LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RSUD NUNUKAN

NOMOR : 05.04/PER/DIR/RSIAT/VIII/2018
TENTANG
PEDOMAN PATIENT SAFETY

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Seiring dengan kemajuan teknologi dan kemudahan dalam mengakses informasi
tentang kesehatanan dan pelayanan kesehatan memberi dampak pada peningkatan
pengetahuan masyarakat terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan.

Hal tersebut membuat masyarakat menjadi kritis terhadap pelayanan kesehatan.

Masyarakat sekarang mulai mengetahui bahwa mendapatkan pelayanan kesehatan
yang aman merupakan hak mereka. Untuk itu Rumah sakit berkewajiban untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berfokus pada keselamatan pasien.

Ada lima aspek keselamatan yang harus dilaksanakan oleh penyelenggara pelayanan
kesehatan (rumah sakit), yaitu: keselamatan pasien (patient safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan “ bisnis ” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit.

Rumah sakit merupakan sebuah industri yang lingkungannya merupakan “high risk
environtment” dimana terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Lingkungan yang
demikian kompleks berpotensi untuk terjadi Kejadian Tidak Diharapkan yang jika
tidak dikelola dengan baik dalam suatu program keselamatan pasien (patient safety)
maka dapat merugikan pasien yang pada akhirnya juga dapat merugikan rumah sakit.

IOM (Institute of Medicine) di Amerika Serikat pada tahun 2000 menerbitkan

laporan yang mengagetkan banyak pihak : “TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer
Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan

1
 Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event)
sebesar 2,9 % dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD
adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %.

Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang
berjumlah 33,6 juta pertahun berkisar 44.000 – 98.000 pertahun. Publikasi WHO
pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai
negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang
3,2 – 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan
penelitian dan pengembangan Sistem Keselamatan Pasien.

Di Indonesia data tentang KTD apalagi kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) masih
langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “ mal praktek ” yang belum
tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah
mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP -
RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan
pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium
program keselamatan pasien rumah sakit.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka

pelaksanaan program keselamatan pasien di rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu
diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terutama berisi Standar
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit diharapkan dapat membantu rumah sakit dalam melaksanakan
kegiatannya.

B. TUJUAN PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

1. Tujuan Umum
Sebagai Pedoman bagi Manajemen RSUD NUNUKAN untuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
(1). Sebagai acuan yang jelas bagi Manajemen RSUD NUNUKAN didalam
mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien.
(2). Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan
pasien.

2
 (3). Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.

C. SASARAN
1. Terselenggaranya sistem pelaporan, pembahasan, koreksi tindakan dan
monitoring dan evaluasi KTD.
2. Terselenggaranya sistem pendekatan reaktif melalui root cause analysis
dalam rangka menurunkan KTD.
3. Tersedianya SDM yang professional dan berkompeten, berpegang pada
nilai etik dan moral serta memiliki culture of safety.
4. Berjalannya sistem komunikasi yang kondusif antar petugas dan petugas
serta pasien / keluarga.
5. Tersedianya SOP / standar pelayanan yang berdasar pada evidence based
didukung dengan teknologi yang mendukung keselamatan pasien.

D. MANFAAT
1. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang baik
bagi RSUD NUNUKAN.
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan
rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di RSUD NUNUKAN.
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap tindakan
yang akan dilakukan.
4. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

E. DASAR HUKUM
1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Departemen Kesehatan RI,Maret
2008

BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

3
A. MENGAPA KESELAMATAN PASIEN?
Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga)
elemen yaitu struktur, proses, dan outcome dengan bermacam-macam konsep dasar.
Program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan
Rumah Sakit, penerapan Quality Assurance, Total Quality Management, Continuous
Quality Improvement, Perijinan, Akreditasi, Kredensialing, Audit Medis, Indikator
Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebagainya.

Harus diakui program-program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan rumah

sakit baik pada aspek struktur, proses, maupun output dan outcome. Namun harus
diakui, pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak
jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu program untuk lebih
memperbaiki proses pelayanan, karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan
dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan
yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan hak-nya.

Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah keselamatan pasien (patient
safety). Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu
keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang selain berdampak terhadap
peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke arena blaming,
menimbulkan konflik antara dokter / petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan
sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan mal praktek, blow up ke media
massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit,
selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan
asuransi, pengacara, dan sebagainya. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang
menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah
sakit.

B. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut

4
 diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah
sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran
mengacu pada Nine Life-saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety
(2007) dan dari Joint Commission International (JCI).

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik

dalam keselamatan pasien. Sasaran lebih menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan tersebut.
Enam sasaran keselamatan pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan pasien
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

5
 BAB III
KEBIJAKAN
Dalam rangka implementasi program keselamatan pasien, maka RSUD NUNUKAN
menjalankan kebijakan :
1. Menjalankan tujuh langkah menuju keselamatan pasien yaitu :
(1). Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
(2). Pimpin dan Dukung Staf RS
(3). Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko
(4). Kembangkan Sistem Pelaporan
(5). Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien
(6). Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien
(7). Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
2. Menjalankan standar keselamatan pasien yang terdiri atas tujuh standar yaitu :
(1). Hak pasien
(2). Mendidik pasien dan keluarga
(3). Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
(4). Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
(5). Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
(6). Mendidik staf tentang keselamatan pasien
(7). Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
3. Menjalankan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien
(1). Ketepatan identifikasi pasien
(2). Peningkatan komunikasi yang efektif
(3). Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(4). Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
(5). Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
(6). Pengurangan risiko pasien jatuh

BAB IV
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Standar keselamatan pasien di RSUD NUNUKAN disusun mengacu pada Panduan

Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit oleh Depkes RI 2008 yang disesuaikan
dengan situasi dan kondisi. Standar keselamatan pasien di RSUD NUNUKAN terdiri dari
tujuh standar, yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar tersebut di atas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak Pasien di RSUD NUNUKAN
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan. Untuk itu ditetapkan:
1.1. Adanya dokter penanggung jawab pelayanan
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang
rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan.

Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga

DPJP mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien agar keselamatan pasien dapat
ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang merupakan mitra dalam
proses pelayanan.

Karena itu, di RSUD NUNUKAN ditetapkan sistem dan mekanisme

mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan
pasien dan keluarga dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Standar III. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan

RSUD NUNUKAN menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan dengan menerapkan
sistem :
3.1. Dilakukan koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,

7
 tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah
sakit.
3.2. Dilakukan koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi
antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3.3. Dilakukan koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
3.4. Dilakukan komunikasi dan transfer informasi antar profesi
kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa
hambatan, aman, dan efektif.

Standar IV. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja untuk Melakukan

Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
Untuk memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja dilakukan dengan cara pengumpulan data, menganalisa secara
intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Untuk itu ditetapkan:
4.1. RSUD NUNUKAN melakukan proses perancangan (desain) yang
baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan
pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”.
4.2. Melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait
dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi,
mutu pelayanan, dan keuangan.
4.3. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian Tidak
Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses
kasus risiko tinggi.
4.4. Menggunakan semua data dan informasi hasil analisa untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin.

Standar V. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

8
 1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proakif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.

Untuk itu ditetapkan :

5.1. Tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
5.2. Dilakukan program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan
dan program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis
kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris
Cedera” (Near Miss), “Kejadian Tidak Cedera“ sampai dengan
“Kejadian Tidak Diharapkan” (Adverse Event).
5.3. Mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien.
5.4. Prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang
lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk
keperluan analisa.
5.5. Mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisa Akar Masalah (RCA), Kejadian Nyaris Cedera
(Near Miss), Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan
(Adverse Events), dan Kejadian Sentinel pada program
keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
5.6. Mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event) dan

9
 Kejadian Sentinel atau kegiatan proaktif untuk memperkecil
risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan Kejadian Tidak Diharapkan dan Sentinel.
5.7. Kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan
antar disiplin.
5.8. Sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan
pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya
tersebut.
5.9. Sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah
sakit dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya.

Standar VI. Mendidik Staf tentang Keselamatan Pasien

Untuk melaksanakan proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas ditetapkan:
6.1. Memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf
baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan
tugasnya masing-masing.
6.2. Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan
in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
6.3. Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (team
work) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif
dalam rangka melayani pasien.
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai
keselamatan pasien
Melakukan proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. Untuk itu
ditetapkan :
7.1. Adanya anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal
terkait dengan keselamatan pasien.
7.2. Mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.

10
 BAB V
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RSUD NUNUKAN harus merancang
proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisa secara intensif KTD dan melakukan perubahan
untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.

Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan RSUD
NUNUKAN, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit ”.

Berkaitan hal tersebut di atas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah keselamatan
pasien rumah sakit tersebut.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A.Tingkat Rumah Sakit
RSUD NUNUKAN telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien dan keluarga :
 RSUD NUNUKAN telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
 RSUD NUNUKAN telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim :
 Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk
berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada
insiden.
 Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-
ukuran yang dipakai di RSUD NUNUKAN untuk memastikan semua laporan
dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yang tepat.

11
2. Pimpin dan Dukung Staf RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di
seluruh jajaran RSUD NUNUKAN.
Langkah penerapan :
A.Tingkat Rumah Sakit :
 Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
 Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang
ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi
maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
 Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi
dan pelatihan di RSUD NUNUKAN dan dilaksanakan evaluasi dengan pre
dan post test.
B.Tingkat Unit Kerja / Tim :
 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan
Keselamatan Pasien.
 Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya
serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
 Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.

3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
 Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan Keselamatan Pasien dan staf.
 Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh Direksi /Manager RSUD NUNUKAN. Gunakan informasi
yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan
asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim :
 Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang
hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan
balik kepada Manager terkait.
 Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit.

12
  Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut.
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan
ke proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta rumah
sakit mengatur pelaporan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien RSUD NUNUKAN.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. Libatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
 RSUD NUNUKAN memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas
tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan keluarganya.
 Seluruh staf RSUD NUNUKAN terkait harus mampu memastikan
bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana
terjadi insiden.
 Seluruh jajaran managerial harus mampu memberi dukungan,
pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada
pasien dan keluarganya.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim :
 Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati
kepada pasien dan keluarganya.

13
6. Belajar dan Berbagi Pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisa akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD dan Sentinel itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
 Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisa Akar Masalah (Root Cause Analysis / RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan
melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko
tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim :
 Diskusikan dalam jajaran unit / tim pengalaman dari hasil analisa
insiden.
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. Cegah Cedera melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisa, untuk menentukan
solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan / atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
 Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS - PERSI.
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim :
 Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai
cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.
 Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

14
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif
untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh
harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut
tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling
strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka
kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.

BAB VI
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien RS merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit
yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran mengacu
pada Nine Life-saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) dan dari
Joint Commission International (JCI).

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran lebih menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan
keahlian atas permasalahan tersebut. Uraian tentang 6 (enam) sasaran keselamatan,
sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
RSUD NUNUKAN mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
ketelitian dalam identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua
aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi dapat terjadi pada
pasien dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, atau akibat situasi lain.
Maksud dari sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:

15
 1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan
2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Adanya kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk memperbaiki proses
identifikasi dan memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seperti :
 Nama pasien
 Nomor rekam medis
 Tanggal lahir
 Gelang identitas pasien
Gelang identitas pasien dibedakan warna berdasarkan kegunaannya yaitu jenis
kelamin (merah muda/biru muda), pasien dengan alergi (merah), pasien dengan
risiko jatuh (kuning).

Pengecualian pada nomor kamar pasien atau lokasi atau nama dokter tidak dapat
digunakan sebagai cara untuk mengidentifikasi pasien.
Identifikasi pasien harus dilakukan saat:
1. Pemberian obat
2. Pemberian darah / produk darah
3. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
Petugas yang wajib melakukan identifikasi adalah seluruh petugas pemberi
pelayanan:
 Dokter
 Perawat ( Rawat inap dan rawat jalan)
 Petugas Administrasi
 Petugas Rekam Medis
 Petugas Farmasi
 Petugas Laboratorium
 Petugas Rehab medik
 Petugas Penunjang Medik
 Petugas Radiologi/Radioterapi
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas antar para pemberi
pelayanan akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien.

Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan atau tertulis. Komunikasi secara lisan
atau melalui telepon sangat mudah terjadi kesalahan, misalnya dalam melaporkan
kembali hasil pemeriksaan laboratorium cito.
Untuk meningkatkan komunikasi yang efektif, prosedur berkomunikasi secara lisan
dan telepon RSUD NUNUKAN yaitu:

16
 1. Penerima perintah mencatat perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan (write
back)
2. Penerima perintah membacakan kembali (read back) perintah atau hasil
pemeriksaan
3. Penerima perintah mengkonfirmasi kembali bahwa apa yang sudah dituliskan dan
dibaca ulang adalah sesuai dan akurat.
4. Pengecualian di kamar operasi dan situasi gawat darurat di UGD atau ICU,
pembacaan kembali (read back) dapat tidak dilakukan bila tidak memungkinkan.

Untuk memudahkan dalam berkomunikasi antar pemberi pelayanan formulir SBAR

(Situation, Background, Assessment, Recommendation) dapat digunakan sebagai alat
bantu komunikasi agar tercapai tujuan dan efektifitasnya (terlampir).

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medication).

Manajemen rumah sakit berperan aktif dalam mengelola keamanan obat-obatan yang
perlu diwaspadai (high alert medication) untuk memastikan keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah :
1. Obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip
(nama obat rupa dan ucapan mirip/NORUM, atau look alike sound alike/LASA).
2. Pemberian elektrolit konsentrat misalnya: kalium klorida 2 meq/ml atau ang lebih
pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0,9%, dan magnesium sulfat
50% atau lebih pekat), Natrium Bicarbonat.
Penempatan elektrolit konsentrat adalah di farmasi, untuk penempatan di ruangan
adalah di ICU, UGD, VK/OK. Elektrolit konsentrat yang ditempatkan di ruangan
diberikan label yang jelasm dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted) untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang hati-hati.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang kadang
terjadi di rumah sakit. Kesalahan biasanya adalah akibat dari kominikasi yang tidak
efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan
pasien dalam penandaan lokasi (site marking), tidak ada prosedur untuk verifikasi
lokasi operasi, asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang rekam medis
pasien yang tidak adekuat, dan lain-lain. Untuk mengeliminasi kesalahan yang dapat
terjadi digunakan format Time-Out sebagai langkah pencegahannya, Format tersebut
mengadaptasi Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009).

17
 Time-out bertujuan untuk memverifikasi proses praoperatif, tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat dan fungsional. Time-out dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai
dan melibatkan seluruh tim operasi melalui penerapan dan pencatatan prosedur
operasi, serta menjamin terlaksananya keselamatan pasien.

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Terselenggaranya kegiatan pelayanan kesehatan dengan mengacu pada sistem
keselamatan pasien rumah sakit dalam rangka mengurangi risiko infeksi adalah
melalui pelaksanaan cuci tangan. Pedoman cuci tangan diadaptasi dari pedoman hand
hygiene WHO, dan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RSUD
NUNUKAN.

Implementasi cuci tangan tidak terbatas pada pemberi pelayanan saja dalam hal ini
dokter, perawat, petugas lab, radiolografer atau tenaga kesehatan lainnya, namun
pasien, pengunjung dan keluarga pasien juga ikut berperan serta dalam kegiatan cuci
tangan.

Hal-hal yang terkait dengan pelaksanaan cuci tangan dijelaskan lebih dalam di
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi RSUD NUNUKAN.

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.
Dalam konteks masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan
fasilitasnya, RSUD NUNUKAN perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila pasien jatuh.

Pengelolaan risiko pasien jatuh melalui asesmen awal, proses identifikasi, evaluasi
dan rekomendasi terhadap risiko jatuh dengan menggunakan format Morse-fall scale
bagi pasien dewasa dan format Humpty Dumpty bagi pasien anak diharapkan dapat
mengurangi risiko jatuh pada pasien.

BAB VII

18
 STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS

7.1. Struktur Oorganisasi Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

DIREKTUR RS

KETUA PATIENT SAFETY

SEKRETARIS

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

7.2. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a. Ketua
 Bertanggung jawab terhadap implementasi program keselamatan pasien.
 Mengintegrasikan program keselamatan pasien antar bagian / bidang dan
seluruh unit di RSUD NUNUKAN.
 Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program proaktif untuk
identifikasi risiko dan program untuk menekan atau mengurangi kejadian
yang tidak diharapkan.
 Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan kooordinasi antar bagian /
bidang dan unit serta individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang keselamatan pasien.
 Melakukan evaluasi dan mengkaji efektivitas program keselamatan pasien
di RSUD NUNUKAN.
 Berkoordinasi dengan Komite Medik, KMF – KMF, dan Komite
Keperawatan dalam membahas risiko atau kejadian yang tidak diharapkan
yang berkaitan dengan profesi dan etika (Medis dan Keperawatan).
b. Sekretaris
 Mengumpulkan laporan kejadian (incident report) dari bidang / bagian dan
unit serta menyampaikan laporan kejadian incident report tersebut ke Ketua
Tim KPRS.
 Melakukan pencatatan / registrasi risiko dan kejadian tidak diharapkan.
 Membantu Ketua Tim KPRS dalam menjalankan program keselamatan
pasien di RSUD NUNUKAN dalam hal administrasi, registrasi, dan sistem
pelaporan.
c. Anggota
 Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program keselamatan pasien di
bidang / bagian atau unit masing-masing.

19
  Membuat laporan kejadian / incident report masalah yang menimbulkan
risiko dan kejadian yang tidak diharapkan.
 Membantu Ketua Tim KPRS dalam program keselamatan pasien di RSUD
NUNUKAN, sesuai bidang / bagian masing-masing.

7.3. TANGGUNG JAWAB TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertugas dan bertanggung jawab untuk
membuat asuhan pasien lebih aman dengan melaksanakan :
 Sistem yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
 Sistem yang mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

BAB VIII
PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pada tahun 2005 Kementerian Kesehatan telah mencanangkan program keselamatan

pasien di Indonesia, demikian pula di RSUD NUNUKAN juga dicanangkan program
keselamatan pasien pada saat rapat tahunan pada bulan Desember 2011. Untuk itu RSUD
NUNUKAN perlu menjalankan program keselamatan pasien.

8.1. Langkah-langkah pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit

1. Membentuk tim keselamatan pasien rumah sakit
2. Mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang
insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS) secara rahasia
4. Memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan tujuh
langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
5. Mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan hasil dan analisa akar
masalah dan sebagai tempat pelatihan standar-standar yang baru dikembangkan

8.2. Pencatatan dan Pelaporan

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian
Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah disediakan

20
 rumah sakit maksimal dalam 2 x 24 jam kepada Sekretaris KPRS dan
dilaporkan di Morning Report.
2. Tim KPRS menganalisa akar penyebab masalah semua kejadian yang
dilaporkan unit kerja dan berdasarkan hasil analisa akar masalah, Tim KPRS
merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan
masalah kepada pimpinan rumah sakit. Setiap bulan dilaporkan ke Ketua
KPRS melalui Sekretaris KPRS.
3. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Tim
KPRS RSUD NUNUKAN setiap terjadi insiden dan setelah melakukan analisa
akar masalah, yang kemudian dilaporkan kepada Tim KPRS (PERSI) secara
rahasia setiap 3 bulan.

8.3. Monitoring dan Evaluasi

1. Pimpinan rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-unit kerja di
rumah sakit, terkait tentang pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Mengadakan rapat rutin untuk mengevaluasi kegiatan keselamatan pasien di
RSUD NUNUKAN.

21
 BAB IX
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Sumber daya manusia yang berkompeten dan mampu bekerja secara benar serta
seminimal mungkin melakukan kesalahan mutlak diperlukan dalam mensukseskan
pelaksanaan program keselamatan pasien.

Untuk itu maka RSUD NUNUKAN melaksanakan program-program pendidikan dan

pelatihan untuk meningkatkan kompetensi sumber daya manusia di unit-unit pelayanan
yang terkait langsung dengan program keselamatan pasien rumah sakit.

Program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit diberikan untuk
seluruh karyawan termasuk dokter fulltimer yang ada di RSUD NUNUKAN, bagi
karyawan baru, materi tentang keselamatan pasien rumah sakit akan diberikan pada saat
mengikuti diklat orientasi karyawan baru.

Sasaran dari program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit adalah :
1. Terbentuknya budaya keselamatan pasien dilingkungan RSUD NUNUKAN, baik
bagi karyawan maupun dokter provider.
2. Seluruh karyawan RSUD NUNUKAN dan dokter provider mengetahui dan mampu
menjalankan usaha keselamatan pasien sesuai dengan peranannya masing-masing.
Penatalaksanaan kegiatan program pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien rumah
sakit :
1. Inventarisasi kebutuhan diklat per-unit kerja :
a. Dibuat oleh Tim KPRS RSUD NUNUKAN.
b. Dasar penyusunan program diklat berdasarkan program keselamatan pasien oleh
Depkes RI tahun 2005 serta kebijakan Direktur RSUD NUNUKAN tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit.
c. Penyusunan diklat didasarkan pada tujuan :
 Menambah pengetahuan bagi karyawan orientasi di RSUD NUNUKAN
Meningkatkan kemampuan seluruh karyawan baik medis maupun non medis
 Penyegaran kembali bagi para staf lain yang sudah mengikuti pelatihan namun
dirasakan perlu untuk dilakukan diklat penyegaran
2. Penyusunan Silabus dan Materi Diklat
Silabus dan materi yang akan diselenggarakan dibuat oleh tim keselamatan pasien
yang berkoordinasi oleh urusan diklat rumah sakit sehingga diklat dapat terlaksana
sesuai dengan sasaran yang ingin dicapai.
3. Jenis Diklat
Menentukan jenis diklat yang akan diikuti berdasarkan sasaran antara lain :
 Penambahan wawasan melalui diklat kelas, seminar, ataupun pelatihan.
 Peningkatan keterampilan melalui workshop atau round table discussion.
4. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

22
  Tempat pelaksanaan diklat dapat dilakukan antara lain berdasarkan :
o Diklat internal : diklat yang diselenggarakan di lingkungan internal RSUD
NUNUKAN.
o Diklat eksternal : diklat yang diselenggarakan di luar lingkungan RSUD
NUNUKAN, seperti di institusi luar RS.
 Waktu pelaksanaan diklat disesuaikan dengan jadwal pelatihan yang
diselenggarakan secara internal ataupun ekstern.
5. Anggaran dan Biaya Diklat
 Diklat intern : berdasarkan perhitungan unit cost.
 Diklat ekstern : diperkirakan berdasarkan kebutuhan rumah sakit.
6. Kegiatan Evaluasi Pasca Diklat
Dilakukan sesuai dengan standar prosedur evaluasi pasca diklat.

BAB X
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit

maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting. Melalui
kegiatan ini diharapkan kejadian penekanan / penurunan insiden sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RSUD NUNUKAN.

Program Keselamatan Pasien merupakan never ending process, karena itu diperlukan
budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program
keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan.

Direktur,

dr. JASRAN ASYA, SpOG

23
Lampiran 1 :

DEKLARASI JAKARTA
Pasien untuk Keselamatan Pasien
di Negara-negara South-East Asia Region

Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan, pembuat kebijakan
dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional dan dewan pengarah,
setelah dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada WHO regional workshop tentang
“pasien untuk Keselamatan Pasien “, 17-19 Juli 2007, di Jakarta, Indonesia.

Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient Safety in Health

Care, yang diadopsi pada Sesi yang ke 59 Regional Committee untuk Asia Tenggara,
yang mencatat “keprihatinan atas banyaknya korban manusia dan biaya akibat kejadian
tidak diharapkan (adverse events)” dan lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum
dan praktek kedokteran yang defensif, dengan ini mendesak Negara-negara Anggota
untuk melibatkan para pasien , asosiasi konsumen, para pekerja pelayanan kesehatan dan
asosiasi profesional dalam membangun sistem asuhan kesehatanyang lebih aman dan
menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam institusi pelayanan kesehatan.

Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang didukung oleh
WHO World Alliance for Patient Safety.

Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang Patient

Safety, 12-14 Juli 2006, di New Delhi, India :
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah;
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan pasien;
3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak
menghalangi komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi pelayanan
kesehatan;
4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai
perubahan prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan keselamatan
pasien di regional kami;
5. Percaya bahwa :
 Transparansi,tanggung–jawab dan pendekatan manusiawi adalah yang utama
pada suatu sistem pelayanan kesehatan yang aman;
 dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para
profesional pelayanan kesehatan dan pasien ;

24
  Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan
diberikan dan diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga mereka
dapat mengambil bagian di dalam keputusan-keputusan yang berhubungan
dengan asuhan kepada mereka;
 Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;
6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :
 Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan diperiksa
secara rahasia;
 Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan sepenuhnya;
 Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu juga
menerima dukungan;
 Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan dan
pelajaran yang didapat perlu disebarluaskan;
 Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian pasien
dan keluarganya;
7. Komit terhadap :
 Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus;
 Bekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang bertanggung
jawab dan untuk berkesempatan mendidik masyarakat;
 Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;
 Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untuk
mendorong adanya tanya jawab;
 Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan forum-
forum;
8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :
 Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan pembentukan suatu
komite keselamatan pasien dan dalam suatu sistem pelaporan kejadian tidak
diharapkan dan sistem tanggapannya;
 Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan yang
irrasional seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang tidak perlu;
 Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;
 Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para
professional kesehatan;
 Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan;

25
Lampiran 2
ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)

1. Tangani kasus segera

Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)

Dokumen Form Kronologis (Lamp. 2 )

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi

2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
Kegiatan
(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )

1. Matrix Grading Resiko (Lamp. 3)

Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lamp.4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lamp. 5)

PROSES 3 :

26
Pelaksana TIM KPRS

4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan RCA

5. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali bila ada
insiden grade merah/kuning/sentinel, bisa dipercepat dari
jadwal
b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
 Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
Kegiatan
 Bentuk tim RCA untuk insiden baru
 Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya
melaporkan hasil RCA dan rekomendasi
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari rekomendasi
hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
 Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Tim KPRS
4. Lakukan Pelaporan Bulanan

Dokumen Form Pelaporan Ke PT. .......... ( Lamp.7)

PROSES 4 :

TIM RCA Rapat SMF terkait /

Pelaksana Pelaksana
Komite Medik

 Melakukan RCA  Pembahasan

sesuai dengan insiden terkait
SOP langkah- medical errors
Kegiatan langkah RCA Kegiatan (standar / etika
 Membuat profesi)
Rekomendasi  Membuat
Rekomendasi

Lembar kerja RCA Laporan Kasus

Dokumen Dokumen
(Lamp.6)

PROSES 5 :

Pelaksana TIM KPRS / DEP.MEDIS

Kegiatan 1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan

(dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan)

27
 Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak lanjutnya
 Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
Sebelumnya
2. Buat laporan ke Direksi “ RSUD NUNUKAN “:
rekomendasi / masukan / saran

Dokumen Format laporan ke Grup “X”( Lamp.7)

PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi dan Tim

Kegiatan KPRS
2. Implementasi

Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP

2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll

Lampiran 3.
Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

TINGAT DESKRIPSI DAMPAK

RISIKO
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet
b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

28
 4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh
b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual
(irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO
1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )
4 Sering / Likely ( Beberapa kali )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )
Keterangan :
a. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
b. Menghitung SKOR RESIKO :
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
c. Menentukan Prioritas Resiko :
 Berdasarkan Skor Resiko
 Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang
nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna
bands resiko :
a. Bands Biru : Rendah / Low Bands
b. Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c. Kuning : Tinggi / High
d. Merah : Sangat tinggi / Extreme

3. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap mgg/bln )
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( Bbrp kali / thn)
4

29
 Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2 kali / thn)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >2-<5kali / thn)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( >5 th/ kali )
1

Keterangan :
Warna Bands adalah :hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan
nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari
( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil & perlu
( tinggi )
tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu ,
(sedang )
manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah )
diselesaikan dengan prosedur

30
 LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat : ………………………… Tanda Tangan : …………….
Unit Kerja / Jabatan : ………………………...

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 5.

31
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RSUD NUNUKAN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………
No MR : …………………………… Ruangan : …………………
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam ……………………

II. RINCIAN KEJADIAN

 Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………
 Insiden : ……………………………………………………………
 Kronologis Insiden :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

 Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..………………
(sebutkan)
 Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ………………………………………………………………
(sebutkan)

32
 Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
 Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
 Tempat Insiden
Lokasi kejadian …………………………………………………………
(sebutkan Tempat pasien berada)
 Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................… (sebutkan)
 Unit Kerja tempat terjadinya insiden
Unit kerja ………………………………....................… (sebutkan)
 Akibat Insiden Terhadap Pasien *
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….………………………………
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….……………………………………………
 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

33
Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Lampiran 6.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Tgl. Mulai Investigasi : ……………......................

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal
Jawab

34
 Tgl. Selesai Investigasi :...........................................

Kepala Unit/Ruangan Kepala Bidang

Kep/Yanmed/Jangmed

........................................... ............................................

ANALISA TIM KPRS : Tanggal :

Investigasi Lengkap : ................................................... YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

35
Lampiran 7. Pedoman Kerja Tim KPRS
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RSUD NUNUKAN
PERIODE : BULAN......... TAHUN........

I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )

No. Instalasi tempat terjadinya insiden / asal JUMLAH LAPORAN IKP

insiden *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD
2. Rawat Jalan
a. P
oliklinik Spesialis Paru
b. Poliklinik Spesialis Penyakit
Dalam

c. Poliklinik Spesialis Anak

d. Poliklinik Spesialis Obssgyn
e. Poliklinik Spesialis Bedah

3 Rawat Inap
a. Ruang Perawatan
Umum

36
 b. Ruang Perawatan
Anak
c. Ruang Isolasi
d. Ruang Observasi
e. Ruang
Perinatologi
4 VK
5 OK
6 Rekam Medik
7 Laboratorium
8 Farmasi
9 Radiologi
10 Fasilitas Umum / Lain – lain
TOTAL
* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing

II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )

ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH IR
SI (%) RCA (%)
KNC
KTD
SENTINEL

37
 TOTAL

III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN

Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer Group dan hasilnya dimasukkan
dalam tabel ini.

UNIT KERJA Bukti Penyelesaian

RINGKASA Jenis AKAR MASALAH / REKOMENDASI DAN
No. PENANGGUNG **
N IKP Insiden KODE * RENCANA TINDAK LANJUT
JAWAB

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1.
Dst..

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1
Dst..

* Kode diisi sesuai dengan daftar kode dari Grup, jika belum ada maka dituliskan kategori insidennya
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah terlaksana

IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR
MASALAH (merupakan rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi)

38
 JENIS YAN. MEDIS PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-LAIN
INSIDEN
No
S NON F L R R IGD VK OK P A U T T IPSRS /
M SMF A A A M R N M G B ATEM
F R B D N A U
K M
A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )
1 KNC
2 KTD
3 SENTINEL
B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini
1 KNC
2 KTD
3 SENTINEL

V. KEGIATAN LAIN – LAIN :..............................................................( Diisi bila ada )

VI. KODE AKAR MASALAH BERDASARKAN UNIT KERJA :

Kelompok SMF
A. PELAYANAN MEDIS
Obgyn Anak Bedah Anestesi Non Umum
Bedah

39
1 Diagnostik a. Ketidaklengkapan dalam anamnesa

b. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak

lengkap / inadekuat / hasil pemeriksaan tidak di
cek/tidak sesuai indikasi / berlebihan

d. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam

menggunakan alat / interpretasi hasil USG / EKG /
CTG dan pemeriksaan penunjang lainnya

2 Penatalaksanaan / a. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam pengambilan

terapi keputusan untuk melakukan penatalaksanaan termasuk
indikasi rawat (misjudgement)

b. Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/ pasca

tindakan

c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama obat /

sediaan obat / dosis obat / cara pakai

3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat

b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing /

Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan
medis /

c. Melakukan tindakan diluar kewenangan

d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong

40
4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/ tidak
lengkap

b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / Catatan

medis tidak terbaca / salah baca /Salah menulis data /
hasil tes / pemeriksaan diagnostik di catatan medis /
tertukar resep

c. Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama, dosis,

sediaan, cara pakai / tulisan tidak terbaca

d. Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang yang

tidak lengkap

5 Komunikasi dan a. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari dokter ke

Perilaku Dokter pasien / Cara berkomunikasi verbal & non verbal/
kesalahan penyampaian informasi

b. Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar

/kesalahan menerima informasi

c. Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih rawat)

6 INOK 6.2. Phlebitis

6.3. ILO

6.4. Sepsis

6.5. ISK

6.6. Kasus lain-lain

41
 TOTAL

B. PENUNJANG MEDIS

1 Farmasi a. Kekosongan persediaan obat / Obat expired

b. Penyimpanan / penempatan obat

c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat,

bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) / kesalahan
penulisan copy resep/salah membaca/interpretasi resep

d. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer

tidak merata dan ada yang kosong)/ salah dalam jumlah
obat

e. Kesalahan dalam penyerahan obat

2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /

Kesalahan cara pengambilan sampel

b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /

tertukar / salah penyimpanan)

c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama / hasil

lab/ salah penyerahan hasil / salah penempelan hasil /
pemeriksaan tidak sesuai form permintaan / prosedur
permintaan darah)

d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam interpretasi /

pembacaan hasil / tehnik pemeriksaan)

42
3 Radiologi a. Persiapan pasien tidak adekuat

b. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto / salah lokasi

pengambilan foto

c. Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan /salah

penempelan/ salah penyerahan hasil / foto hilang /
tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form
permintaan)

d. Kualitas film/fixer tidak baik / expired

e. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil

4 Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam penyimpanan

kembali BRM

b. Salah dalam penginputan data pasien / pemberian No.

Rekam medis

c. Salah memberikan catatan medis

d. Pelanggaran kerahasiaan

5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes tidak

sesuai dengan kebutuhan

43
 b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik saat
akan digunakan / Pemasangan / penempatan alat yang
tidak tepat/ Ada bagian alat yang dipindahkan /
dikeluarkan/tidak terpasang / Pengontrolan /
maintenance /perbaikan / kalibrasi tidak dilakukan /
tidak sesuai jadwal

c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai instruksi /

prosedur

d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak akurat

6 Rehabilitasi Medik a. Menentukan terapi tanpa konsul ke dokter

b. Tidak mampu mengoperasionalkan alat

c. Kesalahan dalam melakukan tindakan

TOTAL

C. KEPERAWATAN Gadar Keb Anak PRN/ Umum Bedah

ICU

1 Asuhan a. Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa

Keperawatan pasien di rawat jalan

b. Tidak / salah melakukan instruksi dokter

c. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal monitoring

oleh perawat selama perawatan

d. Melakukan tindakan diluar kewenangannya

44
2 Prosedur a. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur dengan
tepat

b. Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan alat.

c. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes (kassa

tertinggal / salah hitung kassa, selisih dalam
penghitungan instrumen pra dan post op)

d. Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat, dosis,

waktu, cara pemberian, nama pasien, dokumentasi)

e. Kesalahan dalam mengantarkan bayi

3 Dokumentasi a. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di

catatan keperawatan (Hasil anamnesa, catatan operan,
Instruksi dokter, dokumentasi pemberian therapy,
tindakan yang akan dan sudah dilakukan)

b. Salah menuliskan identitas pasien ( pada status / gelang

bayi / papan nama bayi )

4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan

b. Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan

( telpon / salah dengar / salah ucap )

c. Salah memberikan informasi yang terkait dengan

kondisi pasien / pelayanan ( kepada dokter / unit kerja
lain / keluarga / pasien )

d. Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan

45
 e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil pemeriksaan
penunjang yang bermasalah, kondisi perburukan pasien,
pasien baru ) / Tidak melakukan konfirmasi terhadap
instruksi dokter yang kurang jelas

f. Pelanggaran kerahasiaan medis pasien

TOTAL

D. RUMGA

1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)

b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/ pemasangan

instalasi kabel/pipa tidak sesuai standard/inadekuat

c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada peralatan/sarana/

prasarana selain alat medis (lampu emergency, genset,
rak handuk, kulkas perina, AC, dll)

d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak sesuai

jadwal

e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis

2 Tata Graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk

membersihkan ruangan yang sifatnya emergency

b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis

3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit

b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan pasien

46
 c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan makanan

TOTAL

E. LAIN-LAIN

1 Perilaku Pasien  Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik, verbal,

seksual)

 Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain / bunuh

diri

 Pasien yang tidak komunikatif

 Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak Kooperatif

2 Kecelakaan a. Terpeleset

b. Jatuh

c. Tertusuk

d. Terpapar / tereksposur radiasi

TOTAL

VII. RESUME DAN ANALIS

47
 .............., …................................ 2019
Mengetahui,
Ketua KPRS Direktur

dr. YYYYYYY,MARS dr. XXXXXXXX,MARS

48
Lampiran 8.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama,
hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi,
isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

KODE RS : ………………………………
I. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI /POLRI
 Swasta
 BUMN / BUMD
Jenis RS :
 RS Umum
 RS Khusus
 RSIA  RS Paru
 RS Mata  RS Orthopedi
 RS Jantung  RS Jiwa
 RS Kusta
 RS Khusus lainnya …………………………………………

49
 Kelas RS
A
B
C
D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : ………..……………………………….....tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......

II. DATA PASIEN

Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4. Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

50
  Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

51
  Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : …………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama ?
……………………………………………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………………………………………...................................................

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

52
 a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
……………………………………………………………………………………….....................................................
……………………………………………………………………………………….....................................................

2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Rekomendasi / solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran = Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

53
 GLOSARIUM KKP-RS
No Istilah Definisi / Penjelasan
1. Keselamatan Pasien Rumah Sakit Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
(Patient safety) lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien; pelaporan dan analisa insiden; kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2. Hazard / Bahaya Suatu “ keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
3. Harm / Cedera gangguan Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunan fungsi tubuh, dapat berupa
fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm / cedera
adalah : “ penyakit, cedera fisik / psikologis / sosial,
penderitaan, cacat, dan kematian “
4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondsi di rumah sakit yang berpotensi menimbulkan
cedera pada pasien, karyawan atau lingkungan. Misalnya:
ICU yang selalu sibuk tetapi jumlah staf kurang, kabel
yang melintang di ruang operasi dapat mengakibatkan
pasien/karyawan tersandung dan jatuh.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ tidak
Near Miss mengenai ke pasien. Contoh: unit transfusi darah
sudah siap dipasang pada pasien yang salah, tetapi
kesalahan diketahui namun kesalahan tersebut
diketahui sebelum transfusi dimulai.
 Farmasi
Kekosongan persediaan obat / Obat expired
Penyimpanan / penempatan obat
Kesalahan dalam penginputan (nama obat,
bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) / kesalahan
penulisan copy resep/salah membaca/interpretasi
resep
Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer
tidak merata dan ada yang kosong)/ salah dalam
jumlah obat
 Laboratorium
Kesalahan dalam penyerahan obat
Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /
Kesalahan cara pengambilan sampel

54
 Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /
tertukar / salah penyimpanan)
Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama /
hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah penempelan
hasil / pemeriksaan tidak sesuai form permintaan /
prosedur permintaan darah)
Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam
interpretasi / pembacaan hasil / tehnik pemeriksaan).
 Radiologi
Persiapan pasien tidak adekuat Kesalahan cara /
teknik pengambilan foto / salah lokasi pengambilan
foto
Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan
/salah penempelan/ salah penyerahan hasil / foto
hilang / tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan
sesuai form permintaan)
Kualitas film/fixer tidak baik / expired
Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil
 Rekam Medis
Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam
penyimpanan kembali BRM
Salah dalam penginputan data pasien / pemberian No.
Rekam medis
Salah memberikan catatan medis
Pelanggaran kerahasiaan
7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) /No Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
harm incident (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi. Contoh :
1. Dapat obat kontra indikasi tidak timbul (chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan
(prevention)
3. Dapat obat dosis lethal/kontra indikasi, diketahui,
diberi antidote-nya (Mitigation)
8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
(Adverse event) mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
9. KTD yang tidak dapat dicegah Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
(Unpreventable adverse event) dengan pengetahuan yang mutakhir.

55
10. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)  Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yg serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (contoh : Amputasi pada kaki yang
salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnta (contoh : Bunuh diri)
 Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya .
 Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien operasi
 Penculikan bayi/bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orangtuanya.
11. Kesalahan Medis (Medical errors) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

12. Investigasi Sederhana / Simple Suatu proses investigasi yang dilakukan secara sederhana
Investigation (SI)

13. Analisis Akar Masalah / Root Cause

Suatu proses investigasi yang sistematik dimana faktor-
Analysis (RCA) faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya
yang dilakukan secara mendetail.
14. HFMEA (Healthcare Failure Modes 1. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk
Effects and Analysis) / Analisa mengidentifikasi dan mengembangkan langkah-lang
mengenai Modus Kegagalan dan kah yang dapat ditempuh pada suatu proses demi
Dampak) menjamin keselamatan dan mendapatkan hasil yang
sesuai dengan yang diharapkan
2. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan
untuk mengidenfikasi masalah dan mencegah
permasalahan itu sebelum terjadi.

56
15. Laporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
Pasien (Laporan IKP) keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.

16. Laporan Insiden Keselamatan Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS setiap
Pasien KKP- RS (Eksternal) kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris
cidera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan
analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.

57
58