, PKD, Puskesling,
Posyandu dan di masyarakat
14) Menerima konsultasi dari semua kegiatan masyarakat
b. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu
 Tanggung jawab
1) Bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama
dengan kepala puskesmas
2) Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program dan kegiatan peningkatan
mutu kegiatan
 Wewenang
Melaksanakan tugas sebagai penanggung jawab Tim Manajemen Mutu Puskesmas
 Tugas
71
1) Menyusun rencana kerja bulanan/tahunan peningkatan mutu puskesmas/ akreditasi
2) Mengatur jadwal, SDM dan pelaksanaan peningkatan mutu puskesmas/ akreditasi
3) Memastikan pelaksanaan peningkatan mutu puskesmas/ akreditasi berjalan dengan
lancar, tepat waktu dan sesuai dengan ketentuan
4) Monitoring pelaksanaan peningkatan mutu puskesmas / akreditasi
5) Mengkoordinir penyusunan dokumen akreditasi
6) Melakukan evaluasi pelaksanaan peningkatan mutu puskesmas/ akreditasi
7) Mengkoordinir penyusunan RTL peningkatan mutu puskesmas/ akreditasi
terutama pelayanan yang masih belum mencapai target
c. Penanggung jawab UKM
1) Mengkoordinir rencana kerja bulanan / tahunan dari masing – masing program /
pelayanan yang termasuk dalam UKM Essensial dan Keperawatan
2) Mengatur jadwal, SDM dan pelaksanaan program/pelayanan yang termasuk dalam
UKM Essensial dan Keperawatan
3) Monitoring pelaksanaan program/pelayanan yang termasuk dalam UKM Essensial dan
keperawatan
4) Mengkoordinir penyusunan laporan bulanan dan tahunan dari masing – masing
program/pelayanan yang termasuk dalam UKM Essensial dan Keperawatan
5) Memastikan laporan bulanan/tahunan dari masing – masing program/ pelayanan yang
termasuk dalam UKM Essensial dan Keperawatan selesai tepat waktu dan diserahkan
kepada dinas kesehatan
6) Melakukan evaluasi pencapaian kinerja dari masing – masing program/ pelayanan yang
termasuk dalam UKM Essensial dan Keperawatan
7) Mengkoordinir penyusunan RTL dari masing – masing program/ pelayanan yang
termasuk dalam UKM Essensial dan Keperawatan terutama bagi program / pelayanan
yang masih belum mencapai target. Membantu kepala puskesmas dalam membina
karyawan dibidang UKM dalam peningkatan mutu pelayanan puskesmas
8) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung pelayanan
puskesmas
9) Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan
10) Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu puskesmas
d. Penanggung jawab pelayanan klinis

1) Mengkoordinir rencana kerja bulanan/ tahunan dari masing – masing program/
pelayanan yang termasuk dalam UKP
2) Mengatur jadwal, SDM dan pelaksanaan program / pelayanan yang termasuk dalam
UKP
72
3) Memastikan pelaksanaan program / pelayanan yang termasuk dalam UKP berjalan
dengan lancar, tepat waktu dan sesuai dengan ketentuan
4) Monitoring pelaksanaan program/ pelayanan yang termasuk dalam UKP
5) Mengkoordinir penyusunan laporan bulanan dan tahunan dari masing – masing
program / pelayanan yang termasuk dalam UKP
6) Memastikan laporan bulanan/ tahunan dari masing – masing program/ pelayanan yang
termasuk dalam UKP selesai tepat waktu dan diserahkan kepala dinas kesehatan
7) Melakukan evaluasi pencapaian kinerja dari masing – masing program / pelayanan
yang termasuk dalam UKP
8) Mengkoordinir penyusunan RTL dari masing – masing program /pelayanan yang
termasuk dalam UKP terutama bagi program / pelayanan yang masih belum mencapai
target
9) Menampung dan mencarikan alternatif pemecahan masalah atas keluhan dari
masyarakat
10) Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu puskesmas
e. Seluruh karyawan
1) Bertanggung jawab terhadap terlaksananya pelayanan upaya/program/klinik yang
menjadi tanggung jawabnya sesuai dengan prosedur dan instruksi kerja
2) Bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu upaya/ klinik
3) Bertanggung jawab terhadap kebersihan ruangan pelayanan
4) Bertanggung jawab terhadap kebersihan dan kesterilan peralatan untuk pelayanan
5) Bertanggung jawab terhadap pemeliharaan sarana dan prasarana termasuk keutuhan
alat – alat yang tersedia dan dokumen mutu yang berada di ruangan klinik dan atau
kegiatan luar gedung
6) Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan upaya /klinik
7) Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi pelayanan upaya/klinik
8) Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk kelancaran pelayanan upaya/klinik
9) Melaksanakan sistem rujukan internal maupun rujukan eksternal
10) Melakukan administrasi dan melaporkan kegiatan pelayanan
11) Membantu kegiatan penyuluhan di luar gedung dan kegiatan pelayanan puskesmas
keliling
F. Wakil Manajemen Mutu /penanggung jawab Manajemen Mutu

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu puskesmas :
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara
73
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/ pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal adalah komunikasi yang terjadi dalam lingkungan kantor atau organisasi.
Komunikasi ini bisa terjadi antara karyawan dengan karyawan, karyawan dengan atasan, dan
atasan dengan atasan. Tujuan komunikasi internal adalah untuk membahas permasalahan yang
ada, mencari penyebab, dan pemecahan masalah.
Selain itu, konsultasi atau komunikasi antara pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab
program / pelayanan harus terjalin dengan baik, agar pelayanan yang diberikan dapat maksimal.
Komunikasi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu : komunikasi pribadi dengan komunikasi
melalui apel dan rapat puskesmas.
Komunikasi pribadi dilakukan dengan pelaksana program menyampaikan informasi kepada
penanggung jawab atau kepala puskesmas tentang kondisi program yang dipegang dengan cara
pelaksana program membawa data – data untuk menunjang informasi yang disampaikan.
Penanggung jawab program atau kepala puskesmas memberikan arahan berkaitan dengan
informasi yang disampaikan oleh pelaksana program.
Untuk komunikasi melalui apel dan rapat puskesmas, pelaksana program menyampaikan
informasi kepada kepala puskesmas mengenai kondisi program, kemudian kepala puskesmas
menanggapi dan memberikan arahan, masukan berkaitan dengan program yang disampaikan.
74
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara manajemen dan
pelaksana tentang permasalahan – permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem
manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja
dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah – masalah yang bersifat teknis
dan operasional yang dilakukan, baik terjadwal ( minimal sua kali dalam setahun ) maupun
insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang
terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama
yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan
dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuan telaah manajemen mutu dan kinerja.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai
pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi. Rapat tinjauan manajemen
dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun atau 6 (enam) bulan sekali dengan cara
menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur manajemen untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu.
Karakteristik rapat tinjauan adalah sebagai berikut :
1. Berkala
2. Direncanakan dengan baik
3. Didokumentasikan dengan baik
4. Mengevaluasi efektivitas penerpan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada mutu dan
kinerja
5. Membahas perubahan yang perlu dilakukan
6. Hasil pertemuan ditindak lanjuti
7. Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
8. Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam rapat
9. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya
10. Dilaksanakan dengan agenda yang jelas
11. Menghasilkan luaran :
a. Rencana perbaikan
b. Rencana peningkatan kepuasan pelanggan
c. Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
75
d. Rencana perubahan – perubahan untuk mengakomodasi persyaratan produk/
layanan/pelanggan
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen, sebagai agenda rapat meliputi :
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran – sasaran mutu/ indikator – indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan/
penyelenggaraan upaya puskesmas
 Audit Internal
Audit internal merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui
interaksi secara sistematis, objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian
nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama
dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan.
Interaksi dalam pelaksanaan audit dilakukan secara sistematis, melalui kegiatan pemeriksaan,
pengukuran, dan penilaian, yang berujung pada penarikan kesimpulan. Audit merupakan proses
yang mandiri, terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif dalam
menentukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi.
Pada dasarnya audit dilakukan dengan tujuan untuk membantu manajemen dalam upaya
meningkatkan mutu atau kinerja organisasi dalam upaya mencapai visi, misi dan tujuan
organisasi. Audit internal merupakan salah datu mekanisme pengawasan dan pengendalian
internal untuk manajemen puskesmas/FKTP.
Audit dilakukan dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa
data, hasil analisa, penilaian, yang hasilnya berupa rekomendasi auditor. Hasil audit tersebut
dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan
perubahan, untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas fungsi organisasi.
Dikenal ada dua jenis audit, yaitu : audit eksternal dan audit internal. Audit eksternal adalah
penilaian yang dilakukan oleh pihak diluar organisasi menggunakan standar tertentu.
Akreditasi puskesmas/klinik merupakan salah bentuk audit eksternal yang dilakukan
berdasarkan standar akreditasi oleh komisi akreditasi fasilitas pelayanan kesehatan primer.
Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu organisasi oleh
auditor internal yang juga adalah karyawan yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk
kepentingan internal organisasi tersebut.
76
Audit internal harus dapat memastikan sistem manajemen mutu cukup mendukung kemampuan
puskesmas menampilkan bukti yang valid dan membuka peluang untuk continuous
improvement. Audit dilakukan berdasarkan kriteria audit. Kriteria yang digunakan untuk
melakukan audit yang dapat berupa standar, prosedur, indikator dan target kinerja yang
digunakan dalam penilaian audit.
Fakta yang ada di lapangan merupakan bukti audit, yaitu rekaman, pernyataan fakta atau
informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat di verifikasi.
Dengan membandingkan bukti audit dengan kriteria audit, diperoleh teman audit, yaitu hasil
evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit, temuan audit dapat
menunjukkan kesesuaian atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang perbaikan.
Pada dasarnya audit internal memiliki beberapa prinsip, agar dapat menjadi alat yang efektif
dan dapat diandalkan dalam mendukung kebijakan dan pengendalian manajemen dan
memberikan informasi untuk dapat meningkatkan kinerja individu maupun kinerja organisasi.
Prinsip – prinsip tersebut terkait dengan Auditor :
1. Kode Etik Dasar Profesionalisme
Dapat dipercaya, memiliki integritas, dapat menjaga kerahasiaan dan berpendirian adalah
sangat penting dalam pelaksanaan audit.
2. Penyajian yang obyektif
Kewajiban melaporkan secara benar dan akurat. Temuan audit, kesimpulan audit dan
laporan audit mencerminkan pelaksanaan kegiatan audit secara benar dan signifikan.
3. Profesional : kesungguhan dan ketepatan penilaian dalam audit
Senantiasa memelihara profesionalisme sesuai dengan pentingnya tugas yang dilaksanakan
dan kepercayaan yang diberikan.
4. Independent : dasar untuk ketidak berpihakan dan konflik kepentingan.
Auditor tidak terkait dengan kegiatan yang sedang diaudit dan bebas keberpihakan dan
konflik kepentingan. Selama proses audit, auditor menjaga pemikiran yang obyektif untuk
menjamin bahwa temuan audit dan kesimpulan hanya didasarkan pada bukti audit.
5. Pendekatan berdasarkan bukti.
Menggunakan metode yang rasional untuk mencapai kesimpulan audit yang dapat
dipercaya dan terjaga konsistensinya melalui proses audit yang sistematis.
Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, maka internal perlu dilaksanakan
dengan pendekatan sebagai berikut :
1. Proses interaktif : audit merupakan proses interaksi antara auditor dan auditee, terjadi
komunikasi timbal balik antara auditor dan auditee
2. Kegiatan sistematis : direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan dikendalikan secara
efisien. Kegiatan audit harus direncanakan dengan baik dan dikoordinasikan dengan pihak
yang akan diaudit. Audit internal bukanlah inspeksi yang bersifat mendadak, tetapi
terencana dan harus diketahui awal oleh pihak yang diaudit. Pelaksanaan audit dipandu
77
dengan terencana dan harus diketahui awal oleh pihak yang diaudit. Pelaksanaan audit yang
telah disiapkan dengan baik oleh auditor. Auditor harus mengendalikan keseluruhan
kegiatan audit agar sesuai dengan rencana audit dan didokumentasikan dengan baik.
3. Dilakukan dengan asas manfaat. Audit internal dilaksanakan harus bermanfaat untuk
melakukan perbaikan yang berkesinambungan dalam penyediaan pelayanan di FKTP.
4. Dilakukan secara objektif. Dalam melaksanakan audit, auditor melihat fakta berdasarkan
bukti – bukti nyata, tidak boleh berdasarkan asumsi ataupun intuisi.
5. Berpijak pada fakta dan kebenaran. fakta dan kebenaran diperoleh dari bukti – bukti yang
nyata yang ada di tempat kerja.
6. Melibatkan proses analisis/evaluasi/penilaian/pengujian. Bukti – bukti audit dicocokkan
dengan kriteria audit yang digunakan untuk menilai kesesuaian terhadap kriteria yang
digunakan.
7. Bermuara pada pengambilan keputusan. Berdasarkan bukti – bukti yang ada, audit
mengambil keputusan apakah fakta yang ada sesuai atau tidak sesuai dengan kriteria yang
digunakan untuk melakukan audit.
8. Dilaksanakan berdasar standar/kriteria tertentu. Sebelum melakukan audit harus ditetapkan
standar/kriteria yang akan digunakan. Fakta atau bukti – bukti yang diperoleh di tempat
kerja di benturkan dengan standar/kriteria tersebut.
9. Merupakan kegiatan berulang. Audit internal bukan merupakan kegiatan sekali dilakukan,
tetapi secara periodik dilakukan untuk menilai kemajuan dari suatu unti kerja.
10. Menghasilkan laporan. Seluruh kegiatan audit harus didokumentasikan dan dilaporkan
kepada kepala FKTP.
Audit dilaksanakan dengan tujuan untuk mendapatkan data dan informasi faktual dan
signifikan berupa data, hasil analisis, hasil penilaian, dan rekomendasi auditor sebagai dasar
untuk pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan atau perubahan baik pada
sistem pelayanan maupun sistem manajemen mutu. Audit internal bertujuan untuk membantu
menyelesaikan permasalahan organisasi dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
organisasi. Audit internal bertujuan untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kesehatan
yang bermutu dengan memantau kesesuaian antara kondisi aktual dengan regulasi maupun
standar yang telah ditetapkan, agar manajemen dapat melakukan upaya peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di FKTP.
Selain itu, tujuan khusus audit internal adalah :
1. Terlaksananya monitoring implementasi sistem manajemen mutu yang diterapkan di

puskesmas
2. Terukurnya efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang sesuai dengan persyaratan
atau kriteria audit
78
3. Tersedianya data yang valid
4. Teridentifikasinya peluang yang cukup untuk melakukan perbaikan terus – menerus
(continuous Improvement)
5. Terukurnya kinerja individu, maupun kinerja unit dan institusi
Dasar dalam menetapkan tujuan audit internal adalah :
1. Prioritas permasalahan yang dihadapi oleh organisasi dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat.
Auditor dalam menyusun rencana audit, dapat menetapkan tujuan audit berdasarkan
masalah prioritas dalam organisasi, misalnya capaian K4 yang rendah dalam pelayanan
KIA, maka tujuan audit ditetapkan berdasarkan adanya masalah dalam pelayanan KIA,
yaitu melukan audit pencapaian kinerja pelayanan KIA.
2. Rencana pengembangan pelayanan
Puskesmas akan mengembangkan pelayanan gizi rawat inap, maka dasar penetapan tujuan
audit adalah mencari peluang pengembangan dalam pelayanan gizi rawat inap di
puskesmas.
3. Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan.
Suatu sistem manajemen mutu mensyaratkan dilaksanakannya sistem manajemen mutu
diterapkan dalam organisasi.
4. Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak.
Pihak ketiga yang bekerja sama dengan suatu organisasi pelayanan kadang – kadang
meminta dilaksanakannya audit sebagai persyaratan yang dicantumkan dalam dokumen
kontrak, maka tujuan audit adalah untuk memenuhi persyaratan yang ada pada kontrak atau
perjanjian kerja sama.
5. Evaluasi terhadap rekanan.
Audit dapat juga dilakukan dengan tujuan untuk melakukan evaluasi kinerja pihak ketiga
atau rekanan
6. Adanya potensi risiko dalam kegiatan organisasi
Risiko dalam pelayanan kesehatan dapat menjadi tujuan dilaksanakan audit internal.
Beberapa contoh penetapan tujuan audit internal :
Dasar penetapan tujuan audit Contoh tujuan audit internal

Permasalahan prioritas yang dihadapi Menganalisis banyak terjadinya komplain
organisasi pasien pada pelayanan farmasi
Rencana pengembangan pelayanan Mengidentifikasi peluang inovasi
pelayanan laboratorium
79
Persyaratan suatu sistem manajemen yang Mengetahui kesesuaian proses pelayanan
diacu laboratorium dengan standar pelayanan
laboratorium
Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak Mengetahui kesesuaian sumber daya
farmasi dengan peraturan menteri
kesehatan No 75 tahun 2014 tentang
puskesmas
Evaluasi terhadap rekanan Mengevaluasi kinerja laboratorium mitra
yang bekerja sama dengan puskesmas
Potensi risiko kegiatan pelayanan Mengidentifikasi potensi risiko
pelayanan imunisasi
Proses pelaksanaan audit internal terdiri dari kegiatan untuk : memastikan, menilai, dan
merekomendasi.
Memastikan dilakukan dengan cara konfirmasi dan verifikasi, sedangkan kegiatan menilai
dilakukan dengan kegiatan evaluasi dan pengukuran untuk menyimpulkan temuan audit.
Selanjutnya auditor harus merekomendasi, yaitu memberikan saran/masukan berdasarkan temuan
audit ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh auditor dengan cara :
1. Telaah dokumen. Telaah dokumen dilakukan baik untuk menelaah regulasi (kebijakan, SOP,
pedoman/panduan) yang disusun oleh organisasi/unit kerja, dan dokumen – dokumen yang
berupa rekam kegiatan.
2. Observasi. Auditor dapat melakukan observasi langsung kegiatan yang dilakukan di tempat
kerja.
3. Meminta penjelasan dari auditee (yang di – audit). Auditor dapat melakukan wawancara,
meminta penjelasan atau klarifikasi pada auditee tentang kegiatan yang dilakukan.
4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee. Jika diperlukan auditor dapat meminta auditee untuk
memperagakan kegiatan yang seharusnya dapat dilakukan oleh auditee.
5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria. Auditor harus membandingkan kenyataan
dengan standar/kriteria audit sudah ditetapkan.
6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi. Auditor dapat meminta bukti – bukti kegiatan
transaksi yang dilakukan oleh auditee.
7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas. Jika dalam lingkup audit termasuk pemeriksaan
fasilitas, maka auditor dapat melakukan pemeriksaan fisik terhadap fasilitas maupun peralatan
yang ada.
8. Pemeriksaan silang (cross – check). Untuk meyakinkan kebenaran dari bukti yang ada, auditor
dapat melakukan verifikasi dengan silang.
80
9. Mengakses catatan – catatan yang disimpan auditee. Auditor harus diberi kewenangan untuk
akses terhadap catatan – catatan yang disimpan auditor terkait dengan kegiatan pelayanan yang
di alukan
10. Mewawancarai auditee. Proses interaksi auditor dan auditee dilakukan melalui wawancara.
11. Menyampaikan angket survey. Jika diperlukan auditor dapat menyampaikan angket survey
kepada pelanggan.
12. Menganalisis data. Semua bukti – bukti yang diperoleh dianalisis oleh auditor dengan
mencocokkan dengan standar/kriteria untuk menarik kesimpulan.
Auditor internal adalah karyawan puskesmas yang dipilih oleh kepala puskesmas untuk melakukan
audit internal. Karyawan tersebut harus memiliki kompetensi untuk melakukan audit internal.
Auditor internal berperan sebagai katalisator untuk mempercepat perubahan dalam upaya
memastikan kebijakan mutu, memperbaiki sistem pelayanan, dan meningkatkan kinerja pelayanan.
Auditor sebaiknya memiliki kepribadian untuk menjamin kemampuan bertindak sesuai dengan
prinsip audit :
1. Etis, yaitu adil, menyatakan yang sebenarnya, tulus, jujur, dan bijaksana
2. Terbuka, yaitu mau mempertimbangkan pandangan atau ide – ide alternatif
3. Diplomatis, yaitu bijaksana dalam menghadapi orang lain
4. Suka memperhatikan, yaitu secara aktif menyadari kegiatan dan lingkungan fisik yang ada di
sekitarnya
5. Cepat mengerti, yaitu secara naluriah menyadari dan mampu memahami situasi
6. Luwes, yaitu selalu siap menyesuaikan diri untuk situasi yang berbeda
7. Tangguh, yaitu teguh, fokus pada pencapaian tujuan
8. Tegas, yaitu menghasilkan kesimpulan dengan tepat waktu berdasarkan alasan dan analisis
logis
9. Percaya diri, yaitu bertindak dan berfungsi secara independen ketika berinteraksi dengan orang
lain secara efektif
Auditor internal mempunyai fungsi melakukan audit internal, dalam melaksanakan dungsi tersebut,
auditor internal mempunyai tugas :
1. Memahami standar/kriteria dan instrumen yang akan digunakan untuk melakukan audit internal
2. Melakukan audit internal, mulai dari menyusun rencana audit, menyusun instrumen aduti,
menginformasikan rencana audit kepada unit kerja yang akan diaudit, melakukan audit sesuai
dengan jadwal, mengukur tingkat kesesuaian fakta terhadap standar/kriteria audit secara
objektif, menyepakati tindak lanjut dengan pihak yang diaudit, dan menyampaikan hasil audit
internal kepada kepala puskesmas.
Kompetensi yang perlu dimiliki oleh seorang auditor adalah :
81
1. Memahami prosedur, metoda, dan perangkat audit. Auditor internal harus memahami prosedur
(SOP) audit internal, memahami metoda – metoda yang akan digunakan dalam pelaksanaan
audit, dan mampu menyusun dan memahami perangkat audit yang akan digunakan.
2. Mengaplikasikan prosedur, metoda, dan perangkat audit. Auditor harus mampu untuk
melakukan audit sesuai dengan prosedur, rencana, metoda dan perangkat audit yang akan
digunakan
3. Melaksanakan audit tepat waktu, auditor harus dapat mengelola waktu untuk melaksanakan
audit tepat waktu sesuai dengan jadwal audit baik pada saat memulai maupun mengakhiri.
4. Melaksanakan dan memfokuskan audit pada prioritas permasalahan
5. Mengumpulkan informasi melalui : wawancara, mendengarkan, menelusur dokumen
6. Melakukan verifikasi atas informasi yang dikumpulkan. Auditor harus mampu melakukan
verifikasi dengan mencocokkan fakta dengan standar/kriteria yang digunakan, jika diperlukan
dapat melakukan uji silang
7. Menyimpulkan tingkat kesesuaian bukti – bukti objektif dengan kriteria yang digunakan
8. Melakukan penilaian terhadap potensi kerugian. Auditor harus dapat memperkirakan potensi
kerugian akibat ketidak sesuaian maupun adanya risiko dalam pelayanan
9. Memahami teknik sampling dan menentukan jumlah sampel. Dalam pelaksanaan audit dapat
dilakukan uji petik (sampling). Auditor harus paham tentang teknik penentuan dan pemilihan
sampling.
10. Mencatat aktivitas audit dalam dokumen kerja. Auditor harus mencatat semua kegiatan, bukti
– bukti atau fakta yang ditemukan dalam keseluruhan proses audit
11. Menyiapkan laporan. Auditor harus mampu menyusun laporan sesuai dengan format yang
digunakan.
12. Komunikasi. Auditor harus mampu berkomunikasi, terutama komunikasi verbal untuk
melakukan wawancara dan mendengarkan apa yang disampaikan oleh auditee
13. Menjaga kerahasiaan informasi. Seluruh hasil audit bersifat rahasia, auditor harus mampu
menjaga kerahasiaan atas seluruh hasil auditee.
Dalam melaksanakan tugas audit, internal tidak memiliki tanggung jawab hukum terhadap publik
atas apa yang dilakukan dan dilaporkan sebagai teman.
Audit internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai berikut :
Tahap I : Penyusun rencana audit : menentukan unit – unit kerja yang akan diaudit, tujuan audit,
jadualan audit, dan menyiapkan instrumen audit. Dalam program audit tahunan tersebut ditentukan
unit – unit kerja yang akan diaudit dan ditetapkan juga periode untuk melakukan audit ulang pada
unit – unit kerja tersebut. Periode audit ulang dapat dilakukan tiap triwulan atau tiap semester
tergantung ketentuan yang ditetapkan oleh organisasi. Berdasarkan program audit tersebut, tim
audit internal menyusun rencana audit untuk tiap – tiap unit kerja yang akan diaudit.
82
Tahap II : Tahap pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun
berdasarkan standar tertentu, misalnya standar akreditasi, standar/pedoman program, standar
pelayanan minimal, standar/indikator kinerja) untuk mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar
tersebut. Untuk dapat mengumpulkan data dengan baik, harus disusun instrumen audit berdasarkan
standar/kriteria yang telah ditetapkan.
Tahap III : Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah, dan rencana tindak
lanjut audit. Hasil pengumpulan data dianalisis dengan cara membenturkan dengan standar/kriteria
yang digunakan, dengan demikian akan diperoleh temuan – temuan berupa ketidak sesuaian.
Temuan – temuan tersebut dibahas bersama dengan auditee untuk menentukan prioritas masalah
yang harus ditindaklanjuti oleh auditee dengan kegiatan dan batas waktu penyelesaian yang
disepakati bersama.
Tahap IV : Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit. Keseluruhan hasil audit harus dilaporkan
kepada kepala FKTP, dan disampaikan kepada unit yang diaudit.
Sesuai dengan standar akreditasi, audit internal harus direncanakan dan dilaksanakan secara
periodik. Auditor internal perlu menyusun program audit internal selama satu tahun mulai bulan
januari sampai desember. Tiap – tiap bulan perlu direncanakan unit kerja yang sama yang akan
diaudit, misalnya bulan januari akan mengaudit : UKM KIA, UKP : Pelayanan gawat darurat,
administrasi manajemen : pengelolaan kepegawaian, bulan februari mengaudit UKM Promosi
Kesehatan, UKP : pelayanan rawat jalan, administrasi manajemen : pemeliharaan peralatan medis,
dan seterusnya. Audit harus dilaksanakan secara periodik, maka kepala puskesmas perlu
menetapkan siklus suatu unit kerja akan diaudit ulang, misalnya selang tiga bulan unit kerja
tersebut akan diaudit ulang.
Rencana program audit sebagaimana dapat dilihat pada lampiran 1, berisi antara lain :
1. Tim audit :
Tim audit harus menentukan tujuan audit, yaitu untuk melakukan penilaian kinerja
dibandingkan dengan standar tertentu.
2. Lingkup audit :
Dalam rencana audit harus dijelaskan lingkup audit, yaitu unit kerja yang akan diaudit,
misalnya unit pelayanan gawat darurat.
3. Objek audit :
Rencana audit juga harus menjelaskan apa saja yang akan diaudit sebagai objek audit, misalnya
proses pelaksanaan triase dalam pelayanan gawat darurat.
4. Alokasi waktu :
Alokasi waktu yang akan digunakan dalam kegiatan audit juga harus ditetapkan, dengan
kejelasan penjadwalan kegiatan.
83
5. Metoda audit :
Metoda yang akan digunakan dalam kegiatan audit harus dijelaskan dalam rencana audit.
6. Persiapan audit :
Persiapan audit meliputi : persiapan auditor, penetapan kriteria audit, dan penyusunan
instrumen audit.
7. Jadwal program audit satu tahun.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta dalam standar akreditasi, puskesmas perlu menyusun
rencana kegiatan audit selama satu tahun, dan secara periodik dilakukan, misalnya pada bulan
januari dilakukan audit untuk upaya kesehatan ibu dan anak, maka pada bulan april dilakukan
audit ulang untuk mengetahui kemajuan yang sudah dilakukan.
Selanjutnya disusun rencana audit untuk tiap – tiap unit kerja yang akan diaudit, yang berisi rincian
kegiatan audit.
Pengumpulan data pada pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai metoda, antara lain adalah :
1. Mewawancarai auditee.
Awal kegiatan audit dimulai dengan pertemuan awal antara auditor dan auditee. Auditor perlu
menjelaskan peran auditor, tujuan audit, lingkup audit, meminta pendapat pihak yang diaudit
tentang permasalahan utama yang mereka hadapi, waktu pelaksanaan audit, siapa saja yang
akan ditemui selama proses audit, dan bagaimana menyampaikan hasil temuan dan
mendiskusikan temuan dan tindak lanjut, serta pelaporan audit.
Pada akhir kegiatan audit, auditor juga harus menjelaskan hasil – hasil temuan, dan
rekomendasi untuk ditindaklanjuti, dan membahas bersama auditee tindak lanjut yang akan
dilakukan untuk perbaikan.
Audit merupakan proses yang memerlukan interaksi antara auditor dan auditee. Komunikasi
antara auditor dan auditee perlu dibina sehingga proses audit dapat berjalan dengan lancar.
Wawancara merupakan salah satu metoda penting dalam pelaksanaan kegiatan audit dalam
upaya memperoleh informasi dan melakukan konfirmasi.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh auditor ketika melakukan wawancara :
a. Tidak memandang rendah auditee
b. Menunjukkan sikap ramah, kepedulian
c. Mengupayakan kontak mata
d. Berikan senyuman, dan kalau perlu anggukan kepala sebagai tanda bahwa auditor
memahami apa yang dikatakan oleh auditee.
e. Menghindari kata – kata yang akan menyakiti hati auditee
f. Tidak terpancing untuk berargumentasi dengan auditee
g. Jika auditee tampak tidak paham dengan pertanyaan yang diajukan, jelaskan ulang apa yang
ditanyakan
84
h. Bersikap sabar
i. Auditor harus bisa membedakan antara fakta dan pendapat dari auditee
j. Auditor perlu menghindari sikap atau komentar yang menunjukkan ketidak setujuan, atau
ketidakpercayaan terhadap apa yang dikatakan oleh auditee
k. Mengarahkan pembicaraan untuk tidak lepas dari konteks permasalahan, dengan cara
mengarahkan kembali kepada pokok permasalahan tanpa menyinggung perasaan dari
auditee
l. Pada saat pelaksanaan wawancara hindari sikap menginterogasi, berikan kesempatan pada
auditee untuk berbicara, uapayakan auditor tidak lebih banyak berbicara, tetapi lebih
banyak mendengarkan
Auditor harus mampu mendengarkan dengan efektif. Kemampuan mendengarkan secara
efektif terbatas. Manusia mampu berkonsentrasi untuk mendengarkan sekitar 30 menit,
maka perlu ada jeda waktu. Perlu diperhatikan hal – hal yang mungkin mengalihkan
perhatian selama proses wawancara. Kondisi ruangan yang nyaman, temperatur yang sejuk
akan membantu proses wawancara. Kondisi ruangan yang nyaman, temperatur yang sejuk
akan membantu proses wawancara. Agar dapat mendengarkan dengan efektif, auditor perlu
memelihara kontak mata dengan auditee, upayakan duduk dengan tegak, berupaya untuk
berkonsentrasi mendengarkan apa yang disampaikan auditee, dan berupaya untuk tidak
menyela pembicaraan.
Pada akhir wawancara, auditor perlu menyampaikan ucapan terima kasih atas waktu yang
disediakan oleh auditee, menanyakan apakah masih ada hal – hal penting yang prelu
dibahas, memastikan kegiatan tindak lanjut yang disepakati bersama, dan menyampaikan
juga jika masih ada informasi yang diperlukan, akan meminta untuk dapat melakukan
wawancara lagi.
Auditor harus mencatat seluruh yang diperoleh pada kegiatan wawancara.
Ketika informasi yang ingin diperoleh telah didapatkan, auditor perlu melakukan inisiatif
untuk mengakhiri wawancara. Jika aunditee masih ingin meneruskan pembicaraan, auditor
Pada proses pelaksanaan audit, akan terjadi interaksi antara auditor dengan auditee. Auditor
perlu mempersiapkan kegiatan wawancara dengan auditee. Dalam melakukan wawancara
perlu diperhatikan : apa tujuan dilakukan wawancara, informasi apa yang ingin diperoleh
dari wawancara, lakukan wawancara ditempat kerja, jika diperlukan dapat disampaikan
awal tentang topik yang akan dibahas dalam wawancara, dan siapkan instrumen
wawancara.
Dalam melakukan wawancara, auditor dapat langsung menanyakan pada pokok
permasalahan, tetapi juga bisa mengembangkan pertanyaan – pertanyaan yang tidak
langsung pada permasalahan untuk memperluas diskusi agar dapat melakukan eksplorasi.
Pada saat melakukan wawancara, auditor perlu memperhatikan auditee yang diwawancara,
informasi yang ingin didapatkan, ketersediaan waktu, dan maksud dan tujuan audit.
85
Wawancara perlu direncanakan dengan matang. Beberapa hal yang perlu diperhatikan
dalam merencanakan wawancara adalah :
a. Kejelasan tujuan dari kegiatan wawancara
b. Informasi apa saja yang ingin diperoleh
c. Saat yang tepat untuk melakukan wawancara, antara lain ketika kegiatan pelayanan
tidak terlalu sibuk
d. Tujuan wawancara/audit harus disampaikan pada auditee
e. Pemberitahuan jadwal kegiatan wawancara dalam proses audit
f. Siapkan instrumen untuk melakukan wawancara
g. Siapkan alat untuk mencatat/merekam kegiatan wawancara
Lakukan bina suasana sebelum melakukan wawancara, ciptakan suasana yang informal dan
relaks, diskusikan juga lama waktu yang disepakati bersama untuk melakukan pada pokok
permasalahan yang ingin digali. Auditor perlu menunjukkan sikap yang ramah, tidak
terkesan sebagai investigator, dan perlu memperhatikan kondisi emosi dari auditee.
Upayakan agar kegiatan wawancara tidak kaku, cukup santai, tidak formal, dan ilmiah.
Perhatikan juga kesibukan dari auditee sehingga awal membina hubungan tidak terlalu
lama, dan dapat mulai untuk melakukan wawancara pada pokok permasalahan.
Dalam proses wawancara, auditor tidak boleh memandang rendah auditee, misalnya auditee
adalah staf baru, auditor harus menunjukkan perhatian pada auditee, kecuali jika auditee
berbicara di luar topik. Pada proses wawancara, tujuan auditor mencari fakta, maka jangan
beradu argumentasi, menyatakan tidak setuju, atau tidak mempercayai apa yang dikatakan
oleh auditee. Jika auditee tidak yakin dengan apa yang dikatakan, pertimbangkan untuk
melakukan uji silang dengan karyawan lain, atau lakukan penelusuran pada dokumen atau
rekaman. Auditor juga harus mampu mengarahkan wawancara pada arah yang benar. Perlu
bersabar sebelum mengakhiri wawancara, karena ada kemungkinan masih ada informasi
tambahan yang diperlukan.
Pada saat mengakhiri proses wawancara, perlu diperhatikan :
a. Ucapan terimakasih kepada auditee

b. Menyampaikan pada auditee tentang kesediaan auditee untuk di wawancara lagi jika
masih ada yang belum jelas dan perlu ditanyakan di kemudian hari.
c. Buat simpulan tentang hasil wawancara yang disetujui bersama
2. Mengamati proses pelaksanaan kegiatan
Pada saat melakukan audit di suatu unit kerja, auditor melakukan pengamatan terhadap
proses pelaksanaan kegiatan pelayanan dengan menggunakan instrumen yang telah di
susun. Untuk mengamati proses kegiatan dapat diawali dengan menanyakan pada auditee
bagaimana proses kegiatan pelayanan di unit kerja tersebut, dan dilanjutkan dengan
86
pengamatan terhadap proses pelaksanaan kegiatan. Jika suatu prosedur akan diamati,
auditor dapat menyiapkan instrumen audit berupa daftar tilik untuk mengamati suatu proses
kegiatan. Sebagai contoh, ketika auditor internal mengaudit proses triase, dapat diawalai
dengan menanyakan bagaimana prosedur triase dilaksanakan dan dilanjutkan dengan
melakukan pengamatan pelaksanaan proses triase dalam pelayanan gawat darurat.
3. Meminta penjelasan kepada aunditee
Jika dalam wawancara ada hal – hal yang perlu penjelasan lebih lanjut, auditor dapat
meminta kepada auditee untuk menjelaskan secara lebih rinci dari apa yang ingin diketahui
lebih lanjut oleh auditor. Upayakan untuk mendengarkan dengan sabar untuk memperoleh
informasi – informasi yang dibutuhkan.
4. Meminta peragaan oleh auditee
Auditor dapat meminta auditee untuk memperagakan sesuatu kegiatan yang semestinya
bisa dilakukan oleh auditee, misalnya untuk memperagakan cuci tangan dengan benar,
memperagakan cara pengambilan sampah medis, memperagakan cara memberikan bantuan
hidup dasar, memperagakan penggunaan alat pemadam api ringan. Auditor juga dapat
menggunakan suatu skenario kasus untuk meminta diperagakan oleh auditee, seandainya
terjadi suatu kasus di tempat kerja.
5. Memeriksa dan menelaah dokumen
Ada dua jenis dokumen yang perlu diperiksa oleh auditor, yaitu dokumen regulasi berupa
kebijakan, pedoman, panduan, dan SOP, dan dokumen yang berupa rekam pelaksanaan
kegiatan dengan melihat langsung pelaksanaan kegiatan, atau dengan melihat dokumen
yang merupakan rekam kegiatan. Auditor meminta kepada untuk dapat mengakses
dokumen – dokumen tersebut.
6. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik
Untuk mengukur tingkat kepatuhan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan, auditor dapat
menyiapkan daftar tilik mengacu pada SOP yang digunakan untuk kemudian menghitung
tingkat kepatuhan terhadap SOP tersebut.
7. Mencari bukti – bukti
Bukti – bukti diperoleh oleh auditor baik dari hasil wawancara, pengamatan, peragaan,
telusur kegiatan, maupun telusur dokumen/rekam kegiatan. Bukti – bukti tersebut harus
diyakini kebenarannya.
8. Melakukan pemeriksaan silang
Untuk melakukan verifikasi atas fakta – fakta yang dikumpulkan, auditor dapat melakukan
pemeriksaan silang, dapat berupa wawancara dengan pihak atau unit terkait, melakukan
telusur dokumen dengan pihak atau unit terkait.
9. Mencari informasi dari sumber luar
87
Jika diperlukan untuk melakukan verifikasi maupun validasi, dapat dilakukan upaya untuk
memperoleh informasi dari sumber luar, misalnya dari lintas sektor, dari kader, bahkan dari
pasien atau sasaran program UKM
10. Menganalisis data dan informasi
Semua data dan informasi yang dikumpulkan dianalisis dengan dibandingkan dengan
standar/kriteria yang digunakan.
11. Menarik kesimpulan
Proses audit diakhir dengan menarik kesimpulan, yaitu menyatakan kesesuaian atau ketidak
sesuaian dengan standar/kriteria yang digunakan untuk audit
Agar proses pengumpulan data dapat dilakukan dengan sistematis, maka auditor perlu menyusun
perangkat audit, antara lain : daftar pertanyaan untuk wawancara, daftar tilik atau pedoman untuk
pengamatan/observasi, pedoman untuk telusur dokumen atau rekaman.
Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses
pengumpulan data dengan kriteria audit yang talah ditetapkan. Bila ditemukan kesenjangan antara
fakta dengan kriteria audit, maka auditor bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk
mengenal penyebab timbulnya kesenjangan, dan menyusun rencan tindak lanjut.
Kesenjangan yang ditemukan terhadap standar/kriteria yang digunakan dalam audit dibahas
bersama dengan auditee. Auditor bersama dengan auditee melakukan analisis penyebab masalah
dengan menggunakan pohon masalah atau diagram tulang ikan untuk mengenali akar – akar
penyebab masalah tersebut dikembangkan alternatif perbaikan untuk menyelesaikan kesenjangan
yang dituangkan dalam rencana tindak lanjut.
Pada kegiatan audit ulang, tim audit perlu membandingkan hasil yang sekarang dengan hasil audit
yang sebelumnya, apakah upaya – upaya perbaikan yang disepakati bersama sudah dilaksanakan
dan menghasilkan perbaikan.
Hasil audit internal harus dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen untuk melaporkan hasil
audit, tindak lanjut yang telah dilakukan, kendala dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh
dukungan manajemen dalam upaya perbaikan kinerja maupun perbaikan sistem
manajemen/pelayanan.
Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang diaudit. Dalam laporan
audit harus memuat :
1. Latar belakang dilakukan audit :

Dalam latar belakang perlu ada penjelasan alasan mengapa dilakukan audit
2. Tujuan audit :
Laporan audit juga harus menjelaskan tujuan dilaksanakan audit
88
3. Lingkup audit :
Dalam laporan audit perlu dijelaskan unit yang diaudit
4. Objek audit :
Sebagaimana pada rencana audit, dalam laporan juga dijelaskan apa saja yang diaudit.
5. Standar/kriteria yang digunakan untuk melakukan audit :
Laporan audit harus jelas menjelaskan standar/kriteria yang digunakan sebagai pembanding
dalam pelaksanaan kegiatan audit
6. Auditor
Personil yang melakukan audit harus dijelaskan dalam laporan audit
7. Proses audit
Dalam laporan audit metoda, proses pelaksanaan audit dan jadwal pelaksanaan audit harus
dijelaskan.
8. Hasil dan analisis hasil audit :
Hasil audit analisis, dalam laporan audit dijelaskan temuan audit yang merupakan ketidak
sesuaian fakta dengan standar/kriteria audit. Analisis mengapa terjadi kesenjangan juga harus
dijelaskan dalam laporan audit
9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee
Berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi perbaikan dengan
adanya kesepakatan dari pihak auditee untuk menyelasikannya.
Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal berdasarkan hasil audit internal, unit
kerja yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam bentuk upaya –
upaya perbaikan.
Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan audit terebut, untuk
kemudian menyusun rencana perbaikan. Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas
sehingga pelaksanaan perbaikan dapat dikerjakan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan atsau
disepakati bersama dengan auditor.
Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring kegiatan – kegiatan
tindak lanjut yang dilakukan oleh auditee dan memberikan arahan atau bimbingan jika diperlukan
Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada pucuk pimpinan dan disampaikan tembusan
kepada auditor internal.
C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem
manajemen mutu, perbaikan produk/peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan – perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan
89
luaran tinjauan manajemen juga dapat berupa keputusan dan tindakan yang berhubungan
dengan:
 Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
 Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
 Identifikasi perubahan – perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan
 Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SMM dan sistem pelayanan efektif
Agenda rapat tinjauan manajemen adalah :
1. Pembukaan oleh wakil manajemen mutu

2. Arahan dari kepala puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Pembahasan hasil audit internal
5. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah – masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (klinis san UKM)
9. Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan (klinis dan UKM)
10. Rekomendasi untuk perbaikan
11. Penutup
Langkah – langkah rapat tinjauan manajemen adalah sebagai berikut :
1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala FKTP mempersiapkan pertemuan

tinjauan manajemen L rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen :
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan rapat tinjauan
manajemen
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah pertemuan
tinjauan manajemen.
90
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggara pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi : penyelenggaraan
UKM maupun pelayanan klinis (UKP
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Kepala puskesmas bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolanya, menetapkan standar kompetensi semua karyawan yang ada
berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman (proses
rekrutmen), menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada, menyediakan pola
ketenagaan puskesmas, menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru (proses kredensial), mengembangkan kompetensi karyawan
(proses pelatihan dan peningkatan kompetensi, melakukan evaluasi terhadap efektifitas dari
pelatihan yang dilakukan), meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan pemeliharaan/perawatan
berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan. Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap
petugas yang telah melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan jadwal alat kesehatan
yang akan di kalibrasi sebagaimana yang terdapat dalam lampiran, merupakan bagian tidak
terpisahkan pada buku pedoman (manual) mutu ini.
Pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan meliputi :
 Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan peralatan yang dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
 Pemisahan alat/kegiatan memilah – milah alat dan memisahkannya dalam tempat yang
berbeda, pemisahan alat di sini meliputi pemisahan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat – alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya.
 Pendistribusian alat harus dengan jelas kepada petugas yang telah ditunjuk.
91
 Kontrol peralatan klinis, testing dan perawatan secara rutin, pengendalian dan pengawasan
terhadap fungsi, penggunaan dan perawatan alat – alat medis sehingga terjamin fungsinya
secara maksimal.
 Perbaikan dan penggantian alat yang rusak.
D. Lingkungan Kerja
Lingkungan kerja berpengaruh dalam sistem manajemen mutu puskesmas. Semua karyawan
berkewajiban untuk memastikan pemeliharaan lingkungan kerja, menjaga kebersihan, kerapian
dan kenyamanan lingkungan kerja. Pemeliharaan lingkungan fisik utamanya dilaksanakan oleh
petugas kebersihan/pesuruh, dan dipantau oleh petugas puskesmas yang talah ditunjuk.
UPTD puskesmas sukakarya menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan
untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain :
1. Menetapkan bahwa lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai prosedur
kegiatan tata graha dengan prinsip 5R (ringkas, rapi, resik, rawat, dan rajin)
 Ringkas : menyortir barang yang tidak berguna dan menyingkirkan yang tidak dipakai,
agar tidak memenuhi tempat kerja, sehingga situasi tempat kerja menjadi lapang dan
tidak sumpek. Barang – barang yang berguna dan sering digunakan diletakkan pada
tempat yang mudah dijangkau dan terhindar dari kerusakan atau kehilangan.
Kegiatan pemilahan meliputi :
a. Memilahkan barang sesuai dengan kebutuhan
b. Membuang barang yang tidak diperlukan
c. Melaksanakan pembersihan besar
d. Membuang barang yang rusak
e. Meneliti penyebab terjadinya kotoran (karat, goresan, kontaminasi) yang
menyebabkan kerusakan dan melacak sampai ke sumbernya.
Frekuensi pemakaian Metoda penyimpanan

(Stratifikasi)
Rendah Barang yang tidak digunakan tahun lalu Buang sampah jauh – jauh
Barang yang hanya digunakan dalam waktu
6 – 12 bulan terakhir
Rata – rata Barang yang hanya digunakan dalam 2 – 6 Simpan di bagian tengah
bulan terakhir tempat kerja
Barang yang digunakan lebih dari sekali
dalam sebulan
92
Tinggi Barang yang digunakan sekali dalam Simpan dekat orang yang
seminggu menggunakan atau
Barang yang digunakan setiap hari “simpan di kantong
Barang yang digunakan setiap jam baju/celana orang itu”
 Rapi : barang – barang dan peralatan di tempat kerja ditata dengan rapi agar enak
dipandang. Kemudian diberi label identifikasi atau dibutuhkan tempat – tempat
khusus agar tampak rapi dan mudah dikenali, sehingga saat dibutuhkan mudah
ditemukan.
Barang Penyimpanan
Barang yang sering digunakan Simpan di tempat yang mudah terjangkau
Barang yang selalu digunakan Simpan supaya mudah diambil, mudah disimpan,
dan mudah dipahami dimana harus disimpan
Barang yang kadang – kadang Pastikan untuk menyimpan kembali di tempat
digunakan semula, yang berarti harus ada sebuah papan
bergambar, kode warna, dsb
Arsip Beri nomor dan kode warna baik pada rak maupun
pada penjilid
 Resik : membersihkan tempat kerja dan peralatan kerja agar terbebas dari kotoran,
sampah, atau debu. Sisa – sisa/limbah kerja setiap hari dikumpulkan dan dibuang pada
tempatnya.
 Rawat : lakukan perawatan semua peralatan kerja agar kondisinya selalu siap pakai.
Program perawatan dibuat secara berkala.
 Rajin : taati peraturan yang ada untuk mendorong kegiatan secara mandiri.
5R membantu karyawan untuk mengetahui apa yang harus dilakukan, dan dikerjakan.
Sinergi dan kerjasama dapat dijalin dengan semakin baik. Prosedur akan dapat dilaksanakan
dengan optimal jika menerapkan 5 R. 5 R sendiri berfungsi sebagai tindakan pencegahan
bukan koreksi tetapi pencegahan, dengan menerapkan 5 R berarti mengupayakan efisiensi.
Akibat tidak menerapkan 5R potensi terjadi kecelakaan, 5R mengurangi risiko terjadinya
kecelakaan kerja, serta 5R dapat meningkatkan mutu perilaku manusia.
Upaya memelihara lingkungan kerja tetp aman, hijau, dan bersih serta mengupayakan
penghematan, meliputi :
 Pemantauan lingkungan fisik, instalasi listrik, instalasi air, gas elpiji, ventilasi dan
pemantauan pemeliharaan sarana dan prasarana
93
 Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan limbah berbahaya,
pengendalian dan pembuangan limbah bahaya.
94
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik
masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan/inovasi,
dan kebijakan kota/propinsi
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara penanggung jawab UKM dan
pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5 W 1 H (what,
who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas oleh tim
PTP
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran, dilakukan
bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk
penetuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA bulanan
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA di sosialisasikan/
komunikasikan ke masyarakatsasaran melalui pertemuan minilokakarya bulanan/lintas
program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau
melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara pelaksana
puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksana kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan menginformasikan
bila terjadi perubahan jadwal kegiatan
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui sms, kotak
saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan
kegiatan
Pengukuran kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator – indikator kinerja yang ditetapkan

oleh kepala puskesmas untuk masing – masing UKM di puskesmas, mengacu kepada
SPM kota dan kebijakan dinas kesehatan kota sukabumi
95
b. Penanggung jawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM
dilaksanakan secara berkesinambungan
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh PJ UKM
kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu pelaksana
minilokakarya bulanan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program masing –
masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah ( by name by
address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum dan
setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran.
Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan
korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana UKM
terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila
terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggara uapaya
- Pengendalian proses pelaksana UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program,, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun, dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
- Penanggung jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas pelaksana yang
kompeten
b. Validasi proses penyelenggara upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksana kegiatan UKM kepada penanggung jawab
UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan/pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan
96
- Secara sampling dan berkala penanggung jawab UKM melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik, dengan target CR
SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut seluruh kegiatan termasuk
pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap
upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan masing –
masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban
sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran
disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen risiko
dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam
setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup
manajemen dengan kriteria 3H1P (high risk, high volume, high cost, potensial
problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi
risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses atau
perbaikan output
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas, dengan
menggunakan metode FMEA (failure mode and effect analysis) atau analisis modus
kegagalan dan dampaknya (AMKD). Risiko yang telah teridentifikasi kemudian
ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan
tidak terjadi.
Pada dasarnya dalam pelaksanaan manajemen risiko, terdapat beberapa tahapan dalam
manajemen risiko. Salah satunya adalah :
1. Identifikasi risiko
2. Menafsirkan kerugian atau risiko yang dapat terjadi
3. Menangani risiko
4. Pengimplementasian
5. Memonitor dan mengevaluasi pengimplementasian
97
Tahapan pertama dalam manajemen risiko adalah tahap identifikasi risiko. Identifikasi
risiko merupakan suatu proses yang secara sistematis dan terus menerus dilakukan untuk
mengidentifikasi kemungkinan timbulnya risiko atau kerugian. Proses identifikasi risiko ini
mungkin adalah proses terpenting, karena dengan proses inilah semua risiko yang ada atau
yang mungkin adalah proses terpenting, karena dengan proses inilah semua risiko yang ada
atau yang mungkin terjadi pada suatu pekerjaan harus diidentifikasikan. Adapun proses
identifikasi harus dilakukan secara cermat dan komprehensif, sehingga tidak ada risiko
yang terlewatkan atau tidak teridentifikasi. Dalam pelaksanaannya, identifikasi risiko dapat
dilakukan dengan beberapa teknik antara lain :
1. Incident investigation
2. Inspection
3. Checklist
4. Auditing
Puskesmas adalah upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan

. puskesmas merupakan salah satu tempat bagi masyarakat untuk mendapatkan pengobatan
dan pemeliharaan kesehatan dengan berbagai fasilitas dan peralatan kesehatan. Potensi
bahaya di sarana pelayanan kesehatan, selain penyakit infeksi juga ada potensi bahaya lain
yang mempengaruhi situasi dan kondisi tempat pelayanan tersebut seperti bahan kimia
berbahaya, gangguan psikososial.
Semua potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi kehidupan karyawan, pasien
maupun pengunjung yang ada di lingkungan puskesmas. Sarana pelayanan kesehatan
mempunyai karakteristik khusus yang dapat meningkatkan peluang kecelakaan. Misalnya
jari jemari acap kali menjadi tempat goresan kecil dan luka, meningkatkan risiko infeksi
terhadap pathogen yang ditularkan lewat darah. Untuk itu perlu upaya untuk
mengendalikan, meminimalisasi dan bila mungkin meniadakannya, oleh karena itu
manajemen risiko di tempat pelayanan kesehatan perlu dikelola dengan baik.
Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di puskesmas meliputi :
- Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana dan kondisi lingkungan

puskesmas
- Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien, petugas dan
lingkungan sekitar puskesmas
- Tata laksana penerapan manajemen risiko lingkungan
- Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan
Penerapan manajemen risiko lingkungan di puskesmas Wongsorejo meliputi :
98
- Sarana dan prasarana bangunan puskesmas
- Sarana prasarana fasilitas puskesmas termasuk rasio jumlah karyawan dan toilet, dsb
- Tata ruang dan penetapan zona risiko
- Pemantauan kualitas lingkungan termasuk suplai air bersih, keadaan udara,
penghawaan, kebisingan, pencahayaan, kelembapan
- Pemantauan fasilitas sanitasi puskesmas
1) Toilet dan kamar mandi
2) Pembuangan sampah
3) Penyediaan air minum dan air bersih
4) Hygiene dan sanitasi makanan
5) Pengolahan limbah
6) Pengolahan limbah medis
7) Pengelolaan linen
8) Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
9) Dekontaminasi dan sterilisasi
10) Promosi hygiene dan sanitasi
Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk mencegah kejadian
yang membahayakan ( preventing harum) dan prosedur untuk meminimalkan risiko
(patient safety)
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di puskesmas Wongsorejo

meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung puskesmas

2. Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
3. Risiko yang berhubungan dengan staf puskesmas lainnya
4. Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti puskesmas
lainnya
Penerapan manajemen risiko layanan klinis di puskesmas wongsorejo dilaksanakan di

unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu :
1. Loket pendaftaran dan rekam medis

2. Poli umum
3. Poli anak
4. Poli KIA/KB
5. Poli gigi
6. Poli pencegahan penyakit (P2)
7. UGD
99
8. Laboratorium
9. Unit layanan Obat
Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga dilaksanakan di

jaringan pelayanan puskesmas wongsorejo yang melaksanakan layanan klinis seperti
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan termasuk imunisasi. Jaringan pelayanan
puskesmas yang dimaksud
Manajemen risiko pelaksanaan program puskesmas meliputi risiko :
- Risiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran

- Risiko pelaksanaan program terhadap[ lingkungan
- Risiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program
Tempat pelaksanaan program dan sasaran termasuk pada pelaksanaan kegiatan

posyandu balita dan posyandu lansia.
Merupakan kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak dan bukan karena underlying disease
atau kondisi pasien.
Masalah KTD bisa terjadi dikarenakan :
i. Masalah komunikasi
Penyebab yang paling umum trjadi medical error. Kegagalan komunikasi :
verbal/tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shift, informasi yang tidak di
dokumentasikan dengan baik/hilang, masalah – masalah komunikasi, antar tim
layanan dengan pekerja non klinis, dan antara staf dengan pasien.
ii. Arus informasi yang tidak adekuat
Ketersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan keputusan penting,
komunikasi tepat waktu dan dapat diandalkan saat pemberian hasil pemeriksaan
yang kritis, kondisi instruksi obat saat transfer antar unit, informasi penting tidak
disertakan saat pasien dirujuk ke rumah sakit.
iii. Masalah SDM
Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses – proses, labeling specimen yang
buruk, staf tidak mempunyai pengetahuan yang adekuat, untuk setiap pasien
pada saat dibutuhkan.
iv. Hal – hal yang berhubungan dengan pasien
Identifikasi pasien yang tidak tepat, asesmen pasien yang tidak lengkap,
kegagalan memperoleh consent, pendidikan pasien yang tidak adekuat
v. Kegagalan teknis
100
Kegagalan alat/perlengkapan, instruksi tidak adekuat, kegagalan alat tidak
teridentifikasi dengan tepat sebagai dasar cedera pasien
vi. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat
Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor penentu terjadinya banyak
medical error. Kegagalan dalam proses pelayanan dapat ditelusuri sebabnya
pada buruknya dokumentasi, tidak
Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya incident yang belum sampai terpapar ke
pasien. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terjadi ke pasien tapi tidak
timbul cedera. Kejadian potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi tidak timbul cedera
Manajemen risiko lingkungan di UPTD Puskesmas sukakarya diterapkan pada seluruh

kegiatan yang menimbulkan dampak risiko terhadap lingkungan yaitu :
1. Kegiatan pelayanan klinis di puskesmas

2. Kegiatan pelayanan kesehatan di pustu, ponkesdes dan posyandu
3. Kegiatan pasien/pengunjung puskesmas
4. Kegiatan karyawan/staf puskesmas
Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan
a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana puskesmas

- Bangunan puskesmas terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, atap tidak
bocor, lantai tidak licin, permukaan dinding kuat dan rata serta menggunakan bahan
bangunan yang tidak membahayakan.
- Lingkungan puskesmas tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, seluruh
ruangan tidak lembap dan tidak berdebu
- Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu darurat
jika terjadi kecelakaan
- Rasio kecukupan toilet karyawan mengikuti indeks perbandingan jumlah karyawan
dengan toilet yaitu 1:20 artinya setiap penambahan 20 karyawan harus ditambah 1
toilet dan 1 kamar mandi.
- Tata ruang
o Zona ruang dengan
 Risiko rendah : meliputi ruang administrasi TU, ruang kepala puskesmas, ruang
pertemuan, ruang penyimpanan rekam medis bersatu dengan loket (unit
pendaftaran), ruang penyimpanan obat, ruang akreditasi dan musholla
 Risiko sedang : meliputi poli rawat jalan (selain poli P2)
101
 Risiko tinggi : meliputi poli P2, laboratorium, UGD dan tempat penampungan
limbah/sampah medis
o Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan
b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan
Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain :
1. Sarana
o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis tidak tersedia,
toilet rusak, dll
2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembapan, kebisingan peralatan, dsb
3. Kebersihan ruangan dan fasilitas
4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan limbah pada
lingkungan dll
c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
1. Toilet dan kamar mandi
o Tersedia dalam keadaan bersih
o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
o Terpisah antara toilet laki – laki dan perempuan
o Tidak antara perindukan nyamuk
2. Pembuangan sampah
o Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap ruangan
o Tempat sampah tertutup
o Sampah/limbah non medis padat ditampung dalam kantong warna hitam. Sampah
medis ditampung dalam kantong warna kuning
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah sementara
3. Penyediaan air minum dan air bersih
o Tersedia air bersih
o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
4. Hygiene dan sanitasi makanan
o Kebersihan peralatan makan si puskesmas
5. Pengolahan limbah
o Limbah cair ditampung dalam SPAL puskesmas
6. Pengolahan limbah medis
o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan kantong warna
kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan sementara untuk
dikirim ke tempat pemusnahan
102
7. Pengelolaan linen
o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius
o Linen/kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi
o Linen/kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat pencucian
8. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
o Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan tikus
o Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu
o Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu
9. Dekontaminasi dan sterilisasi
o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses dekontaminasi dan sterilisasi
o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses pelayanan, sterilisasi
dilakukan di ruang sterilisasi
10. Promosi hygiene dan sanitasi
o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan membuang sampah, kebersihan
kamar mandi dan cara mencuci tangan, etika batuk
d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan
Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan oleh petugas
sanitasi
Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan :
1. Identifikasi risiko
Masing – masing unit pelayanan dan jaringan puskesmas menyusun daftar risiko yang
berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa didapatkan dari :
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan puskesmas
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit pelayanan
tersebut
Contoh daftar risiko pada pelayanan klinis di puskesmas :
Unit layanan Risiko

Loket pendaftaran - Kesalahan pemberian identitas rekam medis
dan rekam medis - Kesalahan pengambilan rekam medis
Poli umum, anak - Kesalahan diagnosis
dan UGD - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
103
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan alat pelindung diri
- Menggunakan peralatan tidak steril
Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan
perlukan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang
Unit layanan Risiko
Kamar obat - Kesalahan membaca resep
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Pemberian obat kedaluarsa
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat
Daftar risiko yang talah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi manajemen
risiko puskesmas dan dilaporkan kepada tim mutu puskesmas
2. analisis risiko (risk assessment)

daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan di lakukan analisis oleh tim
mutu. Analisis risiko dilakukan degan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko
(severity assessment) dan dengan metoda FMEA (failure mode and effect analysis)
seperti dalam formulir
3. evaluasi risiko
evaluasi risiko dilakukan pada kaus yang terpilih berdasarkan kegawatan risiko.
Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan analisis akar
masalah (RCA/Root cause analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan
perbaikan (treatment) ataukah tidak
4. tindakan atau perbaikan
104
jika diperlukan tindakan perbaikan maka tim mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada kepala puskesmas dan dikomunikasikan kepada
petugas puskesmas lainnya.
Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
1. identifikasi risiko
risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain :
Program Risiko
Posyandu balita - kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi
- kesalahan cara pemberian imunisasi
- kesalahan jenis imunisasi
- kesalahan dosis vaksin
- insiden kegagalan pemberian imunisasi
- insiden efek samping imunisasi
Program Risiko
- ceceran limbah medis
- insiden petugas tertusuk jarum
- insiden balita terluka pada proses penimbangan
menggunakan dacin
- kesalahan cara penimbangan
- kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan
Posyandu lansia - kesalahan identifikasi
- kesalahan pemeriksaan dan diagnosis
- insiden perlukan karena penggunaan alat periksa
- kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
- insiden perlukan karena pemeriksaan laboratorium
- insiden tertusuk jarum
- insiden kontak dengan cairan tubuh penderita
- tidak menggunakan APD
- kesalahan pemberian obat
- kesalahan dosis obat
2. analisis risiko
daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh tim mutu.
Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari risiko
(severity assessment) dan dengan metoda FMEA (failure mode and effect analysis)
seperti dalam formulir terlampir
3. evaluasi risiko
105
risiko yang teridentifikasi dianalisis menggunakan formulir FMEA dan analisis
penyebab dengan menggunakan metode RCA (root caused analysis). Tingkat risiko
yang memiliki nilai yang tinggi merupakan prioritas untuk dilakukan pemecahan
masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada tim mutu puskesmas
4. tindakan perbaikan
jika diperlukan tindakan perbaikan maka tim mutu merekomendasikan rencana
tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada kepala puskesmas dan dikomunikasikan kepada
petugas puskesmas lainnya
identifikasi risiko dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis – jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana di contohkan dalam table berikut :
Error Kategori Hasil

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
(KPC)
Error, no B Terjadinya kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
harm C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau digunakan
pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error E Terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi lanjut
harm diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk
yang sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat
lebih lama di puskesmas serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh
shock anafilaktif (KTD)
Error I Terjadi kealahan dan pasien meninggal dunia (sentinel)
death
Analisa dilakukan dengan menentukan skor risiko atau insiden tersebut untuk menetukan
prioritas penanganan
a. peluang
106
TINGKAT DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
RISIKO
1 Sangat jarang/rare ( > 5 tahun/kali )
2 Jarang/unlikely ( > 2 – 5 tahun/kali )
3 Mungkin/possible ( 1 – 2 tahun/kali )
4 Sering/likely ( beberapa kali/tahun )
5 Sangat sering/almost certain ( tiap minggu/bulan)
b. dampak
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO PELUANG / DAMPAK
FREKUENSI
1 Tidak significant Tidak ada cedera
2 Minor  cedera ringan, misal luka lecet
 dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  cedera sedang, misal luka robek
 berkurangnya fungsi motoric/ sensorik/
psikologis/ intelektual ( reversible),
tidak berhubungan dengan penyakit
 setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor  cedera luas/ berat, misal cacat, lumpuh
 kehilangan fungsi motoric/ sensorik/
psikologis/ intelektual (ireversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit
5 Katatropik  kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya.
1. EVALUASI RESIKO
Risiko yang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading yang di
dapat :
SKOR RISIKO = DAMPAK x PELUANG
LEVEL TOTAL SKOR

Rendah 1–3
Sedang 4–6
Tinggi 8 – 12
107
extreme 15 – 25
2. KELOLA RISIKO
LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2
minggu
Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2 minggu.
Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan kelola
risiko. Target waktu pengendalian sampai 6 minggu
Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1 minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu
pengendalian sampai 12 minggu
Respon Manajemen
Setelah risiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim manajerial akan
memulai memformulasikan strategi penanganan risiko yang tepat. Strategi ini berdasarkan
kepada sifat dan dampak potensial dari risiko itu sendiri. Adapun tujuan dan strategi ini
adalah untuk memindahkan dampak potensial risiko sebanyak mungkin untuk
meningkatkan control terhadap risiko
Ada lima strategi alternative untuk menangani risiko :
1. Menghindari risiko
2. Mencegah risiko dan mengurangi kerugian
3. Meretensi risiko
4. Mentransfer risiko
5. Asuransi
Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu ditetapkan
indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil
proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran setiap UKM
secara berkala minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan
untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah
kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan
pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM
melalui pemasangan di papan informasi
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap prosedur,
sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit – unit pelayanan yang diprioritaskan dan
ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu
108
enam bulan. Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan
instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data,
dan pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal
menjadi bahan masukan rapat tinjauan manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim dijabarkan secara
operasional.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses untuk
mengetahui apakah pelaksana kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap
jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau
kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode,
sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga
tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegritas lintas program, melalui
pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor (3
bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan
oleh kepala puskesmas pada awal tahun
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan
bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator/hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan
penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan memperhatikan rencana lima
tahunan puskesmas
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab masalah, dengan
tahapan identifikasi masalah. Tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab masalah,
tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan
direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan berkelanjutan
dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis,
dan tindak lanjut untuk semua penyelenggara secara terus menerus
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu dapat
dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar
kegagalan tidak terulang kembali.
109
B. Pelayanan Klinis (upaya kesehatan perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Pelayanan klinis yang berorientasi kepada pasien
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses penyelenggara pelayanan klinis
b. Validasi proses penyelenggaraan pelayanan klinis
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
puskesmas
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai surat izin praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar puskesmas
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data
medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelayanan di
puskesmas
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
Kewajiban pasien :
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya

2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medik)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
110
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
 Ketepatan identifikasi pasien
 Ketepatan pemberian obat kepada pasien
 Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan
 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas
 Tidak terjadinya pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
111
BAB VII
PENUTUP
Demikian pedoman manual mutu UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan ini dibuat, diharapkan
bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di UPTD Puskesmas DTP Kluet
Selatan dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. Pelayanan yang harus disediakan oleh
UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan dilakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan wvaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Seluruh staf UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPTD Puskesmas DTP Kluet
Selatan akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring, sehingga dapat mengendalikan
berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
112

Wa0009 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Wa0009 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Nomor Dokumen :

PEDOMAN MANUAL MUTU

Ketua Tim Mutu Ketua Tim Akreditasi Kepala UPTD Puskesmas

dr. Oktdimur Hariadi dr. Oktdimur Hariadi Hj. Wirna, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DAFTAR ISI .............................................................................................................................. 2

 Keadaan penduduk dan sosial ekonomi

Kasubag Tata Usaha

b. Penyelenggara pelayanan klinis (upaya kesehatan perorangan/ UKP), kefarmasian dan

E. Istilah dan Definisi

B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

NO UNIT PELAYANAN KEGIATAN KINERJA TARGET

Contoh instrumen Penelitian Puskesmas :

INSTRUMEN PENELITIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : KLUET SELATAN

KABUPATEN : ACEH SELATAN

Jumlah kunjungan rawat jalan JML Pddk 13313,0

dalam wilayah kerja puskesmas

Jumlah sasaran rawat jalan (15% x jml sasaran r.jalan 1996,9

Jml pddk wil. Kerja PKM/………)

Jumlah kunjungan gigi dalam jml sasaran gigi 532,5

wilayah kerja puskesmas (baru)

jumlah sasaran kunj, gigi (4% x jml

pddk wil kerja PKM/……..)

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHTAN

PUSKESMAS : KLUET SELATAN

KABUPATEN : ACEH SELATAN

INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

PUSKESMAS : KLUET SELATAN

KOTA : ACEH SELATAN

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

Hasil kegiatan manajemen puskesmas

NO JENIS VARIABEL NILA NILAI = NILA NILA NILAI NILA NILAI

Hasil kegiatan manajemen puskesmas

Baik (KELOMPOK I) = nilai

INDTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

1 Kategori nilai cakupan

NILAI BOBOT JUMLAH

Cakupan pelayanan 79,52 Kelompok III

Manajemen 8,85 Kelompok I

Kelompok I (baik) : Nilai rata – rata ≥8,5

Mutu pelayanan 7,51 Kelompok II

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil

Menyetarakan nilai : Awal Konversi ke 100

E. Tanggung jawab, wewenang dalam peningkatan mutu

d. Penanggung jawab pelayanan klinis

F. Wakil Manajemen Mutu /penanggung jawab Manajemen Mutu

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Selain itu, tujuan khusus audit internal adalah :

1. Terlaksananya monitoring implementasi sistem manajemen mutu yang diterapkan di

Dasar dalam menetapkan tujuan audit internal adalah :

Beberapa contoh penetapan tujuan audit internal :

Dasar penetapan tujuan audit Contoh tujuan audit internal

Kompetensi yang perlu dimiliki oleh seorang auditor adalah :

Audit internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai berikut :

Pada saat mengakhiri proses wawancara, perlu diperhatikan :

a. Ucapan terimakasih kepada auditee

1. Latar belakang dilakukan audit :

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Agenda rapat tinjauan manajemen adalah :

1. Pembukaan oleh wakil manajemen mutu