KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Kampus A Jl. Kemuning 57 A Candimulyo Jombang
Telp. (0321) 8494886, Fax (0321) 8494335
Website http://stikesicme-jbg.ac.id / Email :kepkicme@gmail.com

PROTOKOL TELAAH ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(Diisi Oleh Ketua Peneliti)

A. INFORMASI UMUM
1. Ketua
1 Pelaksana / Peneliti
Utama (Nama dan Gelar)

2. No.
2 HP

3. Institusi
3 Penyelenggara
Penelitian

4. Penelitian
4  Bukan Kerjasama
 Kerjasama Nasional
 Kerjasama Internasional, Jumlah Negara Terlibat ......
 Melibatkan Peneliti Asing
5. Diisi
5 Apabila Melibatkan Peneliti Asing

Nama, Gelar, Institusi Tugas dan Fungsi Telp/ Fax

6. Tempat
5 Penelitian

7. Waktu
6 Penelitian

8. Waktu
7 Pengumpulan Data

9. Apakah
8 protokol ini pernah  Ya : diterima/ditolak
diajukan ke komisi etik lain?  Tidak
B. SKRENING PROTOKOL PENELITIAN
1. Peneliti
a. Nama Peneliti Utama : …………………………………………………
b. Multisenter :  Ya  Tidak
c. Tempat Penelitian : …………………………………………………

2. Judul Penelitian
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………

3. Tujuan Prosedur
 Research  Pelatihan/training
 Antibody Production  Breeding
 Animal of Veterinary Care, or Health Surveilance
 Lainnya (sebutkan)………………………………………………………

4. Hewan Percobaan
a. Spesies
.……………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………
b. Breed/Strain/Stock (jika ada)
.……………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………
c. Umur
.……………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………
d. Sex
.……………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………
e. Berat
.……………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………
f. Jumlah
.……………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………

5. Animal Justification
Mohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan/jumlah
hewan ditentukan, metoda statistik yang digunakan
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
 .…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
7. Ringkasan usulan penelitian yang menyangkut obyektif/tujuan
penelitian, manfaat/relevan dari hasil penelitian dan alasan/motivasi
untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah
dipahami oleh orang yang bukan dokter hewan)
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
8. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang
mungkin akan dihadapi)
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
9. Apakah percobaan ini sudah pernah dilakukan pada hewan ?
…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala
tindakan invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian
imunostimulan atau tindakan lain)
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
10. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau
kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian
(termasuk ras nyeri dan keluhan lain)
.…………………………………………………………………………………
 .…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
11. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan
yang hendak diterapkan :
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
12. Apakah dengan menggunakan hewan coba dapat memberikan
manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat ini :
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
13. Bagaimana cara memilih hewan yang sehat ?
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
14. Jika menggunakan hewan sakit jelaskan diagnose dan siapa yang
bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan hewan sehat
jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping
dan komplikasi bila ada
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
16. Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat ?
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
 .…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
17. Bagaimana memperlakukan hewan coba bila ada gejala efek samping?
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
18. Bila penelitian ini menggunakan subyek hewan, apakah subyek
diperlukan ?
 Ya, Jelaskan  Tidak
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
19. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu
lingkungan sekitar
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
20. Hewan coba setelah dipergunakan eksperimen apakah
dimusnahkan/euthanasia
 Ya, Jelaskan  Tidak

.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………

Jombang, ............................................ 2019

Ketua Peneliti

(_______________________________)