GOBIERNO REGIONAL – CAJAMARCA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN REGIÓN

CAJAMARCA

MINISTERIO DE EDUCACIÓN
“AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN ECONÓMICA Y SOCIAL DEL PERÚ”

FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (F.U.T)

RM. Nº 195 – 2005 ED.
FORMATO GRATUITO
 GOBIERNO REGIONAL – CAJAMARCA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN REGIÓN
CAJAMARCA

MINISTERIO DE EDUCACIÓN
“AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN ECONÓMICA Y SOCIAL DEL PERÚ”

1.- SUMILLA

(SELLO)
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN
“AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN ECONÓMICA Y SOCIAL DEL PERÚ”

2.- DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE

3.- DATOS DEL USUARIO

4.- CARGO ACTUAAL Y CENTRO DE TRABAJO

5.- DNI 6.- CÓDIGO MODULAR

7.- TELEF./CEL. 8.- EMAIL
9.- DOMICILIO DEL USUARIO (Av. Calla, Pasaje, Jirón, Nº, Distrito – Provincia)

10.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO

11.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

12.- LUGAR Y FECHA 13.- FIRMA DEL USUARIO