TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN STROKE

OLEH
NOVA SUSANTI 04121005
Rr. ATIH UTARI RIZKY 04121020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2007

0
1
 STROKE

I. DEFENISI
1. Menurut
WHO, stroke adalah :
a. Disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda
dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
b. Sindrom neurologik fokal mendadak seperti
hemipharesis yang secara sekunder disebabkan semacam gangguan
pembuluh darah.

2. Menurut
WHO, Monica Project (1995), stroke adalah gangguaan fungsi otak fokal
atau global yang timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam kecuali
jika klien mengalami pembedahan atau meninggal sebelum 24 jam dan
disebabkan pendarahan otak.

3. Dalam Buku
Ajar Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, stroke adalah
gangguan neurologis fokal dan merupakan akibat sekunder suatu proses
patologis yang dialami pembuluh darah serebral.

Klasifikasi stroke :
1. Menurut patologi dan gejala klinik
a. Stroke hemoragi
Pendarahan serebral bisa terjadi pada subarachnoid atau intraserebral
akibat pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya ketika melakukan aktivitas tapi bisa juga terjadi
saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.

2
 b. Stroke non hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya
terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak ada pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran
umumnya baik

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadium

a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi sebelum beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan berkurang dengan
spontan dan sempurna dalam kurang dari 24 jam.

b. Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat makin berat dan bertambah buruk. Proses dapat
berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.

II. ETIOLOGI
1. Trombosis serebral : atherosklerosis, hiperkoagulasi pada polisitemia,
arteritis
2. Emboli
3. Hemoragi yang disebabkan aterosklerosis dan hipertensi :
a. Aneurisme berry, biasanya defek kongenital
b. Aneurisme fusiformis dari aterosklerosis
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.

3
 d. Malformasi arteriovenous
e. Ruptur arterior serebral

Faktor Resiko :
1. Diabetes melitus
2. Hipertensi
3. Hiperurisemia
4. Dislipideamia
5. Hiperfibrinogenia
6. Polisitemia vera
7. Hiperhomosisteinemia
8. Rokok
9. Pil KB
10. Penyakit kolagen
11. Penyakit jantung kongenital
12. Alkohol
13. Obesitas

III. PATOFISIOLOGI
Manifestasi Klinis
Gambaran klinik utama dapat dihubungkan dengan tanda dan gejala dibawah
ini :
1. Defisit lapang pandang
a. Hominimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)
1. Tidak menyadari objek di tampat kehilangan penglihatan
2. Mengabaikan salah satu sisi tubuh
3. Kesulitan menilai jarak
b. Diplopia : penglihatan ganda
c. Kehilangan penglihatan perifer
1. Kesulitan melihat pada malam hari
2. Tidak menyadari batas objek

4
2. Defisit motorik
a. Hemipharesis : kelemahan wajah, lengan dan tungkai
pada sisi yang sama.
b. Hemiplegia : paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi
yang sama
c. Ataksia
1. Berjalan tidak tegap atau mantap
2. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
d. Disartria : kesukaran membentuk kata
e. Disfagia : kesukaran menelan

3. Defisit sensori
Parastasia : terjadi pada sisi berlawanan dari lesi
a. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
b. Kesulitan dalam propriosepsi

4. Defisit verbal
a. Afasia ekspresif : ketidakmampuan untuk membentuk
kata yang dapat dimengerti, mungkin mampu berbicara dalam respon
kata tunggal
b. Afasia reseptif : ketidakmampuan memahami kata yang
dibicarakan, mampu bicara tapi tidak masuk akal
c. Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan reseptif

5. Defisit kognitif
a. Kehilangan memori jangka panjang dan jangka pendek
b. Penurunan lapang pandang
c. Alasan abstrak buruk

5
 d. Perubahan penilaian

6. Defisit emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan
stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan, marah
g. Perasaan isolasi

IV. PENATALAKSANAAN
1. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1. Mempertahankan kepatenan saluran udara (pengisapan
yang dalam, O2, trakeostomi)
2. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung
c. Merawat kandung kemih dengan memasang kateter in-out
setiap 4-6 jam
d. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat harus dilakukan
secepat mungkin. Pasien harus dibalik setiap jam dan setiap dua jam
dijalankan latihan-latihan gerak pasif

2. Pengobatan konservatif
Vasodilator yang diberikan hampir tidak berefek pada pembuluh darah
serebral terutama jika diberikan per oral (seperti asam nikotinat, tolazolin
dan papaverin). Aspirin dapat digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi trombosit yang terjadi setelah ulserasi ateroma.

6
3. Terapi pembedahan
a. Tindakan revaskularisasi, dilakukan untuk meningkatkan aliran darah
regional ke daerah-daerah yang mengalami gangguan sirkulasi.
b. Pencangkokan by pass karotis eksterna sub klavia
c. Evakuasi bekuan darah
d. Legasi leher aneurisma

7
V. WOC
Oklusi atau perdarahan

Penurunan perfusi jaringan serebral

Iskemia

Hipoksia

Metabolisme anaerob Nekrosis jaringan otak Gangguan aktivitas elektrolit

Peningkatan asam laktat Volume cairan bertambah Pompa kalium dan natrium gagal

Asidosis lokal Edema serebral Natrium dan air masuk sel

Pompa natrium dan kalium gagal Penurunan perfusi serebral Perubahan perfusi jaringan serebral

Peningkatan TIK Kematian sel secara progresif

Nyeri Defisit fungsi otak Defisit lapang pandang
Defisit sensorik
Defisit motorik
Defisit emosional
Defisit kognitif
Keterangan : Manifestasi Klinis Masalah Keperawatan
Defisit verbal
Kerusakan mobilitas fisik
Kerusakan komunikasi verbal
Gangguan perawatan diri
Perubahan sensori persepsi
Resiko cidera

8
 Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke

I. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien memiliki riwayat hipertensi, hipotensi postural, konsumsi makanan
kolesterol tinggi, penyakit kardiovaskuler, obesitas, diabetes, penggunaan
kontrasepsi oral, merokok, penyalahgunaan obat terutama kokain, dan
penggunaan alkohol.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengatakan kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi, mudah lelah, susah istirahat, perasaan tidak berdaya,
anoreksia, mual muntah, pusing, sakit kepala, kebas, kehilangan daya lihat
sebagian, penglihatan ganda, gangguan pengecapan dan penciuman.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat hipertensi, obesitas, dan stroke pada keluarga. Budaya keluarga
mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol.

2. Pengkajian Fisik
a. Aktivitas dan istirahat :
Kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik seperti
hemiplegi/paralisis, hemiparesis. Penurunan kemampuan memenuhi ADL
(tidak mampu menyuapkan makanan, tidak mampu memandikan bagian
tubuh, tidak mampu melepas pakaian). Gangguan tonus otot (flaksid,
spastis), gangguan tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi :
Hipertensi arterial, frekuensi nadi bervariasi, disritmia, perubahan EKG,
desiran abnormal pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/aorta.

9
c. Integritas ego :
Emosi labil, sulit mengekspresikan diri.

d. Eliminasi :
Perubahan pola berkemih, inkontinensia urin/alvi, distensi adomen, bising
usus negatif (ileus paralitik).

e. Makanan/cairan :
Kesulitan menelan (gangguan reflek palatum dan faringeal).

f. Neurosensori :
Tingkat kesadaran biasanya koma, gangguan tingkah laku (letargi, apatis,
tindakan menyerang).
Gangguan fungsi kognitif (penurunan memori dan pemecahan masalah,
lapang perhatian terbatas, kesulitan untuk memahami sesuatu, lupa,
kurang motivasi).
Efek psikologis berupa labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam,
dan kurang kerja sama.
Disfungsi kemampuan bahasa dan komunikasi seperti afasia motorik
(kesulitan mengungkapkan kata), afasia reseptif (kesulitan untuk
memahami kata-kata secara bermakna), disartria (kesulitan bicara akibat
paralisis otot-otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara).
Gangguan motorik seperti apraksia (kehilangan kemampuan menggunakan
motorik ketika pasien ingin menggerakkannya), ataksia (berjalan tidak
mantap), paralisis, genggaman tidak sama, reflek tendon melemah.
Gangguan persepsi antara lain gangguan persepsi visual seperti
homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang),
mengabaikan salah satu bagian tubuh (amorfosintesis), kesulitan menilai
jarak, kesulitan melihat pada malam hari, diplopia.

10
 Kehilangan sensori dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam
menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
Anisokor pupil, kekakuan nukal, kejang.

g. Nyeri/kenyamanan :
Tingkah laku tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot wajah.

h. Pernapasan :
Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas, nafas sulit
dan/atau tak teratur, ronki.

i. Keamanan :
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan),
kesulitan melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan), tidak mampu
mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenal dengan baik,
gangguan respon terhadap panas/dingin, kesulitan menelan, kurang
kesadaran diri.

j. Interaksi sosial :
Masalah bicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Angiografi Serebral : Membantu menemukan penyebab stroke
dengan spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
b. CT scan : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanya infark
c. Pungsi Lumbal : Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya
ada trombosis, emboli serebral, dan TIA.

11
 Tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid dan perdarahan
intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis
sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
d. MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, mal
formasi arteri vena.
e. EEG : Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak
dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f. X-Ray Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas.
g. USG Doppler : Mengidentifikasi masalah areteriovena

12
 II. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Masalah
No Data Penunjang Diagnosa Keperawatan
Keperawatan
1 DO :
1. Tingkat kesadaran Perubahan Perubahan perfusi jaringan
koma perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran
2. Penurunan memori, serebral darah: gangguan oklusif,
bahasa, intelektual, hemoragi, vasospasme
emosi serebral, edema serebral.
3. Perubahan respon
motorik/sensori (tidak
mampu mengenali
objek, warna, kata, dan
wajah yang pernah
dikenal dengan baik,
gangguan respon
terhadap panas/dingin)

DS :
Klien mengatakan bahwa
mengalami
1. Kelemahan,
kehilangan sensasi
2. Pusing, sakit kepala
3. Kebas
4. Kehilangan daya
lihat sebagian,
penglihatan ganda,
gangguan pengecapan
dan penciuman.
2 DO :
1. Kerusakan Kerusakan Kerusakan mobilitas fisik
koordinasi/ataksia mobilitas fisik b.d kelemahan, parastesia
(berjalan tidak mantap) (flaksid/paralisis hipotonok,
2. Paralisis paralisis spastik).
3. Genggaman tidak
sama
4. Reflek tendon
melemah

DS :
Klien mengatakan bahwa
mengalami
1. Kesulitan untuk
beraktivitas karena
kelemahan

13
 2. Mudah lelah

3 DO :
1. Afasia (gangguan Kerusakan Kerusakan komunikasi
atau kerusakan fungsi komunikasi verbal verbal dan/atau tertulis b.d
bahasa baik sensorik dan/atau tertulis kelemahan umum,
maupun motorik, tidak kerusakan neuromuskuler,
mampu kehilangan tonus/kontrol
mengungkapkan kata otot fasial/oral
dan/atau tidak mampu
memahami kata-kata
secara bermakna)
2. Disartria (mampu
memahami, membaca,
dan menulis bahasa tapi
tidak mampu
mengucapkan kata
karena kelemahan dan
paralisis otot sekitar
oral)
3. Kata-kata tidak
dimengerti
4 DO :
1. Kehilang Perubahan Perubahan sensori
an kemampuan sensori persepsi persepsi b.d trauma
mengenali rangsangan neurulogis, stres psikologis
visual, pendengaran,
taktil
2. Disorient
asi terhadap waktu,
tempat, orang
3. Ganggu
an prilaku
4. Ganggu
an fungsi kognitif

DS :
Klien mengeluhkan
1. Kehilangan daya
lihat sebagian
2. penglihatan
ganda
3. gangguan
pengecapan dan
penciuman
4. Kehilangan

14
 sensasi
5. Tidak mampu
mengenali objek, warna,
kata, dan wajah yang
pernah dikenal dengan
baik
6. Gangguan
respon terhadap
panas/dingin
5 DO :
1. Penurunan Kurang Kurang Perawatan Diri b.d
kemampuan memenuhi Perawatan Diri kerusakan neuromuskular,
ADL (tidak mampu penurunan kekuatan dan
menyuapkan makanan, ketahanan, kehilangan
tidak mampu kontrol/koordinasi otot,
memandikan bagian kersakan
tubuh, tidak mampu perseptual/kognitif,
melepas pakaian) depresi,
2. Gangguan tonus nyeri/ketidaknyamanan
otot

DS :
Klien mengatakan
1. Sulit untuk
beraktivitas karena
kelemahan
2. Mudah lelah

Masalah keperawatan lain yang mungkin muncul :

1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Nyeri
3. Resiko cidera
4. Resiko isolasi sosial

15
 III. Intervensi Keperawatan
a. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan, parastesia (flaksid/paralisis
hipotonok, paralisis spastik).
Kriteria evaluasi
Klien akan :
1. Mempertahankan posisi optimal dan fungsi yang akan dibuktikan oleh
tidak terjadinya kontraktur, foot drop
2. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
lumpuh dibuktikan dengan mampu menggerakkan bagian tubuh yang
lumpuh tersebut sedikit demi sedikit
3. Mempertahankan integritas kulit dibuktikan oleh tidak terjadinya luka atau
tanda-tanda inflamasi pada daerah yang tertekan atau bagian yang
lumpuh
4. Menunjukkan perilaku yang memungkinkan klien untuk bergerak
Tindakan Rasional
Mandiri
Kaji kemampuan secara fungsional Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan
/luasnya kerusakan awal dengan cara dan dapat memberikan informasi
yang teratur. Klasifikasikan melalui mengenai pemulihan. Bantu dalam
skala 0 – 4. pasien mampu mandiri pemilihan intervensi sebab tekhnik
(skala 0), memerlukan yang berbeda akan digunakan untuk
bantuan/peralatan minimal (skala 1), paralisis spastik dengan flaksid.
memerlukan bantuan
sedang/pengawasan/diajarkan (skala
2), memerlukan bantuan/peralatan
yang terus menerus dan alat khusus
(skala 3), tergantung secara total pada
pemberi asuhan (skala 4).
Ubah posisi minimal setiap 2 jam Menurunkan resiko terjadinya iskemia
(telentang, miring) dan jika jaringan/trauma. Daerah yang
memungkinkan bisa lebih sering jika terganggu mengalami
diletakkan pada posisi bagian yang perburukan/sirkulasi yang lebih jelek

16
terganggu. dan menurunkan sensasi serta lebih
besar menimbulkan luka pada
kulit/decubitus.
Letakkan pada posisi telungkup satu Membantu mempertahankan ekstensi
atau dua kali sehari jika pasien dapat pinggul fungsional; tetapi kemungkinan
mentoleransinya. akan meningkatkan ansietas terutama
mengenai kemampuan pasien untuk
bernafas.
Lakukan latihan rentang gerak aktif Meminimalkan atrofi otot,
dan pasif pada semua ekstremitas meningkatkan sirkulasi, membantu
saat pasien mulai masuk ke ruang mencegah kontraktur.
perawatan. Anjurkan latihan seperti Menurunkan resiko terjadinya
meremas bola karet, melebarkan jari- hiperkalsiuria dan osteoporosis jika
jari dan kaki/telapak. masalah utamanya adalah
perdarahan. Catatan : stimulasi yang
berlebian akan meningkatkan resiko
perdarahan.
Sokong ekstremitas dalam kondisi Mencegah kontraktur/foot drop dan
fungsionalnya, gunakan papan kaki memfasilitasi kegunaannya jika
selama periiode paralisis flaksid. berfungsi kembali. Paralisis flaksid
Pertahankan posisi kepala normal. dapat mengganggu kemampuannya
untuk menyangga kepala, di lain pihak,
paralisis spastik dapat menyebabkan
deviasi leher ke salah satu sisi.
Gunakan penyangga lengan ketika Selama paralisis flaksid, penggunaan
klien berada dalam posisi tegak, penyangga dapat mencegah
sesuai indikasi. subliksasio lengan dan “Sindrom
bahu-lengan”.

Evaluasi kebutuhan klien akan alat Kontraktur fleksi dapat terjadi apabila
bantu untuk penggantian posisi otot fleksor lebih kuat dari otot
selama periode paralisis spastik. ekstensor.
Tempatkan bantal di bawah aksila Mencegah adduksi bahu dan fleksi

17
untuk melakukan abduksi pada siku.
tangan.
Tinggikan tangan dan kepala. Meningkatkan aliran balik vena dan
membantu mencegah terbentuknya
udem.
Tempatkan hand roll keras pada Alas/dasar yang keras menurunkan
telapak tangan dengan jari-jari dan ibu stimulasi fleksi jari-jari,
jari saling berhadapan. mempertahankan jari-jari dan ibu jari
pada posisi anatomi.
Posisikan lutut dan panggul dalam Mempertahankan posisi fungsional.
posisi ekstensi.
Pertahankan kaki dalam posisi netral Mencegah rotasi eksternal pada
dengan gulungan/bantalan trokanter. pinggul.
Gunakan papan kaki secara Penggunaaan yang kontinu dapat
bergantian jika memungkinkan. menyebabkan tekanan yang
berlebihan pada sendi peluru kaki,
meningkatkan spastisitas, dan secara
plama meningkatkan fleksi plantar.
Bantu untuk mengembangkan Membantu dalam melatih kembali
keseimbangan duduk (seperti jaras sraf, meningkatkan respon
meninggikan bagian kepala tempat propioseptik dan motorik.
tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat
tidur, biarkan klien menggunakan
kekuatan tangan untuk menyokong
berat badan dan kaki yang kuat untuk
memindahkan kaki yang sakit;
meningkatkan waktu duduk), dan
keseimbangan waktu berdiri (seperti
letakkan sepatu yang datar; sokong
bagian bawah belakang klien dengan
tangan sambil meletakkan lutut
penolong di luar lutut pasien; bantu
menggunakan alat pegangan paralel

18
dan walker).
Observasi daerah yang sakit termasuk Jaringan yang mengalami edema lebih
warna, edema, atau tanda lain dari mudah mengalami trauma dan
gangguan sirkulasi. penyembuhannya lambat.
Inspeksi kulit terutama pada daerah Titik-titik tekanan pada daerah yang
yang menonjol secara teratur. Lakukan menonjol paling beresiko untuk
masase secara hati-hati pada daerah terjadinya penurunan perfusi/iskemia.
yang kemerahan dan berikan alat antu Stimulasi sirkulasi dan memberikan
seperti bantalan lunak kulit sesuai bantalan membantu mencegah
kebutuhan. kerusakan kulit dan berkembangnya
dekubitus.
Bangunkan dari kursi sesegera Membantu menstabilakan tekanan
mungkin setelah tanda-tanda vital darah, meningkatkan keseimbangan
stabil keculali pada hemoragik ekstremitas dalam posisi normaml dan
serebral. pengosongan kandung keih/ginjal,
menurunkan resiko tejadiny batu
kandung kemih dan infeksi karena
urine yang statis.
Alasi kursi duduk dengan busa atau Menurunkan tekanan koksigeal untuk
balon air dan bantu klien menurunkan terjadinya kerusakan
memindahkan berat badan dengan kulit.
intervel yang teratur.
Susun tujuan dengan klien untuk Meningkatkan harapan terhadap
berpartisipasi dalam aktivitas/latihan perkembangan/meningkatkan dan
yang mengubah posisi. memberikan kontrol kemandirian.
Anjurkan klien untuk membantu Dapat berespon dengan baik jika
pergerakan dan latihan dengan daerah yang sakit tidak menjadi lebih
menggumnakan ekstremitas yang terganggu dan memerlukan dorongan
tidak sakit untuk serta latihan aktif untuk menyatukan
menyokong/menggerakkan daerah kembali sebagai bagian dari tubuhmya
tubuh yang mengalami kelemahan. sendiri.
Kolaborasi
Berikan tempat tidu dengan matras Meningkatkan distribusi nerata berat

19
bulat, tempat tidur air, alat flotasi, atau badan yang akan menurunkan
tempat tidur khusus sesuai indikasi. tekanan pada tulang-tulang tertentu
dan membantu mencegah kerusakan
kulit.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi Program yang khusus dapat
secara aktif, latihan resisitif, dan dikembangkan untuk menemukan
ambulasi pasien. kebutuhan yang berarti.
Bantulah dengan stimulsi elektrik Dapat membantu memulihkan
seperti tens sesuai indikasi. kekuatan otot dan meningkatkan
kontrol otot volunter.
Berikan obat relaksan otot, Mungkin diperlukan untuk
antispasmodik sesuai indikasi. menghilangkan spastisitas pada
ekstremitas yang mengalami
gangguan.

Penyuluhan
Rencana pemulangan :
Ajarkan tentang susunan perabotan Susunan perabotan rumah yang tidak
rumah tangga yang dapat menunjang ditata dapat meningkatkan resiko
proses kesembuhan klien. kecelakaan bagi klien.

20
 b. Kerusakan komunikasi verbal dan/atau tertulis b.d kelemahan umum,
kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral
Kriteria hasil
Klien akan :
1. Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi
2. Membuat metode komunikasi di mana kebutuhan dapat diekspresikan
3. Menggunakan sumber-sumber dengan tepat
Tindakan Rasional
Mandiri
Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti Membantu menentukan daerah dan
pasien tidak tampak memahami kata derajat kerusakan serebral yang terjadi
atau mengalami kesulitan berbicara dan kesulitan klien dalam beberapa
atau membuat pengertian sendiri. atau seluruh tahap proses komunikasi.
Klien mungkin mempunyai kesulitan
memahami kata yang diucapkan dan
kesulitan mengucapkan kata dengan
benar atau kedua-duanya.

Intervensi yang dipilih tergantung pada

Bedakan antara afasia dan disatria tipe kerusakannya.

Klien mungkin akan kehilangan

Perhatikan kesalahan dalam kemampuan untuk memantau ucapan
komunikasi dan mintalah umpan yang keluar dan tidak menyadari
balik bahwa komunikasi yang diucapkannya
tidak nyata. Umpan balik membantu
klien merealisasikan mengapa
pemberi asuhan tidak
mengerti/berespon sesuai dan
memnberikan kesempatan untuk
mengklarifikasi isi.makna yang

21
 terkandung dalam ucapannya.

Melakukan penilaian terhadap adanya

Mintalah klien untuk mengikuti kerusakan sensorik.
perintah sederhana seperi buka
mata, tunjuk pintu. Minta klien untuk
mengulangi yang dikatakan pemberi
asuhan
Melakukan penilaian terhadap
Tunjukkan objek dan minta pasien kerusakan motorik, seperti pasien
untuk menyebutkan nama benda tampak mengenali objek tersebut
tersebut namun tidak dapat menyebutkannya.

Mengidentifikasi adanya disartria

Mintalah klien untuk mengucapkan sesuai komponen motorik dari bicara
suara sederhana seperti pus yang dapat mempengeruhi artikulasi
dan mungkin juga tidak disertai afasia
motorik.
Minta klien untuk menuliskan nama Menilai kemampuan menulis (agrafia)
dan/atau kalimat yang pendek. Jika dan kekurangan dalam membaca
tidak dapat menulis, mintalah klien (aleksia) yang juga merupakan bagian
untuk membaca kalimat yang pendek. dari afasia sensorik da afasia motorik.
Tempatkan tanda pemberitahuan pada Menghilangkan ansietas klien
ruang peraat dan ruangan klien sehubungan dengan
tentang adanya gangguan bicara. ketidakmampuannya untuk
Berikan bel khusus bila perlu. berkomunikasi dan perasaan takut
baha kebutuhan klien tidak terpenuhi
dengan segera.

Berikan metode komunikasi alternatif Memberikan komunikasi tentang

seperti menulis di papan tulis, gambar. kebutuhan berdasarkan keadaan/

22
Berikan petunjuk visual. defisit yang mendasarinya.
Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien. Bermanfaat menurunkan frustasi bila
tergantung pada orang lain dan tidak
dapat berkomunikasi secara berarti.
Katakan secara langsung dengan Menurunkan kebingungan/ansietas
klien, bicara perlahan, dan dengan selama proses komunikasi dan
tenang. Gunakan pertanyaan tertutup berespon pada informasi yang lebih
dengan jawaban ya/tidak, selanjutnya banyak pada satu waktu tertentu.
kembangkan pada pertanyaan yang
lebih kompleks sesuai dengan respon
klien.
Bicaralah dengan nada normal dan Klien tidak perlu merusak
hindari percakapan yang cepat. pendengaran. Peninggian nada suara
Berikan klien jarak waktu untuk akan menimbulkan marah/tersinggung.
berespon. Bicaralah tanpa tekanan
terhadap respon.
Anjurkan pengunjung/orang terdekat Mengurangi isolasi sosial klien dan
mempertahankan usahanya untuk meningkatkan penciptaan komunikasi
berkomunikasi dengan pasien, seperti yang efektif.
membaca surat, diskusi tentang hal-
hal yang terjadi pada keluarga.
Diskusiknan mengenai hal-hal yang Meningkatkan percakapan yang
dikenal klien, misalnya pekerjaan, bermakna dan memberikan
keluarga, dan hobi. kesempatan untuk keterampilan
praktis.
Hargai kemampuan klien sebelum Kemampuan klien untuk meningkatkan
terjadi penyakit; hindari pembicaraan harga diri; sebab kemampuan
yang merendahkan klien atau hal-hal intelektual klien pada umumnya baik.
yang menantang kebanggaan klien.
Kolaborasi
Konsulkan kepada ahli terapi wicara Pengkajian individual tentang
kemampuan bicara dan sensori,
motorik, maupun kognitif berfungsi

23
 untuk mengidentifikasi kebutuhan
terapi.
Penyuluhan
Ajarkan keluarga tentang beberapa Dapat mengefektifkan komunikasi
simbol yang dapat digunakan untuk karena klien tidak perlu menuliskan
memahami kebutuhan klien; misalnya kebutuhan serta mencegah terjadinya
memegang perut sebagai isyarat ingin miss communication akibat simbol
makan. yang tidak dimengerti.
Beri pemahaman pada keluarga untuk Mencegah terjadinya gangguan harga
tidak memandang dan/atau bersikap diri karena merasa selalu merepotkan
merendahkan terhadap keterbatasan orang lain.
yang dmiliki klien.

c. Kurang perawatan diri (mandi, makan, berpakain, berhias) b.d

kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol/koordinasi otot, kerusakan perseptual/kognitif,
depresi, nyeri/ketidaknyamanan.
Kriteria hasil
Klien akan :
1. Memperlihatkan perubahan gaya hidup untuk memenuhi perawatan diri
2. Melakukan aktivitas perawatan diri sesuai tingkat kemampuan
3. Mengidentifikasi support system yang dapat memberikan bantuan sesuai
kebutuhan

24
 Tindakan Rasional
Mandiri
Kaji kemampuan dan tingkat Membantu merancanakan pemanuhan
kekurangan (dengan skala 0-4) untuk kebutuhan individual.
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Hindari melakukan sesuatu yang Penting untuk meningkatkan harga diri
dapat dilakukan oleh kie sendiri. klien dan mengurangi tingkat
ketergantungan.
Sadari prilaku impulsif karena ada Dapat menunjukkan kebutuhan
gangguan dalam pengambilan intervensi dan pengawasan tambahan
keputusan. untuk meningkatkan keamanan klien.
Pertahankan dukungan, sikap yang Klien memerlukan empati tetapo perlu
tegas. Beri pasien waktu yang cukup untuk mengetahui pemberi asuhan
untuk mengerjakan tugasnya. yang akan membantu klien secara
konsisiten.
Berikan umpan balik yang positif untuk Meningkatkan perasaan makna diri.
setiap usaha yang dilakukan atau Meningkatkan kemandirian dan
keberhasilannya mendorong pasien untuk berusaha
secara kontinu.
Buat rencana terhadap gangguan
penglihatan yang ada seperti ;
Letakkan makanan dan alat-alat Klien akan dapat melihat untuk
makan lainnya pada sisi tubuh yang memakan makanannya.
tidak sakit

Sesuaikan tempat tidur sehingga sisi Akan dapat melihat jika naik/turun dari
tubuh klien yang tidak sakit tempat tidur, dapat mengobservasi
menghadap ke ruangan dengan sisi orang yang datang ke ruangnnya.
yang sakit menghadap dinding

Posisikan perabot menjauhi dinding Memberi keamanan ketika klien

bergerak di ruangan untuk

25
 menurunkan resiko jatuh/terbentur
perabotan tersebut.
Gunakan alat bantu pribadi, seperti Klien dapat menangani diri sendiri,
kombinasi pisau bercabang, sikat meningkatkan kemampuan dan harga
tangkai panjang, tungkai panjang diri.
untuk mengambil sesuatu dari lantai;
kursi mandi pancuran; kloset duduk
yang agak tinggi.
Kaji kemampuan klien untuk Mungkin mengalami gangguan saraf
berkomunikasi tentang kebutuhannya kandung kemih, tidak dapat
untuk menghindari dan/atau mengatakan kebutuhannya pada fase
kemampuan untuk menggunakan pemulihan akut, tapi biasanya dapat
urunal, bedpan. Bawa pasien ke mengontrol kembali fungsi ini sesuai
kamar mandi dengan teratur/intervel perkebangan proses pemulihan.
waktu tertentu untuk berkemih jika
memungkinkan.
Identifikasi kebiasaan defekasi Mengkaji perkembangan program
sebelumnya dan kembalikan pada latihan (mandiri) dan membantu
pola normal tersebut. Kadar makanan pencegahan konstipasi dan sembelit
yang berserat, anjurkan untuk banyak (pengaruh jangka panjang).
minum dan tingkatkan aktivitas.
Kolaborasi
Berikan obat suposituria dan pelnak Mungkin dibutuhkan pada awal untuk
feses. membantu menciptakan/merangsang
fungsi defekasi teratur.
Konsultasikan kepada ahli Memberikan bantuan yang mantap
fisioterapi/ahli terapi okupasi. untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus.

26
Daftar pustaka

Capernito, Lynda Juall. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Terj Monica

Ester. Jakarta : EGC, 2000.
Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Terj I
Made Kariasa (et al.). Jakarta : EGC, 1999.
Price, Sylvia A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed 6.
Terj Brahm U. Pendit (et al.). Jakarta : EGC, 2005.
Smeltzer, Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Ed 8, Terj Agung Waluyo (et al.). Jakarta : EGC, 2001.

27