Fecha de apertura

Día _______ Mes _______ Año _______

REGISTRO
Datos principales

NOMBRE COMPLETO
_____________________________________________

C.C
______________________________T.T____________________________

EDAD ________ HIJOS_____________ CESAREA

_______________________

FECHA DE NACIMIENTO: DIA _______ MES _______ AÑO

________

ALGUNA ENFERMEDAD
__________________________________________

ESTADO CIVIL: S ______ C ______ V ______ UL __

DIRECCION DOMICILIO _________________________________________

BARRIO _______________________________________________________

TELEFONO ____________________ CEL:

____________________________

OCUPACION ____________________________________________________

EMAIL _________________________________________________________

FACEBOOK
______________________________________________________

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
ANTECEDENTES

Antecedentes familiares
________________________________________

Padece alguna enfermedad NO __________ SI ________CUAL

___________

Toxico alegica enfermedad NO __________ SI ________ CUAL

___________

Procesos quirúrgicos: si _____ no ____ cual _______

Fracturas: si _____ no ____ cual ______

Tiroides: si _____ no _____

Claustrofobia: si ____ no ____

Hipertensión: si _____ no _____

Hipotensión: si ______ no _____

Diabetes: si ______no _____

Hepatitis: si _____ no _____

Asma: si ______ no _____

Prótesis: si _____ no _____

Marcapasos: si ____ no ____

Bypass: si _____ no ______

Des infladores: si ______ no ______

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS

Antibióticos: si _____ no _____

Analgésicos: si ____ no ____

Somníferos: si _____ no ____

Otros: si _____ no _____

ANTECEDENTES GINECO-OBTRETICOS

Menarquía edad ______

Planifica SI _____ NO _____ Que método ____________

Nª hijos _______

Nº partos ______

Gestaciones ________

Abortos ______

U citología _________

U mamografía ________

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
 Peso ________ Estatura _________ Talla: P ___ B _____

MEDIDAS INICIAL PARCIAL 1 PARCIAL 2 PARCIAL 3 PARCIAL 4 PARCIAL 5 FINAL

BUSTO

AB ALTO

AB MEDIO

AB BAJO

CADERA

MUSLO D

MUSLO I

GLUTEO D

GLUTEO I

BRAZO D

BRAZO I

YO __________________________________________________C.C
________________________________________

Certifico que todos los datos son verídicos y reales y se me ha explicado

claramente todos los conceptos, tiempos de duración, costos, conocimientos
de riegos y recomendaciones por lo tanto autorizo al profesional para
proceder con el tratamiento.
Firma de paciente : ____________________________ ________C.C
_________________________________________

OBSERVACION
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

ZONA A TRABAJAR
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
 _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Nota: POR ORDEN Y POLITICAS DE LA EMPRESA NO SE HACEN REEMBOLSO DE DINERO

HOJA DE OBSEQUIOS

NOMBRE 1ER APELLIDO 2 DO APELLIDO

ATENCION Y/O PAGO F.ESTETICISTA F.PACIENTE

FECHA HORA PROCEDIMIENTO

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
 HOJA DE EVOLUCION

NOMBRE 1ER APELLIDO 2 DO APELLIDO

ATENCION Y/O PAGO F.ESTETICISTA F.PACIENTE

FECHA HORA PROCEDIMIENTO

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
 REGISTRO

Datos principales

NOMBRE COMPLETO
_________________________________________________________

C.C ______________________________T.T________________________________________

EDAD ________FECHA DE NACIMIENTO: DIA _______ MES _______ AÑO

_______

ALGUNA ENFERMEDAD
_______________________________________________________

DIRECCION DOMICILIO
_______________________________________________________

TELEFONO ____________________ _____ CEL:

___________________________________

EMAIL ______________________________________________________________________

FACEBOOK __________________________________________________________________

FACIAL

TIPO DE PIEL ___________ ALTERACIONES __________ MILLUM ___________

PÁPULAS ___________ PÚSTULAS __________ NEXOS

____________

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
COMEDONES ___________ EFÉLIDES __________
TELASIENTASIA__________

MANCHAS ___________ MELASMA ____________ CONTORNO DE OJOS

________

CONTORNO DE LABIOS __________ PROTECTOR SOLAR ________ CREMAS:

_____________

DIAGNOSTICO: _____________________________________________________________

CONTROL DE ENTREGA DE OBSEQUIOS

FECHA OBSEQUIOS ENTREGADOS FIRMA DEL PACIENTE

NOTA POR ORDEN DE LA EMPRESA NO SE HACE REEMBOLSO DE DINERO

REGISTRO DEPILACION

Datos principales

NOMBRE COMPLETO
_________________________________________________________

C.C ______________________________T.T________________________________________

EDAD ________FECHA DE NACIMIENTO: DIA _______ MES _______ AÑO

_______

ALGUNA ENFERMEDAD
_______________________________________________________

DIRECCION DOMICILIO
_______________________________________________________

TELEFONO ____________________ _____ CEL:

___________________________________

EMAIL ______________________________________________________________________

FACEBOOK __________________________________________________________________

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
 FECHA DEPILACION DE FIRMA DEL
PACIENTE

NOTA POR ORDEN DE LA EMPRESA NO SE HACE REEMBOLSO DE DINERO

REGISTRO SPA

Datos principales

NOMBRE COMPLETO
_________________________________________________________

C.C ______________________________T.T________________________________________

EDAD ________FECHA DE NACIMIENTO: DIA _______ MES _______ AÑO

_______

ALGUNA ENFERMEDAD
_______________________________________________________

DIRECCION DOMICILIO
_______________________________________________________

TELEFONO ____________________ _____ CEL:

___________________________________

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
 EMAIL ______________________________________________________________________

FACEBOOK __________________________________________________________________

FECHA RELAJACION FIRMA DEL

PACIENTE

REGISTRO BRONCEO

Datos principales

NOMBRE COMPLETO
_________________________________________________________

C.C ______________________________T.T________________________________________

EDAD ________FECHA DE NACIMIENTO: DIA _______ MES _______ AÑO

_______

ALGUNA ENFERMEDAD
_______________________________________________________

DIRECCION DOMICILIO
_______________________________________________________

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________
 TELEFONO ____________________ _____ CEL:
___________________________________

EMAIL ______________________________________________________________________

FACEBOOK __________________________________________________________________

FECHA BRONCEO FIRMA DEL

PACIENTE

NOMBRE COMPLETO_____________________________________________