PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

KECAMATAN KUALUH SELATAN

DESA TANJUNG PASIR
Jalan Raya No. 16 Kode Pos 21457

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : 470/ /TP/2018.-

Yang bertanda tangan dibawa ini:

Nama : NURASIAH HASIBUAN
NIP : 19800229 201001 2 019
Jabatan: PJ.Kepala Desa Tanjung Pasir Kec. Kualuh Selatan Kabupaten Labuhanbatu Utara

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama lengkap : FITRI HARDIYANTI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat ,tgl.lahir : Tanjung Pasir, 19 Juli 1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Nik : 1223085907940003
Alamat : Dusun Tanjung Selamat, Desa Tanjung Pasir
Kecamatan Kualuh Selatan Kabupaten Labuhanbatu Utara.

Benar nama tersebut di atas adalah Penduduk Desa Tanjung Pasir Kecamatan Kualuh
Selatan Kabupaten Labuhanbatu Utara. Selanjutnya diterangkan bahwa Kartu Tanda Penduduk
(KTP) atas nama yang bersangkutan Hilang.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaannya sendiri sesuai
dengan laporan yang disampaikan kepada kami

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

DIKELUARKAN DI : TANJUNG PASIR

PADA TANGGAL : 03 Oktober 2018
PJ.KEPALA DESA TANJUNG PASIR

NURASIAH HASIBUAN
NIP,19800229 201001 2 019