FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama LIZA FRIEMI.STr.Keb 1 Nama YULFITA
2 NIP 19661027 198812 2 001 2 NIP 19670217 198903 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I /III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Talang 4 Jabatan Pekarya Kesehatan Atas
5 Unit Kerja Puskesmas Talang 5 Unit Kerja Puskesmas Talang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan pasien diruangan rekam medis 0 247 kali 100 12 bln -

2 Menerima Pasien dan mencatat ke buku register kunjungan 0 8645 pas 100 12 bln -

3 Mengambil file pasien 0 8645 pas 100 12 bln -

4 Mengantar status pasen menurut identitasnya 0 8645 pas 100 12 bln -

5 Mencatat rincian penerimaan/pengeluaran PAD ke kas umum 0 10400 kali 100 12 bln -

6 Membuat rincian penerimaan/pengeluaran barang berharga ke buku bantu 0 12 kali 100 12 bln -

7 Melakukan Kegiatan Ketidak lengkapan Catatan Medis (KLPCM) 0 12 pas 100 12 bln -

8 Memasukan File pasien ke rak / lemari status 0 12 pas 100 12 bln -

9 Menyetorkan Retribusi PAD ke Dinkes Kab Solok 0 48 kali 100 12 bln -

10 Membuat laporan bulanan PAD 0 1 bln 100 12 bln -

11 Pelayanan kesehatan masyarakat (PTM) 0 1 bln 100 12 bln -

12 Membuat laporan Tahunan PAD 0 1 kali 100 12 bln -

Talang, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

LIZA FRIEMI.STr.Keb YULFITA

19661027 198812 2 001 19670217 198903 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 30 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mempersiapkan pelayanan pasien di ruangan rekam medis 0 247 kali 100 12 bln - 0 247 kali 90 12 bln - 266.00 88.67
2 Menerima pasien dan mencatat ke buku register kunjungan 0 8645 pas 100 12 bln - 0 9865 pas 90 12 bln - 280.11 93.37
3 Mengambil file pasien 0 8645 pas 100 12 bln - 0 9865 pas 90 12 bln - 280.11 93.37
4 Mengantar status pasien menurut identitasnya 0 8645 pas 100 12 bln - 0 9865 pas 90 12 bln - 280.11 93.37
5 Mencatat rincian penerimaan/pengeluaran PAD ke kas umum 0 10400 kali 100 12 bln - 0 12500 kali 95 12 bln - 291.19 97.06
6 Membuat rincian penerimaan/pengeluaran barang berharga ke buku bantu 0 12 kali 100 12 bln - 0 12 kali 95 12 bln - 271.00 90.33
7 Melakukan Kegiatan Ketidak lengkapan Catatan Medis (KLPCM) 0 12 pas 100 12 bln - 0 12 pas 95 12 bln - 271.00 90.33
8 Memasukan File pasien ke rak / lemari status 0 12 pas 100 12 bln - 0 12 pas 95 12 bln - 271.00 90.33
9 Menyetorkan Retribusi PAD ke Dinkes Kab Solok 0 48 kali 100 12 bln - 0 48 kali 90 12 bln - 266.00 88.67
10 Membuat laporan bulanan PAD 0 1 bln 100 12 bln - 0 1 bln 95 12 bln - 271.00 90.33
11 Pelayanan kesehatan masyarakat (PTM) 0 1 bln 100 12 bln - 0 1 bln 85 12 bln - 261.00 87.00

12 Membuat laporan Tahunan PAD 0 1 kali 100 12 bln - 0 1 kali 95 12 bln - 271.00 90.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara PAD 1
1
2

(kreatifitas)
(kreatifitas)

92.10
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Talang , 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

LIZA FRIEMI.STr.Keb
19661027 198812 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 93.37073453 0 #VALUE! 114.112204 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 280.1122036
1 93.37073453 0 #VALUE! 114.112204 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 280.1122036
1 93.37073453 0 #VALUE! 114.112204 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 280.1122036
1 97.06410256 0 #VALUE! 120.192308 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 291.1923077
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

271

12
 0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 280.112204 280.1122 280.112204
0.0000 #VALUE! 280.112204 280.1122 280.112204
0.0000 #VALUE! 280.112204 280.1122 280.112204
0.0000 #VALUE! 291.192308 291.1923 291.192308
0.0000 #VALUE! 271 271 271
0 #VALUE! 271 271 271
0 #VALUE! 271 271 271
0 #VALUE! 266 266 266
0 #VALUE! 271 271 271
0 #VALUE! 261 261 261
0 #VALUE! 271 271 271

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
92.10 x 60% 55.26

1. Orientasi Pelayanan 81.5 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 412.5

8. Nilai rata – rata 82.50 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.50 x 40% 33.00

88.26

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAHAN KABUPATEN SOLOK JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK BULAN : Januari s/d Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a YULFITA

b. N I P 19670217 198903 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tingkat I,III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Pekarya Kesehatan Atas

e. Unit Organisasi Puskesmas Talang

LIZA FRIEMI.STr.Keb
19661027 198812 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a LIZA FRIEMI.STr.Keb
10. DITERIMA TANGGAL,04 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19661027 198812 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Talang

YULFITA
19670217 198903 2 003 e. Unit Organisasi Puskesmas Talang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,07 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. Hj.SRI EFIANTI,M.Kes

b. N I P 19690210 200312 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I,IV b

dr. Hj.SRI EFIANTI,M.Kes
19690210 200312 2 002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab Solok