ASUHAN KEBIDANAN PADA CALON PESERTA KB/PESERTA KB

(SUNTIK 1 BULAN/SUNTIK 3 BULAN, PIL KOMBINASI/PROGESTERON ,

AKDR, IMPLANT, KONDOM, dll)
(DOKUMENTASI SOAP)
Pengkajian tgl. ………………….. Jam …………
I. DATA SUBYEKTIF
A. BIODATA
Nama :
Umur :
Agama
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat/telp. :

Nama Suami :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat/telp :
Penghasilan :
B. ANAMNESA
1. Alasan Kunjungan : pertama kali ingin ikut KB/rutin/ada keluhan
2. Keluhan yang dirasakan :
3. Jumlah anak hidup
a. Laki-laki : ……. Orang
b. Perempuan : ……. Orang
Umur anak terkecil : ………..
4. Keikutsertaan dalam KB : menunda/mengatur/mengakhiri
5. Status Peserta KB :
a. Baru pertama kali
b. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran
6. Cara KB terakhir (bagi peserta KB lama) :
a. IUD/MOW/MOP/Kondom/Implant/Suntikan /Pil/ lain-lain (Sebutkan)
b. Berapa lama : ….
c. Komplikasi dari KB : ……
7. Riwayat menstruasi
a. HPHT
b. Siklus
c. Teratur/tidak
d. Lama menstruasi
e. Jumlah darah
f. Sifat darah
g. Dismenorhea
8. Jumlah GPA :
Kehamilan : ……, Persalinan : ……, Abortus : …….
 9. Apakah ibu sedang menyusui
10. Pengetahuan ibu tentang metode KB
11. Sikap pasangan terhadap KB
12. Apakah ibu sedang menderita penyakit, sakit apa?
a. Sakit kuning
b. Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya
c. Keputihan lama
d. Tumor : payudara/rahim/indung telur
Bila semua jawaban Tidak, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali
IUD dan MOW), bila salah satu jawaban ya rujuk ke dokter
13. Kebiasaan-kebiasaan merokok
14. Riwayat penyakit yang diderita
a. Riwayat IMS
b. Berganti-ganti pasangan (resiko ISG)/HIV-AIDS
c. Kanker serviks, dll

II. DATA OBYEKTIF

A. Keadaan Umum : baik/ sedang/ kurang
BB : ….. kg
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Tekanan darah
2. Suhu
3. Nadi
4. Pernafasan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Muka
2. Mata
3. Leher
4. Payudara
5. Ekstremitas
D. PEMERIKSAAN KHUSUS (untuk IUD)
1. Palpasai suprapubik
2. Genitalia
Inspeksi genitalia eksterna
Palpasi kelenjar skene dan bartholini
3. Inspekulo :
Periksa adanya lesi/keputihan pada vagina dan tanda chadvick
Inspeksi serviks
4. Bimanual
Pastikan gerakan serviks bebas
Tentukan besar/posisi uterus
Pastikan tidak ada kehamilan
Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
E. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
(khusus untuk calon MOP/MOW)
1. Tanda-tanda DM
 2. Kelainan pembuluh darah
3. Radang epididimis
4. Tumor/keganasan ginekologi
Bila semua jawaban tidak dapat dilakukan vasektomi, bila salah satu ya rujuk ke
klinik/RS yang lengkap

III. ANALISA

DIAGNOSIS : CALOM PESERTA KB/PESERTA KB SUNTIK 1 BULAN/SUNTIK 3

BULAN, PIL KOMBINASI/PROGESTERON ONLY, AKADR/IMPLANT/KONDOM

MASALAH : ……………………………………

IV. PLANNING

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

R/ ……………………………………….

E/ ……………………………………….

2. ………………………………………..