I.

PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 18 April 2019, Jam 08.15 WIB
Tanggal Masuk Bangsal : 19 April 2019, Jam 09.40 WIB
Tanggal Pengkajian : 19 April 2019, Jam 11.00 WIB

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. T
b. Usia : 63 Tahun 9 bulan
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Rekam Medik : C491***
f. Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure ( NYHA III e.c DCM)
g. Pendidikan : SMTA
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Alamat Rumah : Temanggung
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. U
b. Hubungan dg Klien : Istri
c. Usia : 59 Tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Temanggung

B. KELUHAN UTAMA
Lemas, sesak napas dan perut serta kaki bengkak.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sudah 5 tahun menderita penyakit jantung, dan selalu melakukan
control di RSUD Ambarawa. Klien mengatakan bahwa dirinya perokok berat sebelum
menderita penyakit jantung dan keluarga klien mengatakan jika klien sudah mengurangi
 merokok tetapi belum berhenti sepenuhnya,Klien mengeluh sesak napas lebih kurang 1
bulan yang lalu sampai sekarang, sesak bertambah saat melakukan aktivitas ringan, selain
sesak Tn.T juga mengatakan kaki dan perutnya membengkak kurang lebih 1 bulan yang
lalu hingga sekarang, keluarga klien menambahkan bahwa Tn.T tidak meminum obat
dengan teratur sehingga sakit jantungnya kambuh. Setelah dirawat seminggu di rumah
sakit Ambarawa kondisi klien tidak berubah sehingga dirujuk di RSUP dr.Kariadi tanggal
18 April 2019, Tn. T masuk melalui IGD dan langsung diberikan penanganan berupa
pemeriksaan serta pemasangan infus Nacl 09% dengan kecepatan 8 tpm, pemberian terapi
oksigen nasal kanul 3 liter. Setelah itu langsung ke ruang Elang I Putra pada jam 09.00
WIB. Hasil pengkajian menunjukan TD : 140/90, HR : 64 x/menit, RR : 22x/menit, suhu:
36,5 oC, klien tidak mengeluh nyeri. Klien mengatakan badannya lemas dan lemah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami stroke ringan 6 tahun yang
lalu yang menandai adanya penyumbatan di otak, klien memiliki riwayat perokok sampai
sekarang, setelah terkena stroke klien sempat tidak mampu berjalan dan amnesia selama
kurang lebih 6 bulan, setelah terserang stroke klien didiagnosa Congestive heart failure
dan sering bolak – balik RSUD Ambarawa untuk berobat, keluarga klien mengatakan
bahwa klien sering mengalami kaki dan perutnya membengkak .

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarga mereka tidak ada yang mengidap
penyakit degeneratif dan menular seperti hipertensi, diabetes melitus, jantung dan TBC.
1. Genogram

Tn. T

63 th

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Status Psikologi : klien tidak mau ditunggui selain oleh istrinya.
2. Status Mental : Tidak terdapat masalah perilaku klien, klien dalam keadaan normal.
3. Status Sosial : Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik. Klien selalu
ditemani isterinya sedangkan anaknya sedang bekerja.
4. Pengkajian HARS (Hamilton Rating Scale For Anxiety)
Keterangan: 0 = tidak ada, 1 = ringan, 2 = sedang, 3 = berat, 4 = berat sekali

NO PERNYATAAN 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
Cemas
Firasat Buruk
Takut Akan Pikiran Sendiri
Mudah Tersinggung √

2 Ketegangan
Merasa Tegang
Lesu
Tak Bisa Istirahat Tenang
√
Mudah Terkejut
Mudah Menangis
Gemetar
Gelisah
3 Ketakutan
Pada Gelap
Pada Orang Asing
Ditinggal Sendiri √
Pada Binatang Besar
Pada Keramaian Lalu Lintas
Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
Sukar Masuk Tidur
Terbangun Malam Hari
Tidak Nyenyak
√
Bangun dengan Lesu
Banyak Mimpi-Mimpi
Mimpi Buruk
Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
Sukar Konsentrasi √
Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
Hilangnya Minat
Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
√
Sedih
Bangun Dini Hari
Perasaan Berubah ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
Kaku
√
Kedutan Otot
Gigi Gemerutuk
Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
Tinitus √
Penglihatan Kabur
 Muka Merah atau Pucat
Merasa Lemah
Perasaan ditusuk
Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
Takhikardia
Berdebar
Nyeri di Dada
Denyut Nadi Mengeras √
Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori
Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
Perasaan Tercekik √
Sering Menarik Napas
Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
Sulit Menelan
Perut Melilit
Gangguan Pencernaan
Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
Perasaan Terbakar di Perut
√
Rasa Penuh atau Kembung
Mual
Muntah
Buang Air Besar Lembek
Kehilangan Berat Badan
Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
Sering Buang Air Kecil
Tidak Dapat Menahan Air Seni
Amenorrhoe
Menorrhagia √
Menjadi Dingin (Frigid)
Ejakulasi Praecocks
Ereksi Hilang
Impotensi
13 Gejala Otonom
Mulut Kering
Muka Merah
√
Mudah Berkeringat
Pusing, Sakit Kepala
Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
Gelisah
Tidak Tenang √
Jari Gemetar
Kerut Kening
 Muka Tegang
Tonus Otot Meningkat
Napas Pendek dan Cepat
Muka Merah
SKOR TOTAL 15
Total Skor :
< 14 = tidak ada kecemasan 14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang 28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali
Kesimpulan : skore 18 kecemasan ringan

E. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien tidak mampu
menunaikan kewajibannya sebagai muslim yaitu menjalankan sholat 5 waktu. namun, klien
tetap berdoa kepada Allah SWT untuk segera diberikan kesehatan dan kesembuhan seperti
sebelumnya dan dapat kembali menjalankan rutinitas seperti biasanya.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : klien tampak lemas, kaki dan perut bengkak.
2. Kesadaran : Composmentis, E4M6V4 (GCS = 14)
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 140/90 mmHg
b. Frek.Nadi : 64 x/menit
c. Frek.Pernapasan : 22 x/menit
o
d. Temperature : 36,5 C
e. SpO2 : 97 %
4. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, warna rambut merata berwarna putih, kulit
kepala tidak terdapat ketombe, dan kepala tidak ada luka serta pembengkakan, rambut
klien kering dan mudah patah serta rontok.
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada kepala klien.
Telinga
 Inspeksi : Tidak ada luka dan perdarahan pada telinga, warna kulit merata, daun
telinga simestris kanan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, dan tidak ada
pembengkakan.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada telinga klien
5. Mata
Inspeksi : Bola mata simestris antara mata kanan dan kiri, ada kotoran pada mata,
mata telihat sayu, adanya gerakan bola mata, pupil mengecil saat diberikan rangsang
cahaya, adanya reflek berkedip, adanya kantung mata, pupil isokor, tidak ada lesi dan
perdarahan,konjungtiva anemis.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan pada mata
6. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bau pada mulut, mukosa bibir kering, gigi berwarna putih kekuningan dan
adanya plak pada gigi,klien dapat mengunyah dan menelan dengan baik, tidak
terdapat gigi yang tanggal, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada batuk, tidak ada
pembengkakan tonsil
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada mulut dan sekitar mulut
7. Hidung
Inspeksi : Klien terpasang oksigen 3 liter, lubang hidung klien Nampak bersih,
warna hidung merata, tidak ada perdarahan, tidak ada cuping hidung.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan ataupun pembesaran kelenjar tiroid
dan limfe, serta warna kulit rata
8. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat luka, warna kulit merata, tidak ada pembengkakan, leher
dapat digunakan untuk menggelengkan dan menganggukan kepala
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan ataupun pembesaran kelenjar tiroid
dan limfe, serta warna kulit rata, JVP 5 + 3 cmH2O
9. Dada
Inspeksi : Tidak terdapat vulnus excoriasi (luka lecet), tidak ada jejas, tidak ada
perbedaan warna sekitar, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan lepas, tidak ada benjolan disekitar dada

klien
 a. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak terdapat retraksi dinding dada,
kembang kempis paru sesuai.
Palpasi : Taktil fremitus kanan lebih redup dari kiri
Perkusi : Terdengar bunyi pekak di lapang paru kanan dan sonor di kiri
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikular di semua lapang paru. adanya suara
tambahan ronchi basah halus.
b. Jantung
Inspeksi : terlihat ictus cordis pada Intercosta V Midclavikula sinistra
bergeser ke kiri 5 cm, Tidak nampak perbesaran jantung
Palpasi : Teraba pembesaran jantung
Perkusi : Terdengar bunyi pekak, batas jantung mengalami pembesaran.
Atas : Intercosta II Parastemalis Dekstra
Bawah : Intercosta III Parastrernalis Sinistra
Atas : Intercosta II Parasternalis Sinistra
Bawah : Intercosta V Midclavicula Sinistra bergeser ke kiri 5 cm
Auskultasi : Bunyi jantung SI = SII (Loop Doop), reguler, tidak terdapat bunyi
tambahan
10. Abdomen
Inspeksi : Sebaran warna kulit klien merata, terlihat pembesaran volume perut
(asites), tidak terdapat luka, jejas, benjolan pada daerah abdomen.
Auskultasi : Bunyi bising usus 10x/menit
Palpasi : Klien tidak mengalami nyeri, tidak teraba hepar, lien dan ginjal, tidak
ditemukan pembesaran organ.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani dikuadran kanan atas dan pekak saat dilakukan
perkusi di kuadran kiri dan kanan bawah . (shifting dullness)

11. Punggung
Inspeksi : Sebaran warna kulit klien merata, kulit klien kotor, tidak ada fraktur,
tidak ada jejas/ luka di area kulit, pergerakan punggung kanan dan kiri sama ketika
bernafas, dan tidak ada luka dekubitus
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tulang punggung belakang bawah. Taktil fremitus di
punggung normal.
12. Genitalia
Inspeksi :, tidak ada pembengkakan pada genitalia klien, tidak terdapat benjolan,
persebaran kulit merata.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau pembesaran.
13. Ekstremitas
a. Atas
Inspeksi : Jari-jari lengkap dan normal, kuku bersih. Klien terpasang infus Nacl
pada tangan kanan sejak tanggal 19 April 2019 threeway, terpasang syring
pum pada selang bagian kanan, klien mampu untuk menggerakkan tangannya.
Palpasi : CRT > 2 detik. Tidak ada nyeri tekan. Ketika diberikan dorongan klien
mampu memberikan tahanan pada tangan kanan dan kiri meski tidak begitu kuat.
Klien mampu merasakan sentuhan tajam dan tumpul pada tangan kanan dan kiri
klien.
Kekuatan otot :
Dekstra Sinistra
4444 4444
Klien nampak lemas klien hanya bisa tidur ditempat tidur. Klien mengalami
bed rest.
b. Bawah
Inspeksi : Sebaran kulit merata, tidak ada luka, Klien mengalami keterbatasan
rentang gerak. Mengalami kesulitan berjalan karena kakinya bengkak (
edeme)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas. CRT > 2 detik
Kekuatan otot :
Dekstra Sinistra
3333 3333
Keterangan :
1= tidak ada pergerakan otot
2 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
3= Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4= Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5= (Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh).