ANALISIS KRITIS STANDAR ASKEP

JUDUL ARTIKEL JURNAL

PENGARUH ELEVASI POSISI KEPALA PADA KLIEN STROKE HEMORAGIK TERHADAD TEKANAN RATA-
RATA ARTERIAL, TEKANAN DARAH DAN TEKANAN INTRA KRANIAL DI RUMAH SAKIT MARGONO
SOEKARJO PURWOKERTO TAHUN 2011
Author : Supadi
Tempat : Jurusan Keperawatan Akademi Keperawatan Kemenkes Semarang

ABSTRACT
Stroke result in mortality cases in the developing countries such as Indonesia. Indonesia
Healthcare Ministry reported that stroke was the first rank of death fatality among hospitalized
patients. The disease also has been founded in many countries. Annual published statistics at The
Margono Soekarjo Hospital Purwokerto indicated that stroke revealed top ten cases in neurologic
department. The incidence of stroke showed steadily increased since 2007. The aim of the study was
to investigate the effect of head elevation on mean arterial pressure, blood pressure, and
intracranial pressure among hemorrhagic stroke at the Margono Soekarjo Hospital Purwokerto on
2011.The study was employed quasi experimental design pre and post test with control group. This
research used analytical descriptive. And, the data was analyzed by t test dependent and chi square
analysis approach. There was significant effect of head elevation positioning on mean arterial
pressure, blood pressure, and intracranial pressure among hemorrhagic stroke patients after the
treatment (p value 0, 00) of intervention group in the Margono Soekarjo Hospital Purwokerto.
Meanwhile, there was no significant change of control group on mean arterial pressure, systolic and
diastolic blood pressure, and intracranial pressure (p values were 0,206, 0,761 and 0,092, and 0,058
respectively). The study showed that there was significant effect of head elevation positioning on
mean arterial pressure, blood pressure, and intracranial pressure among hemorrhagic stroke
patients after the treatment (p value 0, 00).
Keywords: head elevation, intracranial pressure, blood pressure, MAP, hemorrhagic stroke

PENDAHULUAN
Stroke adalah penyebab kematian yang utama. Pola penyebab kematian di rumah sakit yang
utama dari data Kementerian Kesehatan Republik Indonesia menyebutkan bahwa stroke menempati
urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS. Hal ini teramati pula di banyak negara. Stroke
merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
(Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2007).
Stroke hemoragik sekitar 10 - 15% mengakibatkan perdarahan intra serebral terhitung dari seluruh
stroke dan memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dari infark serebral. (Nasisi, 2010)
Peningkatan intra kranial akan menyebabkan herniasi ke arah batang otak sehingga mengakibatkan
gangguan pusat pengaturan organ vital, gangguan pernafasan, hemodinamik, kardiovaskuler dan
kesadaran (Anurogo, 2008).
Oleh karena itu peningkatan intrakranial merupakan kegawat-daruratan yang harus diatasi
dengan segera. Dalam studi penelitian yang dilakukan oleh Schneider, dkk (2000 dalam Muhammad,
2007) menyatakan bahwa salah satu penatalaksanaan penurunan peningkatan intra kranial adalah
dengan mengatur posisi kepala elevasi 15- 300 untuk meningkatkan venous drainage dari cerebral ke
jantung. Elevasi kepala 15- 300 aman sepanjang tekanan perfusi serebral dipertahankan lebih dari 70
mmHg dengan melihat indikator MAP (Mean Arterial Pressure). Disamping itu tindakan elevasi
kepala 15- 300 tersebut juga diharapkan venous return (aliran balik) ke jantung berjalan lebih
optimal sehingga dapat mengurangi edema intaserebral karena perdarahan. Tetapi fenomena di
Rumah sakit Margono Purwokerto posisi tidur dengan elevasi kepala 15- 300 belum digunakan
secara optimal sebagai tindakan karena belum ada evidece based nursing practice (bukti ilmiah)
yang dijadikan sebagai acuan tindakan. Disamping itu berdasarkan survey pendahuluan 10 pasien
stroke hemorargik yang dilakukan oleh peneliti di Rumah sakit Margono di dapatkan hasil 7 pasien
dengan tekanan darah tidak normal / stabil, terjadi penurunan kesadaran, mual, muntah dan MAP
rata –rata antara 60-70 mmHg dengan posisi flat atau elevasi kepala di bawah 15- 300 serta belum
adanya SPO ( Standar Prosedur Operasi ) untuk mengatur posisi kepala pada pasien dengan kasus
stroke hemoragik.
Tujuan penelitian ini adalah untuk Mengetahui pengaruh elevasi posisi kepala pada klien
stroke hemoragik terhadap tekanan rata-rata arterial, tekanan darah dan tekanan intra kranial di
Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto Tahun 2011.

METODE PENELITIAN
Rancangan penelitian yang digunakan adalah kuasi eksperimen (pre - post test with control
design). Penelitian ini bertujuan mencari pengaruh elevasi posisi kepala pada klien stroke hemoragik
terhadap tekanan rata-rata arterial, tekanan darah dan tekanan intra kranial di Rumah Sakit
Margono Soekarjo Purwokerto.
Waktu penelitian mulai bulan Agustus sampai dengan November 2011 dan lokasi Penelitian
ruang IGD, Asoka, Dahlia serta ruang Mawar RSMS Purwokerto.
 Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien stroke hemoragik sedangkan
Pengambilan sampel dilakukan dengan metode non probability sampling melalui purposive sampling
dengan kriteria inklusi yaitu :a) Pasien stroke hemoragik dengan perawatan di IGD, bangsal Asoka,
Dahlia dan bangsal Mawar dan Cempaka RSUD Margono Soekarjo Purwokerto b) Usia pasien ≥ 21
tahun c) Pasien dalam kondisi sadar atau koma d)Telah ditegakan diagnosis medis stroke hemoragik
dengan CT scan e) Lama perawatan minimal 7 hari.
Jumlah sampel ada 42 sampel dengan pembagian responden 21 untuk kelompok intervensi dan 21
responden untuk kontrol.

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran umum Responden
Berdasarkan data gambaran umum dapat dilihat bahwa sebagian besar kesadaran klien
dalam keadaan sadar 28 klien (66,7%) sedangkan sisanya 14 klien (33,3%) dalam keadaan tidak
sadar. Jenis pekerjaan klien sebagian besar pensiunan 11 klien (26,2%), sedangkan pegawai
swasta, buruh, tidak bekarja, wiraswasta dan tani masing – masing 2,4 %, 9,5%, 11,9%, 14,3% dan
16,7%.
B. Tekanan darah sistolik dan diastolik, MAP, TIK sebelum dilakukan intervensi.
Dari hasil analisis dapat dilihat bahwa rata-rata tekanan darah sistolik kelompok intervensi
lebih tinggi yaitu 176,05 mmHg, dibandingkan dengan tekanan darah sistolik kelompok kontrol
yaitu 169,39 mmHg. Sedangkan rata-rata tekanan darah diastolik kelompok intervensi lebih tinggi
yaitu 109,71 mmHg dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu 93,76 mmHg. Rata –rata
tekanan arterial pada kelompok intervensi lebih tinggi 132, 86 dibandingkan dengan kelompok
kontrol 120,80.
Sebagian besar responden memperlihatkan adanya TIK (47,6%), sedangkan hanya satu
responden yang tidak menunjukkkan adanya TIK (2,4%). Ini menunjukkan bahwa pasien dengan
stroke hemoragik cenderung mengalami peningkatan TIK.
C. Tekanan darah sistolik dan diastolik, MAP dan TIK sesudah dilakukan intervensi
Dari hasil analisis dapat dilihat bahwa rata-rata tekanan darah sistolik kelompok intervensi
lebih tinggi yaitu 151,81 mmHg, dibandingkan dengan tekanan darah sistolik kelompok kontrol
yaitu 167,86 mmHg. Sedangkan rata-rata tekanan darah diastolik kelompok intervensi lebih tinggi
yaitu 97,95 mmHg dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu 89,90 mmHg. Rata–rata tekanan
arterial pada kelompok kontrol lebih tinggi 117,04 dibandingkan dengan kelompok intervensi
116,59.
 Dari kelompok intervensi terlihat bahwa setelah dilakukan intervensi elevasi kepala
sebagian besar responden tidak menunjukkan adanya TIK (66,7%), sedangkan sepertiganya masih
menunjukkan adanya TIK (33,3%).
D. Analisis pengaruh tekanan darah sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok kontrol dan
intervensi
Dari hasil analisa data dapat dilihat bahwa tidak ada pengaruh yang signifikan PTIK pada
kelompok kontrol sebelum dan sesudah perlakuan dengan p value 0,058 sedangkan PTIK sesudah
perlakuan pada kelompok intervensi ada pengaruh yang signifikan dengan p value 0,032
Hasil penelitian ini mengindikasi-kan bahwa elevasi posisi kepala 30° dapat menghambat
aliran darah serebral ke otak pada pasien dengan stroke hemoragik. Hal ini ditunjukkan dari tidak
ditemukannya TIK pada sebagian pasien. Walaupun elevasi kepala 30° menunjukkan perbaikan
pada sebagian pasien, namun posisi ini hanya bermanfaat pada pasien yang mengalami TIK.
Namun perlu kewaspadaan bagi petugas kesehatan bila menemui pasien yang menunjukkan TIK
normal pada awal gejala stroke, mengingat perdarahan dapat terjadi 3 – 5 hari setelah awal
serangan.
PEMANTAUAN TIK
Pemantauan TIK digunakan untuk mencegah terjadinya fase kompensasi ke fase
dekompensasi. Secara obyektif, pemantauan TIK adalah untuk mengikuti kecenderungan TIK
tersebut, karena nilai tekanan menentukan tindakan yang perlu dilakukan agar terhindar dari
cedera otak selanjutnya, dimana dapat bersifat ireversibel dan letal. Dengan pemantauan TIK
juga kita dapat mengetahui nilai CPP, yang sangat penting, dimana menunjukkan tercapai atau
tidaknya perfusi otak begitu juga dengan oksigenasi otak.
Indikasi pemantauan TIK
Pedoman BTF (Brain Trauma Foundation) 2007 merekomendasi bahwa TIK harus dipantau
pada semua cedera kepala berat (Glasgow Coma Scale/GCS 3-8 setelah resusitasi) dan hasil CT
scan kepala abnormal (menunjukkan hematoma, kontusio, pembengkakan, herniasi, dan/atau
penekanan sisterna basalis), TIK juga sebaiknya dipantau pada pasien cedera kepala berat dengan
CT scan kepala normal jika diikuti dua atau lebih kriteria antara lain usia>40 tahun, sikap motorik,
dan tekanan darah sistolik <90 mmHg.
Tabel 2. Indikasi pemantauan TIK
1 Trauma kepala berat
2 Intraserebral hemoragik
3 Subarachnoid Hemoragik
4 Hidrosephalus
5 Stroke
6 Edema serebri
7 Post kraniotomi
8 Ensefalopati

KONTRAINDIKASI PEMANTAUAN TIK

Tidak ada kontrindikasi absolut untuk memantau TIK, hanya ada beberapa kontraindikasi
relatif yaitu :
a. Koagulopati dapat meningkatkan resiko perdarahan pada pemasangan alat pemantauan TIK.
Bila memungkinkan pemantauan TIK ditunda sampai International Normalized Ratio (INR),
Prothrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time (PTT) terkoreksi ( INR <1,4 dan PT
<13,5 detik). Pada kasus emergensi dapat diberikan Fresh Frozen Plasma (FFP) dan vitamin K.
b. Trombosit < 100.000/mm³
c. Bila pasien menggunakan obat anti platelet, sebaiknya berikan sekantong platelet dan evaluasi
fungsi platelet dengan menghitung waktu perdarahan.
 KOMPLIKASI AKIBAT PEMANTAUAN TIK
a. Infeksi intrakranial
b. Perdarahan intraserebral
c. Kebocoran udara masuk ke ventrikel atau ruang subarachnoid
d. Kebocoran cairan serebrospinal
e. Overdrainage CSF menyebabkan ventrikel kolaps dan herniasi

METODE PEMANTAUAN TIK

Ada dua metode pemantauan TIK yaitu metode invasif (secara langsung) dan non invasif
(tidak langsung). Metode non invasif (secara tidak langsung) dilakukan pemantauan status klinis,
neuroimaging dan neurosonology (Trancranial Doppler Ultrasonography/ TCD). Sedangkan
metode invasif (secara langsung) dapat dilakukan di beberapa lokasi anatomi yang berbeda yaitu
intraventrikular, intraparenkimal, subarakhnoid/subdural, dan epidural. Metode yang umum
dipakai yaitu intraventrikular dan intraparenkimal (microtransducer sensor). Metode
subarakhnoid dan epidural sekarang jarang digunakan karena akurasinya rendah. Pengukuran
tekanan LCS lumbal tidak memberikan estimasi TIK yang cocok dan berbahaya bila dilakukan pada
TIK meningkat. Beberapa metode lain seperti Tympanic Membrane Displacement/TMD, Optic
nerve sheath diameter/ONSD namun akurasinya sangat
rendah.4,6

PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tingkat kesadaran pasien dikaji sebagai dasar dalam mengidentifikasi kriteria Skala Koma
Glasgow : respon membuka mata, bicara dan motorik. Respon pasien direntang pada skala 3 – 15.
Membuka mata dapat membantu dalam menentukan penyebab deficit neurologist. Jika pasien
dalam keadaan koma tetapi membuka mata spontan, maka masalah yang ada yang ada adalah
metabolic, sebaliknya jika pasien tidak tidak membuka mata dapat dikatakan terdapat masalah
neurologik. Respon verbal, pemeriksa membutuhkan pengkajian meliputi orientasi (tempat,
waktu, orang ). Bila respon yang dicatat pada pasien yang menggunakan trakeostomi dan
endotrakhea maka penguji menulis kode “T”. Respon motorik termasuk gerakan spontan,
 gerakan yang ada disebabkan oleh stimulus yang tidak diketahui seperti suntikan atau cubitan.
Dua tipe dalam memposisikan yang diperhatikan adalah deserrbrasi dan dekortikasi.
Perubahan samara, gelisah, sakit kepala, pernafasan cepat . gerakan tidak tertuju dan mental
berkabut dapat merupakan indikasi klinis dini dari peningkatan TIK. Indicator pertama TIK adalah
perubahan tingkat kesadaran.
Perubahan tanda vital, perubahan tanda vital mungkin tanda akhir dari peningkatan TIK.
Pada peningkatan TIK, frekwensi nadi dan pernafasan menurun dan tekanan darah serta suhu
meningkat. Tanda – tanda spesifik yang diobservasi termasuk adanya tekanan tinggi pada arteri,
bradikardi dan respirasi tidak teratur.
Sakit kepala. Sakit kepala konstan, yang meningkat intensitasnya, dan diperberat oleh
gerakan atau mengejan. Perubahan pupil dan okuler. Peningkatan tekanan atau menyebarnya
bekuan darah pada otak dapat mendesak otak pada saraf okulomotorius dan optikal, yang
menimbulkan perubahan pupil. Muntah, muntah berulang dapat terjadi pada peningkatan
tekanan pada pusat reflek muntah di medulla.

B. Diagnosa Keperawatan
berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan utama untuk pasien dengan peningkatan TIK
adalah sebagai berikut :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan TIK.
b. Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan disfungsi (kompresi batang otak,
perubahan posisi struktur ).
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan akumulasi sekresi sekunder akibat
depresi pada tingkat penurunan respon.

C. NCP
a. Pantau terhadap bradikardi, peningkatan tekanan darah, reflek cushing.
b. Kepala pasien dipertahankan dalam posisi netral, yang dipertahankan dengan penggunaan
kolar servikal bila perlu.
c. Peninggian kepala 15 – 300 dipertahankan untuk membantu drainase vena
d. Hindari ekstrem lehar dan fleksi leher.
e. Fleksi panggal ekstrem dihindari karena posisi ini menyebabkan peningkatan tekanan intra
abdomen. Dan intra torakal.
f. Hindari valsava maneuver.
g. Hindari konstraksi otot isometric karena meningkatkan tekanan darah dan bahkan TIK.
D. Intervensi Keperawatan
a. Melakukan pengkajian terhadap tanda-tanda peningkatan TIK pada pasien dengan trauma
kepala, gangguan neurologist ( syaraf pusat ).
b. Memberikan posisi kepala lebih tinggi sekitar 15 – 30 0 pada pasien dengan peningkatan TIK,
dengan meninggikan bed bagian kepala atau memberikan posisi trendelenburg.
c. Apabila bed bagian kepala tidak dapat ditinggikan maka memberikan balok pada kaki tempat
tidur dibagian kepala
d. Mengobservasi posisi leher, agar tidak terjadi fleksi., ekstensi atau rotasi.
e. Menjaga posisi telapak kaki tetap tegak dengan memberikan footboard.
f. Melakukan pengkajian tanda-tanda peningkatan TIK setiap 2 jam.

E. Evaluasi Keperawatan
 Pasien memperlihatkan perfusi serebral yang efektif
 Berorientasi pada waktu, orang, tempat
 Tidak ada gangguan pada kesadaran
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
 Pasien memperlihatkan kepatenan jalan nafas
 Ekspansi dada simetris
 Bunyi nafas bersih saat auskultasi
 GDA dan tanda vital dalam batas normal
 Tidak terdapat tanda distres pernapasan

DAFTAR PUSTAKA

Susan Martin Tucker et al, 1999, Standar Perawatan Pasien, Proses Keperawatan, Diagnosis, dan
Evaluasi, Edisi V, EGC ; Jakarta
Supadi, 2012, Pengaruh Elevasi Posisi Kepala Pada Klien Stroke Hemoragik Terhadad Tekanan Rata-
Rata Arterial, Tekanan Darah Dan Tekanan Intra Kranial Di Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto Tahun 2011, Kesmasindo, Volume 5, Nomor 2, hlm. 154- 168
Imtihanah Amri, 2017, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial, MEDIKA TADULAKO, Jurnal
Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3